LAGINHA AGRO INDUSTRIAL S/A

ENGENHARIA DE SEGURANA DO TRABALHO

N INSPEO:

DATA:

RESP. TEC.:

N FROTA

ANO: LOTAO MAXIMA:

COR:

PLACA:

DADOS GERAIS

LICENA DER VENCIMENTO: PROPRIETRIO/EMPRESA: LOCAL DE INSPEO: MOTORISTA:

CNH:

CAT.:

MOTIVO DE VISTORIA:

[ ]ACIDENTE

[ ]ROTINEIRA [ ]CONTRATAO/RENOVAO

[ ]OUTROS:

ACESSORIOS E EQUIPAMENTOS: (Legenda S: SIM Existente, N: NO Inexistente, A: Avariado ou Incompleto)

AREA DE VIVENCIA ITEM TOLDO CADEIRAS: QTY: MESAS: QTY: CESTO DE LIXO BANHEIRO

S N A

CHECK LIST

GELADEIRA AGUA NO POTAVEL

PNEUS: [ ] NOVOS
ITEM FAROL FAROLETE PISCA ALERTA LUZ DE POSIO SETA LUZ DE R LUZ FREIO LANTERNA TRAS. BUZINA SINAL SONORO DE R FAIXAS REFLETIVAS PNEU ESTEPE CHAVE DE RODA

[ ] BONS

[ ] RUINS
ITEM LIMPADOR PARA BRISA RETROVISOR PORTA CORRIMO QUEBRA SOL TAGOGRAFO N BANCOS = PLACA LOT. PLACA LOT. = DOCUMENTO JANELAS VIDROS DECALQUE USINA LETREIROS

S N A

ITEM MACACO HIDRAULICO TRIANGULO SINALIZA LUZ INTERNA SAIDA DE EMERGENCIA CINTO SEG. MOTORIST CINTO SEG. PASSAG EXTINTOR KIT 1 SOCORROS CORTINAS ASSOALHO LIMPEZA INTERNA BANCOS PARA BRISA

S N A

S N A

ITEM DOC. VEICULO LICENA DER SEGURO INMETRO CURSO TRANSP. PASS CRACH MOTORISTA

S N A

SISTEMA FREIOS NBR 14040-6 MANMETRO ESTANQUEIDADE ENCHIMENTO 1bar/1min FREIO ESTACIONARIO

SITUAO:
RESSALVAS/OBSERVAES:

[ ] APROVADO

[ ] APROVADO C/ RESSALVAS

[ ] REPROVADO INTERDITADO

PARECER

PRAZO DE ADEQUAO:

Declaro que li, entendi e estou de acordo com as informaes contidas

Declaro ter vistoriado o veiculo acima citado e estar de acordo com as informaes contidas neste formulrio. Tc. Seg. Trabalho:

ASSINATURAS

neste formulrio, cuja 2 via recebi. Nome: DATA: ASSINATURA: HORA:

DATA: ASSINATURA:

HORA:

ASSINATURAS

Declaro estar de acordo com as medidas adotadas neste formulrio. Engenheiro de Seg. Trabalho: LUDEIR JOS DE OLIVEIRA JNIOR DATA: ASSINATURA: HORA:

Declaro estar de acordo com as medidas adotadas neste formulrio. Gerente Agrcola: JOS SILVIO LIRA DATA: ASSINATURA: HORA:

file:///D:/LAGINHA/Vale de Paranaba/Segurana no Trabalho/Doc. Bases/Check list Onibus.ods