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Ainda a pandemia de gripe: alarme ou alerta?

(comentrios a artigo do Dr. Juan gervs)

a ltima edio do JMF (n 195 de 1 de Setembro) foi publicado um artigo da autoria do Dr. Juan Gervs, distinto Colega mdico de famlia espanhol, intitulado O fim da pandemia de gripe: do erro ao esquecimento, uma poltica imprudente que no pode ficar impune. Como mdico especialista em sade pblica, directamente envolvido no planeamento, preparao e resposta pandmicas a nvel regional (ARS Centro) e nacional (no mbito do Plano de Contingncia Nacional da Direco-Geral da Sade) no me permito apatia perante as afirmaes proferidas. No obstante no o conhecer pessoalmente, quero expressar publicamente o meu apreo intelectual e cientfico pelo Dr. Juan Gervs autor que tive a oportunidade de citar num artigo publicado em 2005 na Revista Portuguesa de Sade Pblica (vol. 23, n. 1) subordinado preveno quaternria. Creio ter sido, desta forma, um dos primeiros autores em Portugal a divulgar este novo nvel de preveno em sade (preveno da iatrogenia ou preveno do intervencionismo mdico inapropriado, porque excessivo ou no justificado), descrito por JaN

moulle & Roland em 1995 e divulgado, no pas vizinho, por este Colega. Este mesmo apreo obriga-me a comentar algumas das afirmaes proferidas, no sem antes me

nariamente enviesada pela elevada virulncia do vrus avirio H5N1 que, como sabido, motivou o alerta da OMS quanto a uma nova pan-

permitir a comentrios preliminares. Em primeiro lugar, a avaliao do risco que fundamentou os planos de contingncia nacionais baseou-se na melhor evidncia cientfica disponvel, ainda que eventual e precaucio-

demia de gripe e pelo impacte da pandemia de gripe A(H1N1)1918 (gripe pneumnica). No entanto e por definio, a emergncia de um vrus pandmico imprevisvel sendo, igualmente, imprevisvel o curso de uma pandemia

de gripe e o seu impacte em Sade Pblica. Este ltimo condicionado, no s pela virulncia do agente infeccioso, mas tambm pela vulnerabilidade da populao (correspondente prevalncia de indivduos com risco acrescido de complicaes) e, a jusante, pela resposta dos sistemas de sade. A estratgia para controlar esta incerteza consistiu na elaborao de cenrios que, longe de serem previses, foram instrumentos de planeamento tendo como objectivo preparar para o pior e esperar o melhor. Felizmente, o terrfico cenrio verificado quando da pandemia de gripe de 1918 (provocada por um vrus H1N1 essencialmente avirio e, por esse motivo, particularmente letal porque mal adaptado espcie humana) no se verificou nem foi, to pouco, considerado provvel pelas autoridades de sade portuguesas; tal no configura, no meu entender, uma desiluso, bem pelo contrrio. No que diz respeito gesto do risco, o princpio da precauo tanto mais pertinente quanto mais escassa a evidncia cientfica disponvel. Ora acontecimentos emergentes, como as doenas provocadas por vrus completamente novos cursam, por definio, com uma evidncia escassa ou mesmo ausente.

Lcio Meneses de Almeida Mdico especialista em Sade Pblica

No comento a avaliao efectuada pelo Dr. Juan Gervs no que diz respeito gesto da pandemia de gripe pelos servios de sade espanhis e pelas autoridades de sade daquele pas, porque desconhecedor de tal realidade. No que diz respeito a Portugal, o papel das autoridades de sade e mdicos de sade pblica foi reconhecido pela generalidade dos parceiros, quer no que diz respeito ao esclarecimento e informao do pblico em geral e pblicos sectoriais quer no que diz respeito gesto desta emergncia global em sade pblica - em especial no perodo da chamada conteno. Por outro lado, a resposta pandmica portuguesa, ao contrrio do porventura verificado em Espanha, foi objecto de uma constante adequao evidncia epidemiolgica gerada a nvel internacional e situao nacional. As medidas preconizadas pelos servios de sade pblica e autoridades de sade em Portugal tiveram sempre em considerao o seu potencial efeito disruptivo, que se pretendeu evitar a todo o custo conforme expresso no Plano de Contingncia Nacional da Direco-Geral da Sade (Lisboa, Maro de 2007) e, muito em particular, no seu plano especfico de Medidas de Sade Pblica. No comento teorias conspirativas e alegadas foras nebulosas como motores de uma resposta excessiva, porque desprovidas de fundamentao que considero credvel. Quanto ao esbanjamento de dinheiro, num contexto de crise econmica e financeira global, chamo a ateno para que muitos dos gastos em todo o processo de preparao e resposta pandmicas disseram respeito capacitao do pblico em geral e mesmo dos profissionais de sade relativamente a medidas de preveno e controlo da infeco como a lavagem das mos ou a chamada eti-

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queta respiratria. Atendendo a que so medidas inespecficas, aplicveis a muitas outras doenas de transmisso interpessoal, tratou-se de um investimento a longo prazo. Se dvidas houvesse quanto a este facto, bastaria deslocarmo-nos aos estabelecimentos de ensino do nosso Pas para constatar, em especial junto dos mais novos, uma maior capacitao relativamente a estes comportamentos saudveis. Tratou-se, verdadeiramente, de um investimento em cuidados de sade pblica, pouco usual em Portugal face ao primado dos cuidados curativos (imediatistas) relativamente aos cuidados preventivos, de difcil nexo de causalidade entre a interveno e o desfecho pretendido. Alertar sem alarmar. este o principal desafio de quem comunica o risco associado a um acontecimento com impacte na sade das populaes. Comunicar o risco implica traduzir, de forma eficaz porque compreensvel, o conhecimento cientfico emergente e, assim, contribuir para a efectividade do processo, traduzida pela adopo de comportamentos e atitudes apropriados (incluindo a percepo do risco) pelo pblico-alvo. Quando falamos de um pblico-alvo heterogneo e desconhecedor, na sua esmagadora maioria, dos fundamentos do conhecimento veiculado, fcil compreender o melindre de
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tal processo em Sade Pblica. Da que a comunicao do risco em sade pblica seja um processo especializado, porque interactivo e fazendo uso de competncias cientficas, relacionais e comunicacionais (mediatizadas) que, isoladamente e no seu conjunto potenciador, vo ditar o desfecho do processo. Como refere o Colega Dr. Juan Gervs, e muito bem, a efectividade da comunicao do risco assenta no pressuposto da confiana entre as partes envolvidas (stakeholders). Considero que, no nosso Pas, se estabeleceram pontes com sectores tradicionalmente refractrios aos servios operativos de sade pblica como o caso do sector hospitalar; no entanto, observaram-se comportamentos de autntico terrorismo psicolgico no por parte das autoridades de sade, que cumpriram a sua misso de ajustamento da percepo do risco em funo da evidncia cientfica e epidemiolgica do momento mas por parte de correntes de opinio que promoveram a descrena (desprovida de evidncia cientfica) relativamente eficcia e segurana da vacina pandmica. Estes movimentos traduzem um fenmeno relativamente prevalente noutros pases, denominado inverso da percepo do risco, que comea a assumir uma expresso preocupante, ainda que episdica e circunstancial, em Portugal. Consis-

te na sobrevalorizao de eventuais efeitos no desejados vacinais em relao s consequncias de doenas no percepcionadas como graves, porque praticamente inexistentes ou benignas. Se em algumas doenas evitveis pela vacinao a (r)escusa vacinal aceitvel em virtude da imunidade de grupo existente, numa doena emergente de transmisso interpessoal evitvel pela vacinao tal preocupante (em especial nas fases iniciais de uma epidemia), sendo, em todos os casos, inaceitvel quando referente a profissionais de sade pela obrigao tica da salvaguarda da sade dos seus doentes. Infelizmente, em algumas situaes, estes movimentos antivacinais foram integrados por profissionais de sade que, pela sua especial visibilidade social, assumiram o papel de amplificadores de uma estratgia de objectivos no definidos, mas terrorista no seu desfecho. Uma das obrigaes de qualquer mdico no exerccio da sua profisso consiste na colaborao com as autoridades de sade (no nosso Pas igualmente mdicos) na defesa da sade pblica, colocando-se sua disposio em caso de epidemia e cumprindo as suas determinaes (artigo 113 do Cdigo Deontolgico da Ordem dos Mdicos Portugueses). No obstante desconhecer os preceitos ticos e deontolgicos de ou-

tros pases, no posso deixar de estranhar os apelos desobedincia expressos pelo Dr. Juan Gervs face universalidade da Arte e profisso mdicas e ao facto de que, em qualquer sociedade organizada, a gesto apropriada de uma ameaa sade pblica pressupe a concertao da resposta, alicerada nas recomendaes das autoridades competentes, incompatvel com intervenes individualistas porque no efectivas e promotoras da insegurana do pblico em geral. Ignorar as recomendaes e conselhos das autoridades competentes e difundir mensagens contrrias atravs de meios de comunicao como a Internet ou as redes sociais so sugestes que geram, junto do pblico, a confuso e o alarme e, simultaneamente, colidem com princpios ticos fundamentais. A confiana do pblico nas autoridades de sade, alegadamente perdida no decurso da pandemia de gripe A (H1N1) 2009, depende no s da (suposta) competncia das decises tomadas mas tambm da qualidade da relao entre os diversos profissionais envolvidos no caso especfico dos mdicos, da relao entre as autoridades de sade e os clnicos. As eventuais discordncias devem ser dirimidas entre mdicos e no na praa pblica conforme sugerido em situaes similares futuras; se este preceito de respeitar na ges-

to de situaes clnicas (individuais), tal absolutamente essencial quando da gesto de acontecimentos com impacte em Sade Pblica e, muito em particular, perante epidemias por doenas de transmisso interpessoal, em que o comportamento do pblico uma das mais importantes medidas de preveno e controlo. semelhana dos jogos de futebol, fcil, agora que terminou a pandemia, criticar os treinadores pelas medidas implementadas num cenrio de enorme presso meditica e social que levou a que alguns pases, cedendo ao populismo, adquirissem um contingente vacinal correspondente totalidade da populao e de incerteza cientfica inerente a qualquer doena emergente. Revisitamos, desta forma, a estria de O velho, o rapaz e o burro ou o clebre adgio popular Preso por ter co, preso por no ter. Da minha parte, tenho a conscincia tranquila quanto a ter apreciado criticamente a evidncia cientfica disponvel e de me ter colocado, como mdico e como especialista em sade pblica, ao dispor das autoridades e servios competentes no mbito da resposta nacional declarao, pela OMS, de uma emergncia global de carcter epidmico e infeccioso. Estou certo de que este o sentir da generalidade dos meus colegas e restantes profissionais de sade de todo o Mundo.

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