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UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE

Hospital Universitário Alcides Carneiro


Unidade Acadêmica de Medicina
Disciplina: Imunologia Clínica
Docente: Profª. Socorro Viana

ALERGIA ALIMENTAR
Discentes:
Alessandra Manuelle Cordeiro Andrey de Araújo Dantas
Aline Cordeiro de Azevêdo Arimatheus Silva Reis
Ana Amélia Soares de Lima Arthur Henrique Machado
Ana Beatriz Alves Gondim Beatriz Bezerra de Oliveira
André Luiz Correia Brasil Darlenne Galdino Camilo
Definição

 A alergia alimentar é uma doença consequente a uma reação imunológica anômala que ocorre após ingestão e/ou
contato com determinados alimentos.

 Diferem das reações não imunológicas pois estas dependem principalmente:

Das propriedades Fermentação e efeito Carboidratos não


farmacológicas de osmótico de completamente
Da substância ingerida
determinadas carboidratos não absorvidos
substâncias presentes absorvidos (FODMAPs)

F = fermentável
Toxinas bacterianas em
alimentos Cafeína no café Lactose O = oligossacarídeos
contaminados (frutanos,
galactooligosacarídeos)

D = dissacarídeos
(lactose, sacarose)
Tiramina no queijo
M = monossacarídeos
(frutose)

P = polióis (sorbitol)
Classificação

• Mediada por IgE


• Urticária, angioedema, edema e prurido de lábios,
língua ou palato, vômitos e diarreia;

• Mista
IgE + linfócitos T + citocinas pró-inflamatórias
• Esofagite eosinofílica, gastrite eosinofílica,
gastrenterite eosinofílica, dermatite atópica e
asma;

• Não Mediada por IgE


Mediada por células
• Proctite, enteropatia induzida por proteína alimentar e
enterocolite induzida por proteína alimentar.
Manifestações de alergia alimentar segundo o
mecanismo imunológico envolvido
Epidemiologia

• Menores de 3 anos: 6%;


Europa
Brasil
• Adultos: 3,5%; - Autorreferida: 17,3%
Alergia à proteína do leite de vaca em
-IgE específica: 10,1% crianças:
• População geral: acima de 1-2%, - Prick- test: 2,7% -Incidência: 2,2%
mas abaixo de 10%; - Teste de provocação oral: 0,9% -Prevalência: 5,4%
• Menos de 10% dos casos de alergia
alimentar na infância persistem até
a vida adulta; EUA Brasil
Registros médicos; IgE Alergia alimentar em adultos:
• Alimentos mais responsabilizados: mediada/anafilaxia:
-Sintomas referidos: 10,8%
A pelo menos 1 alimento: 3,6% no
• Crianças: leite de vaca, ovo, trigo mínimo - Diagnósticos médicos: 1%
e soja;
• Adultos: amendoim, castanhas,
peixe e frutos do mar.
Muco:aderência de
Mecanismos de defesa do TGI
bactérias, facilitando
eliminação pela Fatores não específicos:
peristalse, difusão dos
peptídeos barreira mecânica, flora intestinal,
antimicrobianos das ácido gástrico, secreções biliares e
células de paneth. Serve pancreáticas, motilidade intestinal
de alimento p/ e muco
comensais IgA secretora: inibe adesão
bacteriana às células epiteliais,
neutraliza vírus e toxinas Cel. M: Sem muco,
bacterianas, e previne a facilitando captação de
penetração de Ag alimentares na antígenos e seu contato
barreira epitelial. com DC

ILC:Células linfoides
inatas (protegem APC que coloca os Ag
mucosa e mantêm
em contato com
homeostase)
linfócitos T e B, além
de ativar Treg
PP: principal sítio indutor.
Linf. B destinados à
produção de IgA (TGFβ)

Disponível em: <http://hesed.info/blog/peyer’s-patch.abp>.


Mecanismos de defesa do TGI

• Sistema imunológico do TGI


• Locais indutores: antígenos ativando linfócitos naive e de
memória, T ou B;
• Locais efetores: linfócitos da lâmina própria e os que
permeiam as células epiteliais.

• GALT (gut-associated lymphoid tissue) é


composto por:
• Placas de Peyer (PP);
• Folículos linfoides isolados;
• Folículos linfoides mesentéricos.

• Treg é responsável pela tolerância oral, seja pela


produção de TGFβ, IL-10 ou pela presença de
(MARQUES, 2016)
moléculas inibitórias (ex.: CTLA4).
Disponível em: <http://gastronline.zip.net/arch2016-04-03_2016-
04-09.html>
Mecanismos de defesa do TGI – neonatos e lactentes

• O sistema imunológico imaturo favorece a sensibilização

Epitélio mais
Barreira Mais vulnerável
susceptível à
• intestinal mais
penetração de
à sensibilização
permeável alérgica
antígenos

• Produção reduzida de IgA secretores


• Aleitamento materno:
Manutenção de uma microbiota
• Similaridade dos Ag da espécie adequada nesse período da vida
• Fatores protetores carreadores
Microbiota e saúde

• Há trilhões de micro-organismos no TGI, constando cerca de 4000


cepas apenas na microbiota intestinal, as quais convivem em
mutualismo com o hospedeiro.
• A colonização intestinal pré, peri e pós-natal, que se estabiliza nos
primeiros anos de vida, é um processo dinâmico e fundamental para
o desenvolvimento morfofuncional de diversos sistemas, sobretudo
o imunológico
• Dois fatores fundamentais para a instalação de eubiose são:
• O leite materno;
• O parto vaginal.
• Disbiose pode resultar em alterações dos meganismos reguladores
(linfócitos Treg)
• Maior susceptibilidade a infecções ou hipersensibilidades <http://ibbca.com.br/agosto-dourado-mes-do-
aleitamento-materno/>.
Resposta imunológica a antígenos
Em indivíduos normais
Proteção por
barreira e Efeitos de
Liberação de IL-
ativação de Produção de IgA exclusão
10 e TGF-ß
respostas imunológica
reguladoras

Em indivíduos susceptíveis ou na presença de fatores que interferem nos


mecanismos de barreira
Produção de
IgE, ligação a Nova
exposição Induzem
mastócitos e Ativação de Secretam
Indução de maior Efeitos locais
basófilos e linfócitos T de mais IL de
resposta Th2 produção de e sistêmicos
liberação de memória perfil Th2
IgE
mediadores
inflamatórios
Resposta imunológica a antígenos

• Penetração e sensibilização ocorre por:

Transcutânea Via respiratória


Via intestinal
(Principalmente em (Ex: asma do
(predominante) pacientes com DA) padeiro)

 Para o desenvolvimento de alergia alimentar são necessários: substrato genético,


dieta com proteínas com alta capacidade alergênica e quebra dos mecanismos de
defesa do trato gastrintestinal, quando há incapacidade do desenvolvimento de
tolerância oral.
Fatores ambientais e epigenéticos também devem ser considerados para explicar a
recente “epidemia” de alergia alimentar.
Alérgenos alimentares

• Alérgeno: Qualquer substância capaz de estimular


uma resposta de hipersensibilidade; Formas de alimento
induzir reações:
• Alérgenos alimentares  Glicoproteínas
hidrossolúveis (10 a 70 kDa) modificadas por
processamento ou durante a digestão, podendo Ingestão ou contato com
ficar mais ou menos alergênicas; a pele ou com trato
respiratório
• Epítopos conformacionais e lineares Variação
da alergenicidade; Reatividade cruzada
IgE específica e
• Manifestações mais graves  Compostos sensibilização antes da
termoestáveis e resistentes à ação de ácidos e exposição
proteases.
Reatividade cruzada
entre alérgeno inalável
(Ex: Pólen) e ingestão de
alimento
Alérgenos alimentares

- Amendoim
- Castanhas
80% das -Peixes e crustáceos
Alergias - Ovo
Alimentares -Trigo
-Soja
-Leite de vaca

• Exceção da alergia alimentar  Alérgenos compostos por carboidratos


• Fucoses ou xiloses Ligam-se a glucanas em frutas e invertebrados e estão virtualmente presentes em
todas as plantas
• Alergia a muitas plantas e IgE específica a este componente = Reatividade cruzada sem reatividade clínica efetiva
• Alfa-gal  Açúcar da carne de todos os mamíferos(- primatas) Sensibilização por picada de carrapato
• Pode haver anafilaxia tardia após consumo de carnes e manifestações alérgicas imediatas após infusão de
cetuximabe
Alérgenos alimentares
Alérgenos alimentares

Estímulos diversos
Alimentos Conjunto de
ao Sistema
desencadeadores proteínas Imunológico

Reação IgEs específicas

“Possibilidade de fracionar o alérgeno e entender alguns de seus


componentes com de potencial importância para definição de risco
de reação clínica, reatividade cruzada ou mesmo de persistência da
alergia, inaugurou uma nova era na alergia, denominada ‘alergia
molecular’.”
Reatividade cruzada entre alérgenos

Duas proteínas alimentares compartilham partes de


uma sequência de aminoácidos que contém um
determinado epítopo alergênico.

• Pan-alérgenos (Ex: Tropomiosina do camarão)  Facilitam a


reatividade cruzada.
• Reatividade laboratorial pode não se refletir em reatividade
clínica:
• Positividade da IgE específica para soja em pacientes com
alergia a amendoim Reatividade clínica bastante reduzida;
• Reatividade à carne em pacientes com alergia ao leite de
vaca, muito menos frequente do que os resultados de teste
cutâneo propõe (instabilidade térmica da proteína comum,
albumina sérica bovina).
Reatividade cruzada entre alérgenos

• Situações clínicas de reatividade cruzada importantes:

•Pacientes com reatividade a •Entre 30% e 50% dos alérgicos •Frequente na Europa, e raramente
• Pacientes alérgicos: • Pacientes alérgicos a descrita no Brasil
alguns alérgenos do gato podem ao látex apresentam reatividade
↑reatividade a leites de proteínas de ovo de galinha clínica a algumas frutas, mas •Sensibilização: inalação de pólens
reagem à clara de ovo de reagir à carne de porco +
outros mamíferos (Ex: cabra, Possibilidade de reação à carne somente 11% dos pacientes que Proteínas têm reatividade cruzada
ovelha e búfala); outras aves apresentam reações a frutas com algumas frutas (especialmente
de vaca em pacientes com se ingeridas cruas)
• Leites de égua e camela: • Quando alérgicos à gema, alergia às proteínas de leite de desenvolverão alergia ao látex
•Reações: 1) Edema e urticária em
↓ percentual de reação podem apresentar reação à vaca •Frutas mais relacionadas à mucosa oral (síndrome da alergia
carne de frango •10% = Reatividade à realização síndrome látex-fruta: banana, oral)  Epítopo conformacional; 2)
do teste cutâneo com taxas de abacate, maracujá, papaia e kiwi) Reações sistêmicas  Epítopos
reatividade clínica bem inferiores resistentes / lineares Reações
graves

Leite de vaca Proteína do ovo Reações a carnes Síndrome látex- Síndrome do


(albumina sérica) fruta pólen-fruta
Aditivos alimentares

Reações a aditivos podem ser consideradas em pacientes com história de sintomas a múltiplos alimentos mal
referidos, ou quando o mesmo alimento provocar reações quando ingerido na forma industrializada, e não na forma
“caseira”.

• Representados por antioxidantes, flavorizantes, corantes, conservantes ou espessantes;


• Relatos relacionados a alergia confirmados são raros e descritos de maneira isolada;
• Manifestações como urticária, angioedema, asma ou anafilaxia são extremamente raras Mais
prevalentes entre crianças com atopias (2% a 7%);
• Existem relatos de reações anafiláticas relacionadas a aditivos como os sulfitos, eritritol (adoçante
presente em cervejas, vinhos, soja, queijos e cogumelo), anato (coloração amarelada em
derivados lácteos, pipoca, cereais e sorvete), açafrão e colorau, ou carmim (corante vermelho);
• Diagnóstico : Teste de Provocação Oral.
Fatores de risco

 Fatores associados à alergia alimentar:

Comorbidades
Lactente do sexo Etnia asiática e
alérgicas (dermatite Desmame precoce
masculino africana
atópica)

Época e via de
Insuficiência de Fatores relacionados exposição aos
Obesidade
Vitamina D à hipótese da higiene alérgenos
alimentares

Redução do consumo
Consumo de Redução do consumo de Ac. Gráxos
antiácidos de antioxidantes Poliinsaturados
(Omega 3);

Consenso Brasileiro sobre alergia alimentar: 2018


Fatores de risco
 Fatores base para desencadeamento das alergias alimentares:

Genéticos

Ambientais;

Culturais

Comportamentais;

Eles determinam a frequência, gravidade e expressão clínica das alergias.


Consenso Brasileiro sobre alergia alimentar: 2018
Herança genética

 No momento, não há teste genético diagnóstico


para identificação de indivíduos alérgicos. Genes
 História familiar de atopia  melhor indicativo;
 Risco de alergia: Filagrina: relacionado a alergia
ao amendoim (levanta hipótese

 40% maior se um membro da família for da pele funcionar como via de


sensibilização), ovo, leite de
vaca (↑IgE), trigo e peixes.
alérgico; (Evidencias controversas)

 80% maior se forem dois membros próximos.


 Necessários mais estudos, embora seja provável Gene STAT6: relacionado a
sensibilização e retardo na
a relação genética. tolerância em alergia ao leite de
vaca.

Consenso Brasileiro sobre alergia alimentar: 2018


Fatores dietéticos
 Alimentação da gestante:
 Alimentação bem balanceada modula o perfil
imunológico do bebê (controverso);
 Não há evidencias que associam consumo de peixe,
vitaminas A, C, E e Zinco na gravidez e alergia
alimentar no bebê;
 Alimentos lácteos pela mãe não é por si só um fator
de risco, nem amendoim;
 Também não há estudos que relacionam o consumo
de ovo como fator de risco;
 Consumo de frutas cítricas relacionado a maior
sensibilização mas não alergia;
 A recomendação é que não haja qualquer restrição
alimentar na gravidez;
 Não há evidencias de benefícios quando a modificação
da dieta para prevenir alergia alimentar (controverso).
Consenso Brasileiro sobre alergia alimentar: 2018
Fatores dietéticos
 Alimentação da criança:
 Aleitamento materno:
 OMS: “aleitamento exclusivo até o sexto mês e
complementado até dois anos ou mais”;
 Contém IgA secretora;
 Previne alergia: ao leite de vaca e dermatite
atópica.
 Fórmulas lácteas:
 Pode induzir disbiose intestinal;
 Soja não reduz risco e formulas hidrolisadas
têm resultados controversos.
(Soro do leite parcialmente hidrolisado + caseína
hidrolisada diminui risco de eczema)
 Introdução precoce de alimentos sólidos:
 A exclusão por tempo prolongado de alimentos
alergênicos podem ser fator de risco;
 Maior diversidade de alimentos na infância pode
ter efeito protetor (poucas evidências).
Consenso Brasileiro sobre alergia alimentar: 2018
Disbiose intestinal

 Disbiose intestinal é o desequilíbrio da microbiota;


 Colonização inicia-se logo após nascimento;
 Fatores que interferem: parto cesariano, uso materno de antibiótico, condições excessivas de higiene, uso de
fórmulas complementares.

Exposição Fórmulas e Leite de Uso de probióticos


Leite Materno
Microbiana vaca e prebióticos
• Parto cesariano, • Rico em • Aumento de • Resultados
irmãos, creches, oligossacarídeos: enterobactérias e contraditórios
probióticos: não aumento de bacterioides (baixa
evidenciou efeito bifidobactérias. (torna o sistema recomendação).
protetor em imunológico
revisão menos
sistemática. tolerante).

Consenso Brasileiro sobre alergia alimentar: 2018


Insuficiência de vitamina D

 Deficiência: abaixo de 15 ng/mL


 Associada a risco aumentado para
sensibilização ao amendoim
(associação controversa)

Este fator é mais frequente em países


distantes do Equador ou com
incidência menor de radiação
ultravioleta.

Consenso Brasileiro sobre alergia alimentar: 2018


Fatores comportamentais e culturais

Tabagismo
Filhos apresentam níveis elevados de IgE e eosinofilia no sangue do cordão umbilical. Sugere indução ao
perfil Th2;

Consumo de álcool
Elevação da IgE específica para antígenos alimentares e aeroalérgenos;

Exposição a irmãos mais velhos e animais de estimação


Menor risco de alergia ao ovo (estimulação microbiana – porém não evidenciou efeito protetor em revisão
sistemática como já dito)

Consenso Brasileiro sobre alergia alimentar: 2018


Comorbidades alérgicas

 As comorbidades também são fatores de risco para desenvolvimento da alergia alimentar;

Dermatite
Alergia ao
atópica
ovo
Alergia grave
Asma
alimentar
Sensibilização
ao amendoim

Consenso Brasileiro sobre alergia alimentar: 2018


Microbiota intestinal

O efeito inicialmente ocorre


por processamento dos
Possui íntima relação com Participa do processo de
antígenos (reduz sua
elementos imunológicos do tolerância aos antígenos
alergenicidade) e
epitélio intestinal; alimentares;
posteriormente melhora
das funções de barreira;

Utilização de cepas probióticas


Microbiota modula a
resposta imunológica poderia prevenir o aparecimento de
alergias na infância?

Consenso Brasileiro sobre alergia alimentar: 2018


IgE mediadas X IgE não mediadas

IgE mediada Não IgE mediada

Mecanismo bem elucidado Mecanismo imunológico limitado

Falta da indução ou quebra dos mecanismos


de tolerância oral no trato gastrintestinal Reação de Hipersensibilidade tipo 4

Maniestação clínica ocorre minutos após a


Maniestação clínica demora de horas a dias
exposição

Fase imediata  histamina, prostaglandinas Enterocolites e enteropatias induzida por


e leucotrienos Fase tardia  citocinas proteínas alimentares
Manifestações Clínicas - CUTÂNEAS

• 20% dos casos de urticária • Um dos sintomas mais • Dificuldade do


aguda prevalentes juntamente com a estabelecimento de
• <8% nos casos de urticária urticária causalidade entre ingestão do
crônica • Ocorre pelo mesmo alimento e piora das lesões
• Sintoma inicial de anafilaxia mecanismo da urticária, porém • A maioria dos pacientes
• Urticária de contato em camadas mais profundas apresentam nível sérico de IgE
da pele total alto  reatividade aos
• Pode acompanhar sintomas
testes laboratoriais inespecífica
gastrintestinais ou
respiratórios
Dermatite de
Urticária Angioedema
Contato

FONTE:http://clinicaortoderm.
FONTE: FONTE: com.br/dermatologia/dermato
https://dermboard.org/rash https://lifeinthefastlane.com/tr logia-clinica/dermatite-de-
es/hives-urticaria/ aumatic-angioedema/ contato/
Manifestações Clínicas - GASTROINTESTINAIS
 Variam de acordo com os mecanismos fisiopatológicos envolvidos: mediados ou não mediados por IgE ou
mistas
 Podem acometer qualquer área do trato gastrointestinal
Manifestações clínicas - GASTROINTESTINAIS

Síndrome da Hipersensibilidade Esofagite


Alergia Oral G.I imediata eosinofílica (EoE)

Enfermidade crônica
Náuseas, vômitos, dor mediada
Acomete a orofaringe
abdominal e diarreia imunologicamente no
esôfago

Desencadeantes: frutas Manifestações G.I ,


e vegetais frescos  cutâneas e/ou
Disfunção esofagiana
Sensibilização por via respiratórias 
respiratória anafilaxia

Sintomas: edema,
O diagnostico é feito
hiperemia, prurido e
O tratamento deve ser pela E.D.A com biopsias
sensação de queimação
imediato que revelam infiltrado
nos lábios, língua,
eosinofílico.
palato e garganta
Manifestações clínicas - GASTROINTESTINAIS
Cólica do
Refluxo Constipação
lactente/choro
gastroesofágico Intestinal
excessivo

RGE fisiologico X RGE Doença de ordem Interação entre o sistema


secundário a alergia funcional, de início abrupto nervoso entérico e células
alimentar e duração de poucas horas inflamatórias

Inicio dos sintomas após a


Maior intensidade: 4-6
introdução de fórmula,
semana de vida;
alergia alimentar familiar e Dieta de exclusão e teste
irritabilidade, sem
dermatite atópica  de provocação oral
alteração do estado
suspeita de alergia as
nutricional ou febre
proteínas do leite de vaca

Teste de provocação oral Etiologia multifatorial;


Maior chance de APVL em
 2 a 4 semanas apos atenção nos casos mais
crianças menores de 2 anos
estabilização do quadro. graves
Manifestações clínicas - RESPIRATÓRIAS

Como componente da anafilaxia

Rinite Alérgica

Asma Persistente

Asma e rinite por inalação de partículas alimentares

Síndrome de Heiner
Manifestações clínicas - SISTÊMICAS

Anafilaxia Sistema Cutâneo

Sistema Gastrointestinal

Sistema Respiratório

Sistema Cardiovascular

FONTE: Sistema Nervoso


http://www.clinicadrbrom.co
m.br/informativos/anafilaxia
Manifestações clínicas - OUTRAS

Artrite crônica Enxaqueca

Língua
Epilepsia
geográfica

Otites de
Hiperatividade
repetição

Não Doenças
Hipersecreção
inflamatórias
brônquica confirmadas intestinais
Diagnóstico diferencial

 Principais situações que impõem diagnóstico diferencial com as reações de hipersensibilidade alimentar:

Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar 2018


- Parte 2.pdf
Diagnóstico laboratorial

• Auxilia na detecção de complicações à alergia, como a anemia;


Hemograma • Reservas corporais de ferro (ferritina sérica);
• Eosinofilia

• Testes simples e rápidos;


In vivo: testes • valores preditivos positivos de no máximo 60%,
cutâneos de • Positivo: Pápula com diâmetro de 3mm;
hipersensibilidade • Reação com o controle positivo (solução de histamina) e ausência de pápula com o controle negativo
imediata (prick) (excipiente da solução),
• Sem restrição de idade

• Sistema ImmunoCAP® - mais empregado,


In vitro: dosagem • Identificação de frações proteicas de diversas fontes alergênicas (componentes - CRD)  maior
de IgE sérica especificidade
específica • Microarray  detecção de IgE a 112 componentes proteicos, provenientes de 51 diferentes fontes
alergênicas, (ImmunoCAP ISAC®). Método semiquantitativo  polissensibilização complexa
Diagnóstico laboratorial

Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar 2018 - Parte 2.pdf


Teste de contato atópico com alimentos (atopy patch
test - APT)

O APT para alimentos (leite, ovo, trigo e


soja) está em investigação para
aumentar a especificidade do
diagnóstico das reações tardias em
pacientes com dermatite atópica ou
esofagite eosinofílica e com
sensibilização IgE específica a alimentos.

http://www.dradeborafreire.com.br/cuidados-antes-de-realizar-o-
patch-test-ou-teste-de-contato/
Diagnóstico

“Medicina de Precisão” na alergia alimentar

Outros
Algumas mutações e variações genéticas, estão associados ao
início precoce dos sintomas

Biomarcadores, como células T regulatórias e atividade Th1,


podem predizer a resolução da doença

O teste de ativação de basófilos permite a determinação da


expressão de CD63, preditor de presença e gravidade das reações;
a presença de IgG e IgG4 específicos conferem maior
probabilidade de tolerância oral
Teste de provocação oral

O que é? Oferta progressiva do alimento suspeito e/ou placebo, em intervalos regulares, sob supervisão médica para monitoramento de possíveis
reações clínicas, após um período de exclusão dietética necessário para resolução dos sintomas clínicos.

Indicação: – Confirmar ou excluir uma alergia alimentar; avaliar tolerância em alergias alimentares potencialmente transitórias (leite de vaca,
ovo, trigo, etc); avaliar reatividade clínica em pacientes sensibilizados e nos com dieta restritiva a múltiplos alimentos; determinar relação entre
alérgenos alimentares, doenças crônicas e reações imediatas; avaliar possíveis reações cruzadas; avaliar o efeito do processamento do alimento
em sua tolerabilidade.

Classificação: 1 -Aberto (paciente e médico cientes) - confirmar reações IgE e não IgE mediadas, Primeira opção quando resultado negativo e sintomas objetivos são
esperados.
2 - Simples cego (apenas o médico sabe) – Problema: Opinião médica influencia.
3 - Duplo cego e controlado por placebo (TPODCPC) – Padrão ouro na alergia alimentar. Desvantagens: tempo para execução, custos, necessidade de equipe diversa.

Fatores que influenciam: História clínica, idade, tipo de sintoma, tempo da última reação, resultados dos testes cutâneos e/ou dos níveis séricos de
IgE específicas, valor nutricional do alimento.
Execução do teste de provocação oral

Primeiro passo Segundo passo Precauções

• Esclarecimento • Idade do • Cancelamento em casos de: quadros


infecciosos e uso de drogas ou
sobre o paciente,
corticoides sistêmicos nos últimos 7 a 14
procedimento, mecanismo dias
seus riscos e imunológico • Isenção do alérgeno por duas semanas
benefícios, e as envolvido, fatores • Jejum de 2 a 4 horas
implicações de de risco para
• Descontinuação de medicamentos que
um resultado doenças possam interferir no resultado
positivo ou cardiovasculares, • Aspirina, AINEs, IECA, álcool e antiácidos
negativo tempo de dieta podem aumentar a reatividade
• Ambiente de exclusão e • Em caso de necessitar de adrenalina:
hospitalar quantidades atenção se o paciente for usuário de
• Termo de necessárias para Betabloqueador
consentimento o teste de • Contraindicações relativas para a
informado provocação oral execução do teste: Doenças
da reação. cardiovasculares, gravidez, entre outras
Parâmetros relacionados ao paciente

Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar 2018 - Parte 2.pdf


Parâmetros relacionados ao ambiente

 Condições locais de higiene, luminosidade, ventilação, os equipamentos, materiais e


medicações;
 Sistematização do atendimento multidisciplinar;
 Nutricionista, responsável pelo preparo das diluições e das porções administradas
durante o TPO, principalmente nos TPODCPC;
 Os alimentos podem ser trazidos de casa pelo paciente e/ou pais para execução do
TPO aberto;
 No TPODCPC a oferta do alimento deve ser realizada em duas fases: alimento a ser
investigado e placebo;
 TPO - 8 a 10 g para alimentos secos, 16 a 20 g para carnes ou peixes, e de 100 mL para
alimentos líquidos;
 Nos pacientes com FPIES -o alimento suspeito em uma dose de 0,06 a 0,6 g,
geralmente 0,3 g da proteína alimentar por quilo de peso corporal, em 3 doses iguais
ao longo de 30-45 minutos;
 Em casos com risco de reação grave ao leite de vaca, pode-se iniciar com 1 gota de
leite de vaca diluído a 1:100 em água.
Interpretação do teste de provocação oral

Sintomas objetivos: Sintomas subjetivos:


- Urticária - Prurido sem lesão de pele aparente,
- Eritema, palidez, - Dor abdominal e náusea,
- Angioedema, - Disfagia, sensação de obstrução
- Tosse e/ou sibilância, respiratória,
- Estridor laríngeo, alteração da voz, coriza, - Dispneia, alterações do comportamento,
espirros repetitivos, obstrução nasal, prostração, cefaleia ou recusa em ingerir o
- Hiperemia conjuntival, lacrimejamento, leite
- Vômitos, diarreia, diminuição da pressão - Em crianças pequenas - prurido em orelha,
arterial em 20%, aumento da frequência fricção na língua, arranhões no pescoço ou
cardíaca em 20% (que também pode ocorrer mudança no comportamento. https://basicmedicalkey.com/urticaria-and-angioedema/
devido à ansiedade) http://montefusco.com.br/2016/12/01/prurido-causas-e-tratamentos/
- Colapso e anafilaxia. http://www.priscillafilippo.com.br/category/alergia-na-pele/
Indicações para Endoscopia Digestiva Alta

Doença celíaca, de
doenças eosinofílicas,
de doença inflamatória
intestinal ou de outras
doenças de absorção

Quando não há Esofagite eosinofílica:


resposta à dieta EDA + biópsias de
de exclusão mucosa esofágica

EDA
Resposta ao teste terapêutico seguida por teste de
provocação oral
Pacientes com
alergia alimentar APLV
não-IgE

Dieta de exclusão
Melhora Não melhora

TPO
Substituição da
TPO fórmula após 2
semanas

Positivo: Manutenção de
dieta de exclusão
Confirmação do terapêutica com a mesma
fórmula por 6 a 12 meses
diagnóstico
Tratamento da alergia alimentar
 Na urgência:

- Presença de sintomas respiratórios isolados: TTO


- Interrupção imediata da ingestão ou do deve ser iniciado com a nebulização de agente
contato com o alimento envolvido; broncodilatador por 5 dias, sobretudo diante de
histórico asmático;

- Identificação do paciente que está - Liberados com a prescrição de anti-histamínico oral


por prazo recomendável de no mínimo 7 dias (curso
evoluindo para reação mais grave: edema
rápido com corticosteroides orais em casos mais
de glote e/ou choque anafilático; extensos);

- Observar os critérios de definição para


- Tratamento sintomático: antieméticos e/ou
anafilaxia para o imediato uso de
antiespasmódicos e soluções hidratantes.
epinefrina intramuscular;
Tratamento da alergia alimentar
 Na emergência:

- Principal causa de anafilaxia tratada em serviços de emergência nos


USA;

- Anafilaxia: ocorre como parte de um evento clínico dinâmico,


sintomas que não cursam com risco de morte iminente podem
progredir rapidamente, o que é evitado com medidas terapêuticas
adequadas;

- Anafilaxia: curso bifásico em 11% dos casos.


Tratamento da alergia alimentar na emergência

• Ambulatorial especializado:
- A única terapia comprovadamente eficaz é a
exclusão dietética do alérgeno implicado nas
manifestações clínicas: educação do paciente e dos
familiares;
- O paciente deve possuir uma dose de
adrenalina autoinjetável e procurar serviço para
monitoramento de 4 a 6 horas;
- As recomendações atuais sugerem que os
pacientes com asma moderada ou grave e que
apresentaram anafilaxia desencadeada por alimentos
devem portar uma segunda dose de adrenalina
autoinjetável.
Tratamento da alergia alimentar
• TTO medicamentoso
TTO das doenças crônicas Aliviam parcialmente os

Corticosteóides

Anti-histamínicos
IgE mediadas ou mistas sintomas da síndrome da
alergia oral e os sintomas
Pode ser utilizado para cutâneos
reverter os sintomas
Uso prolongado é
inflamatórios graves
contraindicado devido
efeitos adversos
Não são capazes de bloquear
as manifestações sistêmicas
mais graves
Os quadros de alergia não
mediadas por IgE não
respondem a estas
medicações.
Tratamento da alergia alimentar

• Tratamentos emergentes e imunomodulação:


nenhum tratamento definitivo foi estabelecido até o
presente.

• Probióticos: o efeito protetor sobre a


hipersensibilidade alimentar só foi observado
quando os probióticos foram utilizados no pré-natal
pelas gestantes ou nos primeiros meses de vida pelo
lactente (uso precoce).
Tratamento da alergia alimentar - imunoterapia em
alergia alimentar

Imunoterapia oral (ITO) e a sublingual (ITSL) podem induzir dessensibilização ao alérgeno específica a alimentos.

A magnitude de resposta é maior com a ITO

A indução de sintomas durante o procedimento é inevitável e frequente

10-20% dos pacientes são incapazes de tolerar a ITO pelos efeitos adversos gastrintestinais

Anafilaxia pode ser inesperadamente desencadeada durante o tratamento

A proteção é transitória, daí o alimento deve ser continuado para que a proteção seja mantida

Não há biomarcador para prever riscos ou resposta ao tratamento

Aprovação por comitê de ética e assinatura de termo de consentimento informado são essenciais

Os desfechos em longo prazo destes tratamentos são desconhecidos


Tratamento da alergia alimentar - imunobiológicos

• Omalizumabe explorado como tratamento adjuvante à


ITO;
• Permitiu, em algumas observações, dessensibilização
mais rápida e mais segura para leite de vaca, amendoim
ou múltiplos alimentos simultaneamente;
• O omalizumabe permite alcançar com maior segurança a
dose desejada, diminui o número de reações
relacionadas às doses, e desvia o índice risco/ benefício
da ITO para leite de vaca;
• Não influencia a eficácia e nem está associado à indução
de tolerância imunológica (hiporresponsividade
persistente);
• Imunoterapia por diversas vias de administração,
alérgenos modificados, imunobiológicos, biomarcadores,
são alguns recursos que modificarão a história do
tratamento da alergia alimentar: melhor perspectiva.
História natural da alergia alimentar

• É necessário conhecê-la para tomar


decisões importantes durante o
seguimento clínico, como a escolha do
momento para reavaliar a tolerância
clínica, assim como para decisões
terapêuticas;
• Alergias alimentares em crianças: a maior
parte é transitória;
• Alergias alimentares em adultos: fenótipo
de alergia persistente
História natural da alergia alimentar

Fatores associados ao risco de


maior persistência da alergia
alimentar
OBS: Acompanhamento sistemático por
equipe multiprofissional das crianças
Antecedente de reações
graves com alergia alimentar;

Reações desencadeadas por


mínimas quantidades do alimento

OBS2: Monitorar possíveis distúrbios


Comorbidades alérgicas alimentares, que podem comprometer
o crescimento e o desenvolvimento.
Níveis de IgE específica
Tratamento dietético

1- exclusão dos alérgenos alimentares responsáveis pela


reação alérgica com substituição apropriada

2- utilização de fórmulas ou dietas hipoalergênicas, em


lactentes, em situações de APLV
Tratamento dietético

• Nos casos em que o lactente em aleitamento


natural não manifestar reações com
alérgenos veiculados pelo leite materno, não
há indicação de se restringir a dieta da nutriz;
• Educação da família e conscientização da
criança (com crianças maiores);
• Ensino sobre a inspeção e leitura minuciosa
dos rótulos de alimentos consumidos que
podem apresentar alérgenos, traços e avisos
sobre risco para alérgicos.
Tratamento dietético

• Fórmulas substitutas do leite de vaca em pacientes com APLV: similaridade


antigênica com leite de cabra, ovelha e outros mamíferos;
• Indicações de fórmulas substitutas do leite de vaca, segundo a apresentação clínica.
Duração da dieta e reintrodução alimentar

• Depende de:

Mecanismos Histórico familiar


Idade
envolvidos para alergia

Adesão Manifestações
apresentadas

A tolerância clínica ocorre para a maioria dos alimentos, exceto para o amendoim,
nozes e frutos do mar, que geralmente persistem durante toda a vida do indivíduo
Prevenção da alergia alimentar

• Poucas evidências científicas;


• Eficácia comprovada: amamentação exclusiva com leite materno até os seis
meses;
• A restrição dietética das gestantes não é aconselhada perda ponderal do
feto;
• Estudo concluiu não haver evidências consistentes de que as fórmulas
hidrolisadas (parcialmente ou extensamente) poderiam funcionar como
medidas preventivas no desenvolvimento de doenças alérgicas;
• As fórmulas de soja não devem ser recomendadas para a prevenção de
alergias.
QUESTÕES
Além desses, também devem ser suspensos
• Sobre os testes alérgicos, assinale V ou F antagonistas de H2, Antidepressivos,
Corticoesteroides, antagonistas do leucotrieno
e BD

• (V) O TPO deve ser feito em ambiente hospitalar, por causa dos riscos de reação oferecidos. Além desses,
também devem ser suspensos antagonistas de H2, Antidepressivos, Corticoesteroides, antagonistas do
leucotrieno e BD
• (F) Os únicos medicamentos a serem suspensos antes do TPO são os anti histamínicos.
• (F) O patch test é muito utilizado para o diagnóstico de alergias alimentares, devido à sua alta especificidade
• (F) O TPO só pode ser realizado em crianças a partir dos 7 anos. Qualquer idade
• (V) São considerados sintomas objetivos na interpretação dos exames: urticária generalizada, eritema,
palidez, angioedema, tosse e/ou sibilância, estridor laríngeo, alteração da voz, coriza, espirros repetitivos,
obstrução nasal, diarreia, diminuição da pressão arterial e anafilaxia
• (V) A pesquisa de sangue oculto nas fezes não tem muito valor paa o diagnóstico de alergia alimentar, devido
à alta possiilidade de resultados falso-positivos
• Com relação aos alérgenos alimentares, assinale a alternativa incorreta:
A) Alérgeno é qualquer substância capaz de estimular uma resposta de hipersensibilidade
B) Existem alérgenos compostos por carboidratos
C) Compostos termoestáveis geram reações de hipersensibilidade menos graves
D) Um exemplo de pan-alérgeno é a tropomiosina do camarão
E) O resultado de reatividade laboratorial de um alérgeno pode não se refletir em reatividade clínica
Referências

• SOLÉ, D. et al. Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018 - Parte 1 - Etiopatogenia, clínica e
diagnóstico. Documento conjunto elaborado pela Sociedade Brasileira de Pediatria e Associação
Brasileira de Alergia e Imunologia. Arquivos de Asma, Alergia e Imunologia. 2018;2(1):7-38.
• SOLÉ, D. et al. Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018 - Parte 2 - Etiopatogenia, clínica e
diagnóstico. Documento conjunto elaborado pela Sociedade Brasileira de Pediatria e Associação
Brasileira de Alergia e Imunologia. Arquivos de Asma, Alergia e Imunologia. 2018;2(1):39-82.