Resumo de Lquidos corporais: AULA 1 URINLISE OU URIANLISE: Histrico: A anlise da urina, uroanlise ou urinlise, o mais antigo teste laboratorial

al utilizado com finalidade diagnstica na prtica mdica. Relatos sobre a interpretao do exame de urina so encontrados em inscries, aproximadamente, de 4.000 a.C. No final do sculo XX, surgiram os testes rpidos com tiras reagentes. A automao das tcnicas de urinlise permitiu que os laboratrios clnicos liberassem resultados cada vez mais rpidos. O que a urinlise ou uroanlise? um exame de urina geral com vareta medidora (tira reativa) que utilizada para detectar sangue, leuccitos, acar e outras substncias na urina, ou seja, fazer uma anlise fsico-qumica da urina. A leitura dos resultados pode ser feita manualmente ou com ajuda de um instrumento automatizado. Um exame microscpio do sedimento urinrio (exame de rotina adicionado ao exame com tira reativa) pode ser necessrio para detectar elementos celulares, cilindros e cristais. A presena de cada um desses componentes pode est associado diferentes estados patolgicos. Esse exame, na maioria das vezes manual mas tambm pode ser utilizado um instrumento automatizado. A primeira urina matinal considerada a melhor amostra, por ser mais concentrada. Qual a sua importncia? Auxiliar no diagnstico de uma doena; Triagem (escolha, separao etc.) de uma populao quanto a doenas assintomticas, congnitas ou hereditrias; Monitorar a evoluo de certas doenas; Monitorar a eficcia ou as complicaes de terapias; obs. Proteinria indicativo de doena renal (glomerulonefrite, nefropatia diabtica). A confirmao de doena renal pode ser feita pelo encontro de cilindros e clulas epiteliais no exame do sedimento. Permite a deteco de processos patolgicos, sejam funcionais (fisiolgicos), sejam estruturais (anatmicos). Processos patolgicos sistmicos, endcrinos ou metablicos, podem ser detectados por meio do reconhecimento de quantidades anormais de metablitos especficos da doena excretados na urina. Os estudos microbiolgicos so utilizados para diagnosticar patgenos infecciosos no trato urinrio. O que avalia? Trato urinrio; Funo renal; Doenas metablicas (ex: leucemia, uremia, diabetes); Doenas hemolticas; Doenas hepticas; Mioglobinria; Porfirias; Urinlise: Regulao: pH; Composio inica; Volume de Lquido; Pode ser dividido em:

 Testes fsicos; Testes qumicos; Testes celulares (quantificao celular); Formao da Urina: Na formao da urina podem-se destacar quatro etapas principais que ocorrem por processos de filtrao, reabsoro e secreo, que so realizados pelos nfrons. 1 Etapa: A cada minuto, passam pelos rins aproximadamente 1.200 mL de sangue, o que corresponde a cerca de 20 a 25% do volume sangneo total (Fluxo Sangneo Renal (FSR) expresso em mL/min) Metade deste volume, cerca de 600 mL/min, corresponde ao Fluxo Plasmtico Renal (FPR) Ao ser processado d origem ao filtrado glomerular. Este por sua vez determinado pelo Ritmo de Filtrao Glomerular (RFG) que de aproximadamente, 120 mL/min. O mecanismo fisiolgico bsico da funo renal consiste em, fazer o sangue passar pela barreira dos capilares glomerulares, criando-se assim um lquido semelhante ao plasma, porm livre de protenas, que escoa para o espao ou cpsula de Bowmann. Esse lquido chamado de ultrafiltrado e possui caractersticas intermedirias entre o sangue e a urina final. O espao ou cpsula de Bowman a extremidade dilatada em forma de taa de um nfron. No interior do nfron, inicia-se o processo de formao da urina. Esta formao iniciada pelo processo da filtrao glomerular, fenmeno fsico passivo, sem gasto energtico, que se passa entre os capilares glomerulares e a primeira poro do tbulo proximal. A formao anatmica do glomrulo permite a passagem seletiva de gua, eletrlitos e substncias de baixo peso molecular e a eficiente reteno de compostos de alto peso molecular (>50.000 daltons). 2 Etapa: Ocorre no tbulo proximal, por um processo ativo de reabsoro para os capilares peritubulares, de gua, eletrlitos e nutrientes. Nesta etapa ocorre tambm a secreo ativa de substncias txicas ao organismo (drogas, metais pesados e substncias txicas do metabolismo geral) dos capilares peritubulares para o interior do tbulo proximal, o que permite a eliminao dessas substncias pela urina. 3 Etapa: No ramo descendente da ala de Henle ocorre um fenmeno de hiperconcentrao inica do lquido intratubular. favorecido pelo formato anatmico em "U" da ala de Henle, o que facilita o mecanismo de contra-corrente concentrador na poro inferior da ala. Essa parte do ramo descendente da ala de Henle permevel gua e impermevel aos solutos, que permanecem no seu interior, favorecendo o fenmeno da hiperconcentrao do lquido intratubular. Este fenmeno seguido por um processo de diluio do lquido intratubular que ocorre nos ramos ascendentes, delgado e espesso, da ala de Henle. Ocorre por haver reteno de gua no interior do tbulo e reabsoro de eletrlitos, e tambm pelo efeito diluidor do mecanismo de contra-corrente nos ramos ascendentes da ala de Henle. 4 Etapa: Os tbulos contornado distal e coletor possuem receptores para os hormnios antidiurtico (produzido no hipotlamo) e aldosterona ( produzido pela supra-renal), que so responsveis pela concentrao relativa de gua e sdio na urina. Acoplado ao fenmeno de reabsoro de sdio para o sangue, regulado pela aldosterona, ocorre o fenmeno de secreo de potssio e on hidrognio, que propicia o ajuste final do pH da urina formada. No nfron distal (tbulos contornado distal e coletor) ocorre o processo de regulao final das concentraes de gua, sdio, potssio e on hidrognio, para ajustamento da osmolaridade e pH finais da urina. Este processo conduzido pelos hormnios antidiurtico e aldosterona, est ajustado s necessidades gerais do organismo, de controle da volemia e da osmolaridade dos lquidos corporais. Em condies fisiolgicas, ao final destes processos renais, a partir de 1.200 mL/min de sangue so formados de 1 a 2 mL/min de urina que drenam para a bexiga atravs dos ureteres. Composio da urina: A urina constituda por, aproximadamente, 96% de gua e 4% de substncias diversas (compostos inorgnicos e orgnicos). A urina contm potssio, sulfatos e outras substncias contendo enxofre, como sulfitos e cistena. Alm do material nitrogenado e dos sais, a urina normal contm pequenas quantidades de aucares (Pentoses) que variam de acordo com a dieta. Os solutos na urina em maior

quantidade so: uria e cloreto de sdio. A excreo de sdio e cloretos esto relacionados dieta. A estes chamamos constituintes qumicos. O produto oriundo do sedimento urinrio como: eritrcito, clulas, cilindros, cristais e leuccitos (a diapedese, movimento migratrio de leuccitos dos vasos sangneos para os tecidos, justifica a presena destes na urina). A estes elementos do sedimento chamamos de constituintes microscpicos. Coleta urinria: Antes de iniciar qualquer exame, a amostra de urina deve ser avaliada em termos de aceitabilidade. Aspectos considerados: identificao correta, amostra apropriada para o exame solicitado, conservao adequada, sinais de contaminao visveis e se eventuais atrasos de entrega podem ter causado deteriorao significativa. Amostra para Rotina; Anlises Quantitativas; Exames Bacteriolgicos; Obs. A amostra de urina deve ser coletada num recipiente limpo, seco e deve ser analisado antes de duas horas aps a emisso. Se a anlise for demorada, as amostras de urina devem ser refrigeradas ou preservadas. Amostras: Rotina: Utilizar assepsia na preveno de contaminao. Para a maioria dos exames rotineiros utiliza-se preferencialmente a primeira amostra do dia (primeira mico), pois a mesma encontra-se mais concentrada favorecendo a anlise de protenas, nitritos e exames microscpicos. Contudo, uma amostra colhida aleatoriamente geralmente mais conveniente para o paciente e ser adequada para a maioria dos propsitos de rastreio. A utilizao de assepsia para evitar contaminao dessa amostra necessria, pois previne contaminao por bactrias, hemorragias e ou secrees vaginais. Urina de 24 horas: evitar falhas na coleta como: perda de amostra,falha ao descartar a primeira amostra,falha na refrigerao. Utilizar assepsia na preveno de contaminao. Substncias como hormnios, protenas e eletrlitos so excretados variavelmente durante um perodo de 24 horas, Uma melhor comparao de valores dirios pode ser feita com coletas de 24 horas do que amostras aleatrias. Eventuais erros contidos nas anlises quantitativas dessas amostras devem-se falhas no procedimento de coleta, tais como: Perda de uma amostra colhida; falha ao descartar a primeira amostra; preservao defeituosa ou falha na refrigerao. Bacteriolgica: Cultura deve ser imediata ou conservar a amostra a 4 graus. Utiliza-se o jato mdio colhido assepticamente, mas a cateterizao ou aspirao suprapbica da bexiga algumas vezes necessrias. A cultura bacteriolgica deve ser feita imediatamente, caso no seja possvel amostra dever ser conservada a quatro graus (4C) ate o cultivo. Utilizamos amostras de 24 horas para o cultivo de schistossoma e onchocerca. Obs.Pacientes com insuficincia renal aguda coletam poucas quantidades de urina e seus exames especficos patologia devem ser priorizados. Para anlises quantitativas devem ser obtidas amostras em tempos predeterminados (12 ou 24 horas) do que amostras ao acaso. Alteraes por decomposio: pH baixo: glicose convertida em cidos e lcoois por bactrias e leveduras. pH alto: degradao da uria por bactrias com formao de amnia. Glicose (-):Gliclise realizada por bactrias e outros. Nitrito (-): Convertidos em nitrognios que evaporam. Nitrito (+): Produzidos por bactrias Bilirrubina (-): destruio pela luz. Amostras de riscos: Uso de luvas Tubos Tampados

Amostras de pacientes com AIDS e HEPATITE requer cuidados especiais Recipientes Descartveis Assepsia de frascos e bancadas contaminados. Padronizao de amostras: Volume examinado 12ml; Tempo de durao e velocidade de centrifugao: 1500 a 2500 RPM, durante 5 minutos; Exame; Laudo; O laboratrio clnico pode receber diferentes tipos de amostras de urina dependendo da forma e horrio de coleta, tendo cada tipo de amostra uma aplicao especfica nos procedimentos laboratoriais. Componentes de urinlise: Avaliao da Amostra: Etiquetagem, acondicionamento, sinais visveis de contaminao, procedimentos operacionais padro. Testes Fsicos: Aparncia (cor), caractersticas (claridade), odor, volume urinrio. Exame Qumico; Exame do Sedimento; Aspecto macroscpico/fsico: Cor: A cor normal amarela da urina devido a uma substncia denominada urocromo, cuja excreo costuma ser proporcional taxa metablica. A excreo aumenta durante a febre, a tireotoxicose e o jejum. Quantidades pequenas de urobilina e uroeritrina (pigmento cor-de-rosa) tambm contribuem para a colorao da urina. Urina vermelha: Quando em mulheres, pode ser considerada uma possvel contaminao da urina com o sangue do fluxo menstrual. A colorao vermelha pode ser por hematria (presena de hemcias), hemoglobinria, mioglobinria, porfiria eritropoitica, porfiria cutnea tarda e porfiria heptica aguda intermitente (quando a urina permanece em repouso). A cor vermelha da urina tambm pode estar associada ao uso de frmacos e corantes nos testes diagnsticos. Pacientes com hemoglobina instvel podem apresentar a cor castanho-avermelhada porm no indicativo de presena de hemoglobina nem de bilirrubina. provvel que o pigmento seja dipirrol ou bilifuscina. Uma urina normal pode estar avermelhada por conta da ingesto de beterraba em indivduos geneticamente suscetveis. Urina castanho-esverdeada ou castanho-amarelada: Pode estar associada com pigmentos biliares, principalmente bilirrubina. A urina que contm bilirrubina tem a presena de uma espuma amarela, diferente da normal na qual a espuma de cor branca. Na ictercia obstrutiva severa, a urina pode assumir uma cor verde-escura. Urina vermelho-alaranjada ou castanho-alaranjada: O urobilinognio um pigmento incolor, porm na presena de luz e pH baixo (cido) convertido em urobilina, cuja cor varia do amarelo-escuro ao alaranjado. A espuma da urina no sofre alterao de cor, por isso a confirmao do diagnstico feito por meio do teste com tira reativa. Urina castanho-escura ou negra: A urina cida com hemoglobina ir escurecer ao permanecer em repouso, em razo da formao de metaemoglobina. Limpidez ou aspecto: O diagnstico diferencial de uma urina turva est associado a vrias possibilidades, que incluem diversas entidades no patolgicas. A turbidez pode ser devida a simplesmente precipitao de cristais ou sais no patolgicos referidos como amorfos. O cido rico e os uratos provocam aparecimento de uma nvoa branca, rsea ou alaranjada na urina cida e sofrem redissoluo quando a amostra aquecida a 60 graus. A turbidez na urina pode ser devido presena de vrios elementos celulares: leuccitos podem formar uma nvoa branca similar produzida pelos fosfatos, mas que permanece aps a acidificao (no se dissolvem na presena de cido actico diludo); o crescimento bacteriano pode causar um aspecto ou uma tonalidade leitosa na amostra que resiste a acidificao e a filtrao; a amostra pode conter presena de CVS, clulas epiteliais, espermatozoides, ou lquido prosttico. Entre outras etiologias que podem causar uma urina turva temos: muco proveniente do trato urinrio inferior e outros materiais particulados, como fragmentos de tecidos, pequenos clculos, acmulos de pus e material fecal. A contaminao com p ou agentes antisspticos que se tornam opacos em contato com gua (fenis) tambm fazem a urina se tornar

turva. Quilria: fenmeno raro. Presena de linfa na urina. Est associada a obstruo do fluxo de linfa e ao rompimento dos vasos linfticos na pelve renal, nos ureteres, na bexiga urinria ou na uretra por conta da presena parasitria (wuchereria bancrofti) ou tumor. Nessa condio, de acordo com a quantidade de linfa presente a urina pode apresentar o aspecto lmpido a opaco ou leitoso. Pode haver a presena de cogulos e camadas com quilomcrons no topo e deposio de fibrina e clulas inferiormente. A pseudoquilria ocorre com o uso de cremes vaginas base de parafina para tratamento de infeces por Candida. Lipidria: O aparecimento de glbulos de gordura na urina mais frequente em indivduos com sndrome nefrtica. Esse material constitudo de gorduras neutras (triglicerdeos) e colesterol. Essa condio tambm pode estar presente em paciente com trauma esqueltico contnuo, com fraturas nos principais ossos longos ou na pelve. Alm de lipdeos endgenos, contaminantes oleosos tambm podem flutuar na superfcie da urina (ex:parafina). Odor: A urina normal apresenta um leve odor aromtico de origem desconhecida. Amostras com extensivo supercrescimento bacteriano podem ser reconhecidas pelo odor amoniacal e ftido. A falta de odor em urina de pacientes com deficincia renal aguda coincide com necrose tubular. Volume de urina: Nas condies normais, o principal fator determinante do volume de urina a ingesto de gua. Um indivduo adulto em mdia produz de 600 2.000mL de urina/dia, e a produo noturna de urina geralmente no ultrapassa 400mL. As crianas podem excretar de 3 a 4 vezes mais urina por Kg de peso corporal e as gravidas podem ter variao de urina diurna diferente. Aumento do volume da urina: Poliria: produo de mais de 2000mL de urina/dia. Pode ser resultado de grande ingesto de gua ou consumo de certos frmacos que apresentam efeito diurtico. Solues endovenosas podem aumentar o dbito urinrio. A ingesto aumentada de sais e dietas ricas em protenas tambm requerem mais gua para serem excretadas. Noctria: a excreo noturna de mais de 500mL de urina. Patologias que resultam em excesso de perda renal de lquidos/excreo urinria: O diabetes inspido uma doena caracterizada pela sede pronunciada e pela excreo de grandes quantidades de urina muito diluda. Esta diluio no diminui quando a ingesto de lquidos reduzida. Isto denota a incapacidade renal de concentrar a urina. A DI ocasionada pela deficincia da glndula hipofisria em liberar o ADH, por conta de uma leso ou por gentica, ou quando a hipfise produz adequadamente o ADH, mas os rins no respondem em funo de um defeito nos tbulos renais que interferem na reabsoro da gua. Esta forma pode ser gentica ou adquirida, ocorrendo em doenas como amiloidose, mieloma, sndrome de Sjogren, anemia falciforme e hipercalcemia crnica. A absoro defeituosa de sais e gua pode ser decorrente de agentes diurticos ou de anormalidades nos tbulos renais, resultando na perda de sdio ou no comprometimento do mecanismo de contracorrente, perdendo a capacidade de concentrar a urina (ex: insuficincia renal crnica). No diabetes melitos com hiperglicemia, observa-se uma excreo excessiva de glicose que provoca a diurese de solutos. Diminuio do volume da urina: Oligria: excreo de menos de 500mL de urina por dia. Pode ser observada na insuficincia renal aguda, ou pode ser decorrente de uma doena renal crnica progressiva. Em ambos os casos pode haver reteno de produtos nitrogenados residuais (azotemia). Anria: supresso quase total da formao de urina. A deprivao de gua causa uma reduo do volume de urina mesmo antes do aparecimento de sinais e sintomas de desidratao. Causas de insuficincia renal aguda: Pr-renal: perda do volume intravascular por conta de hemorragias, diarria prolongada, vmitos, sudorese excessiva e queimaduras graves. Ps-renal: obstruo de alto grau ou prolongada do trato urinrio, podendo estar associada uma diminuio marcante do fluxo urinrio e, at mesmo, anria. Essa obstruo pode ter vrias causas como:

carcinoma e hiperplasia da prstata, clculos, cogulos, tecido fragmentado, estenose (estreitamento anormal de um vaso sanguneo ou de um rgo em forma de tubo) e vlvulas. Doena do parnquima renal: glomerulonefrite aguda, nefrite intersticial e necrose tubular aguda (NTA). Insuficincia renal crnica: uma perda progressiva e irreversvel da funo renal. Resulta de vrias entidades patolgicas, entre elas: nefrosclerose hipertensiva e associada ao diabetes, glomerulonefrite crnica, doena renal policstica etc. A gravidade especfica da urina baixa e pode haver evidncias de proteinria, cilindros e clulas renais. Osmolalidade e densidade:

O volume de urina excretada e a concentrao de soluto so controlados pelo rim para manter a homeostase dos fluidos e eletrlitos corpreos. A inabilidade em concentrar ou diluir a urina uma indicao de doena renal ou deficincia hormonal. A determinao da densidade urinria ou osmolalidade deve dar uma indicao da concentrao total de soluto urinrio. O complexo processo de reabsoro muitas vezes a primeira manifestao de uma leso renal. A densidade de uma amostra de urina definida no s pelo nmero de partculas presentes, mas tambm por seu tamanho. Os principais responsveis pela densidade da urina so: Uria, os cloretos e os fosfatos. A glicose e os contrastes radiolgicos quando presentes, elevam de forma importante densidade da urina. Utilizam-se os termos: Isostenria para urinas com densidade de 1010, hipostenria para valores abaixo e hiperestenria para valores acima.

Testes qumicos: A metodologia da fita reagente representa o foco principal do exame qumico da urina. Apesar da leitura das tiras ser feita manualmente, hoje em dia existem aparelhos automatizados que facilitam o processo. O Bayer Atlas um desses aparelhos que aspiram um volume preciso de urina, depositam-no em uma vareta medidora de nvel e fazem a leitura por reflectncia das reaes qumicas que ocorrem na tira. Podem ser necessrias testes confirmatrios ou outras metodologias para certas populaes de pacientes ou em circunstncias especiais. pH na urina:
o reflexo da habilidade dos rins e dos pulmes manter o equilbrio acidobsico. O pulmo tem o papel de secretar dixido de carbono e o rim recupera o bicarbonato e secreta ons amnio. As clulas tubulares trocam ons hidrognio por sdio do filtrado glomerular tornando a urina cida. Os ons de hidrognio so excretados na forma de amnia (NH4+). A atividade metablica do corpo produz cidos que no podem ser extrados pelos pulmes (cido sulfrico e fosfrico), mas tambm pequenas quantidades de cido pirvico, ltico e ctrico e alguns corpos cetnicos. Estes so excretados pelo glomrulo sob a forma de sais (de sdio, potssio, clcio e amnio) e, com a amnia produzida pelos tbulos proximais, podem seguir adiante para capturar os ons hidrognio secretados para eliminao via urina.