Osteotomias Joelho

Artrose Unicompartimental
• Artroscopia é efetiva nos casos de bloqueio
mecânico e dor sem desalinhamento
• Osteotomia varizante femoral e valgizante
tibial estão indicadas para pacientes ativos
com expectativa de vida >20 anos.
• Paciente com expectativa de vida menor
devido a idade e/ou comorbidades (AR) optar
por ATJ ou APJ (uni)
 Introdução
• Varo e valgo são causas comuns de distribuição
anormal do peso
• Varo é mais comum, comprometendo o
compartimento medial
• Valgo é menos comum, compromete o comp. Lateral
• Resultados satisfatórios com osteotomias tibiais altas
são de 80% em 5 anos e 60% em 10 anos.
• Estudos recentes demosntram reparo
fibrocartilaginoso após osteotomias (second-look
artroscopico)
 Indicações
• Dor e impotência funcional
• Pacientes ativos, alta demanda
• Rx com apoio mostrando artrose
unicompartimental com deformidade em varo ou
valgo correspondente
• Paciente poder deambular com muletas e ter
musculatura suficiente para poder realizar
reabilitação, além de vontade
 número de osteotomias tibiais apresenta declínio nos últimos anos,
apesar dos bons resultados
Contra-Indicações
 Contra-Indicações osteotomia Tibia
proximal
• artrose em mais de um compartimento
• Redução espaço compartimento lateral
• Subluxação tibial > 1cm
• Perda óssea em compartimento medial maior que 2 a
3 mm
• Contratura em flexão > 15° ou flexão < 90°
• Mais que 20° de correção
• Artrite inflamatória (artrite reumatóide)
• Doença vascular
(Comprometimento articular progressivo)
• Sem meniscectomia no lado que será desviada a carga
 Patogênese
• Mal alinhamento do membro
• Sobrecarga compartimental
• Degeneração articular
• Dano cartilagem
• Aumenta a deformidade
 Objetivos
• Realinhar o membro: Artose Uni
• Redução do stress cartilagem em risco
• Dividir a carga com outro compartimento
• Pode ser associada a artroscopia,
reconstruções ligamentares e procedimentos
p/ lesão condral
• Principalmente osteotomias valgizantes
(abertura ou fechamento)
 Considerações
• Se cirurgia quadril necessaria: fazer joelho
antes;
• Mau resultado:
- Sobre-peso
– Quando não se realiza hipercorreção ( < 8° de
valgo)
– Artrose difusa (nem devia ter feito)
– Erosão óssea;
– Subluxação tibiofemoral;
 Determinação da Deformidade
• Rx panorâmica com apoio
• Eixo anatômico – 5- 6
graus valgo
• 60% carga no
compartimento medial
• Correção – ponto 62,5% da
largura do platô : lateral a
espinha (valgizante) Noyes
•
 Osteotomia Tibial Alta
• Correção 1 grau – 1mm – tibias com 57 mm de
largura(tibias variam de 70-80mm)
• Planejar – Rx com carga, marcar ponto 62% do
platô, desenhar o ângulo a 1 cm da cortical
• Altura da cunha – descontar espaço tibio-
femoral
 Osteotomia Tibial
• A cunha de fechamento tibial lateral apresenta como
desvantagem a abordagem na art tíbio-fibular, pode
interferir no aparelho extensor (TT)
• A cunha de abertura é mais simples porém há riscos de
não-consolidação e necessidade de substitutos ósseos p/
o defeito. Demora mais a deambulação com carga total
• Cuidado para manter o slope posterior em ambas as
técnicas
• Recuperação mais rápida para os procedimentos fixados
com placa e parafuso e não grampos
 Osteotomia fechamento lateral (Coventry) =
Coveiro
Vantagens:
Age próximo ao eixo da deformidade
Osso esponjosos – boa consolidação
Estavel - fixação rígida que permite carga precoce.
Permite explorar articulação no mesmo acesso.
Desvantagens:
Recorrência – maior complicação!
Risco de falha em sobrepeso
Risco de falha se não hipercorrigir para mínimo 8 graus valgo.
 Osteotomia Tibial Alta fechamento lateral
Fechamento lateral -
Coventry
• Técnica Cirúrgica
Acesso mediano ou lateral
Exposição subperiosteal
até a articulação
Ressecar 1/3 interno da
cabeça fibula
2 fios-guia
Corte com serra, até 1 cm
da cortical
Respeitar slope
Fixação placa e parafusos
Osteotomia Tibial Alta- fechamento lateral -
COVENTRY
 Osteotomia Tibial Alta- fechamento lateral -
COVENTRY

FATORES ASSOCIADOS A BONS RESULTADOS:

• < 60 anos
• artrose unicompartimental
• sem instabilidade ligamentar (Coventry)
• Adm pré op > 90°

OU SEJA, QUANDO INDICADA CORRETAMENTE!

 Osteotomia Tibial Alta- fechamento lateral
Complicações – Coventry
• Recorrência da
deformidade (principal)
• Lesão no nervo fibular

Deve-se hipercorrigir o
valgo, adcionar 3 a 5° ao
ângulo encontrado (Noyes),
fazendo com que valgo
final seja em torno de 10°
 Osteotomia Tibial Alta de abertura Medial -
Hernigou
Indicada:
• membro a ser corrigido for 2cm mais curto que lado
contra-lateral
• laxidão do colateral medial ou deficiência do LCA

Vantagens – ajuste do grau de correção, sagital e coronal,

evita articulação tibio-fibular, menor taxa patela baixa e
frouxidão LCL.

Desvantagens – Necessidade de enxerto, teoricamente

maior taxa de não consolidaçao
 Osteotomia Tibial Alta - Hernigou
La Prade, demonstrou que
osteotomia de abertura medial
com correção do varo e da rotação
externa, melhorou a sintomas da
frouxidão do canto postero-lateral,
acreditando ser pelo
tensionamento do lig. Colateral
medial superficial
 Osteotomia Tibial Alta abertura medial

• Técnica Cirúrgica –
Abertura Medial
• Incisão – 1/3 medial
TAT - CPM
• Dissecção subperiosteal
• Fio-guia – linha que
conecta cabeça da
fíbula com canto
supero-medial da TAT
• Manter cortical lateral
intacta
• Enxerto + placa
Osteotomia Tibial Alta abertura medial
Placa de Puddu
 Osteotomia Tibial Alta abertura
hemicallotasis
Fixador Externo
deformidades complexas que necessitam distração gradual,
correção multiplanar
Vantagens
• Apoio de peso total imediato, podendo realizar ADM 0-90
também
• Menos encurtamento tendao patelar
Complicações
• Infecção no trajeto dos pinos
• Baixa aceitação do paciente
Osteotomia Tibial Alta – Complicações gerais

• Recorrência 5 a 30%
• TVP
• Patela Baixa – encurtamento, fibrose do patelar,
imobilizacao – maioria faz – porem nao muda resultado
• Osteonecrose
• Laceração da a. poplítea
• Retardo de consolidação e pseudartrose
• Lesão nervosa (n.fibular)- osteotomia da fibula
• Resultados piores associados à subcorreção
• Supercorreção pode levar a deformidades
• Slope – osteotomias de abertura tendem a
aumentar o slope – pior para instabilidade
ligamentar do LCA
• Osteotomia de fechamento tendem a reduzir
o slope – pior para estabilidade posterior.
• ALTERACOES NO SLOPE SÃO CONSIDERADAS
ERROS TECNICOS E DEVEM SER EVITADAS.
 Osteotomia Femoral Varizante
• Indicações:
• joelhos Valgos
– Valgo > 15°
– Inclinação > 10°
– Menos 65 anos
– sem meniscectomia medial prévia (?)
• Resultados ruins em AR e ADM pré op
inadequada.
• Correção do eixo mecânico para 0
 Osteotomia Femoral Varizante
• A osteotomia varizante do fêmur distal é preferível em relação
à cunha de fechamento na tíbia proximal (Conventry e al)
• Altera o â Q e melhora a excursão fêmoro-patelar
• Artrose fêmoro-patelar leve não contra-indica a osteotomia

• Indicação precisa: artrose unicompartimental, meia-idade,

sem contratura em flexão (<15o), flexão no mínimo de 90o ,
ligamentos intactos e sem defeitos ósseos graves (planalto) e
sem história de menicectomia medial
 Osteotomia Femoral Varizante
• Técnica Cirúrgica
• Acesso mediano
• Dissecção septo intermuscular medial
• Exposição cortical medial
• Fio-guia paralelo à articulação – RX
 ATJ após Osteotomia Tibial
Proximal
• Após 10-15 anos 40% das osteotomias tibiais sao
convertidas em ATJ

• Artroplastia Unicompartimental tem resultados ruins

após osteomias altas (28% de falha após 5 anos)
• 7. Com relação às osteotomias, para o tratamento da artrose do
joelho, é correto afirmar que:
• a) comprometimento radiográfico moderado da articulação
patelofemoral contra-indica o procedimento;
• b) é necessário flexão de no mínimo 60º do joelho para que se indique
osteotomia;
• c) quando se corrige o genovalgo na tíbia, mantém-se a inclinação da
linha articular;
• d) na osteotomia valgizante da tíbia o ideal é corrigir o eixo anatômico
para 5º de valgo fisiológico;
• e) o local mais apropriado para a correção do genovaro é a metáfise
femoral distal.
• 60% carga passa medial e 40% lateral; o eixo mecânico do fêmur
passa a 5-7º medial; o objetivo da osteotomia para tratamento
da artrose medial é além de aliviar carga medial produz melhor
vascularização epífise e diminuição dos sintomas de dor. A
correção do varo é realizada normalmente na tíbia e do valgo
no fêmur não é regra quando o valgo for menor que 12º e a
inclinação da superfície articular for menor que 10º pode-se
corrigir o valgo na tíbia com cunha de fechamento
medial( cunhas de fechamento é a técnica de Coventry).
Indicações de osteotomia proximal para correção do varo:
ausência de artrose no compartimento lateral e patelofemoral,
< 60-65 anos, boa qualidade óssea, ADM 90º , < 15º varo fixo
• 4. Com relação às artroses do joelho, é correto afirmar que:
• a) é mais freqüente em homens com deformidade em varo;
• b) naquelas com deformidade em varo, tratadas com osteotomia
da tíbia, os resultados a longo prazo estão diretamente
relacionados à hipercorreção;
• c) a correção de deformidades em valgo pode ser realizada na
tíbia, independentemente da inclinação da linha articular do
joelho;
• d) a artroplastia total é, indicada, principalmente, para correção
de deformidades;
• e) as osteotomias do fêmur são indicadas quando existe
associação com artrose patelo-femoral.
• 47. Em pacientes com artrose do joelho, que
apresentam menos que 90 graus de flexão, a
osteotomia está contra-indicada.
• ( X ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
• . Contraindicações: subluxação da tíbia sobre o fêmur > 1
cm, perda ossea subcondral tibial, contratura em flexão de
15º, flexão < 90º, doença vascular periférica( ulcera),
impulsão lateral do joelho durante a marcha, AR. Indicações
as osteotomias varizante do fêmur: valgo > 12º e inclinação
>10º da superfície articular, sem contratura em flexão >15º,
arco de movimento de 90º, ausência de instabilidade do
joelho. Lembrar que na osteotomia para correção do varo o
eixo de carga deve cair 8 graus de valgo. Os resultados
deterioram com o tempo e o resultado das próteses após
osteotomia são piores.
• 105. Na artrose monocompartimental medial
do joelho, tratadas por osteotomia valgizante o
posicionamento em valgo de 5 a 7 graus acima
do fisiológico, apresenta os melhores
resultados a longo prazo. ( ) Certo ( ) Errado ( )
Não sei
• CERTO; VIDE ARTIGO; OS MELHORES
RESULTADOS SÃO OBTIDOS COM VALGO DE 8 A
16°; FISIOLÓGICO 3 ° VALGO
• 90. Os critérios de indicação de osteotomia do joelho são similares na
• osteoartrose e na artrite reumatóide.
• ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
• ERRADO (interrog)
• Critérios de Coventry.
• Indic de osteotomia tibial prox: dor e incapacidade resultando de osteoartrose;
evidências no Rx de artrose monocompart, com desvio varo/valgo; capacidade de usar
muletas no pós op e de realizar reabilitação; boa condição vasc.
• Contra-indic: estreitamento do espaço de cartilagem do compartimento lat; sub lux
tibial lat >1 cm; perda óssea tibial no compartimento medial > 2 a 3 mm; contratura em
flexão > 15o; flex J < 90o; mais que 20o de correção necessária e artrite reumatóide.
• Técnica de Coventry: descreveu a excisão da cabeça da fíbula em osteotomia em valgo.
Constatou-se que remoção de apenas a porção ínfero medial da cabeça e colo fibulares
é o necessário p exposição adequada, e assim, o lig colat lat e o bíceps não necessitam
ser refixados.
• 103. Nas osteotomias de adição da tíbia tipo PUDDU, não é
necessária a osteotomia da fíbula, diminuindo a ocorrência
de complicações como lesão do nervo fibular é síndrome
compartimental. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
• CERTO
• Acesso anteromedial longitudinal, medialmente a TAT. Fio
guia obliquamente de medial, 4 cm abaixo da interlinha em
direção a 1 cm abaixo da interlinha, em direção a cabeça da
fíbula. Realiza- se a osteotomia, deixando intacta 1 cm da
cortical lateral. Enxerto ósseo é indicado com abertura maior
de 0,75 cm.
• A contra-indicação absoluta para osteotomia
tibial no tratamento da artrose do joelho é:
• A.flexo de 10º
• B.correção maior que 20º
• C.flexão até 90º
• D.Varo maior que 5º