Lesão do LCA

Anatomia
 Inserção femoral: superfície medial do côndilo lateral
 Inserção tibial: medial à inserçao do corno anterior do ML antero lateral a
espinha da tibia.
 Inserção maior na tíbia que no fêmur
 31-35mm comprimento e 31.3mm2 area na secção
 Vascularização:
Art. Genicular média (ramo a. poplítea)
Gordura retropatelar
– inserções ósseas tem pouca importância
 Nervo articular posterior (ramo nervo tibial)
 Possui mecanoreceptores
 Extra sinovial
 LCA - biomecânica
 Restritor primário do deslocamento anterior da tibia.
 85% da resistência da gaveta com joelho a 90º flexão
 Restritor secundário de rotação e varo-valgo
 2 bandas: “AMPLA”
 Banda AM tensa em flexão
 Banda PL resistência extensão
 Banda PL principal resistência a hiperextensão
 LCA restritor secundário do VARO-VALGO com joelho em
extensão
 Menor tensão a 30-40º
 Carga para lesão 1725N + 269N
(em jovens pode ser maior – 2160N)

Resistência 182N/mm

 Função proprioceptiva (mecanoreceptores)

DIAGNÓSTICO – slide para enrolar na prática

 HISTÓRIA  Exame da Marcha

 Equimoses
• Tipo do Acidente  Aumento de Volume
• Mecanismo do  Pontos Dolorosos
Trauma  Lesões Neuro
Vasculares
• Derrame (horas)
 Testes ou Provas
 História
 HISTÓRIA típica: paciente sofreu trauma esportivo,
escuta ou sente um estalido, não consegue prosseguir com
atividade (dificuldade para andar) e desenvolve
hemartrose poucas horas após.

 Provas ligamentares podem ser realizadas com

tranquilidade logo após a lesão, antes da hemartrose e do
espasmo muscular.
 LESÃO DO LCA
 HISTÓRIA CLÍNICA
 Trauma com ou sem contato
 Sensação de Hiperextensão
 Estalido
 Interrupção da atividade
 Derrame precoce
 Punção Hemartrose

 Conjunto fatores= Lesão do L.C.A > 70%

 Lesão crônica: instabilidade, insegurança, aos gestos
esportivos e depois atividades vida diária
 Mecanismos:
 Lesão indireta (sem contato), desacelerando, pulando,
“ cutting”
 Abdução + Flexão + Rotação interna do femur sobre a
tíbia
 Mais comum

 Adução + Flexão + Rotação externa do femur sobre a tíbia

 Hiperextensão do joelho
(lesão isolada do LCA)
 Trauma Antero-Posterior
 Tríade infeliz de O’Donoghue
 Lesão do LCM
 Lesão do menisco medial
 Lesão do LCA

 Mecanismo é impacto lateral

abdução(valgo), flexão
e rotação
Exame físico

I- Anteriorização da Tíbia
 Teste da Gaveta Anterior
 Teste de Lachman (mais sensivel – 95%)

II- Subluxação Ântero-lateral da Tíbia

 Teste de “Pivot shift” Mcintosh – necessita de colateral
medial intacto!.
 Jerk Test
 KT-1000
Anteriorização manual máxima
medida por artrômetro.

Comparativo - diferença <3mm

em 95% dos joelhos sem lesão.

Diferença >3mm em 90% dos

joelhos com lesão
Radiografias Simples
 - AP / P

 RADRIOGRAFIAS COM “STRESS”

 Fratura Segond: arrancamento da reborda lateral da tibia -

patognomônico de lesão LCA

 Avulsões espinha
 Lesões Associadas na Ressonância
Magnética
 RNM: exame mais útil, avaliar lesões associadas:
 Acurácia de 70 a 100% ou 95 a 100%
 LCA – plano orthogonal, para conseguir roda 15 externo o joelho

 Contusão óssea: 80%

(mais comum aparecer no côndilo lateral e platô lateral)
 Lesões meniscais associadas: 50-70%
 Agudo Menisco lateral
 Crônico Menisco Medial
 Lesão Osteocondral: 21-31%
História Natural

 Discutível

 O que está bem estabelecido:

Instabilidade + atividade fisica = lesões meniscais, osteocondrais =
artrose.
Constatado aumento de citocinas pró inflamatórias e redução das anti-
inflamatórias no joelho após lesão do LCA – fatores podem estar
associados a osteoartrose.
Fatores predisponentes
 MULHER E TAMANHO DO INTERCÔNDILO
 Risco aumentado para estenose do notch intercondilar
◦ Normal 0,231 +- 0,044
◦ Mais estreito em mulheres
◦ Aumento incidência de ruptura de Lca em pacientes com esse índice 1
desvio-padrão abaixo da média

 Mulheres – maior risco de lesão devido a:

◦ Movimento corporal
◦ Força muscular
◦ Habilidade
◦ Laxidão ligamentar
◦ Tamanho do notch
◦ Hormonios
◦ Slope tibial maior
Tratamento

 Conservador:
 pctes com baixa atividade física
 Poucos sintomas
 Mudança estilo de vida
 Reforço muscular precoce
 Brace – controverso, não reduz incidência de novas lesões
TRAT. CONSERVADOR – slide para
enrolar na prova oral

P Proteção

R  Repouso da Articulação

I Ice

C Compressão

E Membro elevado
Tratamento cirúrgico

3 fatores correlacionados a necessidade de cirurgia:

Paciente jovem
Quantidade de atividade física prévia a lesão
Quantidade de instabilidade anterior no KT-1000
Tratamento cirurgico

 “ Reparo agudo”
 Na avulsão óssea – maioria é na tíbia
 Parafuso ou pontos transósseos - Bunnell

 Reconstrução aguda
 Maior risco de artrofibrose
 Ruim
 Reconstruções extra-articulares
 Desenvolvidas quandos os resultados da r. intra-articular eram ruins
 Do epicôndilo ao Tubérculo de Gerdy
 Usadas em instabilidades graves associadas a reconstrução intraarticular
 Se usadas isoladas – maus resultados

Tenodese do trato iliotibial

 Enxerto
Autólogo perde 50% da força após implantação
1- Enxerto do Ligamento Patelar (2300N) – bom porque tem
plugs osseos

2- Tendões Flexores (Grácil e semitendineo) (4108N) – quadruplo

3- Tendão Quadriciptal (2352N)

- bom para revisões ou múltiplas lesões ligamentares.

4- Ligamento Sintético

5- Aloenxerto 4 fases – necrose, revascularizacao, proliferacao

celular e remodelamento. Alo e auto ambos ficam com 30 a
40% da forca original
Tendão patelar
 Vantagens:
 Fácil acesso
 Fixação osso-osso
 Menor curva aprendizado
 Desvantagens
 Maior morbidade local doador
 Maior risco artrofibrose

 USADO EM JOGADORES DE FUTEBOL

 Para não perder força de flexão do joelho
 Estudos mostram que resultados do patelar=flexores
Flexores

 Vantagens:
 Maior resistência
 Maior elasticidade
 Menor morbidade
 Recuperação rápida
 Se aproxima das 2 bandas originais

 Desvantagens
 não tem fixação óssea rígida
Técnicas – slide importante
 Tunel femoral
 Deixar 1-2mm de osso entre o túnel e a cortical posterior
 Tunel femoral mais anterior
 Joelho tenso em flexão e frouxo em extensão
 aumento da distância entre os túneis quando em flexão.
 PERDE FLEXÃO!
 Tunel femoral posterior
 Frouxo em flexão e tenso em extensão
 Deve tensionar enxerto com joelho em extensão
 Comportamento mais semelhante ao tendão original.
 Diminui impacto com teto do sulco intercondilar

Atualmente: ao invés de fazer no ponto isométrico, tendência é fazer posterior.

Técnicas
 Realizar “ sulcoplastia” se intercondilo estreito – se osteófitos
 Protege o enxerto porque intercondilo estreito predispõe a lesão.
 Tubérculo do residente:
fica anterior ao local de inserção femoral
Deve ser retirado por atrapalhar visualização e colocação do guia.
Técnicas
Túnel vertical – as 12 horas:
Provê estabilidade AP mas não rotacional, então:
Lachman fica negativo e pivô continua positivo

Cirurgioes passaram a fazer túnel as 10 (joelho direito) e 2 horas (joelho

esquerdo)– melhores resultados.
Saída do túnel femoral – 3 a 4cm proximal ao epicôndilo lateral
 Túnel Tibial
 Tunel Tibial
 Centro do tunel há 10-11mm na frente da borda anterior da insercao do LCP
 Angulação- 75º da horizontal

 2 túneis tibiais – melhores resultados

 Tensão – 90N
 Patelar precisa de menos tensão
 Se não preparar enxerto, perde até 30% de força

 Fixação – parafuso interferência, poste, botton

Reabilitação

 Ponto mais importante – não perder EXTENSÃO

 Atrofia muscular máxima com 6 semanas
 POI – carga parcial com muletas até 4 semanas
Falhas
Complicações

 Dor anterior – mais comum e mais persistente

Relação com atrofia quadríceps e contratura em flexão

 perda de ADM (ppalmente extensão)

Complicações

 Igual nos dois tipode enxerto

 Artrofibrose
 Tratamento com CTC
 Fisioterapia supervisionada
 Perda de extensão
 Mal posicionamento dos tuneis, pós operatório inadequado
 Infeção
 Rara
 Dor, perda de ADM, calor, eritema após 5-6d
 Aspirado com leuc >= 20.000
 Falhas

 Causa de falha mais comum: erro técnico

Falha precoce
 Técnica cirúrgica, reabilitação inadequada, motivação do paciente

Falha após 1 ano:

 Nova ruptura
 36. O ligamento cruzado anterior é irrigado principalmente pela artéria
 a) genicular média
 b) genicular lateral
 c) genicular inferior
 d) genicular superior
 36. O ligamento cruzado anterior é irrigado principalmente pela artéria
 a) genicular média
 b) genicular lateral
 c) genicular inferior
 d) genicular superior
Na reconstrução do LCA, a complicação pós-operatória
mais comum é:

 a) infecção
 b) complicações no sítio doador de enxerto
 c) déficit de mobilidade
 d) deiscência de sutura
Na reconstrução do LCA, a complicação pós-operatória
mais comum é:

 a) infecção
 b) complicações no sítio doador de enxerto
 c) déficit de mobilidade
 d) deiscência de sutura
Na lesão aguda do ligamento cruzado anterior, o achado
freqüente e característico na ressonância magnética é a

 a) lesão do menisco medial.

 b) lesão do menisco lateral.
 c) contusão óssea no côndilo tibial medial.
 d) contusão óssea no côndilo femoral lateral.
Na lesão aguda do ligamento cruzado anterior, o achado
freqüente e característico na ressonância magnética é a

 a) lesão do menisco medial.

 b) lesão do menisco lateral.
 c) contusão óssea no côndilo tibial medial.
 d) contusão óssea no côndilo femoral lateral.
Paciente do sexo masculino, 32 anos de idade, refere entorse do
joelho esquerdo em jogo de futebol há seis meses, seguido de
derrame articular. Desde então relata sensação de instabilidade,
apresentando ao exame físico manobra de ressalto de +++/+++.
Das opções abaixo, qual a melhor alternativa ?
a) solicitar ressonância magnética para elucidação diagnóstica;
b) fortalecimento progressivo da musculatura e retorno gradual à
atividade esportiva;
c) fisioterapia com ênfase em propriocepção;
d) orientar o paciente a não praticar esportes;
e) reconstrução ligamentar.
Paciente do sexo masculino, 32 anos de idade, refere entorse do
joelho esquerdo em jogo de futebol há seis meses, seguido de
derrame articular. Desde então relata sensação de instabilidade,
apresentando ao exame físico manobra de ressalto de +++/+++.
Das opções abaixo, qual a melhor alternativa ?
a) solicitar ressonância magnética para elucidação diagnóstica;
b) fortalecimento progressivo da musculatura e retorno gradual à
atividade esportiva;
c) fisioterapia com ênfase em propriocepção;
d) orientar o paciente a não praticar esportes;
e) reconstrução ligamentar.
Na lesão aguda do ligamento cruzado
anterior, a associação mais
freqüente é com:
a) lesão do menisco lateral;
b) lesão condral do côndilo femoral lateral;
c) lesão osteocondral da patela;
d) lesão do menisco medial;
e) fratura de SEGOND.
Na lesão aguda do ligamento cruzado
anterior, a associação mais
freqüente é com:
a) lesão do menisco lateral;
b) lesão condral do côndilo femoral lateral;
c) lesão osteocondral da patela;
d) lesão do menisco medial;
e) fratura de SEGOND.
Na reconstrução do ligamento cruzado anterior
com dupla banda, os componentes ântero-medial
e póstero-lateral são tensionados,
respectivamente, em

a) extensão e extensão.
b) flexão e flexão.
c) flexão e extensão.
d) extensão e flexão.
Na reconstrução do ligamento cruzado anterior
com dupla banda, os componentes ântero-medial
e póstero-lateral são tensionados,
respectivamente, em

a) extensão e extensão.
b) flexão e flexão.
c) flexão e extensão.
d) extensão e flexão.
 Na lesão de LCA, a estenose condilar é mais
comum:
a) Em mulheres, sem influência na incidência da
lesão.
b) Em homens, sem influência na incidência da
lesão.
c) Em mulheres, com influência na incidência da
lesão.
d) Em homens, com influênciaa na incidência da
lesão.
 Na lesão de LCA, a estenose condilar é mais
comum:
a) Em mulheres, sem influência na incidência da
lesão.
b) Em homens, sem influência na incidência da
lesão.
c) Em mulheres, com influência na incidência da
lesão.
d) Em homens, com influênciaa na incidência da
lesão.
 Lesão do LCA
 Origem: superfície medial do côndilo lateral do fêmur • Trauma + Estalido + Derrame + Hemartrose > 70%
 Inserção medial à inserçao do corno anterior do ML lesão LCA
antero lateral a espinha da tibia. • Exame Físico
 Inserção maior na tíbia que no fêmur • GA, Lachman, Pivot Shift, Jerk Test
 31-35mm comprimento e 31.3mm2 area na secção • Rx (Fx de Segond)
• RNM: exame mais útil, avaliar lesões associadas:
 Art. Genicular média (ramo a. poplítea)
• Acurácia de 70 a 100%
 N. articular posterior (ramo n. tibial) • Contusão óssea: 85% (côndilo lateral)
 Restritor primário do deslocamento anterior da tibia. • Lesão Menisco: 50-70%
 85% da resistência da gaveta com joelho a 90º flexão • Agudo Menisco lateral
• Cronico Menisco Medial
 Restritor secundário de rotação e varo-valgo
• Lesão Osteocondral: 21-31%
 2 bandas: “AMPLA” • Risco aumentado para estenose do notch intercondilar
 Banda AM tensa em flexão (+ importante) • Normal 0,231 +- 0,044
 PL resistência em hiperextensão • Maior notch em homens que em mulheres
 Menor tensão a 30-40º
• Mulheres
• Movimento corporal, Força muscular,
 Carga para lesão 1725 + 269N Habilidade, Laxidão ligamentar, Tamanho do
notch, Hormonios
• Enxerto
• Lig Patelar, Flexores, Quadricipital, Artificial,
Aloenxerto
• Complicações
• Artrofibrose, Deficit de extensão, Infecção