Tratamento farmacolgico da insuficincia cardaca

Definio
A insuficincia cardaca uma sndrome clnica complexa, classicamente definida como a incapacidade do corao em adequar sua ejeo s necessidades metablicas do organismo, ou faz-la somente atravs de elevadas presses de enchimento (E. Braunwald, 1980) Insuficincia Cardaca Insuficincia Miocrdica Insuficincia circulatria

Epidemiologia
Problema de Sade Pblica Agravado pelo aumento da populao > 65 anos EUA (297 milhes)
Prevalncia: 5 milhes Incidncia: 500.000 / ano Mortalidade: 300.000 / ano 15 milhes de consultas / ano 6,5 milhes dias-hospital / ano US$ 40 bilhes / ano

Brasil (180 milhes de habitantes)

1a causa de hospitalizao Visitas ambulatoriais

Determinantes da funo ventricular

CONTRATILIDADE PR-CARGA PS-CARGA

VOLUME DE EJEO
- Contrao do VE - Integridade da parede do VE - Competncia valvular FREQ. CARDACA

DBITO CARDACO

Contratilidade

Frequncia cardaca

Pr-carga
literalmente a carga antes da contrao ter iniciado a qual fornecida pelo retorno venoso que preenche o AE, no qual por sua vez esvazia-se dentro do VE durante a sstole Em geral considerada como sendo a presso diastlica final, quando o ventrculo j est cheio fisiologicamente determinada pelo retorno venoso, no qual por sua vez influenciado pela complacncia venosa.

Influncia da PD2 do VE sobre o volume sistlico - relao de Frank-Starling

60

Volume sistlico

40

20

10

15

20 25

30

Presso diastlica final do V.E.

Influncia das variaes da pr-carga sobre o volume sistlico nos diversos graus funcionais de I.C.
Volume sistlico Normal I

II I
IV III

IV AB
PR-CARGA

Ps-carga
a carga contra a qual o msculo exerce sua fora contrtil, ou seja, a presso na artria que se origina nesse ventrculo. s vezes definida, sem muita preciso, como a resistncia na circulao.

Influncia da resistncia perifrica sobre o volume sistlico

60

Volume sistlico

40

20

10

30

50

70

Resistncia perifrica

Influncia da variaes da ps-carga sobre o volume sistlico nos diversos graus funcionais de I.C.
Volume sistlico

I
I II III IV Normal

IV

PS-CARGA

Lei de Laplace
NORMAL P1 HIPERTRFICO P2 DILATADO P3

r1 h1

r2 h2

r3 h3

Com a hipertrofia (r2 < r1), para a mesma presso (P2 = P1), diminui a tenso da parede (T2 < T1) Com a dilatao (r3 > r1), para a mesma presso (P2 = P1), aumenta a tenso da parede (T2 > T1) Obs.: h2 >h1=h3

Causas de Insuficincia Cardaca

Alteraes da contratilidade ventricular
miocardite cardiopatia isqumica (IM) cardiomiopatia idioptica cardiomiopatias especficas

Sobrecarga de Presso
estenose valvar artica e pulmonar estenose da via de sada ventricular hipertenso arterial coarctao da aorta

Sobrecarga de Volume
insuficincias valvares ( M, Ao, T, P) cardiopatias congnitas com desvio esquerdo - direito sndromes de alto DC (anemia, hipertireoidismo, fstulas AV, doena de Paget,beribri)

Sobrecarga de presso e de volume

Normal

Sobrecarga de presso

Sobrecarga de volume

Presso VE (mmHg) IMVE (g/m2)

117 7/10 1 71 8 8,2 0,6 0,34 0,03

226 6*/23 3* 206 17 15,2 0,9* 0,56 0,05*

138 7/23 2* 196 17 10,6 5* 0,33 0,02

Espessura da parede VE (mm)

Relao h/r m (103 dinas/cm2) Pico sistlico m (103 dinas/cm2) Diastlico final

151 4
17 2

161 24
23 3

175 7
41 3*

Causas de Insuficincia Cardaca

Alteraes do enchimento ventricular
alteraes do relaxamento: diminuio cardiomiopatia hipertrfica isquemia miocrdica hipertrofia miocrdica ventricular reduo da complacncia: por aumento da rigidez endomiocardiofibrose amiloidose cardiopatia isqumica cardiopatia do idoso alteraes mecnicas estenose mitral e tricspide pericardite constrictiva, tamponamento

Mecanismos Adaptativos
Sistema Nervoso Simptico (baro e quimioceptores) Sistema Renina - Angiotensina Aldosterona Fator Natriurtico Atrial Prostaglandinas Vasopressina (pouco importante )
Reduo da supresso no centro vasomotor na ICC leva a secreo hipofisria de ADH, que tb facilitada pelo aumento de catecolaminas e angiotensina II

Mecanismos adaptativos
Morte das clulas do miocrdio Insuficincia Cardaca Morte das clulas do miocrdio Gasto de energia do miocrdio Inotropismo Estimulao Neuro-humoral Vasoconstrio AMPc Circulao IP3 IP3 Corao

Gasto de energia miocrdica

Diminuio Dbito cardaco

Ps-carga

Ca++ Citosslico

Arritmias Morte sbita

Hiptese das citocinas da Insuficincia Cardaca

Fisiopatologia da Insuficincia Cardaca

DOENA CARDACA

INEFICINCIA DOS MECANISMOS COMPENSADORES CARDACOS

DILATAO CARDACA

BOMBEAMENTO DEFICIENTE
DEPLEO DE CATS. CARDACAS BARORECEPTOR ATIVADO HIPOPERFUSO RENAL

HIPERTROFIA CARDACA HIPOPERFUSO TECIDUAL

CONTRATILIDADE CARDACA AUMENT.

RENINA ANGIOTENSINA

VASOCONSTRIO

CONGESTO EDEMAS

AUMENTO EXAGERADO DA PR-CARGA

RETENO DE SAL E GUA

ALDOSTERONA

Alteraes celulares e moleculares na IC

Perda/alteraes estruturais dos tbulos T
Desacoplamento entre RyR e Canais Ca++ tipo L Reduo na corrente de K+

Prolongamento do potencial de ao

Reduo da expresso da Ca++ATPase Down-regulation do receptor 1 (diminui razo 1: 2 para 50:50) Dessensibilizao dos receptores

Aumento da expresso de Gi
Modifica a razo Gs:Gi

Desacoplamento do receptor 2 pela AC (fosforilao por GRK2, PKA e PKC) Aumento da expresso de GRK2

Maior expresso NCX (trocador Na+/Ca++) Diminuio da expresso da AC (isoformas V e VI) Diminui a expresso de SERCA Hiperfosforilao de RyR2
Reduo das fosfatases PP1 e PP2A

Diminuio da fosforilao do fosfolambam etc

Exemplos de alteraes moleculares na IC

Classificao da IC
Quanto ao dbito cardaco (DC)
baixo - leso miocrdica , diminuindo a contractilidade normal ou alto - inadequado para as demandas teciduais metablicas: anemia, tireotoxicose, fstulas arteriovenosas, doena de Paget, beribri, cirrose heptica, doena de Albright ( displasia fibrtico-poliosttica), psorase. aguda - causada por alteraes agudas: insuficincias valvares agudas ( mitral , artica) , miocardites , rupturas de estruturas do corao( CIV ps infarto ) crnica - causada por agresso progressiva ao corao esquerda - insuficincia ventricular esquerda direita - insuficincia ventricular direita global - insuficincia de ambos os lados do corao compensada - aps terapia medicamentosa descompensada - antes do incio da terapia ou durante o tratamento refratria - resistente ao tratamento

Quanto ao tempo de instalao

Quanto ao sistema envolvido

Quanto ao estado teraputico

Classificao Funcional da IC (NYHA)

Classificao Sintomatologia

Classe I (CF I)

paciente assintomtico na realizao de suas atividades habituais, podendo tornar-se sintomtico em condies de esforos extenuantes.
pacientes assintomticos em repouso, apresentando sintomas desencadeados pela atividade fsica habitual. paciente assintomtico em repouso, apresentando sintomas nas atividades de menor grau do que as habituais.

Classe II (CF II)

Classe III (CF III)

Classe IV (CF IV)

paciente sintomtico as menores atividades e mesmo em repouso.

Sintomas / Sinais
Confuso Dificuldade de concentrao Cefalia Insnia Ansiedade

IC direita
Derrame Pleural Estase jugular

Cardiomegalia Taquicardia Pulso alternante Arritmias Baixa reserva Terceira bulha (VD)

Dor abdominal Nusea Anorexia

Hepatomegalia, Dor pulstil Esplenomegalia (Refluxo hepatojugular)

Nictria

Fadiga, astenia

Derrames Cavitrios (Ascite) Edema em MMII Cianose

Porto 4 Ed. 2001 Harrison - 15 Ed. 2002

Sintomas / Sinais
IC esquerda
Confuso Dificuldade de concentrao Cefalia Insnia Ansiedade Tosse / hemoptise Dispnia de esforo Ortopnia Taquipnia Dispnia paroxstica noturna Respirao de Cheyne Stokes Edema pulmonar Estertores crepitantes basais

Cardiomegalia Taquicardia Pulso alternante Arritmias Baixa reserva Terceira bulha (galope)

Fadiga Astenia

Oligria Nictria

Porto 4 Ed. 2001 Harrison - 15 Ed. 2002

Evoluo clnica
NORMAL

Sem sintomas Cap. Exerccio N Funo de VE N

DISFUNO DE VE ASSINTOMTICA
Sem sintomas Cap. Exerccio N Funo de VE

ICC COMPENSADA
Sem sintomas Cap. Exerccio Funo de VE

ICC DESCOMPENSADA
Sintomas de ICC Cap. Exerccio Funo de VE

ICC REFRATRIA
Sintomas no controlados
com o tratamento

Tratamento da Insuficincia Cardaca

Objetivos
Sobrevida Sintomas Capacidade de Exerccio Qualidade de vida Alt. Neurohormonais Progresso da IC Morbidade Mortalidade

Tratamento no-farmacolgico
Diminuir o risco de nova agresso cardaca (lcool, Fumo, Obesidade, Diabetes, Dislipidemia etc.); Controlar a reteno de sdio ( 2-3 g./dia) e gua (Somente em casos graves - 1 a 1,5 L/dia) Reduo da massa corporal Melhorar o condicionamento fsico (exerccios moderados)

Tratamento farmacolgico
Disfuno VE assintomtica IC Classe funcional

II

III

IV

Hipoperfuso sistmica

Falha da bomba Vasoconstrio perifrica

Glicosdeos Cardacos Bipiridinas Agonista Betaadrenrgico Diurticos Inibidores da ECA Antagonistas de receptores ANG II Beta bloqueadores

Reteno de sdio

Ativao neuro-hormonal

Digitlicos

Histrico
1500 AC - Papiro de Ebers cila (planta onde se extrai a proscilaridina A; 1250 primeira descrio dos digitlicos em apontamentos mdicos (Pas de Gales); 1542 Leonard de Fuchs descreveu o efeito do dedos de raposa para o tratamento de tuberculose; 1780 Erasmo Darwin (pai do Charles Darwin) uso no tratamento do edema de origem cardaca; 1785 Sir William Whitering uso dos digitlicos na ICC (hidropsia) enfatizou a ao diurtica 1799 John Ferriar - descreveu pela primeira vez o efeito dos digitlicos sobre o corao

Estrutura
Digitalis o nome do gnero da famlia de plantas que fornecem a maioria dos glicosdeos
Digitalis Purpurea

Acar

Digitalis Lanata

Estrutura
O O

Digitoxin -Crystodigin
H 3C H 3C H 3C H O HO O
3

H H OH

H O

Digoxin - Lanoxin, Lanoxicaps

HO H 3 C H 3C H 3C H O HO O
3

O H

H H OH

Farmacocintica
Digoxina Incio da ao 1,5-6 h (VO) 5-30 min (IV) Digitoxina 3-6 h (VO) Lanantosdeo C 10-30 min (IV)

Efeito mximo
Absoro oral Metabolismo prsistmico Meia-vida plasmtica (mdia) Ligao a protenas Metabolizao Nveis sricos txicos Faixa srica desejada

4-6 h (VO) 1,5-4 (IV)

55-75 % at 25% 36-40 h 20% Renal > 2,5 ng/mL 0,5-2,2 ng/mL

6-12 h (VO)
90-100 % baixo 7-7,5 dias > 90% Heptica > 25 ng/mL 5-40 ng/mL (9-25 ng/mL)

1-2h (IV)

33h

Renal

Farmacocintica
Quatro vias de metabolismo heptico:
Hidrlise dos grupos glicosdicos Hidroxilao p/ digoxina e metablitos (digitoxina)

Reduo da ligao insaturada do anel lactona

Conjugao com cido glicurnico (digitoxina)

Mecanismo de ao

Inibio reversvel da bomba sdiopotssio ATPase

Ligao em stio especfico na subunidade alfa

Digitlicos

Troca Inverte a troca

Efeitos
Hemodinmicos
Dbito cardaco Frao de ejeo de VE Presso capilar pulmonar Tolerncia ao exerccio Natriurese Reabsoro tubular de sdio Ativao neurohormonal

Efeitos
Neurohumorais
Noradrenalina plasmtica Atividade do sistema nervoso perifrico Atividade do sistema ReninaAngiotensina-Aldosterona Tonus vagal Normaliza baroreceptores arteriais

Efeitos Mecnicos Efeitos sobre as Aumento da Contratilidade Propriedades Eltricas Cardaca Aes diretas: Doses teraputicas: - Diminuio na durao do PA Aes Indiretas: - Predomnio dos efeitos parassimptomimticos -Sensibilizao dos Efeito Inotrpico barorreceptores - tnus vagal Positivo

Usos Teraputicos
Insuficincia Cardaca Congestiva
principal uso

Disfuno Ventricular Assintomtica

sem consenso, parecem ser benficos em pacientes com coraes dilatados o que justifica seu emprego em presena de disfuno sistlica e dilatao venticular, mesmo em pcts. assintomticos e sem IC manifesta )

Fibrilao Atrial (aguda e crnica)

Principalmente em pcts. com disfuno sistlica

Flutter Atrial
Reverso ao ritmo sinusal maior porm a cardioverso prefervel
devido a dose necessria do digitlico Os digitlicos convertem o flutter tolerada pelo pct. Eficaz na cessao dos episdios em fibrilao atrial (que mais bem

Taquicardia paroxstica supraventricular

Estudos Clnicos
PROVED
88 pcts. com IC em uso de digoxina e diurticos (s/ IECA). Substituio da digoxina por placebo em 50% desses pcts. Ao trmino de 12 sem.
queda significativa da capacidade mxima de esforo e da frao de ejeo (no grupo placebo) aumento significativo no nmero de episdios de descompensao e no peso corporal (no grupo placebo)

Estudos Clnicos
RADIANCE
178 pcts. com IC em uso de digoxina associada com diurticos e com captopril e enalapril Substituio da digoxina por placebo em 50 % desses pcts. Ao trmino de 12 sem.
Reduo da tolerncia ao esforo mximo e submximo aumento significativo no nmero de episdios de descompensao e piora significativa da classe funcional

Estudos Clnicos
DIG
Brao principal (frao de ejeo 0,45)
6800 pcts.
3397 pcts. Digoxina 0,25 mg/dia associada a diurtico e IECA 3403 pcts. Placebo

Brao paralelo - frao de ejeo > 0,45

988 pcts.
492 pcts. Digoxina 0,25 mg/dia associada a diurtico e IECA 496 pcts. Placebo

Tempo de seguimento
37 meses

Estudos Clnicos
Resultados
Brao principal
Sem diferena quanto a mortalidade (34,8 % digoxina vs 35,1 % placebo) Tendncia diminuio no risco de morte atribuda piora da IC (p=0,06) Reduo de 6% das internaes hospitalares (p<0,001) Resultados semelhantes ao do principal

Brao paralelo

Contra indicaes*
Cardiopatia isqumica crnica IAM Cardiopatia senil Estenose mitral pura Obstruo da via de sada ventricular Pericardite constritiva e tamponamento pericrdico Miocardiopatia hipertrfica
* Salvo se em alguma das situaes houver fibrilao atrial e/ou dilatao ventricular com hipossistolia

Interaes Medicamentosas
Metoclopramida + Anticidos Catrticos Resinas permutadoras do colesterol + Neomicina Antibiticos Omeprazol Digitlicos + Amiodarona Diurticos (excesso) Indometacina Ciclosporina + Espironolactona Verapamil Quinidina Propafenona + Vasodilatadores

Efeitos
Biodisponibilidade/absoro

Biodisponibilidade/absoro

Distribuio

Eliminao

Eliminao

Intoxicao Digitlica
The foxglove when given in very large and quickly repeated doses, occasions sickness, vomiting, purging, giddiness, confused visions objects appearing green or yellow, increased secretion of urine, with frequent motions to part with it, slow pulse even as slow as 35 in a minute, cold sweets, convulsions, syncope, death
Withering, W. (1785)

Intoxicao digitlica
Prevalncia
20-25 % (dados do final da dcada de 60) 0,8 % (estudo prospectivo com 994 pcts. - 56 % com uso de digoxina)

Morbidade
33% Bloqueio AV de 2o e 3o graus
5% implante de marcapasso temporrio

Mortalidade
41 % (comeo da dc. de 70) 4,6 % (Mahadyan - dc. 90)
< 1 % (anlise mais acurada)

Intoxicao Digitlica
Manifestaes cardacas Taquicardias supraventriculares paroxsticas e no paroxsticas Ritmo juncional Bradicardia com bloqueio atrioventricular Bloqueio sinoatrial Taquicardia e fibrilao ventriculares Extra-sstoles (bi ou trigeminismo)

Bigeminismo

Inverso da onda T Aumento do intervalo PR

Intoxicao digitlica
Manifestaes extra-cardacas
TGI Nasea, vmitos, diarria. SNC Cefalia, astenia muscular, nevralgias (simulando
nevralgia do trigmio), desorientao, confuso mental e at mesmo delrios e alucinaes amarela), viso dupla, viso branca (presena de halos brancos em objetos escuros e os objetos em geral so vistos como congelados

Visuais Alterao nas percepes de cores (viso

Tratamento da Intoxicao digitlica

Suspender a medicao Administrao de sais de potssio
Nos casos de hipopotassemia

Antiarrtmicos
Fenitona ou Lidocana nos casos de arritmias tanto supra quanto ventriculares Betabloqueadores teis na arritmia ventricular decorrente de automatismo exacerbado porm podem agravar o bloqueio AV e a insuficincia cardaca (ao dromotrpica e inotrpica negativa)

Implante do marcapasso temporrio

Bloqueio AV ou sinoatriais avanadas Bradicardia acentuada

Anticorpos antidigoxina
fragmentos FAB - Digibend

Inotrpicos no-digitlicos

Definio
Inotrpicos no-digitlicos so frmacos que no pertencem classe dos digitlicos, mas que causam aumento na fora de contrao miocrdica, compreendendo medicamentos habitualmente utilizados por via IV.

Classificao
Classe I Frmacos que aumentam a concentrao intracelular de AMPc, por aumentarem sua sntese
Agonistas Beta-adrenrgicos Agonistas Dopaminrgicos

Classe II Frmacos que aumentam a concentrao intracelular de AMPc, por reduzerem sua degradao
Inibidores da fosfodiesterase III Adibendan Pimobendan Vesnarinone

Classe III Frmacos que modificam a homeostase intracelular dos ons Ca++

Classe IV Frmacos com mecanismo de ao, s vezes mistos, no totalmente elucidados

Vesnarinone Endotelina Peptdeo intestinal vasoativo

Classe I
Agonistas dos receptores beta-adrenrgicos
Adrenalina Noradrenalina Dopamina Dobutamina Isoproterenol Xamoterol Pirbuterol Salbutamol

Receptores
Agentes 1 1 2 D1

Adrenalina

Vasoconstrio RVS e RVP

Inotropismo (+) Cronotropismo (+)

Noradrenalina

Vasoconstrio RVS e RVP

Inotropismo (+)

Dopamina*

Vasoconstrio RVS e RVP

Inotropismo (+) Cronotropismo (+)

Vasodilatao renal

Isoproterenol

Inotropismo (+) Cronotropismo (+)

Vasoconstrio RVS e RVP

Dobutamina

Inotropismo (+) Cronotropismo (+)

Vasoconstrio RVS e RVP

Dobutamina
Catecolamina sinttica com atividade -adrenrgica dosedependente e mnima atividade -adrenrgica. Pode ser considerada um agonista de receptores 1-adrenrgico (dose teraputica).
DOBUTA MINA

Fora de Contrao (inotropismo positivo) Dbito Cardaco

USO: FC em Pacientes com Bradicardia, Parada ou Insuficincia Cardaca Congestiva (tratamento agudo) EFEITOS COLATERAIS: [ ] Arritmias, fibrilao atrial, aumento de PA (ao em 1)

Classe I (cont.)
Agonistas dos receptores dopaminrgicos
Dopamina Ibopamina Dopexamina Fenoldopam Levodopa

Dopamina
Precursor metablico imediato da noradrenalina e adrenalina
Rim, mesentrio, coronrias
DOPA MINA

Aumenta AMPc

Dilatao

Baixa dose < 5 g/kg/min

D1
Filtrao Glomerular, Excreo de Na+ Fora de Contrao (inotropismo positivo)
Dose intermediria 5-10 g/kg/min

DOPA MINA

DOPA MINA

Vasoconstrio

PA

Dose elevada > 10 g/kg/min

Classe II
Inibidores da fosfodiesterase
Amrinone Milrinone Enoximone Piroximone

PDE III

AMP

Classe III
Drogas clcio-sensibilizantes
Inibem parcialmente a PDE-III e tm propriedade de sensibilizar as protenas contrteis do miocrdio ao clcio, em particular a troponina

Sulmazole Isomazole Pimobendan

Classe IV
Frmacos com perfil misto
Drogas com diversos mecanismos de ao, s vezes, mistos no totalmente elucidados

Vesnarinone Endotelina Peptdeo relacionado ao gene da calcitonina Peptdeo Intestinal Vasoativo (VIP)

Outros frmacos

Diurticos
Indicados para todos os pacientes com IC e reteno hidrica. Geralmente devem ser associados com inibidores da ECA e bloqueadores Objetivos: Eliminar sintomas e sinais de reteno hidrica Diminuem o volume e a pr-carga Melhoram os sintomas de congesto No tem ao direta no DC, porm, a reduo excessiva da pr-carga pode diminuir o DC Ativao neuro-humoral Aumentam os nveis de Ne, Ang II e a atividade plasmtica da Renina

Inibidores da ECA/ARA
Na IC h ativao do sistema renina-angiotensina-aldosterona ANG II - da pr e ps-carga
Efeitos mitognicos diretos nos micitos e clulas endoteliais - Remodelamento

Os IECA diminuem a mortalidade em IC em 23% Indicados para a maioria dos pacientes com IC por disfuno de VE. Geralmente associados aos diurticos Todos os inibidores da ECA tem ao benfica e similar na IC

Estudos Clnicos com Inibidores da ECA

HT
CAPPP PROGRESS REIN

DM/Renal DAC/Ps-IM
Colaborative Study Group SAVE TRACE AIRE

ICC
CONSENSUS Val-HeFT II SOLVDTreatment FEST ATLAS

HOPE
ESPIRAL AASK ALLHAT FACET ANB2 EUROPA

CONSENSUS II
ISIS-4 GISSI-3 SMILE TREND FAMIS HOPE PEACE EUROPA

Estudos Clnicos com ARAs

HT
CALM IRMA-2 SCOPE

DM/Renal
RENAAL IDNT IRMAII MARVAL ABCD-2V NAVIGATOR

DAC/IM
VALIANT OPTIMAAL Val-PREST

ICC
ELITE I ELITE II Val-HeFT CHARM RESOLVD

HVE
ELITE I ELITE II Val-HeFT CHARM

RENAAL
IDNT LIFE ALPINE VALUE ASCOT

Betabloqueadores
Contra-indicado durante anos Estudos realizados desde 1975 A ativao do sistema nervoso simptico Inicialmente um mecanismo de compensao cardaco A ativao cronicamente deletria o consumo de oxignio pelo miocrdio a pr e ps-carga a reteno renal de sdio As catecolaminas so diretamente cardiotxicas estimulando a necrose e apoptose dos micitos

Betabloqueadores
Em pacientes com IC os bloqueadores induzem remodelamento reverso os volumes sistlico e diastlico a frao de ejeo Indicados para todos os pacientes com IC resultado da disfuno sistlica de VE Geralmente so associados aos diurticos e inibidores da ECA

Reduzem a sintomatologia, melhoram a funo ventricular e aumentam a capacidade funcional.

Pindolol Visken Propranolol Inderal Oxiprenolol Sotalol Sotacor, Cardionorm Timolol Cosopt Nadolol Penbutolol Carteolol Atenolol Angipress Metoprolol Selopress Acebutolol Alprenolol Betaxolol Bisoprolol Celiprolol Esmolol Labetalol Carvedilol

Betabloqueadores
Antagonistas 1, 2

Antagonistas 1

Antagonistas 1, 1

Insuficincia cardaca
Inotrpicos positivos

Angiotensinognio

Reduo do dbito cardaco

Renina

IECA

Ang I
ECA -bloqueadores

Ativao do SN Simptico
Elevao das presses de enchimento cardaco Vasoconstrio Reteno de Na+ e H2O
Diurticos

ARAs

Ang II
Vasodilatadores AT1

Aldosterona

Remodelamento cardaco patolgico

Espironolactona