Opo Lacaniana online nova srie

Ano 1 Nmero 1 Maro 2010 ISSN 2177-2673

A construo do caso clnico1

Carlo Vigan

Mesmo aqueles que no so do campo tm uma ideia do campo Psi como de um labirinto inexplicvel de signos, escolas e doutrinas. A distino entre psiclogo,

psiquiatra e psicanalista pode causar arrepios se entrarmos nas teorias sobre a psique ou sobre os nomes das doenas (neurose, psicose, borderline, distrbios bipolares,

depresso, pnico, distrbios de ansiedade, etc.). Apesar disso, no devemos achar que no temos mais nada o que fazer, lamentando o tempo em que havia o manicmio! Iniciase um tempo em que o debate clnico aberto e sem esoterismo torna-se possvel. A discusso dos casos que, h dois anos, comeou a ser praticada por todos os operadores2 da Sade Mental de trs ASL3 em Ravenna, vem se revelando alm de um potente instrumento de formao, tambm um modo de avaliar e, portanto, de melhorar a qualidade clnica do trabalho. Nesse cenrio, houve uma mudana histrica e cultural

realizada atravs do movimento antipsiquitrico dos anos 70 que varreu as ideologias que dominavam o campo Psi e o transformavam em uma infinita guerra de religies. De um lado, havia a ideologia positivista que

acreditava em uma causalidade natural, de tipo cientfico, da doena mental. De outro, aquela que pensava a doena como um distrbio da produo de sentido (hermenutica). O resultado concreto era que ningum falava de clnica, da experincia do doente, do seu caso e, assim, o discurso
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girava em torno de questes epistemolgicas, como se a sade mental estivesse nas mos de filsofos e de mdicos de segunda categoria, sem uma clara competncia

profissional. Atualmente, dois dos maiores protagonistas do campo Psi fizeram escolhas inovadoras. A psiquiatria adotou um sistema de classificao a-terica de doenas, o DSM, e a psicanlise, na sua ponta mais avanada, encontrou uma

forma estrutural que substitui a transmisso esotrica por uma srie de conceitos conectados logicamente. Pode-se

dizer que o dualismo mente-corpo, que se prestava s mais diversas interpretaes, foi substitudo por uma equao mente = corpo, na qual o sinal da equao a clnica, o caso clnico. Pode-se ler assim: mente sintoma do corpo. A guerra sobre a causa passa a ser substituda pela

construo do caso. A construo do caso clnico uma construo democrtica na qual cada um dos protagonistas do caso4 (os operadores, os familiares, as instituies) traz a sua

contribuio, de uma forma que parecer paradoxal somente quele que est Na doente de tecnocracia trata-se dessa rede e de de modelos as de

cibernticos. narrativas dos

realidade,

juntar social e

protagonistas

encontrar o seu ponto cego, encontrar aquilo que eles no viram, cegos pelo seu saber e pelo medo da ignorncia. Este ponto comum, a falta de saber, o lugar do sujeito e da doena que o acometeu. A construo do caso consiste,

portanto, em um movimento dialtico em que as partes se invertem: a rede social coloca-se em posio discente e o paciente na posio de docente. Naturalmente, o que o

paciente deve ensinar no passa por sua conscincia e no pode ser dito em uma fala direta, mas mediante nossa escuta das particularidades, das coincidncias que foram

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A construo do caso clnico

escandidas de sua histria, do enigma de seus atos falhos, recadas, ausncias, etc.

Aquiles e a tartaruga5

No campo da sade mental, o conflito no se concentra mais na doutrina e na melhor tcnica a adotar, mas continua presente de acordo com a civilizao em que vivemos:

sociedade do consumo e do mercado global. Portanto, para realizar o nosso debate clnico devemos nos inserir, apenas estrategicamente, na corrente da poltica contempornea

totalmente centrada na reduo de custos. Pelo modo como vem sendo formulada a demanda social hoje, pode-se entender que o que est em jogo no so mais a durao e a eficcia do tratamento, mas seus semblantes culturais. Atravs da discusso de um caso pretendo mostrar como se apresenta hoje o conflito sobre o estilo da

avaliao e sobre a cultura que define sua utilidade. A hiptese que avanamos que fique evidente, de agora em diante, como a forma contempornea da avaliao vem sendo sustentada pela inteno de neutralizar a varivel

transferncia. O passo seguinte ser breve: se mantido o dever de excluir a transferncia dos fatores avaliveis da terapia, ento os tratamentos que excluem a priori a

transferncia tero uma vantagem prejudicial. A motivao parece elementar: a avaliao deve, por princpio fatores metodolgico, subjetivos e, tornar no influenciveis neutraliz-los os com

portanto,

corretivos do tipo duplo cego. A terapia avaliada como um frmaco e, na ausncia de uma teoria adequada sobre a transferncia na clnica, privilegiam-se os casos nos quais a transferncia desconsiderada e, portanto, deixada

funcionar de modo selvagem.

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H criamos

quase um

dez

anos,

com de

alguns

colegas na

lacanianos, Escola de de

laboratrio em

pesquisa da

Especializao

Psiquiatria

Universidade

Milo

onde, com a participao dos estudantes e dos operadores dos servios pblicos, colocamos em pauta um mtodo de construo do caso clnico com o propsito de demonstrar que possvel uma avaliao que compreenda a transferncia como eixo da clnica. Vou expor brevemente um dos ltimos

dos quase trinta casos discutidos. O mtodo que seguimos consiste em discutir um caso apresentado a cada vez, por escrito, por um dos

participantes. A construo deve responder a uma tabela que compreende trs partes: 1. A narrativa (do sujeito, da famlia, da instituio); 2. As escanses dos tratamentos; 3. O cotejamento entre o diagnstico do DSM e o

psicanaltico. A avaliao realizada aps a discusso do caso e consiste na compilao de dois quadros: 1. A sinopse da histria concreta do sujeito (escanses da posio no discurso, prognstico acontecimentos, dos possveis gastos financeiros); de vida, 2. com O as

projetos

hipteses correspondentes aos mesmos itens. O princpio o de confrontar as posies na subjetivas do de nas passagens com de os sob

discurso

realizadas

histria no se

sujeito

acontecimentos transferncia, hipotetizveis. O caso de Elle6

ocorridos de onde

perodo

tratamento as

extraem

inferncias

Elle tem 21 anos. A me, uma professora, sofrera de depresso ps-parto, reativada, em seguida, por algumas

caractersticas irritantes do desenvolvimento de Elle. Elle anda aos 16 meses, comea a falar muito tarde e o faz em terceira pessoa. O controle dos esfncteres obtido
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por

volta

dos

anos.

Nessa

idade,

comportamento

dificilmente controlvel de Elle mobiliza a me a lev-la a um psiquiatra, que faz o diagnstico de distrbio de

personalidade borderline e a v periodicamente por dois anos. Elle tem problemas de socializao: no tem amigos, extravagante e muito habilidosa em irritar os outros. Obtm resultados escolares brilhantes com o apoio de um professor encarregado de seus estudos. Quando tem 8 anos de idade, os pais se separam. Aos 13 anos, manifesta a inteno de se suicidar, tem comportamentos de tipo anorxico e, por isso, encaminhada a um de psicoterapeuta, aproximadamente cujo dois tratamento anos. Nessa

interromper

depois

ocasio, Elle quer estar sempre na companhia da me com contnuos pedidos de beijos e abraos, entre outras

extravagncias. Aos 16 anos, sua me se dirige, ento, psiquiatria e obtm uma internao de dois meses, saindo da internao perodo de com sua terapia farmacolgica. em casa se Desde ento, com o a

permanncia

alternava

internao em setor psiquitrico com frequncia cada vez maior. A escolaridade se interrompe no ltimo ano do ensino mdio. Decide-se pelo encaminhamento para a Residncia Teraputica7 quando Elle tem 20 anos que, concordando em morar ali, diz: vocs me parecem pessoas certas. Elle repete com monotonia dois pedidos: lambidinha e

sussuros; em geral, todos se empenham a falar com Elle em voz baixa, mas a lambidinha, por sua vez, considerada patolgica. Os operadores lhe propem dois encontros por semana com o psiclogo de orientao lacaniana que nos expe o caso. O psiclogo descongela rapidamente esses dois significantes estereotipados atravs de um chiste (Witz) do tipo: mas quem me disse que voc se lavou nos ltimos vinte dias? ou quer sussurros e faz um vozerio que se ouve em toda a Residncia Teraputica!. So duas letras de
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gozo,

funes

sintomticas a entrar

sem em

sentido uma

que,

naquele

momento,

comearam

cadeia

metonmica.

Lambidinha se liga imagem de uma cadela que lambe os seus filhotes, e sussurros a palavra que pensou quando o pai, gritando com a me, saiu de casa. Depois de ter sonhado com a sepultura dos quatro avs, mesmo sabendo que todos esto vivos, Elle diz que o sussurro poderia ser tambm o que vem depois da lambidinha. ao corpo da Da me partem e as fantasias sexuais da

referidas

elaborao

delirante

necessidade de mandar embora o atual companheiro da me: um porco, como o meu pai. Poderiam ser as fantasias de um menino de 4 anos, como Hans, as dessa menina, cujo

comportamento insuportvel obtm como resposta do Outro o veredicto psiquitrico ao invs da escuta do analista? Mas devemos considerar os fatos: a menina tem agora 21 anos. O seu comportamento frequenta um torna-se com adequado, o tom de humor e ao

estvel, desenvolve

interesse remunerado.

diversos Elle

grupos

trabalho

agradece

psiclogo por t-lo encontrado e lhe diz que agora no h mais o ela deve como compromisso exigido para sua sade. Agora pode associar livremente, ainda que sob a forma de delrio e, dentro das paredes da Residncia Teraputica, pode comear a se ocupar de si.

A avaliao

O relato desse tratamento, que dura cerca de quatro meses, testemunha como os efeitos teraputicos no somente rpidos, mas tambm de estrutura diferente em relao

queles que foram obtidos com os tratamentos anteriores (cognitivistas e farmacolgicos) produzem uma estabilizao que, em certas condies, pode-se manter e consolidar. No entanto, os contatos realizados com os Servios que fizeram o encaminhamento prevem um retorno ao estilo de tratamento
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anterior. Somente uma necessidade clnica teria produzido uma descontinuidade em relao aos sistemas de avaliao em voga. Como avaliar esta contradio dos avaliadores? Para inserir a transferncia como fator da terapia, necessrio remover da perspectiva da avaliao a referncia a qualquer ideia de cura para considerar, unicamente, o dado concreto do lao social e, consequentemente, do custo financeiro. inacreditvel como o moralismo

comportamentalista resiste ao algoritmo, decisivamente mais laico, do discurso como lao social. Em outros termos, o caso de Elle, como todos os outros casos nos quais um ato analtico inserido que entre os uma

tratamentos histria de

cognitivo-comportamentais cronicizao, demonstra

produzem o

que

efeito

teraputico de uma escuta analtica rpido. Mas ele exige a abertura de um projeto de estabilizao que d

prosseguimento clnica sob transferncia e no rigidez de um ideal de cura. Elle poder manter seu bom

comportamento e continuar sua existncia de psictica fora do desencadeamento, graas suplncia fornecida por uma escuta analtica, por um modesto subsdio econmico, por um alojamento protegido, etc8. Nisso, o ato analtico se ope cura rpida e obtida s com as internaes em setor que se

psiquitrico

intervenes

cognitivistas,

revelam de durao sempre mais breve. A distino entre os discursos que o sujeito atravessou e o lugar9 que neles ocupou permite resolver o paradoxo temporal dos efeitos teraputicos: o seu

interlocutor, o Outro da avaliao, aquele que no sai do paradoxo para permanecer ancorado em um modelo moral da cura, ao preo de um maior custo social. Na histria

concreta, a ideia balintiana de estabelecer um focus se choca com a Babel dos protocolos dos quais um sujeito foi feito objeto: do asas de Aquiles a um paciente, que, no
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entanto, sempre para no trecho anterior meta prescrita, deixando o avaliador no embarao de ter que entregar a vitria tartaruga da cronicizao. Pode-se sair disso graas a estrutura lacaniana do sujeito e, em particular, a sua capacidade de antecipar um dado que vem se revelando fundamental na cincia biolgica, na neurocincia e na gentica: o princpio da plasticidade. A ideia dos a processos definio completamente do objetivo reversveis teraputico e, como

portanto,

restitutio ad integrum estavam ligadas teoria da clnica antiga que fazia dos rgos a sede da funo constante e, portanto, superado, da os sua alterao/restituio. podem ser tambm Hoje isso foi a

rgos

transplantados,

doena nesse perodo mudou de sede, tornou-se sistmica, interessa os sistemas transversais de conexo e comunicao entre rgos. Doenas auto-imunes, so tumores, da leucemias e

quadros

circulatrios

distrbios

informao,

portanto, da funo do cdigo. A novidade freudiana a de pensar o sujeito no como uma informao, como o

significado de um significante qualquer, mas como efeito de um corte particular na cadeia dos significantes. Por isso, na interseo de corpo biolgico e corpo social, o sujeito internos corte dois contingente, sistemas xito dos remanejamentos resposta do

aos

simblicos

como

real; e o tempo dessa resposta no obedecer nunca, por estrutura, experimento. Para concluir, devemos nos perguntar o que impede o Estado de aceitar uma cultura da clnica sob transferncia, o que o provoca a privilegiar as intervenes Aquiles que, na histria clnica concreta, regularmente conduzem a uma cronicidade-tartaruga muito custosa, porque violenta o sujeito e provoca a passagem ao ato. Para responder no basta dizer que a cultura atual financia um cientificismo
Opo Lacaniana online nova srie 8 A construo do caso clnico

ao

modo

preditivo

da

cientificidade

do

sociolgico na avaliao sanitria por nada querer saber da cura como impossvel. Isso s uma vantagem secundria. Existe a primria, de estrutura, que ligada maisvalia em que se asseguram as terapias ideolgicos. Traduo:
1

Aquiles por meios

Daniela Costa Bursztyn

Artigo extrado das publicaes: VIGAN, C. (2005). La costruzione del caso clnico. In: Frammenti. AUSL di Ravenna, ano 14, (1) e VIGAN, C. (2009). Psichiatria non psichiatria. Roma: Editora Borla, captulo 15. 2 N.T.: O termo operatori caracterstico da reforma psiquitrica italiana e designa a funo dos profissionais inseridos nos servios de sade mental. 3 N.T.: Azienda Sanitaria Locale, servio pblico italiano de assistncia em sade. 4 N.T.: O autor assinala a palavra caso, em latim cadere, cair; sair de uma regulao simblica e, portanto, encontro direto com o real. 5 N.T.: Referncia ao Paradoxo de Zeno relatado sob a forma de uma corrida entre Aquiles, heri grego, e uma tartaruga. 6 N.A.: Caso apresentado por M. Borreani em 09/04/2005, na Seo Clnica de Gnova. 7 N.T.: No texto em italiano, a estrutura Comunit Terapeutica designa uma modalidade de servio substitutivo em sade mental que se aproxima do formato dos servios Residenciais Teraputicos, embora no tenha uma equivalncia direta com nenhum servio brasileiro da rede de assistncia em sade mental. 8 N.A.: Para expor uma ordem de medida, nas atuais condies organizativas na Itlia, o tratamento de Elle custou, a partir dos seus 16 anos, uma mdia de 6.500 euros por ms. No ano em que esteve na Residncia Teraputica: cerca de 4.000 euros por ms. Futuramente, a perspectiva de projeto teraputico coerente com a anlise pode prever 2.000 euros por ms, enquanto o retorno para casa sem projeto recolocaria esse tratamento em condies pr-residenciais. 9 N.T.: O emprego da palavra lugar faz referncia disposio dos quatro elementos nos discursos teorizados por Lacan, J. (1992[196970]). O seminrio, livro 17: o avesso da psicanlise. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed.

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