Anemias

Anemia in Adults: A Contemporary approach to Diagnosis

Ayalew Tefferi, MD
Mayo Clin Proc. 2003; 78: 1274-1280

Fernando Gomes Romeiro

Preceptoria de Clínica Médica Geral
Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP – 18/05/2005
 Objetivo
• Diagnóstico
• Reconhecimento das causas tratáveis:

Deficiências nutricionais
Hemólise
Anemia por insuficiência renal
Substâncias tóxicas
Esfregaço de sangue periférico

Fonte : Bloodline (http://image.bloodline.net)

 Classificação pelo VCM

• Microcítica (VCM < 80 fL)

• Normocítica (80 fL < VCM < 100 fL)
• Macrocítica (VCM > 100 fL)
Leve: 100 a 110 fL
Pronunciada: > 110 fL

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Anemia Microcítica

Fonte : Bloodline (http://image.bloodline.net)

Anemia Microcítica

Fonte : Anderson Hematology Atlas – CD ROM 1997 –

SC Anderson, KB POulsen, S Cockayne, SC Dawson
 Anemia Microcítica
• 1) Afastar deficiência de ferro

• Dosagem de ferritina:
Normal ou alta – improvável
Baixa – estado de ferrodeficiência

• Teste terapêutico
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 Microcítica: outras pistas
ferrodeficiência talassemia

HMG e lâmina RDW elevado Aumento de GV

HMG Trombocitose ---

Lâmina Eliptocitose Células em alvo

Lâmina Poiquilocitose Policromasia

Microcitose s/ anemia pode ocorrer em ambas

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 Anemia Microcítica
• 2) Se ferritina normal :

• Microcitose recente indicaria causa adquirida

• Microcitose antiga indicaria causa congênita

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 Talassemia
• Produção diminuída ou anômala de uma das
cadeias de globina.

• Normal - 97 % Hemoglobina A (α2 ß2)

2 % Hemoglobina A2 (α2 δ2)

• Talassemia – aumento de A2 ou outros tipos :

H (ß4) Lepore
E F (α2 γ2) Constant Spring
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 α Talassemia
• 4 genes controladores da produção da globina α
:

• Mutação em 1 gene – portador

• Mutação em 2 genes – traço (anemia micro)
• Mutação em 3 genes – anemia grave e Hb H (ß4)
• Mutação em 4 genes – hidropsia fetal

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 ß Talassemia
• 2 genes controladores da produção da globina ß :

• Mutação em 1 gene – traço (anemia leve), Hb A2

(α2 δ2) se não houver def. de Fe+2 (dosar ferritina)

• Mutação em 2 genes – anemia sintomática,

formação de Hb F (α2 γ2)
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Talassemia

Fonte : Bloodline (http://image.bloodline.net)

 Anemia Microcítica
• Não talassêmica ou ferropriva: Punção ?

• Da doença crônica (LH, AR, DM, MMM,

conectivopatias, Sd. de Castleman, neo...

• Sideroblástica (rara, com RDW aumentado,

dimorfismo, sideroblastos em anel na MO)

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Infecção (linfócitos plasmocitóides)

Fonte : Bloodline (http://image.bloodline.net)

 Anemia normocítica
• 1) Afastar causas tratáveis (anemia por IRC,
deficiência nutricional ou hemólise)

• Nutricional – dosar ferritina, folato e B12

• IRC – geralmente Cr > 3, mas pode ocorrer

com Cr > 1,5 especialmente em
DM + Sd. nefrótico
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 Hemólise

• Distinguir local de lise celular : SRE X vasos

Lesão celular intrínseca ou imunomediada
X
Microangiopática, assoc. a drogas / infecção

• Dosar DHL, BI, hemossiderina urinária,

haptoglobina
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Hemólise (eritrofagocitose e esferócitos)

Fonte : Bloodline (http://image.bloodline.net)

 Esquisócitos
Células de forma irregular ou fragmentadas por lesão
da membrana plasmática

Fontes : eMedicine (http://www.emedicine.com/med/HEMATOLOGY.htm);

Anderson Hematology Atlas – CD ROM 1997 – SC Anderson, KB POulsen, S Cockayne, SC Dawson
 Hemólise intravascular
• Esfregaço com esquisócitos :

• Prótese valvar: anemia microangiopática

• CIVD
• PTT
• Sd. Hemolítico-urêmica

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 Hemólise intravascular
• Esfregaço sem esquisócitos :

• Coombs positivo – anemia imunomediada

• Coombs negativo – citometria de fluxo
HPN ou outra forma de hemoglobinúria

Doença de Wilson (dosar ceruloplasmina)

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 HPN

Urina 24 h

Teste de
Ham:
Hemólise
em temp.
ambiente e
a 37 graus
Fonte : eMedicine (http://www.emedicine.com/med/HEMATOLOGY.htm)
Hemólise por crioaglutinina

Fonte : Bloodline (http://image.bloodline.net)

 Hemólise extravascular
• Coombs positivo – anemia imunomediada
• Coombs negativo:
• História familiar ?
• Teste de fragilidade osmótica + = esferocitose
• Dosagem de G6PD baixa = def. de G6PD
normal = def. de G6PD ?
• Teste de Hb instáveis

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Esferocitose

Fonte : eMedicine (http://www.emedicine.com/med/HEMATOLOGY.htm)

 Anemia normocítica
• Sem IRC, hemólise ou déficit nutricional :
• Doença crônica ou alteração da MO ?

• Afastar uso de álcool, drogas, radioterapia,

trauma ou cirurgia prévios.

• Se VHS aumentado na presença de

comorbidades e esfregaço normal - ADC
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Anemia da doença crônica

Fonte : Bloodline (http://image.bloodline.net)

 Anemia normocítica
• Alteração primária da MO ? (re)ver esfregaço
• Sd. Mielodisplásica : hiposegmentação,
monocitose
• Mielofibrose com metaplasia mielóide :
eritroblastos nucleados, células imaturas
• Mieloma Múltiplo : “rouleaux”
• Anemia aplástica : reticulocitopenia

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Mielofibrose com metaplasia mielóide

Fonte : Bloodline (http://image.bloodline.net)

Mieloma múltiplo – “rouleaux”

Fonte : Bloodline (http://image.bloodline.net)

 Anemia Macrocítica
• 1) Afastar uso de drogas :
• Álcool, hydrea, MTX, bactrin, QT, zidovudina
• 2) Afastar causas nutricionais :
• Gestantes, idosos, leucopênicos têm B12 baixa
(aumento do ác. Acetil malônico – tb. na IRC)
• Homocisteína alta (ou folato baixo)

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 Deficiência de B12
• Investigar a causa :

• Baixa ingesta
• Má absorção
• Anemia perniciosa

• Teste de Schilling
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Deficiência de B12

Fonte : eMedicine (http://www.emedicine.com/med/HEMATOLOGY.htm)

Anemia perniciosa

Fonte : Pernicious anemia BH Toh, IR vanDriel, PA Gleeson 1997 NEJM 337 20 1441-48
Anemia perniciosa

Fonte : Pernicious anemia BH Toh, IR vanDriel, PA Gleeson 1997 NEJM 337 20 1441-48
Anemia perniciosa

Fonte : Pernicious anemia BH Toh, IR vanDriel, PA Gleeson 1997 NEJM 337 20 1441-48
 Anemia Macrocítica
• Não relacionada a drogas ou a nutrição

• Reclassificar macrocitose
• Leve: 100 a 110 fL – observar lâmina
• Policromasia indica reticulocitose (hemólise?)
• Células arredondadas na doença hepática ou
no hipotireoidismo

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 Anemia Macrocítica
• Não relacionada a drogas ou a nutrição
• Pronunciada: > 110 fL = punção de MO
(se o diagnóstico pode alterar o manejo clínico)

Anemia aplástica
Aplasia eritróide
Sd. mielodisplásica

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Anemia aplástica

Fonte : Bloodline (http://image.bloodline.net)