Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
ORTOPÉDICA
EXAME, AVALIAÇÃO E INTERVENÇÃO 2ª Edição
Mark Dutton
Inclui
500 vídeos
em inglês
Aviso
CDU 615.8:616-089.23
ANÁLISE DA MARCHA
E POSTURA
OBJETIVOS DO CAPÍTULO
7. Fazer avaliação adequada quando recomendar dispositivos auxiliares para aperfeiçoar a marcha
e suas funções.
evolução humana.1,2 A separação de objetos do ambiente parece contato inicial do pé com o solo, terminando quando o pé ipsi-
ser um pré-requisito importante para a evolução da percepção lateral deixa o solo. A fase de apoio leva cerca de 0,6 segundos,
humana, concepção e compreensão do ambiente de um indiví- em velocidade média de uma caminhada normal.
duo.1,2 Embora a marcha pareça ser um processo simples, consis- 2. Balanço. A fase de balanço representa cerca de 40% do ciclo
tindo em uma série de rotações que permitem a translação de da marcha7,8 e descreve o período em que o pé não está em
todo o corpo pelo espaço,3 ela é propensa a descompensações. contato com o solo. A fase de balanço inicia quando um dos
Em pacientes que desenvolveram padrões de marcha disfuncio- pés é elevado do solo, terminando quando o outro fizer o
nais, a fisioterapia pode ajudar a restaurar esse dom evolutivo delica- contato inicial com o solo.6
do.2 A dor, a fraqueza e a doença podem ocasionar distúrbios no
ritmo normal da marcha. Contudo, com exceção de casos óbvios, a
marcha anormal nem sempre é equivalente a dano. Fase de apoio
Na fase de apoio, são reconhecidos duas tarefas e quatro interva-
Ciclo da marcha los.7,9,10 As duas tarefas são descarga do peso e apoio simples do
membro. Os quatro intervalos são resposta a cargas, apoio mé-
A marcha do ser humano normal é um método de locomoção dio, apoio final e pré-balanço10 (ver Fig. 13-1). O contato inicial
bípede, envolvendo a sincronização complexa dos sistemas neu- e a retirada do contato são eventos instantâneos. O contato ini-
romuscular e cardiopulmonar. A energia requerida para a marcha cial, que ocorre quando um dos pés faz contato com o solo, ocor-
é amplamente um fator da saúde do sistema cardiopulmonar. A re no início da fase de apoio e representa os primeiros 0 a 2% do
queda no início da marcha, que possibilita elevar o pé e dar o ciclo da marcha. Durante o contato inicial de um dos pés, o pé
primeiro passo, é controlada pelo sistema nervoso central,4 o qual contralateral está preparando-se para elevar-se do solo.
processa antecipadamente o tamanho e a direção da queda do
corpo na direção do pé de sustentação. Além disso, a marcha ba- Descarga de peso
seia-se no controle dos movimentos dos membros por intermé- A tarefa de descarga de peso ocorre durante os primeiros 10% da fase
dio dos reflexos. Dois deles incluem o reflexo de alongamento e o de apoio. O intervalo de resposta de carga inicia quando um dos mem-
impulso extensor. O alongamento reflexo é envolvido nos extre- bros estiver sustentando peso e o outro estiver passando pela fase de
mos do movimento articular, enquanto o impulso extensor faci- balanço. Esse intervalo é denominado fase de oscilação inicial dupla e
lita os músculos extensores da extremidade inferior durante o apoio representa 0 a 10% do ciclo da marcha.10
de peso.5
Caminhar envolve a ação alternada das duas extremidades Apoio em uma perna
inferiores. O estudo do padrão de andar tem como base o ciclo da Os 40% intermediários da fase de apoio são igualmente dividi-
marcha. Este é definido como o intervalo de tempo entre qualquer dos em apoio médio e final.
um dos eventos repetitivos da atividade de andar. Tais eventos in- O intervalo de apoio médio, representando a primeira metade
cluem o ponto de contato inicial do pé com o solo, até o ponto em da tarefa de apoio simples, inicia quando um pé é erguido e con-
que o mesmo pé entrar em contato novamente com o solo.6 O ciclo tinua até que o peso do corpo esteja alinhado sobre a parte poste-
da marcha consiste em dois períodos (Fig. 13-1): rior do pé.10 O intervalo de apoio médio compreende a fase de
1. Apoio. Essa fase representa cerca de 60% do ciclo da marcha7,8 e 10 a 30% do ciclo da marcha.10
descreve o tempo em que o pé está em contato com o solo e o O intervalo de apoio final é a segunda metade da tarefa de
membro está sustentando peso. A fase de apoio começa com o apoio simples. Ela tem início quando o calcanhar do pé que esti-
Apoio Apoio
duplo duplo
(10%) (10%)
ver sustentando peso se erguer do solo, prosseguindo até que o pé los. Por exemplo, quando a velocidade aumenta, a fase de apoio
contralateral entre em contato com o solo. O apoio final compre- diminui e a fase de apoio final duplo desaparece. Isso produz
ende a fase de 30 a 50% do ciclo da marcha.10 uma fase dupla sem apoio.12
relativa do membro que sustenta peso e abdução relativa do mem- for adotada23,34,35 (Fig. 13-3). Perry afirma que o movimento
bro que não sustenta.10,29 A inclinação pélvica, produzida por total do plano transverso é de 8º.34
uma contração excêntrica dos abdutores do quadril, tem como Os movimentos da coxa e da perna ocorrem em conjunto
finalidade reduzir a elevação excessiva do CG. A quantidade de com a rotação da pelve. A pelve, a coxa e a perna giram normal-
inclinação lateral pode ser acentuada na presença de discrepâncias mente em direção ao membro que está sustentando o peso no
no comprimento da perna ou fraqueza no abdutor do quadril, a início da fase de balanço.29
última resultando no sinal de Trendelenburg. O sinal de Trende-
lenburg é positivo quando a pelve se inclina para o lado que não
sustenta peso, durante o apoio em um único membro. Joelho
Durante atividades de sustentação de peso, como a marcha, a
Articulação sacroilíaca32 articulação tibiofemoral fica sujeita a grandes cargas musculares,
Na descrição apresentada a seguir, a perna direita é empregada além de movimentos de inclinação e de rotação. Essas forças se
como referência. Visto que a perna direita se movimenta na fase tornam particularmente significativas durante atividades como
de balanço, a posição do ilíaco direito muda de rotação anterior esportes e subir escadas, que exercem cargas adicionais sobre a
extrema no ponto do pré-balanço para uma posição de rotação articulação (ver Cap. 18).
posterior no ponto de contato inicial. A flexão de quadril produ- Durante a caminhada, a força de reação da articulação tibio-
zida durante a fase de balanço inicia a rotação ilíaca posterior, femoral tem dois picos, o primeiro imediatamente após o conta-
enquanto o contato inicial e a resposta de carga acentuam-na. to inicial (2 a 3 vezes o peso do corpo) e o segundo durante o pré-
Quando a extremidade direita se move por intermédio da res- -balanço (3 a 4 vezes o peso do corpo).36 As forças de reação da
posta de carga para o apoio médio, o ílio daquele lado começa articulação tibiofemoral aumentam de 5 a 6 vezes o peso do cor-
a converter-se a partir de uma posição posteriormente girada po nas corridas e ao subir escadas e oito vezes nas caminhadas em
para com rotação neutra. Da fase média para a final, o ílio gira declive.36-38
anteriormente, atingindo a posição máxima no apoio final.33 O joelho flexiona duas e estende duas vezes durante cada ci-
O sacro gira para a frente ao redor do eixo diagonal (ver Cap. clo da marcha: uma durante a sustentação de peso e outra duran-
27), durante a resposta de carga, chegando à sua posição má- te a não sustentação.
xima no apoio médio (ou seja, rotação à direita em eixo oblí- A flexão do joelho é de cerca de 20o durante o intervalo de
quo direito no apoio médio) e, então, começa a inverter-se resposta da carga e age como um mecanismo de absorção de
durante o apoio final. choques. O joelho começa a estender-se e, quando o calca-
A perda de mobilidade na articulação sacroilíaca em um lado nhar se eleva durante a fase de apoio final, estende-se quase
da articulação pode resultar na ocorrência de mecanismos de com- totalmente, mas flexiona-se outra vez quando inicia a fase de
pensação na coluna lombar ou na articulação contralateral. As balanço. A flexão ocorre de modo que o membro inferior pos-
mudanças de compensação se dão também distalmente na cadeia sa ser avançado durante a fase de balanço com deslocamento
cinética. vertical mínimo do CG. O joelho continua a flexionar quan-
do a perna move-se para a fase de balanço, antes de estender-
Quadril -se novamente no contato inicial6 (Fig. 13-4). Na caminhada
Os movimentos do quadril são produzidos nos três planos du- normal, cerca de 60º de movimento do joelho são necessários
rante o ciclo da marcha. para a liberação adequada do pé na fase de balanço. O pico da
flexão ocorre durante o balanço inicial, depois da retirada dos
A rotação do quadril ocorre no plano transversal. O quadril dedos, pois nesse ponto do ciclo da marcha, o dedo ainda está
gira cerca de 40 a 45º no plano sagital durante as passadas apontando na direção do solo.15
normais.34 O quadril começa em rotação interna durante a A artrocinemática envolvida na resposta às cargas inclui o
resposta de carga. A rotação interna máxima é atingida próxi- deslizamento anterior dos côndilos femorais, cuja finalidade é
mo ao apoio médio. O quadril gira externamente durante a “destravar” o joelho. Esse deslizamento para a frente é controlado
fase de balanço, com a rotação externa máxima ocorrendo no pela restrição passiva do ligamento cruzado posterior e pela con-
balanço final.23 tração ativa dos músculos do quadríceps.
O quadril flexiona e estende uma vez, durante o ciclo da mar-
cha, e o limite de flexão ocorre na metade da fase de balanço,
enquanto o de extensão se dá antes do final do apoio (Tab. Curiosidade Clínica
13-2). No ponto de contato inicial, o quadril está com flexão
Como pacientes com o LCA reconstruído podem sentir dor
de aproximadamente 35º, quando ele começa a estender-se.
patelofemoral, especialmente aqueles com autoenxertos no ten-
A flexão máxima do quadril de 30 a 35º ocorre no período
dão da patela, é importante prescrever exercícios que diminuam
final de balanço em cerca de 85% do ciclo da marcha; a ex-
o esforço sobre o LCA por meio do aumento da flexão enquan-
tensão máxima de aproximadamente 10o é atingida próximo
to minimizam a dor patelofemoral. O esforço do ligamento cru-
à retirada dos dedos a cerca de 50% do ciclo (Fig. 13-2).23,34,35
zado anterior (LCA) aumenta de modo acentuado durante os
No plano coronal, a adução do quadril ocorre no início da últimos 30º de extensão do joelho,39 mas é minimizado duran-
fase de apoio e chega ao máximo em 40% do ciclo.35 A adu- te os exercícios isométricos do quadríceps entre 60 e 90º.40 Con-
ção do quadril totalizando 5 a 7o ocorre na fase inicial de tudo, as pressões do contato patelofemoral aumentam de forma
balanço, que é seguida por uma leve abdução do quadril no acentuada com o aumento da flexão do joelho.41-43 Assim, ao
final da fase de balanço, especialmente se uma passada larga fortalecer o quadríceps, a dor patelofemoral é tipicamente tra-
CAPÍTULO 13 • ANÁLISE DA MARCHA E POSTURA 431
TABELA 13-2 Movimentos articulares e atividade muscular no quadril e no joelho e posições e movimentos articulares da tíbia, do pé e do tornozelo
durante a marcha
Fase Quadril Joelho Tíbia Tornozelo Pé
Batida do Trabalho excêntrico do glúteo máximo Posicionado em extensão total Leve rotação Movendo-se Supinação
calcanhar e dos músculos isquiotibiais para antes do contato do calcanhar, externa para a flexão
resistir ao movimento de flexão no mas flexionado após o contato plantar
quadril Força de reação atrás do joelho,
Trabalho excêntrico do eretor da criando força cinética de flexão
espinha para controlar a flexão do Contração excêntrica do
tronco quadríceps femoral para controlar
O quadril começa a estender-se a a flexão do joelho
partir de uma posição de 20 a 40o
de flexão
A força de reação anterior da articulação
do quadril gera um movimento de
flexão
Quadril posicionado em leve adução e
rotação externa
Pé plano O glúteo máximo e os músculos Em 20o de flexão do joelho, Rotação interna Flexão plantar Pronação,
isquiotibiais se contraem movendo-se para a extensão para dorsiflexão adaptação
concentricamente para movimentar o Força cinética de flexão sobre o pé fixo à superfície
quadril em extensão Depois que o pé estiver plano, a de apoio
O quadril movimenta-se em extensão, atividade do quadríceps femoral
adução e rotação interna torna-se concêntrica para colocar
o fêmur sobre a tíbia
Apoio médio O quadril movimenta-se da posição Em 15o de flexão, Rotação neutra 3º de dorsiflexão Neutro
neutra movimentando-se para a extensão
A pelve gira posteriormente Força cinética de flexão máxima
A força de reação posterior em relação Redução na atividade do
à articulação do quadril cria uma quadríceps femoral
força cinética de extensão
O iliopsoas contrai excentricamente
para resistir à extensão do quadril
O glúteo médio gera ação inversa para
estabilizar a pelve oposta
Calcanhar O quadril posicionado entre 10 e 15o Em 4o de flexão, Rotação externa 15º de dorsiflexão Supinação à
voltado para de extensão do quadril, abdução movimentando-se para a extensão para flexão medida que o pé
fora e rotação externa Força cinética de flexão máxima plantar se torna rígido
A atividade do iliopsoas continua. Redução na atividade do Força cinética contra a
Redução na força cinética de extensão, quadríceps femoral de dorsiflexão compressão
depois início do apoio com os dois máxima
membros
Retirada dos O quadril movimenta-se em direção a Movimentando-se da extensão Rotação externa 20º de flexão Supinação
dedos 10o de extensão, abdução e quase total para 40o plantar
rotação externa de flexão Força cinética de
Diminuição contínua da força cinética As forças de reação dorsiflexão
de extensão movimentando-se posteriormente
A atividade do iliopsoas continua ao joelho em flexão
O adutor magno trabalha Força cinética de flexão
excentricamente para controlar a Contração excêntrica do
pelve quadríceps femoral