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DMRI

Dr. Juan Costa


R4 RETINA - CENOFT
DMRI
 Principal causa de cegueira legal nos
pacientes com mais de 50 anos nos
países desenvolvidos.
 Não existe uma definição universal
 Macular photocoagulation study group
(MPS): drusas + alt. pigmentares da
mácula + indivíduos acima de 50 anos.
Fatores de Risco
 Exposição excessiva à luz solar
 Tabagismo
 Cor clara da íris
 Hipermetropia
 “Framinghan Eye Study”
• Aumento da prevalência nas idades mais
avançadas: 1.6% entre 52 - 64 anos
• 27.9% acima 75 anos ou mais
• Mulheres e raça branca
Fatores de Risco
Identificados
 Idade 
 Sexo – feminino
 Raca – caucasianos
 Cor dos olhos – azuis
 História familiar (genética)
 Tabagismo
 Dieta – rica em gorduras saturadas
 Obesidade
 Sedentarismo
 Hipertensão arterial
 Exposição a luz solar
DMRI Seca
 Representa 90% dos casos de DMRI
 Drusas:
 Atrofia geografica
 estágio ou areolar:
inicial da doença
 normalmente assintomático
 FO: excrescências amareladas abaixo do EPR
 depósito de lipofucsina entre a membrana basal
do EPR e a membrana de Bruch
 Fisiopatologia:desconhecida
 Variam em número,forma
tamanho,distribuição,pigmentação e elevação.
 Drusas duras: pequenas, redondas , branco-
amareladas, menores de 63 μ, localizadas abaixo
do EPR. Alterações do EPR
 AFG: defeito em janela nas fases iniciais
 Não estão associadas a maior predisposição de
MNSR
Fluorescein angiography
Dry AMD
Early
VA: 20/30

Color Photograph

Late
Dry AMD
Retinal Map Analysis
Color Photograph

OCT

Inferotemporal Superonasal
 Drusas Moles: maiores, > 63 μ, bordas mal definidas,
podem tornar-se confluentes
 AFG: hiperfluorescência precoce por acúmulo de
contraste abaixo da memb. de Bruch
 Aumento do risco de desenvolvimento de alterações
do EPR e MNSR
Dry AMD
VA: 20/25
Color Photograph Retinal Map Analysis

OCT
 Atrofia geográfica:
 Evolução lenta
 Drusas + uma ou várias áreas de atrofia do
EPR normalmente acompanhadas por
atrofia da coriocapilar
OCT NA DMRI
Drusas

Drusas são vistas como ondulações e elevações na linha do EPR com


material menos reflexivo abaixo, enquanto as camadas internas da retina
permanecem geralmente intactas.
OCT NA DMRI
Atrofia geográfica

Em caso de atrofia da retina, a OCT mostra um sinal altamente reflectivo da


coroide devido ao afinamento da retina e EPR, que permite maior penetração do
feixe para a coroide e maior refletividade.
OCT NA DMRI
Atrofia e pseudocisto

Pseudocistos são observados na DMRI atrófica e são resultados de processo


degenerativo. (CUIDADO: pode ser confundido com edema secundário a MNVSR)
OCT NA DMRI
DMRI exsudativa

Type 2 or classic CNVM appears above


the RPE layer and adjacent SRF leakage.

NVC oculta ou tipo 1: Aparece abaixo do EPR, como um


DEP fibrovascular ou hemorrágico (material hiper-reflectivo visto
abaixo do DEP).
OCT NA DMRI
DMRI exsudativa

Type 2 or classic CNVM appears above


the RPE layer and adjacent SRF leakage.

NVC oculta ou tipo 1: Aparece abaixo do EPR, como um


DEP fibrovascular ou hemorrágico (material hiper-reflectivo visto
abaixo do DEP).
OCT NA DMRI
DMRI exsudativa

NVC clássica ou tipo 2: aparece acima do EPR e adjacente a


líquido sub-retiniano (SRF) ou intra-retiniano
OCT NA DMRI
DMRI exsudativa

NVC clássica ou tipo 2: aparece acima do EPR e adjacente a


líquido sub-retiniano (SRF) ou intra-retiniano

OBS.: NVC sem líquido = NVC latente


OCT NA DMRI
DMRI exsudativa

• NVC tipo 3 – Proliferação angiomatosa da retina (RAP)

• É uma forma de DMRI neovascular originário da vasculatura da retina interna.

• É caracterizada por lesões hemorrágicas, acompanhadas por exsudação e


alterações microangiopáticas da retina.

• Está assocado a DEP seroso e NVC, o que leva as anastomoses retino-


coroidianas.

• Dx: indocianina verde mostrando hiperfluorescência (NVC), associada a


neovasos da retina. Observa-se ainda hemorragias, edema intrarretiniano e
DEP.
OCT NA DMRI
DMRI exsudativa

• NVC tipo 3 – Proliferação angiomatosa da retina (RAP)


OCT NA DMRI
DMRI exsudativa

• NVC tipo 3 – Proliferação angiomatosa da retina (RAP)


OCT NA DMRI
DMRI exsudativa

Type 2 or classic CNVM appears above


the RPE layer and adjacent SRF leakage.

NVC oculta tipo vasculopatia polipoidal da coroide: tipo


especial de NVC que forma estruturas polipoides nas terminações
dos vasos da coroide. Associada a DEP seroso ou hemorrágico.
Resumo

TIPOS DE NVC CAUSAS DE DEP

• NVC tipo 1 oculta: DEP • NVC tipo 1


fibrovascular, DEP hemorrágico, • Vasculopatia polipoide
vasculopatia polipoidal • Proliferação angiomatosa da retina
(RAP)
• NVC tipo 2: Clássica • Serosa central

• NVC tipo 3: RAP


Recomendações
 Dieta saudável

 Não Fumar

 Tabela de Amsler

 Fórmula AREDS
TRATAMENTO
 Estudos:
 Quais suplementos ajudariam na prevenção
da catarata e da DMRI ?
 Quais os pacientes se beneficiariam com o
tratamento?
 Quais doses de suplemento poderiam
beneficiar esses pacientes?
 Que outros efeitos esses suplementos trariam
ao organismo?
AREDS
 National Eye Institute .
 Observação dos efeitos do zinco e
antioxidantes :
 pcts com catarata
 Pcts com DMRI
 Pctes sem DMRI e sem catarata
 Início 1990
 Inclusão:
 Extensas drusas pequenas , drusas intermediárias e drusas grandes,
atrofia central não geográfica , ou anormalidades pigmentares em 1 ou
ambos os olhos , ou DMRI avançada ou perda visual durante DMRI em
um olho.
 Pelo menos um olho com melhor acuidade visual corrigida de 20/32 ou
melhor.
 Estágios de DMRI:
 DMRI inicial: presença de < 20 drusas de tamanho médio e de
anormalidades pigmentares.
 DMRI intermediária: Presença de pelo menos uma drusa grande/
Atrofia geográfica que não atinge a área macular/ >20 drusas de
tamanho médio.
 DMRI avançada não neovascular: drusas e atrofia geográficas que
atingem a área macular.
 DMRI neovascular: NVC, fluido subret., deposição lipídica ou
hemorrágica, desc. do EPR ou cicatriz fibrótica.
Age-Related Eye Disease Study
Report # 8

 Participantes: 3640 pacientes.


 10 anos (Randomization)
 antioxidantes
 500 mg vitamin C
 400 IU vitamin E
 15 mg beta-caroteno

 Zinco: 80 mg zinc oxide + 2 mg cupric oxide


 antioxidantes + zinco
 placebo
RESULTADOS
 Altos índices de antioxidantes e zinco podem reduzir o risco
de perda visual para DMRI avançada em 19% em pacientes
de alto risco (pacientes com DMRI intermediária ou
avançada em um olho, mas não no outro.
 Não mostraram benefícios significantes em pacientes com
DMRI inicial.
 Não podem prevenir o desenvolvimento inicial de DMRI, e
não melhoram a visão já perdida.
 Não previnem catarata, nem impedem sua progressão.
 Pacientes que utilizam altas doses podem apresentar
problemas no trato urinário relacionados ao Zinco livre.
 Grandes doses de antioxidantes apresentaram aspecto
amarelado na pele.
RESULTADOS
 500mg vitamina C
 400UI vitamina E
 15mg betacaroteno
 80mg zinco
 2mg cobre
 O cobre deve ser usado juntamente com o Zinco,
porque altas doses de Zinco estão associados com
deficiência de cobre.
 Betacaroteno: associação com Câncer de pulmão.
DMRI
 Tratamento
 AREDS :intermediario e avançado
 Redução de 25% do risco de desenvolvimento de DMRI
avançada em pacientes com grau intermediário da doença
 Redução de 19% no risco de perda visual nos pacientes
com DMRI intermediária e avançada.

 DMRI recente ou sem DMRI :não encontraram benefícios.


 O grupo que usou apenas Zinco: redução do desenv.
 DMRI avançada em 17% e perda visual em 11%
 Apenas antioxidantes:
 DMRI avançada em 17%
 Perda visual em 10%
AREDS II
 Determinar se a suplementação oral de luteína,
zeaxantina e/ou omega 3, retirando o beta-caroteno,
reduzem o riso de progressão para DMRI avançada.

 Metade dos participantes ingeriram a formula AREDS


sem beta-caroteno.

 Dose do zinco foi reduzida para 40 mg em metade


dos participantes.
AREDS II
 Resultados:
 Adição de ômega-3 ou luteína e zeaxantina na fórmula padrão do
AREDS não alterou o resultado.
 Utilizar luteína e zeaxatina em vez de beta-caroteno produziu
melhora discreta na proteção, com o benefício de não aumentar a
chance de câncer de pulmão.
 Adição de luteína e zeaxantina forneceram uma redução de 20%
na progressão em relação ao AREDS original, naqueles que tinham
a menor ingestão de luteína e zeaxantina.
 Tirar o beta-caroteno e reduzir a dose de zinco (para reduzir os
efeitos colaterais como problemas do trato urinário) não prejudicou.
 Os suplementos foram especialmente eficazes para pessoas cujas
dietas eram baixas em nutrientes.
 Composição do Vitalux Plus®
Luteína ---------------------------- 5,0 mg
Vitamina C ------------------------ 45 mg
Vitamina E ------------------------ 10 mg e TE
Riboflavina (vitamina B2) ------- 1,3 mg
Betacaroteno --------------------- 4,8 mg
Zeaxantina ----------------------- 1,0 mg
Zinco ------------------------------ 7,0 mg
Cobre ---------------------------- 900 mcg
 
Tratamento da DMRI úmida
• Verteporfina

Embora a TFD com verteporfina se mostrou promissora no


tratamento de algumas formas de CNV, é cara, e normalmente
retarda a perda de visão ao invés de melhorar. Ainda requer
inúmeros tratamentos de repetição.
Portanto, outras intervenções para tratar CNV subfoveal foram
desenvolvidas.
Tratamento da DMRI úmida
• Anti-VEGF
• Lucentis (Estudo MARINA – para NVC oculta)

Os investigadores alocaram 716 pacientes para receber 24


injeções mensais (0,3 mg ou 0,5 mg) ou placebo. Aos 12 meses
de seguimento, 95% das pessoas tratadas com injeções
mensais de ranibizumab tinha melhorado ou mantiveram
estáveis sua visão contra 62% dos sujeitos do grupo controle (P
< 0,001). Mais importante ainda, 34% dos participantes que
receberam a dose de 0,5 mg tiveram pelo menos uma melhoria
de 15 letras que manteve-se por mais de 2 anos (P < 0,001).
Este foi o primeiro tratamento para DMRI que demonstrou
ganhos visuais significativos.
Tratamento da DMRI úmida
• Anti-VEGF
• Lucentis (Estudo ANCHOR – para NVC clássica)

Estudo comparou o ranibizumabe com verteporfina em 423


pacientes com DMRI exsudativa predominantemente clássica.
Semelhante ao estudo MARINA, 96% dos indivíduos que
receberam 0,5 mg de ranibizumabe melhoraram ou mantiveram
visão estável contra 64% recebendo verteporfina (P < 0,001).
Acuidade visual melhorou em 40% nos indivíduos recebendo a
dose de 0,5 mg, contra 6% no grupo de verteporfina (P <
0,001).
Tratamento da DMRI úmida
• Anti-VEGF
• Lucentis (Estudo Pronto e SUSTAIN – 3 injeções
mensais e depois se necessário)

Os resultados sugerem que a acuidade visual corrigida melhora


igual ao estudo MARINA e ANCHOR nos 3 primeiros meses,
mas reduz um pouco quando o tratamento “se necessário” é
instituido)
Tratamento da DMRI úmida
• Anti-VEGF
• Lucentis (Regime “tratar e extender”)

Alguns estudos mostram que o regime de tratamento mensal


durante 3 meses seguido por extensão gradual do intervalo de
aplicações obteve resultados semelhantes aos estudos
MARINA e ANCHOR.
Tratamento da DMRI úmida
• Anti-VEGF
• EYELIA (Estudos VIEW 1 USA, VIEW 2 Europa)

Todos os regimes da droga, incluindo uma dose de 2 mg a cada


2 meses (após 3 meses), atingiu o benefício semelhante ao
Lucentis. As proporções de pacientes que mantiveram ou
melhoraram a visão ao longo de 52 semanas no VIEW 1 foram
96%, 95% e 95% dos pacientes que receberam aflibercept 0,5
mg mensalmente, 2 mg mensalmente e 2 mg a cada 2 meses,
respectivamente. Isto comparado com 94% dos pacientes que
receberam a dose mensal padrão de 0,5 mg de ranibizumabe.
Tratamento da DMRI úmida
• Anti-VEGF
• EYELIA (Estudos VIEW 1 USA, VIEW 2 Europa)

• As recomendações in-Label são:

• 1 injeção mensal durante 3 meses consecutivos, seguidos por 1


injeção a cada 2 meses. Após os 12 primeiros meses de
tratamento, é recomendado que os pacientes continuem a ser
tratados com Eylia® (aflibercepte) a cada 2 meses, ou a critério
médico, baseado em resultados visuais e anatômicos.
Tratamento da DMRI úmida
• Anti-VEGF  para NVC clássica ou oculta

• Avastin/ Lucenits: 4/4 semanas


• Eyelia(aflibercepte): 4/4 semanas por 3 meses. Depois 8/8
semanas

• Veteporfina (Vysudine): terapia fotodinâmica


• Indicado para NVC clássica
• Caro e não melhora a AV
Tratamento da DMRI úmida
Telescópio intraocular:

O telescópio em miniatura amplia as


imagens centrais para a retina, reduzindo
o tamanho relativo percebido do ponto
cego central.

Aprovado para DMRI e Stargardt


FIM