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Dislexia: Como identificar? Como intervir?

PAULA TELES*

A dislexia talvez a causa mais frequente de baixo rendimento e insucesso escolar. Na grande maioria dos casos no identificada, nem correctamente tratada. O objectivo deste artigo dar a conhecer os conceitos bsicos desta perturbao, de modo a permitir aos mdicos de famlia conhecer e identificar, nas crianas, os sinais de risco precoces, colocar a hiptese do seu diagnstico e encaminh-las para uma avaliao e interveno especializada. Palavras Chave: Dislexia; disortografia; perturbao da leitura e da escrita.

EDITORIAIS INTRODUO
saber ler uma das aprendizagens mais importantes, porque a chave que permite o acesso a todos os outros saberes. A leitura e a escrita so formas do processamento lingustico. Aprender a ler, embora seja uma competncia complexa, relativamente fcil para a maioria das pessoas. Contudo, um nmero significativo de pessoas, embora possuindo um nvel de inteligncia mdio ou superior, manifesta dificuldades na sua aprendizagem. At h poucos anos a origem desta dificuldade era desconhecida, era uma incapacidade invisvel, um mistrio, que gerou mitos e preconceitos estigmatizando as crianas, os jovens e os adultos que a no conseguiam ultrapassar. Nos ltimos anos os estudos realizados por neurocientistas, utilizando a Ressonncia Magntica Funcional, (fMRI), permitiram observar o funcionamento do crebro durante as actividades de leitura e escrita e obtiveram um conjunto bastante consistente de concluses sobre as seguintes questes: Como funciona o crebro durante as actividades de leitura? Quais as compe-

*Psicloga Educacional, especialista em dislexia

tncias necessrias a essa aprendizagem? Quais os dfices que a dificultam? Quais as componentes dos mtodos educativos que conduzem a um maior sucesso? Os Estados Unidos tm sido pioneiros na investigao cientfica, na legislao educativa, na orientao sobre os mtodos de ensino que provaram ser os mais eficientes. Na Europa no existe uma base legal comum que apoie as crianas dislxicas. A grande maioria continua sem ser diagnosticada e sem beneficiar de uma interveno especializada. No nosso pas o Decreto-lei 319/ /95, aplica-se s crianas com necessidades educativas especiais, mas no faz qualquer referncia em relao metodologia reeducativa a adoptar. Na grande maioria dos casos os alunos dependem da benevolncia dos professores, desculpando a falta de correco, a fluncia leitora, a limitao vocabular, os erros ortogrficos... Uma situao preocupante a deficiente formao no s dos professores mas, o que ainda mais grave, a deficiente formao dos responsveis pela formao dos professores. Um sinal muito positivo o interesse crescente que este tema tem suscitado; nos ltimos anos tm sido realizados diversos congressos, seminrios, jornadas... Os resultados dos estudos recentemente publicados pela OCDE, sobre o nvel de literacia e o sucesso escolar, colocam Portugal nos ltimos lugares constituindo mais um sinal de alerta e
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preocupao. Este artigo pretende ser um contributo para a sinalizao e orientao das crianas em risco, ou com dificuldades, nesta aprendizagem to determinante no percurso das suas vidas. Em que medida este artigo pode interessar os mdicos de famlia? Sendo o mdico de famlia o especialista que acompanha todos os elementos do agregado familiar, ao longo de toda a vida e, sendo a dislexia uma perturbao com incidncia familiar, encontra-se numa situao privilegiada para poder intervir precocemente, logo que observe alguns indicadores de risco na histria pessoal ou familiar. No se pretende que o mdico de famlia seja um especialista nesta rea, mas sim que conhea os sinais de alerta, para os poder identificar o mais precocemente possvel e encaminhar para uma avaliao especializada. A interveno um desafio que se coloca a todos os responsveis pela sade e desenvolvimento infantil: mdicos, psiclogos, investigadores, professores das escolas superiores de educao, professores, pais e governantes. Este artigo prope-se sumarizar os resultados dos recentes estudos sobre dislexia e a nova cincia da leitura. O seu objectivo contribuir para um conhecimento actualizado desta perturbao, alertar e sensibilizar para os sinais indiciadores de futuras dificuldades, possibilitar a avaliao e interveno precoce, em sntese, prevenir o insucesso antes de acontecer.

EVOLUO DO CONCEITO DE DISLEXIA, DEFINIES E CRITRIOS DE DIAGNSTICO

Em 1896, Pringle Morgan, descreveu o caso clnico de um jovem de 14 anos que, apesar de ser inteligente, tinha uma incapacidade quase absoluta em relao linguagem escrita, que designou de cegueira verbal1. Desde ento
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esta perturbao tem recebido diversas denominaes: cegueira verbal congnita, dislexia congnita, estrefossimbolia, alexia do desenvolvimento, dislexia constitucional, parte do contnuo das perturbaes de linguagem, caracterizada por um dfice no processamento verbal dos sons... Nos anos 60, sob a influncia das correntes psicodinmicas, foram minimizados os aspectos biolgicos da dislexia, atribuindo as dificuldades leitoras a problemas emocionais, afectivos e imaturidade2. Em 1968, a Federao Mundial de Neurologia utilizou pela primeira vez a expresso dislexia do desenvolvimento, definindo-a como um transtorno que se manifesta por dificuldades na aprendizagem da leitura, apesar das crianas serem ensinadas com mtodos de ensino convencionais, terem inteligncia normal e oportunidades socioculturais adequadas3. Em 1994, O Manual de Diagnstico e Estatstica de Doenas Mentais, DSM IV, inclui a dislexia nas perturbaes de aprendizagem, utiliza a denominao perturbao da leitura e da escrita e estabelece os seguintes critrios de diagnstico4: A. O rendimento na leitura/escrita, medido atravs de provas normalizadas, situa-se substancialmente abaixo do nvel esperado para a idade do sujeito, quociente de inteligncia e escolaridade prpria para a sua idade; B. A perturbao interfere significativamente com o rendimento escolar, ou actividades da vida quotidiana que requerem aptides de leitura/escrita; C. Se existe um dfice sensorial, as dificuldades so excessivas em relao s que lhe estariam habitualmente associadas. Em 2003, a Associao Internacional de Dislexia adoptou a seguinte definio: Dislexia uma incapacidade especfica de aprendizagem, de origem

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neurobiolgica. caracterizada por dificuldades na correco e/ou fluncia na leitura de palavras e por baixa competncia leitora e ortogrfica. Estas dificuldades resultam de um dfice fonolgico, inesperado, em relao s outras capacidades cognitivas e s condies educativas. Secundariamente podem surgir dificuldades de compreenso leitora, experincia de leitura reduzida que pode impedir o desenvolvimento do vocabulrio e dos conhecimentos gerais5. Esta definio de dislexia a actualmente aceite pela grande maioria da comunidade cientfica.

fofonmica) e a compreenso da mensagem escrita. Para que um texto escrito seja compreendido tem que ser lido primeiro, isto , descodificado. O dfice fonolgico dificulta apenas a descodificao. Todas as competncias cognitivas superiores, necessrias compreenso, esto intactas: a inteligncia geral, o vocabulrio, a sintaxe, o discurso, o raciocnio e a formao de conceitos.
COMO FUNCIONA O CREBRO
DURANTE A LEITURA?

EDITORIAIS TEORIAS EXPLICATIVAS

Durante muitos anos a causa da dislexia permaneceu um mistrio. Os estudos recentes tm sido convergentes, quer em relao sua origem gentica e neurobiolgica, quer em relao aos processos cognitivos que lhe esto subjacentes. Tm sido formuladas diversas teorias em relao aos processos cognitivos responsveis por estas dificuldades. 1. Teoria do dfice fonolgico Nos estudos sobre as causas das dificuldades leitoras a hiptese aceite pela grande maioria dos investigadores a hiptese do dfice fonolgico6. De acordo com esta hiptese, a dislexia causada por um dfice no sistema de processamento fonolgico motivado por a uma disrupo no sistema neurolgico cerebral, ao nvel do processamento fonolgico7. Este dfice fonolgico dificulta a discriminao e processamento dos sons da linguagem, a conscincia de que a linguagem formada por palavras, as palavras por slabas, as slabas por fonemas e o conhecimento de que os caracteres do alfabeto so a representao grfica desses fonemas8. A leitura integra dois processos cognitivos distintos e indissociveis: a descodificao (a correspondncia gra-

Sally Shaywitz e colaborabores (1998) utilizaram a fMRI para estudar o funcionamento do crebro, durante as tarefas de leitura e identificaram trs reas, no hemisfrio esquerdo, que desempenham funes chave no processo de leitura: o girus inferior frontal, a rea parietal-temporal e a rea occipital-temporal (Fig. 1)8,9: A regio inferior-frontal a rea da linguagem oral. a zona onde se processa a vocalizao e articulao das palavras, onde se inicia a anlise dos fonemas. A subvocalizao ajuda a leitura fornecendo um modelo oral das palavras. Esta zona est particularmente activa nos leitores iniciantes e dislxicos. A regio parietal-temporal a rea onde feita a anlise das palavras. Realiza o processamento visual da forma das letras, a correspondncia grafofonmica, a segmentao e a fuso silbica e fonmica. Esta leitura analtica processa-se lentamente, a via utilizada pelos leitores iniciantes e dislxicos. A regio occipital-temporal a rea onde se processa o reconhecimento visual das palavras, onde se realiza a leitura rpida e automtica. a zona para onde convergem todas as informaes dos diferentes sistemas sensoriais, onde se encontra armazenado o modelo neurolgico da palavra. Este modelo contem a informao relevante sobre cada palavra, integra a ortografia
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Regio Parietal Temporal Anlise das Palavras

Regio Inferior Frontal Articulao dos Fonemas Regio Occipital Temporal Leitura Automtica

Figura 1. reas cerebrais envolvidas no processo de leitura.

Adaptado de Sally Shaywitz8

como parece, a pronncia como soa, o significado o que quer dizer. Quanto mais automaticamente for feita a activao desta rea, mais eficiente o processo leitor. Os leitores eficientes utilizam este percurso rpido e automtico para ler as palavras. Activam intensamente os sistemas neurolgicos que envolvem a regio parietal-temporal e a occipital-temporal e conseguem ler as palavras instantaneamente (em menos de 150 milsimos de segundo). Os leitores dislxicos utilizam um percurso lento e analtico para descodificar as palavras. Activam intensamente o girus inferior frontal, onde vocalizam as palavras, e a zona parietal-temporal, onde segmentam as palavras em slabas e em fonemas, fazem a traduo grafo-fonmica, a fuso fonmica e as fuses silbicas at aceder ao seu significado. Os diferentes sub-sistemas desempenham diferentes funes na leitura. O modo como so activados depende
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das necessidades funcionais dos leitores ao longo do seu processo evolutivo. As crianas com dislexia apresentam uma disrupo no sistema neurolgico que dificulta o processamento fonolgico e o consequente acesso ao sistema de anlise das palavras e ao sistema de leitura automtica. Para compensar esta dificuldade utilizam mais intensamente a rea da linguagem oral, regio inferior-frontal, e as reas do hemisfrio direito que fornecem pistas visuais. 2. Teoria do dfice de automatizao A teoria do dfice de automatizao refere que a dislexia caracterizada por um dfice generalizado na capacidade de automatizao10.Os dislxicos manifestam evidentes dificuldades em automatizar a descodificao das palavras, em realizar uma leitura fluente, correcta e compreensiva. As implicaes educacionais desta teoria propem a realizao de vrias ta-

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refas para automatizar a descodificao das palavras: treino da correspondncia grafo-fonmica, da fuso fonmica, da fuso silbica, leitura repetida de colunas de palavras, de frases, de textos, exerccios de leitura de palavras apresentadas durante breves instantes11. 3. Teoria magnocelular A teoria magnocelular atribui a dislexia a um dfice especfico na transferncia das informaes sensoriais dos olhos para as reas primrias do crtex12. As pessoas com dislexia tm, de acordo com esta teoria, baixa sensibilidade face a estmulos com pouco contraste, com baixas frequncias espaciais ou altas-frequncias temporais. Esta teoria no identifica, nem faz quaisquer referncias, a dfices de convergncia binocular. O processo de descodificao poderia ser facilitado se o contraste entre as letras e a folha de papel fosse reduzido utilizando uma transparncia azul, ou cinzenta, por cima da pgina13. Esta teoria tem sido muito contestada porque os resultados no so reproduzveis10.
BASES NEUROBIOLGICAS DA DISLEXIA

los de risco, com influncia na dislexia. As cinco localizaes foram encontradas nos cromossomas 2p, 3p-q, 6p, 15q e 18p18. Os resultados de estudos post-mortem, realizados em crebros de dislxicos, mostraram diferenas microscpicas e macroscpicas importantes19,20. Os resultados de estudos, realizados em crebros vivos, evidenciam diferenas semelhantes21.

PREVALNCIA, DISTRIBUIO POR SEXOS, PERSISTNCIA

A dislexia provavelmente a perturbao mais frequente entre a populao escolar, sendo referida uma prevalncia entre 5 a 17,5 %22. A prevalncia , contudo, varivel dependendo do grau de dificuldade dos diferentes idiomas. No nosso pas no existem estudos sobre a prevalncia. Em relao distribuio por sexos tem-se verificado uma evoluo ao longo dos tempos. Inicialmente era referida uma maior prevalncia no sexo masculino, nos ltimos anos passou a ser referida uma distribuio igual em ambos os sexos23. 23 Um estudo publicado em Abril deste ano volta a referir que o nmero de rapazes com dislexia , pelo menos, duas vezes superior ao das raparigas24. Tem sido considerado que o dfice cognitivo que est na origem da dislexia persiste ao longo da vida, ainda que as suas consequncias e expresso variem sensivelmente. Recentemente foram realizados estudos, com o objectivo de avaliar as modificaes operadas nos sistemas neurolgicos cerebrais, aps a interveno utilizando programas multissenssoriais, estruturados e cumulativos. As imagens obtidas atravs da fMRI mostraram que os circuitos neurolgicos automticos do hemisfrio esquerdo tinham sido activados e o funcionamento cerebral tinha normalizado25.
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At h poucos anos pensava-se que a dislexia era uma perturbao comportamental que primariamente afectava a leitura. Actualmente sabe-se que a dislexia uma perturbao parcialmente herdada, com manifestaes clnicas complexas, incluindo dfices na leitura, no processamento fonolgico, na memria de trabalho, na capacidade de nomeao rpida, na coordenao sensoriomotora, na automatizao10, e no processamento sensorial precoce15,16. Vrios estudos tm procurado encontrar no genoma humano a localizao dos genes responsveis pela dislexia. Diversos estudos tm demonstrado a hereditariedade da dislexia17. As mais recentes pesquisas sobre gentica e dislexia referem que existem, presentemente, cinco localizaes para ale-

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EDITORIAIS COMORBILIDADES
Embora a base cognitiva da dislexia seja um dfice fonolgico frequente a comorbilidade com outras perturbaes: perturbao da ateno com hiperactividade (ADHD), perturbao especfica da linguagem (PEL), discalculia, perturbao da coordenao motora, perturbao do comportamento, perturbao do humor, perturbao de oposio e desvalorizao da autoestima. A ADHD merece referncia especial, por ser a perturbao que se associa com maior frequncia26. Os estudos de gmeos, mostram uma influncia gentica comum, j identificada no locus de risco 6p, sendo maior para a dimenso de inateno do que para a hiperactividade/impulsividade27.

3. A dislexia s pode ser diagnosticada e tratada depois do insucesso na leitura? O conhecimento do dfice fonolgico subjacente aprendizagem da leitura permite a identificao dos sinais de alerta e a consequente interveno precoce. 4. A dislexia passa com o tempo? A dislexia mantm-se ao longo da vida, no um atraso maturativo transitrio. uma perturbao neurolgica que necessita de uma interveno precoce e especializada28. 5. Repetir o ano ajuda a ultrapassar a dificuldade? Repetir anos de escolaridade no ajuda a ultrapassar as dificuldades, pelo contrrio, pode criar dificuldades acrescidas a nvel afectivo emocional: sentimentos de frustrao, ansiedade, desvalorizao do autoconceito e da autoestima. O importante que a criana seja avaliada e receba uma interveno especializada. 6. Deve evitar-se identificar as crianas como dislxicas? Em alguns meios escolares e mdicos existe alguma relutncia em avaliar e diagnosticar, em rotular as dificuldades de aprendizagem. Ignorar uma perturbao no ajuda a ultrapass-la, pelo contrrio, contribui para o seu agravamento. Esta perspectiva reflecte a falta de conhecimentos cientficos sobre a dislexia, sobre os mtodos de ensino a utilizar e sobre os benefcios de uma interveno precoce e especializada29. 7. A dislexia um problema visual? As Associaes Americanas de Pediatria e de Oftalmologia reafirmam que a dislexia no causada por um problema de viso. A existncia de erros de inverso, ver as letras ao contrrio p/b so erros de origem fonolgica (confundem-se porque so duas consoantes com o mesmo ponto de articulao,

EDITORIAIS CIENTFICO MITOS E CONHECIMENTO

At muito recentemente a dislexia era uma incapacidade sem uma base orgnica identificada, sendo apenas visveis as suas manifestaes. O desconhecimento cientfico contribuiu para o aparecimento de diversos mitos. 1. No existe dislexia? A dislexia existe, uma incapacidade especfica de aprendizagem, de origem neurobiolgica, caracterizada por dificuldades na aprendizagem da leitura e escrita. O DSM IV inclui a dislexia nas perturbaes de aprendizagem e adopta a denominao de Perturbao da Leitura e da Escrita. 2. No existem meios de diagnstico da dislexia? Actualmente existem conhecimentos que permitem avaliar e diagnosticar as crianas com dislexia. Existem provas especficas para avaliar as diferentes competncias que integram o processo leitor.
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uma surda e outra sonora) e no de origem visual30-32. 8. A dislexia causada por problemas de orientao espacial? A dislexia uma perturbao da linguagem que tem na sua gnese um dfice fonolgico. As dificuldades de orientao espacial, lateralidade, identificao direita e esquerda, psicomotoras e grafomotoras so independentes da dislexia. Podem existir subgrupos que, em comorbilidade, apresentem essas perturbaes33. 9. A dislexia est relacionada com a inteligncia? Dislexia uma dificuldade especfica de aprendizagem. Os critrios de diagnstico do D.S.M-IV, referem explicitamente O rendimento na leitura/escrita situa-se substancialmente abaixo do nvel esperado para o seu quociente de inteligncia... 10. A dislexia existe apenas em algumas lnguas? Existe uma base neurocognitiva universal para a dislexia. Sendo o dfice primrio da dislexia um dfice nas representaes fonolgicas manifesta-se em todas as lnguas. As diferenas de competncia leitora entre os dislxicos devem-se em parte, s diferentes ortografias... Nas lnguas mais transparentes, em que a correspondncia grafema-fonema mais regular, como o italiano e o finlands, so cometidos menos erros. Nas lnguas opacas, em que existem muitas irregularidades na correspondncia grafema-fonema, como a lngua inglesa, so cometidos mais erros. A lngua portuguesa uma lngua semi-transparente34.

cente dislexia contribuiriam para o surgimento de teorias explicativas e consequentes intervenes teraputicas sem qualquer validao cientfica. 1. Terapias baseadas em interpretaes psicolgicas Em 1895, Sigmund Freud afirmava: Os mecanismos cognitivos dos fenmenos mentais, normais e anormais, podem ser explicados mediante o estudo rigoroso dos sistemas cerebrais35. Apesar de os seus estudos sobre neuroanatomia, no conseguiu obter respostas que lhe permitissem compreender em profundidade os fenmenos psquicos. Perante a inexistncia de meios compreende-se que tenha recorrido a explicaes puramente psicolgicas, desvinculadas da actividade biolgica cerebral. Interrogamo-nos sobre o modo como teria evoludo o seu pensamento se tivesse tido acesso neuroimagem, gentica molecular e aos actuais conhecimentos sobre neurotransmissores. A ltima dcada, a denominada dcada do crebro, trouxe-nos uma imensidade de conhecimentos sobre os fenmenos e transtornos psquicos de cuja interpretao se tinha apropriado a psicanlise. Actualmente, perante a esmagadora evidncia dos aspectos biolgicos da actividade cerebral e dos estudos do genoma humano impensvel dar crdito s interpretaes psicodinmicas sobre as perturbaes de leitura e escrita. 2. Terapias Baseadas em dfices perceptivos Durante as dcadas de 50 e 60 os estudos sobre as perturbaes de aprendizagem procuraram encontrar explicaes a partir das perturbaes perceptivas, visuais e auditivas. Com base nestes pressupostos surgiram diversos programas educativos. Treino da percepo visual de Frostig; treino da audio dicotmica de Tomtis; treino de desenvolvimento motor de Delacato36,37...
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EDITORIAIS TERAPIAS CONTROVERSAS

O desconhecimento, at datas recentes, das causas e do tipo de dfices subja-

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3. Terapias baseadas em dfices visuais, psicomotores e problemas posturais Diversos estudos referem que as crianas com dislexia tm os mesmos problemas visuais das outras crianas38-40. As Sociedades Americanas de Pediatria e de Oftalmologia referem a independncia entre a dislexia e problemas de viso e alertam para a ineficcia do uso de lentes prismticas e do treino de viso, como tratamento para dislexia31,32. A dislexia no tem na sua origem um dfice visual, pelo que no existe qualquer indicao para a utilizao de lentes prismticas41. Em complementaridade com a prescrio de lentes prismticas, e estabelecendo uma relao de causalidade entre dislexia e problemas psicomotores e posturais, so propostos programas de treino psicomotor, prescrita a utilizao de leitoris, apoios para os ps, palmilhas, sapatos e colches ortopdicos. Estas intervenes proporcionam tratamentos placebos extremamente gravosos, no s porque obrigam ao dispndio de tempo e dinheiro, mas principalmente porque adiam a recuperao e impedem uma interveno educativa especializada. No existe nenhum marcador biolgico que, na prtica clnica, se possa utilizar para estabelecer, ou confirmar, o diagnstico de dislexia. O diagnstico da dislexia feito com base na histria familiar e clnica, em testes psicomtricos, em testes de conscincia fonolgica, de linguagem, de leitura e da ortografia. A realizao de exames mdicos, electroencefalogramas, potenciais auditivos e visuais evocados, no tem qualquer justificao, nem utilidade, para o diagnstico e consequente interveno na dislexia. Os exames de fMRI, actualmente, ainda no so utilizados como meio de diagnstico.

especfica que se baseia no conhecimento da linguagem oral, contudo uma competncia com um grau de dificuldade muito superior da linguagem oral. A linguagem existe h cerca de 100 mil anos, faz parte do nosso patrimnio gentico. Aprende-se a falar naturalmente, sem necessidade de ensino explcito. Os sistemas de escrita, sendo produtos da evoluo histrica e cultural, so relativamente recentes na histria da humanidade, existindo apenas h cerca de 5 mil anos. A escrita utiliza um cdigo grfico que necessita de ser ensinado explicitamente. Para decifrar o cdigo escrito, necessrio tornar consciente e explcito, o que na linguagem oral era um processo mental implcito. Os processos cognitivos envolvidos na produo e compreenso da linguagem falada diferem significativamente dos processos cognitivos envolvidos na leitura e na escrita. A procura de uma explicao neurocientfica cognitiva, para a leitura, tem sido objecto de uma imensa quantidade de estudos. Os resultados tm sido convergentes apresentando um conjunto bastante consistente de concluses42: 1. Quais as competncias necessrias aprendizagem da leitura? Aprender a ler no um processo natural. Contrariamente linguagem oral a leitura no emerge naturalmente da interaco com os pais e os outros adultos, por mais estimulante que seja o meio a nvel cultural. Para aprender a ler necessrio ter uma boa conscincia fonolgica, isto , o conhecimento consciente de que a linguagem formada por palavras, as palavras por slabas, as slabas por fonemas e que os caracteres do alfabeto representam esses fonemas. A conscincia fonolgica uma competncia difcil de adquirir, porque na linguagem oral no perceptvel a audio separada dos diferentes fonemas. Quando ouvimos a

EDITORIAIS LINGUAGEM E LEITURA

A leitura uma competncia cultural
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palavra pai ouvimos os trs sons conjuntamente e no trs sons individualizados. Para ler necessrio conhecer o princpio alfabtico, saber que as letras do alfabeto tm um nome e representam um som da linguagem, saber encontrar as correspondncias grafo-fonmicas, saber analisar e segmentar as palavras em slabas e fonemas, saber realizar as fuses fonmicas e silbicas e encontrar a pronncia correcta para aceder ao significado das palavras. Para realizar uma leitura fluente e compreensiva ainda necessrio realizar automaticamente estas operaes, isto , sem ateno consciente e sem esforo. A capacidade de compreenso leitora est fortemente relacionada com a compreenso da linguagem oral, com o possuir um vocabulrio oral rico e com a fluncia e correco leitora. Todas as competncias tm que ser integradas atravs do ensino e da prtica. 2. Porque que tantas crianas tm dificuldades em aprender a ler? Quais os dfices que dificultam esta aprendizagem? As dificuldades na aprendizagem da leitura tm origem na existncia de um dfice fonolgico. As crianas com dislexia, embora falem utilizando palavras, slabas e fonemas, no tm um conhecimento consciente destas unidades lingusticas, apresentando um dfice a nvel da conscincia dos segmentos fonolgicos da linguagem, um dfice fonolgico. As crianas que apresentam maiores riscos de futuras dificuldades na aprendizagem da leitura so as que no jardim-de-infncia, na pr-primria e no incio da escolaridade apresentam dificuldades a nvel da conscincia silbica e fonmica, da identificao das letras e dos sons que lhes correspondem, do objectivo da leitura e que tm uma linguagem oral e um vocabulrio pobres.

Os factores motivacionais so muito importantes no desenvolvimento da capacidade leitora dado que a melhoria desta competncia est altamente relacionada com o querer, com a vontade de persistir, pese embora as dificuldades sentidas e a no obteno de resultados imediatos.

EDITORIAIS SINAIS DE ALERTA

Sendo a dislexia como uma perturbao da linguagem, que tem na sua origem dificuldades a nvel do processamento fonolgico, podem observar-se algumas manifestaes antes do incio da aprendizagem da leitura. A linguagem e as competncias leitoras emergentes so os sinais preditores mais relevantes de futuras dificuldades para a aprendizagem da leitura; as competncias perceptivas e motoras no so preditores significativos. Existem alguns sinais que podem indiciar dificuldades futuras. Se esses sinais forem observados e se persistirem ao longo de vrios meses os pais devem procurar uma avaliao especializada. No se pretende ser alarmista mas sim estar consciente de que, se uma criana mais tarde tiver problemas, os anos perdidos no podem ser recuperados. A interveno precoce provavelmente o factor mais importante na recuperao dos leitores dislxicos. Sally Shaywitz refere alguns sinais de alerta43 a que acrescentmos outros recolhidos da nossa experincia. 1. Na primeira infncia Os primeiros sinais indicadores de possveis dificuldades na linguagem escrita surgem a nvel da linguagem oral. O atraso na aquisio da linguagem pode ser um primeiro sinal de alerta para possveis problemas de linguagem e de leitura. As crianas comeam a dizer as primeiras palavras com cerca de um ano
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de idade e a formar frases entre os 18 meses e os dois anos. As crianas em situao de risco podem s dizer as primeiras palavras depois dos 15 meses e dizer frases s depois dos dois anos. Este ligeiro atraso frequentemente referido pelos pais como uma caracterstica familiar. Os atrasos de linguagem podem acontecer e acontecem em famlias, a dislexia tambm uma perturbao familiar. Depois das crianas comearem a falar surgem dificuldades de pronncia, algumas referidas como linguagem beb, que continuam para alm do tempo normal. Pelos cinco anos de idade as crianas devem pronunciar correctamente a maioria das palavras. A dificuldade em pronunciar uma palavra pela primeira vez, ou em pronunciar correctamente palavras complexas, pode ser apenas um problema de articulao. As incorreces tpicas da dislexia so a omisso e a inverso de sons em palavras (fsforos/fosfos, pipocas/popicas...). 2. No jardim de infncia e pr-primria Linguagem beb persistente. Frases curtas, palavras mal pronunciadas, com omisses e substituies de slabas e fonemas. Dificuldade em aprender: nomes de cores (verde, vermelho), de pessoas, de objectos, de lugares... Dificuldade em memorizar canes e lengalengas. Dificuldade na aquisio dos conceitos temporais e espaciais bsicos: ontem/amanh; manh/a manh; direita/esquerda; depois/antes... Dificuldade em aperceber-se de que as frases so formadas por palavras e que as palavras se podem segmentar em slabas. No saber as letras do seu nome prprio. Dificuldade em aprender e recordar os nomes e os sons das letras.
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3. No primeiro ano de escolaridade Dificuldade em compreender que as palavras se podem segmentar em slabas e fonemas. Dificuldade em associar as letras aos seus sons, em associar a letra fe com o som [f]. Erros de leitura por desconhecimento das regras de correspondncia grafofonmica: vaca/faca; janela/chanela; calo/galo... Dificuldade em ler monosslabos e em soletrar palavras simples: ao, os, pai, bola, rato... Maior dificuldade na leitura de palavras isoladas e de pseudopalavras modigo. Recusa ou insistncia em adiar as tarefas de leitura e escrita. Necessidade de acompanhamento individual do professor para prosseguir e concluir os trabalhos. Relutncia, lentido e necessidade de apoio dos pais na realizao dos trabalhos de casa. Queixas dos pais e dos professores em relao s dificuldades de leitura e escrita. Histria familiar de dificuldades de leitura e ortografia noutros membros da famlia. 4. A partir do segundo ano de escolaridade a) Problemas de leitura Progresso muito lento na aquisio da leitura e ortografia. Dificuldade, necessitando de recorrer soletrao, quando tem que ler palavras desconhecidas, irregulares e com fonemas e slabas semelhantes. Insucesso na leitura de palavras multissilbicas. Quando est quase a concluir a leitura da palavra, omite fonemas e slabas ficando um buraco no meio da palavra: biblioteca/bioteca... Substituio de palavras de pronncia difcil por outras com o mesmo significado: carro/automvel...

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Tendncia para adivinhar as palavras, apoiando-se no desenho e no contexto, em vez de as descodificar. Melhor capacidade para ler palavras em contexto do que para ler palavras isoladas. Dificuldade em ler pequenas palavras funcionais como a, ia, ao, ou, em, de.... Dificuldades na leitura e interpretao de problemas matemticos. Desagrado e tenso durante a leitura oral, leitura sincopada, trabalhosa e sem fluncia. Dificuldade em terminar os testes no tempo previsto. Erros ortogrficos frequentes nas palavras com correspondncias grafofonmicas irregulares. Caligrafia imperfeita. Os trabalhos de casa parecem no ter fim, ou com os pais recrutados como leitores. Falta de prazer na leitura, evitando ler livros ou sequer pequenas frases. A correco leitora melhora com o tempo, mantm a falta de fluncia e a leitura trabalhosa. Baixa autoestima, com sofrimento, que nem sempre evidentes para aos outros. b) Problemas de linguagem Discurso pouco fluente com pausas, hesitaes, ums... Pronncia incorrecta de palavras longas, no familiares e complexas. Uso de palavras imprecisas em substituio do nome exacto: a coisa, aquilo, aquela cena... Dificuldade em encontrar a palavra exacta, humidade/humanidade... Dificuldade em recordar informaes verbais, problemas de memria a curto termo: datas, nomes, nmeros de telefone, sequncias temporais, algoritmos da multiplicao Dificuldades de discriminao e segmentao silbica e fonmica. Omisso, adio e substituio de

fonemas e slabas. Alteraes na sequncia fonmica e silbica. Necessidade de tempo extra, dificuldade em dar respostas orais rpidas. c) Evidncia de reas fortes nos processos cognitivos superiores Boa capacidade de raciocnio lgico, conceptualizao, abstraco e imaginao. Maior facilidade de aprendizagem dos contedos compreendidos de que memorizados sem integrao numa estrutura lgica. Melhor compreenso do vocabulrio apresentado oralmente, do que do vocabulrio escrito. Boa compreenso dos contedos quando lhe so lidos. Capacidade para ler e compreender melhor as palavras das suas reas de interesse, que j leu, praticou, muitas vezes. Melhores resultados nas reas que tm menor dependncia da leitura: matemtica, informtica, artes visuais... 5. Sinais de alerta em jovens e adultos a) Problemas na leitura Histria pessoal de dificuldades na leitura e escrita. Dificuldades de leitura persistentes. A correco leitora melhora ao longo dos anos, mas a leitura continua a ser lenta, esforada e cansativa. Dificuldades em ler e pronunciar palavras pouco comuns, estranhas, ou nicas, como nomes de pessoas, de ruas, de lugares, dos pratos, na lista do restaurante... No reconhecer palavras que leu ou ouviu quando as l ou ouve no dia seguinte. Preferncia por livros com poucas palavras por pgina e com muitos espaos em branco. Longas horas na realizao dos trabalhos escolares.
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Penalizao nos testes de escolha mltipla. A ortografia mantm-se desastrosa preferindo utilizar palavras menos complexas, mais fceis de escrever. Falta de apetncia para a leitura recreativa. Sacrifcio frequente da vida social para estudar as matrias curriculares. Sentimentos de embarao e desconforto quando tem que ler algo oralmente com tendncia a evitar essas situaes. b) Problemas de linguagem Persistncia das dificuldades na linguagem oral. Pronncia incorrecta de nomes de pessoas e lugares, saltar por cima de partes de palavras. Dificuldade em recordar datas, nmeros de telefone, nomes de pessoas, de lugares... Confuso de palavras com pronncias semelhantes. Dificuldade em recordar as palavras, est mesmo na ponta da lngua. Vocabulrio expressivo inferior ao vocabulrio compreensivo. Evita utilizar palavras que teme pronunciar mal. c) Evidncia de reas fortes nos processos cognitivos superiores A manuteno das reas fortes evidenciadas durante a escolaridade. Melhoria muito significativa quando lhe facultado tempo suplementar nos exames. Boa capacidade de aprendizagem, talento especial para nveis elevados de conceptualizao. Ideias criativas com muita originalidade. Sucesso profissional em reas altamente especializadas como a medicina, direito, cincias polticas, finanas, arquitectura... Boas capacidades de empatia, resilincia e de adaptao.
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possvel identificar a dislexia em crianas antes de iniciarem a aprendizagem da leitura, se estes sinais forem observados atentamente, bem como em jovens e adultos que atingiram um determinado nvel de eficincia, mas que continuam a ler lentamente, com esforo e com persistentes dificuldades ortogrficas. Se apenas alguns destes sinais forem identificados, no motivo para alarme: todas as pessoas se enganam s vezes; h sim que estar atento existncia de um padro persistente ao longo de um longo perodo.

EVALIAO DITORIAIS A
Se existe suspeita da existncia de dfices fonolgicos e ou de dificuldades de leitura e escrita, deve ser realizada uma avaliao. importante avaliar para diagnosticar, para delinear as dificuldades especficas, as reas fortes e para intervir. A avaliao pode ser feita em qualquer idade; os testes so seleccionados de acordo com a idade. No existe um teste nico que possa ser usado para avaliar a dislexia, devendo ser realizados testes que avaliem as competncias fonolgicas, a linguagem compreensiva e expressiva (a nvel oral e escrito), o funcionamento intelectual, o processamento cognitivo e as aquisies escolares. Os modelos de avaliao que se revelam mais eficientes so os que conduzem directamente implementao de estratgias de interveno que tenham em conta os dados obtidos na avaliao44-49.

EDITORIAIS INTERVENO
Avaliar sem intervir no faz sentido, porque no permite ultrapassar as dificuldades. Aps a avaliao e com bases nos resultados obtidos so implementadas as medidas de interveno adequadas a cada caso.

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1. A importncia da interveno precoce A identificao e interveno precoce so o segredo do sucesso na aprendizagem da leitura. A identificao de um problema a chave que permite a sua resoluo. Quanto mais cedo um problema for identificado mais rapidamente se pode obter ajuda. A identificao, sinalizao e avaliao das crianas que evidenciam sinais de futuras dificuldades antes do incio da escolaridade permite a implementao de programas de interveno precoce que iro prevenir ou minimizar o insucesso. Na gerao passada pensava-se que o processo de aprender a ler e escrever no comeava, e no devia comear, antes das crianas iniciarem a escolaridade formal. O processo de aprendizagem da leitura comea bastante cedo, em muitos casos antes da pr-primria. Estudos recentes comprovam que as crianas que apresentam dificuldades no incio da aprendizagem da leitura e escrita dificilmente recuperam se no tiverem uma interveno precoce e especializada. Os maus leitores no primeiro ano continuam invariavelmente sendo maus leitores, e as dificuldades acumulam-se ao longo dos anos. Aps os nove anos de idade, o tempo e o esforo dispendidos na reeducao aumentam exponencialmente42. Stanovich refere no seu conhecido artigo sobre o Efeito de Mateus que os ricos ficam cada vez mais ricos e os pobres cada vez mais pobres, associando-o com as dificuldades em adquirir as competncias leitoras precoces50. Estas consequncias so mltiplas: atitudes negativas em relao s actividades de leitura, desvalorizao do autoconceito escolar e pessoal, baixo rendimento escolar, baixo nvel de vocabulrio, diminuio de actividades de leitura, perda de oportunidades de desenvolver estratgias de compreenso...

2. possvel melhorar as competncias leitoras? Sendo a dislexia uma perturbao de origem neurobiolgica e gentica, sendo as diferenas cerebrais e os processos cognitivos herdados pode inferir-se que as dificuldades das crianas com dislexia so permanentes e imutveis? Pensamos que no; acreditamos que possvel introduzir melhorias atravs de uma interveno especializada. Como j referimos, os resultados dos estudos de Sally Shaywitz provam que possvel reorganizar os circuitos neurolgicos se for implementado um programa reeducativo concebido com base nos novos conhecimentos neurocientficos. Os novos conhecimentos sobre o modo como os leitores iniciantes aprendem a ler e sobre os dfices que impedem o sucesso nesta aprendizagem tiveram implicaes importantes nas prticas educativas. Actualmente verifica-se um grande consenso, quer em relao aos princpios orientadores, estratgias educativas, quer em relao aos contedos, o que ensinar. 3. Quais os princpios orientadores componentes dos mtodos educativos que conduzem a um maior sucesso? Estudos realizados por diversos investigadores mostraram que os mtodos multissensoriais, estruturados e cumulativos, so a interveno mais eficiente47,48,51-54. As crianas dislxicas, para alm do dfice fonolgico, apresentam dificuldades na memria auditiva e visual, bem como dificuldade de automatizao Os mtodos de ensino multissensoriais ajudam as crianas a aprender utilizando mais do que um sentido, enfatizando os aspectos cinestsicos da aprendizagem e integrando o ouvir e o ver com o dizer e o escrever. A Associao Internacional de Dislexia promove activamente a utilizao dos mtodos multissensoriais, indica os princpios e os contedos educativos a ensinar:
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Aprendizagem multissensorial: A leitura e a escrita so actividades multissensoriais. As crianas tm que olhar para as letras impressas, dizer, ou subvocalizar, os sons, fazer os movimentos necessrios escrita e usar os conhecimentos lingusticos para aceder ao sentido das palavras. So utilizadas em simultneo as diferentes vias de acesso ao crebro; os neurnios estabelecem interligaes entre si facilitando a aprendizagem e a memorizao. Estruturado e cumulativo: A organizao dos contedos a aprender segue a sequncia do desenvolvimento lingustico e fonolgico. Inicia-se com os elementos mais fceis e bsicos e progride gradualmente para os mais difceis. Os conceitos ensinados devem ser revistos sistematicamente para manter e reforar a sua memorizao. Ensino directo, explcito: Os diferentes conceitos devem ser ensinados directa, explcita e conscientemente, nunca por deduo. Ensino diagnstico: Deve ser realizada uma avaliao diagnstica das competncias adquiridas e a adquirir. Ensino sinttico e analtico: Devem ser realizados exerccios de ensino explcito da fuso fonmica, fuso silbica, segmentao silbica e segmentao fonmica. Automatizao das competncias aprendidas: As competncias aprendidas devem ser treinadas at sua automatizao, isto , at sua realizao, sem ateno consciente e com o mnimo de esforo e de tempo. A automatizao ir disponibilizar a ateno para aceder compreenso do texto. Agradecimentos Revista Portuguesa de Clnica Geral, por me ter convidado a escrever este ar728
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tigo, facultando-me a possibilidade de partilhar com os seus leitores os conhecimentos e experincia que ao longo dos anos tenho construdo. minha colega Dr.a Leonor Machado, minha parceira de estudo e trabalho, pelos comentrios pertinentes. Dr.a Lusa Carvalho, pela disponibilidade e empenhamento na reviso deste artigo. A todos os profissionais que comigo tm colaborado, s crianas dislxicas e s suas famlias, pelo apoio, colaborao e estmulo.

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Endereo para correspondncia: E-mail: paula.teles@netcabo.pt

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