DMRI
Dr. Juan Costa
R4 RETINA - CENOFT
DMRI
Principal causa de cegueira legal nos
pacientes com mais de 50 anos nos
países desenvolvidos.
Não existe uma definição universal
Macular photocoagulation study group
(MPS): drusas + alt. pigmentares da
mácula + indivíduos acima de 50 anos.
Fatores de Risco
Exposição excessiva à luz solar
Tabagismo
Cor clara da íris
Hipermetropia
“Framinghan Eye Study”
• Aumento da prevalência nas idades mais
avançadas: 1.6% entre 52 - 64 anos
• 27.9% acima 75 anos ou mais
• Mulheres e raça branca
Fatores de Risco
Identificados
Idade
Sexo – feminino
Raca – caucasianos
Cor dos olhos – azuis
História familiar (genética)
Tabagismo
Dieta – rica em gorduras saturadas
Obesidade
Sedentarismo
Hipertensão arterial
Exposição a luz solar
DMRI Seca
Representa 90% dos casos de DMRI
Drusas:
Atrofia geografica
estágio ou areolar:
inicial da doença
normalmente assintomático
FO: excrescências amareladas abaixo do EPR
depósito de lipofucsina entre a membrana basal
do EPR e a membrana de Bruch
Fisiopatologia:desconhecida
Variam em número,forma
tamanho,distribuição,pigmentação e elevação.
Drusas duras: pequenas, redondas , branco-
amareladas, menores de 63 μ, localizadas abaixo
do EPR. Alterações do EPR
AFG: defeito em janela nas fases iniciais
Não estão associadas a maior predisposição de
MNSR
Fluorescein angiography
Dry AMD
Early
VA: 20/30
Color Photograph
Late
Dry AMD
Retinal Map Analysis
Color Photograph
OCT
Inferotemporal Superonasal
Drusas Moles: maiores, > 63 μ, bordas mal definidas,
podem tornar-se confluentes
AFG: hiperfluorescência precoce por acúmulo de
contraste abaixo da memb. de Bruch
Aumento do risco de desenvolvimento de alterações
do EPR e MNSR
Dry AMD
VA: 20/25
Color Photograph Retinal Map Analysis
OCT
Atrofia geográfica:
Evolução lenta
Drusas + uma ou várias áreas de atrofia do
EPR normalmente acompanhadas por
atrofia da coriocapilar
OCT NA DMRI
Drusas
Drusas são vistas como ondulações e elevações na linha do EPR com
material menos reflexivo abaixo, enquanto as camadas internas da retina
permanecem geralmente intactas.
OCT NA DMRI
Atrofia geográfica
Em caso de atrofia da retina, a OCT mostra um sinal altamente reflectivo da
coroide devido ao afinamento da retina e EPR, que permite maior penetração do
feixe para a coroide e maior refletividade.
OCT NA DMRI
Atrofia e pseudocisto
Pseudocistos são observados na DMRI atrófica e são resultados de processo
degenerativo. (CUIDADO: pode ser confundido com edema secundário a MNVSR)
OCT NA DMRI
DMRI exsudativa
Type 2 or classic CNVM appears above
the RPE layer and adjacent SRF leakage.
NVC oculta ou tipo 1: Aparece abaixo do EPR, como um
DEP fibrovascular ou hemorrágico (material hiper-reflectivo visto
abaixo do DEP).
OCT NA DMRI
DMRI exsudativa
Type 2 or classic CNVM appears above
the RPE layer and adjacent SRF leakage.
NVC oculta ou tipo 1: Aparece abaixo do EPR, como um
DEP fibrovascular ou hemorrágico (material hiper-reflectivo visto
abaixo do DEP).
OCT NA DMRI
DMRI exsudativa
NVC clássica ou tipo 2: aparece acima do EPR e adjacente a
líquido sub-retiniano (SRF) ou intra-retiniano
OCT NA DMRI
DMRI exsudativa
NVC clássica ou tipo 2: aparece acima do EPR e adjacente a
líquido sub-retiniano (SRF) ou intra-retiniano
OBS.: NVC sem líquido = NVC latente
OCT NA DMRI
DMRI exsudativa
• NVC tipo 3 – Proliferação angiomatosa da retina (RAP)
• É uma forma de DMRI neovascular originário da vasculatura da retina interna.
• É caracterizada por lesões hemorrágicas, acompanhadas por exsudação e
alterações microangiopáticas da retina.
• Está assocado a DEP seroso e NVC, o que leva as anastomoses retino-
coroidianas.
• Dx: indocianina verde mostrando hiperfluorescência (NVC), associada a
neovasos da retina. Observa-se ainda hemorragias, edema intrarretiniano e
DEP.
OCT NA DMRI
DMRI exsudativa
• NVC tipo 3 – Proliferação angiomatosa da retina (RAP)
OCT NA DMRI
DMRI exsudativa
• NVC tipo 3 – Proliferação angiomatosa da retina (RAP)
OCT NA DMRI
DMRI exsudativa
Type 2 or classic CNVM appears above
the RPE layer and adjacent SRF leakage.
NVC oculta tipo vasculopatia polipoidal da coroide: tipo
especial de NVC que forma estruturas polipoides nas terminações
dos vasos da coroide. Associada a DEP seroso ou hemorrágico.
Resumo
TIPOS DE NVC CAUSAS DE DEP
• NVC tipo 1 oculta: DEP • NVC tipo 1
fibrovascular, DEP hemorrágico, • Vasculopatia polipoide
vasculopatia polipoidal • Proliferação angiomatosa da retina
(RAP)
• NVC tipo 2: Clássica • Serosa central
• NVC tipo 3: RAP
Recomendações
Dieta saudável
Não Fumar
Tabela de Amsler
Fórmula AREDS
TRATAMENTO
Estudos:
Quais suplementos ajudariam na prevenção
da catarata e da DMRI ?
Quais os pacientes se beneficiariam com o
tratamento?
Quais doses de suplemento poderiam
beneficiar esses pacientes?
Que outros efeitos esses suplementos trariam
ao organismo?
AREDS
National Eye Institute .
Observação dos efeitos do zinco e
antioxidantes :
pcts com catarata
Pcts com DMRI
Pctes sem DMRI e sem catarata
Início 1990
Inclusão:
Extensas drusas pequenas , drusas intermediárias e drusas grandes,
atrofia central não geográfica , ou anormalidades pigmentares em 1 ou
ambos os olhos , ou DMRI avançada ou perda visual durante DMRI em
um olho.
Pelo menos um olho com melhor acuidade visual corrigida de 20/32 ou
melhor.
Estágios de DMRI:
DMRI inicial: presença de < 20 drusas de tamanho médio e de
anormalidades pigmentares.
DMRI intermediária: Presença de pelo menos uma drusa grande/
Atrofia geográfica que não atinge a área macular/ >20 drusas de
tamanho médio.
DMRI avançada não neovascular: drusas e atrofia geográficas que
atingem a área macular.
DMRI neovascular: NVC, fluido subret., deposição lipídica ou
hemorrágica, desc. do EPR ou cicatriz fibrótica.
Age-Related Eye Disease Study
Report # 8
Participantes: 3640 pacientes.
10 anos (Randomization)
antioxidantes
500 mg vitamin C
400 IU vitamin E
15 mg beta-caroteno
Zinco: 80 mg zinc oxide + 2 mg cupric oxide
antioxidantes + zinco
placebo
RESULTADOS
Altos índices de antioxidantes e zinco podem reduzir o risco
de perda visual para DMRI avançada em 19% em pacientes
de alto risco (pacientes com DMRI intermediária ou
avançada em um olho, mas não no outro.
Não mostraram benefícios significantes em pacientes com
DMRI inicial.
Não podem prevenir o desenvolvimento inicial de DMRI, e
não melhoram a visão já perdida.
Não previnem catarata, nem impedem sua progressão.
Pacientes que utilizam altas doses podem apresentar
problemas no trato urinário relacionados ao Zinco livre.
Grandes doses de antioxidantes apresentaram aspecto
amarelado na pele.
RESULTADOS
500mg vitamina C
400UI vitamina E
15mg betacaroteno
80mg zinco
2mg cobre
O cobre deve ser usado juntamente com o Zinco,
porque altas doses de Zinco estão associados com
deficiência de cobre.
Betacaroteno: associação com Câncer de pulmão.
DMRI
Tratamento
AREDS :intermediario e avançado
Redução de 25% do risco de desenvolvimento de DMRI
avançada em pacientes com grau intermediário da doença
Redução de 19% no risco de perda visual nos pacientes
com DMRI intermediária e avançada.
DMRI recente ou sem DMRI :não encontraram benefícios.
O grupo que usou apenas Zinco: redução do desenv.
DMRI avançada em 17% e perda visual em 11%
Apenas antioxidantes:
DMRI avançada em 17%
Perda visual em 10%
AREDS II
Determinar se a suplementação oral de luteína,
zeaxantina e/ou omega 3, retirando o beta-caroteno,
reduzem o riso de progressão para DMRI avançada.
Metade dos participantes ingeriram a formula AREDS
sem beta-caroteno.
Dose do zinco foi reduzida para 40 mg em metade
dos participantes.
AREDS II
Resultados:
Adição de ômega-3 ou luteína e zeaxantina na fórmula padrão do
AREDS não alterou o resultado.
Utilizar luteína e zeaxatina em vez de beta-caroteno produziu
melhora discreta na proteção, com o benefício de não aumentar a
chance de câncer de pulmão.
Adição de luteína e zeaxantina forneceram uma redução de 20%
na progressão em relação ao AREDS original, naqueles que tinham
a menor ingestão de luteína e zeaxantina.
Tirar o beta-caroteno e reduzir a dose de zinco (para reduzir os
efeitos colaterais como problemas do trato urinário) não prejudicou.
Os suplementos foram especialmente eficazes para pessoas cujas
dietas eram baixas em nutrientes.
Composição do Vitalux Plus®
Luteína ---------------------------- 5,0 mg
Vitamina C ------------------------ 45 mg
Vitamina E ------------------------ 10 mg e TE
Riboflavina (vitamina B2) ------- 1,3 mg
Betacaroteno --------------------- 4,8 mg
Zeaxantina ----------------------- 1,0 mg
Zinco ------------------------------ 7,0 mg
Cobre ---------------------------- 900 mcg
Tratamento da DMRI úmida
• Verteporfina
Embora a TFD com verteporfina se mostrou promissora no
tratamento de algumas formas de CNV, é cara, e normalmente
retarda a perda de visão ao invés de melhorar. Ainda requer
inúmeros tratamentos de repetição.
Portanto, outras intervenções para tratar CNV subfoveal foram
desenvolvidas.
Tratamento da DMRI úmida
• Anti-VEGF
• Lucentis (Estudo MARINA – para NVC oculta)
Os investigadores alocaram 716 pacientes para receber 24
injeções mensais (0,3 mg ou 0,5 mg) ou placebo. Aos 12 meses
de seguimento, 95% das pessoas tratadas com injeções
mensais de ranibizumab tinha melhorado ou mantiveram
estáveis sua visão contra 62% dos sujeitos do grupo controle (P
< 0,001). Mais importante ainda, 34% dos participantes que
receberam a dose de 0,5 mg tiveram pelo menos uma melhoria
de 15 letras que manteve-se por mais de 2 anos (P < 0,001).
Este foi o primeiro tratamento para DMRI que demonstrou
ganhos visuais significativos.
Tratamento da DMRI úmida
• Anti-VEGF
• Lucentis (Estudo ANCHOR – para NVC clássica)
Estudo comparou o ranibizumabe com verteporfina em 423
pacientes com DMRI exsudativa predominantemente clássica.
Semelhante ao estudo MARINA, 96% dos indivíduos que
receberam 0,5 mg de ranibizumabe melhoraram ou mantiveram
visão estável contra 64% recebendo verteporfina (P < 0,001).
Acuidade visual melhorou em 40% nos indivíduos recebendo a
dose de 0,5 mg, contra 6% no grupo de verteporfina (P <
0,001).
Tratamento da DMRI úmida
• Anti-VEGF
• Lucentis (Estudo Pronto e SUSTAIN – 3 injeções
mensais e depois se necessário)
Os resultados sugerem que a acuidade visual corrigida melhora
igual ao estudo MARINA e ANCHOR nos 3 primeiros meses,
mas reduz um pouco quando o tratamento “se necessário” é
instituido)
Tratamento da DMRI úmida
• Anti-VEGF
• Lucentis (Regime “tratar e extender”)
Alguns estudos mostram que o regime de tratamento mensal
durante 3 meses seguido por extensão gradual do intervalo de
aplicações obteve resultados semelhantes aos estudos
MARINA e ANCHOR.
Tratamento da DMRI úmida
• Anti-VEGF
• EYELIA (Estudos VIEW 1 USA, VIEW 2 Europa)
Todos os regimes da droga, incluindo uma dose de 2 mg a cada
2 meses (após 3 meses), atingiu o benefício semelhante ao
Lucentis. As proporções de pacientes que mantiveram ou
melhoraram a visão ao longo de 52 semanas no VIEW 1 foram
96%, 95% e 95% dos pacientes que receberam aflibercept 0,5
mg mensalmente, 2 mg mensalmente e 2 mg a cada 2 meses,
respectivamente. Isto comparado com 94% dos pacientes que
receberam a dose mensal padrão de 0,5 mg de ranibizumabe.
Tratamento da DMRI úmida
• Anti-VEGF
• EYELIA (Estudos VIEW 1 USA, VIEW 2 Europa)
• As recomendações in-Label são:
• 1 injeção mensal durante 3 meses consecutivos, seguidos por 1
injeção a cada 2 meses. Após os 12 primeiros meses de
tratamento, é recomendado que os pacientes continuem a ser
tratados com Eylia® (aflibercepte) a cada 2 meses, ou a critério
médico, baseado em resultados visuais e anatômicos.
Tratamento da DMRI úmida
• Anti-VEGF para NVC clássica ou oculta
• Avastin/ Lucenits: 4/4 semanas
• Eyelia(aflibercepte): 4/4 semanas por 3 meses. Depois 8/8
semanas
• Veteporfina (Vysudine): terapia fotodinâmica
• Indicado para NVC clássica
• Caro e não melhora a AV
Tratamento da DMRI úmida
Telescópio intraocular:
O telescópio em miniatura amplia as
imagens centrais para a retina, reduzindo
o tamanho relativo percebido do ponto
cego central.
Aprovado para DMRI e Stargardt
FIM
