INTERPRETAO DA GASIMETRIA ARTERIAL

Verso Original: Verso Portuguesal:

Marc D. Berg, MD
DeVos Childrens Hospital

Manuel Primo, MD
Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais e Peditricos Hospital Garcia Orta, Portugal
1

Rita R. Ongjoco, DO
Sinai Hospital of Baltimore
12/30/02

ABG Interpretation

Interpretao da gasimetria arterial

Primeiro - o doente tem acidose ou alcalose ? Segundo - qual o problema primrio metablico ou respiratrio. Terceiro - o doente estar a compensar? a compensao respiratria imediata, enquanto a compensao renal demora algum tempo.
12/30/02 ABG Interpretation 2

Interpretao da gasimetria arterial

raro haver hipercorreco quer pelo sistema respiratrio quer pelo renal O pH indica o problema primrio Depois de estabelecer o equilbrio cido/base primrio e o grau de compensao, avaliar a oxigenao

12/30/02

ABG Interpretation

Valor Normal
pH 7,35 a 7,45 paCO2 36 a 44 mm Hg HCO3 22 a 26 mEq/L

12/30/02

ABG Interpretation

Valores anormais
pH < 7,35 Acidose (metablica e/ou respiratria) pH > 7,45 Alcalose (metablica e/ou respiratria) paCO2 > 44 mm Hg Acidose respiratria (hipoventilao alveolar)
12/30/02

paCO2 < 36 mm Hg Alcalose respiratria (hiperventilao alveolar) HCO3 < 22 mEq/L Acidose metablica
HCO3 > 26 mEq/L Alcalose metablica

ABG Interpretation

Em resumo - Respiratrio
Assim:
paCO2 > 44 com o pH < 7,35 representa acidose respiratria paCO2 < 36 com o pH > 7,45 representa alcalose respiratria Numa situao primria respiratria o pH e o paCO2 movimentam-se em direces opostas. Para cada desvio em 10 mm Hg no paCO2, o pH modifica-se em direco oposta em 0,08 unidades.
12/30/02 ABG Interpretation 6

Em resumo - Metablico
e: HCO3 < 22 com o pH < 7,35 representa acidose metablica HCO3 > 26 com o pH > 7,45 representa a alcalose metablica
Numa situao primria metablica, o pH e o HCO3 modificam-se na mesma direco (assim como o paCO2)
12/30/02 ABG Interpretation 7

Compensao
O organismo tende a voltar ao estado cido/base normal (i.e. pH prximo de 7,4) Situao Primria acidose respiratria alcalose respiratria acidose metablica alcalose metablica
12/30/02

Compensao alcalose metablica acidose metablica alcalose respiratria acidose respiratria

ABG Interpretation 8

Compensao previsvel
Acidose Respiratria ..Aguda o pH diminui 0,08 unidades por cada aumento de 10 mm Hg na paCO2; HCO3 0,1-1 mEq/L por 10 mm Hg paCO2
..Crnica o pH diminui 0,03 unidades por cada aumento de 10 mm Hg na paCO2; HCO3 1,1-3,5 mEq/L por 10 mm Hg paCO2
12/30/02 ABG Interpretation 9

Compensao previsvel
Alcalose Respiratria ..Aguda o pH aumenta 0,08 unidades por cada diminuio de 10 mm Hg na paCO2; HCO3 0-2 mEq/L por 10 mm Hg paCO2
..Crnica - o pH aumenta 0,17 unidades por cada diminuio de 10 mm Hg na paCO2; HCO3 2,15 mEq/L por 10 mm Hg paCO2
12/30/02 ABG Interpretation 10

Compensao previsvel
Acidose Metablica paCO2 = 1,5(HCO3) + 8 (2) paCO2 1-1,5 por 1 mEq/L HCO3
Alcalose Metablica paCO2 = 0,7(HCO3) + 20 (1,5) paCO2 0,5-1,0 por 1 mEq/L HCO3
12/30/02 ABG Interpretation 11

Classificao do desequilbrio primrio cido-base e sua compensao

Situaes do estado cido-base respiratrio e/ou metablico identificveis: Acidose Respiratria (hipoventilao alveolar) aguda, crnica Alcalose Respiratria (hiperventilao alveolar) aguda, crnica Acidose Metablica no compensada, compensada Alcalose Metablica no compensada, parcialmente compensada
12/30/02 ABG Interpretation 12

Acidose Respiratria Aguda

paCO2 est elevada e o pH acidtico A diminuio no pH deve-se exclusivamente ao aumento da paCO2 O Bicarbonato srico e o excesso de base esto com valores normais porque o rim ainda no teve tempo para desencadear o mecanismo de compensao
12/30/02 ABG Interpretation 13

Acidose Respiratria Aguda

Causas
Fisiopatologia Respiratria obstruo das vias areas, pneumonia grave, trauma torcico / pneumotrax Intoxicao medicamentosa aguda (narcticos, sedativos) Bloqueio neuromuscular residual Leso do SNC (traumatismo craniano)
12/30/02 ABG Interpretation 14

Acidose Respiratria Crnica

paCO2 est aumentado com o pH dentro de valores normais O mecanismo de compensao renal aumenta a excreo de H+ em menos de 24 horas e pode corrigir a acidose resultante da reteno crnica de CO2 dentro de determinados limites
12/30/02 ABG Interpretation 15

Acidose Respiratria Crnica

Causas
Doena pulmonar crnica
(ex. Displasia broncopulmonar, Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica)

Doena Neuromuscular Obesidade Extrema Deformidade da parede torcica

12/30/02

ABG Interpretation

16

Alcalose Respiratria Aguda

A paCO2 baixa e o pH alcaltico O aumento do pH deve-se exclusivamente diminuio da paCO2 O Bicarbonato e o excesso de base esto dentro de valores normais porque o rim ainda no teve tempo para desencadear o mecanismo de compensao
12/30/02 ABG Interpretation 17

Alcalose Respiratria
Causas
Dor Ansiedade Hipoxemia Doena pulmonar restritiva Insuficincia cardaca congestiva grave Embolia Pulmonar
12/30/02

Drogas Spsis Febre Tirotoxicose Gravidez Ventilao mecnica excessiva Falncia Heptica
18

ABG Interpretation

Acidose Metablica no compensada

paCO2 normal, HCO3 baixo e o pH inferior a 7,30 Resulta duma produo aumentada de valncias cidas e/ou falncia na sua eliminao O sistema respiratrio no est a compensar aumentando a ventilao alveolar (hiperventilao)
12/30/02 ABG Interpretation 19

Acidose Metablica Compensada

paCO2 inferior a 30, HCO3 baixo e pH de 7,3-7,4 Os doentes com acidose metablica crnica no conseguem hiperventilar o suficiente para diminuir a paCO2 at compensao completa (pH de 7,4)

12/30/02

ABG Interpretation

20

Acidose Metablica
(com Anion Gap aumentado)

Causas
Cetoacidose
diabtica, alcolica, jejum prolongado

Acidose lctica
hipxia, choque, sepsis, convulses

Intoxicao medicamentosa
salicilatos, metanol, etileno-glicol, etanol, lcool isoproplico, paraldedo, tolueno

Insuficincia Renal
urmia
12/30/02 ABG Interpretation 21

Acidose Metablica
(com Anion Gap Normal)

Causas
Acidose tubular renal Ps alcalose respiratria Hipoaldosteronismo Diurticos poupadores de potssio Perdas pancreticas de bicarbonato

Diarreia Inibidores da anidrase carbnica Administrao de cidos (HCl, NH4Cl, arginina HCl) Sulfamylon Colestiramina Diverso Ureteral
22

12/30/02

ABG Interpretation

Eficincia da Oxigenao
Avaliao complementar da gasimetria arterial implica a anlise do estado da oxigenao sangunea Hipoxemia diminuio do oxignio sanguneo paO2 inferior a 60 mm Hg e saturao inferior a 90% Hipxia oxignio disponvel insuficiente para as necessidades metablicas dos tecidos
12/30/02 ABG Interpretation 23

Mecanismos da Hipoxemia
Presso parcial do oxignio inspirado insuficiente Hipoventilao Shunt Direito - Esquerdo Desequilbrio Ventilao-perfuso Equilbrio de difuso (alvolo-capilar) incompleto
12/30/02 ABG Interpretation 24

Avaliao das trocas gasosas

Diferena da tenso Alveolar-arterial de O2 Gradiente A-a PAO2-PaO2 PAO2 = FIO2(PA% - PH2O) - PaCO2/RQ* Quociente artrio-Alveolar de O2 PaO2/PAO2 Razo arterial-O2 inspirado PaO2/FIO2 P/F ratio
% Presso atmosfrica em mm Hg 760 * RQ= quociente respiratrio = 0,8
12/30/02 ABG Interpretation 25

Presso parcial do vapor de gua 47 mm Hg

Avaliao das trocas gasosas

FIO2 baixo Hipoventilao alveolar

Gasim. Arterial PaO2 PaCO2

/N/ N/ N/

Gradiente A-a 21% 100% N* N N N

Perturbao das trocas gasosas

Desequilbrio Regional da V/Q Shunt Intrapulmonar Dto - Esq Perturbao da difuso

N/ N

Shunt anatmico Dto - Esq

(intrapulmonar or intracardaco)
* N = normal
12/30/02

N/

ABG Interpretation

26

Sumrio
1 - O doente apresenta acidose ou alcalose?
Avaliar o pH

2 - Qual a alterao primria (metablica ou

respiratria) Avaliar a pCO2 Se a pCO2 est desviada em sentido oposto ao da alterao do pH, ento o problema base do foro respiratrio
12/30/02 ABG Interpretation 27

Sumrio
3 Existe algum grau de compensao por parte do doente verifique?
Num problema com origem respiratria, confirme que a alterao do pH totalmente devida variao do pCO2
Se sim, no h compensao metablica Se no, ento haver compensao parcial ou uma outra alterao metablica concomitante

12/30/02

ABG Interpretation

28

Sumrio
Num problema metablico, calcular o pCO2 previsvel
Se pCO2 medido est prximo do calculado ento h adequada compensao respiratria Se superior calculada existe uma acidose respiratria concomitante Se inferior estimada estamos em presena de uma alcalose respiratria concomitante

12/30/02

ABG Interpretation

29

Sumrio
No esquecer de avaliar a qualidade da oxigenao (e de observar o doente)
a normalidade da gasimetria pode estar dependente de um grande aumento do trabalho respiratrio Acidose metablica em simultneo com acidose respiratria um dado preocupante

12/30/02

ABG Interpretation

30

Caso 1
O Billy tomou alguns comprimidos com barbitricos apresentando depresso do estado de conscincia e da respirao. Observa-o no SU 3 horas aps a ingesto com uma FR de 4 c/mn. efectuada uma gasimetria arterial (aps avaliao e estabilizao clnica..) que revela um pH = 7,16, pCO2 = 70 e HCO3 = 22

12/30/02

ABG Interpretation

31

Caso 1
Qual a alterao do equilbrio cido/base encontrada?
1. 2. 3. 4. Acidose metablica no compensada Acidose respiratria compensada Acidose respiratria no compensada Alcalose metablica compensada

12/30/02

ABG Interpretation

32

Caso 1
Acidose respiratria no compensada
No decorreu tempo suficiente para haver compensao metablica. Na sequncia da ingesto dos barbitricos esta criana diminuiu a frequncia respiratria com hipoventilao e subida do pCO2 sanguneo que conduziu acidose.
12/30/02 ABG Interpretation 33

Caso 2
A Suzie apresenta vmitos e diarreia h 3 dias. Segundo a sua me ..no tolera nada e a diarreia no d sinais de acalmar... Aparentemente apenas teve uma fralda com urina nas ltimas 24 horas. Est letrgica, com a pele fria e um tempo de repreenchimento capilar muito aumentado. A sua gasimetria arterial tem os seguintes valores: pH=7,34, pCO2=26, HCO3=12
12/30/02 ABG Interpretation 34

Caso 2
Qual a alterao do equilbrio cido/base encontrada?
1. 2. 3. 4. Acidose metablica no compensada Alcalose respiratria compensada Acidose respiratria no compensada Acidose metablica compensada

12/30/02

ABG Interpretation

35

Caso 2
Acidose metablica compensada
A prolongada perda de lquidos associada diarreia causou uma acidose metablica, provavelmente por dois mecanismos. Primeiro pela produo de cido lctico associada hipovolemia e hipoperfuso. Segundo, provavelmente houve perda importante de bicarbonato com as fezes. O organismo compensou isto eliminando aceleradamente o CO2, aumentando a ventilao.
12/30/02 ABG Interpretation 36

Caso 3
Est a avaliar uma jovem com 15 anos no SU trazida da escola ao SU por queixas de dores abdominais e vmitos. A histria fornecida revela uma perda de peso de 5 kg nos ltimos 2 meses e poliria com 15 dias de evoluo: negada qualquer outra queixa bem como actividade sexual ou consumo de drogas ilcitas. Ao exame objectivo est alerta, orientada e apirtica. FC 115, FR 26 regular, TA 114/75, saturao 95% em ar ambiente.
12/30/02 ABG Interpretation 37

Caso 3
Observao sem dados relevantes excepto ligeira dor palpao abdominal a nvel epigstrico e tempo de repreenchimento capilar superior a 3 segundos. A avaliao laboratorial pedida incluiu gasimetria com o seguinte resultado. pH = 7,21 pCO2= 24 pO2 = 45 HCO3 = 10 BE = -10 Saturao de 72%

12/30/02

ABG Interpretation

38

Case 3
Qual a interpretao da gasimetria? 1. Acidose respiratria no compensada com hipoxemia grave 2. Alcalose metablica no compensada 3. Acidose metablica associada a acidose respiratria com hipoxemia grave 4. Acidose metablica com compensao respiratria

12/30/02

ABG Interpretation

39

Caso 3
Acidose metablica com compensao respiratria Esta doente apresentava um quadro de diabetes mellitus com cetoacidose inaugural. A oximetria de pulso bem como o exame objectivo no revelavam nenhum problema respiratrio para alm da taquipneia que traduzia o mecanismo compensador da acidose metablica. A gasimetria fora obtida a partir da puno venosa para a avaliao laboratorial solicitada no SU.
12/30/02 ABG Interpretation 40

References
The ICU Book Paul L. Marino, 1991, Algorithms for acid-base interpretations, p415-426 Textbook of Pediatric Intensive Care 3rd Edition edited by Mark C. Rogers, 1996, Respiratory Monitoring: Interpretation of clinical blood gas values, p355-361 Pediatric Critical Care Bradley Fuhrman and Jerry Zimmerman, 1992, Acid-Base Balance and Disorders, p689-696 Critical Care Physiology Robert Bartlett, 1996, Acid-Base physiology p165-173.
12/30/02 ABG Interpretation 41