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Braslia DF 2006
2006 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov. br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1. edio 2006 10.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas rea Tcnica de Sade do Trabalhador Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, sala 603 70058-900, Braslia DF Tel.: (61) 3315-2610 Fax.: (61)3226-6406 E-mail: cosat@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/trabalhador Texto: Damsio Macedo Trindade lvaro Roberto Crespo Merlo Dvora Joveleviths Maria Ceclia Veroza Viana Vincius Guterres de Carvalho
Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Exposio a materiais biolgicos / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2006. 76 p.:il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Sade do Trabalhador ; 3. Protocolos de Complexidade Diferenciada) ISBN 85-334-1142-1 1. Sade ocupacional. 2. Doenas ocupacionais. 3. Cuidados mdicos. I. Ttulo. II. Srie. NLM WA 400-495
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/0441
Ttulos para indexao: Em ingls: Exposition to Biological Materials Em espanhol: Exposicin a los Materiales Biolgicos
EDITORA MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774/2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora
Equipe Editorial: Normalizao: Karla Gentil Reviso: Vania Lucas e Daniele Thiebaut Capa, projeto grfico e diagramao: Fabiano Bastos
Sumrio
1 Introduo, 5 2 Escopo, 6 2.1 Doena e condio, 6 2.2 Tipo de protocolo , 6 2.3 Pblico-Alvo, 6 2.4 Objetivo, 6 3 Epidemiologia, 7 4 Metodologia, 9 4.1 Mtodos utilizados para a coleta e seleo das evidncias, 9 4.2 Documentos base, 9 4.3 Mtodos para elaborao e validao do protocolo, 10 5 Recomendaes, 11 5.1 Condutas aps o acidente, 11 5.1.1 Cuidados com a rea exposta, 11 5.1.2 Avaliao do acidente, 11 5.1.3 Orientaes e aconselhamento ao acidentado, 12 5.1.4 Notificao do acidente (CAT/Sinan), 12 5.2 Avaliao da exposio no acidente com material biolgico, 12 5.2.1 Quanto ao tipo de exposio, 13 5.2.2 Quanto ao tipo de fluido e tecido, 13 5.2.3 Status sorolgico da fonte (origem do acidente), 15 5.2.4 Status sorolgico do acidentado, 15 5.3 Manejo frente ao acidente com material biolgico, 18 5.3.1 Condutas frente ao acidente com exposio ao HIV, 18 5.3.2 Condutas frente ao acidente com exposio ao HBV, 21 5.3.3 Condutas frente ao acidente com exposio ao HCV, 25 5.3.4 Condutas frente ao acidente com exposio ao HDV (Regio Amaznica), 26
5.4 Condutas frente co-infeco, 27 5.5 Preveno, 27 5.5.1 Medidas preventivas e gerenciais, 27 5.5.2 Capacitao e educao em sade, 28 5.5.3 Controle mdico e registro de agravos, 29 5.5.4 Vigilncia, 30 5.6 Registros, 30 6 Fluxogramas, 38 7 Implementao das rotinas assistenciais ao HIV, HBC e HCV, 46 7.1 Consultas previstas para atendimento de um acidente com exposio a material biolgico, 46 7.2 Recursos laboratoriais necessrios ao atendimento de acidentes com exposio a material biolgico, 46 7.3 Rotinas de investigao laboratorial, 47 7.4 Esquema bsico e ampliado de profilaxia ps-exposio (PPE) ao HIV, 48 Referncias bibliogrficas, 50 Anexos, 57 Anexo A Avaliao laboratorial nas exposies a material biolgico , 57 Anexo B Termos de consentimento, 60 Anexo C Medicamentos, 65 Anexo D Hepatite delta, 70
1 Introduo
Este instrumento permite o atendimento aos profissionais que sofram exposio a material biolgico com risco de soroconverso (HIV, HBV e HCV), estabelecendo conduta de atendimento inicial, orientao e seguimento dos trabalhadores acidentados, uso de quimioprofilaxia e notificao de casos. Alm disto, aponta alguns parmetros que devem ser considerados pelos servios de sade que iro prestar este tipo de atendimento: 1) Avaliar a capacidade de atendimento (ex.: pessoal treinado, exames laboratoriais) da Unidade Bsica de Sade, em cada regio, e a retaguarda de atendimento das unidades de ateno secundria (ex.: especialistas em infectologia e/ou hepatites). 2) Estabelecer medidas de avaliao e orientao ao acidentado, orientar as aes imediatas de investigao da fonte (se conhecida) e do prprio acidentado. 3) Oferecer condies de atendimento imediato na profilaxia para vrus da hepatite B e quimioprofilaxia para o vrus da imunodeficincia humana. 4) Manter o seguimento dos acidentados com risco de soroconverso por, no mnimo, seis meses. 5) Organizar um modelo de atendimento, privilegiando o acolhimento do paciente e a responsabilidade de orientao junto comunidade e ao ambiente de trabalho. 6) Manter o Sistema de Notificao e Registro permanentemente atualizado no Ministrio da Sade com vistas a permitir aes de vigilncia em sade do trabalhador. Em seguimento, estabeleceram-se fluxos de atendimento ao acidentado e fonte, que remetem para as rotinas apresentadas neste protocolo.
2 Escopo
2.1 Doena e condio
Exposio a material biolgico sangue, fluidos orgnicos potencialmente infectantes (smen, secreo vaginal, liquor, lquido sinovial, lquido pleural, peritoneal, pericrdico e amnitico), fluidos orgnicos potencialmente no-infectantes (suor, lgrima, fezes, urina e saliva), exceto se contaminado com sangue.
2.3 Pblico-Alvo
Todos os profissionais e trabalhadores que atuam, direta ou indiretamente, em atividades onde h risco de exposio ao sangue e a outros materiais biolgicos, incluindo aqueles profissionais que prestam assistncia domiciliar e atendimento pr-hospitalar (ex. bombeiros, socorristas, etc.).
2.4 Objetivo
Estabelecer sistemtica de atendimento nos diferentes nveis de complexidade que permita diagnstico, condutas, medidas preventivas e notificao da exposio a material biolgico, prioritariamente na transmisso do vrus da imunodeficincia humana (HIV), do vrus da hepatite B (HBV) e do vrus da hepatite C (HCV).
3 EPIDEMIOLOGIA
As exposies ocupacionais a materiais biolgicos potencialmente contaminados so um srio risco aos profissionais em seus locais de trabalho. Estudos desenvolvidos nesta rea mostram que os acidentes envolvendo sangue e outros fluidos orgnicos correspondem s exposies mais freqentemente relatadas (MONTEIRO; RUIZ; PAZ, 1999; ASSOCIATION FOR PROFESSIONALS IN INFECTION CONTROL AND EPIDEMIOLOGY, 1998; CARDO et al., 1997; BELL, 1997; HENRY; CAMPBELL; 1995; CANINI et al., 2002; JOVELEVITHS; SCHNEIDER, 1996). Os ferimentos com agulhas e material perfurocortante, em geral, so considerados extremamente perigosos por serem potencialmente capazes de transmitir mais de 20 tipos de patgenos diferentes (COLLINS; KENNEDY,1987), sendo o vrus da imunodeficincia humana (HIV), o da hepatite B e o da hepatite C, os agentes infecciosos mais comumente envolvidos (BELTRAMI et al., 2000; ASSOCIATION FOR PROFESSIONALS IN INFECTION CONTROL AND EPIDEMIOLOGY, 1998; WERNER; GRADY, 1982; HENRY; CAMPBELL, 1995). Evitar o acidente por exposio ocupacional o principal caminho para prevenir a transmisso dos vrus das hepatites B e C e do vrus HIV. Entretanto, a imunizao contra hepatite B e o atendimento adequado ps-exposio so componentes fundamentais para um programa completo de preveno dessas infeces e elementos importantes para a segurana no trabalho (RAPPARINI; VITRIA; LARA, 2004; WERNER, GRADY, 1982; RISCHITELLI et al., 2001; BRASIL, 2003; JOVELEVITHS et al., 1998; JOVELEVITHS et al., 1999). O risco ocupacional aps exposies a materiais biolgicos varivel e depende do tipo de acidente e de outros fatores, como gravidade, tamanho da leso, presena e volume de sangue envolvido, alm das condies clnicas do paciente-fonte e uso correto da profilaxia psexposio (CARDO et al., 1997). O risco de infeco por HIV ps-exposio ocupacional percutnea com sangue contaminado de aproximadamente 0,3% (CARDO et
al., 1997; BELL, 1997) e, aps exposio de mucosa, aproximadamente 0,09% (CARDO et al., 1997). No caso de exposio ocupacional ao vrus da hepatite B (HBV), o risco de infeco varia de seis a 30%, podendo chegar at a 60%, dependendo do estado do paciente-fonte, entre outros fatores (WERNER; GRADY, 1982; BRASIL, 2003). Quanto ao vrus da hepatite C (HCV), o risco de transmisso ocupacional aps um acidente percutneo com paciente-fonte HCV positivo de aproximadamente 1,8% (variando de 0 a 7%) (RAPPARINI; VITRIA; LARA, 2004; RISCHITELLI et al., 2001; HENDERSON, 2003). Apesar de todos estes riscos, a falta de registro e notificao destes acidentes um fato concreto. Alguns trabalhos demonstram aproximadamente 50% de sub-notificao das exposies (HENRY; CAMPBELL, 1995) de um conjunto estimado em aproximadamente 600 mil a 800 mil exposies ocupacionais, anualmente, nos Estados Unidos (NATIONAL INSTITUTE FOR OCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH, 1999). Mais recentemente, esta estimativa foi reavaliada e se mostrou ser da ordem aproximada de 385 mil acidentes percutneos por ano (PANILILIO et al., 2004). No Brasil, de acordo com dados publicados em anais de congressos, o cenrio dos acidentes ocupacionais envolvendo material biolgico semelhante aos observados em outros pases, quando comparamos a incidncia de acidentes e de sub-notificao (SANTOS; MONTEIRO; RUIZ, 2002; DESTRA et al., 2002; NEVES; SOUZA, 1996; MARINO et al., 2001; CANINI et al., 2002). Outro dado nacional preocupante est relacionado taxa de abandono do tratamento dos profissionais que, inicialmente, procuraram assistncia e notificaram seus acidentes. Um levantamento de um hospital pblico de ensino de So Paulo, aponta para uma taxa de abandono de 45% em 326 acidentes notificados (GIRIANELLI; RIETRA, 2002); j em um hospital pblico de ensino em Porto Alegre, esta taxa foi de 36% em 241 acidentes notificados (CARVALHO et al., 2002).
4 Metodologia
4.1 Mtodos utilizados para a coleta e seleo das evidncias
Pesquisa em bases de dados eletrnicas (BVS-Bireme; PubMED; Sum Search; National Guideline Clearinghouse; Cochrane Library; Guidelines Finder).
rial biolgico : HIV e Hepatites B e C. Braslia: Ministrio da Sade - Programa Nacional de DST/AIDS, 2004. Disponvel em: <http://www.aids. gov.br/final/biblioteca/manual_exposicao/manual_acidentes.doc>.
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5 Recomendaes
5.1 Condutas aps o acidente
5.1.1 Cuidados com a rea exposta (MONTEIRO; RUIZ; PAZ, 1999; RAPPARINI; VITRIA; LARA, 2004; TRINDADE; COSTA, 2004; MORAN, 2000; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2001; CAVALCANTE; MONTEIRO; BARBIERI, 2003; DEPARTMENT OF HEALTH, 2004; COMMONWEALTH OF AUSTRALIA, 2003; TAN; HAWK; STERLING, 2001) Lavagem do local exposto com gua e sabo nos casos de exposio percutnea ou cutnea. Nas exposies de mucosas, deve-se lavar exaustivamente com gua ou soluo salina fisiolgica. No h evidncia de que o uso de antisspticos ou a expresso do local do ferimento reduzam o risco de transmisso, entretanto, o uso de antissptico no contra-indicado. No devem ser realizados procedimentos que aumentem a rea exposta, tais como cortes e injees locais. A utilizao de solues irritantes (ter, glutaraldedo, hipoclorito de sdio) tambm est contra-indicada. 5.1.2 Avaliao do acidente (MONTEIRO; RUIZ; PAZ, 1999; RAPPARINI; VITRIA; LARA, 2004; TRINDADE; COSTA, 2004; MORAN, 2000; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2001; CAVALCANTE; MONTEIRO; BARBIERI, 2003; DEPARTMENT OF HEALTH, 2004; COMMONWEALTH OF AUSTRALIA, 2003; TAN; HAWK; STERLING, 2001; SHERER; AGINS; TETER, 2004) Estabelecer o material biolgico envolvido: sangue, fluidos orgnicos potencialmente infectantes (smen, secreo vaginal, liquor, lquido sinovial, lquido pleural, peritoneal, pericrdico e amnitico), fluidos orgnicos potencialmente no-infectantes (suor, lgrima, fezes, urina e saliva), exceto se contaminado com sangue.
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Tipo de acidente: perfurocortante, contato com mucosa, contato com pele com soluo de continuidade. Conhecimento da fonte: fonte comprovadamente infectada ou exposta situao de risco ou fonte com origem fora do ambiente de trabalho. Fonte desconhecida.
5.1.3 Orientaes e aconselhamento ao acidentado (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2001; CAVALCANTE; MONTEIRO; BARBIERI, 2003; DEPARTMENT OF HEALTH, 2004; COMMONWEALTH OF AUSTRALIA, 2003; TAN; HAWK; STERLING, 2001; SHERER; AGINS; TETER, 2004). Com relao ao risco do acidente. Possvel uso de quimioprofilaxia. Consentimento para realizao de exames sorolgicos. Comprometer o acidentado com seu acompanhamento durante seis meses. Preveno da transmisso secundria. Suporte emocional devido estresse ps-acidente. Orientar o acidentado a relatar de imediato os seguintes sintomas: linfoadenopatia, rash, dor de garganta, sintomas de gripe (sugestivos de soroconverso aguda). Reforar a prtica de biossegurana e precaues bsicas em servio. 5.1.4 Notificao do acidente (CAT/Sinan) Registro do acidente em CAT (Comunicao de Acidente de Trabalho). Preenchimento da ficha de notificao do Sinan (Portaria n. 777) (BRASIL, 2004a).
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fonte, anlise do risco, notificao do acidente e orientao de manejo e medidas de cuidado com o local exposto. A exposio ocupacional a material biolgico deve ser avaliada quanto ao potencial de transmisso de HIV, HBV e HCV com base nos seguintes critrios: Tipo de exposio. Tipo e quantidade de fluido e tecido. Status sorolgico da fonte. Status sorolgico do acidentado. Susceptibilidade do profissional exposto.
5.2.2 Quanto ao tipo de fluido e tecido Fluidos biolgicos de risco: Hepatite B e C: o sangue fluido corpreo que contm a concentrao mais alta de VHB e o veculo de transmisso mais importante em esta-
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belecimentos de sade. O HBsAg tambm encontrado em vrios outros fluidos corpreos incluindo: smen, secreo vaginal, leite materno, lquido cefalorraquidiano, lquido sinovial, lavados nasofarngeos, saliva e suor. HIV: sangue, lquido orgnico contendo sangue visvel e lquidos orgnicos potencialmente infectantes (smen, secreo vaginal, liquor e lquidos peritoneal, pleural, sinovial, pericrdico e aminitico). Materiais biolgicos considerados potencialmente no-infectantes: Hepatite B e C: escarro, suor, lgrima, urina e vmitos, exceto se tiver sangue. HIV: fezes, secreo nasal, saliva, escarro, suor, lgrima, urina e vmitos, exceto se tiver sangue. Quantidade de fluidos e tecidos: As exposies de maior gravidade envolvem: Maior volume de sangue: Leses profundas provocadas por material cortante. Presena de sangue visvel no instrumento. Acidentes com agulhas previamente utilizadas em veia ou artria de paciente-fonte. Acidentes com agulhas de grosso calibre. Agulhas com lmen. Maior inoculao viral: Paciente-fonte com HIV/aids em estgio avanado. Infeco aguda pelo HIV. Situaes com viremia elevada. Deve-se observar, no entanto, que h a possibilidade de transmisso, mesmo quando a carga viral for baixa e quando houver a presena de pequeno volume de sangue (BELL, 1997; HENRY; CAMPBELL, 1995; GERBERDING, 2003).
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5.2.3 Status sorolgico da fonte (origem do acidente) (MONTEIRO; RUIZ; PAZ, 1999; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2001; CAVALCANTE; MONTEIRO; BARBIERI, 2003; DEPARTMENT OF HEALTH, 2004; COMMONWEALTH OF AUSTRALIA, 2003) O paciente-fonte dever ser avaliado quanto infeco pelo HIV, hepatite B e hepatite C, no momento da ocorrncia do acidente. Somente sero consideradas as informaes disponveis no pronturio sobre resultados de exames laboratoriais, histria clnica prvia e diagnstico de admisso se positivos para determinada infeco (HIV, HBV, HCV).
Quando a fonte conhecida Caso a fonte seja conhecida mas sem informao de seu status sorolgico, necessrio orientar o profissional acidentado sobre a importncia da realizao dos exames HBsAg, Anti-HBc , Anti-HCV e Anti-HIV. Deve ser utilizado o teste rpido para HIV, sempre que disponvel, junto com os exames acima especificados. Caso haja recusa ou impossibilidade de realizar os testes, considerar o diagnstico mdico, sintomas e histria de situao de risco para aquisio de HIV, HBC e HCV. Exames de deteco viral no so recomendados como testes de triagem. Quando a fonte desconhecida Levar em conta a probabilidade clnica e epidemiolgica de infeco pelo HIV, HCV, HBV prevalncia de infeco naquela populao, local onde o material perfurante foi encontrado (emergncia, bloco cirrgico, dilise), procedimento ao qual ele esteve associado, presena ou no de sangue, etc.
5.2.4
Status sorolgico do acidentado Verificar realizao de vacinao para hepatite B; Comprovao de imunidade atravs do Anti-HBs. Realizar sorologia do acidentado para HIV, HBV e HCV.
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Avaliao da Exposio quanto ao potencial de transmisso Tipo de Fluido
Tipo de Exposio
Percutnea
Solicitar exames com aconselhamento pr-teste: HBs Ag; Anti-HBc ; Anti-HCV e Anti-HIV.
Fonte conhecida
Em mucosas
Fezes, secreo nasal, escarro, suor, lgrima, urina e vmitos, exceto se tiverem sangue.
Fonte com status sorolgico desconhecido: (recusa ou impossibilidade de realizar os testes), considerar o diagnstico mdico, sintomas e histria de situao de risco. Exames de deteco viral no so recomendados como testes de triagem.
Quantidade de fluidos e tecidos Verificar realizao de vacinao para HBV. Maior volume de sangue
Considerar a probabilidade clnica e epidemiolgica de infeco pelo HIV, HBV e HCV (prevalncia de infeco naquela populao local, onde o material perfurante foi encontrado, procedimento ao qual ele foi associado, presena ou no de sangue, etc.).
Em pele no-ntegra
Contato com pele com dermatite, feridas abertas, mordeduras humanas. Considerar exposio de risco quando houver sangue.
Fonte desconhecida
Leses profundas para material cortante, presena de sangue visvel no instrumento, acidentes com agulhas previamente utilizadas em veia ou artria, acidentes com agulha de grosso calibre, agulhas com lmen.
Avaliar fonte e acidentado. Paciente-fonte com HIV/aids avanada, infeco aguda para HIV, situaes com viremia elevada.
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Indicao de Profilaxia Ps-Exposio (PPE) Quando indicada, a PPE dever ser iniciada o mais rpido possvel, idealmente, nas primeiras duas horas aps o acidente. Estudos em animais sugerem que a quimioprofilaxia no eficaz quando iniciada 24 a 48 horas aps a exposio. Recomenda-se que o prazo mximo, para incio de PPE, seja de at 72 horas aps o acidente. A durao da quimioprofilaxia de 28 dias. Atualmente, existem diferentes medicamentos anti-retrovirais potencialmente teis, embora nem todos indicados para PPE, com atuaes em diferentes fases do ciclo de replicao viral do HIV. Mulheres em idade frtil: oferecer o teste de gravidez para aquelas que no sabem informar sobre a possibilidade de gestao em curso. Nos casos em que se suspeita que o paciente-fonte apresenta resistncia aos anti-retrovirais, iniciar a PPE com os anti-retrovirais habituais e encaminhar o acidentado para um especialista. Os esquemas preferenciais para PPE estabelecidos pelo Ministrio da Sade so: 1) Bsico ZIDOVUDINA (AZT) + LAMIVUDINA (3TC) Preferencialmente combinados em um mesmo comprimido. 2) Expandido AZT + 3TC + INDINAVIR OU NELFINAVIR. Doses habitualmente utilizadas na infeco pelo HIV/aids devem ser prescritas nos esquemas de PPE. O esquema padro de AZT (zidovudina) associado 3TC (lamivudina) est indicado para a maioria das exposies. O uso habitual de AZT + 3TC est relacionado: ao fato destes medicamentos existirem combinados em uma mesma cpsula e permitirem melhor adeso pela facilidade do esquema posolgico; ao efeito profiltico da zidovudina descrito no estudo caso-controle em profissionais de sade e no Aids Clinical Trial Group 076 (preveno da transmisso materno-fetal do HIV);
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a lamivudina ser um dos inibidores de transcriptase reversa anlogo de nucleosdeo (ITRN) com menor ocorrncia de efeitos adversos. Esquemas expandidos com acrscimo de um inibidor de protease (IP), preferencialmente o nelfinavir ou o indinavir, devem ser cogitados em situaes de alto risco e quando houver possibilidade de resistncia viral. O objetivo da quimioprofilaxia com os atuais esquemas combinados de anti-retrovirais (dois ou trs medicamentos) inclui no somente aspectos relacionados com a maior potncia anti-retroviral, mas tambm a uma maior cobertura contra vrus resistentes, j que um nmero cada vez maior de pacientes faz uso de anti-retrovirais e a transmisso de vrus resistentes j foi demonstrada em diferentes situaes. No existe, entretanto, nenhum dado que demonstre que a combinao de drogas seja mais eficaz para profilaxia do que a zidovudina (ou outros agentes) de forma isolada. Para a escolha do esquema profiltico em exposies envolvendo pacientes-fonte infectados pelo HIV/aids, deve-se avaliar a histria prvia e atual de uso dos anti-retrovirais e os parmetros que possam sugerir a presena de vrus resistentes como o tratamento anti-retroviral prolongado e a ocorrncia, durante o tratamento, de progresso clnica, aumento de RNA viral, queda dos nveis de linfcitos CD4+ e falta de resposta na troca do esquema medicamentoso. Medicamentos anti-retrovirais diferentes do esquema padro podem ser indicados quando h suspeita de exposio a cepas virais resistentes. Nestes casos, uma avaliao criteriosa deve ser feita por mdicos especialistas na rea de infeco pelo HIV/aids. Como a resistncia provavelmente afeta toda uma classe de anti-retrovirais prudente incluir uma droga de uma outra classe. Ressalta-se que a falta de um especialista, no momento imediato do atendimento ps-exposio, no razo suficiente para retardar o incio da quimioprofilaxia. Nestes casos,
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recomenda-se o uso dos esquemas habituais (como AZT + 3TC + IP) at que o profissional acidentado seja reavaliado quanto adequao da PPE, iniciada preferencialmente nas duas primeiras horas, dentro do prazo ideal de at 72 horas aps a exposio. Na dvida sobre o tipo de acidente, melhor comear a profilaxia e posteriormente reavaliar a manuteno ou mudana do tratamento. O CDC, em 30 de setembro de 2005, atualizou as recomendaes para profilaxia ps-exposio ao material biolgico, incluindo novos regimes bsicos e expandidos. O texto pode ser acessado no endereo http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5409a1.htm Preveno transmisso secundria: Nos casos de exposio ao HIV, o profissional acidentado deve realizar atividade sexual com proteo pelo perodo de seguimento, mas principalmente nas primeiras seis a 12 semanas ps-exposio. Deve tambm evitar: gravidez, doao de sangue, plasma, rgos, tecidos e smen. O aleitamento materno deve ser interrompido.
5.3.2 Condutas frente ao acidente com exposio ao HBV (WERNER; GRADY, 1982; TRINDADE; COSTA, 2004; MORAN, 2000; RISCHITELLI et al., 2001; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2001; CAVALCANTE; MONTEIRO; BARBIERI, 2003; DEPARTMENT OF HEALTH, 2004; COMMONWEALTH OF AUSTRALIA, 2003; BRASIL, 2003)
As recomendaes vo depender do status sorolgico do pacientefonte e dos nveis de Anti-HBs do profissional acidentado.
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PACIENTE-FONTE HBs Ag + ou HBs Ag - e HBs Ag Anti HBc Total + IGHAHB* - 1 dose e iniciar Iniciar e s q u e m a d e vacinao para vacinao para hepatite B hepatite B Completar vacinao HBs Ag desconhecido ou no testado Iniciar vacinao para hepatite B. Indicar I G HAH B de pendendo risco do acidente Completar vacinao1
No vacinada
IGHAHB + Com vacinao completar incompleta vacinao Previamente vacinadoRespondedor** Com resposta vacinal conhecida e adequada No respondedor Sem resposta vacinal aps a 1. srie (trs doses) No respondedor S e m re s p os ta vacinal aps a 2. srie (seis doses)
Nenhum tratamento
Nenhum tratamento
Nenhum tratamento
IGHAHB duas doses**** ou Completar 2. IGHAHB uma e s q u e m a d e dose e iniciar re- vacinao vacinao IGHAHB duas doses e/ou vaci- Nenhum na hiperanti- tratamento gnica****
Dependendo do risco do acidente, tratar como se fosse HBs Ag (+) IGHAHB 2 doses e/ou vacina hiperantignica****
continua
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continuao
Testar a pessoa Testar a pessoa exposta para exposta para Anti-HBs: Anti-HBs: 1) se adequa1) se adequada**, nenhum da**, nenhum tratamento; tratamento; 2) se inadequada, 2) se inadequa*** IGHAHB uma da, *** iniciar redose e vacinao vacinao de reforo.
Testar a pessoa exposta para Anti-HBs: 1) se adequada**, nenhum tratamento; 2) se inadequada, *** iniciar revacinao
Adaptado de Brasil (2003). HBs Ag, antgeno de superfcie da hepatite B; IGHAHB, imunoglobulina para hepatite B; Anti-HBs, anticorpos para o antgeno de superfcie; Anti-HBc Total, anticorpos para o core do vrus da hepatite B. *Dose de IGHAHB : 0,06/Kg IM. **Respondedor definido como a pessoa que tem nvel adequado de anticorpos ANTI-HBs (>= 10 UI/L). ***Vacinao inadequada definida como Anti-HBs < 10 UI/L. ****IGHAHB duas doses quando j foram realizados dois esquemas de vacinao completas, sem imunizao. *****Vacina Hiperantignica se disponvel Profissionais que j tiveram hepatite B esto imunes reinfeco e no necessitam de profilaxia ps-exposio. Tanto a vacina quanto a imunoglobulina devem ser aplicadas dentro do perodo de sete dias aps o acidente, mas, idealmente, nas primeiras 24 horas aps o acidente. 1. Uso associado de imunoglobulina hiperimune contra hepatite B, est indicado se o paciente-fonte tiver alto risco para infeco pelo HBV como: usurios de drogas injetveis, pacientes em programas de dilise, contatos domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg positivo, homens que fazem sexo com homens, heterossexuais com vrios parceiros e relaes sexuais desprotegidas, histria prvia de doenas sexualmente transmissveis, pacientes provenientes de reas geogrficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de prises e de instituies de atendimento a pacientes com deficincia mental. 2. IGHAHB (2x) = duas doses de imunoglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo de um ms entre as doses. Esta opo deve ser indicada para aqueles que j fizeram duas sries de trs doses da vacina mas no apresentaram resposta vacinal ou apresentarem alergia grave vacina.
A dosagem de anticorpos, para verificao de imunidade passiva, aps a aplicao de IGHAHB, deve aguardar um perodo de trs a seis meses. Com o objetivo de excluir a possibilidade da fonte ou acidentado estarem na janela imunolgica de um quadro agudo ou em fase de convalescena de hepatite B, quando o HBs Ag pode ser negativo, solicita-se
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tambm o Anti-HBc Total para o acidentado. Os acidentados cuja fonte for HBs Ag positiva, Anti-HBc Total positiva ou desconhecida e no estiverem imunizados para hepatite B, devem entrar em protocolo de seguimento realizando HBs Ag, trs e seis meses aps o acidente e as demais condutas estabelecidas no quadro acima (RAPPARINI; VITRIA; LARA, 2004; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2001; BRASIL, 2003). A vacina atual para HBV aplicada, na dosagem de 10 a 20 mcg/ml (conforme o fabricante), no esquema de trs doses, exclusivamente em deltide, com intervalos de zero, um e seis meses; o esquema de zero, um e dois meses pode ser utilizado em situaes em que a imunizao seja necessria, pois os anticorpos protetores so observados em quase todos os vacinados a partir do terceiro ms. esperado o desaparecimento do ttulo de anticorpos ao longo do tempo, mas a imunidade est mantida. Cerca de 95% a 99% atingem nveis protetores de anticorpos. O uso de dosagem dupla de vacina 20 ou 40mcg/2ml (conforme o fabricante) nos esquemas habituais, ou variantes desse, esto indicados nos casos de trabalhadores com imunidade comprometida. Situaes individuais especficas (portadores de HIV, talassmicos, politransfundidos, etc.) podem exigir a adoo de outros esquemas, cuja responsabilidade do servio especializado que o acompanha. O volume a ser administrado varia de acordo com o produtor, h produtos com 10 mcg e 20 mcg. Aps obter-se uma dosagem de Anti-HBs Ag >10 UI/l no esto indicadas dosagens posteriores. As pessoas que fizeram um esquema vacinal completo e no respondem vacinao, ou seja, Anti-HBs < 10 UI/ L, devem receber uma dose de reforo, testar novamente o nvel de anticorpos e, caso continuem no-respondedoras, devem receber mais duas doses de vacina e aps um a trs meses realizar o Anti-HBs. Se ainda persistirem no-respondedoras, so indicadas outras doses da vacina con-
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vencional ou a vacina hiperantignica (ASSOCIATION FOR PROFESSIONALS IN INFECTION CONTROL AND EPIDEMIOLOGY, 1998). No h nenhuma restrio quanto s atividades laborais, para as pessoas que no responderam vacinao para hepatite B. No entanto, caso sofram acidente com material biolgico, elas devem procurar o servio mdico de referncia com a maior brevidade para avaliar a necessidade de profilaxia ps-exposio. As pessoas que trabalham nos centros de hemodilise e que so no-respondedoras devem realizar Anti-HBc e HBs Ag a cada seis meses. Atualmente existe a vacina hiperantignica para no-respondedores a seis doses da vacina clssica. Preveno da transmisso secundria: O profissional de sade exposto ao vrus da hepatite B precisa tomar precaues especiais para transmisso secundria, durante o perodo de seguimento. Deve evitar doao de sangue, plasma, rgos, tecidos ou smen. Deve adotar prticas sexuais seguras e interromper o aleitamento materno.
5.3.3 Condutas frente ao acidente com exposio ao HCV (GAYOTTO; ALVES, 2001) At o momento no existe nenhuma profilaxia ps-exposio contra o HCV. A incubao do HCV de duas a 24 semanas (em mdia seis a sete semanas). Pode ocorrer alterao na TGP em torno de 15 dias e a positividade do RNA-HCV (PCR reao em cadeia da polimerase) aparece entre oito e 21 dias. O Anti-HCV (3. gerao) j pode ser detectado cerca de seis semanas aps a exposio. Considerando que a positivao do Anti-HCV pode ser tardia e que grande parte dos profissionais acidentados tero a eliminao espontnea do vrus at 70 dias aps a exposio, recomendada a realizao do RNA-VHC qualitativo (que j se apresenta detectvel dias aps a contaminao) 90
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dias aps a data do acidente. Caso positivo, o profissional acidentado ser orientado a realizar o tratamento. Dessa forma, o acompanhamento preconizado para trabalhadores que se acidentaram com fonte HCV positiva ou desconhecida consiste na realizao dos seguintes exames: Nos locais que disponham de laboratrios de Biologia Molecular, realizar: EXAME/ TEMPO Momento zero 90 dias ALT (TGP) Anti-HCV PCR (RNA-HCV) realizar realizar realizar* realizar 180 dias realizar realizar
* Se positivo, encaminhar para tratamento da hepatite C aguda em centro de referncia. Se negativo, um novo Anti-HCV dever ser feito em 180 dias.
Em caso de soroconverso deve-se realizar teste confirmatrio por PCR. Quando se identifica precocemente a infeco pelo HCV, o acidentado deve ser informado sobre a possibilidade de tratamento e encaminhado para um servio de referncia. Preveno da transmisso secundria: O profissional de sade exposto ao vrus da hepatite C precisa tomar precaues especiais para transmisso secundria, durante o perodo de seguimento. Deve evitar doao de sangue, plasma, rgos, tecidos ou smen. Sugere-se adotar prticas sexuais seguras e evitar a gravidez. No h necessidade de interromper o aleitamento materno.
5.3.4 Condutas frente ao acidente com exposio ao HDV (Regio Amaznica) O vrus delta um vrus defectivo (incompleto) que no consegue, por si s, reproduzir seu prprio antgeno de superfcie, o qual seria indispensvel para exercer sua ao patognica e se replicar nas clulas hepticas. Desta forma, necessita da presena do vrus B. Em relao s
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medidas profilticas a serem adotadas diante de uma situao de exposio ao vrus Delta, pode-se tomar como base as mesmas condutas para hepatite B, j vistas anteriormente. Em pases com baixa prevalncia do vrus da hepatite B, a infeco por vrus Delta ficaria restrita aos grupos de alto risco. No Brasil, excetuando-se a regio da Amaznia Oriental e Ocidental, a prevalncia de infeco por este patgeno virtualmente nula, mesmo em grupos de alto risco (ver orientaes no anexo).
5.5 Preveno (NATIONAL INSTITUTE FOR OCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH, 1999; GIRIANELLI; RIETRA, 2002; RUSSI et al., 2000; WANG et al., 2000; TAN; HAWK; STERLING, 2001)
Este protocolo estabelece medidas de preveno e profilaxia em caso de exposio a material biolgico contaminado com patgenos de HIV, HBV, HCV. A instituio de sade deve divulgar e treinar seus profissionais quanto aos procedimentos de preveno exposio a material biolgico.
Programas de Preveno
Vigilncia 5.5.4
5.5.1 Medidas preventivas e gerenciais So medidas estabelecidas pelas instituies que contratam profissionais da rea da Sade que visam:
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1. Identificao dos riscos aos quais os profissionais esto expostos. 2. Estabelecimento das prticas de trabalho (ex.: no recapar agulha, descarte adequado de material). 3. Controles de engenharia que compreendem todas as medidas de controle que isolam ou removem um risco do local de trabalho, abrangem instrumentos perfurocortantes modificados com proteo contra leses e sistemas sem agulha, bem como dispositivos mdicos destinados a reduzir o risco de exposio a material biolgico. 4. Utilizao de equipamentos de proteo individual (EPI) nas circunstncias em que as prticas de trabalho e o controle de engenharia so insuficientes para propiciar uma proteo adequada. 5. Investigao, controle e registro dos casos de exposio a sangue ou fluidos corporais.
5.5.2 Capacitao e educao em sade O programa de treinamento fundamental e deve ser repetido regularmente a fim de se formar uma conscincia prevencionista. O contedo do programa deve contemplar: 1. Os tipos de riscos a que o PAS est exposto. 2. Modo de transmisso dos agentes veiculados pelo sangue e outros fluidos corporais. 3. As aes a serem adotadas em caso de acidentes: a) higiene adequada do local onde ocorreu o acidente com material biolgico; b) lavar o local do corpo atingido com gua em abundncia; c) identificar, se possvel, a fonte do acidente; d) comunicar a exposio por meio do preenchimento da ficha de notificao (CAT/Sinan); e) Realizar os controles mdicos indicados. 4. As recomendaes sobre o uso de EPI, sobre as prticas de trabalho adotadas e as limitaes desses meios. Fazem parte dessas recomendaes:
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a) Lavagem freqente das mos: a precauo mais importante e deve ser realizada sempre aps contato com paciente e/ou material biolgico e ao descalar as luvas. b) Uso de luvas: no exame de paciente, incluindo contato com sangue, fluidos corporais, mucosas ou pele nontegra. c) Uso de culos, protetor facial, mscara: deve ser utilizado sempre que se antecipar a possibilidade de respingo de sangue ou fluidos corporais. d) Uso de avental: deve ser restrito rea de trabalho, evitando-se seu uso em refeitrios. e) Adequao do uso de EPI NR 32.
5.5.3 Controle mdico e registro de agravos Devem ser considerados dois momentos quanto ao controle mdico das exposies ao sangue e aos fluidos corporais: a profilaxia pr-exposio e ps-exposio.
A profilaxia pr-exposio da hepatite B feita por meio da vacinao (vide fluxograma abaixo).
Esquema vacinal (clssico) (0, 1 e 6 meses)
.Recm-nascido
Pradolescente
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A vacinao no perodo de admisso do profissional de sade, antes do incio efetivo da exposio, eleva a taxa de adeso e a preveno de infeco, uma vez que nesse perodo h um aumento do risco de acidentes. O rastreamento pr-vacinao, atravs do Anti-HBs, no indicado a no ser que a instituio considere o procedimento custo-efetivo. Em relao preveno de transmisso do vrus C em profissionais de sade, a nica orientao o seguimento rigoroso das medidas de segurana, pois no h vacina contra hepatite C. Nos casos de acidente com material biolgico, realizar o seguimento de acordo com as condutas frente acidente com material biolgico.
5.5.4 Vigilncia Est centrado na Ficha de Investigao do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) que levar ao registro do acidente de trabalho nos nveis municipal e estadual, cabendo ao rgo local o acompanhamento e a fiscalizao dos locais de trabalho com maior incidncia de acidentes de trabalho.
5.6 Registros
Todos os casos de acidente com material biolgico devem ser comunicados ao INSS por meio da Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT) e ao Ministrio da Sade por meio do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), conforme previsto na Portaria n. 777, de 28 de abril de 2004, do Ministrio da Sade (BRASIL, 2004a). Alm disso, a instituio deve manter um registro interno com os dados do acidente: setor em que ocorreu, data e hora do acidente, funo que exerce o acidentado, tipo de acidente (contato com mucosa, perfurocortante, pele ntegra, pele lesada), material biolgico implicado (sangue, soro, outros), uso de EPI, modo e condies que podem ter favorecido a ocorrncia do acidente (falta de espao nas coletas no leito, paciente agitado, descarte inadequado, recapamento de agulha, etc).
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De posse desses dados deve-se proceder da seguinte maneira: 1) Relacionar todos os motivos implicados na gerao dos acidentes. 2) Verificar os motivos mais freqentes. 3) Iniciar o processo de busca de solues. 4) Implementar as aes corretivas como parte de um projeto piloto. 5) Verificar a eficcia das mesmas nesse projeto. 6) Finalmente, adotar as aes corretivas como rotina. Os passos acima devem ser discutidos junto com os funcionrios e com a Cipa. Todas as medidas corretivas devem passar por uma fase piloto para verificar a sua adequao e possibilitar melhorias, para s ento serem implantadas definitivamente. Os controles laboratoriais dos acidentes devem ser registrados em pronturio mdico.
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CAT
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II - SECUNDRIO
Acolhimento Indicao e coleta de exames/ teste rpido p/ HIV para fonte e indicao de profilaxia p/ HBV + HIV/vacinas
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Lavagem do local exposto com gua e sabo nos casos de exposio percutnea ou cutnea. Nas exposies de mucosas deve-se lavar exaustivamente com gua ou soluo salina fisiolgica. No h evidncia de que o uso de anti-spticos ou a expresso do local do ferimento reduzam o risco de transmisso, entretanto o uso de anti-sptico no contra-indicado. No devem ser realizados procedimentos que aumentem a rea exposta, tais como cortes, injees locais. A utilizao de solues irritantes (ter, glutaraldedo, hipoclorito de sdio) tambm est contra-indicada.
Cuidados E Avaliao
TIPO DE EXPOSIO
Percutnea
Status Sorolgico do
Acidentado
Em mucosas
Fezes, secreo nasal, escarro, suor, lgrima, urina e vmitos, exceto se tiverem sangue.
Registro do acidente em CAT (Comunicao de acidente de trabalho); Preenchimento da ficha de notificao do SINAN (Port. 777)
Em pele ntegra
Mordeduras humanas
Leses profundas p/ material cortante, presena de sangue visvel no instrumento, acidentes c/ agulhas previamente utilizadas em veia ou artria, acidentes c/ agulha de grosso calibre, agulhas c/ lmen.
Status Sorolgico da
Fonte
Paciente-fonte Desconhecido.
Considerar a probalidade clnica e epidemiolgica de infeco pelo HIV, HBV e HCV (prevalncia de infeco naquela populao local, onde o material perfurante foi encontrado, procedimento ao qual ele foi associado, presena ou no de sangue etc.). Fonte c/ Status sorolgico desconhecido: (Recusa realizar os testes), considerar o diagnstico mdico, sintomas e histria de comportamento de risco; No testar agulhas descartadas, quanto aos marcadores virais; Exames de deteco viral no so recomendados como testes de triagem.
Fonte desconhecida
Paciente-fonte Conhecido.
Fonte infectada: Comprovadamente por exames realizados nos ltimos 30 dias: desnecessrio realizar os exames do acidentado no momento zero, bem como no seguimento.
NO
SIM
POS
Realizar exames:
NEG
Comunicar ao paciente fonte e acidentado. Concluir investigao (no necessrio seguimento do paciente)
Notificar
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Exposio ao HIV
Exposio ao HIV
Exposio percutnea
peritoneal, pericrdico, amnitico, smen, secreo vaginal) peritoneal, pericrdico, amnitico, smen, secreo vaginal) Exposio de mucosa ou pele no ntegra Exposio de mucosa ou pele no ntegra Exposio percutnea
(Sangue, fludos com sangue, lquor, lquido sinovial,fludos pleural, (Sangue, com sangue, lquor, lquido sinovial, pleural,
Acidente c/ agulha ou material perfuro cortante. Acidente c/ agulha ou material perfuro cortante.
Pouco Grave
(agulha slida, ferimento superficial)
Pouco Grave (agulha com lmen, perfurao profunda, (agulha com lmen, perfurao profunda, Volume pequeno sangue vsivel no material, agulha usada sangue vsivel no material, agulha (poucas usada gotas, curta durao) (agulha slida, ferimento em artria ou veia do paciente) superficial) em artria ou veia do paciente) Paciente-fonte carga viral *PPE
assintomtico CD4
Muito Grave
Muito Grave
(vrias gotas, grandes respingos, longa (poucas gotas, curta durao) durao)
Volume pequeno
Volume Grande
Volume Grande
(vrias gotas, grandes respingos, longa durao)
3 drogas
*Paciente-fonte Desconhecido
Estado sorolgico desconhecido HIV desconhecido
*Paciente-fonte
Paciente-fonte Desconhecido
Estado sorolgico desconhecido HIV desconhecido
Paciente-fonte Desconhecido
Estado sorolgico desconhecido HIV desconhecido
Paciente-fonte
Paciente-Fonte Desconhecido
Estado sorolgico desconhecido HIV desconhecido
POSOLOGIA VER ITEM 3.1.4 POSOLOGIA VER ITEM 3.1.4 Em locais com alta prevalncia HIV Em locais +, Histrico com alta prevalncia HIV +, Histrico Em locais com alta prevalncia HIV +, Histrico Em locais com alta prevalncia HIV +, Histrico *PPE 2 drogas = AZT + 3TC *PPE 2 drogas = AZT + 3TC epidemiolgico p/ HIV e outras epidemiolgico DSTs. epidemiolgico p/ HIV e outras epidemiolgico DSTs. p/ HIV e outras DSTs. p/ HIV e outras DSTs. **PPE 3 drogas = AZT + 3TC + **PPE 3 drogas =ou IP (nelfinavir indinavir) AZT + 3TC + IP (nelfinavir ou indinavir) Considerar uso:PPE 2 drogas Considerar uso:PPE 2 drogas Considerar uso: PPE 2 drogas Considerar uso: PPE 2 drogas
Vacinado
Vacinado
PreviamenteVacinado
Fonte Fonte Fonte Fonte Fonte Fonte Fonte HBs Ag + ou Fonte Fonte HBs Ag + ou Fonte ou - Ag testada MarcadoresHBs Marcadores HBs Ag + ou HBs Ag testada ou testada ou Status Marcadores Marcadores HBs Ag Status e e desconhecido Status e desconhecido + ANTI HBc ANTI HBc + desconhecido ANTI R R R R HBc(IgM+IgG) +
Fonte Fonte testada HBs Agou + ou Status HBs Ag desconhecido ANT HBc +
R R Nenhum esquema de Esquema esquema de TTO Esquema *IGHAHB (0,06/Kg vacinao IM) p/ vacinao p/ de de HBV vacinao 1 dose HBV vacinao indicar p/ HBV + esquema p/ HBVNenhum indicar
IGHAHB de vacinao dependendo p/ HBV da gravidade e risco do acidente. TTO
R R
Nenhum TTO
Dependendo 1 dose IGHAHB e da gravidade + vacinao de reforo + do vacinao risco do de reforo acidente tartar como se fosse R = Respondedor = Nvel adequado de anticorpos > = 10de UI/L R = Respondedor =ANTI-HBs Nvel adequado anticorpos ANTI-HBs > = 10 UI/L HBsAg(+) A = No adequado= ANTI-HBs A < = No 10 UI/L adequado= ANTI-HBs < = 10 UI/L vacina R = No respondedor a trs doses R = da No vacina respondedor e ou a 6a doses trs doses da vacina hiperantignica. e ou a 6 doses vacina hiperantignica. A = Adequada A = Adequada *IGHAHB (no existe beneficio *IGHAHB aps uma(no semana). existe beneficio aps uma semana).
Nenhum Nenhum TTO TTO Nenhum A A IGHAHB TTO dependendo Dependendo Dependendo Re-vacinar da gravidade Re-vacinar da gravidade da gravidade edoses risco do IGHAHB 2 IGHAHB 2 doses Nenhum e do risco do e do risco do ou acidente. ou TTO acidente tartar acidente tartar IGHAHB 1 dose IGHAHB 1 dose como se fosse como se fosse + iniciar + iniciar HbsAg(+) HbsAg(+) revacinao revacinao IGHAHB 1 dose
Em locais com dificuldade de acesso Em locais com acesso exames com Notificar e Aplicar Protocolo HCV exames com biologia molecular biologia molecular
ALT
ALT
Hepatopatia Prvia
Sim P/ HIV
Sim P/ HIV
Sim P/ HBV
Sim P/ HBV
Prvio ao acidente
Prvio ao acidente
Sim P/ HCV
Sim P/ HCV
Normal R
Encerrar
Encerrar Tratar
Tratar
Encerrar
Encerrar
O acompanhamento deve ser feito no caso de um gentipo diferente O acompanhamento deve ser feito no caso de um gentipo diferente
ALT
ALT
ANTI-HCV
R R
Hepatopatia prvia
Prvio ao acidente
Prvio ao acidente
30 dias realizar PCR p/ 30 dias realizar PCR p/ em 30 dias Repetir ALT em Hepatopatia Repetir ALT 30 dias HCV com Genotipagem HCV com Genotipagem prvia
Normal
Normal
O acompanhamento deve ser feito no O acompanhamento caso de um gentipo deve diferente ser feito no caso de um gentipo diferente
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SINAN Repblica Federativa do Brasil N SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO Ministrio da Sade ACIDENTE DE TRABALHO COM EXPOSIO MATERIAL FICHA DE INVESTIGAO
BIOLGICO Definio de caso: Acidentes envolvendo sangue e outros fluidos orgnicos ocorridos com os profissionais da rea da sade durante o desenvolvimento do seu trabalho, aonde os mesmos esto expostos a materiais biolgicos potencialmente contaminados. Os ferimentos com agulhas e material perfuro cortante em geral so considerados extremamente perigosos por serem potencialmente capazes de transmitir mais de 20 tipos de patgenos diferentes, sendo o vrus da imunodeficincia humana (HIV), o da hepatite B (HBV) e o da hepatite C (HCV) os agentes infecciosos mais comumente envolvidos.
1 Tipo de Notificao 2 Agravo/doena 2 - Individual Cdigo (CID10) COM EXPOSIO MATERIAL BIOLGICO
Dados Gerais
ACIDENTE DE TRABALHO
4 UF 5 Municpio de Notificao
Z20.9
3 Data do Acidente
| | |
| | | | |
| | | |
| |
6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) 8 Nome do Paciente Notificao Individual 10 (ou) Idade 14 Escolaridade
1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano
|
11 Sexo M - Masculino
F - Feminino I - Ignorado
|
9
| |
| | | |
Data de Nascimento
12 Gestante
13 Raa/Cor
1-Branca 4-Parda
| |
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau) 3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau ) 6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
| | | | | | | | | | | | | | |
17 UF 18 Municpio de Residncia Dados de Residncia 20 Bairro 23 Logradouro (rua, avenida,...) 25 Complemento (apto., casa, ...) 28 (DDD) Telefone 26 Ponto de Referncia 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado 27 CEP
|| |
Antecedentes Epidemiolgicos
|
39 Distrito 42 Nmero
43 Ponto de Referncia
44 (DDD) Telefone
2 - No
3 - No se aplica
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Outros ___________
9-Ignorado
8-Outros:__________________
48 Circunstncia do Acidentado 01 - Administ. de medicao endovenosa 02 - Administ. de medicao intramuscular 03 - Administ. de medicao subcutnea 04 - Administ. de medicao intradrmica 05 - Puno venosa/arterial para coleta de sangue 06 - Puno venosa/arterial no especificada 07 - Descarte inadequado de material perfurocortante em saco de lixo
08 - Descarte inadequado de material perfurocortante em bancada, cama, cho, etc... 09 - Lavanderia 10 - Lavagem de material 11 - Manipulao de caixa com material perfurocortante 12 - Procedimento cirrgico 13 - Procedimento odontolgico 14 - Procedimento laboratorial 15 - Dextro 98 - Outros 99 - Ignorado 3 - Intracath 9 - Ignorado 4 - Vidros
49 Agente 2 - Agulha sem lmen/macia 1-Agulha com lmen (luz) 6 - Outros 5 - Lmina/lanceta (qualquer tipo) 50 Uso de EPI (aceita mais de uma opo) LUVA Avental 1- Sim 2 - No 9 - Ignorado
culos
Mscara 52
Proteo facial Bota Solicitao e resultados de exames do funcionrio (no momento do acidente - data ZERO) 1-Positivo 2-Negativo 3-Inconclusivo 4-No realizado 9-Ignorado Anti-HIV HbsAg Anti-HBs Anti-HCV
53 Conduta no momento do acidente Sem indicao de quimioprofilaxia Recusou quimioprofilaxia indicada AZT+3TC 54 Paciente Fonte Conhecida?
1- Sim
55 Se sim, qual o resultado dos testes sorolgicos? 1-Positivo 2-Negativo 3-Inconclusivo 4 - No Realizado 9-Ignorado Hbs Ag Anti-HBc Anti-HCV
1-Sim
2 - No 9- Ignorado
Anti-HIV
56 Evoluo do Caso Concluso 1-Alta com converso sorolgica (Especificar vrus:_______________) 2-Alta sem converso sorolgica negativo 4- Abandono 5- bito por acidente com exposio material biolgico 6- bito por Outra Causa 57 Se bito, Data 3-Alta paciente fonte 9- Ignorado
| |
| |
1-Sim
2 - No
3- No se aplica
9- Ignorado
Investigador
Assinatura SVS
29/06/2005
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Acidente com material biolgico Cuidados e avaliao
6 Fluxogramas
Acidentado
No
Sim
Fonte desconhecida.
Paciente-fonte Conhecido.
Determinar o risco da exposio (tipo de material biolgico e tipo de exposio) Anamnese, analisar pronturio e exames laboratoriais prvios.
Emitir CAT/Sinan
Realizar sorologia no acidentado ANTI-HIV, ANTIHCV, ANTI-HBs, ANTI-HBc, HBs Ag, ALT/TGP
No
Realizar sorologia no paciente-fonte Teste Rpido HIV, ANTI-HIV, ANTI HBc Total, HBs Ag, ANTIHCV,
Sim
Sim
H risco de infeco? (Considerar fonte, tipo de material Sim Sim biolgico e tipo de para exposio) para HCV HBV Sim par a HIV Pos par a HIV Pos para HBC Pos para HCV Resultado dos exames ?
Realizar sorologia no paciente-fonte Teste Rpido HIV, ANTI-HIV, ANTI HBc Total, HBs Ag, ANTIResultado HCV, dos exames ?
Neg
Comunicar ao paciente fonte e acidentado. Concluir investigao (no necessrio seguimento do paciente)
Sim para HCV Aplicar Protocolo HIV Pos Aplicar Protocolo HBV para HBC Aplicar Protocolo HCV Pos para HCV
Neg
Comunicar ao paciente fonte e acidentado. Concluir investigao (no necessrio seguimento do paciente) Notificar
Notificar
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40
Situao do Paciente-Fonte
HIV + sintomtico, aids ou carga viral elevada (1) (> 1500 cpias/ml) Fonte desconhecida ou paciente-fonte com sorologia Anti-HIV desconhecida HIV negativo Exposio Percutnea
**PPE 3 drogas
(agulha com lmen, perfurao profunda, sangue visvel no material, agulha usada em artria ou veia do paciente)
Exposio Percutnea
No se recomenda
Pouco grave
2 drogas *PPE
Pouco grave
(agulha slida, ferimento superficial)
Exposio de Membrana, Mucosa e Pele No-ntegra. Exposio de membrana, Mucosa e Pele No-ntegra.
Volume grande
*PPE 2 drogas
Volume grande
(vrias gotas, grandes respingos, longa durao)
*PPE 3 drogas
No se recomenda
Volume pequeno
Volume pequeno
(poucas gotas, curta durao)
*PPE 2 drogas
POSOLOGIA VER ITEM 3.1.4 *PPE 2 drogas = AZT + 3TC **PPE 3 drogas = AZT + 3TC + IP (nelfinavir ou indinavir)
1- Estudos em exposio sexual e transmisso vertical sugerem que indivduos com carga viral < 1500 cpias/ml apresentam um risco muito reduzido de transmisso de HIV. 2- Quando a condio sorolgica do paciente-fonte no conhecida, o uso do PEP deve ser decidido em funo da possibilidade da transmisso do HIV que depende da gravidade do acidente e da probabilidade de infeco pelo HIV deste paciente (locais com alta prevalncia de indivduos HIV + ou histria epidemiolgica para HIV e outras DSTs). Quando indicada, a PEP deve ser iniciada e reavaliada a sua manuteno de acordo com o resultado da sorologia do paciente-fonte. *** Indica que a PPE opcional e deve ser baseada na anlise individualizada da exposio e deciso entre o acidentado e o mdico assistente.
No vacinado
Previamentevacinado
Fonte
Fonte No testada ou status desconhecido
Marcadores
R R* * R R R* R* *
Nenhum TTO Nenhum TTO Nenhum TTO
*IGHAHB (0,06/Kg IM) 1 dose + esquema de vacinao para HBV esquema de vacinao pe/ara HBV indicar IGHAHB dependendo da gravidade e risco do acidente.
A
Dependendo da gravidade e do risco do acidente tratar como se fosse HbsAg(+)
R = Respondedor = Nvel adequado de anticorpos ANTI-HBs > = 10 UI/L R = No respondedor a trs doses da vacina e ou a seis doses vacina hiperantignica. *IGHAHB (no existe beneficio aps uma semana).
41
42
PS-EXPOSIO AO HCV Realizar Anti-HCV
PROFILAXIA PS-EXPOSIO HEPATITE C Em locais com dificuldade de acesso a exames de biologia molecular (RAPPARINI; VIRIA; LARA, 2004; CENTERS FOR DISEASE PREVENTION AND CONTROL, 2001; RAMSAY, 1999).
ALT
Hepatopatia prvia N
Prvio ao acidente
Repetir em 45 dias
R R
Repetir em 3 e 6 meses
Normal
Encerrar
Tratar
Encerrar
PROFILAXIA PS-EXPOSIO HEPATITE C Em locais com acesso a exames de biologia molecular (CHARLES et al., 2003; LICATA et al., 2003; JOVELEVITHS; SCHNEIDER, 1996; CAMMAC; ALMASIO; CRAXI, 1996; GAYOTTO; ALVES, 2001; SILVA, 2000; JAECKEL et al., 2001; SOUZA, 1997).
ACIDENTADO
Paciente Fonte HIV Paciente Fonte HBV Paciente Fonte HIV Paciente Fonte HCV Paciente Fonte HBV Paciente Fonte HIV
Mutante Quimioprofilaxia Tratar com Adefovir ou Entecavir Depende do estado clnico e histopatolgico Nada
No
Protocolo
HIV
Tratar se possvel
Se carga viral bx CD4 > 350 Gentipo 1 Realizar genotipagem TTO cf # da genotipagem.
Interferon
no vacinado
no responde dor IGHAHB + vacina se no estiver em TTO para HCV IGHAHB ou vacina hiperantignica
43
44
PACIENTE HBsAg (+) EM REGIO ENDMICA PARA HEPATITE DELTA Solicitar Anti-HBc IgM Anti-HBC IgM (+) Anti-HBC IgM (-) Solicitar Anti-Delta e HDAg HDAg (-) e/ou converso para Anti-DELTA HDAg (+) e/ou converso para ANTI-DELTA OU IgM (+) HDAg (-) e/ou ANTI-DELTA Total OU IgC (+) CO-INFECO HDV Superinfeco Recente pelo HDV Superinfeco ou Co-Infeco Pregressa pelo HDV
HEPATITE DELTA
CONDUTAS FRENTE CO-INFECO (CARRAT et al., 2004; TORRIANI et al., 2004) Caso o profissional seja portador de um dos trs vrus abordados neste Protocolo e sofra um acidente com material biolgico, sugere-se o fluxograma abaixo.
ACIDENTADO
ALT
Paciente Fonte HIV Paciente Fonte HBV Paciente Fonte HIV Paciente Fonte HCV Paciente Fonte HBV Paciente N Fonte HIV
R R
Prvio ao acidente
F 1 F 2 Anti-HBs > 10 F 3 F 4
Hepatopatia prvia
Mutante
Em uso de medicao ?
Quimioprofilaxia
Sim Nada
No
R 0-10%
Normal
Depende do estado clnico e histopatolgico
Protocolo
HIV
Manter o TTO retroviralANTI-HCV at Repetir melhorar em 6 meses imunidade
Tratar se possvel
Se carga R Provavelmente viral 90% Quimioprofilaxia alta no contaminado 3TC+AZT ? CD4 < 350
Gentipo 1 com esclarecimento Realizar genotipagem TTO cf # dae consentimento genotipagem. no vacinado
Propor TTO
Interferon
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7 Implementao das rotinas assistenciais ao HIV, HBC e HCV (HOSPITAL DAS CLNICAS DE PORTO ALEGRE, 1994)
Estas rotinas possibilitam organizar um adequado modelo de atendimento assistencial ao profissional exposto a material biolgico.
7.1 Consultas previstas para atendimento de um acidente com exposio a material biolgico
a) Primeiro atendimento (imediatamente aps o acidente). b) Segundo atendimento para avaliao de reaes adversas ao ARV, informao dos resultados dos exames, com trmino da investigao ou encaminhar para seguimento. c) Terceiro atendimento para controle e reviso de 15 dias (coleta da amostra de bioqumica para avaliar impacto da PPE). d) Quarto atendimento (entre 30 e 45 dias, para novos controles). e) Quinto atendimento, para controle de trs meses. f) Sexto atendimento, para controle de seis meses.
7.2 Recursos laboratoriais necessrios ao atendimento de acidentes com exposio a material biolgico
Rede de atendimento primrio Teste rpido para HIV; acesso ao laboratrio para coleta de exames do paciente-fonte e do acidentado. Fonte: HBsAg ; Anti-HBc ; Anti-HCV; Anti-HIV. Acidentado: HBsAg; Anti-HBs ; Anti-HBc ; Anti-HCV, Anti-HIV, TGP/ALT (quando da indicao de PPE coletar tambm: hemograma+plaquetas, uria, creatinina, TGO (AST)/TGP (ALT), bilirrubinas, glicemia, EQU).
46
Rede de atendimento secundrio e tercirio Teste rpido para HIV; acesso ao laboratrio para coleta de exames do paciente-fonte e do acidentado. Os mesmos da rede primria e realizao de PCR-RNA HCV para diagnstico precoce da infeco pelo HCV.
47
48
I - PRIMRIO UBS/PSF
Assistncia do acidentado urgncia e emergncia
Tratamento de casos complexos
II - SECUNDRIO
Acolhimento
Cuidados com a leso Indicao e coleta de exames e teste rpido para HIV para fonte e indicao de profilaxia para hepatite B + HIV /vacinas.
Investigao especializada
sim
no
Manter acompanhamento.
49
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Anexos
Anexo A Avaliao laboratorial nas exposies a material biolgico
AVALIAO LABORATORIAL NAS EXPOSIES A MATERIAL BIOLGICO EXAMES A SEREM SOLICITADOS PARA O ACIDENTADO Teste laboratorial Comentrio Freqncia No momento zero, 42 dias, trs meTestar o acidentases e seis meses. Dedo se a fonte for pos- ver ser repetiitiva para HIV, mesda em 12 meses no mo que a PPE no caso de fonte HIV seja indicada. e HCV positivas, com soroconverso para o HCV. Testar se a fonte HBs Ag positivo ou Anti-HBc Total positivo e o traNo momenbalhador exposto to do acidente e no est imunizado. aps seis meses. Expostos imunizados para hepatite B no precisam ser testados. Testar nos casos de trabalhadores vacinados que desconhecem o nvel de anticorpos para hepatite B.
continua
Anti-HIV
Anti-HBs
57
continuao
AVALIAO LABORATORIAL NAS EXPOSIES A MATERIAL BIOLGICO EXAMES A SEREM SOLICITADOS PARA O ACIDENTADO No momento do acidente e aps quatro Testar se a e seis meses. O PCR fonte HCV positiva. aps 30 dias conforme disponibilidade do local. No momento do aciTestar se a dente e aps quafonte HCV positiva. tro e seis meses. Nos casos do uso de PPE para HIV. Antes de iniciar a medicao e aps duas semanas.
Anti-HCV
EXAMES A SEREM SOLICITADOS PARA A FONTE TESTE LABORATORIAL Anti-HIV Solicitar Anti-HIV Elisa ou se disponvel realizar o teste rpido para orientar a conduta. Deve ser repetido o Anti-HIV, se exame anterior foi feito h mais de 60 dias. COMENTRIO
continua
58
continuao
O HBs Ag o primeiro marcador viral que aparece. HBs Ag e Anti- O Anti-HBc , indica hepatite B aguda e ocorre HBc IGM durante a janela imunolgica, isto , quando o HBs Ag no mais detectado, mas ao Anti-HBs ainda no est presente. Anti-HCV Se reagente indica que a fonte j teve contato prvio com o vrus C, devendo ser orientada quanto ao atendimento adequado.
59
60
continua
61
Termo de Consentimento Informado para Tratamento da Hepatite por Vrus C (BRASIL, 2003)
Eu,___________________________________ (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contra-indicaes, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso de interferon alfa ou interferon peguilado, associados ou no com ribavirina, preconizados para o tratamento de hepatite viral aguda/crnica C. Estou ciente de que este (s) medicamento (s) somente poder (o) ser utilizado (s) por mim, comprometendo-me a devolv-lo (s) caso o tratamento seja interrompido. Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas pelo mdico _______________________________________ (nome do mdico que prescreve). Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejveis decorrentes. Assim declaro que: Fui claramente informado(a) de que a associao de interferon alfa + ribavirina ou interferon alfa peguilado + ribavirina podem trazer os seguintes benefcios: reduzir a quantidade de vrus ou erradic-lo; deter a progresso da doena. No se pode afirmar que todos os tratados se beneficiaro com a cura da hepatite C, evoluo para cirrose ou cncer do fgado. Tambm no est estabelecido se o tratamento previne a transmisso do vrus da hepatite C para outras pessoas, mesmo em pacientes que tiveram boa resposta ao tratamento. Fui tambm claramente informado (a) a respeito das seguintes contra-indicaes, potenciais efeitos adversos e riscos a respeito da associao de interferon alfa + ribavirina ou interferon alfa peguilado + ribavirina no tratamento da hepatite viral aguda/crnica C. Medicamentos classificados na gesto como fator de risco X para ribavirina (contra-indicada durante a gestao por causar graves defeitos, efeitos teratognicos, oncognicos, mutagnicos e embriotxicos, significativos nos bebs) e fator de risco C para interferon alfa e interferon alfa peguilado (estudos em animais, mostraram anormalidades nos descontinua
62
continuao
cendentes, porm no h estudos em humanos; o risco para o beb no pode ser descartado, mas um benefcio potencial pode ser maior que os riscos). Contra-indicao para o uso da ribavirina em pacientes de ambos os sexos nos quais o controle da contracepo no pode ser feito de maneira adequada e rigorosa, devendo ser utilizado mtodo seguro de contracepo para pacientes em idade frtil at seis meses aps o final do tratamento. Amamentao durante o tratamento com ribavirina, interferon alfa e interferon alfa peguilado no recomendada. Gravidez durante a vigncia do tratamento e por seis meses aps seu trmino deve ser evitada. Doao de sangue no deve ser feita. Os principais efeitos adversos relatados so: interferon alfa e interferon alfa peguilado: dor de cabea, fadiga, depresso, ansiedade, irritabilidade, insnia, febre, tontura, dor torcica, dificuldade de concentrao, dor, perda de cabelo, coceiras, secura na pele, borramento da viso, alterao no paladar, gosto metlico na boca, estomatite, nuseas, perda de apetite, diarria, dor abdominal, perda de peso, dor muscular, infeces virais, reaes alrgicas de pele, hipertireoidismo, vmitos, indigesto, diminuio das clulas do sangue (plaquetas, neutrfilos, hemcias), tosse, faringite, sinusite. Os efeitos adversos menos freqentes incluem comportamento agressivo, aumento da atividade de doenas auto-imunes, infarto do miocrdio, pneumonia, arritmias e isquemias. Os principais efeitos adversos relatados so: Ribavirina: cansao, fadiga, dor de cabea, insnia, nuseas, perda de apetite, anemia. Os efeitos adversos menos freqentes so: dificuldade na respirao, conjuntivite, presso baixa, alergias de pele, rinite, faringite, lacrimejamento. necessria a realizao de exames hematolgicos, especialmente durante as duas primeiras semanas de tratamento e mensalmente, para deteco de alteraes nos exames de sangue e, desta forma, quando for necessrio, proceder a ajustes de dose. Estes medicamentos podem interagir com vrios outros. Por isso, em caso de uso de outros medicamentos, comunique seu mdico. Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico, que se discontinua
63
continuao
pe a continuar me tratando em quaisquer circunstncias. Autorizo o Ministrio da Sade e as secretarias de sade a fazer uso de informaes relativas ao meu tratamento, para fins de pesquisa, desde que assegurado o anonimato. Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado. Assim o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu mdico. O meu tratamento constar dos seguintes medicamentos, conforme seja prescrito: interferon alfa interferon peguilado ribavirina Paciente: Documento de identidade: Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Endereo: Cidade: Responsvel legal (quando for o caso): Documento de identidade do responsvel legal: Assinatura do paciente ou do responsvel legal Mdico responsvel: Endereo: Cidade: Assinatura e carimbo do mdico CEP: Telefone: ( ) CRM: UF: CEP: Telefone: ( ) Idade:
Data
Observaes: 1. O preenchimento completo deste termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o fornecimento do medicamento. 2. Este termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos e a outra ser entregue ao paciente.
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Anexo C Medicamentos
Medicamentos - Posologia Observaes: 1. Pelo fato de a quimioprofilaxia apresentar potencial de toxicidade, o seu uso no justificado em exposies com baixo risco de transmisso do HIV. Alm disso, por no existirem evidncias suficientes de benefcio, o uso de esquemas expandidos no recomendado para todos os tipos de exposio. 2. Quando o acidente for avaliado como sendo de alto risco e um inibidor de protease for introduzido, deve-se monitorizar os efeitos colaterais e, quando presentes e de grande intensidade, este deve ser substitudo. 3. O CDC, em 30 de setembro de 2005, atualizou as recomendaes para profilaxia ps-exposio a material biolgico, incluindo novos regimes bsicos e expandidos. O texto pode ser acessado no endereo http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5409a1.htm Posologia e administrao da quimioprofilaxia:
DROGA DOSE TOTAL/DIA 600 mg FORMA DE ADMINISTRAO 3 comp (100 mg) ou 2 comp (100 mg) INTERVALO 12/12 horas 8/8 horas DURAO 4 semanas (28 dias) 4 semanas (28 dias)
AZT
DROGA 3 TC
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DROGA
DOSE TOTAL/DIA
FORMA DE ADMINISTRAO
INTERVALO
DURAO
12/12 horas
INTERVALO
DURAO
INDINAVIR
2.400 mg
8/8 horas
- Devem ser solicitados exames conforme item 4.3; - Retorno conforme item 4.1.
Medicamentos Efeitos Adversos Efeitos adversos e interaes dos medicamentos utilizados na quimioprofilaxia.
66
EFEITOS ADVERSOS
INTERAES
Ganciclovir, anfotericina B. flucitosina, SMX-TMP, dapsona, pirimetamina, citostticos, sulfadiazina ( risco de toxicidade hematolgica). MoAnemia, neutropenia, nitorar anemia e neuleucopenia, plaqueto- tropenia. penia, nuseas, vmitos, Probenecida, fluconaastenia, mal-estar geral, zol, paracetamol cefalia, miopatia, in( nveis sricos do snia, pigmentao unAZT). Monitorar toxicigueal e de mucosas, aldade do AZT. terao das provas heMonitorar toxicidade pticas, hepatite. do AZT. Estavudina e ribavirina (potencial para reduo da atividade anti-retroviral). Evitar uso concomitante. Sulfametoxazol + trimetroprim ( biodisponibilidade de 3TC). No h Pancreatite, diarria, necessidade de ajuste de dor abdominal, anemia, dose. neutropenia. Zalcitabina (potencial antagonismo). Evitar uso concomitante.
continua
67
continuao
EFEITOS ADVERSOS
INTERAES O indinavir no deve ser co-administrado com rifampicina, astemizol, terfenadina, cisaprida, ergotamina e diidroergotamina, midazolam ou triazolam.
INDINAVIR ( IDV ) Jejum de > 1 hora antes ou 2 horas aps alimentao. Ou com alimentos com baixo teor de gordura (*) (ingerir diariamente 1,5 litros ou + de lquidos para evitar o aparecimento de nefrolitase).
Rifabutina ( nveis sricos de indinavir e o indiNefrolitase, hematria, navir nveis sricos de cefalia, insnia, nusea, rifabutina). vmitos, astenia, fadiga, Cetoconazol e itraconadistrbios do paladar, zol ( nveis sricos de pele e boca secas, dor indinavir). abdominal, trombociConsiderar a reduo da topenia, hiperbilirrubedose do indinavir para nia indireta, assintom600 mg de 8/8 horas. tica, aumento de triglicerdeos, hipercoleste- Didanosina ( absoro rolemia, hiperglicemia e de IDV). Administrar com intervalo de 1 hora. diabetes. Delavirdina ( nveis sricos de IDV). Considerar reduo da dose de indinavir para 600 mg de 8/8 horas. Nevirapina ( nveis sricos de IDV). No h necessidade de ajuste de dose.
continua
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continuao
EFEITOS ADVERSOS
INTERAES O nelfinavir no deve ser administrado com rifampicina, fenobarbital, fenitona, carbamazepina, ergotamina, diidroergotamina, astemizol, cisaprida, midazolam ou triazolam.
Rifabutina ( nveis sricos de nelfinavir, e o nelDiarria (efeito mais finavir nveis sricos de freqente), exantema, rifabutina) flatulncia, nusea, dor Bloqueadores de clcio muscular, fraqueza, au- (possibilidade de aumenmento de triglicerdeos, to dos nveis sricos dos hipercolesterolemia, hi- bloqueadores). Monitoperglicemia e diabetes. rar toxicidade. Sequinavir ( nveis sricos de SQV). No h necessidade de ajuste de doses. Nevirapina ( nveis sricos de NFV). No h necessidade de ajuste de doses.
(*) leite desnatado, suco, caf ou ch com alimentos leves, como torradas com gelia, suco ou caf com leite desnatado e acar ou ainda leite desnatado com sucrilhos e aucar.
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Quanto distribuio geogrfica dos gentipos HDV predomina em nosso Pas o tipo III. (Tabela 1) Tabela 1 TIPO I TIPO II TIPO III EUA, Europa, sia, Sul do Pacfico. sia, especialmente Japo e Taiwan. Norte da Amrica do Sul.
A transmisso ocorre principalmente por via parenteral e teria os mesmos mecanismos de transmisso do HBV. Contudo existe a suspeita de que a transmisso poderia se dar de forma inaparente, relacionada picada de insetos e ao contato com mucosas em determinadas reas como o norte da Amrica do Sul. A transmisso perinatal do HDV estaria associada infectividade do HBV. O HDV acomete mais o sexo masculino, fato decorrente de o sexo masculino ter maior prevalncia do HBV. Com prevalncia maior em menores de 15 anos na Amaznia Brasileira e entre a terceira e quarta dcadas de vida em outras regies. O perodo de incubao de cerca de 35 dias em seres humanos. Quanto aos tipos de infeco, os estudos postulam trs mecanismos possveis: 1. Co-infeco aguda HBV + HDV em indivduos suscetveis tanto para o HBV como o HDV. 2. Superinfeco aguda do HDV em portadores do HBV. 3. Infeco latente pelo HDV, sem a aparente assistncia do HBV, observada em pacientes transplantados. Em indivduos com Anti-HBs reativo, a infeco por HDV no se estabeleceria. Quanto patogenia do HDV estudos indicam que ele invariavelmente patognico para a clula heptica e, conforme o tipo de infeco,
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pode ocasionar formas gravssimas de hepatite aguda inclusive podendo levar ao bito e evoluo para cronicidade. Dois mecanismos poderiam explicar sua patogenicidade, ao citoptica direta do HDV ou relacionada ao fator imune. Um outro fator importante na sua patogenia seria o status da infeco pelo HBV, se latente ou em replicao. No caso de infeco latente do HBV, sem sinais maiores de replicao viral (AgHBe e HBV-DNA negativos), a infeco pelo HDV teria evoluo lenta para a cronicidade. Em atividade de replicao, o HBV oferece condies biolgicas ao HDV e ajuda necessria para que este patgeno se dissemine clula a clula, aumentando seu potencial de patogenicidade. Clinicamente, na infeco simultnea HBV+HDV (co-infeco) e aps o estabelecimento do HDV, este provocaria uma interferncia viral e conseqentemente inibiria a sntese do HBV, portanto na co-infeco aguda haveria dois picos das aminotransferases. Na maioria dos casos a co-infeco, manifesta-se de forma benigna, excepcionalmente, poderia ocorrer forma fulminante e crnica da hepatite. O prognstico da co-infeco benigno na maioria das vezes, ocorrendo completa eliminao e recuperao em 95% das vezes. J na superinfeco pelo HDV em portadores do HBsAG sintomticos ou assintomticos, com ou sem sinais de replicao do HBV, o prognstico mais grave. Nestes, o HDV j encontra antgeno do HBV nos hepatcitos em condies ideais para uma replicao intensa, podendo produzir severo dano heptico.O prognstico da superinfeco mais reservado podendo evoluir para cronicidade em cerca de 79,9% dos pacientes, sendo que poderia ocorrer uma exacerbao do quadro clnico nos pacientes com doena heptica crnica pelo HBV. O diagnstico da infeco por HDV complexo em funo da sua histria natural (tipos de infeco) e da utilizao de diversos marcadores virais, tanto do HBV como do HDV (tabela 2).
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Tabela 2 MARCADOR SIGNIFICADO Existe controvrsia sobre a utilidade deste marcador na deteco de hepatite Delta. Segundo alguns autores, a antigenecidade permite o diagnstico em amostras de soro obtidas durante a primeira semana da doena. Para outros, o HDVAg marcador inconstantemente detectado no soro, especialmente em superinfeco. Estes anticorpos aparecem com os sintomas agudos da doena e, quando disponveis, servem para o diagnstico e para monitorizar os pacientes submetidos terapia com interferon, uma vez que desaparecem com a doena erradicada. Constituem os marcadores mais estveis e so detectados antes que o Anti-Delta IgG. Existe forte correlao entre o Anti-Delta IgM, a presena de HDV-RNA no soro e de HDVAg no ncleo dos hepatcitos. Este anticorpo marcador de infeco passada e imunidade, que aparece no soro em torno de 12 semanas. um anticorpo instvel.
HDVAg
Anti-Delta IgM
Anti-Delta IgG
Fonte: (BRASIL, 2003).
A correta interpretao e correlao das sorologias muito importante para avaliar a possibilidade de co-infeco ou superinfeco (tabela 3).
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Tabela 3 Interpretao HBsAg Co-infeco ou superinfec- (+) o recente Co-infeco (+) recente S u p e r i n f e c(+) o recente S u p e r i n f e c(+) o antiga Imunidade
Fonte: (BRASIL, 2003).
Anti-Del- Anti-Delta IgM ta IgG (-) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+)
(-)
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