Permisso para Realizao de Trabalhos em Altura AUTORIZAO PARA REALIZAO DE TRABALHO Data / / rea / Setor: Permisso concedida : Responsvel:

IMPORTANTE: Permisso vlida somente at o final do turno. P.T N-

Permisso anulada quando: a) Mudam as condies tornando perigosa a continuao do trabalho. b) Atrasa-se o incio ou este suspenso por duas horas. TODOS OS TENS DEVERO SER AVALIADOS E ASSINALADOS CORRETAMENTE. N P N/A Requer uso de andaime de balano e o mesmo est distante da edificao no S mximo 1,80m da pruma edificada? Requer uso de plataforma elevatria eltrica e/ou hidrulica, o equipamento foi inspecionado e est em boas condies ex: cabos de ao, fiao eltrica, roldanas, motores eltricos, dispositivos de emergncia e base da plataforma? Requer uso de cadeira suspensa, o equipamento foi inspecionado e est em boas condies ex: roldanas, cabo de ao, cinto, cordas e trava quedas? Requer uso de andaime tubular convencional, seus componentes foram inspecionados e esto em boas condies, ex: tubos, braadeira fixa, braadeira giratria, placa de base, luva, rodzio e forcado? necessrio colocao de redes para proteo contra quedas de pessoas, ferramentas e objetos? O local est afastado de redes eltricas? O cinto est ancorado em superfcie fixa e independente dos andaimes? Existem pessoas preparadas para prestarem apoio em casos de emergncia? Os EPIs necessrios para execuo do servio so adequados e esto em boas condies de uso? A linha de vida cabo de ao e/ou corda est em boas condies de uso e fixada na estrutura da edificao? necessrio a utilizao de prancho de alumnio e/ou madeira para execuo de trabalhos no telhado? A rea est sinalizada e isolada com (placas, barreiras, cones, correntes e fitas)? Todas as fontes de energias perigosas presentes (cintica, pneumtica, hidrulica, trmica, qumica e eltrica) foram bloqueadas, travadas e sinalizadas? As ferramentas manuais esto fixadas atravs de cordas e/ou porta ferramentas cintura do operador? Foram feitos exames especficos para desempenhar a funo? Os trabalhadores possuem ASO para execuo de trabalhos em altura? Existem meios seguros para subida e descida de materiais e/ou ferramentas? Os ps (base) da escada so antiderrapantes e a mesma est bem fixada e amarrada?

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Todas as ferramentas (eltricas, pneumticas e manuais) foram inspecionadas e esto em boas condies de uso? 20 O servio ser executado por no mnimo duas pessoas? 19 RECOMENDAES ADICIONAIS:

LEGENDA:

S - SIM

N NO

PARCIALMENTE

NA NO SE APLICA

EXECUO DO SERVIO: AUTORIZAES:

Concordo com todas as normas impostas nesta P.T

____________________________________ COORDENADOR _________________________________________ EXECUTANTE

____________________________________ TCNICO DE SEGURANA

TRMINO DO TRABALHO ELABORAO:

DATA: ___/___/___

OBSERVAES: