Terapia Hormonal:

Onde estamos?
Dra Ana Claudia Zimmermann
Ginecologia e Obstetrícia
Histeroscopia e Videolaparoscopia Ginecológica
Terapia Hormonal: Onde estamos?
DEFINIÇÕES

PERIMENOPAUSA

MENOPAUSA

CLIMATÉRIO

SINTOMAS VASOMOTORES
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STRAW+10
Stages of Reproductive Aging Workshop

2001 UTAH: STRAW

2011 UTAH: STRAW +10

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STRAW+10
Stages of Reproductive Aging Workshop

FMP
MÉDIA 51 - 54 ANOS

2001 UTAH: STRAW

2011 UTAH: STRAW +10

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STRAW+10

Conforme Organização Mundial da Saúde

• Menopausa: diagnóstico retrospectivo após 12 meses amenorréia

• Perimenopausa: Inicia com as mudanças que precedem a menopausa e

termina 1 ano após menopausa

• O termo climatério é obsoleto e deve ser abandonado

• Background:

• Estágio -3: Geralmente 40-45 anos: (queda função ovariana)

• Estágio -1: 40% dos ciclos são anovulatórios

 Terapia Hormonal: Onde estamos? Public PubMed
1990 132

1989 70
LINHA DO TEMPO 1988 27

1987 34

1986 20

1985 11
• 1940: termo Terapia Reposição Hormonal 1984 17

(TRH) foi utilizado pela 1a vez 1983

1982
19

20

1981 13

1980 14
• 1942: Estrogênios equinos conjugados 1979 11

aprovados pelo FDA 1978

1977
11

17

1976 11

• 1960: Feminine forever 1975

1974
3

1973 3

1972 1
• 1988: Aprovado para tratamento de 1971 1

osteoporose (e 1os benefícios CV e demências) 1967

1966
1

1964 1

• 1970: Estrogênio sem oposição causa câncer 1961

1960
1

de endométrio 1956 1

1955 1

1953 3

1951 1

1950 1

1949 2
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LINHA DO TEMPO Public PubMed
2019 67

• Estudos Randomizados 2018 199

2017 280

2016 326
• HERS (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study
2015 350

• WHI ( Women’s Health Initiative) 2014 334

2013 371

2012 389
• Ambos utilizaram EEC0.625mg (vs placebo) + AMP2.5mg (vs placebo) se mulher com
2011 411
útero 2010 398

2009 468
• Mulheres 50-79 anos ( 20% 50-60anos 5% <54anos) 2008 458

2007 585
• Em 2002: após 5,2 anos de acompanhamento: Aumento chance câncer de mama e risco 2006 640
cardiovascular 2005 688

2004 672
• O Braço EEC+AMP foi suspenso - queda 80% prescrição TH 2003 776

2002 846

• Braço EEC publicado em 2004: sem risco Ca mama, porém falta de evidências segurança 2001 685

cardiovascular 2000 672

1999 613

• 2007: Primeira matéria no New York Times: "resultados dos WHI foram mal entendidos" 1998 502

1997 461

1996 429

1995 325

1994 285

1993 227

1992 174

1991 163
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QUEM PRECISA DE TH?
 Terapia Hormonal: Onde estamos?
QUEM PODE DE TH?
CÁLCULO DO RISCO CARDIOVASCULAR

Risco Alto > 10%: Terapias não hormonais

Risco Moderado 5-10%: Via transdérmica

Risco Baixo <5%: Utilizar TH

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QUEM PODE DE TH?
CALCULO DO RISCO CÂNCER DE MAMA
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QUEM PODE DE TH?
OUTRAS CONTRAINDICAÇÕES :
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QUEM PRECISA (E PODE)
TH?
SINTOMAS
VASOMOTORES

OSTEROPOROSE

ATROFIA VULVOVAGINAL
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QUADRO CLÍNICO E TERAPÊUTICA

SINTOMAS
VASOMOTORES

• Resposta exagerada ao calor, melhor percebido em

tronco e face associada a sudorese profusa e
sensação de aumento da temperatura interna

• Sintomas mais frequentes nas mulheres

climatéricas (80%)

• Menor limiar zona termorregulatória hipotalâmica

• Conduta inicial: alteração estilo de vida

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QUADRO CLÍNICO E TERAPÊUTICA

SINTOMAS
ESCOLHENDO O ESTROGÊNIO
VASOMOTORES
• Cochrane Library: avaliando a eficácia da TH no tratamento dos sintomas vasomotores, incluiu 24 ensaios clínicos e demonstrou
com estrogenoterapia redução de 75% na ocorrência e de 87% na intensidade dos sintomas em relação ao placebo,
independentemente da associação ao progestagênio (nível de evidência: A).

• Sempre preferir 17-beta estradiol transdérmico devido menor risco tromboembólico, AVC e hipertrigliceridemia

• Mesma eficácia via oral

• Pacientes em uso de levotiroxina - uso de E2 oral pode aumentar necessidade de LT4

Mulheres perimenopausa e baixo risco CV:

• ACO com baixa dose estrogênio: melhora dos sintomas, controle do sangramento e anticoncepção
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QUADRO CLÍNICO E TERAPÊUTICA

SINTOMAS
ESCOLHENDO A PROGESTERONA
VASOMOTORES

• Sempre deve ser associada em pacientes com útero

• Administração cíclica ou continua (trimestral em desuso)

• AMP x progesterona micronizada

• DIU Levornorgestrel

ESTROGÊNIO TRANSDÉRMICO ASSOCIADO

À PROGESTERONA NATURAL
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QUADRO CLÍNICO E TERAPÊUTICA

SINTOMAS
TIBOLONA
VASOMOTORES

• Considerada uma forma de TH, mas com características próprias.

• Esteroide sintético derivado da 19-nortestosterona, com propriedades progestagênica (1/8 do acetato

de norestisterona), estrogênica (1/10 do estinilestradiol) e androgênica (1/50 da metiltestosterona).

• É empregada para alívio dos sintomas climatéricos e da atrofia vulvovaginal, e na prevenção da perda
de massa óssea e de fraturas osteoporóticas*

• Em mulheres na pós-menopausa, a tibolona apresenta efeitos positivos sobre a sexualidade, o bem -

estar e o humor.

• Pode melhorar a função sexual devido à ação androgênica da molécula e, indiretamente, por redução
do SHBG e o aumento da testosterona livre com maior repercussão sobre os sinais e sintomas da
deficiência androgênica como perda da libido, fadiga, sarcopenia e redução do bem -estar.
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QUADRO CLÍNICO E TERAPÊUTICA

SINTOMAS
VASOMOTORES

TRATAMENTO NÃO HORMONAL

Outros sintomas associados

Inibidores Seletivos Recaptação Serotonina: Venlafaxina, escitalopram, citalopram, paroxetina.

Caso um IRSS não funcionar podemos tentar outro antes de mudar de classe de drogas.

 Drogas Antiepilépticas: gabapentina 300mg 8/8h (superior placebo)

Se os fogachos forem apenas a noite, apenas uma dose uma hora antes de deitar pode ser eficaz e
melhorar o sono da paciente. A dose pode ser iniciada com 100mg e aumentada a cada 3 dias até
ser mais efetiva, chegando ao máximo de 900mg. EA: cefaleia, naúseas, desorientação.
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Hormônios Bioidênticos

• Sem aprovação FDA

• Sem comprovação científica

• Sem regulamentação
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QUADRO CLÍNICO E TERAPÊUTICA
SÍNDROME
GENITOURINÁRIA

• Adelgaçamento dos epitélios vaginal e vulvar

• Menos células produtoras de glicogênio e aumento pH vaginal

• Flacidez musculatura pélvica e incontinência urinária

• Prurido vaginal crônico

• Dispareunia

• Disúria e ITU repetição

• Incontinência urinária esforços

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QUADRO CLÍNICO E TERAPÊUTICA
SÍNDROME
GENITOURINÁRIA
• Preferir tratamento tópico

• Estriol

• Promestrieno

• Outros (Lubrificantes, hidratantes vaginais, LASER, radiofrequência )

• dose diária de ataque, seguida por redução de 2 a 3 vezes por semana até alcançar a mínima dose que mantenha a
integridade vaginal. Não é preciso associar progestagênios para proteger o endométrio nem recomendar monitoração
endometrial, pois as baixas doses das preparações vaginais não apresentam absorção sistêmica significativa (nível de
evidência

• VIVA (Vaginal Health: Insights, Views and Attitudes) avaliou a saúde vaginal de 3.250 mulheres (europeias, norte-
americanas e canadenses) com idades entre 55-65 anos. Os autores constataram que 80% das mulheres relataram
sintomas de ressecamento vaginal, e 50%, dispareunia, com consequências negativas para a vida sexual em 80%

• Cochrane Library, incluindo dados de 30 estudos clínicos randomizados com 6.235 mulheres, demonstrou que os
estrogênios tópicos vaginais são mais eficazes no alívio das manifestações atróficas vaginais em compara- ção ao
placebo ou aos géis não hormonais (nível de evidência: A)
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QUADRO CLÍNICO E TERAPÊUTICA
CARDIOVASCULAR
• 643 mulheres estratificadas em menopausa recente
(55.4) ou tardia (63.6)

• Randomizadas para receber TH

• (estradiol VO + progesterona gel vaginal) ou placebo

• Acompanhamento 5 anos

• RESULTADOS

• Retardo progressão aterosclerose ao doppler

carótida quando menopausa <6a

• Sem diferenças significantes em óbitos

cardiovasculares ou por malignidades
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QUADRO CLÍNICO E TERAPÊUTICA
CARDIOVASCULAR
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QUADRO CLÍNICO E TERAPÊUTICA
CARDIOVASCULAR
Para as mulheres sintomáticas saudáveis e com idade inferior a 60 anos ou que estão dentro de 10 anos da pós-menopausa, os
efeitos favoráveis da TH, na DCV e na mortalidade geral, devem ser considerados contra pequeno aumento no risco para TEV

Com o uso da TH, a incidência de diabetes diminuiu cerca de 40%, com níveis mais baixos de glicemia de jejum e hemoglobina
glicada
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QUADRO CLÍNICO E TERAPÊUTICA
DEMÊNCIAS
• Estrogênio estimula neurônios e sinapses neurais

• Regula genes e sua influencia na regeneração, plasticidade e sobrevivência neuronal

• Estrogênio otimiza função mitocondrial -> cérebro requer muita energia

• Estudos encontraram efeito protetor para demências quando iniciado na perimenopausa

• Após a menopausa aumenta progressivamente a chance de demências

NO ENTANTO, NÃO DEVE SER PRESCRITO COM O INTUITO DE PROTEÇÃO NEURONAL OU PRESERVAÇÃO COGNITIVA
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QUADRO CLÍNICO E TERAPÊUTICA
DEMÊNCIAS
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QUADRO CLÍNICO E TERAPÊUTICA
OSTEOPOROS
E
• Padrão ouro diagnóstico : DENSITOMETRIA ÓSSEA - DEXA

• Indicações: Todas mulheres acima de 65 anos, perimenopausa com fatores de risco, evidencias radiográficas de
osteopenia, pacientes em uso crônico de glicocorticóides

• A TH pode ser indicada para prevenir e tratar a osteoporose em mulheres de elevado risco antes dos 60 anos de
idade ou dentro dos primeiros anos de pós-menopausa (FEBRASGO, NAMS, SOBRAC)

• TH é eficaz na prevenção da perda óssea associada à menopausa e na redução da incidência de todas as fraturas
relacionadas à osteoporose, incluindo fraturas vertebrais e de quadris.

• TH foi eficaz em manter ou melhorar a densidade mineral óssea (DMO), com acréscimo médio de 6,8% na DMO da
coluna lombar e de 4,1% no colo de fêmur em dois anos (nível de evidência: A).

• WHI demonstraram que com o uso de TH combinada ou de estrogênios isolados houve redução de 4,9 e 5,9
fraturas/1.000 mulheres em cinco anos, respectivamente (nível de evidência: A).

• Primeira escolha: Alendronato ou risedronato

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ACOMPANHAMENTO
Sangramento vaginal pós menopausa

• Realizar USTV ->. se espessura endometrial < 4mm.

(VPN 99% Ca endométrio em pacientes sem outros FR)

• Se persistente: avaliação histopatológica independente da EE

• Espessamento endometrial em pacientes assintomáticas*. avaliação individualizada de acordo com fatores de

risco

Mamografia

• Aumento do risco de câncer de mama associado ao TH é pequeno e estimado em menos de 0,1% ao ano

• Incidência absoluta de menos de um caso por 1000 mulheres por ano de uso.

Avaliação síndrome metabólica

• Hipertensão arterial

• Perfil lipídico
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ACOMPANHAMENTO
• HISTEROSCOPIA: Padrão-ouro para
avaliação cavidade endometrial,
diagnóstica e tratamento.

• Porém maior custo e requer mais

habilidade que outras modalidades de
abordagem endometrial

• Biópsia endometrial quando (GERAL): EE > 4mm, endométrio mostra ecogenicidade aumentada focal ou difusamente
(endométrio heterogêneo ) , pacientes com sangramento uterino anormal persistente, endométrio não foi bem avaliado ao US

• PORÉÉM

• USTV parece não ser boa ferramenta de screening em pacientes em TH ; não foi seguro em excluir câncer/hiperplasia

• Amostra endometrial é mandatória!!

• Pacientes assintomáticas (sem uso de TH): maioria dos cânceres de endométrio causam sangramento vaginal ( 5-20% dos
casos não )
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ATÉ QUANDO?

• International Menopause Society (IMS)

não vê motivos para impor limites com
relação à duração da TH, referindo que
estudos indicam o uso por pelo menos 5
anos em mulheres saudáveis que ini-
ciaram a TH na “janela de oportunidade”
e que a continuidade, além desse
período, pode ser realizada baseada no
perfil de risco individual de cada mulher

• Associação Brasileira de Climatério

(SOBRAC) considera que não há
duração máxima obrigatória para o uso
da TH e que esta deve ser suspensa
quando os benefícios não forem mais
necessários ou quando a relação risco-
benefício for desfavorável

• Parar sempre titulando

DONEC QUIS NUNC
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TAKE HOME
MESSAGES

Estrogênio isolado em paciente com útero:

NUNCA

Sangramento pós menopausa:

INVESTIGAÇÃO

Indicado principalmente para SVM

Contraindicações : Ca mama, Doença

cardiovascular, evento tromboembólico,
doença hepática ativa, sangramento vaginal
sem investigação, alto risco CA endométrio