Prever e prevenir os erros humanos em operaes de planta a gs, usando uma abordagem de computador

AUTORES
David Embrey Managing Director (CEO) , Human Reliability Associates Ltd UK dembrey@humanreliability.com

www.humanreliability.com
Sara Zaed Operational Director , ZAED Engineering Ltda, Brazil sara.zaed@zaedengenharia.com.br www.zaedengenharia.com.br Paulo Araujo Site Manager, AES Uruguaiana S.A. Brazil www.aesbrasil.com.br paulo.mparaujo@AES.com

GERENCIAMENTO DE ERRO HUMANO VISO GERAL

I. II. Fatores humanos e sua importncia para a segurana do processo. Compreendendo o erro humano.

III. Enfoques qualitativos e quantitativos para a anlise de confiabilidade humana. IV. Ferramentas aplicadas aos fatores humanos e utilizao de software.

V. Integrao das ferramentas.

VI. Concluses.

FATORES HUMANOS
Conjunto de interaes entre pessoas

e mquinas, pessoas e procedimentos, pessoas e o meio ambiente e entre pessoas e pessoas. Ou seja: Fatores ambientais, organizacionais e de trabalho;
Caractersticas humanas e individuais

que influenciam o comportamento humano e na sade e na segurana;

Considerao sobre fatores

humanos um ingrediente chave da gesto eficaz de segurana e sade.

CAUSAS DE INCIDENTES EM UMA EMPRESA PETROQUMICA MULTINACIONAL (450 Incidentes)

Equipamento

10%
Projeto

Erro Humano

55%

10%
Tempo

9%
Outros

16%

POR QU NECESSRIO USAR FERRAMENTAS SISTMICAS PARA AVALIAR A CONFIABILIDADE HUMANA?

MODELO DE ERRO HUMANO

Para determinar a confiabilidade humana dentro do contexto homem tarefa necessrio entender a falha humana, mais precisamente como e por que ela acontece

Falha ao Adquirir Informaes

Erros

Lapso ou Ato Falho

DETECO Aquisio de Informao

INTERPRETAO Avaliao da situao

PLANEJAMENTO Formao da inteno

EXECUO Ao

COMO DISTINGUIR ENTRE LAPSOS, ENGANOS E VIOLAES

AO ERRADA SIM PLANO CORRETO? LAPSO OU ATO FALHO

NO

O PLANO CORRETO CONHECIDO? SIM

NO ERRO

VIOLAO

FUNES HUMANAS EM OPERAES DE PROCESSO x HEXGONO DAS CAUSAS DA FALHA HUMANA

FALTA DE INFORMAO

FALTA DE CAPACIDADE

MOTIVAO INCORRETA

FALTA DE APTIDO FSICA OU MENTAL

DESLIZES OU LAPSOS CONDIES ERGONMICAS INADEQUADAS

FERRAMENTAS PARA AVALIAO DOS FATORES HUMANOS

PROATIVA
APLICAO DAS FERRAMENTAS

RETROSPECTIVA

Anlise Hierrquica de Tarefas (HTA).

Descrio das tarefas, formao e desenvolvimento de procedimentos . Avaliao dos tipos de erros possveis, seus resultados e estratgias de mitigao.

Anlise sequencial de acidentes. Identifica indivduos e equipes envolvidas.

Traado Sequencial de Eventos Programados (STEP).

Anlise Preditiva de Erros Humanos (PHEA).

Medida e Tcnica de Investigao para Reduzir os Erros (MITRE).

Avaliao dos fatores que influenciam na probabilidade de erros para identificar estratgias de preveno especfica.

Medida e Tcnica de Investigao para Reduzir os Erros (MITRE).

ETAPAS DE REALIZAO DE ANLISE DE PREVENO DE ERRO HUMANO

1. Compreender os fatores que influenciam no rendimento em situaes distintas; 2. Avaliar os fatores para comprovar que estejam em um intervalo aceitvel; 3. Identificar onde as tarefas so vulnerveis aos possveis erros e suas consequncias.

1. Identificar e definir a prioridade das tarefas

PROATIVA

2. Elaborar a anlise de tarefas

3. Identificar possveis falhas humanas

4. Avaliar os fatores que influenciam a probabilidade de falha

5. Implementar estratgias de gerenciamento de risco adequado.

Repita o processo para outras tarefas crticas identificadas em 1 & 2.

FATORES CONTRIBUINTES PARA O DESEMPENHO HUMANO

Fadiga; Distrao; Multi-tarefa ; Definio de regras e responsabilidades; Objetivos opostos Ausncia de instrues/ listas de verificao; Etc..

MODELO MITRE DE ERRO HUMANO GENRICO

Probabilidade de erro
ndice de qualidade =0,55 P(erro)=0.002

O ambiente da tarefa Rt=40 Wt=0.2

Fadiga Rt=51 Wt=0.2

Procedimentos Rt=38 Wt=0.2

Trabalho em equipe Rt=80 Wt=0.2

Rt 70 10 80 Wt 0.36 0.36 0.28

Competncia

Rt=70 Wt=0.2
Rt i x Wtj 25.2 3.6 22.4

A durao da tarefa Rt=70 Wt=0.36

Frequncia dos perodos de repouso Rt= 10 Wt=0.36

Qualidade dos perodos de repouso Rt=80 Wt=0.28

Sum=Rt i x Wtj = 51

CONVERSO DO NDICE DE QUALIDADE PARA PROBABILIDADE

Probabilidade de erro humano (HEP) = aQI + b QI=1.0 (melhor caso, todas as condies ideais P (erro) = 104?) QI=0.0 (pior caso, todas as ms condies ) P(erro)=10-1 ?

0,009 0,008

Probabilidade 0,006 de erro humano 0,005 (HEP)

0,004
0,002 0,001 0 0.5

0,007

ndice de qualidade (QI)

AVALIAO QUALITATIVA DE ERROS

ANLISE HIERRQUICA DE TAREFA, HTA

Processo lgico, estruturado para

elaborar documentos;

Define o que as pessoas

realmente devem fazer;

Ponto de partida para identificar

fatores humanos em anlise de risco;

Ferramenta de valor para

elaborao e desenvolvimento de procedimentos.

ESTRUTURA HIERQUICA DE ANLISE DE TAREFAS

Pr condies: Manuteno programada pessoal disponvel Equipamento fora de servio.

Realizar Manuteno do vaso de propano

Objetivo geral da tarefa

Plano (Como as sub-tarefas ocorrero?) Sub-tarefas

Plano 0: Em sequncia

1. Isolar todas as
correntes no tanque

2. Despressurizar as linha de suco do vaso

3. Desconectar a linha de suco do vaso

Sub-tarefas.. N

Plano 2: Em sequncia.
2.1 Conectar as vlvulas da mangueira de GLP para extrair gua do ponto local na linha do flare 2.2 Ajustar o medidor de presso linha do flare

Passos de Sub-tarefas (apenas exemplos)

2.3 Solicitar permisso ao lder de operaes para despressurizar a linha

Outras subtarefas

VERSO EM TABELA PARA DESENVOLVIMENTO DE PROCEDIMENTOS

ID DESCRIO Plano 0: Executar na sequncia 1 ISOLAR TODOS OS FLUXOS PARA O VASO. PO1 Utilizar Lista de verificao para garantir que todas as vlvulas esto fechadas A presso deve ser > 5 bar no final da operao. Verifique se os gases esto bem estanques Siga o procedimento de instalao do Manmetro No continue sem confirmao verbal QUEM ADVERTNCIAS E PRECAUES INFORMAO ADICIONAL

Despressurizar a linha de suco do vaso.

Plan 2: Executar na sequncia

PO2

Aguarde 20 minutos para Equalizao da presso

2.1

Conectar as vlvulas da mangueira de GLP para extrair gua do ponto local na linha do flare

PO2 PO2

2.2 Ajustar o medidor de presso linha do flare Solicitar permisso ao lder de operaes para 2.3 despressurizar a linha permitidas para despressurizar a linha 3 Desconectar a linha de suco do vaso.

PO2 PO2

ANLISE PREDITIVA DE ERROR HUMANO

Identificar e avaliar as
consequncias dos erros, aplicando as ferramentas HTA & PHEA para prever falhas em tarefas crticas;

Usar palavras guias para induzir o

analista a pensar sobre os possveis erros;

Aplicar a ferramenta MITRA para

selecionar os fatores de influncia;

Avaliar a probabilidade de erro; Desenvolver estratgias de

preveno.

EXEMPLOS DE PALAVRAS-GUAS PARA PHEA

ERROS DURANTE O TESTE
Verificao incompleta.

ERROS DE AO
Operao incompleta.

ERROS NA RECUPERAO DE INFORMAES

Nenhuma informao.

ERROS DE COMUNICAO
Informaes no divulgadas.

Operao inoportuna.
Operao certa na direo errada.

Verificao indesejvel.
Verificao correta em um objeto errado.

Informaes incorretas.
Recuperao incompleta de informaes. Informaes interpretadas incorretamente.

Comunicao de informaes erradas.

Comunicao de informaes incompletas. Comunicao de informaes pouco claras.

Verificao Operao errada incorreta em um na direo certa. objeto certo.

HAZOP HUMANO

TAREFA ETAPA DA TAREFA/ CATEGORIA DE ETAPA DE TAREFA

HAZOP OPERACIONAL

SISTEMA DE PROCESSO SELEO DE LINHA TOMADA DO P&ID PARMETRO (PRESSO,TEMPERATURA, FLUXO)

TIPO DE ERRO (POR EXEMPLO, OMISSO, DEMASIADO RPIDO, INCOMPLETO)DESVIO (MAIS, MENOS NENHUM).

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ESTUDO DE CASO
Estruturar os trabalhos com as ferramentas HTA e PHEA no
processo de manuteno, visando organizar as atividades com foco na segurana.

Definir equipamentos que utilizados para montar os arquivos em

HTA. Ou seja definir os equipamentos crticos, baseado em critrios pr estabelecidos, para orientar na estruturao do plano de manuteno, e estabelecer o horizonte de equipamentos a serem trabalhados com as ferramentas HTA e PHEA .

Continuar os trabalhos e critrios estabelecidos para padronizar os

arquivos entre as diversas reas de manuteno.

DESENVOLVIMENTO DOS TRABALHOS COM HTA

Construo de 58 ITs em paralelo (IT=Instrues de trabalho )
HTA Crticos Concludos Maro/2009

Itens definidos como crticos pelo SRCM

Incio dos trabalhos Treinamento Interno Treinamento Externo Setembro/2008 Outubro/2008 Novembro/2008
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Air Supply Combustion Turbine Cooling System Feed Water Fuel Gas Fuel Oil Fuel Supply Generator Seal Oil Lubricating Oil System Steam Supply Turbine Air Systems Water Injection Systems Water Supply and Effluent Control Oil System Condensate

Eltrica 0 23 2 6 0 20 8 8 7 0 11 3 65 0 6 Total de HTAS Executados 159

Especialidades Instrumentao 4 79 3 12 20 52 17 6 10 73 21 12 38 2 17 Total de HTAS Executados 366

Mecnica 0 3 4 1 2 5 8 5 0 0 0 0 28 0 6 Total de HTAS Executados 62

Total Geral 587

Definio dos equipamentos a serem conservados detalhados por atividade, periodicidade, especialidade, tempo mdio de execuo em horas.

Programao das atividades, facilitando a liberao de servios na rea, preparao de materiais, com objetivo de minimizar tempos e controlar as tarefas.

23

PRECONDIES: Procuramos mencionar a preparao de matrias e recursos antes de iniciar a tarefa

Meta: Calibrao em transmissor 1PDT36123

Tarefas a serem executadas em seqncia

Incluir nos arquivos as questes bsicas de segurana, como bloqueio e etiquetamento, permisso de trabalho e analise preliminar de riscos.

EXEMPLO DE MONTAGEM DE UMA TAREFA- HTA

Eexemplo de montagem de uma tarefa com HTA - Timeline Analysis

Construir as questes relacionadas com tempo da tarefa e seqncia da mesma em um fluxo de atividades maior.

Para esta tarefa especifica foi feita uma simulao, levando-se em conta todos fatores como competncia do operador, nvel de fadiga, nvel de distraes, carga geral, a qualidade dos processos / checklists, design de equipamentos. Com QI prximo a 1 observou-se que a probabilidade de erro de previso deve ser baixa.

DIFICULDADES INICIAIS
Buscar junto as diferentes equipes um padro de formatao e preenchimento, visto que so atividades distintas entre mecnica, eltrica e instrumentao.

BENEFCIOS
Padro formatado para atividades, j pensando nas questes de segurana; Fcil simulao da probabilidade de falha em uma atividade levando em conta vrios fatores humanos e de procedimentos. Fcil transporte das informaes para uma instruo de trabalho em formato mais comum nos computadores na empresa, que o Word.

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USANDO A COMBINAO DE FERRAMENTAS DE FATORES HUMANOS NA INVESTIGAO DE ACIDENTES

(STEP) Identificar os agentes, atores, eventos e falhas crticas na sequncia de acidentes. Aplicar a ferramenta MITRE para avaliar os fatores que contribuem para causa das falhas.

Desenvolver a sequncia do incidente usando STEP.

O QUE ACONTECEU? QUE DEU ERRADO? POR QUE FALHOU?

O QUE FAZER? QUAL A INTERVENO MAIS

ECONMICA?

QUAL A PROBABILIDADE DE
RECORRNCIA?

REPRESENTAO POR ETAPA DA SEQUNCIA DE UM ACIDENTE - ESTUDO DE CASO

Agentes
Reator Bomba de H2O de resfriamento Bomba Reserva Tcnico de Manuteno
Manuteno da bomba Falta de lubrificao dos rolamentos Falha do rolamento Falha da Bomba

Tempo

Eventos

Estado Final
Superaquecimento

Exploso

Sobressalente no disponvel no almoxarifado Comprar sobressalente para manuteno da bomba

Alarme de vazo baixa (LFA)

Painel do operador
Sistema de Partida

Alarme LFA no funciona

Falha para resetar o alarme LFA , depois da partida

Falha para detectar a falha da Bomba

CONCLUSO
O Erro humano pode ser evitvel. O Erro humano o maior contribuinte relacionado com as
perdas do setor de petrleo e gs.

Muitas organizaes j desenvolveram e implementaram seu

conjunto completo de ferramentas para a gesto dos fatores humanos.

A utilizao dessas ferramentas para os equipamentos

crticos, em algumas organizaes a eficincia de seu processo de desenvolvimento de procedimentos e conseguiu uma reduo significativa no tempo necessrio para o desenvolvimento de documentos e planejamento das atividades.

BENEFCIOS ADICIONAIS

Avaliao sistemtica, alvo da contribuio humana para o gerenciamento de risco (Major Accident Hazards).

Possibilita a introduo de medidas de controle de risco presentes no documento e melhora as medidas de controle de risco;
Possibilita melhor compreenso das tarefas (formao) relativas as prticas e procedimentos desenvolvidos, recomendados e compartilhados atravs dos turnos. Base para melhor suporte processual.

Reduo de custos atravs de melhores prticas.

No importa onde voc vai trabalhar e o que voc far nesse ou em quaisquer outros trabalhos, o fator humano sempre ter que ser levado em conta.

FIM
Muito obrigada!
Demonstraes disponveis.

david.embrey@humanreliability.com sara.zaed@zaedengenharia.com.br