FORMULÁRIO DE INCLUSÃO DO PLANO DE SAÚDE

ESTE FOMULÁRIO DEVE SER ENTREGUE PARA CAROLINA GOUVEIA - RH

Nome do Funcionário:
Empresa:

DESEJA SER INCLUÍDO NO PLANO DE SAÚDE?

SIM NÃO
INFORMAÇÕES IMPORTANTES
1 – Só poderão ser cadastrados dependentes diretos (Conjuge e Filhos).

2 – Dependentes só poderão ser incluídos no mesmo plano do titular.

3 – Será descontado do funcionário 100% do valor do Plano do dependente, caso haja.
4 – Para inclusão de conjuge e companheiro(a) é necessário declaração comprobatória em cartório.

VALORES

PLANO GRUPO DE CARGOS VALOR DESCONTO

Maxi 100 OPERACIONAL R$ 92,88 R$ 9,29
Maxi 200 ADMINISTRATIVO R$ 136,08 R$ 13,61
Especial GERENTES R$ 151,49 R$ 15,15
Executivo DIRETOR R$ 313,80 R$ 31,38

OBS: Caso deseje realizar up grade no Plano, entre em contato com RH.

INFORMAÇÕES PARA INCLUSÃO NO PLANO DE SAÚDE - SUL AMÉRICA

FUNCIONÁRIO / TITULAR

Data de Nascimento: Estado Civil:

Nacionalidade: CPF:
Nome da Mãe:
Endereço: Nº:
Complemento: Bairro:
CEP:

DEPENDENTE

Nome completo:

Data de Nascimento: Grau de Parentesco:

Nome da Mãe:
CPF: Sexo: FEMININO MASCULINO

Nome completo:
Data de Nascimento: Grau de Parentesco:
Nome da Mãe:
CPF: Sexo: FEMININO MASCULINO

Nome completo:
Data de Nascimento: Grau de Parentesco:
Nome da Mãe:
CPF: Sexo: FEMININO MASCULINO

Nome completo:
Data de Nascimento: Grau de Parentesco:
Nome da Mãe:
CPF: Sexo: FEMININO MASCULINO

Data:
Assinatura do funcionário