Uma proposta para avaliao da qualidade do atendimento prnatal

Maria Jos Scochi

Departamento de Enfermagem, Universidade Estadual de Maring, Av. Colombo, 5790, 87020-900, Maring, Paran, Brasil. e-mail: zeza@wnet.com.br

RESUMO. Este trabalho objetivou avaliar a qualidade do processo e do resultado do cuidado prestado s gestantes. Foram realizadas 76 entrevistas com parturientes internadas em hospitais, a partir das quais foi feita uma busca em pronturios nos Ncleos Integrados de Sade (NIS) e clnicas privadas. Os partos normais somaram 16% e as cesreas 84%, destas, 60% delas foram marcadas com antecedncia e 7 crianas nasceram com baixo peso. No foram localizados, nos pronturios hospitalares, registros de resultados ou de exames realizados pelas gestantes. A maioria delas (60%) realizou o atendimento pr-natal em consultrios privados e neles os registros dos procedimentos realizados pelos profissionais pouco se diferenciaram daqueles encontrados nos NIS. As mulheres estavam pouco informadas sobre mtodos contraceptivos, exames preventivos, imunizao antitetnica e no portavam o carto do acompanhamento de pr-natal.
Palavras-chave: avaliao de processo e resultado (cuidados de sade), assistncia ambulatorial, prnatal.

ABSTRACT. A quality evaluation proposal for prenatal attandance. This study aimed to evaluate the process quality and the care result offered to pregnant women. 76 interviews were carried out with pregnant women admitted in hospitals as well as a search on the medical records in the Integrated Health Nucleus (IHN) and private clinics. The normal delivery added 16% and the caesarian operations 84%, 60% were appointed in advance and 7 children were born with low weight. Medical records, result registers or exams carried out by the pregnant women were not found. The majority (60%) did the prenatal program in private doctors office and the register procedures carried out by professionals were slightly different from the ones found in the IHN. The women had little information on contraceptive methods, preventive exams, antitetanus immunization, and yet, they did not carry the prenatal attendance card.
Key words: Process evaluation and result (health care), clinic assistance, prenatal.

Introduo Este trabalho parte de uma investigao realizada no municpio de Maring, Estado do Paran, com o objetivo de avaliar e construir indicadores de qualidade dos servios ofertados em unidades pblicas ambulatoriais. O estudo de resultado do cuidado que utilizou dados agregados de mortes evitveis indicou provveis explicaes dos bitos que ocorreram no municpio, entre 1980 e 1993, e revelou que, frente realidade nacional, Maring apresentou, quando comparada com os dados apresentados por Reichenheim e Wernek (1994), coeficientes mais elevados de mortalidade materna. No Brasil, em 1980, a taxa foi de 0,16 e em Maring de 0,5 por
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1.000 nascidos vivos e em 1993 0,09 e 0,3, respectivamente (Scochi, 1999). O coeficiente elevado da mortalidade materna apontou para a necessidade de uma investigao mais acurada do processo do cuidado prestado s gestantes nos servios ambulatoriais de Maring. Com base na metodologia dos traadores, proposta por Kessner et al. (1974), definiu-se o atendimento pr-natal como condio marcadora. A observao de uma ateno adequada no perodo gestacional no permite, imediatamente, inferir que os outros problemas assistidos pela rede tambm a recebem, embora seja um indicativo da boa qualidade do servio. Por outro lado, a deteco de problemas na assistncia ao pr-natal pode sugerir que problemas semelhantes ocorram em outras reas.
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O presente trabalho, portanto, tem o propsito de, a partir de entrevistas com parturientes e da anlise de registros em pronturios dos atendimentos oferecidos a essas mulheres, verificar a qualidade da ateno recebida e testar a metodologia proposta. Material e mtodos O fato de que o nascimento, evento ltimo do processo da gestao, pode indicar a qualidade da ateno recebida no pr-natal, e que, em Maring, Estado do Paran, os partos, em sua maioria, ocorrem em hospitais, fez com que a populao de estudo fosse selecionada dentre parturientes assistidas na rede hospitalar do municpio, que registra uma mdia mensal de 364 partos. Os meses de novembro e dezembro de 1995 foram selecionados para a coleta dos dados, pois, em estudo anterior, foi observada uma distribuio uniforme de partos ao longo de um ano (Bercini, 1994). Os critrios estabelecidos pelo Ministrio da Sade (Ministrio da Sade, 1986) para a assistncia ao pr-natal de baixo risco foram escolhidos por entend-los como padres mnimos esperados para o atendimento em ateno primria, trabalhando-se, portanto, com critrios explcitos. Histria clnico-obsttrica, exame fsico, medida da altura uterina (AU), presso arterial (PA), ausculta do batimento cardaco fetal (BCF), exames de sangue (VDRL, tipo e Rh), urina rotina, vacinao antitetnica e o peso da gestante foram os critrios considerados como mnimos esperados, devendo ser realizados e registrados no pronturio da gestante, a cada atendimento durante o pr-natal. No caso da histria clnica e exame fsico, considerou-se como adequado o registro completo dos mesmos na primeira consulta de pr-natal. Os registros de PA e peso da gestante deveriam ser realizados em toda consulta mdica o BCF e AU a partir da 20a semana de gestao. As questes sobre o conhecimento da gestante, quanto aos mtodos contraceptivos e realizao de exames preventivos, foram includas como indicadores do seu nvel de informao. Aquelas referentes utilizao das unidades de sade como primeira escolha para atendimento, ao uso de convnios mdicos e de consultrios privados, podem indicar, pela opo dos usurios, uma avaliao da satisfao e de acesso. Foi realizado um estudo-piloto para testar os instrumentos de coleta no ms de outubro, quando foram entrevistadas 54 parturientes internadas, das quais 18 eram residentes em outros municpios. Das
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36 residentes em Maring, conseguiu-se localizar 10 pronturios em unidades ambulatoriais para verificar informaes sobre as consultas realizadas, tanto mdicas como de enfermagem. Alguns dados foram coletados nos aspectos referentes freqncia e outros presena ou ausncia do atendimento recebido; incluram-se informaes sobre legibilidade dos registros mdicos. Inicialmente seriam levantadas somente informaes nos pronturios das unidades pblicas, mas, em funo do nmero elevado de atendimentos realizados em clnicas particulares, optou-se por inclu-las na pesquisa de campo. As entrevistas eram realizadas s segundas e teras-feiras e nos outros dias percorriam-se os Ncleos Integrados de Sade (NIS) para a coleta de dados nos pronturios. Os registros no pronturio, alm de validarem as informaes obtidas por meio das entrevistas, tambm podem indicar como feito o atendimento ambulatorial. A prtica de registro em pronturios faz parte do trabalho, como garantia no s do seguimento do usurio, mas tambm, da segurana do que j foi anteriormente realizado; a ausncia de registro no permite dizer se o procedimento foi ou no realizado, e sim que ele no foi registrado. Foram contatadas 102 parturientes, das quais 21 eram oriundas de municpios vizinhos, 2 no haviam realizado o pr-natal e 3 recusaram-se a fornecer informaes, realizando-se, portanto, 76 entrevistas. A todas foi apresentado o propsito do estudo e solicitada a assinatura do termo de consentimento em participar. Resultados e discusso Caractersticas das gestantes entrevistadas A alta paridade, a desnutrio, os abortos prvios, a gestao em idade reprodutiva precoce ou tardia, constituem-se em fator de risco universal, aumentando a probabilidade de morbimortalidade perinatal. Os resultados da Investigao Interamericana de Mortalidade na Infncia revelaram maior mortalidade neonatal em filhos de mulheres jovens com menos de 20 anos e acima dos 35 anos de idade (Puffer e Serrano, 1973). Das 76 parturientes entrevistadas, 52 tinham entre 20 e 35 anos, apenas uma com 43 e outra com 16 anos; a idade mdia foi de 26 anos. A maioria dos partos foi realizada nos hospitais privados, apenas 7 ocorreram no Hospital Universitrio, e todos foram normais. No conjunto, os partos normais somaram 16%, enquanto a cesrea respondeu por 84%. Maring
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tem-se destacado pela alta incidncia de parto cesreo, registrando nos ltimos anos um alto ndice: 65% do total de partos/ano so cesarianas (Secretaria Municipal de Sade de Maring, 1994). O peso mdio dos recm-nascidos foi de 3.569 g, 9 crianas (12%) eram de baixo peso, 7 delas nasceram atravs de parto cesreo e, destas ltimas, 2 eram pr-termos. As outras duas crianas, que pesaram menos de 2.500 g, nasceram de parto normal; uma delas nasceu morta e a outra no era prematura e foi o primeiro filho de uma me de 19 anos. Em alguns casos, as cesreas marcadas previamente apresentam problemas na avaliao da maturidade fetal, o que pode contribuir para o nascimento de bebs prematuros que, por vezes, no conseguem sobreviver (Carvalho e Silver, s.d.). Muitas vezes essas cirurgias esto associadas esterilizao, dado que foi observado nas entrevistas do presente estudo, acrescido do fato de que as gestantes demonstraram conhecer pouco dos mtodos de contracepo. Apenas 6 das entrevistadas fizeram referncia a mais de um mtodo contraceptivo, 67 referiram-se somente plula anticoncepcional e o condom foi citado em apenas 4 entrevistas. Quanto ao nmero de filhos, 34 entrevistadas (46%) eram primparas, 19 (25%) tinham 2 filhos, 21% trs e 8% quatro ou mais filhos. (Tabela 1)
Tabela 1. Caractersticas das gestantes entrevistadas segundo faixa etria, tipo de parto, peso do recm-nascido, nmero de filhos e realizao de laqueadura
Idade 15- 20 20- 30 30- 40 + de40 Total Tipo de parto 3 6 3 0 12 17 34 12 1 64 Peso do recm-nascido 2 5 2 0 9 12 22 5 1 40 4 11 7 0 22 No de filhos 1o 16 14 4 0 34 4 24 11 1 40 0 2 0 0 2 Laqueaduura No 20 25 10 1 56 0 15 5 0 20 Normal Cesrea < 2500 2500-3500 > 3500 2 a 4 + de 4 Sim

afirmaram comparecer mensalmente s consultas mdicas e duas disseram que compareciam esporadicamente. A avaliao do esquema da vacina antitetnica constitui-se em procedimento fundamental no atendimento pr-natal, sendo o recebimento da vacina durante a gestao verbalizado por 36 parturientes (Tabela 2).
Tabela 2. Caractersticas das gestantes entrevistadas de acordo com o local de realizao do pr-natal, trimestre de incio, recebimento de vacinao anti-tetnica e encaminhamentos para coleta de sangue e urina
Local do prnatal NIS Consultrio Total Trimestre de Incio 1o 16 29 45 2o 12 13 25 3o 4 2 6 Vacina Sim 19 17 36 No 13 27 40 Exames Urina 31 44 75 Sangue 30 44 74

Das 64 cesarianas realizadas, 38 foram marcadas com antecedncia, e, destas ltimas, em 20 foi feita a laqueadura tubria a pedido da parturiente. Dessas 20 mulheres, 15 tinham idade inferior a 30 anos. O perodo ideal de incio do pr-natal recomendado no primeiro trimestre, pois as possibilidades de prevenir os riscos e evitar transtornos indesejados so mais factveis. O encontrado revela que, apesar de a maioria das entrevistadas atender ao preconizado, no se pode desconsiderar que uma outra parcela, tambm significativa, iniciou tardiamente. Quanto ao incio do pr-natal, 60% procuraram atendimento no primeiro trimestre da gestao, 32% no segundo e 8% no ltimo trimestre, sendo que 74 delas
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A eficcia da imunizao anti-tetnica da gestante para preveno do ttano neonatal ressalta sua importncia no pr-natal. Quando se verificou nos pronturios os registros de encaminhamentos para o setor de vacinao, estes no foram encontrados; mais de 50% das gestantes entrevistadas disseram no haver recebido as doses recomendadas. Pode-se, diante disso, inferir que as gestantes primparas (34) j haviam sido imunizadas, pois no se incluiu no roteiro de entrevista uma questo onde isso pudesse ser verificado; por outro lado, o achado indica a necessidade de uma melhor investigao sobre a aplicao das doses de vacinas recomendadas pelo programa. Em relao aos exames de urina e sangue, considerados como mnimos necessrios durante a gestao, todas as entrevistadas referiram realiz-los, sendo que 30 delas fizeram o exame no prprio NIS e as demais em laboratrios privados. Quando se perguntou gestante sobre a coleta de exames, no se discriminou o tipo, apenas o material coletado, pois esperava-se discrimin-los nas pesquisas dos pronturios. Observaram-se baixos registros de resultados para sorologia de Lues, fato preocupante, dados os riscos a que esto expostas as crianas, pela falta de controle no pr-natal, atravs de medidas simplificadas e eficazes. Os dados encontrados, aqui associados queles sobre mortalidade, onde se deparou, em 1992, com 2 bitos por sfilis congnita (Scochi,1999), conduzem ao questionamento: ser que a sorologia est sendo solicitada ou deixou de ser rotina nas unidades bsicas de sade?

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Registros nos hospitais e nas unidades ambulatoriais dos atendimentos prestados s mulheres A maioria dos pronturios hospitalares no apresentava registro dos exames realizados pela gestante no pr-natal. Em 9 deles estavam registrados os resultados da sorologia de sfilis, tipo e RH, em 48 apenas tipagem sangnea (Tabela 3).
Tabela 3. Registro no pronturio hospitalar de resultado de sorologia para sfilis, tipagem sangnea e RH; referncia da gestante de convnio mdico e pagamento pelo tratamento recebido, segundo local de realizao do parto
Local do parto Hospital pblico Hospital privado Total Registro hospitalar Convnio mdico Tipo e RH Sfilis 7 41 48 1 8 9 Sim 0 34 34 No 7 35 42 Pagou Sim No 0 36 36 7 33 40

No trabalho realizado por Bercini (1994) sobre a mortalidade neonatal em Maring, em 1990, a autora tambm encontrou dificuldade na coleta dos dados dos registros hospitalares. A ausncia da informao revela, ainda, a falta de integrao entre o hospital e os servios de assistncia pr-natal, impedindo que o processo reprodutivo seja visto em sua totalidade, favorecendo descontinuidade na assistncia sade do binmio me-filho, culminando com maior risco de morte da mulher e da criana (Tanaka et al., 1989). Em funo de todos os hospitais serem conveniados ao Sistema nico de Sade, incluiu-se a questo sobre o pagamento do atendimento no momento do parto, encontrando-se 36 gestantes que pagaram pela cesrea. Trinta e duas gestantes realizaram o pr-natal nos NIS (42,11%), 44 em consultrios ou clnicas particulares (57,89%), geralmente vinculadas a algum plano privado de assistncia. Esses dados explicam, em parte, a baixa cobertura de atendimento pr-natal encontrada em 3 NIS pesquisados em 1991 (Scochi, 1994). Aqui necessrio refletir sobre a questo da universalizao excludente, exemplificando com parte do contedo informado por algumas mulheres sobre a avaliao do atendimento no pr-natal. Aquelas que puderam pagar ou dispunham de seguro privado nem pensaram em recorrer ao servio pblico, devido possibilidade de escolha do profissional e da continuidade do seguimento do pr-natal ao parto pelo mesmo mdico. J as que foram atendidas na rede pblica afirmaram gostar do atendimento recebido, mas reclamaram por no ter condies de serem acompanhadas pelo mesmo profissional no momento do nascimento da criana.
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A dificuldade na localizao dos pronturios nos NIS e o acesso negado pela maioria das clnicas e consultrios privados - 30 dos 44 pronturios do setor privado no puderam ser verificados - no permitiram que se levantassem os dados de pronturios de todas as gestantes entrevistadas. Dos 32 pronturios dos NIS, 24 foram localizados com dificuldade e 8 no foram encontrados; os 14 pronturios dos servios privados, que permitiram acesso aos arquivos, foram localizados. Conseqentemente, o levantamento foi realizado em 50% dos pronturios das mulheres, isto , em 38 das 76 entrevistadas. Do total dos pronturios localizados, o registro da presso arterial foi encontrado em todos eles, diferentemente do registro de recomendaes feitas gestante e de encaminhamento a outros servios que no foi feito na maioria dos casos. Pode ser observado, ainda, que os registros dos servios privados apresentaram-se, proporcionalmente, mais completos (Tabela 4).
Tabela 4. Pronturios procurados, acesso aos arquivos, pronturios localizados e registro dos procedimentos realizados pelos NIS e consultrios privados durante o pr-natal
NIS N Pronturios procurados Acesso aos arquivos Pronturios localizados Presso arterial Peso Altura uterina BCF Data provvel do parto Result. de ex. de urina Tipo sangneo e RH Sorologia p/ Lues Encaminhamentos Histria clnica Exame fsico 32 32 24 Sim 24 17 16 14 12 17 16 11 2 15 19 % 42,11 42,11 31,60 % 100,00 70,83 66,66 58,33 50,00 70,83 66,66 45,83 8,33 62,50 79,20 Consultrio N % 44 14 14 Sim 14 14 13 13 14 14 14 12 4 8 9 57,89 18,42 18,42 % 100,00 100,00 92,85 92,85 100,00 100,00 100,00 85,71 28,60 57,14 64,30 Total N 76 46 38 Sim 38 31 29 27 26 31 30 23 6 23 28 % 100,00 60,52 50,00 % 100,00 81,60 76,31 71,05 68,42 81,60 78,94 60,52 15,80 60,52 73,68

Avaliao da purpera sobre o seu pr-natal Em relao ao servio procurado para atendimento, quando havia algum problema de sade com familiares, 37 parturientes mencionaram o NIS mais prximo de sua casa, 22 o consultrio de mdicos particulares ou conveniados e 17 o prontosocorro ou o hospital. O fato de a maioria das gestantes (95%) lembrar o nome do mdico que a acompanhou durante a gestao pode constituir-se em aspecto positivo da interao entre os trabalhadores de sade e usurios, sendo particularmente relevante nos NIS, onde nem sempre possvel a gestante escolher por quem ser atendida.

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As questes relativas satisfao das gestantes com o atendimento recebido no pr-natal e nas unidades de sade foram, estrategicamente, colocadas no final do questionrio, aps se ter garantido um clima de confiana entre entrevistador e entrevistado. Ainda assim, percebeu-se que a maioria das entrevistadas manifestaram suas percepes com verbalizaes lacnicas, ou seja, gostei, bom. Para 22 gestantes atendidas nos NIS (65%), o atendimento foi bom; 3 disseram no gostar e uma achou o atendimento terrvel. No conjunto das manifestaes sobre o atendimento recebido por aquelas que recorreram aos servios privados, observa-se que 27 (63%) referiram gostar muito, com comentrios que variaram de muito bom, timo a excelente; as 16 restantes (37%) acharam bom. Do exposto, pode-se dizer que as mulheres atendidas nos NIS ficaram moderadamente satisfeitas com o atendimento, entretanto importante destacar os aspectos negativos apontados no que se refere ao tempo de espera e descontinuidade do cuidado; no caso especfico, o atendimento no momento do parto. J em relao s que receberam atendimentos nas clnicas privadas, percebe-se que a satisfao maior. Por entender o dado quantitativo como insuficiente para julgar a questo da satisfao, expe-se aqui o contedo verbalizado por duas gestantes que utilizaram os NIS e no gostaram: uma diz da relao entre ela e o profissional ... mdico muito seco, sem maior contato e a outra sobre a falta de recursos e das prescries ... falta muita coisa, s mandavam fazer ch em casa... Nesses dois casos, os pronturios foram localizados. Neles pode-se observar que o mdico responsvel pelo atendimento da primeira gestante registrou um exame clnico parcial, uma histria clnica completa na primeira consulta, e sempre registrava a altura uterina e o BCF, sendo esse um dos pronturios mais completos entre os localizados nos NIS. No outro pronturio, os dados anteriores no foram encontrados, demarcando a precariedade do registro. As respostas das mulheres entrevistadas sobre o atendimento geral realizado pelos NIS revelaram que a maioria (31) que utiliza ou que j utilizou refere gostar, 20 disseram nunca utilizar, 10 consideraram o atendimento regular ou bom, s vezes e as outras 15 no gostaram do atendimento. Geralmente as manifestaes positivas dizem da relao entre usurios e prestadores, ressaltando a importncia do relacionamento interpessoal e da
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humanizao do cuidado. As restries apontadas referem-se ao tempo de espera para os atendimentos e falta de continuidade. A satisfao ou insatisfao dessas mulheres com o atendimento dada, principalmente, pela relao que elas estabelecem com os servios. Avaliando o cuidado prestado gestante Quando se analisaram os dados da entrevista com os obtidos nos pronturios localizados, verificou-se concordncia naqueles que constavam registros completos ou parciais das atividades, mostrando que o depoimento das parturientes sobre os critrios levantados para a avaliao do atendimento pr-natal constituram-se em importante fonte de dados. Dessa maneira, caso o procedimento informado na entrevista, por exemplo a mensurao da altura uterina, no tenha sido registrado no pronturio, considerou-se que o mesmo foi realizado, priorizando-se o depoimento materno. Para cada critrio que a gestante respondeu como tendo sido realizado, investigou-se tambm a freqncia do mesmo, considerando como adequado aquele a que ela referiu sempre, parcialmente adequado quando realizado em algumas consultas, e inadequado quando disse que nunca era realizado. A maioria das entrevistadas, 73 (96%), afirmou que o mdico ou a enfermeira auscultava o batimento cardaco fetal e que verificava peso e presso arterial em todas as consultas; 66 (87%) disseram que tambm era verificado o crescimento atravs da medida de altura uterina. Apesar de 68 (90%) gestantes admitirem o recebimento do carto de acompanhamento do pr-natal, este no se encontrava com elas no hospital, porm todas disseram que o carto sempre era preenchido. As afirmaes acima confirmam o que se supunha anteriormente: que o procedimento realizado, mas no registrado no pronturio. De acordo com o Ministrio da Sade, o exame preventivo de cncer deve ser realizado rotineiramente nas consultas ginecolgicas. Das entrevistadas, vinte e cinco (33%) nunca realizaram tal exame, trinta e duas (43%) haviam realizado antes de engravidar (h menos de um ano), oito (11%) havia mais de dois anos, sete (9%) mais de trs e quatro (5%) no lembravam quanto tempo havia. Esses dados, associados ao encontrado sobre a evoluo dos bitos por neoplasma de colo uterino, colaboram para que se pense na falta de preocupao com a dimenso preventiva do cuidado, pois a no deteco precoce leva ao aparecimento de formas avanadas da doena, o que torna mais difcil a preveno do bito.
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unidades pblicas. A primeira realizou o parto normal no hospital pblico e informou que durante a gravidez havia feito uma parte do atendimento no posto, sendo depois encaminhada para o seguimento no ambulatrio do hospital, porque sofria de problemas cardacos. No se localizou o pronturio no NIS, pesquisou-se ento o pronturio do hospital e nele estava registrado encaminhamento para o mdico cardiologista. A me da criana que apresentou Sndrome de Down tinha 43 anos, fez pr-natal no NIS e cesariana num hospital privado. Segundo ela, no foi realizada laqueadura tubria porque no possua recursos financeiros para o pagamento exigido. Referiu diversos problemas durante a gestao, mas no seu pronturio no se encontraram registros de encaminhamento; a nica prescrio contida era de dieta hipossdica. Faundes e Cecatti (1991) analisaram a evoluo de partos cesreos nos hospitais do Inamps, entre 1970 e 1980 e observaram um crescimento destes, encontrando para a regio Sudeste alta incidncia de cesreas entre as mulheres de renda mdia familiar superior a 10 salrios mnimos, em contraposio quelas com renda inferior a um salrio mnimo. Souza e Gotlieb (1989) encontraram uma alta incidncia de cesarianas em Maring, destacando que a incidncia de cesrea foi de 52,9% e 81,6% para as mes indigentes e particulares, respectivamente. Neste momento, retoma-se a questo parto cesreo e laqueadura tubria numa perspectiva de
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A utilizao de medicamentos durante a gestao foi referida por 52 parturientes, das quais uma disse automedicar-se e as demais informaram que isso foi feito sob prescrio mdica, que, quando legvel no pronturio, constituiu-se basicamente em complexos vitamnicos e analgsicos para dores abdominais. Observou-se que a concentrao mdia de consultas mdicas, nos dois tipos de servios, verbalizada pela gestante bastante superior ao recomendado pelo programa; 80% delas receberam mais de seis consultas, das quais 38% ultrapassaram dez consultas e 2,5% apenas duas. Tendo em vista que o recomendado pelo Ministrio da Sade de, no mnimo, duas consultas mdicas para gestantes sem fatores de risco, verifica-se que em Maring h uma superutilizao da rede de atendimento prnatal. Considera-se relevante destacar as duas intercorrncias observadas com recm-nascidos. Um nasceu morto, pesando 2.000 g e outro com Sndrome de Down. As mes dessas crianas eram multparas (4a gestao) e realizaram o pr-natal em

eqidade e de universalizao do atendimento. Apesar de serem apenas dois os casos acima, eles so bastante expressivos quanto desigualdade no tratamento, em que a possibilidade de satisfazer as necessidades do cliente dada, em ltima instncia, pela disponibilidade de recursos financeiros. Consideraes finais Os resultados encontrados apontam a existncia de deficincias no atendimento pr-natal, principalmente no que diz respeito a dificuldade na localizao dos pronturios e ausncia nos mesmos de registros mnimos, considerados importantes para o acompanhamento da evoluo gestacional. O depoimento das parturientes entrevistadas mostrou que as lembranas da gestao ainda estavam presentes, indicando que elas constituramse em importante fonte de informaes e apontaram que os profissionais esto, de maneira geral, realizando os procedimentos preconizados, contudo no os esto registrando. Pode-se dizer que a eleio da populao da pesquisa, bem como os instrumentos utilizados podem ser teis para se promover avaliaes rotineiras em servios de sade, pois so simples e no requerem altos investimentos para a sua realizao. Referncias
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Received on February 07, 2002. Accepted on May 24, 2002.

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