Venha para o

lado branco
da fora....

Prof. Esp. Kemil Rocha Sousa

Cinesioterapia em Terapia
Intensiva

Mobilizao no Paciente crtico

medida que a sobrevida dos pacientes criticamente enfermos

aumenta em consequncia dos avanos tecnolgicos e do olhar mais
multiprofissional dos intensivistas, cresce tambm o interesse pelas
repercusses causadas pelo imobilismo durante perodos prolongados
de VM e de permanncia na unidade de terapia intensiva (UTI/ CTI).

(FRANA et al, 2010)

Paciente Crtico
Monitorizao

Bombas de Infuso

Eletrodos

Drenos

Sondas

Hierarquia das Atividades de

Mobilizao
Mudana de decbito
Posicionamento funcional
Mpa
Exerccios ativo-assistidos
Exerccios ativo-livres (calistnicos)
Cicloergmetro no leito
Sentar no leito com costas livres
Sentar na borda da cama (sedestao no leito com membros apoiados ou
com membros suspensos)
Ortostatismo
Caminhada esttica
Transferncia da cama para poltrona
Exerccios na poltrona
Caminhada (deambulao na unidade, no andar...)
European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine

Mobilizao Precoce
Iniciadas o mais precoce
possvel
(antes
dos
prejuzos fisiolgicos)
Obs1: o desenvolvimento
de fraqueza neuromuscular
em pacientes crticos tem
efeitos deletrios sobre a
qualidade de vida durante a
estada e aps alta da UTI,
com maiores prejuzos nas
AVDs.
Obs2: Tendncia atual na
UTI reduo da sedao
profunda,
mobilizao
precoce e manuteno da
CV.

Fatores que alteram adversamente a capacidade

funcional e QV:

Imobilidade no leito
Desordens
clnicas,
sepse,
dficit
nutricional, DM
Exposio a
agentes
farmacolgicos,
como
bloqueadores
neuromusculares,
corticosterides
e
sedativos

Efeitos Adversos
da imobilizao

Pins mx
MRC
Din. e
Miometria

Meios
Diagnsticos

Fora Mx

Critrios p/
mobilizao

Est
Est
Est
Est
Est

I (Inc)
II (Con)
III
IV
V

Esc. Func e QV

Ajuste T

Padres de orientao
p/ mob.

F (Hz)
ENM

Protocolos

Intensidade

Efeitos Adversos
Contraturas musculares
Descondicionamento fsico global
Reduo do VO2 mx
Fraqueza muscular adquirida na UTI
TVP
lceras por presso (escaras)
Pneumonia
Atelectasia
Desmineralizao ssea
Alteraes do estado emocional (ansiedade, apatia,
depresso, labilidade emocional, isolamento social, etc)

Efeitos adversos
Reduo da capacidade oxidativa dos msculos
Reduo densidade mitocondrial
Reduo performance cardiovascular
Menor volume de ejeo sistlico
Aumento da FC
Estase venosa
Desmineralizao ssea
Reduo do Na+ e da gua corporal
Deslocamento diafragmtico caudo-ceflico
Reduo da CRF
Colapso alveolar
Reduo da depurao secrees traqueais
PARESIA ADQUIRIDA NA UTI

LEMBRAR

Vrios estudos demonstram que a sepse e a sndrome da

resposta inflamatria sistmica (SIRS) em pacientes
crticos sob VM so os principais fatores de risco para o
desenvolvimento da fraqueza muscular adquirida na UTI.
(FRANA et al, 2010)

Paresia adquirida na UTI

Feminino
Nmero de dias com disfuno de dois ou mais rgos
Durao da VM
Uso de corticosterides
(De Jhonge e cols apud Frana et al, 2010)

Preveno dos efeitos deletrios

Mpa e/ou exerccios ativos

Suspenso diria da sedao e reduo da infuso de
medicamentos, como corticosterides e BNMs
Manuteno da homeostase dos eletrlitos
Adequado aporte nutricional
Evoluo no desmame da VM

Mensurao da Pinsp. Mx
(40 mmHg)
Manuteno, por um segundo, do esforo muscular
inspiratrio mximo contra uma via area ocluda, aps
a exalao completa at o volume residual
Manovacuometria
Nvel de conscincia
Grau de colaborao
Capacidade do paciente de assimilar as instrues

Medical Research Council

Interromper a sedao
Despertar do paciente
Escala de fora muscular 0-5 de Kendall
Abduo do ombro, flexo do cotovelo, extenso do
punho, flexo de quadril, extenso de joelho, dorsiflexo
de tornozelo
Pontuao inferior a 48 em duas avaliaes dirias
consecutivas sugestiva de dficit motor grave

Dinamometria e miometria

Mensurao quantitativa voluntria da foramuscular

perifrica
Fora de preenso palmar na mo dominante
< 11 Kgf homens
< 7 Kgf mulheres

Escalas funcionais e QV
ndice de Barthel- nvel de independncia do indivduo
Alimentao
Higiene pessoal
Uso do sanitrio
Tomar banho
Vesturio
Controle dos esfncteres
Deambulao
Transferncia da cadeira para cama
Subida de escadas
Descida de escadas

MIF (Medida de Independncia

Funcional)

Autocuidados
Transferncias
Locomoo
Controle esfincteriano
Comunicao
Cognio social, que inclui memria, interao social e
resoluo de problemas

Qualidade de Vida (SF-36)

Multidimensional (36 itens)
Capacidade funcional (10)
Aspectos fsicos (4)
Dor (2)
Estado geral de sade (5)
Vitalidade (4)
Aspectos sociais (2)
Aspectos emocionais (3)
Sade mental (5)
Mais uma questo de avaliao comparativa entre as
condies de sade atual e 1 ano atrs

Critrios para mobilizao

precoce- Cardiovasculares

FC< 50% da FC mx
PAS entre 90 e 170 mmHg
Sem uso de vasopressores
Ausncia de arritmias descontroladas, angina instvel,
IAM recente ou disfuno cardaca importante
Ausncia de mudanas recentes no ECG de repouso

Critrios para mobilizao

precoce- Respiratrios
Possibilidade de manter VM durante o tratamento
Relao entre PaO2/ FiO2 > 300
SpO2> 90%
FiO2< 55%
PaO2> 60mmHg
PaCO2 de 50 a 55 mmHg
Vmin > 150mL/Kg
FR at 30 ipm

Critrios para mobilizao

precoce- outros
Hemoglobina > 7g/dL
Plaquetas > 20.000 clulas/ mm3
Clulas brancas 4.300-10.800
T < 38
Nvel de glicose 3,5-20mmol/L
Avaliar exaustivamente dor, fadiga e falta de ar
PIC< 20mmHg

Critrios de interrupo

Variao da PA em 20% da atual

Aumento excessivo de FC
Batimentos ectpicos ou arritmias
Diminuio importante da PaO2/FiO2 ou da SpO2
Ansiedade importante ou sinais de desconforto
respiratrio

Padres de Orientao para

Mobilizao do Paciente Crtico
Estgio I (inconsciente):
Alongamento passivo para MMSS- rotao externa com
abduo de ombro, extenso de cotovelos, punho e dedos,
rotao interna com aduo de ombro e flexo de cotovelos,
punho e dedos.
Alongamento passivo de MMII- isquiotibiais, adutores e
abdutores de quadril, trceps sural.
3X30
Mpa MMSS- extenso e flexo de dedos, flexo, extenso,
desvio ulnar e radial do punho, flexo, extenso, pronao e
supinao do cotovelo, flexo, abduo, aduo, rotao
interna e externa de ombro
Mpa MMII- flexo e extenso de dedos, dorsiflexo, flexo
plantar, inverso e everso do tornozelo, flexo e extenso de
joelho, flexo, abduo, aduo, rotao interna e externa do
quadril.
10 mobilizaes em toda ADM 2X/dia

Padres de Orientao para

Mobilizao do Paciente Crtico

Estgio II- Obedece a comandos para abrir olhos,

direcionar olhar, abrir a boca e protrair a lngua (passvel de
interao), fora 2 em MMSS
Incluir exerccios ativo-assistidos e ativo-livres nas
mesmas articulaes e movimentos
Manuteno da postura sentada por 20 min 2X/ dia

Padres de Orientao para

Mobilizao do Paciente Crtico

Estgio III- fora de MMSS acima de 3

Realizar exerccios anteriores 1 contra a gravidade,
depois com peso
Transferncia para beira-leito
Cicloergometria para MMII por 3, 5 e 10 minutos

Padres de Orientao para

Mobilizao do Paciente Crtico

Estgio IV:
Caso apresente fora muscular para flexo de quadril e
extenso de joelho maior ou igual a 3, poder ser
transferido do leito para a cadeira e manter-se em
ortostatismo

Padres de Orientao para

Mobilizao do Paciente Crtico

Estgio V:
Ficar na postura ortosttica e realizar os mesmos
exerccios do nvel IV com acrscimo de treino de
equilbrio, transferncia de peso para os lados, para
frente e para trs e deambulao assistida

Monitorizao

THE END!