MINISTRIO DA SADE

SADE DA CRIANA:
Nutrio Infantil
Aleitamento Materno e
Alimentao Complementar
Braslia DF
2009
Caderno de Ateno Bsica, n 23
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
Braslia DF
2009
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Cadernos de Ateno Bsica n. 23
SADE DA CRIANA:
Nutrio Infantil
Aleitamento Materno e
Alimentao Complementar
Este material detinado prioritariamente
para as Equipes de Sade da Famlia.
Deve ser conservado em
seu local de trabalho.
2009 Ministrio da Sade
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Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Cadernos de Ateno Bsica, n. 23
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Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Sade da criana: nutrio infantil: aleitamento materno e alimentao complementar / Ministrio da Sade,
Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2009.
112 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Cadernos de Ateno Bsica, n. 23)
ISBN 978-85-334-1561-4
1.Sade Integral da Criana. 2. Aleitamento Materno. 3. Alimentao Complementar Adequada e Oportuna. 4. Ateno
Bsica. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 613.95
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2009/ 0092
Em ingls: Child Health: Infant nutrition: breastfeeding and complementary feeding
Em espanhol: Salud en la Niez: nutricin del lactante: lactancia materna y alimentacin complementaria
EDITORA MS
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Normalizao: Valria Gameleira da Mota
Reviso: Eric Alves e Mara Pamplona
Capa e Diagramao: Renato Barbosa
APRESENTAO ............................................................................................................9
1 ALEITAMENTO MATERNO .........................................................................................11
1.1 Introduo ................................................................................................ 11
1.2 Tipos de Aleitamento Materno ...................................................................12
1.3 Durao da Amamentao.........................................................................12
1.4 Importncia do Aleitamento Materno ........................................................13
1.4.1 Evita mortes infantis ..................................................................... 13
1.4.2 Evita diarria .................................................................................14
1.4.3 Evita infeco respiratria ............................................................. 14
1.4.4 Diminui o risco de alergias ............................................................. 15
1.4.5 Diminui o risco de hipertenso, colesterol alto e diabetes ................ 15
1.4.6 Reduz a chance de obesidade ....................................................... 15
1.4.7 Melhor nutrio ...........................................................................16
1.4.8 Efeito positivo na inteligncia ........................................................ 16
1.4.9 Melhor desenvolvimento da cavidade bucal ................................... 17
1.4.10 Proteo contra cncer de mama ................................................ 17
1.4.11 Evita nova gravidez .................................................................... 17
1.4.12 Menores custos financeiros.......................................................... 17
1.4.13 Promoo do vnculo afetivo entre me e filho ............................. 18
1.4.14 Melhor qualidade de vida ........................................................... 18
1.5 Produo do Leite Materno ........................................................................18
1.6 Caractersticas e Funes do Leite Materno ................................................20
1.7 Tcnica de Amamentao ..........................................................................21
1.8 Aconselhamento em Amamentao nos Diferentes Momentos................... 26
1.8.1 Pr-natal .......................................................................................28
1.8.2 Incio da amamentao ................................................................. 29
1.9 Preveno e Manejo dos Principais Problemas
Relacionados Amamentao ....................................................................37
1.9.1 Beb que no suga ou tem suco fraca ......................................... 37
1.9.2 Demora na descida do leite ........................................................ 38
SUMRIO
1.9.3 Mamilos planos ou invertidos ....................................................... 38
1.9.4 Ingurgitamento mamrio ............................................................... 39
1.9.5 Dor nos mamilos/mamilos machucados ......................................... 40
1.9.6 Candidase (monilase) ................................................................... 42
1.9.7 Fenmeno de Raynaud .................................................................. 43
1.9.8 Bloqueio de ductos lactferos ......................................................... 44
1.9.9 Mastite .........................................................................................44
1.9.10 Abscesso mamrio .......................................................................46
1.9.11 Galactocele .................................................................................48
1.9.12 Reflexo anormal de ejeo do leite .............................................. 48
1.9.13 Pouco leite ..................................................................................48
1.10 Como Manejar o Aleitamento Materno em Situaes Especiais? ............... 50
1.10.1 Nova gravidez .............................................................................50
1.10.2 Gemelaridade ..............................................................................51
1.10.3 Crianas com ms formaes orofaciais ....................................... 54
1.10.4 Crianas portadoras de distrbios neurolgicos ........................... 55
1.10.5 Refluxo gastroesofgico .............................................................. 55
1.10.6 Me com necessidades especiais .................................................. 56
1.11 Situaes em que h Restries ao Aleitamento Materno .......................... 56
1.12 Apoio dos Servios de Sade Amamentao ..........................................59
1.13 A Importncia da Famlia e da Comunidade no
Processo da Amamentao .......................................................................60
1.13.1 Quais os instrumentos de proteo do aleitamento
materno no Brasil? ......................................................................62
1.14 Ajuda Dupla Me/Beb no Processo do Desmame ................................. 63
2 ALIMENTAO COMPLEMENTAR PARA CRIANAS
MENORES DE DOIS ANOS ................................................................................66
2.1 Importncia ............................................................................................... 66
2.2 Problemas Nutricionais mais Prevalentes na Infncia ................................... 67
2.3 Formao dos Hbitos Alimentares ............................................................69
2.4 Alimentao Complementar Saudvel ........................................................72
2.4.1 Os atributos da alimentao saudvel ............................................ 72
2.4.2 Como orientar para que a criana receba
alimentao complementar saudvel ............................................. 75
2.5 Alimentos Processados .............................................................................. 85
2.6 Aes do Servio de Sade que Podem Fortalecer a Alimentao
Complementar ...........................................................................................87
2.6.1 Programa Nacional de Suplementao de Ferro (PNSF) .................. 87
2.6.2 Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A ..................... 89
2.6.3 Informaes sobre outros micronutrientes ..................................... 90
2.7 Alimentao para Crianas no Amamentadas ...........................................90
2.8 Orientaes Importantes de Acordo com a Idade da Criana ...................... 92
2.9 Indicadores para Avaliar as Prticas Alimentares nos Dois
Primeiros Anos de Vida ..............................................................................93
2.10 Dez Passos para uma Alimentao Saudvel: Guia
Alimentar para Crianas Menores de dois anos ......................................... 94
REFERNCIAS ...................................................................................................... 97
ANEXOS ............................................................................................................. 108
ANEXO A Receitas de Papas para Crianas .................................................. 108
ANEXO B Marcadores Dietticos para Avaliao do Consumo Alimentar ..... 110
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APRESENTAO
A infncia um perodo em que se desenvolve grande parte das potencialidades hu-
manas. Os distrbios que incidem nessa poca so responsveis por graves consequncias
para indivduos e comunidades.
O aleitamento materno a mais sbia estratgia natural de vnculo, afeto, proteo
e nutrio para a criana e constitui a mais sensvel, econmica e eficaz interveno para
reduo da morbimortalidade infantil. Permite ainda um grandioso impacto na promoo
da sade integral da dupla me/beb e regozijo de toda a sociedade. Se a manuteno
do aleitamento materno vital, a introduo de alimentos seguros, acessveis e cultural-
mente aceitos na dieta da criana, em poca oportuna e de forma adequada, de notria
importncia para o desenvolvimento sustentvel e eqitativo de uma nao, para a pro-
moo da alimentao saudvel em consonncia com os direitos humanos fundamen-
tais e para a preveno de distrbios nutricionais de grande impacto em Sade Pblica.
Porm, a implementao das aes de proteo e promoo do aleitamento materno e
da adequada alimentao complementar depende de esforos coletivos intersetoriais e
constitui enorme desafio para o sistema de sade, numa perspectiva de abordagem in-
tegral e humanizada.
Nos ltimos 30 anos, as polticas nacionais de apoio ao aleitamento materno se ba-
searam eminentemente na perspectiva hospitalar ou no apoio legal, mas houve pouco e
incipiente estmulo para estabelecer essas aes no mbito da Ateno Bsica. Da mes-
ma forma, a Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio encerra uma lacuna de informa-
o e amparo legal entre hbitos considerados inadequados at ento e corrobora para
a concepo de novos padres, aceitos atualmente.
Na rea da Ateno Bsica Sade, a Estratgia Sade da Famlia, desde a sua cria-
o, no ano de 1993, vem se consolidando como um dos eixos estruturantes do Sistema
nico de Sade (SUS), por meio de um movimento de expressiva expanso de cobertura
populacional, aprimorando em muito o acesso da populao s aes de sade. Dentro
desse processo, o Pacto pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal, o Pacto pela
Vida e a Poltica Nacional de Ateno Bsica vieram para contribuir como instrumentos
para o fortalecimento da Sade da Famlia no mbito do SUS.
Recentemente, o Unicef, em sua publicao Situao Mundial da Infncia 2008
Sobrevivncia Infantil, reconheceu a Estratgia Sade da Famlia como uma das princi-
pais polticas adotadas pelo Pas responsvel pela reduo da mortalidade infantil nos lti-
mos anos. Segundo dados do Unicef, o Brasil ocupa o segundo lugar no ranking de pases
capazes de atingir a meta de reduo da mortalidade infantil em dois teros, de acordo
com os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio, da Organizao Mundial da Sade. O
Brasil apresentou expressiva evoluo na reduo da mortalidade na infncia entre 1990
e 2006, o que permite prever o cumprimento da meta muito antes do pactuado.
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Este Caderno faz parte de um trabalho que o Ministrio da Sade vem desen-
volvendo no sentido de sensibilizar e dar subsdio aos profissionais da Ateno Bsica.
Coincide com novas estratgias de abordagem do aleitamento materno e alimentao
complementar num contexto de redes de ateno a partir da Ateno Bsica. Dessa for-
ma, visa a potencializar aes de promoo da alimentao saudvel e de apoio ao alei-
tamento materno, numa linha de cuidado integral Sade da Criana.
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1 ALEITAMENTO MATERNO
1.1 INTRODUO
Amamentar muito mais do que nutrir a criana. um processo que envolve inte-
rao profunda entre me e filho, com repercusses no estado nutricional da criana, em
sua habilidade de se defender de infeces, em sua fisiologia e no seu desenvolvimento
cognitivo e emocional, alm de ter implicaes na sade fsica e psquica da me.
Apesar de todas as evidncias cientficas provando a superioridade da amamenta-
o sobre outras formas de alimentar a criana pequena, e apesar dos esforos de diver-
sos organismos nacionais e internacionais, as taxas de aleitamento materno no Brasil, em
especial as de amamentao exclusiva, esto bastante aqum do recomendado, e o pro-
fissional de sade tem um papel fundamental na reverso desse quadro. Mas para isso ele
precisa estar preparado, pois, por mais competente que ele seja nos aspectos tcnicos
relacionados lactao, o seu trabalho de promoo e apoio ao aleitamento materno
no ser bem sucedido se ele no tiver um olhar atento, abrangente, sempre levando em
considerao os aspectos emocionais, a cultura familiar, a rede social de apoio mulher,
entre outros . Esse olhar necessariamente deve reconhecer a mulher como protagonista
do seu processo de amamentar, valorizando-a, escutando-a e empoderando-a.
Portanto, cabe ao profissional de sade identificar e compreender o processo do
aleitamento materno no contexto sociocultural e familiar e, a partir dessa compreenso,
cuidar tanto da dupla me/beb como de sua famlia. necessrio que busque formas
de interagir com a populao para inform-la sobre a importncia de adotar uma prti-
ca saudvel de aleitamento materno. O profissional precisa estar preparado para prestar
uma assistncia eficaz, solidria, integral e contextualizada, que respeite o saber e a his-
tria de vida de cada mulher e que a ajude a superar medos, dificuldades e inseguranas.
(CASTRO; ARAJO, 2006)

Apesar de a maioria dos profissionais de sade considerar-se favorvel ao aleita-
mento materno, muitas mulheres se mostram insatisfeitas com o tipo de apoio recebido.
Isso pode ser devido s discrepncias entre percepes do que apoio na amamentao.
As mes que esto amamentando querem suporte ativo (inclusive o emocional), bem
como informaes precisas, para se sentirem confiantes, mas o suporte oferecido pe-
los profissionais costuma ser mais passivo, reativo. Se o profissional de sade realmente
quer apoiar o aleitamento materno, ele precisa entender que tipo de apoio, informao
e interao as mes desejam, precisam ou esperam dele.
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1.2 TIPOS DE ALEITAMENTO MATERNO
muito importante conhecer e utilizar as definies de aleitamento materno
adotadas pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e reconhecidas no mundo inteiro

(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007a). Assim, o aleitamento materno costuma
ser classificado em:
Aleitamento materno exclusivo quando a criana recebe somente leite
materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem
outros lquidos ou slidos, com exceo de gotas ou xaropes contendo vitaminas,
sais de reidratao oral, suplementos minerais ou medicamentos.
Aleitamento materno predominante quando a criana recebe, alm do
leite materno, gua ou bebidas base de gua (gua adocicada, chs, infuses),
sucos de frutas e fluidos rituais
1
.
Aleitamento materno quando a criana recebe leite materno (direto da mama
ou ordenhado), independentemente de receber ou no outros alimentos.
Aleitamento materno complementado quando a criana recebe, alm
do leite materno, qualquer alimento slido ou semi-slido com a finalidade de
complement-lo, e no de substitu-lo. Nessa categoria a criana pode receber,
alm do leite materno, outro tipo de leite, mas este no considerado alimento
complementar.
Aleitamento materno misto ou parcial quando a criana recebe leite
materno e outros tipos de leite.
1.3 DURAO DA AMAMENTAO
Vrios estudos sugerem que a durao da amamentao na espcie humana seja,
em mdia, de dois a trs anos, idade em que costuma ocorrer o desmame naturalmente
(KENNEDY, 2005).
A Organizao Mundial da Sade (OMS) e o Ministrio da Sade recomendam alei-
tamento materno exclusivo por seis meses e complementado at os dois anos ou mais.
No h vantagens em se iniciar os alimentos complementares antes dos seis meses, po-
dendo, inclusive, haver prejuzos sade da criana, pois a introduo precoce de outros
alimentos est associada a:
Maior nmero de episdios de diarria;
1
Embora a OMS no reconhea os fluidos rituais (poes, lquidos ou misturas utilizadas em ritos msticos ou religiosos)
como exceo possvel inserida na definio de aleitamento materno exclusivo, o Ministrio da Sade, considerando
a possibilidade do uso de fluidos rituais com finalidade de cura dentro de um contexto intercultural e valorizando as
diversas prticas integrativas e complementares, apia a incluso de fluidos rituais na definio de aleitamento materno
exclusivo, desde que utilizados em volumes reduzidos, de forma a no concorrer com o leite materno.
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Maior n mero de hospitalizaes por doena respiratria;
Risco de desnutrio se os alimentos introduzidos forem nutricionalmente in-
feriores ao leite materno, como, por exemplo, quando os alimentos so muito
diludos;
Menor absoro de nutrientes importantes do leite materno, como o ferro e o zinco;
Menor eficcia da lactao como mtodo anticoncepcional;
Menor durao do aleitamento materno.
No segundo ano de vida, o leite materno continua sendo importante fonte de
nutrientes. Estima-se que dois copos (500ml) de leite materno no segundo ano de vida
fornecem 95% das necessidades de vitamina C, 45% das de vitamina A, 38% das de
protena e 31% do total de energia. Alm disso, o leite materno continua protegendo
contra doenas infecciosas. Uma anlise de estudos realizados em trs continentes con-
cluiu que quando as crianas no eram amamentadas no segundo ano de vida elas tinham
uma chance quase duas vezes maior de morrer por doena infecciosa quando compara-
das com crianas amamentadas. (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000)
1.4 IMPORTNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO
J est devidamente comprovada, por estudos cientficos, a superioridade do leite
materno sobre os leites de outras espcies. So vrios os argumentos em favor do alei-
tamento materno.
1.4.1 Evita mortes infantis
Graas aos inmeros fatores existentes no leite materno que protegem contra in-
feces, ocorrem menos mortes entre as crianas amamentadas. Estima-se que o aleita-
mento materno poderia evitar 13% das mortes em crianas menores de 5 anos em todo
o mundo, por causas prevenveis (JONES et al., 2003). Nenhuma outra estratgia iso-
lada alcana o impacto que a amamentao tem na reduo das mortes de crianas me-
nores de 5 anos. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) e o Unicef, em torno
de seis milhes de vidas de crianas esto sendo salvas a cada ano por causa do aumento
das taxas de amamentao exclusiva.
No Brasil, em 14 municpios da Grande So Paulo, a estimativa mdia de impacto
da amamentao sobre o Coeficiente de Mortalidade Infantil foi de 9,3%, com variaes
entre os municpios de 3,6% a 13%. (ESCUDER; VENNCIO; PEREIRA, 2003)
A proteo do leite materno contra mortes infantis maior quanto menor a crian-
a. Assim, a mortalidade por doenas infecciosas seis vezes maior em crianas menores
de 2 meses no amamentadas, diminuindo medida que a criana cresce, porm ain-
da o dobro no segundo ano de vida (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000).
importante ressaltar que, enquanto a proteo contra mortes por diarria diminui com
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a idade, a proteo contra mortes por infeces respiratrias se mantm constante nos
primeiros dois anos de vida. Em Pelotas (RS), as crianas menores de 2 meses que no
recebiam leite materno tiveram uma chance quase 25 vezes maior de morrer por diar-
ria e 3,3 vezes maior de morrer por doena respiratria, quando comparadas com as
crianas em aleitamento materno que no recebiam outro tipo de leite. Esses riscos fo-
ram menores, mas ainda significativos (3,5 e 2 vezes, respectivamente) para as crianas
entre 2 e 12 meses. (VICTORIA et al., 1987)
A amamentao previne mais mortes entre as crianas de menor nvel socioecon-
mico. Enquanto para os bebs de mes com maior escolaridade o risco de morrerem no
primeiro ano de vida era 3,5 vezes maior em crianas no amamentadas, quando com-
paradas com as amamentadas, para as crianas de mes com menor escolaridade, esse
risco era 7,6 vezes maior (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000). Mas mesmo nos
pases mais desenvolvidos o aleitamento materno previne mortes infantis. Nos Estados
Unidos, por exemplo, calcula-se que o aleitamento materno poderia evitar, a cada ano,
720 mortes de crianas menores de um ano. (CHEN; ROGAN, 2004)
Um estudo demonstrou que a amamentao na primeira hora de vida pode ser um
fator de proteo contra mortes neonatais. (EDMOND et al., 2006)
1.4.2 Evita diarria
H fortes evidncias de que o leite materno protege contra a diarria, principal-
mente em crianas mais pobres. importante destacar que essa proteo pode diminuir
quando o aleitamento materno deixa de ser exclusivo. Oferecer criana amamentada
gua ou chs, prtica considerada inofensiva at pouco tempo atrs, pode dobrar o risco
de diarria nos primeiros seis meses. (BROWN et al., 1989; POPKIN et al., 1992)
Alm de evitar a diarria, a amamentao tambm exerce influncia na gravidade
dessa doena. Crianas no amamentadas tm um risco trs vezes maior de desidrata-
rem e de morrerem por diarria quando comparadas com as amamentadas. (VICTORIA
et al., 1992)
1.4.3 Evita infeco respiratria
A proteo do leite materno contra infeces respiratrias foi demonstrada em v-
rios estudos realizados em diferentes partes do mundo, inclusive no Brasil. Assim como
ocorre com a diarria, a proteo maior quando a amamentao exclusiva nos pri-
meiros seis meses. Alm disso, a amamentao diminui a gravidade dos episdios de in-
feco respiratria. Em Pelotas (RS), a chance de uma criana no amamentada internar
por pneumonia nos primeiros trs meses foi 61 vezes maior do que em crianas ama-
mentadas exclusivamente (CESAR et al., 1999). J o risco de hospitalizao por bronquio-
lite foi sete vezes maior em crianas amamentadas por menos de um ms. (ALBERNAZ;
MENEZES; CESAR, 2003)
O aleitamento materno tambm previne otites. (TEELE; KLEIN; ROSNER, 1989)
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1.4.4 Diminui o risco de alergias
Estudos mostram que a amamentao exclusiva nos primeiros meses de vida dimi-
nui o risco de alergia protena do leite de vaca, de dermatite atpica e de outros tipos de
alergias, incluindo asma e sibilos recorrentes (VAN ODIJK et al., 2003). Assim, retardar
a introduo de outros alimentos na dieta da criana pode prevenir o aparecimento de
alergias, principalmente naquelas com histrico familiar positivo para essas doenas.
A exposio a pequenas doses de leite de vaca nos primeiros dias de vida parece
aumentar o risco de alergia ao leite de vaca. Por isso importante evitar o uso desneces-
srio de frmulas lcteas nas maternidades.
1.4.5 Diminui o risco de hipertenso, colesterol alto e diabetes
H evidncias sugerindo que o aleitamento materno apresenta benefcios em longo
prazo. A OMS publicou importante reviso sobre evidncias desse efeito (HORTA et al.,
2007). Essa reviso concluiu que os indivduos amamentados apresentaram presses sis-
tlica e diastlica mais baixas (-1,2mmHg e -0,5mmHg, respectivamente), nveis menores
de colesterol total (-0,18mmol/L) e risco 37% menor de apresentar diabetes tipo 2.
No s o indivduo que amamentado adquire proteo contra diabetes, mas tam-
bm a mulher que amamenta. Foi descrita uma reduo de 15% na incidncia de diabetes
tipo 2 para cada ano de lactao (STUEBE et al., 2005). Atribui-se essa proteo a uma
melhor homeostase da glicose em mulheres que amamentam.
A exposio precoce ao leite de vaca (antes dos quatro meses) considerada um
importante determinante do Diabetes mellitus Tipo I, podendo aumentar o risco de seu
aparecimento em 50%. Estima-se que 30% dos casos poderiam ser prevenidos se 90%
das crianas at trs meses no recebessem leite de vaca. (GERSTEIN, 1994)
1.4.6 Reduz a chance de obesidade
A maioria dos estudos que avaliaram a relao entre obesidade em crianas maiores
de 3 anos e tipo de alimentao no incio da vida constatou menor freqncia de sobre-
peso/obesidade em crianas que haviam sido amamentadas. Na reviso da OMS sobre
evidncias do efeito do aleitamento materno em longo prazo, os indivduos amamenta-
dos tiveram uma chance 22% menor de vir a apresentar sobrepeso/obesidade (DEWEY,
2003). possvel tambm que haja uma relao dose/resposta com a durao do alei-
tamento materno, ou seja, quanto maior o tempo em que o indivduo foi amamentado,
menor ser a chance de ele vir a apresentar sobrepeso/obesidade. Entre os possveis
mecanismos implicados a essa proteo, encontram-se um melhor desenvolvimento da
auto-regulao de ingesto de alimentos das crianas amamentadas e a composio nica
do leite materno participando no processo de programao metablica, alterando, por
exemplo, o nmero e/ou tamanho das clulas gordurosas ou induzindo o fenmeno de
diferenciao metablica. Foi constatado que o leite de vaca altera a taxa metablica du-
rante o sono de crianas amamentadas, podendo esse fato estar associado com a pro-
gramao metablica e o desenvolvimento de obesidade. (HAISMA et al., 2005)
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1.4.7 Melhor nutrio
Por ser da mesma espcie, o leite materno contm todos os nutrientes essenciais
para o crescimento e o desenvolvimento timos da criana pequena, alm de ser mais
bem digerido, quando comparado com leites de outras espcies. O leite materno capaz
de suprir sozinho as necessidades nutricionais da criana nos primeiros seis meses e con-
tinua sendo uma importante fonte de nutrientes no segundo ano de vida, especialmente
de protenas, gorduras e vitaminas.
Ilustrao da etnia Guarani/Kaiow, localizada no Mato Grosso do Sul
1.4.8 Efeito positivo na inteligncia
H evidncias de que o aleitamento materno contribui para o desenvolvimento
cognitivo. A maioria dos estudos conclui que as crianas amamentadas apresentam van-
tagem nesse aspecto quando comparadas com as no amamentadas, principalmente
as com baixo peso de nascimento. Essa vantagem foi observada em diferentes idades,
(ANDERSON; JOHNSTONE; REMLEY, 1999) inclusive em adultos (HORTENSEN et
"A me coloca o beb no colo, da o peito
diariamente, sempre que o beb quiser,
passando amor e carinho."
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al., 2002). Os mecanismos envolvidos na possvel associao entre aleitamento mater-
no e melhor desenvolvimento cognitivo ainda no so totalmente conhecidos. Alguns
defendem a presena de substncias no leite materno que otimizam o desenvolvimento
cerebral; outros acreditam que fatores comportamentais ligados ao ato de amamentar e
escolha do modo como alimentar a criana so os responsveis.
1.4.9 Melhor desenvolvimento da cavidade bucal
O exerccio que a criana faz para retirar o leite da mama muito importante para
o desenvolvimento adequado de sua cavidade oral, propiciando uma melhor conforma-
o do palato duro, o que fundamental para o alinhamento correto dos dentes e uma
boa ocluso dentria.
Quando o palato empurrado para cima, o que ocorre com o uso de chupetas e
mamadeiras, o assoalho da cavidade nasal se eleva, com diminuio do tamanho do es-
pao reservado para a passagem do ar, prejudicando a respirao nasal.
Assim, o desmame precoce pode levar ruptura do desenvolvimento motor-oral
adequado, podendo prejudicar as funes de mastigao, deglutio, respirao e articu-
lao dos sons da fala, ocasionar m-ocluso dentria, respirao bucal e alterao mo-
tora-oral.
1.4.10 Proteo contra cncer de mama
J est bem estabelecida a associao entre aleitamento materno e reduo na
prevalncia de cncer de mama. Estima-se que o risco de contrair a doena diminua
4,3% a cada 12 meses de durao de amamentao. (COLLABORATIVE GROUP ON
HORMONAL FACTORS IN BREAST CANCER, 2002) Essa proteo independe de ida-
de, etnia, paridade e presena ou no de menopausa.
1.4.11 Evita nova gravidez
A amamentao um excelente mtodo anticoncepcional nos primeiros seis me-
ses aps o parto (98% de eficcia), desde que a me esteja amamentando exclusiva ou
predominantemente e ainda no tenha menstruado (GRAY et al., 1990). Estudos com-
provam que a ovulao nos primeiros seis meses aps o parto est relacionada com o
nmero de mamadas; assim, as mulheres que ovulam antes do sexto ms aps o parto
em geral amamentam menos vezes por dia que as demais.
1.4.12 Menores custos financeiros
No amamentar pode significar sacrifcios para uma famlia com pouca renda. Em
2004, o gasto mdio mensal com a compra de leite para alimentar um beb nos primei-
ros seis meses de vida no Brasil variou de 38% a 133% do salrio-mnimo, dependendo
da marca da frmula infantil. A esse gasto devem-se acrescentar custos com mamadeiras,
bicos e gs de cozinha, alm de eventuais gastos decorrentes de doenas, que so mais
comuns em crianas no amamentadas.
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1.4.13 Promoo do vnculo afetivo entre me e filho
Acredita-se que a amamentao traga benefcios psicolgicos para a criana e para
a me. Uma amamentao prazerosa, os olhos nos olhos e o contato contnuo entre
me e filho certamente fortalecem os laos afetivos entre eles, oportunizando intimidade,
troca de afeto e sentimentos de segurana e de proteo na criana e de autoconfiana
e de realizao na mulher.
Amamentao uma forma muito especial de comunicao entre a me e o beb e
uma oportunidade de a criana aprender muito cedo a se comunicar com afeto e confiana.
1.4.14 Melhor qualidade de vida
O aleitamento materno pode melhorar a qualidade de vida das famlias, uma vez
que as crianas amamentadas adoecem menos, necessitam de menos atendimento m-
dico, hospitalizaes e medicamentos, o que pode implicar menos faltas ao trabalho dos
pais, bem como menos gastos e situaes estressantes. Alm disso, quando a amamen-
tao bem sucedida, mes e crianas podem estar mais felizes, com repercusso nas
relaes familiares e, conseqentemente, na qualidade de vida dessas famlias.
1.5 PRODUO DO LEITE MATERNO
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As mulheres adultas possuem, em cada mama, entre 15 e 25 lobos mamrios, que
so glndulas tbulo-alveolares constitudas, cada uma, por 20 a 40 lbulos. Estes, por sua
vez, so formados por 10 a 100 alvolos. Envolvendo os alvolos, esto as clulas mioepi-
teliais e, entre os lobos mamrios, h tecido adiposo, tecido conjuntivo, vasos sangneos,
tecido nervoso e tecido linftico.
O leite produzido nos alvolos levado at os seios lactferos por uma rede de
ductos. Para cada lobo mamrio h um seio lactfero, com uma sada independente no
mamilo.
A mama, na gravidez, preparada para a amamentao (lactognese fase I) sob a
ao de diferentes hormnios. Os mais importantes so o estrognio, responsvel pela
ramificao dos ductos lactferos, e o progestognio, pela formao dos lbulos. Outros
hormnios tambm esto envolvidos na acelerao do crescimento mamrio, tais como
lactognio placentrio, prolactina e gonadotrofina corinica. Apesar de a secreo de pro-
lactina estar muito aumentada na gestao, a mama no secreta leite nesse perodo graas
a sua inibio pelo lactognio placentrio.
Com o nascimento da criana e a expulso da placenta, h uma queda acentuada
nos nveis sanguneos maternos de progestognio, com conseqente liberao de pro-
lactina pela hipfise anterior, iniciando a lactognese fase II e a secreo do leite. H tam-
bm a liberao de ocitocina durante a suco, hormnio produzido pela hipfise poste-
rior, que tem a capacidade de contrair as clulas mioepiteliais que envolvem os alvolos,
expulsando o leite neles contido.
A produo do leite logo aps o nascimento da criana controlada principalmente
por hormnios e a descida do leite, que costuma ocorrer at o terceiro ou quarto dia
ps-parto, ocorre mesmo se a criana no sugar o seio.
Aps a descida do leite, inicia-se a fase III da lactognese, tambm denominada
galactopoiese. Essa fase, que se mantm por toda a lactao, depende principalmente da
suco do beb e do esvaziamento da mama. Quando, por qualquer motivo, o esvazia-
mento das mamas prejudicado, pode haver uma diminuio na produo do leite, por
inibio mecnica e qumica. O leite contm os chamados peptdeos supressores da lac-
tao, que so substncias que inibem a produo do leite. A sua remoo contnua com
o esvaziamento da mama garante a reposio total do leite removido.

Grande parte do leite de uma mamada produzida enquanto a criana mama, sob
o estmulo da prolactina. A ocitocina, liberada principalmente pelo estmulo provocado
pela suco da criana, tambm disponibilizada em resposta a estmulos condicionados,
tais como viso, cheiro e choro da criana, e a fatores de ordem emocional, como moti-
vao, autoconfiana e tranqilidade. Por outro lado, a dor, o desconforto, o estresse, a
ansiedade, o medo, a insegurana e a falta de autoconfiana podem inibir a liberao da
ocitocina, prejudicando a sada do leite da mama.
Nos primeiros dias aps o parto, a secreo de leite pequena, menor que 100ml/
dia, mas j no quarto dia a nutriz capaz de produzir, em mdia, 600ml de leite.
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Na amamentao, o volume de leite produzido varia, dependendo do quanto a
criana mama e da freqncia com que mama. Quanto mais volume de leite e mais ve-
zes a criana mamar, maior ser a produo de leite. Uma nutriz que amamenta exclusi-
vamente produz, em mdia, 800ml por dia no sexto ms. Em geral, uma nutriz capaz
de produzir mais leite do que a quantidade necessria para o seu beb.
1.6 CARACTERSTICAS E FUNES DO LEITE MATERNO
Apesar de a alimentao variar enormemente, o leite materno, surpreendente-
mente, apresenta composio semelhante para todas as mulheres que amamentam do
mundo. Apenas as com desnutrio grave podem ter o seu leite afetado na sua qualida-
de e quantidade.
Nos primeiros dias, o leite materno chamado colostro, que contm mais prote-
nas e menos gorduras do que o leite maduro, ou seja, o leite secretado a partir do stimo
ao dcimo dia ps-parto. O leite de mes de recm-nascidos prematuros diferente do
de mes de bebs a termo. Veja na Tabela 1 as diferenas entre colostro e leite maduro,
entre o leite de mes de prematuros e de bebs a termo e entre o leite materno e o leite
de vaca. Este tem muito mais protenas que o leite humano e essas protenas so diferen-
tes das do leite materno. A principal protena do leite materno a lactoalbumina e a do
leite de vaca a casena, de difcil digesto para a espcie humana.
Tabela 1 Composio do colostro e do leite materno maduro de mes de
crianas a termo e pr-termo e do leite de vaca
Nutriente
Colostro (35 dias)
Leite Maduro
(2629 dias)
Leite de
vaca
A termo Pr-termo A termo Pr-termo
Calorias (kcal/dL) 48 58 62 70 69
Lipdios (g/dL) 1,8 3,0 3,0 4,1 3,7
Protenas (g/dL) 1,9 2,1 1,3 1,4 3,3
Lactose (g/dL) 5,1 5,0 6,5 6,0 4,8
A concentrao de gordura no leite aumenta no decorrer de uma mamada. Assim,
o leite do final da mamada (chamado leite posterior) mais rico em energia (calorias) e
sacia melhor a criana, da a importncia de a criana esvaziar bem a mama.
O leite humano possui numerosos fatores imunolgicos que protegem a criana
contra infeces. A IgA secretria o principal anticorpo, atuando contra microorganis-
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mos presentes nas superfcies mucosas. Os anticorpos IgA no leite humano so um refle-
xo dos antgenos entricos e respiratrios da me, ou seja, ela produz anticorpos contra
agentes infecciosos com os quais j teve contato, proporcionando, dessa maneira, prote-
o criana contra os germens prevalentes no meio em que a me vive. A concentrao
de IgA no leite materno diminui ao longo do primeiro ms, permanecendo relativamente
constante a partir de ento.
Alm da IgA, o leite materno contm outros fatores de proteo, tais como anti-
corpos IgM e IgG, macrfagos, neutrfilos, linfcitos B e T, lactoferrina, lisosima e fator
bfido. Este favorece o crescimento do Lactobacilus bifidus, uma bactria no patognica
que acidifica as fezes, dificultando a instalao de bactrias que causam diarria, tais como
Shigella, Salmonella e Escherichia coli.
Alguns dos fatores de proteo do leite materno so total ou parcialmente destrudos
pelo calor, razo pela qual o leite humano pasteurizado (submetido a uma temperatura de
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C por 30 minutos) no tem o mesmo valor biolgico que o leite cru.
1.7 TCNICA DE AMAMENTAO
Apesar de a suco do beb ser um ato reflexo, ele precisa aprender a retirar o
leite do peito de forma eficiente. Quando o beb pega a mama adequadamente o que
requer uma abertura ampla da boca, abocanhando no apenas o mamilo, mas tambm
parte da arola , forma-se um lacre perfeito entre a boca e a mama, garantindo a for-
mao do vcuo, indispensvel para que o mamilo e a arola se mantenham dentro da
boca do beb.
A lngua eleva suas bordas laterais e a ponta, formando uma concha (canolamento)
que leva o leite at a faringe posterior e esfago, ativando o reflexo de deglutio. A reti-
rada do leite (ordenha) feita pela lngua, graas a um movimento peristltico rtmico da
ponta da lngua para trs, que comprime suavemente o mamilo. Enquanto mama no pei-
to, o beb respira pelo nariz, estabelecendo o padro normal de respirao nasal.
O ciclo de movimentos mandibulares (para baixo, para a frente, para cima e para
trs) promove o crescimento harmnico da face do beb.
A tcnica de amamentao, ou seja, a maneira como a dupla me/beb se posicio-
na para amamentar/mamar e a pega/suco do beb so muito importantes para que o
beb consiga retirar, de maneira eficiente, o leite da mama e tambm para no machu-
car os mamilos.
Uma posio inadequada da me e/ou do beb na amamentao dificulta o posi-
cionamento correto da boca do beb em relao ao mamilo e arola, resultando no
que se denomina de m pega. A m pega dificulta o esvaziamento da mama, levando
a uma diminuio da produo do leite. Muitas vezes, o beb com pega inadequada no
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ganha o peso esperado apesar de permanecer longo tempo no peito.

Isso ocorre por-
que, nessa situao, ele capaz de obter o leite anterior, mas tem dificuldade de retirar
o leite posterior, mais calrico.
Pega adequada ou boa pega
Pega inadequada ou m pega
Alm de dificultar a retirada do leite, a m pega machuca os mamilos. Quando o
beb tem uma boa pega, o mamilo fica em uma posio dentro da boca da criana que o
protege da frico e compresso, prevenindo, assim, leses mamilares.
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Todo profissional de sade que faz assistncia a mes e bebs deve saber observar
criticamente uma mamada. A seguir so apresentados os diversos itens que os profissio-
nais de sade devem conferir na observao de uma mamada:
Posio da Me A me escolhe uma posio
Posio de Jogador de
Futebol Americano
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As roupas da me e do beb so adequadas, sem restringir movimentos? Reco-
menda-se que as mamas estejam completamente expostas, sempre que possvel,
e o beb vestido de maneira que os braos fiquem livres.
A me est confortavelmente posicionada, relaxada, bem apoiada, no curvada
para trs nem para a frente? O apoio dos ps acima do nvel do cho aconse-
lhvel (uma banquetinha pode ser til).
O corpo do beb se encontra bem prximo do da me, todo voltado para ela,
barriga com barriga?
O corpo e a cabea do beb esto alinhados (pescoo no torcido)?
O brao inferior do beb est posicionado de maneira que no fique entre o
corpo do beb e o corpo da me?
O corpo do beb est curvado sobre a me, com as ndegas firmemente
apoiadas?
O pescoo do beb est levemente estendido?
A me segura a mama de maneira que a arola fique livre? No se recomenda
que os dedos da me sejam colocados em forma de tesoura, pois dessa maneira
podem servir de obstculo entre a boca do beb e a arola.
A cabea do beb est no mesmo nvel da mama, com o nariz na altura do
mamilo?
A me espera o beb abrir bem a boca e abaixar a lngua antes de coloc-lo
no peito?
O beb abocanha, alm do mamilo, parte da arola (aproximadamente 2cm
alm do mamilo)? importante lembrar que o beb retira o leite comprimindo
os seios lactferos com as gengivas e a lngua.
O queixo do beb toca a mama?
As narinas do beb esto livres?
O beb mantm a boca bem aberta colada na mama, sem apertar os lbios?
Os lbios do beb esto curvados para fora, formando um lacre? Para visualizar o l-
bio inferior do beb, muitas vezes necessrio pressionar a mama com as mos.
A lngua do beb encontra-se sobre a gengiva inferior? Algumas vezes a lngua
visvel; no entanto, na maioria das vezes, necessrio abaixar suavemente o lbio
inferior para visualizar a lngua.
A lngua do beb est curvada para cima nas bordas laterais?
O beb mantm-se fixado mama, sem escorregar ou largar o mamilo?
As mandbulas do beb esto se movimentando?
A deglutio visvel e/ou audvel?
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sempre til lembrar a me de que o beb que vai mama e no a mama que
vai ao beb. Para isso, a me pode, com um rpido movimento, levar o beb ao peito
quando ambos estiverem prontos.
A Organizao Mundial da Sade (OMS) destaca quatro pontos-chave que carac-
terizam o posicionamento e pega adequados:
Pontos-chave do posicionamento adequado
Rosto do beb de frente para a mama, com nariz na altura do mamilo; 1.
Corpo do beb prximo ao da me; 2.
Beb com cabea e tronco alinhados (pescoo no torcido); 3.
Beb bem apoiado. 4.
Pontos-chave da pega adequada
Mais arola visvel acima da boca do beb; 1.
Boca bem aberta; 2.
Lbio inferior virado para fora; 3.
Queixo tocando a mama. 4.
Os seguintes sinais so indicativos de tcnica inadequada de amamentao:
Bochechas do beb encovadas a cada suco;
Rudos da lngua;
Mama aparentando estar esticada ou deformada durante a mamada;
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Mamilos com estrias vermelhas ou reas esbranquiadas ou achatadas quando o
beb solta a mama;
Dor na amamentao;
Quando a mama est muito cheia, a arola pode estar tensa, endurecida, dificul-
tando a pega. Em tais casos, recomenda-se, antes da mamada, retirar manualmente um
pouco de leite da arola ingurgitada.
1.8 ACONSELHAMENTO EM AMAMENTAO NOS
DIFERENTES MOMENTOS
No basta ao profissional de sade ter conhecimentos bsicos e habilidades em alei-
tamento materno. Ele precisa ter tambm competncia para se comunicar com eficincia,
o que se consegue mais facilmente usando a tcnica do aconselhamento em amamentao.
Aconselhar no significa dizer mulher o que ela deve fazer; significa ajud-la a tomar de-
cises, aps ouvi-la, entend-la e dialogar com ela sobre os prs e contras das opes.
No aconselhamento, importante que as mulheres sintam que o profissional se inte-
ressa pelo bem-estar delas e de seus filhos para que elas adquiram confiana e se sintam
apoiadas e acolhidas. Em outras palavras, o aconselhamento, por meio do dilogo, ajuda
a mulher a tomar decises, alm de desenvolver sua confiana no profissional.
Os seguintes recursos so muito utilizados no aconselhamento, no s em ama-
mentao, mas em diversas circunstncias:
Praticar a comunicao no-verbal (gestos, expresso facial). Por exem-
plo, sorrir, como sinal de acolhimento; balanar a cabea afirmativamente,
como sinal de interesse; tocar na mulher ou no beb, quando apropriado,
como sinal de empatia;
Remover barreiras como mesa, papis, promovendo uma maior aproxi-
mao entre a mulher e o profissional de sade;
Usar linguagem simples, acessvel a quem est ouvindo;
Dar espao para a mulher falar. Para isso, necessrio dedicar tempo para
ouvir, prestando ateno no que a me est dizendo e no significado de
suas falas. Como sinal de interesse, podem ser utilizadas expresses como:
Ah ? Mmm... Aha! Algumas mulheres tm dificuldades de se expressar.
Nesse caso, algumas tcnicas so teis, tais como fazer perguntas abertas,
dando mais espao para a mulher se expressar. Essas perguntas em geral
comeam por: Como? O qu? Quando? Onde? Por qu? Por exemplo, em
vez de perguntar se o beb est sendo amamentado, perguntar como ela
est alimentando o beb. Outra tcnica que pode incentivar as mulheres
a falarem mais devolver o que a me diz. Por exemplo, se a me relata
que a criana chora muito noite, o profissional pode fazer a me falar
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mais sobre isso perguntando: O seu beb faz voc ficar acordada noite
porque chora muito?;
Demonstrar empatia, ou seja, mostrar me que os seus sentimentos so
compreendidos, colocando-a no centro da situao e da ateno do pro-
fissional. Por exemplo, quando a me diz que est muito cansada porque
o beb quer mamar com muita freqncia, o profissional pode comentar
que entende porque a me est se sentindo to cansada;
Evitar palavras que soam como julgamentos, como, por exemplo, certo,
errado, bem, mal etc. Por exemplo, em vez de perguntar se o beb mama
bem, seria mais apropriado perguntar como o beb mama;
Aceitar e respeitar os sentimentos e as opinies das mes, sem, no entanto,
precisar concordar ou discordar do que ela pensa. Por exemplo, se uma
me afirma que o seu leite fraco, o profissional pode responder dizendo
que entende a sua preocupao. E pode complementar dizendo que o lei-
te materno pode parecer ralo no comeo da mamada, mas contm muitos
nutrientes;
Reconhecer e elogiar aquilo em que a me e o beb esto indo bem, por
exemplo, quando o beb est ganhando peso ou sugando bem, ou mes-
mo elogi-la por ter vindo Unidade Bsica de Sade, se for o caso. Essa
atitude aumenta a confiana da me, encoraja-a a manter prticas saudveis
e facilita a sua aceitao a sugestes;
Oferecer poucas informaes em cada aconselhamento, as mais importan-
tes para a situao do momento;
Fazer sugestes em vez de dar ordens;
Oferecer ajuda prtica como, por exemplo, segurar o beb por alguns mi-
nutos e ajud-la a encontrar uma posio confortvel para amamentar;
Conversar com as mes sobre as suas condies de sade e as do beb,
explicando-lhes todos os procedimentos e condutas.
A nfase dada a determinados tpicos durante um aconselhamento em amamen-
tao pode variar de acordo com a poca e o momento em que feito. A seguir so
abordados alguns tpicos importantes relacionados amamentao em diferentes mo-
mentos e circunstncias.
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1.8.1 Pr-natal
A promoo da amamentao na gestao,
comprovadamente, tem impacto positivo nas pre-
valncias de aleitamento materno, em especial en-
tre as primparas. O acompanhamento pr-natal
uma excelente oportunidade para motivar as mu-
lheres a amamentarem. importante que pessoas
significativas para a gestante, como companheiro e
me, sejam includas no aconselhamento.
Durante o acompanhamento pr-natal,
quer seja em grupo, quer seja no atendimento in-
dividual, importante dialogar com as mulheres,
abordando os seguintes aspectos:
Planos da gestante com relao alimentao da criana, assim como ex-
perincias prvias, mitos, suas crenas, medos, preocupaes e fantasias
relacionados com o aleitamento materno;
Importncia do aleitamento materno;
Vantagens e desvantagens do uso de leite no humano;
Importncia da amamentao logo aps o parto, do alojamento conjunto e
da tcnica (posicionamento e pega) adequada na preveno de complica-
es relacionadas lactao;
Possveis dificuldades na amamentao e meios de preveni-las. Muitas mu-
lheres idealizam a amamentao e se frustram ao se depararem com a
realidade;
Comportamento normal do recm-nascido;
Vantagens e desvantagens do uso da chupeta.
O exame das mamas fundamental, pois por meio dele podem-se detectar si-
tuaes que podero exigir uma maior assistncia mulher logo aps o nascimento do
beb, como, por exemplo, a presena de mamilos muito planos ou invertidos e cicatriz
de cirurgia de reduo de mamas.
A preparao das mamas para a amamentao, to difundida no passado, no
tem sido recomendada de rotina. A gravidez se encarrega disso. Manobras para aumen-
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tar e fortalecer os mamilos durante a gravidez, como esticar os mamilos com os dedos,
esfreg-los com buchas ou toalhas speras, no so recomendadas, pois na maioria das
vezes no funcionam e podem ser prejudiciais, podendo inclusive induzir o trabalho de
parto. O uso de conchas ou sutis com um orifcio central para alongar os mamilos tam-
bm no tem se mostrado eficaz. A maioria dos mamilos curtos apresenta melhora com
o avanar da gravidez, sem nenhum tratamento. Os mamilos costumam ganhar elastici-
dade durante a gravidez e o grau de inverso dos mamilos invertidos tende a diminuir em
gravidezes subseqentes. Nos casos de mamilos planos ou invertidos, a interveno logo
aps o nascimento do beb mais importante e efetiva do que intervenes no pero-
do pr-natal. O uso de suti adequado ajuda na sustentao das mamas, pois na gestao
elas apresentam o primeiro aumento de volume.
Se ao longo da gravidez a mulher no notou aumento nas suas mamas, importan-
te fazer um acompanhamento rigoroso do ganho de peso da criana aps o nascimento,
pois possvel tratar-se de insuficincia de tecido mamrio.
1.8.2 Incio da amamentao
Os primeiros dias aps o parto so fundamentais para o sucesso da amamentao.
um perodo de intenso aprendizado para a me e o beb.
Os seguintes aspectos devem ser discutidos com as mes que planejam amamen-
tar os seus filhos:
1.8.2.1 Comportamento normal do beb
O entendimento da me e das pessoas que vo conviver com o beb sobre as ne-
cessidades deste fundamental para a tranqilidade de todos os membros da famlia.
O comportamento dos recm-nascidos muito varivel e depende de vrios fa-
tores, como idade gestacional, personalidade e sensibilidade do beb, experincias intra-
uterinas, vivncias do parto e diversos fatores ambientais, incluindo o estado emocional
da me. importante lembrar me que cada beb nico, respondendo de maneiras
diferentes s diversas experincias. Comparaes com filhos anteriores ou com outras
crianas podem atrapalhar a interao entre a me e o beb.
Algumas crianas demandam (choram) mais que outras e apresentam maiores difi-
culdades na passagem da vida intra-uterina para a vida extra-uterina. Essas crianas, com
freqncia, frustram as expectativas maternas (a de ter um beb bonzinho) e essa frus-
trao muitas vezes percebida pela criana, que responde aumentando ainda mais a
demanda.
Uma importante causa de desmame o choro do beb. As mes, com freqn-
cia, o interpretam como fome ou clicas. Elas devem ser esclarecidas que existem mui-
tas razes para o choro, incluindo adaptao vida extra-uterina e tenso no ambiente.
Na maioria das vezes os bebs se acalmam se aconchegados ou se colocados no peito,
o que refora a sua necessidade de se sentirem seguros e protegidos. As mes que ficam
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tensas, frustradas e ansiosas com o choro dos bebs tendem a transmitir esses sentimen-
tos a eles, causando mais choro, podendo instalar-se um ciclo vicioso.
comum algumas mes rotularem os seus bebs de bravos. Uma atitude de so-
lidariedade e entendimento das necessidades dos seus bebs traria mais tranqilidade a
ambos. A me provavelmente passaria a olhar de um modo diferente o seu beb, no
mais o rotulando de bravo, e sim como vivenciando uma experincia difcil em alguns
momentos.
Muitas mes queixam-se de que os seus bebs trocam o dia pela noite. Os re-
cm-nascidos costumam manter, nos primeiros dias, o ritmo ao qual estavam acostuma-
dos dentro do tero. Assim, as crianas que no tero costumavam ser mais ativas noite
vo necessitar de alguns dias para se adaptarem ao ciclo dia/noite. Portanto, as mes de-
vem ser tranqilizadas quanto a esse eventual comportamento do beb.
A interao entre a me e o beb nos primeiros dias muito importante para o
sucesso da amamentao e uma futura relao harmnica. A me deve ser orientada a
responder prontamente s necessidades do seu beb, no temendo que isso v deix-lo
manhoso ou superdependente mais tarde. Carinho, proteo e pronto atendimento
das necessidades do beb s tendem a aumentar a sua confiana, favorecendo a sua in-
dependncia em tempo apropriado.
Hoje se sabe que os bebs tm competncias que antes eram ignoradas, e as mes
(e pais e familiares) devem saber disso para melhor interagirem com eles, alm de tornar
a interao mais gratificante.
O melhor momento de interagir com a criana quando ela se encontra no es-
tado quieto-alerta. Nesse estado o beb encontra-se quieto, mas alerta, com os olhos
bem abertos, como se estivesse prestando ateno. Na primeira hora de vida, esse esta-
do de conscincia predomina, favorecendo a interao. A separao da me e do beb
e a sedao da me logo aps o parto privam a dupla desse momento to especial. Ao
longo do dia e da noite a criana encontra-se no estado quieto-alerta v rias vezes, por
perodos curtos. Durante e aps intensa interao, os bebs necessitam de freqentes
perodos de repouso.
Para uma melhor interao com o beb, interessante que a me, o pai e outros
familiares saibam que alguns recm-nascidos a termo, em situaes especiais (principal-
mente no estado quieto-alerta), so capazes de:
Ir ao encontro da mama da me por si prprios logo aps o nascimento, se
colocados no trax dela. Dessa maneira eles decidem por si o momento da
primeira mamada, que ocorre em mdia aos 40 minutos de vida;
Reconhecer a face da me aps algumas horas de vida. O beb enxerga
melhor a uma distncia de 20 a 25cm, a mesma que separa os olhos do
beb e o rosto da me durante as mamadas;
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Ter contato olho a olho;
Reconhecer e mostrar interesse por cores primrias vermelho, azul e
amarelo;
Seguir um objeto com os olhos e, s vezes, virar a cabea na sua direo;
Distinguir tipos de sons, tendo preferncia pela voz humana, em especial a
da me, e pelos sons agudos;
Determinar a direo do som;
Reconhecer sabores, tendo preferncia por doces;
Reconhecer e distinguir diferentes cheiros; com um ou dois dias de vida
reconhece o cheiro da me;
Imitar expresses faciais logo aps o nascimento;
Alcanar objetos.
1.8.2.2 Nmero de mamadas por dia
Recomenda-se que a criana seja amamentada sem restries de horrios e de
tempo de permanncia na mama. o que se chama de amamentao em livre deman-
da. Nos primeiros meses, normal que a criana mame com freqncia e sem horrios
regulares. Em geral, um beb em aleitamento materno exclusivo mama de oito a 12 ve-
zes ao dia. Muitas mes, principalmente as que esto inseguras e as com baixa auto-es-
tima, costumam interpretar esse comportamento normal como sinal de fome do beb,
leite fraco ou pouco leite, o que pode resultar na introduo precoce e desnecessria de
suplementos.
O tamanho das mamas pode exercer alguma influncia no nmero de mamadas da
criana por dia. As mulheres com mamas mais volumosas tm uma maior capacidade de
armazenamento de leite e por isso podem ter mais flexibilidade com relao freqncia
das mamadas (DALY; HARTMANN, 1995). J as mulheres com mamas pequenas podem
necessitar amamentar com mais freqncia devido a sua pequena capacidade de arma-
zenamento do leite. No entanto, o tamanho da mama no tem relao com a produo
do leite, ou seja, as mamas grandes e pequenas em geral tm a capacidade de secretarem
o mesmo volume de leite em um dia.
1.8.2.3 Durao das mamadas
O tempo de permanncia na mama em cada mamada no deve ser fixado, haja
vista que o tempo necessrio para esvaziar uma mama varia para cada dupla me/beb e,
numa mesma dupla, pode variar dependendo da fome da criana, do intervalo transcor-
rido desde a ltima mamada e do volume de leite armazenado na mama, entre outros.
O mais importante que a me d tempo suficiente criana para ela esvaziar adequada-
mente a mama. Dessa maneira, a criana recebe o leite do final da mamada, que mais
calrico, promovendo a sua saciedade e, conseqentemente, maior espaamento entre
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as mamadas. O esvaziamento das mamas importante tambm para o ganho adequa-
do de peso do beb e para a manuteno da produo de leite suficiente para atender
s demandas do beb.
1.8.2.4 Uso de mamadeira
gua, chs e principalmente outros leites devem ser evitados, pois h evidncias de
que o seu uso est associado com desmame precoce e aumento da morbimortalidade
infantil. A mamadeira, alm de ser uma importante fonte de contaminao, pode influen-
ciar negativamente a amamentao. Observa-se que algumas crianas, depois de expe-
rimentarem a mamadeira, passam a apresentar dificuldade quando vo mamar no peito.
Alguns autores denominam essa dificuldade de confuso de bicos, gerada pela diferena
marcante entre a maneira de sugar na mama e na mamadeira. Nesses casos, comum
o beb comear a mamar no peito, porm, aps alguns segundos, largar a mama e cho-
rar. Como o leite na mamadeira flui abundantemente desde a primeira suco, a criana
pode estranhar a demora de um fluxo maior de leite no peito no incio da mamada, pois
o reflexo de ejeo do leite leva aproximadamente um minuto para ser desencadeado e
algumas crianas podem no tolerar essa espera.
No restam mais dvidas de que a suplementao do leite materno com gua
ou chs nos primeiros seis meses desnecessria, mesmo em locais secos e quentes
(ASHRAF et al., 1993). Mesmo ingerindo pouco colostro nos primeiros dois a trs dias
de vida, recm-nascidos normais no necessitam de lquidos adicionais alm do leite ma-
terno, pois nascem com nveis de hidratao tecidual relativamente altos.
1.8.2.5 Uso de chupeta
Atualmente, a chupeta tem sido desaconselhada pela possibilidade de interferir
negativamente na durao do aleitamento materno, entre outros motivos. Crianas que
chupam chupetas, em geral, so amamentadas com menos freqncia, o que pode com-
prometer a produo de leite. Embora no haja dvidas de que o desmame precoce
ocorre com mais freqncia entre as crianas que usam chupeta, ainda no so totalmen-
te conhecidos os mecanismos envolvidos nessa associao. possvel que o uso da chu-
peta seja um sinal de que a me est tendo dificuldades na amamentao ou de que tem
menor disponibilidade para amamentar. (VICTORA et al., 1997)
Alm de interferir no aleitamento materno, o uso de chupeta est associado a uma
maior ocorrncia de candidase oral (sapinho), de otite mdia e de alteraes do palato.
A comparao de crnios de pessoas que viveram antes da existncia dos bicos de bor-
racha com crnios mais modernos sugere o efeito nocivo dos bicos na formao da ca-
vidade oral. (PALMER, 1998)
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1.8.2.6 Aspecto do leite
Muitas mulheres se preocupam com o aspecto de seu leite. Acham que, por ser
transparente em algumas ocasies, o leite fraco e no sustenta a criana. Por isso,
importante que as mulheres saibam que a cor do leite varia ao longo de uma mamada e
tambm com a dieta da me.
O leite do incio da mamada, o chamado leite anterior, pelo seu alto teor de gua,
tem aspecto semelhante ao da gua de coco. Porm, ele muito rico em anticorpos. J
o leite do meio da mamada tende a ter uma colorao branca opaca devido ao aumento
da concentrao de casena. E o leite do final da mamada, o chamado leite posterior,
mais amarelado devido presena de betacaroteno, pigmento lipossolvel presente na
cenoura, abbora e vegetais de cor laranja, provenientes da dieta da me.
O leite pode ter aspecto azulado ou esverdeado quando a me ingere grande
quantidade de vegetais verdes.
No rara a presena de sangue no leite, dando a ele uma cor amarronzada. Esse
fenmeno passageiro e costuma ocorrer nas primeiras 48 horas aps o parto. mais
comum em primparas adolescentes e mulheres com mais de 35 anos e deve-se ao rom-
pimento de capilares provocado pelo aumento sbito da presso dentro dos alvolos ma-
mrios na fase inicial da lactao. Nesses casos, a amamentao pode ser mantida, desde
que o sangue no provoque nuseas ou vmitos na criana.
1.8.3 Manuteno da amamentao
1.8.3.1 Alimentao da nutriz
Para a produo do leite, necessria a ingesto de calorias e de lquidos alm do
habitual. Por isso, durante o perodo de amamentao, costuma haver um aumento do
apetite e da sede da mulher e tambm algumas mudanas nas preferncias alimentares.
Acredita-se que um consumo extra de 500 calorias por dia seja o suficiente, pois a maioria
das mulheres armazena, durante a gravidez, de 2kg a 4kg para serem usados na lactao.
Fazem parte das recomendaes para uma alimentao adequada durante a lacta-
o os seguintes itens:
Consumir dieta variada, incluindo pes e cereais, frutas, legumes, verduras,
derivados do leite e carnes;
Consumir trs ou mais pores de derivados do leite por dia;
Esforar-se para consumir frutas e vegetais ricos em vitamina A;
Certificar-se de que a sede est sendo saciada;
Evitar dietas e medicamentos que promovam rpida perda de peso (mais
de 500g por semana);
Consumir com moderao caf e outros produtos cafeinados.
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A alimentao ideal de uma nutriz pode no ser acessvel para muitas mulheres de
famlias com baixa renda, o que pode desestimul-las a amamentar seus filhos. Por isso,
a orientao alimentar de cada nutriz deve ser feita levando-se em considerao, alm das
preferncias e dos hbitos culturais, a acessibilidade aos alimentos. importante lembrar que
as mulheres produzem leite de boa qualidade mesmo consumindo dietas subtimas.
preciso estar atento para o risco de hipovitaminose B em crianas amamentadas
por mes vegetarianas, haja vista que essa vitamina no encontrada em vegetais. im-
portante tambm certificar-se de que as nutrizes vegetarianas esto ingerindo quantida-
de suficiente de protenas.
Como regra geral, as mulheres que amamentam no necessitam evitar determi-
nados alimentos. Entretanto, se elas perceberem algum efeito na criana de algum com-
ponente de sua dieta, pode-se indicar a prova teraputica: retirar o alimento da dieta por
algum tempo e reintroduzi-lo, observando atentamente a reao da criana. Caso os si-
nais e/ou sintomas da criana melhorem substancialmente com a retirada do alimento e
piorem com a sua reintroduo, ele deve ser evitado. O leite de vaca um dos principais
alimentos implicados no desenvolvimento de alergias alimentares.
As mulheres que amamentam devem ser encorajadas a ingerir lquidos em quanti-
dades suficientes para saciar a sua sede. Entretanto, lquidos em excesso devem ser evi-
tados, pois no aumentam a produo de leite, podendo at diminu-la.
1.8.3.2 Retorno da me ao trabalho
O trabalho materno fora do lar pode ser um importante obstculo amamentao,
em especial a exclusiva. A manuteno da amamentao nesse caso depende do tipo de
ocupao da me, do nmero de horas no trabalho, das leis e de relaes trabalhistas, do
suporte ao aleitamento materno na famlia, na comunidade e no ambiente de trabalho e,
em especial, das orientaes dos profissionais de sade para a manuteno do aleitamen-
to materno em situaes que exigem a separao fsica entre me e beb.
Para as mes manterem a lactao aps retornarem ao trabalho, importante que
o profissional de sade estimule os familiares, em especial o companheiro, quando pre-
sente, a dividir as tarefas domsticas com a nutriz e oriente a me trabalhadora quanto a
algumas medidas que facilitam a manuteno do aleitamento materno, listadas a seguir:
Antes do retorno ao trabalho
Manter o aleitamento materno exclusivo;
Conhecer as facilidades para a retirada e armazenamento do leite no local
de trabalho (privacidade, geladeira, horrios);
Praticar a ordenha do leite (de preferncia manualmente) e congelar o leite
para usar no futuro. Iniciar o estoque de leite 15 dias antes do retorno ao
trabalho.
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Aps o retorno ao trabalho
Amamentar com freqncia quando estiver em casa, inclusive noite;
Evitar mamadeiras; oferecer a alimentao por meio de copo e colher;
Durante as horas de trabalho, esvaziar as mamas por meio de ordenha e guar-
dar o leite em geladeira. Levar para casa e oferecer criana no mesmo dia ou
no dia seguinte ou congelar. Leite cru (no pasteurizado) pode ser conservado
em geladeira por 12 horas e, no freezer ou congelador, por 15 dias;
Para alimentar o beb com leite ordenhado congelado, este deve ser des-
congelado, de preferncia dentro da geladeira. Uma vez descongelado, o
leite deve ser aquecido em banho-maria fora do fogo. Antes de oferec-lo
criana, ele deve ser agitado suavemente para homogeneizar a gordura;
Realizar ordenha, de preferncia manual, da seguinte maneira;
Dispor de vasilhame de vidro esterilizado para receber o leite, preferen-
cialmente vidros de boca larga com tampas plsticas que possam ser sub-
metidos fervura durante mais ou menos 20 minutos. Procurar um local
tranqilo para esgotar o leite;
Prender os cabelos;
Usar mscara ou evitar falar, espirrar ou tossir enquanto estiver ordenhan-
do o leite;
Ter mo pano mido limpo e lenos de papel para limpeza das mos;
Lavar cuidadosamente as mos e antebraos. No h necessidade de lavar
os seios freqentemente;
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Secar as mos e antebraos com toalha limpa ou de papel;
Posicionar o recipiente onde ser coletado o leite materno (copo, xcara,
caneca ou vidro de boca larga) prximo ao seio;
Massagear delicadamente a mama como um todo com movimentos circu-
lares da base em direo arola;
Procurar estar relaxada, sentada ou em p, em posio confortvel. Pensar
no beb pode auxiliar na ejeo do leite;
Curvar o trax sobre o abdmen, para facilitar a sada do leite e aumentar
o fluxo;
Com os dedos da mo em forma de C, colocar o polegar na arola ACI-
MA do mamilo e o dedo indicador ABAIXO do mamilo na transio arola-
mama, em oposio ao polegar, sustentando o seio com os outros dedos;
Usar preferencialmente a mo esquerda para a mama esquerda e a mo
direita para a mama direita, ou usar as duas mos simultaneamente (uma
em cada mama ou as duas juntas na mesma mama tcnica bimanual);
Pressionar suavemente o polegar e o dedo indicador, um em direo ao
outro, e levemente para dentro em direo parede torcica. Evitar pres-
sionar demais, pois pode bloquear os ductos lactferos;
Pressionar e soltar, pressionar e soltar. A manobra no deve doer se a
tcnica estiver correta. A princpio o leite pode no fluir, mas depois de
pressionar algumas vezes o leite comear a pingar. Poder fluir em jorros
se o reflexo de ocitocina for ativo;
Desprezar os primeiros jatos, assim, melhora a qualidade do leite pela re-
duo dos contaminantes microbianos;
Mudar a posio dos dedos ao redor da arola para esvaziar todas as reas;
Alternar a mama quando o fluxo de leite diminuir, repetindo a massagem e
o ciclo vrias vezes. Lembrar que ordenhar leite de peito adequadamente
leva mais ou menos 20 a 30 minutos, em cada mama, especialmente nos
primeiros dias, quando apenas uma pequena quantidade de leite pode ser
produzida;
Podem ser ordenhados os dois seios simultaneamente em um nico va-
silhame de boca larga ou em dois vasilhames separados, colocados um
embaixo de cada mama.
O leite ordenhado deve ser oferecido criana de preferncia utilizando-se copo,
xcara ou colher. Para isso, necessrio que o profissional de sade demonstre como
oferecer o leite criana. A tcnica recomendada a seguinte:
Acomodar o beb desperto e tranqilo no colo, na posio sentada ou se-
mi-sentada, sendo que a cabea forme um ngulo de 90 com o pescoo;
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Encostar a borda do copo no lbio inferior do beb e deixar o leite mater-
no tocar o lbio. O beb far movimentos de lambida do leite, seguidos
de deglutio;
No despejar o leite na boca do beb.
1.9 PREVENO E MANEJO DOS PRINCIPAIS PROBLEMAS
RELACIONADOS AMAMENTAO
Alguns problemas enfrentados pelas nutrizes durante o aleitamento materno, se
no forem precocemente identificados e tratados, podem ser importantes causas de in-
terrupo da amamentao. Os profissionais de sade tm um papel importante na pre-
veno e no manejo dessas dificuldades. A seguir so abordadas as principais dificuldades
e seu manejo.
1.9.1 Beb que no suga ou tem suco fraca
Quando, por alguma razo, o beb no estiver sugando ou a suco ineficaz, e
a me deseja amament-lo, ela deve ser orientada a estimular a sua mama regularmente
(no mnimo cinco vezes ao dia) por meio de ordenha manual ou por bomba de suco.
Isso garantir a produo de leite.
Alguns bebs resistem s tentativas de serem amamentados e com freqncia no
se descobre a causa dessa resistncia inicial. Algumas vezes ela pode estar associada ao
uso de bicos artificiais ou chupetas ou ainda presena de dor quando o beb posicio-
nado para mamar. O manejo desses casos se restringe a acalmar a me e o beb, sus-
pender o uso de bicos e chupetas quando presentes e insistir nas mamadas por alguns
minutos cada vez.
Alguns bebs no conseguem pegar a arola adequadamente ou no conseguem
manter a pega. Isso pode ocorrer porque o beb no est bem posicionado, no abre
a boca suficientemente ou est sendo exposto mamadeira e/ou chupeta. Alm disso,
o beb pode no abocanhar adequadamente a mama porque elas esto muito tensas,
ingurgitadas, ou os mamilos so invertidos ou muito planos. O manejo vai depender do
problema detectado.
Em algumas situaes o beb comea a mamar, porm aps alguns segundos larga
a mama e chora. Nesses casos ele pode estar mal posicionado, ter adquirido preferncia
pela mamadeira ou, ainda, o fluxo de leite ser muito forte.
No raro o beb ter dificuldade para sugar em uma das mamas porque existe al-
guma diferena entre elas (mamilos, fluxo de leite, ingurgitamento) ou porque a me no
consegue posicion-lo adequadamente em um dos lados ou, ainda, porque ele sente dor
numa determinada posio (fratura de clavcula, por exemplo). Um recurso que se utiliza
para fazer o beb mamar na mama recusada, muitas vezes com sucesso, o uso da po-
sio jogador de futebol americano (beb apoiado no brao do mesmo lado da
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mama a ser oferecida, mo da me apoiando a cabea da criana, corpo da criana man-
tido na lateral, abaixo da axila). Se o beb continuar a recusar uma das mamas, possvel
manter aleitamento materno exclusivo utilizando apenas uma das mamas.
1.9.2 Demora na descida do leite
Em algumas mulheres a descida do leite ou apojadura s ocorre alguns dias aps
o parto. Nesses casos, o profissional de sade deve desenvolver confiana na me, alm
de orientar medidas de estimulao da mama, como suco freqente do beb e orde-
nha. muito til o uso de um sistema de nutrio suplementar (translactao), que con-
siste em um recipiente (pode ser um copo ou uma xcara) contendo leite (de preferncia
leite humano pasteurizado), colocado entre as mamas da me e conectado ao mamilo
por meio de uma sonda. A criana, ao sugar o mamilo, recebe o suplemento. Dessa ma-
neira o beb continua a estimular a mama e sente-se gratificado ao sugar o seio da me
e ser saciado.
1.9.3 Mamilos planos ou invertidos
Mamilos planos ou invertidos podem dificultar o incio da amamentao, mas no
necessariamente a impedem, pois o beb faz o bico com a arola. Para fazer o diag-
nstico de mamilos invertidos, pressiona-se a arola entre o polegar e o dedo indicador:
se o mamilo for invertido, ele se retrai; caso contrrio, no mamilo invertido. Para uma
me com mamilos planos ou invertidos amamentar com sucesso, fundamental que ela
receba ajuda logo aps o nascimento do beb, que consiste em:
Promover a confiana e empoderar a me deve ser transmitido a ela que
com pacincia e perseverana o problema poder ser superado e que com a
suco do beb os mamilos vo se tornando mais propcios amamentao;
Ajudar a me a favorecer a pega do beb a me pode precisar de ajuda
para fazer com que o beb abocanhe o mamilo e parte da arola se ele,
inicialmente, no conseguir; muito importante que a arola esteja macia;
Tentar diferentes posies para ver em qual delas a me e o beb adaptam-
se melhor;
Mostrar me manobras que podem ajudar a aumentar o mamilo antes das
mamadas, como simples estmulo (toque) do mamilo, compressas frias nos
mamilos e suco com bomba manual ou seringa de 10ml ou 20ml adaptada
(cortada para eliminar a sada estreita e com o mbolo inserido na extremidade
cortada). Recomenda-se essa tcnica antes das mamadas e nos intervalos se
assim a me o desejar. O mamilo deve ser mantido em suco por 30 a 60
segundos, ou menos, se houver desconforto. A suco no deve ser muito
vigorosa para no causar dor ou mesmo machucar os mamilos. Orientar as
mes a ordenhar o seu leite enquanto o beb no sugar efetivamente isso
ajuda a manter a produo do leite e deixa as mamas macias, facilitando a pega;
o leite ordenhado deve ser oferecido ao beb, de preferncia, em copinho.
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1.9.4 Ingurgitamento mamrio
No ingurgitamento mamrio, h trs componentes bsicos: (1) congesto/aumen-
to da vascularizao da mama; (2) reteno de leite nos alvolos; e (3) edema decorrente
da congesto e obstruo da drenagem do sistema linftico. Como resultado, h a com-
presso dos ductos lactferos, o que dificulta ou impede a sada do leite dos alvolos. No
havendo alvio, a produo do leite pode ser interrompida, com posterior reabsoro
do leite represado. O leite acumulado na mama sob presso torna-se mais viscoso; da a
origem do termo leite empedrado.
importante diferenciar o ingurgitamento fisiolgico, que normal, do patolgi-
co. O primeiro discreto e representa um sinal positivo de que o leite est descendo,
no sendo necessria qualquer interveno. J no ingurgitamento patolgico, a mama fica
excessivamente distendida, o que causa grande desconforto, s vezes acompanhado de
febre e mal-estar. Pode haver reas difusas avermelhadas, edemaciadas e brilhantes. Os
mamilos ficam achatados, dificultando a pega do beb, e o leite muitas vezes no flui com
facilidade. O ingurgitamento patolgico ocorre com mais freqncia entre as primparas,
aproximadamente trs a cinco dias aps o parto. Leite em abundncia, incio tardio da
amamentao, mamadas infreqentes, restrio da durao e freqncia das mamadas e
suco ineficaz do beb favorecem o aparecimento do ingurgitamento. Portanto, ama-
mentao em livre demanda, iniciada o mais cedo possvel, preferencialmente logo aps
o parto, e com tcnica correta, e o no uso de complementos (gua, chs e outros leites)
so medidas eficazes na preveno do ingurgitamento.
1.9.4.1 Manejo
Se o ingurgitamento mamrio patolgico no pode ser evitado, recomendam-se
as seguintes medidas:
Ordenha manual da arola, se ela estiver tensa, antes da mamada, para que
ela fique macia, facilitando, assim, a pega adequada do beb;
Mamadas freqentes, sem horrios preestabelecidos (livre demanda);
Massagens delicadas das mamas, com movimentos circulares, particular-
mente nas regies mais afetadas pelo ingurgitamento; elas fluidificam o leite
viscoso acumulado, facilitando a retirada do leite, e so importantes estmu-
los do reflexo de ejeo do leite, pois promovem a sntese de ocitocina;
Uso de analgsicos sistmicos/antiinflamatrios. Ibuprofeno considerado
o mais efetivo, auxiliando tambm na reduo da inflamao e do edema.
Paracetamol ou Dipirona podem ser usados como alternativas;
Suporte para as mamas, com o uso ininterrupto de suti com alas largas e
firmes, para aliviar a dor e manter os ductos em posio anatmica;
Compressas frias (ou gelo envolto em tecido), em intervalos regulares aps
ou nos intervalos das mamadas; em situaes de maior gravidade, podem
ser feitas de duas em duas horas. Importante: o tempo de aplicao das
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compressas frias no deve ultrapassar 20 minutos devido ao efeito rebo-
te, ou seja, um aumento de fluxo sanguneo para compensar a reduo
da temperatura local. As compressas frias provocam vasoconstrio tem-
porria pela hipotermia, o que leva reduo do fluxo sangneo, com
conseqente reduo do edema, aumento da drenagem linftica e menor
produo do leite, devida reduo da oferta de substratos necessrios
produo do leite;
Se o beb no sugar, a mama deve ser ordenhada manualmente ou com
bomba de suco. O esvaziamento da mama essencial para dar alvio
me, diminuir a presso dentro dos alvolos, aumentar a drenagem da linfa
e do edema e no comprometer a produo do leite, alm de prevenir a
ocorrncia de mastite.
1.9.5 Dor nos mamilos/mamilos machucados
comum a mulher sentir dor discreta ou mesmo moderada nos mamilos no co-
meo das mamadas, devido forte suco deles e da arola. Essa dor pode ser conside-
rada normal e no deve persistir alm da primeira semana. No entanto, ter os mamilos
muito doloridos e machucados, apesar de muito comuns, no normal e requer inter-
veno.
A causa mais comum de dor para amamentar se deve a leses nos mamilos por
posicionamento e pega inadequados. Outras causas incluem mamilos curtos, planos ou
invertidos, disfunes orais na criana, freio de lngua excessivamente curto, suco no
nutritiva prolongada, uso imprprio de bombas de extrao de leite, no interrupo
adequada da suco da criana quando for necessrio retir-la do peito, uso de cremes
e leos que causam reaes alrgicas nos mamilos, uso de protetores de mamilo (inter-
medirios) e exposio prolongada a forros midos. O mito de que mulheres de pele
clara so mais vulnerveis a leses mamilares que mulheres com pele escura nunca se
confirmou.
Trauma mamilar, traduzido por eritema, edema, fissuras, bolhas, marcas brancas,
amarelas ou escuras, hematomas ou equimoses, uma importante causa de desmame
e, por isso, a sua preveno muito importante, o que pode ser conseguido com as se-
guintes medidas:
Amamentao com tcnica adequada (posicionamento e pega adequados);
Cuidados para que os mamilos se mantenham secos, expondo-os ao ar
livre ou luz solar e trocas freqentes dos forros utilizados quando h va-
zamento de leite;
No uso de produtos que retiram a proteo natural do mamilo, como
sabes, lcool ou qualquer produto secante;
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Amamentao em livre demanda a criana que colocada no peito assim
que d os primeiros sinais de que quer mamar vai ao peito com menos
fome, com menos chance de sugar com fora excessiva;
Evitar ingurgitamento mamrio;
Ordenha manual da arola antes da mamada se ela estiver ingurgitada, o
que aumenta a sua flexibilidade, permitindo uma pega adequada;
Introduo do dedo indicador ou mnimo pela comissura labial (canto) da
boca do beb, se for preciso interromper a mamada, de maneira que a
suco seja interrompida antes de a criana ser retirada do seio;
No uso de protetores (intermedirios) de mamilo, pois eles, alm de no
serem eficazes, podem ser a causa do trauma mamilar.
Leso mamilar por m pega
1.9.5.1 Manejo
As leses mamilares so muito dolorosas e, com freqncia, so a porta de entra-
da para bactrias. Por isso, alm de corrigir o problema que est causando a dor mamilar
(na maioria das vezes a m pega), faz-se necessrio intervir para aliviar a dor e promover
a cicatrizao das leses o mais rpido possvel.
Em primeiro lugar, podem-se sugerir as seguintes medidas de conforto, que visam a
minimizar o estmulo aos receptores da dor localizados na derme do mamilo e da arola:
Incio da mamada pela mama menos afetada;
Ordenha de um pouco de leite antes da mamada, o suficiente para desenca-
dear o reflexo de ejeo de leite, evitando dessa maneira que a criana tenha
que sugar muito forte no incio da mamada para desencadear o reflexo;
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Uso de diferentes posies para amamentar, reduzindo a presso nos pon-
tos dolorosos ou reas machucadas;
Uso de conchas protetoras (alternativamente pode-se utilizar um coador
de plstico pequeno, sem o cabo) entre as mamadas, eliminando o conta-
to da rea machucada com a roupa. Esse artifcio, no entanto, favorece a
drenagem espontnea de leite, o que torna o tecido arolo-mamilar mais
vulnervel a maceraes. Por isso, essa recomendao deve ser avaliada
em cada caso, pesando-se os riscos e os benefcios;
Analgsicos sistmicos por via oral se houver dor importante.
importante ressaltar que limitar a durao das mamadas no tem efeito na pre-
veno ou tratamento do trauma mamilar.
Tm sido utilizados dois tipos de tratamento para acelerar a cicatrizao das leses
mamilares: tratamento seco e tratamento mido. O tratamento seco (banho de luz, ba-
nho de sol, secador de cabelo), bastante popular nas ltimas dcadas, no tem sido mais
recomendado porque acredita-se que a cicatrizao de feridas mais eficiente se as ca-
madas internas da epiderme (expostas pela leso) se mantiverem midas. Por isso, atual-
mente tem-se recomendado o tratamento mido das leses mamilares, com o objetivo
de formar uma camada protetora que evite a desidratao das camadas mais profundas
da epiderme. Para isso, pode-se recomendar o uso do prprio leite materno ordenhado
nas fissuras. preciso ter cautela ao recomendar cremes, leos e loes, pois eles podem
causar alergias e, eventualmente, causar obstruo de poros lactferos.
Existem muitas prticas de uso popular que visam a aliviar o sofrimento materno
causado por machucadura de mamilos, como o uso de ch e casca de banana ou ma-
mo, entre outras. Essas prticas devem ser evitadas at que haja estudos indicando a sua
eficcia e inocuidade. A casca de banana, por exemplo, pode causar reao alrgica e ser
fonte de contaminao. (NOVAK; ALMEIDA; SILVA, 2003)
1.9.6 Candidase (monilase)
A infeco da mama no puerprio por Candida sp (candidase ou monilase) bas-
tante comum. A infeco pode atingir s a pele do mamilo e da arola ou comprometer
os ductos lactferos. So fatores predisponentes a umidade e leso dos mamilos e uso,
pela mulher, de antibiticos, contraceptivos orais e esterides. Na maioria das vezes a
criana quem transmite o fungo, mesmo quando a doena no seja aparente.
A infeco por Candida sp costuma manifestar-se por coceira, sensao de queima-
dura e dor em agulhadas nos mamilos que persiste aps as mamadas. A pele dos mami-
los e da arola pode apresentar-se avermelhada, brilhante ou apenas irritada ou com fina
descamao; raramente se observam placas esbranquiadas. Algumas mes queixam-se
de ardncia e dor em agulhada dentro das mamas. muito comum a criana apresentar
crostas brancas orais, que devem ser distinguidas das crostas de leite (essas ltimas so
removidas sem machucar a lngua ou gengivas).
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Uma vez que o fungo cresce em meio mido, quente e escuro, so medidas pre-
ventivas contra a instalao de cndida manter os mamilos secos e arejados e exp-los
luz por alguns minutos ao dia.
1.9.6.1 Manejo
Me e beb devem ser tratados simultaneamente, mesmo que a criana no apre-
sente sinais evidentes de candidase. O tratamento inicialmente local, com Nistatina,
Clotrimazol, Miconazol ou Cetoconazol tpicos por duas semanas. As mulheres po-
dem aplicar o creme aps cada mamada e ele no precisa ser removido antes da prxi-
ma mamada. Um grande nmero de espcies de cndida resistente nistatina. Violeta
de Genciana a 0,5% pode ser usada nos mamilos/arolas e na boca da criana uma vez
por dia por trs a quatro dias. Se o tratamento tpico no for eficaz, recomenda-se
Cetoconazol 200mg/dia, por 10 a 20 dias.
Alm do tratamento especfico contra o fungo, algumas medidas gerais so teis
durante o tratamento, como enxaguar os mamilos e sec-los ao ar aps as mamadas e
exp-los luz por pelo menos alguns minutos por dia. As chupetas e bicos de mamadei-
ra so fontes importantes de reinfeco, por isso, caso no seja possvel elimin-los, eles
devem ser fervidos por 20 minutos pelo menos uma vez ao dia.
1.9.7 Fenmeno de Raynaud
O fenmeno de Raynaud, uma isquemia intermitente causada por vasoespasmo,
que usualmente ocorre nos dedos das mos e dos ps, tambm pode acometer os ma-
milos. Em geral ocorre em resposta exposio ao frio, compresso anormal do ma-
milo na boca da criana ou trauma mamilar importante. Porm, nem sempre possvel
encontrar a causa. Manifesta-se inicialmente por palidez dos mamilos (por falta de irriga-
o sangnea) e dor importante antes, durante ou depois das mamadas, mas mais co-
mum depois das mamadas, provavelmente porque em geral o ar mais frio que a boca
da criana. A palidez seguida de cianose e finalmente o mamilo se torna avermelhado.
Muitas mulheres relatam dor em fisgadas ou sensao de queimao enquanto o ma-
milo est plido e por isso muitas vezes essa condio confundida com candidase. Os
espasmos, com a dor caracterstica, duram segundos ou minutos, mas a dor pode durar
uma hora ou mais. comum haver uma seqncia de espasmos com repousos curtos.
Algumas medicaes como Fluconazol e contraceptivos orais podem agravar os vasoes-
pasmos.
1.9.7.1 Manejo
Deve-se buscar identificar e tratar a causa bsica que est contribuindo para a is-
quemia do mamilo e melhorar a tcnica de amamentao (pega), quando esta for inade-
quada. Compressas mornas ajudam a aliviar a dor na maioria das vezes.
Quando a dor importante e no houver melhora com as medidas j citadas (o
que raro), deve-se utilizar a Nifedipina 5mg, trs vezes ao dia, por uma ou duas semanas
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ou 3060mg, uma vez ao dia, para a formulao de liberao lenta. As mulheres com essa
condio devem evitar uso de drogas vasoconstritoras, tais como cafena e nicotina.
1.9.8 Bloqueio de ductos lactferos
O bloqueio de ductos lactferos ocorre quando o leite produzido numa determina-
da rea da mama, por alguma razo, no drenado adequadamente. Com freqncia,
isso ocorre quando a mama no est sendo esvaziada adequadamente, o que pode acon-
tecer quando a amamentao infreqente ou quando a criana no est conseguindo
remover o leite da mama de maneira eficiente. Pode ser causado tambm quando existe
presso local em uma rea, como, por exemplo, um suti muito apertado, ou como con-
seqncia do uso de cremes nos mamilos, obstruindo os poros de sada do leite.
Tipicamente, a mulher com bloqueio de ductos lactferos apresenta ndulos locali-
zados, sensveis e dolorosos, acompanhados de dor, vermelhido e calor na rea envol-
vida. Em geral, a febre no faz parte do quadro clnico. s vezes, essa condio est asso-
ciada a um pequeno, quase imperceptvel, ponto branco na ponta do mamilo, que pode
ser muito doloroso durante as mamadas.
Qualquer medida que favorea o esvaziamento completo da mama ir atuar na
preveno do bloqueio de ductos lactferos. Assim, tcnica correta de amamentao e
mamadas freqentes reduzem a chance dessa complicao, como tambm o uso de suti
que no bloqueie a drenagem do leite e a restrio ao uso de cremes nos mamilos.
1.9.8.1 Manejo
O tratamento dessa condio deve ser institudo precoce e energicamente, para
que o processo no evolua para mastite. As seguintes medidas so necessrias para o
desbloqueio de um ducto lactfero:
Mamadas freqentes;
Utilizao de distintas posies para amamentar, oferecendo primeiramen-
te a mama afetada, com o queixo do beb direcionado para a rea afetada,
o que facilita a retirada do leite do local;
Calor local (compressas mornas) e massagens suaves na regio atingida, na
direo do mamilo, antes e durante as mamadas;
Ordenha manual da mama ou com bomba de extrao de leite caso a
criana no esteja conseguindo esvazi-la;
Remoo do ponto esbranquiado na ponta do mamilo, caso esteja presen-
te, esfregando-o com uma toalha ou utilizando uma agulha esterilizada.
1.9.9 Mastite
Mastite um processo inflamatrio de um ou mais segmentos da mama (o mais
comumente afetado o quadrante superior esquerdo), geralmente unilateral, que pode
progredir ou no para uma infeco bacteriana. Ela ocorre mais comumente na segun-
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da e terceira semanas aps o parto e raramente aps a 12
a
semana. A estase do leite
o evento inicial da mastite e o aumento de presso intraductal causado por ela leva ao
achatamento das clulas alveolares e formao de espaos entre as clulas. Por esse es-
pao passam alguns componentes do plasma para o leite e do leite para o tecido inters-
ticial da mama, causando uma resposta inflamatria. O leite acumulado, a resposta in-
flamatria e o dano tecidual resultante favorecem a instalao da infeco, comumente
pelo Staphylococcus (aureus e albus) e ocasionalmente pela Escherichia coli e Streptococcus
(-,- e no hemoltico), sendo as fissuras, na maioria das vezes, a porta de entrada da
bactria. Qualquer fator que favorea a estagnao do leite materno predispe ao apa-
recimento de mastite, incluindo mamadas com horrios regulares, reduo sbita no n-
mero de mamadas, longo perodo de sono do beb noite, uso de chupetas ou mama-
deiras, no esvaziamento completo das mamas, freio de lngua curto, criana com suco
fraca, produo excessiva de leite, separao entre me e beb e desmame abrupto. A
fadiga materna tida como um facilitador para a instalao da mastite. As mulheres que
j tiveram mastite na lactao atual ou em outras lactaes tm mais chance de desen-
volver outras mastites por causa do rompimento da integridade da juno entre as clu-
las alveolares.
Nem sempre fcil distinguir a mastite infecciosa da no-infecciosa apenas pelos
sinais e sintomas. Em ambas, a parte afetada da mama encontra-se dolorosa, vermelha,
edemaciada e quente. Quando h infeco, costuma haver mal-estar importante, febre
alta (acima de 38
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C) e calafrios.
O sabor do leite materno costuma alterar-se nas mastites, tornando-se mais salga-
do devido a um aumento dos nveis de sdio e uma diminuio dos nveis de lactose. Tal
alterao de sabor pode ocasionar rejeio do leite pela criana.
A produo do leite pode ser afetada na mama comprometida, com diminuio do
volume secretado durante o quadro clnico, bem como nos dias subseqentes. Isso se
deve diminuio de suco da criana na mama afetada, diminuio das concentraes
de lactose ou dano do tecido alveolar.
As medidas de preveno da mastite so as mesmas do ingurgitamento mamrio, do
bloqueio de ductos lactferos e das fissuras, bem como manejo precoce desses problemas.
Mastite
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1.9.9.1 Manejo
O tratamento da mastite deve ser institudo o mais precocemente possvel, pois
sem o tratamento adequado e em tempo oportuno a mastite pode evoluir para abscesso
mamrio, uma complicao grave. O tratamento inclui os seguintes componentes:
Esvaziamento adequado da mama: esse o componente mais importante
do tratamento da mastite. Preferencialmente a mama deve ser esvaziada
pelo prprio recm-nascido, pois, apesar da presena de bactrias no leite
materno, quando h mastite, a manuteno da amamentao est indicada
por no oferecer riscos ao recm-nascido a termo sadio (AMERICAN ACA-
DEMY OF PEDIATRICS, 2000). A retirada manual do leite aps as mama-
das pode ser necessria se no houve um esvaziamento adequado;
Antibioticoterapia: indicada quando houver sintomas graves desde o in-
cio do quadro, fissura mamilar e ausncia de melhora dos sintomas aps
1224 horas da remoo efetiva do leite acumulado. As opes so: Ce-
falexina 500mg, por via oral, de seis em seis horas, Amoxicilina 500mg ou
Amoxicilina associada ao cido Clavulnico (500mg/125mg), por via oral,
de oito em oito horas. Em pacientes alrgicas a essas drogas, est indicada a
Eritromicina 500mg, por via oral, de seis em seis horas. Em todos os casos,
os antibiticos devem ser utilizados por, no mnimo, 10 dias, pois tratamen-
tos mais curtos apresentam alta incidncia de recorrncia;
Se no houver regresso dos sintomas aps 48 horas do incio da antiobio-
ticoterapia, deve ser considerada a possibilidade de abscesso mamrio e de
encaminhamento para unidade de referncia, para eventual avaliao diag-
nstica especializada e reviso da antibioticoterapia. Diante dessa situao,
importante que o profissional agende retorno da me unidade de sade
e que a unidade oferea acesso sob demanda espontnea, para garantir a
continuidade do cuidado;
Suporte emocional: esse componente do tratamento da mastite muitas
vezes negligenciado, apesar de ser muito importante, pois essa condio
muito dolorosa, com comprometimento do estado geral;
Outras medidas de suporte: repouso da me (de preferncia no leito);
analgsicos ou antiinflamatrios no-esterides, como ibuprofeno; lquidos
abundantes; iniciar a amamentao na mama no afetada; e usar suti bem
firme.
1.9.10 Abscesso mamrio
O abscesso mamrio, em geral, causado por mastite no tratada ou com trata-
mento iniciado tardiamente ou ineficaz. comum aps a interrupo da amamentao na
mama afetada pela mastite sem o esvaziamento adequado do leite por ordenha .
O diagnstico feito basicamente pelo quadro clnico: dor intensa, febre, mal-es-
tar, calafrios e presena de reas de flutuao palpao no local afetado. No diagnstico
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diferencial do abscesso, devem-se considerar a galactocele, a fibroadenoma e o carcino-
ma da mama.
Todo esforo deve ser feito para prevenir abscesso mamrio, j que essa condio
pode comprometer futuras lactaes em aproximadamente 10% dos casos. Qualquer
medida que previna o aparecimento de mastite conseqentemente vai prevenir o abs-
cesso mamrio, assim como a instituio precoce do tratamento da mastite se ela no
puder ser prevenida.
Abscesso Mamrio
1.9.10.1 Manejo
O abscesso mamrio exige interveno rpida e compreende as seguintes medidas:
Drenagem cirrgica, de preferncia sob anestesia local, com coleta de se-
creo purulenta para cultura e teste de sensibilidade a antibiticos;
Demais condutas indicadas no tratamento da mastite infecciosa, sobretudo
a antibioticoterapia e o esvaziamento regular da mama afetada;
Interrupo da amamentao na mama afetada at que o abscesso tenha
sido drenado e a antibioticoterapia iniciada. Essa uma recomendao da
Organizao Mundial da Sade (OMS);
Manuteno da amamentao na mama sadia.
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Os abscessos mamrios no adequadamente tratados podem evoluir para drena-
gem espontnea, necrose e perda do tecido mamrio. Abscessos muito grandes podem
necessitar de resseces extensas, podendo resultar em deformidades da mama, bem
como comprometimento funcional. O uso de drogas para supresso da lactao no est
indicado nos casos em que as mes desejem continuar a amamentao.
1.9.11 Galactocele
Galactocele uma formao cstica nos ductos mamrios contendo lquido leitoso,
que no incio fluido, adquirindo posteriormente aspecto viscoso, que pode ser exterio-
rizado por meio do mamilo. Acredita-se que a galactocele seja causada por um bloqueio
de ducto lactfero. Ela pode ser palpada como uma massa lisa e redonda, mas o diagns-
tico feito por aspirao ou ultra-sonografia. O tratamento feito com aspirao. No
entanto, com freqncia, a formao cstica deve ser extrada cirurgicamente porque o
cisto enche novamente aps a aspirao.
1.9.12 Reflexo anormal de ejeo do leite
Algumas mulheres tm o reflexo de ejeo do leite exacerbado, o que pode pro-
vocar engasgos na criana. Ordenhar um pouco de leite antes da mamada at que o flu-
xo diminua geralmente suficiente no manejo do problema.
1.9.13 Pouco leite
A grande maioria das mulheres tem condies biolgicas para produzir leite sufi-
ciente para atender demanda de seu filho. No entanto, uma queixa comum durante a
amamentao pouco leite ou leite fraco. Muitas vezes, essa percepo o reflexo
da insegurana materna quanto a sua capacidade de nutrir plenamente o seu beb. Essa
insegurana, com freqncia reforada por pessoas prximas, faz com que o choro do
beb e as mamadas freqentes (que fazem parte do comportamento normal em bebs
pequenos) sejam interpretados como sinais de fome. A ansiedade que tal situao gera
na me e na famlia pode ser transmitida criana, que responde com mais choro. A su-
plementao com outros leites muitas vezes alivia a tenso materna e essa tranqilidade
repassada ao beb, que passa a chorar menos, vindo a reforar a idia de que a criana
estava passando fome. Uma vez iniciada a suplementao, a criana passa a sugar menos
o peito e, como conseqncia, vai haver menor produo de leite, processo que com
freqncia culmina com a interrupo da amamentao. Por isso, a queixa de pouco lei-
te ou leite fraco deve ser valorizada e adequadamente manejada.
At a descida do leite, que costuma ocorrer at o terceiro ou quarto dia aps o
parto, a produo do leite se d por ao de hormnios e ocorre mesmo que a criana
no esteja sugando. A partir de ento, a produo do leite depende basicamente do es-
vaziamento da mama, ou seja, o nmero de vezes que a criana mama ao dia e a sua
capacidade de esvaziar com eficincia a mama que vo determinar o quanto de leite ma-
terno produzido.
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O volume de leite produzido na lactao j estabelecida varia de acordo com a de-
manda da criana. Em mdia, uma mulher amamentando exclusivamente produz 800ml
de leite por dia. No entanto, a capacidade de produo de leite das mulheres costuma
ser maior que as necessidades de seus filhos, o que explica a possibilidade de amamen-
tao exclusiva de gmeos e o leite extra produzido pelas mulheres que doam leite hu-
mano aos bancos de leite.
O beb d sinais quando h insuficincia de leite, tais como no ficar saciado aps as
mamadas, chorar muito, querer mamar com freqncia e ficar muito tempo no peito nas
mamadas. O nmero de vezes que a criana urina ao dia (menos que seis a oito) e eva-
cuaes infreqentes, com fezes em pequena quantidade, secas e duras, so indicativos
indiretos de pouco volume de leite ingerido. Porm, o melhor indicativo de que a criana
no est recebendo volume adequado de leite a constatao, por meio do acompanha-
mento de seu crescimento, de que ela no est ganhando peso adequadamente.
Existem no leite materno substncias especficas que inibem a produo do leite
(peptdeos inibidores da lactao), e a sua retirada, por meio do esvaziamento da mama,
que garante a reposio total do leite removido. Qualquer fator materno ou da crian-
a que limite o esvaziamento das mamas pode causar diminuio na produo do leite.
A m pega a principal causa de remoo ineficiente do leite. Mamadas infreqentes e/
ou curtas, amamentao com horrios preestabelecidos, ausncia de mamadas notur-
nas, ingurgitamento mamrio, uso de complementos e uso de chupetas e protetores de
mamilo tambm podem levar a um esvaziamento inadequado das mamas. Outras situ-
aes menos freqentes associadas com suco ineficiente do beb, como lbio/palato
leporino, freio da lngua muito curto, micrognatia, macroglossia, uso de medicamentos
na me ou na criana que deixe a criana sonolenta ou que reduza a produo de leite
(bromocriptina, cabergolina, estrognios, progetognios, pseudoefedrina e, em menor
grau, lcool e nicotina), asfixia neonatal, prematuridade, sndrome de Down, hipotireoi-
dismo, disfuno neuromuscular, doenas do sistema nervoso central, padro de suco
anormal, problemas anatmicos da mama (mamilos muito grandes, invertidos ou muito
planos), doenas maternas (infeco, hipotireoidismo, diabetes no tratada, sndrome de
Sheehan, tumor hipofisrio, doena mental), reteno de restos placentrios, fadiga ma-
terna, distrbios emocionais, uso de medicamentos que provocam diminuio da sntese
do leite, restrio diettica importante (perda de peso maior que 500g por semana), re-
duo cirrgica das mamas, fumo e gravidez so possveis determinantes de baixa produ-
o de leite. Portanto, fundamental uma histria detalhada e uma observao cuidadosa
das mamadas para se descartar tais problemas.
1.9.13.1 Manejo
Para aumentar a produo de leite, as seguintes medidas so teis:
Melhorar o posicionamento e a pega do beb, quando no adequados;
Aumentar a freqncia das mamadas;
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Oferecer as duas mamas em cada mamada;
Dar tempo para o beb esvaziar bem as mamas;
Trocar de mama vrias vezes numa mamada se a criana estiver sonolenta
ou se no sugar vigorosamente;
Evitar o uso de mamadeiras, chupetas e protetores (intermedirios) de mamilos;
Consumir dieta balanceada;
Ingerir lquidos em quantidade suficiente (lembrar que lquidos em excesso
no aumentam a produo de leite, podendo at diminu-la);
Repousar.
Apesar de haver controvrsias sobre o uso de medicamentos para o estmulo
da lactao, muitas vezes o profissional de sade, em casos selecionados e quando as
medidas citadas no produziram o efeito desejado, sente necessidade de indicar algu-
ma droga. Nesse caso, as mais utilizadas so: Domperidona (30mg trs vezes ao dia) e
Metoclopramida (10mg trs vezes ao dia por aproximadamente uma ou duas semanas).
A Domperidona tem a vantagem de no atravessar a barreira hemato-enceflica, o que
a torna mais segura do que a Metoclopramida, com menos efeitos colaterais, podendo
ser utilizada por tempo indeterminado.
1.10 COMO MANEJAR O ALEITAMENTO MATERNO EM SITUAES
ESPECIAIS?
1.10.1 Nova gravidez
possvel manter a amamentao em uma nova gravidez se for o desejo da mulher
e se a gravidez for normal. Contudo, no raro as crianas interromperem a amamenta-
o espontaneamente quando a me engravida. O desmame pode ocorrer pela diminui-
o da produo de leite, alterao no gosto do leite (mais salgado, por maior contedo
de sdio e cloreto), perda do espao destinado ao colo com o avano da gravidez ou au-
mento da sensibilidade dos mamilos durante a gravidez. Na ameaa de parto prematuro
indicado interromper a lactao.
Se a me optar por continuar amamentando o filho mais velho aps o nascimento
do beb, importante orient-la que ela deve dar prioridade criana mais nova no que
diz respeito amamentao.
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1.10.2 Gemelaridade
Com o advento da inseminao artifi-
cial, o nascimento de mltiplas crianas se tor-
nou mais freqente. Se por um lado o nasci-
mento de gmeos uma ddiva, por outro
um grande desafio, que pode ser mais bem
enfrentado se a famlia, em especial a me,
receber ajuda, inclusive dos profissionais de
sade. Estes devem estar preparados para
aconselhar as famlias nas diversas situaes
envolvendo gmeos, incluindo o aleitamen-
to materno.
Alm de todos os benefcios j ampla-
mente reconhecidos do aleitamento materno,
a amamentao de crianas gemelares tem
vantagens adicionais tais como: maior econo-
mia, haja vista o gasto com outros leites ser
o dobro (ou mais) caso as crianas no sejam
amamentadas; facilitar os cuidados de gme-
os, j que o aleitamento materno previne do-
enas, as quais exigem cuidados intensificados; auxiliar no atendimento das necessidades
dos bebs com relao ateno e ao afeto da me, pois por mais boa vontade que ela
tenha, ela no tem condies de atender duas ou mais crianas da mesma maneira que
atenderia uma s; e contribuir para o reconhecimento das necessidades individuais de
cada gmeo, acelerando o processo de enxergar cada criana como um indivduo.
H sculos se sabe que possvel uma me amamentar plenamente dois ou mais
bebs, uma vez que as mamas so capazes de responder s demandas nutricionais das
crianas. Se h duas ou mais crianas sugando o peito da me, espera-se que ela produza
leite suficiente para cada uma delas. O maior obstculo amamentao de bebs mlti-
plos, na realidade, no a quantidade de leite que pode ser produzida, mas a indisponi-
bilidade da mulher. Assim, fundamental que as mes de parto mltiplo tenham suporte
adicional.
Algumas orientaes, alm das habituais para qualquer gestante, so teis para mu-
lheres que esto esperando gmeos. A preparao fsica das mamas (estimulao de
qualquer tipo dos mamilos), no mais recomendada em qualquer gestao, deve ser par-
ticularmente desaconselhada em gestaes mltiplas, pelo risco de parto prematuro.
importante discutir com a gestante a necessidade de ajuda, principalmente aps
o nascimento das crianas. Ter algum para ajudar nas tarefas de casa antes e aps o nas-
cimento de gmeos no um luxo, mas uma necessidade.
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Mes de gmeos sugerem que as mulheres, na gestao, estabeleam como meta
inicial para a durao da amamentao das suas crianas pelo menos seis semanas, tempo
mnimo necessrio para que a mulher se recupere do parto e que todas as pessoas envol-
vidas aprendam e se adaptem situao especial que amamentar duas ou mais crianas.
O perodo de aprendizagem compreensivelmente maior na amamentao de gmeos
quando comparado ao de recm-nascidos nicos. Aps o perodo estipulado (que pode
ser maior ou menor) a situao deve ser reavaliada e nova meta estipulada.
O melhor momento de iniciar o aleitamento materno de gmeos logo aps o
nascimento, sempre que possvel. Se um ou mais bebs no est em condies de ser
amamentado, a mulher deve iniciar a extrao manual ou com bomba de suco o mais
precocemente possvel.
Por mais difcil que possa ser, muito importante que as crianas sejam amamen-
tadas em livre demanda. Somente haver produo de leite suficiente para cada uma das
crianas se a me amamentar (ou retirar leite) com freqncia e em livre demanda. No
caso de extrao do leite, desenvolver uma rotina que mimetize as mamadas dos bebs
til. Para isto, necessrio fazer o esvaziamento das mamas no mnimo 8 a 9 vezes ao
dia, totalizando 100 a 120 minutos.
Coordenar as mamadas de duas ou mais crianas pode parecer uma tarefa quase
impossvel, mas aps um perodo de aprendizagem (que pode durar meses), muitas mu-
lheres se surpreendem com a sua extraordinria capacidade de adaptao.
Mes de gmeos tendem a usar uma das seguintes variaes para amamentar os
seus bebs:
Alternncia de bebs e mamas em cada mamada. Desta maneira, se o
beb A comeou a mamar na mama direita em uma mamada, na prxima
ele dever inici-la na mama esquerda, independentemente se os bebs
mamarem em uma s mama ou nas duas. Uma variao deste mtodo
oferecer o peito mais cheio ao primeiro beb que mostrar interesse em
mamar. A alternncia de bebs e mamas em cada mamada muito utilizada
nas primeiras semanas aps o parto, especialmente se um dos bebs tem
suco menos eficiente ou quando um ou mais bebs querem mamar nas
duas mamas.
Alternncia de bebs e mamas a cada 24 horas. Neste caso, o beb A ini-
cia todas as mamadas do dia em uma determinada mama e, no dia seguin-
te, inicia as mamadas na outra mama. Muitas mes gostam deste mtodo
por acharem mais fcil lembrar quem mamou, onde e quando.
Escolha de uma mama especfica para cada beb. Nesta circunstncia, cada
mama se adapta s necessidades de cada beb. Porm, pode haver dife-
rena no tamanho das mamas, diminuio da produo leite se uma das
crianas no sugar eficientemente e recusa dos bebs em mamar na mama
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do outro em caso de necessidade. Se a me opta por esta modalidade,
ento se recomenda que ela alterne posies de vez em quando para que
os olhos da criana ao mamar recebam estmulos semelhantes ao se ela
mamasse nas duas mamas.
A amamentao simultnea, ou seja, a amamentao de dois bebs ao mesmo
tempo economiza tempo e permite satisfazer as demandas dos bebs imediatamente.
Alm disso, h evidncias de que a mulher produz mais leite quando amamenta simulta-
neamente dois bebs. No entanto, algumas mes (ou bebs) s se sentem prontas para
praticar amamentao simultnea algumas semanas depois do parto, aps conseguir ma-
nejar algumas dificuldades iniciais tais como problemas de posicionamento e tcnica.
H basicamente trs posies para a amamentao simultnea: tradicional, jogador
de futebol americano e combinao de ambas.
Na posio tradicional, a me apia a cabea de cada criana no antebrao do mes-
mo lado da mama a ser oferecida e os corpos dos bebs ficam curvados sobre a me,
com as ndegas firmemente apoiadas. Uma variante desta posio a do cavaleiro, ou
seja, as crianas ficam sentadas nas pernas da me, de frente para ela.
Na posio de jogador de futebol americano as crianas ficam apoiadas no brao
do mesmo lado da mama a ser oferecida, com a mo da me apoiando as cabeas das
crianas e os corpos mantidos na lateral, abaixo das axilas.
A me pode amamentar uma das crianas na posio tradicional e a outra na posi-
o de jogador de futebol americano (posies combinadas).
Principalmente nos primeiros dias ou semanas, a me pode precisar de uma pes-
soa para lhe ajudar no posicionamento adequado das crianas. Assim, essa pessoa deve
receber orientao prvia e peridica da equipe de profissionais.
Toda criana experimenta perodos de acelerao do crescimento, o que se mani-
festa por um aumento da demanda por leite. Esse perodo, que dura de 2 a 3 dias, pode
ser mais prolongado em gmeos. Muitas vezes as mes de gmeos, ao vivenciarem esta
situao, pensam que no esto sendo capazes de produzir leite suficiente para os bebs
e tendem a suplementar com outros leites. Estes perodos podem ser antecipados, di-
minuindo a ansiedade das mes e preparando-as para uma maior demanda, o que pode
significar reforo na ajuda. Em geral ocorrem trs episdios de acelerao do crescimen-
to antes dos 4 meses: o primeiro entre 10 e 14 dias de vida, outro entre 4 e 6 semanas e
um terceiro em torno dos 3 meses. Bebs prematuros podem experimentar vrios pe-
rodos de acelerao do crescimento nos primeiros meses.
Pode-se sugerir que a me ou outra pessoa anote as mamadas e o nmero de fral-
das molhadas e sujas de cada criana. Isto pode ajudar a me a ter uma idia se a criana
est recebendo leite suficiente.
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Amamentar plenamente um dos bebs e dar exlusivamente leite artificial ao outro
deve ser evitado. Tal atitude pode contribuir para diferenas de sentimentos maternos
com relao aos seus filhos. Quando um dos filhos no puder ser amamentado, por al-
guma condio que impossibilite o aleitamento materno, a me deve ser orientada a au-
mentar o contato fsico com esta criana; pode-se recomendar o Mtodo Canguru, in-
dependente da idade gestacional da criana.
Em resumo, possvel e desejvel a amamentao plena de mltiplas crianas. Para
isto a me deve estar preparada e receber auxlio adicional. O profissional de sade pode
auxiliar a me nesta tarefa, aconselhando-a desde o pr-natal at o desmame. Saber ou-
vir, entender, ser emptico, oferecer orientaes teis e, sobretudo, respeitar as opes
das mes so condies indispensveis para o sucesso do aconselhamento.
1.10.3 Crianas com ms formaes orofaciais
importante que as crianas com ms formaes orais sejam amamentadas
porque o aleitamento materno diminui as infeces do ouvido mdio e reduz a in-
flamao da mucosa nasal causada por refluxo do leite, comum nessas crianas. A
amamentao tambm promove o equilbrio da musculatura orofacial, favorecendo
o adequado desenvolvimento das estruturas do sistema motor-oral, que esto afe-
tadas nessas crianas.
Me, beb e famlia necessitam de auxlio para que a amamentao seja bem suce-
dida, tanto com relao tcnica da amamentao quanto a aspectos emocionais, pois a
aparncia da criana pode resultar em sentimentos de culpa, vergonha e frustrao, acar-
retando conseqncias emocionais, comportamentais e cognitivas. As incertezas da me
quanto a sua capacidade de cuidar do filho com dificuldades tambm podem afetar o vn-
culo com o beb. O aleitamento materno favorece um maior contato entre me e filho,
colaborando para estreitar o vnculo entre ambos.
comum as crianas com ms formaes de mandbula, nariz e boca apresentarem
dificuldades para amamentar. Crianas com fissuras que no envolvem o palato tm um
grau de dificuldade menor para mamar do que as que possuem fissura palatal. A criana
com fissura labial que envolve narinas e arcada dentria tem dificuldade de realizar a pega
do mamilo e arola, alm da possibilidade de ter refluxo de leite para as narinas. As fendas
labiais bilaterais so responsveis pela perda de continuidade do msculo orbicular dos l-
bios, comprometendo o vedamento anterior durante a amamentao. A fissura somente
palatal, tambm chamada de goela de lobo, pode envolver o palato duro, o palato mole
ou ambos. As fissuras posteriores pequenas muitas vezes no causam problemas para a
amamentao, podendo passar despercebidas por vrios dias. J nas fissuras palatais mais
extensas a lngua no encontra apoio para compresso do mamilo e da arola, limitando
a compresso dos seios lactferos para extrao do leite, dificultando a amamentao.
As principais dificuldades na amamentao relatadas pelas mes de bebs com ms
formaes orofaciais so: suco fraca, dificuldade de pega, refluxo de leite pelas narinas,
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engasgos do beb, ganho de peso insuficiente, pouco leite, ingurgitamento mamrio e
trauma mamilar. Tais dificuldades podem ser minimizadas com a expresso manual do
leite para amaciar mamilo e arola; ocluso da fenda com o dedo da me, durante a ma-
mada; aplicao de compressas mornas nas mamas para facilitar a sada do leite; posicio-
namento do mamilo em direo ao lado oposto fenda; e utilizao do beb em posio
semi-sentada para evitar refluxo de leite pelas narinas.
Na presena de fissuras labiopalatais, a dupla me/beb necessita de orientao
constante e de muito apoio por parte de equipe multiprofissional especializada. Quando
a m formao identificada durante a gestao, a equipe pode iniciar precocemente a
orientao aos pais. Quando a me recebe apoio efetivo nos primeiros dias de vida, a du-
rao da amamentao da criana com fenda labial a mesma do que a das crianas sem
esse tipo de m formao. (GARCEZ; GIUGLIANI, 2005)
1.10.4 Crianas portadoras de distrbios neurolgicos
Crianas que sofreram asfixia perinatal grave, portadoras de sndromes genticas,
com diversos tipos de infeces congnitas e com ms formaes do sistema nervoso
central podem ter distrbios neurolgicos. Freqentemente elas tm incoordenao mo-
tora-oral, dificuldades na deglutio e na suco, na coordenao de ambas com a res-
pirao, refluxo gastroesofgico, alm de eventualmente no aceitarem a alimentao,
com risco de se desnutrirem.
Quando a criana no tem condies de sugar a mama ou tem suco fraca, a me
deve ser orientada a realizar ordenha com freqncia e oferecer o leite ordenhado, alm
de estimular a regio perioral da criana e incentivar a suco introduzindo o dedo mni-
mo na sua cavidade oral. Se a criana estabelecer coordenao entre suco, deglutio
e respirao, a me pode oferecer cuidadosamente o seio, com superviso profissional.
A hipotonia caracterstica das crianas portadoras de sndrome de Down costuma
ser um dos fatores que dificultam o aleitamento materno. Assim como nos diferentes
distrbios neurolgicos, o acompanhamento cuidadoso da dupla me/beb por equipe
multiprofissional, somado a orientaes adequadas e ajuda efetiva, favorece o estabele-
cimento e a manuteno do aleitamento materno.
1.10.5 Refluxo gastroesofgico
Uma das manifestaes gastrointestinais mais comuns na infncia o refluxo gastroe-
sofgico. Muitas vezes essa condio se resolve espontaneamente com a maturao do me-
canismo de funcionamento do esfncter esofgico inferior, nos primeiros meses de vida.
Nas crianas amamentadas no peito, os efeitos do refluxo gastroesofgico costu-
mam ser mais brandos do que nas alimentadas com leite no humano, devido posio
supina do beb para mamar e aos vigorosos movimentos peristlticos da lngua durante a
suco. Os episdios de regurgitao so mais freqentes em lactentes com aleitamento
artificial quando comparados a bebs amamentados no peito (GIOVANNI et al., 2000).
Assim, recomendado que a criana com refluxo gastroesofgico receba aleitamento ma-
terno exclusivo nos primeiros seis meses e complementado at os dois anos ou mais.
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1.10.6 Me com necessidades especiais
Em algumas ocasies o profissional de sade pode se deparar com mes com ne-
cessidades especiais como, por exemplo, limitaes fsicas, auditivas ou visuais que di-
ficultem certas tcnicas de amamentao. Essas situaes exigem maior habilidade em
relao comunicao em sade e maior suporte por parte da famlia e dos profissio-
nais em relao s eventuais dificuldades inerentes ao manejo do aleitamento. O apoio
do servio de sade tambm nessas circunstncias concorre para o aumento do vnculo
entre os profissionais e a dupla me-beb e a famlia, bem como consolidam direitos hu-
manos de forma inclusiva.
Expresso "Aleitamento Materno Exclusivo",
Traduzida para a Lngua Brasileira
de Sinais (LIBRAS).
1.11 SITUAES EM QUE H RESTRIES AO
ALEITAMENTO MATERNO
So poucas as situaes em que pode haver indicao mdica para a substituio
parcial ou total do leite materno.
Nas seguintes situaes o aleitamento materno no deve ser recomendado:
Mes infectadas pelo HIV;
Mes infectadas pelo HTLV1 e HTLV2;
Uso de medicamentos incompatveis com a amamentao. Alguns frmacos
so citados como contra-indicaes absolutas ou relativas ao aleitamento,
como por exemplo os antineoplsicos e radiofrmacos. Como essas infor-
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maes sofrem freqentes atualizaes, recomenda-se que previamente
prescrio de medicaes a nutrizes se consulte o manual "Amamentao
e uso de drogas", disponvel em <http://bvsms2.saude.gov.br/php/level.ph
p?long=pt&component=51&item=26;
Criana portadora de galactosemia, doena rara em que ela no pode in-
gerir leite humano ou qualquer outro que contenha lactose.
J nas seguintes situaes maternas, recomenda-se a interrupo temporria da
amamentao:
Infeco herptica, quando h vesculas localizadas na pele da mama. A
amamentao deve ser mantida na mama sadia;
Varicela: se a me apresentar vesculas na pele cinco dias antes do parto ou
at dois dias aps o parto, recomenda-se o isolamento da me at que as
leses adquiram a forma de crosta. A criana deve receber Imunoglobulina
Humana Antivaricela Zoster (Ighavz), disponvel nos Centros de Referncia
de Imunobiolgicos Especiais (CRIES) (BRASIL, 2006a), que deve ser ad-
ministrada em at 96 horas do nascimento, aplicada o mais precocemente
possvel;
Doena de Chagas, na fase aguda da doena ou quando houver sangra-
mento mamilar evidente;
Abscesso mamrio, at que o abscesso tenha sido drenado e a antibiotico-
terapia iniciada. A amamentao deve ser mantida na mama sadia;
Consumo de drogas de abuso: recomenda-se interrupo temporria do
aleitamento materno, com ordenha do leite, que deve ser desprezado. O
tempo recomendado de interrupo da amamentao varia dependendo
da droga, de acordo com a tabela 2.
Tabela 2 Recomendao quanto ao tempo de interrupo do aleitamento
materno aps consumo de drogas de abuso.
Droga
Perodo recomendado de
interrupo da amamentao
Anfetamina, ecstasy 2436 horas
Barbitricos 48 horas
Cocana, crack 24 horas
Etanol 1 hora por dose ou at estar sbria
Herona, morfina 24 horas
LSD 48 horas
Maconha 24 horas
Fenciclidina 12 semanas
Fonte: hale e hall (2005)
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Em todos esses casos, deve-se estimular a produo do leite com ordenhas regu-
lares e freqentes, at que a me possa amamentar o seu filho.
Nas seguintes condies maternas, o aleitamento materno no deve ser
contra-indicado:
Tuberculose: recomenda-se que as mes no tratadas ou ainda bacilferas
(duas primeiras semanas aps incio do tratamento) amamentem com o
uso de mscaras e restrinjam o contato prximo com a criana por causa
da transmisso potencial por meio das gotculas do trato respiratrio. Nes-
se caso, o recm-nascido deve receber isoniazida na dose de 10mg/kg/dia
por trs meses. Aps esse perodo deve-se fazer teste tuberculnico (PPD):
se reator, a doena deve ser pesquisada, especialmente em relao ao aco-
metimento pulmonar; se a criana tiver contrado a doena, a teraputica
deve ser reavaliada; em caso contrrio, deve-se manter isoniazida por mais
trs meses; e, se o teste tuberculnico for no reator, pode-se suspender a
medicao, e a criana deve receber a vacina BCG;
Hansenase: por se tratar de doena cuja transmisso depende de contato
prolongado da criana com a me sem tratamento, e considerando que
a primeira dose de Rifampicina suficiente para que a me no seja mais
bacilfera, deve-se manter a amamentao e iniciar tratamento da me;
Hepatite B: a vacina e a administrao de imunoglobulina especfica (HBIG)
aps o nascimento praticamente eliminam qualquer risco terico de trans-
misso da doena via leite materno;
Hepatite C: a preveno de fissuras mamilares em lactantes HCV positivas
importante, uma vez que no se sabe se o contato da criana com sangue
materno favorece a transmisso da doena;
Dengue: no h contra-indicao da amamentao em mes que contra-
em dengue, pois h no leite materno um fator antidengue que protege a
criana;
Consumo de cigarros: acredita-se que os benefcios do leite materno para
a criana superem os possveis malefcios da exposio nicotina via leite
materno. Por isso, o cigarro no uma contra-indicao amamentao.
O profissional de sade deve realizar abordagem cognitiva comportamen-
tal bsica, que dura em mdia de trs a cinco minutos e que consiste em
perguntar, avaliar, aconselhar, preparar e acompanhar a me fumante (BRA-
SIL, 2001). No aconselhamento, o profissional deve alertar sobre os pos-
sveis efeitos deletrios do cigarro para o desenvolvimento da criana, e a
eventual diminuio da produo e da ejeo do leite. Para minimizar os
efeitos do cigarro para a criana, as mulheres que no conseguirem parar
de fumar devem ser orientadas a reduzirem o mximo possvel o nmero
de cigarros (se no possvel a cessao do tabagismo, procurar fumar aps
as mamadas) e a no fumarem no mesmo ambiente onde est a criana;
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Consumo de lcool: assim como para o fumo, deve-se desestimular as mu-
lheres que esto amamentando a ingerirem lcool. No entanto, consumo
eventual moderado de lcool (0,5g de lcool por quilo de peso da me por
dia, o que corresponde a aproximadamente um clice de vinho ou duas
latas de cerveja) considerado compatvel com a amamentao.
1.12 APOIO DOS SERVIOS DE SADE AMAMENTAO
O apoio dos servios e profissionais de
sade fundamental para que a amamentao
tenha sucesso. Durante as aes educativas di-
rigidas mulher e criana, deve-se ressaltar
a importncia do aleitamento materno exclusi-
vo at os seis meses e complementado at dois
anos ou mais, enfatizando que o leite materno
protege o beb de infeces e alergias, enume-
rando as demais vantagens do aleitamento para
o beb e a me.
Durante o acompanhamento pr-na-
tal, pode-se estimular a formao de grupos de
apoio gestante com a participao dos fami-
liares, inclusive grupos de sala de espera. Nos
atendimentos individuais, importante que se
converse com a gestante e seu acompanhante a
respeito de sua inteno de amamentar, orientar
tanto a gestante quanto seus familiares sobre vantagens da amamentao, tempo ideal de
aleitamento materno, conseqncias do desmame precoce, produo do leite e manu-
teno da lactao, amamentao precoce ainda na sala de parto, importncia do aloja-
mento conjunto, tcnica de amamentao, problemas e dificuldades, direitos da me, do
pai e da criana e estimular o parto normal.
Na maternidade, importante que sejam evitadas cesreas desnecessrias, assim
como seja evitado o uso de analgsicos e anestsicos que possam comprometer o esta-
do de conscincia da me ou do beb, dificultando o aleitamento materno.
No perodo ps-parto, os profissionais de sade devem estar preparados para
acompanhar o processo da amamentao e o crescimento e desenvolvimento da crian-
a, tanto em atendimentos individuais quanto em visitas domiciliares.
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1.13 A IMPORTNCIA DA FAMLIA E DA COMUNIDADE NO
PROCESSO DA AMAMENTAO
A prtica da amamentao fortemente influenciada pelo meio onde est inserida
a nutriz. Para uma amamentao bem-sucedida, a me necessita de constante incentivo
e suporte no s dos profissionais de sade, mas da sua famlia e da comunidade. No
basta que ela opte pelo aleitamento materno. Ela deve estar inserida em um ambiente
que a apie na sua opo. A opinio e o incentivo das pessoas que cercam a me, sobre-
tudo os maridos/companheiros, as avs da criana e outras pessoas significativas para a
me so de extrema importncia.
Os pais tm sido identificados como importante fonte de apoio amamentao.
No entanto, muitos deles no sabem de que maneira podem apoiar as mes, provavel-
mente por falta de informao. Alguns sentimentos negativos dos pais, comuns aps o
nascimento de um filho, poderiam ser aliviados se eles estivessem conscientes da impor-
tncia do seu papel, no apenas nos cuidados com o beb, mas tambm nos cuidados
com a me. Portanto, cabe ao profissional de sade dar ateno ao novo pai e estimul-
lo a participar desse perodo vital para a famlia.
Alm dos pais, os profissionais de sade devem tentar envolver as pessoas que
tm uma participao importante no dia-a-dia das mes e das crianas, como as avs das
crianas, outros parentes etc. A figura da av bastante presente na cultura brasileira,
mesmo em populaes urbanas. Elas costumam exercer grande influncia sobre as mes,
em especial as adolescentes, o que pode favorecer ou dificultar a amamentao. Muitas
avs transmitem s suas filhas ou noras as suas experincias com amamentao, que em
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muitos casos so contrrias s recomendaes atuais das prticas alimentares de crian-
as, como por exemplo o uso de gua, chs e outros leites nos primeiros seis meses. Por
isso, importante incluir as avs no aconselhamento em amamentao, para que prticas
nocivas criana no continuem sendo transmitidas s novas geraes de mes. Com in-
formao adequada e dilogo que permitam s avs expor as suas experincias, crenas
e sentimentos com relao amamentao, elas podem exercer influncia positiva para
uma amamentao bem-sucedida de suas filhas ou noras.
Os outros filhos tambm podem ser envolvidos
nos momentos da amamentao aprendendo, desde
cedo, que o aleitamento materno a forma mais natu-
ral e ideal de alimentar a criana pequena.
No perodo de amamentao difcil para a mu-
lher cuidar do beb, da casa, do marido e de outros fi-
lhos. A famlia deve se reunir e procurar ajudar a me
nas tarefas de casa para que ela possa se dedicar ao re-
cm-nascido.
Tambm papel da famlia no levar para casa
produtos que prejudicam a amamentao, como latas
de leite, mamadeiras e chupetas.
Muitas mes que esto amamentando esto na escola. Os profissionais de sade podem
contribuir para que as escolas apiem as mes a manterem a lactao.
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1.13.1 Quais os instrumentos de proteo do aleitamento
materno no Brasil?
A legislao do Brasil de proteo ao aleitamento materno uma das mais avana-
das do mundo. muito importante que o profissional de sade conhea as leis e outros
instrumentos de proteo do aleitamento materno para que possa informar s mulheres
que esto amamentando e suas famlias os seus direitos. Alm de conhecer e divulgar os
instrumentos de proteo da amamentao, importante que o profissional de sade
respeite a legislao e monitore o seu cumprimento, denunciando as irregularidades.
A seguir so apresentados alguns direitos da mulher que direta ou indiretamente
protegem o aleitamento materno:
Licena-maternidade empregada gestante assegurada licena de 120
dias consecutivos, sem prejuzo do emprego e da remunerao, podendo
ter incio no primeiro dia do nono ms de gestao, salvo antecipao por
prescrio mdica (Constituio Federal de 1988, artigo 7, inciso XVIII).
A Lei Federal n. 11.770, de 09 de setembro de 2008, cria o Programa
Empresa Cidad, que visa a prorrogar para 180 dias a licena maternidade
prevista na Constituio, mediante incentivo fiscal s empresas. A empre-
gada deve requerer a licena at o final do primeiro ms aps o parto e
o benefcio tambm se aplica empregada que adotar ou obtiver guarda
judicial para fins de adoo de criana. As empresas tributadas com base
no lucro real que aderirem ao Programa tero deduo do imposto devido
ao conceder os 60 dias de prorrogao da licena s suas servidoras.
importante lembrar que muitos estados e municpios j concedem licena-
maternidade de 6 meses, com o objetivo de fortalecer suas polticas de
promoo e proteo do aleitamento materno;
Direito garantia no emprego vedada a dispensa arbitrria ou sem justa
causa da mulher trabalhadora durante o perodo de gestao e lactao,
desde a confirmao da gravidez at cinco meses aps o parto (Ato das
disposies constitucionais transitrias artigo 10, inciso II, letra b);
Direito creche todo estabelecimento que empregue mais de 30 mu-
lheres com mais de 16 anos de idade dever ter local apropriado onde seja
permitido s empregadas guardar sob vigilncia e assistncia os seus filhos
no perodo de amamentao. Essa exigncia poder ser suprida por meio
de creches distritais, mantidas diretamente ou mediante convnios com
outras entidades pblicas ou privadas, como SESI, SESC, LBA, ou entidades
sindicais (Consolidao das Leis do Trabalho, artigo 389, pargrafos 1 e 2);
Pausas para amamentar para amamentar o prprio filho, at que ele
complete seis meses de idade, a mulher ter direito, durante a jornada
de trabalho, a dois descansos, de meia hora cada um. Quando a sade
do filho exigir, o perodo de seis meses poder ser dilatado a critrio da
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autoridade competente. (Consolidao das Leis do Trabalho, artigo 396,
pargrafo nico);
Alojamento Conjunto a Portaria MS/GM n 1.016/2003, obriga hospitais e
maternidades vinculados ao SUS, prprios e conveniados, a implantarem alo-
jamento conjunto (me e filho juntos no mesmo quarto, 24 horas por dia);
Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para Lactentes e Crian-
as de Primeira Infncia, Bicos, Chupetas e Mamadeiras NBCAL (Portaria
MS/GM n 2.051/2001 e duas Resolues da Agncia Nacional de Vigiln-
cia Sanitria, a RDC n 221/2002 e a RDC n 222/2002) e Lei n 11.265,
de 3 de janeiro de 2006. Esses instrumentos regulamentam a comercia-
lizao de alimentos para lactentes e crianas de primeira infncia (at os
3 anos de idade) e produtos de puericultura correlatos. A legislao traz
regras como a proibio de propagandas de frmulas lcteas infantis, o uso
de termos que lembrem o leite materno em rtulos de alimentos prepara-
dos para bebs e fotos ou desenhos que no sejam necessrios para ilustrar
mtodos de preparao do produto. Alm disso, torna obrigatrio que as
embalagens dos leites destinados s crianas tragam inscrio advertindo
que o produto deve ser includo na alimentao de menores de um ano
apenas com indicao expressa de mdico, assim como os riscos do prepa-
ro inadequado do produto. A lei tambm probe doaes de mamadeiras,
bicos e chupetas ou a sua venda em servios pblicos de sade, exceto em
casos de necessidade individual ou coletiva.
Os instrumentos de proteo legal ao aleitamento materno no Brasil podem ser
encontrados, na ntegra, no stio: <http://www.ibfan.org.br/legislacao/index.php>.
1.14 AJUDA DUPLA ME/BEB NO PROCESSO DO DESMAME
O homem o nico mamfero em que o desmame (aqui definido como a cessa-
o do aleitamento materno) no determinado somente por fatores genticos e pelo
instinto. A amamentao na espcie humana fortemente influenciada por mltiplos fa-
tores socioculturais. Hoje, ao contrrio do que ocorreu ao longo da evoluo da espcie
humana, a mulher opta (ou no) pela amamentao e decide por quanto tempo vai (ou
pode) amamentar. Muitas vezes, as preferncias culturais (no-amamentao, amamen-
tao de curta durao) entram em conflito com a expectativa da espcie (em mdia, dois
a trs anos de amamentao).
O desmame no um evento, e sim um processo que faz parte da evoluo da mu-
lher como me e do desenvolvimento da criana. Nessa lgica, o desmame deveria ocorrer
naturalmente, na medida em que a criana vai adquirindo competncias para tal.
No desmame natural a criana se autodesmama, o que pode ocorrer em diferen-
tes idades, em mdia entre dois e quatro anos e raramente antes de um ano. Costuma
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ser gradual, mas s vezes pode ser sbito, como, por exemplo, em uma nova gravidez da
me (a criana pode estranhar o gosto do leite, que se altera, e o volume, que diminui).
A me tambm participa ativamente no processo, sugerindo passos quando a criana es-
tiver pronta para aceit-los e impondo limites adequados idade. Entre os sinais indicati-
vos de que a criana est madura para o desmame, constam:
Idade maior que um ano;
Menos interesse nas mamadas;
Aceita variedade de outros alimentos;
segura na sua relao com a me;
Aceita outras formas de consolo;
Aceita no ser amamentada em certas ocasies e locais;
s vezes dorme sem mamar no peito;
Mostra pouca ansiedade quando encorajada a no amamentar;
s vezes prefere brincar ou fazer outra atividade com a me em vez de mamar.
O desmame natural proporciona uma transio mais tranqila, menos estressan-
te para a me e a criana, preenche as necessidades da criana (fisiolgicas, imunolgicas
e psicolgicas) at ela estar madura para tal e, teoricamente, fortalece a relao me
filho. O desmame abrupto deve ser desencorajado, pois, se a criana no est pronta,
ela pode se sentir rejeitada pela me, gerando insegurana e, muitas vezes, rebeldia. Na
me, o desmame abrupto pode precipitar ingurgitamento mamrio, estase do leite e
mastite, alm de tristeza ou depresso, e luto pela perda da amamentao ou por mu-
danas hormonais.
importante que a me no confunda o autodesmame natural com a chamada
greve de amamentao do beb. Esta ocorre principalmente em crianas menores de
um ano, de incio sbito e inesperado, a criana parece insatisfeita e em geral pos-
svel identificar uma causa: doena, dentio, diminuio do volume ou sabor do leite,
estresse e excesso de mamadeira ou chupeta. Essa condio usualmente no dura mais
que 24 dias.
A mulher, com freqncia, sente-se pressionada a desmamar, muitas vezes con-
tra a sua vontade e sem ela e o beb estarem prontos para tal. Existem vrios mitos re-
lacionados amamentao dita prolongada, tais como as crenas de que aleitamento
materno alm do primeiro ano danoso para a criana sob o ponto de vista psicolgico,
que uma criana jamais desmama por si prpria, que a amamentao prolongada um
sinal de problema sexual ou necessidade materna e no da criana, e que a criana que
mama fica muito dependente. Algumas mes, de fato, desmamam para promover a in-
dependncia da criana. No entanto, importante lembrar que o desmame provavel-
mente no vai mudar a personalidade da criana. Alm disso, o desmame forado pode
gerar insegurana nela, o que dificulta o processo de independizao.
Muitas vezes a amamentao interrompida apesar do desejo da me em mant-
la. As razes mais freqentes alegadas para a interrupo precoce so: leite insuficiente,
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rejeio do seio pela criana, trabalho da me fora do lar, leite fraco, hospitalizao da
criana e problemas nas mamas. Muitos desses problemas podem ser evitados ou ma-
nejados.
Quando o profissional de sade se depara com a situao de a mulher querer ou
ter que desmamar antes de a criana estar pronta, importante, em primeiro lugar, que
ele respeite o desejo da me e a apie nesse processo. Entre os fatores que facilitam o
processo do desmame, encontram-se os seguintes:
Me estar segura de que quer (ou deve) desmamar;
Entendimento da me de que o processo pode ser lento e demandar ener-
gia, tanto maior quanto menos pronta estiver a criana;
Flexibilidade, pois o curso do processo imprevisvel;
Pacincia (dar tempo criana) e compreenso;
Suporte e ateno adicionais criana me deve evitar se afastar nesse
perodo;
Ausncia de outras mudanas, ocorrendo por exemplo controle dos
esficteres, separaes, mudanas de residncia, entre outras;
Sempre que possvel, fazer o desmame gradual, retirando uma mamada do
dia a cada 12 semanas.
A tcnica utilizada para fazer a criana desmamar varia de acordo com a idade. Se
a criana for maior, o desmame pode ser planejado com ela. Pode-se propor uma data,
oferecer uma recompensa e at mesmo uma festa. A me pode comear no oferecen-
do o seio, mas tambm no recusando. Pode tambm encurtar as mamadas e adi-las.
Mamadas podem ser suprimidas distraindo a criana com brincadeiras, chamando ami-
guinhos, entretendo a criana com algo que lhe prenda a ateno. A participao do pai
no processo, sempre que possvel, importante. A me pode tambm evitar certas ati-
tudes que estimulam a criana a mamar, como no sentar na poltrona em que costuma
amamentar.
Algumas vezes, o desmame forado gera tanta ansiedade na me e no beb que
prefervel adiar um pouco mais o processo, se possvel. A me pode, tambm, optar por
restringir as mamadas a certos horrios e locais.
As mulheres devem estar preparadas para as mudanas fsicas e emocionais que o
desmame pode desencadear, tais como: mudana de tamanho das mamas, mudana de
peso e sentimentos diversos como alvio, paz, tristeza, depresso, culpa e luto pela per-
da da amamentao ou por mudanas hormonais.
Concluindo, cabe a cada dupla me/beb e sua famlia a deciso de manter a ama-
mentao, at que a criana a abandone espontaneamente, ou interromp-la em um
determinado momento. Muitos so os fatores envolvidos nessa deciso: circunstanciais,
sociais, econmicos e culturais. Cabe ao profissional de sade ouvir a me e ajud-la a
tomar uma deciso, pesando os prs e os contras. A deciso da me deve ser respeita-
da e apoiada.
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2 ALIMENTAO COMPLEMENTAR PARA CRIANAS
MENORES DE DOIS ANOS
2.1 IMPORTNCIA
A introduo de alimentos na dieta da criana aps os seis meses de idade deve
complementar as numerosas qualidades e funes do leite materno, que deve ser man-
tido preferencialmente at os dois anos de vida ou mais. Alm de suprir as necessidades
nutricionais, a partir dos seis meses a introduo da alimentao complementar aproxima
progressivamente a criana aos hbitos alimentares de quem cuida dela e exige todo um
esforo adaptativo a uma nova fase do ciclo de vida, na qual lhe so apresentados novos
sabores, cores, aromas, texturas e saberes.
O grande desafio do profissional de sade conduzir adequadamente esse proces-
so, auxiliando a me e os cuidadores da criana de forma adequada, e estar atento s ne-
cessidades da criana, da me e da famlia, acolhendo dvidas, preocupaes, dificuldades,
conhecimentos prvios e tambm os xitos, que so to importantes quanto o conheci-
mento tcnico para garantir o sucesso de uma alimentao complementar saudvel. Para
tal, a empatia e a disponibilidade do profissional so decisivas, j que muitas inseguranas
no cuidado com a criana no tm hora agendada para ocorrer e isso exige sensibilida-
de e vigilncia adicional no s do profissional procurado, mas de todos os profissionais
da equipe, para garantir o vnculo e a continuidade do cuidado.
Considera-se atualmente que o perodo ideal para a introduo de alimentos com-
plementares aps o sexto ms de vida, j que antes desse perodo o leite materno
capaz de suprir todas as necessidades nutricionais da criana. Alm disso, no sexto ms
de vida a criana j tem desenvolvidos os reflexos necessrios para a deglutio, como o
reflexo lingual, j manifesta excitao viso do alimento, j sustenta a cabea, facilitando
a alimentao oferecida por colher, e tem-se o incio da erupo dos primeiros dentes, o
que facilita na mastigao. A partir do sexto ms a criana desenvolve ainda mais o pala-
dar e, conseqentemente, comea a estabelecer preferncias alimentares, processo que
a acompanha at a vida adulta.
O sucesso da alimentao complementar depende de muita pacincia, afeto e su-
porte por parte da me e de todos os cuidadores da criana. Toda a famlia deve ser esti-
mulada a contribuir positivamente nessa fase. Se durante o aleitamento materno exclusivo
a criana mais intensamente ligada me, a alimentao complementar permite maior
interao do pai, dos avs e avs, dos outros irmos e familiares, situao em que no
s a criana aprende a comer, mas tambm toda a famlia aprende a cuidar. Tal interao
deve ser ainda mais valorizada em situaes em que a me, por qualquer motivo, no
a principal provedora da alimentao criana. Assim, o profissional de sade tambm
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deve ser hbil em reconhecer novas formas de organizao familiar e ouvir, demonstrar
interesse e orientar todos os cuidadores da criana, para que ela se sinta amada e enco-
rajada a entender sua alimentao como ato prazeroso, o que evita, precocemente, o
aparecimento de possveis transtornos psquicos e distrbios nutricionais.
A alimentao complementar deve prover suficientes quantidades de gua, energia,
protenas, gorduras, vitaminas e minerais, por meio de alimentos seguros, culturalmente
aceitos, economicamente acessveis e que sejam agradveis criana.
O profissional de sade torna-se promotor da alimentao saudvel quando con-
segue traduzir os conceitos, de forma prtica, comunidade que assiste, em linguagem
simples e acessvel. Assim, na orientao de uma dieta para a criana, por exemplo, deve-
se levar em conta conceitos adequados de preparo, noes de consistncia e quantidades
ideais das refeies e opes de diversificao alimentar que contemplem as necessidades
nutricionais para cada fase do desenvolvimento.
As prticas alimentares no primeiro ano de vida constituem marco importante na
formao dos hbitos alimentares da criana. Esse perodo pode ser dividido em duas fa-
ses: antes dos seis meses e aps os seis meses. No primeiro semestre de vida objetiva-
se que a criana mame por seis meses exclusivamente ou que, pelo menos, retarde pelo
maior tempo possvel a introduo de outros alimentos. A partir de seis meses a criana
deve receber outros alimentos, alm do leite materno. Assim de fundamental importn-
cia que as mes e a famlia, nesse perodo, recebam orientaes para a adequada introdu-
o dos alimentos complementares, objetivo principal a ser trabalhado neste Caderno.
2.2 PROBLEMAS NUTRICIONAIS MAIS PREVALENTES
NA INFNCIA
A Organizao Mundial da Sade (OMS) publicou a estratgia global para alimenta-
o de lactentes e crianas pequenas, que visa a revitalizar os esforos no sentido de pro-
mover, proteger e apoiar adequadamente a alimentao das crianas. Em todo o mundo
cerca de 30% das crianas menores de cinco anos apresentam baixo peso, como conse-
qncia da m alimentao e repetidas infeces. Mesmo em pases em desenvolvimen-
to, com escassez de recursos, a nfase em aes de orientao alimentar pode conduzir
a melhores prticas alimentares, levando ao melhor estado nutricional. Nas ltimas d-
cadas, avanou-se muito nas evidncias das necessidades biolgicas das crianas, o que
possibilita recomendar prticas alimentares que propiciam o crescimento adequado das
crianas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003).
A partir dos seis meses de idade, a alimentao complementar, conforme o nome
sugere, tem a funo de complementar a energia e micronutrientes necessrios para o
crescimento saudvel e pleno desenvolvimento das crianas. As situaes mais comuns
relacionadas alimentao complementar oferecida de forma inadequada so: anemia,
excesso de peso e desnutrio.
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A Pesquisa Nacional de Demografia e Sade (2006) divulgada no ano de 2008
mostrou que a prevalncia de baixo peso para a estatura em crianas menores de 5 anos
no Brasil de 1,6%, baixa estatura para a idade de 6,8% e excesso de peso de 7,4%.
Em comparao aos dados de 1996, evidencia-se a diminuio da desnutrio infantil.
Estudos em crianas de diferentes municpios e regies brasileiras tm sugeri-
do baixa prevalncia de baixo peso em crianas (VICTORA et al., 1998; MONTEIRO;
CONDE, 2000b; STRUFALDI et al., 2003;

CORSO et al., 2003). A desnutrio pode
ocorrer precocemente na vida intra-uterina (baixo peso ao nascer) e freqentemente
cedo na infncia, em decorrncia da interrupo precoce do aleitamento materno exclu-
sivo e alimentao complementar inadequada nos primeiros dois anos de vida, associada,
muitas vezes, privao alimentar ao longo da vida e ocorrncia de repetidos episdios
de doenas infecciosas diarricas e respiratrias (BRASIL, 2005a, 2005b).
O deficit estatural melhor que o ponderal como indicador de influncias ambien-
tais negativas sobre a sade da criana, sendo o indicador mais sensvel de m nutrio
nos pases. A baixa estatura mais freqente nas reas de piores condies socioecon-
micas (GUIMARES; LATORRE; BARROS, 1999; SALDIVA et al., 2004) e quatro vezes
mais prevalente em crianas com baixo peso ao nascimento (DRASCHLER et al., 2003).
Estudo avaliou crianas menores de cinco anos, na cidade de So Leopoldo (RS), durante
a Campanha Nacional de Imunizao, e mostrou a baixa estatura em 9,1 % das crianas
e o excesso de peso em 9,8% (VITOLO et al., 2008).
O desenvolvimento precoce da obesidade vem apresentando cifras alarmantes
entre crianas e adolescentes em todo o mundo, sendo um problema de sade pbli-
ca que tende a se manter em todas as fases da vida. O excesso de peso como problema
de sade pblica tem suplantado, em muito, o baixo peso para estatura no Brasil (POST
et al., 1998) e em outros pases (POPKIN; HORTON; KIM, 2001). A mobilidade social
dessa condio constitui na caracterstica epidemiolgica mais marcante do processo de
transio nutricional da populao brasileira (BATISTA FILHO; RISSIN, 2003). Em estu-
do realizado com crianas menores de cinco anos, a prevalncia de obesidade em cinco
cidades do interior de So Paulo foi de 6,6% (SALDIVA et al., 2004). Dados de Pelotas
(RS) mostraram que a prevalncia de excesso de peso dobrou entre 1986 e 1993 nas
crianas com quatro anos (GIGANTE et al., 2003), sendo que pesquisas populacionais
brasileiras mostram que a prevalncia de obesidade em crianas de seis a nove anos tri-
plicou entre 1974 e 1997 (WANG; MONTEIRO; POPKIN, 2002).
A obesidade infantil pode gerar conseqncias no curto e longo prazos e impor-
tante preditivo da obesidade na vida adulta (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS,
2003). Sendo assim, a preveno desde o nascimento necessria, tendo em vista que
os hbitos alimentares so formados nos primeiros anos de vida (SKINNER et al., 2002).
Uma vez habituada a grande concentrao de acar ou sal, a tendncia da criana re-
jeitar outras formas de preparao do alimento (SULLIVAN; BIRCH, 1990). A ingesto
de alimentos com alta densidade energtica pode prejudicar a qualidade da dieta, resul-
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tando no aumento do peso e na ingesto deficiente de micronutrientes (OVERBY et al.,
2003; KRANZ et al., 2005; DUBOIS et al., 2007). O consumo desses alimentos facili-
tado na populao de baixa renda pela correlao negativa entre preo e densidade ener-
gtica demonstrada em estudos (DREWNOWSKI; SPECTER, 2004; DREWNOWSKI
et al., 2007).
A anemia por deficincia de ferro, em termos de magnitude, na atualidade o
principal problema em escala de sade pblica do mundo. Estima-se que a prevalncia
global de anemia em crianas menores de cinco anos de 47,4% e, na Amrica Latina e
no Caribe, de 39,5%. A frica o continente que apresenta a mais elevada prevaln-
cia de anemia (64,6%), e as menores prevalncias so observadas na Europa (16,7%) e
na Amrica do Norte (3,4%) (KRAEMER; ZIMMERMANN, 2007). No Brasil se conhe-
ce bem a prevalncia de anemia em crianas menores de 5 anos. Diversos estudos iso-
lados mostram que as prevalncias variam de 30% a 70% dependendo da regio e es-
trato socioeconmico (MONTEIRO; SZARFARC; MONDINI, 2000; OSRIO; LIRA;
ASHWORTH, 2004; SPINELLI et al., 2005; ASSUNO et al., 2007). A anemia cau-
sa prejuzos e atrasos no desenvolvimento motor e cognitivo em crianas (WALTER,
1993a; WALTER; KOVALSYS; STEKEL, 1983; WALTER et al., 1989; GRANTHAM-
MCGREGOR; ANI, 2001; GRANTHAM-MCGREGOR et al., 2007) e que parecem
no ser revertidos mesmo aps a suplementao medicamentosa com ferro (LOZOFF
et al., 2000; LOZOFF; JIMENEZ; SMITH, 2006; LOZOFF; WOLF; JIMENEZ, 1996).
As reservas de ferro da criana que recebe com exclusividade o leite materno, nos seis
primeiros meses de idade, atendem s necessidades fisiolgicas, no necessitando de
qualquer forma de complementao nem de introduo de alimentos slidos (SIIMES;
SALMENPERA; PERHEENTUPA, 1984; DEWEY et al., 1998; DOMELLOF et al., 2001).
Entre os quatro e seis meses de idade, ocorre gradualmente o esgotamento das reser-
vas de ferro, e a alimentao passa a ter papel predominante no atendimento s necessi-
dades desse nutriente. necessrio que o consumo de ferro seja adequado demanda
requerida para essa fase etria.
2.3 FORMAO DOS HBITOS ALIMENTARES
Os hbitos alimentares so formados por meio de complexa rede de influncias
genticas e ambientais. Por esse motivo, considera-se a mudana de comportamento
alimentar um desafio para os profissionais de sade. Parece que os sabores e aromas
de alimentos consumidos pelas nutrizes tm uma via pelo leite materno e acabam sen-
do transmitidos para o lactente. O leite materno oferece diferentes experincias de sa-
bores e aromas que vo refletir os hbitos alimentares maternos e a cultura alimentar
(MENNELLA, 1995). Assim, crianas que mamam no peito aceitam melhor a introduo
da alimentao complementar (SULLIVAN; BIRCH, 1994).
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O olfato deve ser estimulado como adjuvante no reconhecimento dos alimentos.
Assim como o cheiro da me e do leite materno durante o perodo de amamentao
ajudam a criana a identificar a me, a criana aos poucos vai aprendendo a reconhecer
suas preferncias alimentares e a estimular seu apetite tambm de acordo com o aroma
dos alimentos.
Existem predisposies genticas para gostar ou no gostar de determinados
gostos, e diferenas nas sensibilidades para alguns gostos e sabores herdados dos pais.
Essa influncia gentica vai sendo moldada por experincias adquiridas ao longo da vida.
Sensibilidades especficas a algum gosto ou sabor podem influenciar preferncias e es-
colhas alimentares, mas parece no prevalecerem isoladamente (BARTOSHUK, 2000;
DREWNOWSKI; HENDERSON; HANN, 2000). Sabores vivenciados nos primei-
ros meses de vida podem influenciar as preferncias alimentares subseqentes. Uma
vez que o alimento se torna familiar nessa fase, parece que a preferncia se perpetua
(LEATHWOOD; MAIER, 2005).
O comportamento dos pais em relao alimentao infantil pode gerar repercus-
ses duradouras no comportamento alimentar de seus filhos at a vida adulta. As crianas
tendem a no gostar de alimentos quando, para ingeri-los, so submetidos chantagem
ou coao ou premiao (BIRCH; MARLIN; ROTTER, 1984). Outro dado importante
que a restrio dos alimentos preferidos das crianas vai fazer com que elas os consumam
exageradamente em situaes de liberdade e que as mes que amamentaram seus fi-
lhos por mais tempo apresentaram menor comportamento restritivo (TAVERAS et al.,
2004; FISHER; BIRCH, 1999a, 1999b). Tambm foi demonstrado que as crianas tm
autocontrole no consumo energtico e que os pais devem ser orientados quanto a essa
capacidade e que muitas vezes os prprios pais ou familiares a prejudicam, com prticas
coercivas ou de restrio (FOZ et al., 2006; BIRCH, 1998). Os pais so responsveis pelo
que oferecido criana, e a criana responsvel por quanto e quando comer. Essa po-
sio pertinente, desde que os alimentos no ofeream riscos nutricionais ou de sade
s crianas. Os pais podem ainda contribuir positivamente para a aceitao alimentar por
meio da estimulao dos sentidos. Isso pode ser feito por meio de palavras elogiosas e
incentivadoras, com o toque carinhoso e permitindo ambiente acolhedor, com pouco
rudo, boa luminosidade e conforto criana. O contato visual entre a criana e quem
oferece o alimento outro estmulo importante, pois, se a viso da me durante a ama-
mentao transmite segurana criana, o semblante alegre de quem oferece o alimento
tambm pode influenciar na aceitao do alimento.
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Em geral as crianas tendem a rejeitar alimentos que no lhe so familiares (BIRCH,
1997) e esse tipo de comportamento manifesta-se precocemente. Porm, com exposi-
es freqentes, os alimentos novos passam a ser aceitos, podendo ser incorporados
dieta da criana (ROZIN, 1977; BIRCH; MARLIN, 1982; BIRCH, 1997). Em mdia so
necessrias de oito a dez exposies a um novo alimento para que ele seja aceito pela
criana. Muitos pais, talvez por falta de informao, no entendem esse comportamen-
to como sendo normal e interpretam a rejeio inicial pelo alimento como uma averso
permanente, desistindo de oferec-lo criana. Apesar de a averso ao alimento poder
ser um motivo de frustrao entre os pais, ela no se constitui em rejeio permanente.

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2.4 ALIMENTAO COMPLEMENTAR SAUDVEL
2.4.1 Os atributos da alimentao saudvel
A alimentao saudvel deve contemplar os seguintes pontos bsicos, so eles:
Acessibilidade fsica e financeira: ao contrrio do que tem sido cons-
truda socialmente, por meio de informao equivocada, veiculada princi-
palmente pela mdia, a alimentao saudvel no cara, pois se baseia em
alimentos in natura e produzidos regionalmente. A alimentao das crianas
deve ser composta por alimentos bsicos e devem ser evitados alimentos
processados nos primeiros anos de vida. O apoio e o fomento aos agricul-
tores familiares e s cooperativas para a produo e a comercializao de
produtos saudveis, como gros, leguminosas, frutas, legumes e verduras,
so importantes alternativas no somente para a melhoria da qualidade da
alimentao, mas tambm para estimular a gerao de renda em pequenas
comunidades, alm de sinalizar para a integrao com as polticas pblicas
de produo de alimentos.
Sabor: o argumento da ausncia de sabor da alimentao saudvel outro
tabu a ser desmistificado, pois e precisa ser necessariamente saborosa. As
crianas, ao receberem a alimentao complementar, tendem a se acostu-
mar com os alimentos na forma como so inicialmente oferecidos. A famlia
deve resgatar o sabor como um atributo fundamental para a promoo da
alimentao saudvel. As prticas de marketing muitas vezes vinculam a ali-
mentao saudvel ao consumo de alimentos industrializados especiais para
crianas e no privilegiam os alimentos naturais e menos refinados, como,
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por exemplo, tubrculos, frutas, legumes e verduras e gros variados ali-
mentos saudveis, saborosos, culturalmente valiosos, nutritivos, tpicos e
de produo factvel em vrias regies brasileiras, inclusive e principalmen-
te por pequenos agricultores familiares; alimentos que so recomendados
para as crianas aps os seis meses de vida.
Variedade: o consumo de vrios tipos de alimentos fornece os diferen-
tes nutrientes necessrios, evitando a monotonia alimentar, que limita a
disponibilidade de nutrientes necessrios para atender a uma alimentao
adequada; as crianas devem ser expostas a diferentes alimentos, sendo
necessrias, s vezes, diversas exposies ao mesmo alimento para a sua
aceitao.
Cor: a alimentao saudvel contempla uma ampla variedade de grupos de
alimentos com mltiplas coloraes. Sabe-se que quanto mais colorida a
alimentao, mais rica em termos de vitaminas e minerais. Essa variedade
de colorao torna a refeio atrativa, o que agrada aos sentidos e estimula
o consumo de alimentos saudveis, como frutas, legumes e verduras, gros
e tubrculos em geral.
Harmonia: essa caracterstica da alimentao se refere especificamente
garantia do equilbrio em quantidade e em qualidade dos alimentos con-
sumidos para o alcance de uma nutrio adequada, considerando que tais
fatores variam de acordo com a fase do curso da vida e outros fatores,
como estado nutricional, estado de sade, idade, sexo, grau de atividade
fsica, estado fisiolgico. Vale ainda ressaltar que, entre os vrios nutrientes,
ocorrem interaes que podem ser benficas, mas tambm prejudiciais
ao estado nutricional, o que implica necessidade de harmonia e equilbrio
entre os alimentos consumidos.
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Segurana sanitria: os alimentos devem ser seguros para o consumo,
ou seja, no devem apresentar contaminantes de natureza biolgica, fsica
ou qumica ou outros perigos que comprometam a sade do indivduo ou
da populao. As crianas so vulnerveis e constituem grupo de risco para
a ocorrncia de doenas em funo da falta de segurana sanitria. Assim,
com o objetivo de reduo dos riscos sade, medidas preventivas e de
controle, incluindo as boas prticas de higiene, devem ser adotadas em
toda a cadeia de alimentos, desde a sua origem at o preparo para o con-
sumo em domiclio, em restaurante e em outros locais que comercializam
alimentos. A vigilncia sanitria deve executar aes de controle e fiscaliza-
o para verificar a adoo dessas medidas por parte das indstrias de ali-
mentos, dos servios de alimentao e das unidades de comercializao de
alimentos. Alm disso, a orientao da populao sobre prticas adequadas
de manipulao dos alimentos deve ser uma das aes contempladas nas
polticas pblicas de promoo da alimentao saudvel. Os alimentos con-
sumidos pelas crianas so aqueles disponveis para o consumo da famlia
em nvel domiciliar. Assim, a garantia da segurana alimentar dos alimentos
de extrema importncia.
A estratgia para a promoo da alimentao saudvel tambm deve levar em con-
siderao modificaes histricas importantes que contriburam para a transio nutricio-
nal em que as crianas pequenas so inseridas, tais como:
O papel do gnero nesse processo, quando a mulher assume uma vida
profissional extradomiclio e continua acumulando a responsabilidade sobre
a alimentao da famlia e, em especial, das crianas pequenas.A atribuio
de atividades mulher no ambiente do trabalho remunerado e no espao
domstico se coloca como um novo paradigma da sociedade moderna,
que no tem criado mecanismos de suporte social para a desconcentrao
dessa atribuio como exclusivamente feminina;
A modificao dos espaos fsicos para o compartilhamento das refeies e
nas prticas cotidianas para a preparao dos alimentos;
As mudanas ocorridas nas relaes familiares e pessoais com a diminuio
da freqncia de compartilhamento das refeies em famlia (ou grupos de
convvio);
A perda da identidade cultural no ato das preparaes e receitas com a
chegada do evento social da urbanizao/globalizao;
O crescente consumo de alimentos industrializados, pr-preparados ou
prontos, os quais respondem a uma demanda de praticidade;
A desagregao de valores sociais e coletivos que vm culturalmente sendo
perdidos em funo das modificaes acima referidas.
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Assim, a promoo da alimentao saudvel, de modo geral, deve prever escopo
amplo de aes que contemplem a formao de hbitos alimentares saudveis desde a
infncia, com a introduo da alimentao complementar em tempo oportuno e de qua-
lidade, respeitando as identidades cultural e alimentar das diversas regies. Os profissio-
nais da Ateno Bsica, em especial os das equipes de Sade da Famlia, com o apoio da
comunidade, dos Conselhos de Sade e em articulao com outros setores da socie-
dade, podem ser indutores e estimuladores de polticas pblicas que garantam o aces-
so alimentao saudvel, considerando as especificidades culturais, regionais e locais
(BRASIL, 2006c).
2.4.2 Como orientar para que a criana receba alimentao
complementar saudvel
2.4.2.1 Idade de introduo e freqncia
A definio do perodo adequado para iniciar a introduo dos alimentos deve levar
em considerao a maturidade fisiolgica e neuromuscular da criana e as necessidades
nutricionais. At os quatro meses de idade, a criana ainda no atingiu o desenvolvimento
fisiolgico necessrio para que possa receber alimentos slidos. Apesar de o reflexo de
protruso (que faz com que o beb jogue para fora tudo que colocado em sua boca)
estar desaparecendo, a criana ainda no senta sem apoio e no obtm o controle neu-
romuscular da cabea e do pescoo para mostrar desinteresse ou saciedade, afastando
a cabea ou jogando-a para trs. Portanto, em funo dessas limitaes funcionais, nessa
fase ela est preparada para receber basicamente refeio lquida (leite materno somente)
(STEVENSON; ALLAIRE, 1991). Por volta do quarto ao sexto ms de vida, a aceitao e
tolerncia da alimentao pastosa melhoram sensivelmente no s em funo do desa-
parecimento do reflexo de protruso da lngua, como tambm pela maturao da funo
gastrointestinal e renal e tambm do desenvolvimento neuromuscular (BARNESS, 1990).
Com a aproximao do sexto ms de vida, o grau de tolerncia gastrointestinal e a capaci-
dade de absoro de nutrientes atingem um nvel satisfatrio e, por sua vez, a criana vai
se adaptando fsica e fisiologicamente para uma alimentao mais variada quanto a con-
sistncia e textura (PIPES et al., 1993; HENDRICKS; BADRUDDIN, 1992).
As crianas menores de seis meses
que recebem com exclusividade o leite ma-
terno j muito cedo comeam a desenvol-
ver a capacidade de autocontrole da inges-
to, aprendendo a distinguir as sensaes
de fome, durante o jejum, e de saciedade,
aps a alimentao. Essa capacidade per-
mite criana, nos primeiros anos de vida,
assumir autocontrole sobre o volume de
alimento que consome em cada refeio e
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os intervalos entre as refeies, segundo suas necessidades. Posteriormente esse auto-
controle sofrer influncia de outros fatores, como o cultural e social (BIRCH; FISHER,
1995). Deve-se sempre pesquisar a histria familiar de reaes alrgicas antes da intro-
duo de novos alimentos.
Aps os seis meses, a criana amamentada deve receber trs refeies ao dia (duas
papas de fruta e uma papa salgada
1
/comida de panela). Aps completar sete meses de
vida, respeitando-se a evoluo da criana, a segunda papa salgada/comida de panela
pode ser introduzida (arroz, feijo, carne, legumes e verduras). Receitas de papas podem
ser encontradas no anexo A.
Entre os seis aos 12 meses de vida, a criana necessita se adaptar aos novos ali-
mentos, cujos sabores, texturas e consistncias so muito diferentes do leite materno.
Durante essa fase, no preciso se preocupar com a quantidade de comida ingerida;
o mais importante proporcionar introduo lenta e gradual dos novos alimentos para
que a criana se acostume aos poucos. Alm disso, como conseqncia do seu desen-
volvimento e controle sobre os movimentos e da fase exploratria em que se encontra,
a criana no se satisfaz mais em apenas olhar e em receber passivamente a alimenta-
o. comum querer colocar as mos na comida. importante que se d liberdade
para que ela explore o ambiente e tudo que a cerca, inclusive os alimentos, permitindo
que tome iniciativas.
1
Embora a expresso "papa salgada" seja utilizada diversas vezes ao longo do texto, por ser conhecida e de fcil traduo
para os pais na orientao da composio da dieta da criana e para diferenci-la da papa de frutas, importante salientar
que o objetivo do uso do termo "salgada" no adjetivar a expresso, induzindo ao entendimento de que a papa tenha
muito sal. Expresses como "papa de vegetais com carne" ou outra que d idia de consistncia (de papa) e variedade
tambm podem ser empregadas como outras estratgias para uma boa comunicao em sade.
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No quadro a seguir, apresenta-se
uma proposta de esquema alimentar para
crianas menores de dois anos de idade,
elaborado a partir das recomendaes atu-
ais. Esse esquema no rgido, apenas ser-
ve de guia para a orientao das mes quan-
to poca e freqncia de introduo da
alimentao complementar. Embora a ama-
mentao deva continuar em livre demanda
aps o sexto ms de vida, possvel esta-
belecer um esquema para a administrao
da alimentao complementar, de forma a
aproximar gradativamente os horrios da
criana aos da famlia. Na impossibilidade
do aleitamento materno, oriente em
tempo oportuno e de forma adequa-
da a alimentao da criana, de acor-
do com o preconizado na pgina 91.
Quadro 1 Esquema alimentar para crianas menores de dois anos que esto em
aleitamento materno
Aps completar 6 meses Aps completar 7 meses Aps completar 12 meses
Aleitamento materno
sob livre demanda
1 papa de frutas no
meio da manh
1 papa salgada no final da
manh
1 papa de frutas no
meio da tarde
Aleitamento materno sob
livre demanda
1 papa de frutas no
meio da manh
1 papa salgada no
final da manh
1 papa de frutas no
meio da tarde
1 papa salgada no
final da tarde
Aleitamento materno sob
livre demanda
1 refeio pela manh (po,
fruta com aveia)
1 fruta
1 refeio bsica da famlia
no final da manh
1 fruta
1 refeio bsica da famlia
no final da tarde
O leite materno deve ser oferecido em livre demanda, porm o intervalo entre a
mamada que antecede as principais refeies deve ser espaado, respeitando assim os
sinais de fome e saciedade da criana.

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2.4.2.2 Composio e consistncia
Deve-se procurar variar ao mximo a dieta para que a criana receba todos os nu-
trientes de que necessita e, tambm, para contribuir com a formao dos hbitos alimen-
tares, alm de evitar a monotonia alimentar.
A energia requerida pela alimentao complementar para as crianas em alei-
tamento materno, em pases em desenvolvimento, de aproximadamente 200kcal
por dia de seis a oito meses de idade, 300kcal/dia de nove a 11 meses de idade e
550kcal/dia de 12 a 23 meses. (WORLD HEALTH ORGANIZATION; THE UNITED
NATIONS CHILDREN'S FUND, 1998). A energia total requerida para o crescimen-
to saudvel em criana em aleitamento de 615kcal/dia de seis a oito meses, 686kcal/
dia de nove a 11 meses e 894kcal/dia de 12 a 23 meses (DEWEY; BROWN, 2003).
A energia necessria proveniente de alimentos complementares estimada pela sub-
trao da energia mdia proveniente do leite materno da energia total requeri-
da. Em crianas em aleitamento materno, em pases em desenvolvimento, em m-
dia o leite materno fornece 413kcal/dia, 379kcal/dia, 346kcal/dia nas idades de seis a
oito meses, nove a 11 meses e 12 a 23 meses, respectivamente. A consistncia dos
alimentos deve aumentar gradativamente e a textura deve ser apropriada idade. A pri-
meira papa salgada deve ser oferecida no sexto ms, no horrio de almoo (BRASIL,
2002a, 2002b; SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2006). Tal refeio deve con-
ter alimentos dos seguintes grupos: cereais e tubrculos, leguminosas, carnes e hortalias
(verduras e legumes). O ovo cozido e as carnes devem fazer parte das refeies desde
os seis meses de idade. O leo vegetal deve ser usado em pequena quantidade. Pores
recomendadas nas pginas 81 a 83. Lembrando que a criana passa a aceitar de forma
lenta e gradual pores maiores. Assim que possvel, os alimentos no precisam ser mui-
to amassados, evitando-se, dessa forma, a administrao de alimentos muito diludos,
propiciando oferta calrica adequada. Os alimentos devem ser cozidos em pouca gua e
amassados com o garfo, nunca liquidificados ou peneirados. Na idade de oito a dez me-
ses, a criana j pode receber os alimentos da famlia, desde que no muito condimenta-
dos ou com grandes quantidades de sal.
As frutas devem ser oferecidas aps os seis meses de idade, preferencialmente sob
a forma de papas, sempre em colheradas. O tipo de fruta a ser oferecido deve respeitar
as caractersticas regionais, custo, estao do ano e a presena de fibras, lembrando que
nenhuma fruta contra-indicada. Os sucos naturais podem ser usados preferencialmen-
te aps as refeies principais, e no em substituio a elas, em uma dose pequena. Nos
intervalos preciso oferecer gua tratada, filtrada ou fervida para a criana.

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A alergia alimentar ou alergia protena heterloga pode ser desenvolvida a qual-
quer protena introduzida na dieta habitual da criana. A mais freqente em relao
protena do leite de vaca, pelo seu alto poder alergnico e pela precocidade de uso por
crianas no amamentadas ou em aleitamento misto (leite materno e outro leite). O de-
senvolvimento da alergia alimentar depende de diversos fatores, incluindo a hereditarie-
dade, a exposio s protenas alergnicas da dieta, a quantidade ingerida, a freqncia, a
idade da criana exposta e, ainda, o desenvolvimento da tolerncia. A amamentao bas-
tante eficiente na preveno alergia ao leite de vaca e tambm para o desenvolvimento
da tolerncia oral aos alimentos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2006).
Importante:
Estimular o consumo de alimentao bsica e alimentos regionais (arroz,
feijo, batata, mandioca/macaxeira/aipim, legumes, frutas, carnes);
A carne deve fazer parte das refeies desde os seis meses de idade;
O profissional deve insistir na utilizao de midos uma vez por semana,
especialmente fgado de boi, pois so fontes importantes de ferro;
Crianas que recebem outro leite que no o materno devem consumir no
mximo 500ml por dia.
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Tabela 3 Esquema para introduo dos alimentos complementares
Faixa etria Tipo de alimento
At completar 6 meses Aleitamento materno exclusivo
Ao completar 6 meses
Leite materno, papa de fruta,
papa salgada, ovo, carne
Ao completar 7 meses Segunda papa salgada
Ao completar 8 meses
Gradativamente passar para alimentao
da famlia
Ao completar 12 meses Comida da famlia
Fonte: Adaptao da Sociedade Brasileira de Pediatria (2006)
2.4.2.3 Alimentao variada: garantir os grupos de alimentos
A garantia do suprimento adequado de nutrientes para o crescimento e desenvol-
vimento da criana aps o sexto ms depende da disponibilidade de nutrientes no leite
materno e na alimentao complementar. Ao orientar o planejamento da alimentao da
criana, deve-se procurar respeitar os hbitos alimentares e as caractersticas socioeco-
nmicas e culturais da famlia, bem como priorizar a oferta de alimentos regionais, levan-
do em considerao a disponibilidade local de alimentos.
A espcie humana necessita de dieta variada para garantir a nutrio adequada, pois
os nutrientes esto distribudos em quantidades diferentes nos alimentos. Estes so clas-
sificados em grupos, de acordo com o nutriente que se apresenta em maior quantida-
de. Os que pertencem ao mesmo grupo podem ser fontes de diferentes nutrientes. Por
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exemplo, grupo das frutas: o mamo fonte de vitamina A e o caju fonte de vitamina
C. Ento, alm de consumir alimentos de todos os grupos, importante a variedade de
cada grupo (BRASIL, 2002a, 2002b).
Quadro 2 Descrio dos grupos de alimentos
G
r
u
p
o
Importncia
Recomen-
dao
diria
612
meses
Recomen-
dao
diria
1224
meses
Uma poro
equivale a
C
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r
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a
i
s
,

p

e
s

e

t
u
b

r
c
u
l
o
s
:
Alimentos ricos em carboidratos
devem aparecer em quantidades
maiores nas refeies, principalmente
nas papas, pois aumentam a densidade
energtica, alm de fornecer protenas.
Trs
pores
Cinco
pores
Arroz (60g) 2 colheres
das de sopa
Mandioca (70g) 1
colher das de servir
Batata (100g) 1 unida-
de mdia
Macarro (50g) 2
colheres das de sopa
Amido de milho/farinhas
(20g) 1 colher das de
sopa de amido de milho
Po francs (25g)
unidade
Po de forma (25g) 1
fatia
V
e
r
d
u
r
a
s

e

l
e
g
u
m
e
s
:
Alimentos ricos em vitaminas, mine-
rais e fibras. Devem ser variados, pois
existem diferentes fontes de vitaminas
nesse mesmo grupo.
Os alimentos de colorao alaranjada
so fonte de betacaroteno (pr-vitami-
na A). As folhas verde-escuras pos-
suem, alm de betacaroteno, ferro no
heme, que mais absorvido quando
oferecido junto com alimentos com
fonte de vitamina C.
Trs
pores
Trs
pores
Legumes (20g) 1
colher das de sopa do
alimento picado
Verduras (30g) 2 folhas
mdias ou 4 pequenas
Exemplos:
Cenoura 4 fatias
Couve picada 1 colher
das de sopa
Abobrinha picada 1
colher das de sopa
Brcolis picado 1
colher das de sopa
Chuchu picado 1
colher das de sopa
Continua
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Importncia
Recomen-
dao
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612
meses
Recomen-
dao
diria
1224
meses
Uma poro
equivale a
F
r
u
t
a
s
:
Alimentos ricos em vitaminas, minerais
e fibras. So tambm importante fonte
de energia. Aps o sexto ms, a crian-
a deve receber duas frutas por dia e
nenhuma fruta contra-indicada.
Trs
pores
Quatro
pores
60 a 80g ( unidade
mdia)
Exemplos:
Banana nanica
unidade
Ma unidade
Laranja 1 unidade
Mamo papaia 1/3
unidade
Abacaxi fatia
L
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o
s

l

c
t
e
o
s
:
Para crianas menores de dois anos, o
leite materno pode ser o nico alimen-
to desse grupo. Para crianas maiores
de quatro meses totalmente desmama-
das, no se recomenda a oferta de leite
de vaca (ou outro) na forma pura, e
sim adicionado a cereais, tubrculos e
frutas. Esse grupo bsico para crian-
as menores de um ano e complemen-
tar para crianas maiores de um ano.
Fornece clcio e protena. O clcio
fundamental para o desenvolvimento
sseo da criana.
Trs
pores
Trs
pores
Leite materno: LIVRE
DEMANDA
Leite artificial 150ml (1
copo americano)
Iogurte (150g) 1 pote
Queijo (30g) 1 fatia fina
C
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s
,

m
i

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o
v
o
s
:
Esse grupo fonte de protena de ori-
gem animal (carne e ovos). As carnes
possuem ferro de alta biodisponibili-
dade e, portanto, previnem a anemia.
A oferta desses alimentos deve fazer
parte da papa oferecida para a criana.
As carnes so oferecidas trituradas,
desfiadas ou cortadas em pedaos
pequenos. Os midos contm grande
quantidade de ferro e devem ser reco-
mendados para consumo no mnimo
uma vez por semana.
No existem restries para carnes e
ovos a partir dos seis meses de idade.
Duas
pores
Duas
pores
Carnes (frango, gado,
peixe, porco etc.) e mi-
dos (50g) 2 colheres
das de sopa
Ovo (50g) 1 unidade
Continua
Continuao
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Importncia
Recomen-
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612
meses
Recomen-
dao
diria
1224
meses
Uma poro
equivale a
L
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g
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m
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o
s
a
s
:
Esses alimentos so fonte de prote-
na, alm de oferecerem quantidades
importantes de ferro no heme e de
carboidratos. Quando combinados
com o cereal, como por exemplo o
arroz, e um alimento rico em vitamina
C, podem ser comparveis ao valor
protico das carnes.
Uma
poro
Uma
poro
Gros cozidos 1 colher
das de sopa

l
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e

g
o
r
d
u
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a
s
:A gordura est presente naturalmente
nas carnes e no preparo das refei-
es salgadas, devendo ser evitado o
excesso e as frituras antes de dois anos
de idade.
Duas
pores
Duas
pores
leo vegetal (5g) 1
colher das de sobremesa
Manteiga (5g) 1 colher
das de ch
A

c
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e
s

e

d
o
c
e
s
:
Antes do primeiro ano de vida no
recomendado o oferecimento de
acar, pois a criana est formando
seus hbitos alimentares, que perpe-
tuaro para a vida toda. Sabe-se que
os alimentos oferecidos nos primeiros
anos de vida, com freqncia, passam a
fazer parte do hbito alimentar.
Nenhuma
poro
Uma
poro
Descrio: antes do
primeiro ano de vida
no recomendado o
oferecimento de acar.
Alimentos industriali-
zados podem conter
acares.
Acar (10g) 1 colher
das de sobremesa
2.4.2.4 Cuidados de higiene
O perodo de introduo da alimentao complementar de elevado risco para
a criana, tanto pela oferta de alimentos inadequados, quanto pelo risco de sua con-
taminao devido manipulao/preparo inadequados, favorecendo a ocorrncia de
doena diarrica e desnutrio. Oferecer adequada orientao para as mes, durante
esse perodo, de fundamental importncia e essa tarefa deve ser realizada por pro-
fissionais de sade. Prticas alimentares de higiene dos alimentos complementares so
um importante componente para a preveno e reduo da ocorrncia das doen-
as diarricas (FEACHEM; KOBLINSKI, 1984; WORLD HEALTH ORGANIZATION,
1985) e suas conseqentes repercusses negativas para o estado nutricional das crianas
(GOVE, 1997).
Continuao
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Tabela 4 Prticas que devem ser repassadas para as mes:
A gua deve ser tratada, fervida ou filtrada;
Lavar as mos em gua corrente e sabo antes de preparar e
oferecer a alimentao para a criana;
Todo utenslio que vai ser utilizado para oferecer a alimentao
criana precisa ser lavado e enxaguado com gua limpa;
Os alimentos contidos nas papas salgadas devem ser bem cozidos;
As frutas devem ser bem lavadas, em gua prpria, antes de serem
descascadas, mesmo aquelas que no sejam consumidas com casca;
A sobra do prato no deve ser oferecida novamente, to bem
como a sobra da mamadeira;
A mamadeira o maior veculo de contaminao, aumentando o
risco de infeces e diarria. Orientar higienizao adequada.
2.4.2.5 Higiene e sade bucal
A fluorao da gua, a escovao dos dentes com cremes dentais (dentifrcio)
fluoretados e o hbito alimentar saudvel constituem as melhores medidas para preven-
o de cries e outros problemas bucais nas crianas.
Apesar de ser uma medida de difcil adoo pelos pais, interessante recomendar
a higiene da cavidade bucal da boca do beb desde o nascimento, com fralda de pano
limpa umedecida em gua filtrada ou fervida, com a finalidade de se criarem hbitos de
higienizao.
Quando comearem a nascer os dentes decduos (de leite) da frente, a limpeza
tambm feita com fralda de pano limpa umedecida em gua filtrada ou fervida.
Quando nascerem os dentes decduos de trs, recomendada a higiene bucal
com escova dental de cabea pequena, cabo longo e cerdas macias aps cada refeio,
orientando utilizar quantidade de creme dental (dentifrcio) no superior a um gro de
arroz cru, j que o excesso pode provocar a fluorose (manchas esbranquiadas que apa-
recem nos dentes por excesso de flor). Os pais e responsveis devem higienizar a ca-
vidade bucal da criana at que ela aprenda a escovar corretamente e saiba cuspir o cre-
me dental.
Igualmente importante recomendar que, aps cada refeio e uso de xaropes e
outros medicamentos (que so adocicados), deve-se fazer a higienizao dos dentes, inde-
pendentemente do horrio.
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2.5 ALIMENTOS PROCESSADOS
A criana aprende a gostar de alimentos que lhe so oferecidos com freqncia e
passam a gostar da maneira com que eles foram introduzidos inicialmente. desejvel
que ela ingira alimentos com baixos teores de acar e sal, de modo que esse hbito se
mantenha na sua fase adulta. As verses doces ou mais condimentadas dos alimentos fa-
zem com que as crianas no se interessem por consumir frutas, verduras e legumes na
sua forma natural. comum mes e cuidadores oferecerem a elas alimentos de sua pre-
ferncia e que so desaconselhados para crianas menores de dois anos. Foi constatado
que o estabelecimento dos hbitos alimentares acontece durante os primeiros anos de
vida, por volta de dois a trs anos. (SKINNER et al., 2002)
Acar, caf, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos, biscoitos recheados e
outros alimentos com grandes quantidades de acar, gordura e corantes devem ser evita-
dos especialmente nos primeiros anos de vida (BRASIL, 2002a, 2002b). J foi demonstrado
que o consumo desses tipos de alimentos est associado ao excesso de peso e obesidade
ainda na infncia, condies que podem perdurar at a idade adulta, alm de provocarem
dislipidemias e alterao da presso arterial (OVERBY et al., 2003; KRANZ et al., 2005;
DUBOIS et al., 2007). So tambm causa de anemia e alergias. As crianas j nascem com
preferncia ao sabor doce; portanto, oferecer alimentos adicionados de acar ou alimen-
tos com grandes quantidades de energia faz com que a criana se desinteresse pelos cereais,
verduras e legumes, alimentos que tm outros sabores e so fontes de nutrientes impor-
tantes (OVERBY et al., 2003; KRANZ et al., 2005; DUBOIS et al., 2007)
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Os sucos artificiais no devem ser oferecidos ao lactente, pelo fato de no ofere-
cerem nada alm de acar, essncias e corantes artificiais, que so extremamente pre-
judiciais sade e podem causar alergias. A oferta de bebidas e lquidos aucarados deve
ser desencorajada, j que foi demonstrada tambm a associao entre o consumo des-
ses alimentos e o excesso de peso (MALIK; SCHULZE; HU, 2006; SANIGORSKI; BELL;
SWINBURN, 2007) e com o surgimento precoce de cries. As crianas devem receber
suco de fruta natural aps as principais refeies e, durante o dia, apenas gua.
O consumo de mel deve ser evitado no primeiro ano de vida. Apesar de suas ex-
celentes propriedades medicinais e de seu valor calrico, tem sido implicado em fonte
alimentar que pode conter esporos de Clostridium botulinum. Esses esporos so extre-
mamente resistentes ao calor, portanto no so destrudos pelos mtodos usuais de pro-
cessamento do mel. O consumo do mel contaminado pode levar ao botulismo, devido
s condies apropriadas no intestino da criana para germinao e produo da toxi-
na. (ARNON; DAMOS; WOOD, 1979; MIDURA et al., 1979; HURTANEN; KNOX;
SHIMANUKI, 1981; DECENTORBI et al., 1997). Os alimentos em conserva, tais como
palmito e picles, e os alimentos embutidos, tais como salsichas, salames, presuntos e pa-
ts, tambm constituem fontes potenciais de contaminao por esporos de C. botulinum
e devem ser evitados, j que oferecem maior risco de transmisso de botulismo de ori-
gem alimentar. (CERESER, 2008).
O sal tradicionalmente o tempero mais lembrado e utilizado no preparo das refei-
es para crianas e adultos. Seu valor histrico e cultural inquestionvel. Entretanto,
importante lembrar que a criana nos primeiros trs meses demonstra maior predileo
por alimentos doces, em virtude da familiaridade com o leite materno, ligeiramente ado-
cicado nesse perodo, ao passo que, a partir do quarto ms, comea a desenvolver inte-
resse por alimentos salgados, em virtude da modificao da composio do leite humano
gradativamente mais salgado em funo de quantidades maiores de cloretos (MENELLA,
1996). Assim, como o gosto por alimentos salgados um aprendizado que se adquire,
recomendvel sugerir a quem os prepara que administre quantidade mnima de sal, ob-
servando a aceitao da criana. A quantidade inicialmente oferecida tende a ser memo-
rizada e induz a criana a aceitar no mnimo as mesmas quantidades em suas prximas
refeies. Alm disso, o consumo precoce de sal est associado ao aparecimento de hi-
pertenso arterial, inclusive na infncia, e conseqente aumento no risco cardiovascular,
quando adulta. H diversas opes de ervas e vegetais que podem ser utilizados para
temperar as refeies, o que estimula a reduo do uso do sal e evita a necessidade de
adio de condimentos prontos, freqentemente industrializados, e que apresentam em
suas composies elevado teor salino e de gorduras, conservantes, corantes, adoantes
e outros aditivos que deveriam ser evitados.
Alguns exemplos de temperos naturais que podem ser utilizados: alho, cebola, to-
mate, pimento, limo, laranja, salsa, cebolinha, hortel, alecrim, organo, manjerico,
coentro, noz-moscada, canela, cominho, manjerona, gergelim, pprica, endro, louro,
entre outros.
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2.6 AES DO SERVIO DE SADE QUE PODEM
FORTALECER A ALIMENTAO COMPLEMENTAR
2.6.1 Programa Nacional de Suplementao de Ferro (PNSF)
Alm da fortificao das farinhas de trigo e de milho e das aes educativas, o
Ministrio da Sade desenvolve o Programa Nacional de Suplementao de Ferro, que se
destina suplementao preventiva de todas as crianas de 6 a 18 meses com sulfato ferro-
so. Mais informaes podem ser obtidas na publicao Manual Operacional do Programa
Nacional de Suplementao de Ferro e no Caderno de Ateno Bsica intitulado Carncias
de Micronutrientes, disponveis no stio <http://www.saude.gov.br/nutricao>.
Como o PNSF prev, a introduo da alimentao complementar deve ser orien-
tada de forma adequada, uma vez que ela tem papel importante no suprimento de fer-
ro durante a infncia. indiscutvel que o leite materno nos primeiros seis meses de vida
da criana previne anemia, apesar da sua baixa quantidade de ferro, pois a biodisponibi-
lidade permite a absoro de 50% do ferro presente, enquanto a absoro do ferro do
leite de vaca, que possui quantidades semelhantes, de 10%. O ferro apresenta-se nos
alimentos sob duas formas: heme e no heme. O ferro heme, presente na hemoglobina
e mioglobina das carnes e vsceras, tem maior biodisponibilidade, no estando exposto
a fatores inibidores. As carnes apresentam cerca de 2,8mg de ferro por 100g do alimen-
to, sendo absorvidos em torno de 20% a 30% desse nutriente (MONSEN et al., 1978;
HURREL, 1997). O ferro no heme, contido no ovo, cereais, leguminosas (ex. feijo) e
hortalias (ex. beterraba), ao contrrio do ferro animal, absorvido de 2% a 10% pelo
organismo. Ele pode ter suas taxas de absoro aumentadas pela presena de agen-
tes facilitadores da sua absoro, ou agentes que diminuem sua absoro (MONSEN
et al., 1978; HALLBERG; BRUNE; ROSSANDER, 1988; ROSSANDER-HULTHEN;
GLEERUP; HALLBERG, 1990). Trs potentes facilitadores da absoro do ferro no
heme so as carnes (ENGELMANN et al., 1998a; ENGELMANN et al., 1998b), o ci-
do ascrbico vitamina C (COOK; REDDY, 2001) e a vitamina A (GARCIA-CASAL et
al., 1998), contribuindo para diminuir a prevalncia de anemia (VITOLO; BORTOLINI,
2007). Fitatos, taninos, clcio e fosfatos, por outro lado, possuem efeito inibidor, dimi-
nuindo a sua absoro. A necessidade diria de ferro em crianas de seis a 12 meses de
11mg/dia e, para crianas de um a trs anos, de 7mg/dia (INSTITUTE OF MEDICINE,
2001). Ateno especial deve ser dada s crianas com idade entre 6 a 12 meses, pois
a recomendao de ferro elevada e difcil de ser consumida apenas pela alimentao
normal. Assim, a criana fica vulnervel ao desenvolvimento de anemia por deficincia de
ferro, que prejudica o seu crescimento e desenvolvimento. Por isso os esforos devem
ser centrados na recomendao de alimentos que so fonte de ferro, com consumo di-
rio de carne, midos (no mnimo uma vez por semana) e suco de fruta natural, fonte de
vitamina C, aps o almoo e jantar, para aumentar a absoro do ferro no heme. Deve
ser reforada a recomendao da ingesto mxima de 500ml de leite por dia. Crianas
de 6 a 18 meses devem receber o suplemento de ferro disponvel nas unidades bsicas
de sade de forma preventiva. A seguir esto listados alimentos comumente consumidos
pelas crianas e fonte de ferro.
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Tabela 5 Alimentos que so fonte de ferro
Alimentos
Quantidade
(100g)
Ferro
(mg)
Fontes de ferro heme
Carne de gado cozida (lagarto) 1 bife mdio 1,9
Carne de gado cozida
(contrafil sem gordura)
1 bife mdio 2,4
Carne de gado cozida
(patinho sem gordura)
1 bife mdio 3,0
Frango cozido (coxa sem pele) 2 unidades grandes 0,8
Frango cozido (peito sem pele) 1 pedao mdio 0,3
Frango cozido (sobrecoxa sem pele) 2 unidades pequenas 1,2
Corao de frango cozido 12 unidades grandes 6,5
Peixe cozido 1 fil mdio 0,4
Carne de porco (bisteca grelhada) 1 pedao mdio 1,0
Carne de porco (costela assada) 1 pedao mdio 0,9
Fgado de boi cozido 1 bife mdio 5,8
Fgado de galinha 2 unidades mdias 9,5
Fontes de ferro no heme
Ovo 2 unidades 1,5
Feijo preto cozido 1 concha mdia 1,5
Beterraba cozida 4 fatias grandes 0,2
Beterraba crua
5 colheres das de sopa
cheias de beterraba ralada
0,3
Fonte: Taco (2006) e Philippi (1996)
Ateno!
Crianas que apresentam doenas que cursam com o acmulo de ferro, como a
hemossiderose e anemia falciforme, no devem ser suplementadas com ferro, ressalva-
das aquelas que tenham a indicao de profissional. Havendo suspeita dessas doenas, a
suplementao no deve ser iniciada, at a confirmao do diagnstico.
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Sinais e sintomas observados em pessoas que tm anemia falciforme: anemia cr-
nica, crises dolorosas no corpo, palidez, cansao constante, ictercia (cor amarelada iden-
tificada na esclertica ou branco do olho e em outras partes do corpo), feridas nas per-
nas, constantes infeces e febres e inchao muito doloroso nas mos e nos ps. Caso
apresente tais sinais e sintomas, a criana deve receber acompanhamento clnico.
2.6.2 Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A
A magnitude do problema de deficincia de vitamina A no Brasil ainda no tem da-
dos nacionais, mas estudos isolados demonstram que h prevalncia maiores de 10% de
crianas com nveis de retinol srico abaixo de 20g/dL (>0,70mol/L), condio que
caracteriza a hipovitaminose A como problema de sade pblica, segundo a Organizao
Mundial da Sade (OMS). O valor de vitamina A em equivalente de retinol (EqR) repre-
senta o consumo das duas formas dessa vitamina, as quais so representadas pelos ca-
rotenides presentes nos vegetais e a vitamina A propriamente dita, que ocorre natural-
mente nos alimentos de origem animal, em grandes propores no fgado de boi. Nos
seis primeiros meses de vida a quantidade de vitamina A presente no leite materno su-
pera as necessidades da criana (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001). Dos seis aos 12
meses, as crianas devem consumir 500g de vitamina A e, na idade de um a trs anos,
300g. Na tabela a seguir esto listados alimentos comumente consumidos pelas crian-
as e fonte de vitamina A.
Tabela 6 Alimentos que so fonte de vitamina A
Alimento Quantidade (100g) Vitamina A (g)
Abbora cozida 4 colheres das de sopa 108
Mamo papaIa unidade mdia 31,22
Manga unidade mdia 402,12
Cenoura crua 1 unidade mdia 2813,7
Cenoura cozida 1 unidade mdia 2455,25
Brcolis 3 ramos mdios 139
Couve 4 colheres das de sopa 72
Espinafre 4 colheres das de sopa 819
Batata doce cozida 3 colheres das de sopa 1790,25
Fgado bovino cru 1 bife mdio 10318,75
Fonte: Taco (2006) e Philippi (1996)
Para prevenir e controlar a deficincia de vitamina A, desde 1983 o Ministrio da
Sade distribui cpsulas de 100.000UI dessa vitamina para crianas de seis a 11 meses de
idade e de 200.000UI para crianas de 12 a 59 meses de idade nos Estados da Regio
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Nordeste e no Estado de Minas Gerais (Vale do Jequitinhonha e Vale Mucuri). Essa distri-
buio feita associada s campanhas de vacinao, na rotina das unidades bsicas de sa-
de, ou ainda em visitas domiciliares feitas pelos Agentes Comunitrios de Sade. Maiores
informaes podem ser obtidas na publicao Manual Operacional do Programa Nacional
de Suplementao de Vitamina A e no Caderno de Ateno Bsica intitulado Carncias de
Micronutrientes, disponveis no stio <http://www.saude.gov.br/nutricao>.
2.6.3 Informaes sobre outros micronutrientes
2.6.3.1 Vitamina D
pequena a contribuio do leite materno e dos alimentos complementares para
o suprimento das necessidades de vitamina D, o qual primordialmente depende da ex-
posio direta da pele luz solar. Em bebs amamentados exclusivamente ao seio e no
expostos luz solar, os estoques de vitamina D existentes ao nascimento provavelmente
seriam depletados em oito semanas. Porm, umas poucas horas de exposio luz solar
no vero 30 minutos a 2 horas por semana (17 minutos por dia), com exposio apenas
da face e mos do beb, e 30 minutos por semana (4 minutos por dia), se o beb estiver
usando apenas fraldas produzem vitamina D suficiente para evitar deficincia por vrios
meses. Crianas com pigmentao escura da pele podem requerer trs a seis vezes o
tempo de exposio de bebs de pigmentao clara para produzir a mesma quantidade
de vitamina D (MONTE; GIUGLIANI, 2004). Portanto, no Brasil, no h recomendao
de rotina de suplementao oral dessa vitamina em virtude das necessidades dirias se-
rem facilmente atingidas pela exposio solar.
2.6.3.2 Outras vitaminas
O suprimento de vitaminas como riboflavina, niacina, tiamina, folato e vitamina C
pode ser baixo em algumas populaes, assim como o de vitamina E, mas no h evi-
dncia de benefcio da indicao de suplementao dessas vitaminas de forma rotineira
(MONTE; GIUGLIANI, 2004).
2.7 ALIMENTAO PARA CRIANAS NO AMAMENTADAS
Quando o desmame no pde ser revertido aps orientaes e acompanhamen-
to dos profissionais ou em situaes em que a me no est recomendada a amamentar,
como no caso da me soropositiva para o vrus HIV e HTLV-1 e HTLV-2, a melhor op-
o para crianas totalmente desmamadas com idade inferior a 4 meses a alimentao
lctea, por meio da oferta de leite humano pasteurizado proveniente de Banco de Leite
Humano, quando disponvel. O uso de leite de vaca e/ou frmula infantil deve ser avalia-
do pelo profissional de sade.
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conveniente evitar o leite de vaca no modificado no primeiro ano de vida em razo
do pobre teor e baixa disponibilidade de ferro, o que pode predispor anemia, e pelo risco
maior de desenvolvimento de alergia alimentar, distrbios hidroeletrolticos e predisposio
futura para excesso de peso e suas complicaes. Aps os 4 meses de idade, as crianas
no amamentadas devem receber outros alimentos segundo o esquema abaixo:
Quadro 3 Esquema alimentar para crianas menores de dois anos no
amamentadas
Menores de
4 meses
48 meses
Maiores de
8 meses
Alimentao lctea
Leite + cereal ou
tubrculo
Leite + cereal ou
tubrculo
Alimentao lctea Papa de fruta Fruta
Alimentao lctea Papa salgada
Papa salgada ou refeio
bsica da famlia
Alimentao lctea Papa de fruta Fruta ou po
Alimentao lctea Papa salgada
Papa salgada ou refeio
bsica da famlia
Alimentao lctea
Leite + cereal ou
tubrculo
Leite + cereal ou tubrculo
O Ministrio da Sade publicou em 2006 o Guia Prtico de Preparo de Alimentos
para crianas menores de 12 meses que no podem ser amamentadas, disponvel em
<http://www.saude.gov.br/nutricao>.
Quadro 4 Volume e nmero de refeies lcteas por faixa etria no primeiro
ano de vida para as crianas que no podem ser amamentadas
Idade Volume/Refeio Nmero de refeies/dia
Do nascimento a 30 dias 60 120ml 6 a 8
30 a 60 dias 120 150ml 6 a 8
2 a 3 meses 150 180ml 5 a 6
3 a 4 meses 180 200ml 4 a 5
> 4 meses 180 200ml 2 a 3
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Quadro 5 Reconstituio do leite para crianas menores de quatro meses
Leite em p integral:
1 colher das de sobremesa rasa para 100ml de gua fervida.
1 colher das de sobremesa rasa para 150ml de gua
fervida.
2 colheres das de sobremesa rasas para 200ml de gua
fervida.
Preparo do leite em p: primeiro, diluir o leite em p em
um pouco de gua fervida e, em seguida, adicionar a gua
restante necessria.
Leite integral fluido:
2/3 de leite fluido + 1/3 de gua fervida
70ml de leite + 30ml de gua = 100ml
100ml de leite + 50ml de gua = 150ml
130ml de leite + 70ml de gua = 200ml
Os valores indicados acima so aproximados, de acordo com a variao de peso
corporal da criana nas diferentes idades. Aps os quatro meses de idade, o leite integral
lquido no dever ser diludo e deve ser oferecido com outros alimentos. O preparo de
frmulas infantis deve seguir as recomendaes do rtulo do produto.
2.8 ORIENTAES IMPORTANTES DE ACORDO
COM A IDADE DA CRIANA
A alimentao da criana desde o nascimento e nos primeiros anos de vida tem
repercusses ao longo de toda a vida do indivduo. A adequao nutricional dos alimen-
tos oferecidos para as crianas aps o sexto ms de vida fundamental para a preveno
de anemia, sobrepeso e baixo peso. Nesse contexto, atingir a alimentao tima para as
crianas pequenas deve ser um componente essencial da estratgia global para assegurar
a segurana alimentar e nutricional de uma populao. Embora seja atribuio dos profis-
sionais de sade a sua promoo e da famlia a sua execuo, o sucesso final da ao de-
pende tambm da definio de polticas governamentais adequadas e da participao e
apoio de toda a sociedade civil. O quadro 6 sumariza as principais orientaes e condutas
que devem ser preconizadas de acordo com a idade da criana.
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Quadro 6 Principais condutas de acordo com a idade da criana
Perodo Orientaes
At os seis
meses de
vida:
Orientar para o aleitamento materno exclusivo at o sexto ms.
Sem ch, gua ou qualquer outro alimento.
Aps
completar
seis meses
de vida:
Orientar a introduo dos alimentos complementares;
Orientar a introduo da gua tratada, filtrada ou fervida;
Estimular a prtica do aleitamento materno at dois anos;
Orientar o consumo de alimentos que so fontes de ferro e vitamina A;
Orientar para que no sejam oferecidos para criana acar, doces, chocolates,
refrigerantes e frituras;
Fornecer o suplemento de ferro do Programa Nacional de Suplementao de
Ferro e orientar a forma de oferecer criana;
Em regies cobertas pelo programa, fornecer a megadose de vitamina A do
Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A (ver regies pgina 89);
Orientar prticas de higiene no preparo da alimentao complementar.
Entre nove e
dez meses
de vida:
Orientar que a partir do 10 ms de vida a criana j pode receber a comida
preparada para a famlia;
Estimular a prtica do aleitamento materno at dois anos de idade;
Orientar o consumo de alimentos fontes de ferro e vitamina A;
Orientar para que no sejam oferecidos para criana acar, doces, chocolates,
refrigerantes e frituras;
Verificar se a criana est recebendo o suplemento de ferro;
Para as regies do Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A, verifi-
car se a criana recebeu a dose referente ao perodo de seis a 11 meses.
Dos 12 aos
18 meses de
vida:
Estimular a prtica do aleitamento materno at dois anos de idade;
Verificar se a criana est recebendo o suplemento de ferro;
Para as regies do Programa Nacional de Suplementao de vitamina A,
verificar a data da ltima dosagem. Se houve intervalo de seis meses ou mais,
fornecer a megadose.
2.9 INDICADORES PARA AVALIAR AS PRTICAS ALIMENTARES NOS
DOIS PRIMEIROS ANOS DE VIDA
A vigilncia alimentar e nutricional uma forma de manter um olhar atento sobre
o estado nutricional e o consumo alimentar da populao brasileira. O SISVAN (Sistema
de Vigilncia Alimentar e Nutricional) recomenda a adoo de questionrio que ir ca-
racterizar de forma ampla o padro alimentar das crianas, no pretendendo quantificar
a dieta em termos de calorias e nutrientes. So identificados os chamados marcadores
do consumo alimentar, que indicam a qualidade da alimentao em suas caractersticas
tanto positivas como negativas.
O questionrio que est no anexo B o instrumento atualmente disponibilizado
pela Coordenao-Geral da Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (CGPAN), por
meio do SISVAN, e tem por objetivos:
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Para crianas menores de seis meses:
O formulrio para essa faixa etria tem como objetivo identificar o tipo de alimenta-
o que a criana recebe (aleitamento materno exclusivo ou predominante, alimentao
complementar ou no recebe leite materno). Deve-se enfatizar que o perodo que est
sendo avaliado corresponde prtica alimentar do dia anterior data do inqurito.
Para crianas entre seis meses e at dois anos:
O objetivo das questes para essa fase da vida caracterizar a introduo de ali-
mentos, que deve ocorrer a partir dos 6 meses de idade, e a adoo de comportamento
de risco tanto para a ocorrncia de deficincia de ferro, como para o desenvolvimento
de excesso de peso. Novamente, deve-se enfatizar que muitas questes referem-se ao
dia anterior data do inqurito.
O conhecimento dessas informaes subsidia profissionais que atuam na Ateno
Bsica e os gestores em diferentes esferas de governo na implantao e implementao
de estratgias para a promoo de melhorias das condies de sade relacionadas com
a alimentao e nutrio.
2.10 DEZ PASSOS PARA UMA ALIMENTAO SAUDVEL: GUIA
ALIMENTAR PARA CRIANAS MENORES DE DOIS ANOS
O Guia Alimentar para Crianas Menores de Dois Anos uma iniciativa do Ministrio
da Sade (reas Tcnicas de Alimentao e Nutrio e da Sade da Criana e Aleitamento
Materno) e do Programa de Promoo e Proteo Sade da Organizao Pan-
Americana da Sade (Opas/Brasil). Esse guia foi elaborado aps amplo levantamento
de dados existentes no Pas e complementado com a realizao de estudos qualitativos,
garantindo-se, assim, a identificao dos problemas existentes e, entre eles, os priorit-
rios para interveno. As bases cientficas descritas no guia constituem sumrio de ampla
reviso da literatura internacional, baseadas no documento publicado pela OPAS/Brasil
(GIUGLIANI; VICTORA, 1997), fundamentadas nos anais da reunio da Organizao
Mundial da Sade/Fundo das Naes Unidas para a Infncia sobre alimentao comple-
mentar, realizada em Montpellier, na Frana, em dezembro de 1995, e publicadas em
1998 (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998). A partir desse estudo, foram ela-
boradas recomendaes para uma alimentao saudvel, expressas em Dez passos para
uma alimentao saudvel: guia alimentar para crianas menores de dois anos, publicadas
em um manual tcnico para subsidiar os profissionais de sade a promover prticas ali-
mentares saudveis para a criana pequena. O estudo foi desenvolvido com o objetivo de
avaliar o impacto da implementao dos dez passos da alimentao saudvel para crian-
as menores de dois anos nas prticas alimentares no primeiro ano de vida (VITOLO et
al., 2005), sendo que o grupo de interveno recebeu orientaes dietticas, de acordo
com o que preconizado e recomendado nos Dez passos, durante visitas domiciliares
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sistemticas no primeiro ano de vida e visitas para coleta de dados aos seis e 12 meses; o
grupo controle, somente as visitas para coletas de dados. Ao final do estudo observou-se
que a interveno associou-se a maior proporo de aleitamento materno exclusivo aos
quatro e seis meses e amamentadas aos 12 meses e a menor proporo de crianas que
apresentaram diarria, problemas respiratrios e uso de medicamentos na faixa etria de
12 a 16 meses. A interveno associou-se tambm a menor prevalncia de crie dentria
nas crianas que receberam a interveno (FELDENS; VITOLO; DRACHLER, 2007). Em
relao ao consumo de alimentos de baixo valor nutricional, o mesmo estudo mostrou
que a interveno baseada na orientao dos Dez passos capaz de reduzir o nmero
de crianas que receberam bala, refrigerante, mel, biscoitos do tipo recheado, chocolate
e salgadinho na faixa etria de 12 a 16 meses. Os autores enfatizam que as orientaes
contidas nos Dez passos da alimentao saudvel: guia alimentar para crianas menores de
dois anos no requerem mudanas estruturais no mbito econmico e social e, portanto,
no h limitaes para serem alcanadas no curto prazo imediato, desde que os profis-
sionais de sade passem a priorizar essas orientaes na ateno primria.
Os profissionais e as equipes de Sade da Famlia podem estabelecer estratgias
para sensibilizar e avaliar sua prtica profissional, pensando na integralidade e interdisci-
plinaridade do cuidado e, ao mesmo tempo, ajudar a famlia a adotar os dez passos. Eis
algumas orientaes (REIS JUNIOR, 2008), com base nos Dez Passos (BRASIL, 2002a,
2002b):
Passo 1 : Dar somente leite materno at os seis meses, sem oferecer gua,
chs ou qualquer outro alimento.
Dica ao profissional e equipe: Rever se as orientaes sobre aleita-
mento materno so fornecidas desde o acompanhamento pr-natal at a
poca da alimentao complementar.
Passo 2 : A partir dos seis meses, introduzir de forma lenta e gradual outros
alimentos, mantendo o leite materno at os dois anos de idade ou mais.
Dica ao profissional e equipe: Antes de dar a orientao desse
passo, perguntar me/cuidador como ela (ele) imagina ser a alimentao
correta da criana e, a seguir, convid-la(lo) a complementar seus conheci-
mentos, de forma elogiosa e incentivadora.
Passo 3 : Aps seis meses, dar alimentos complementares (cereais, tubr-
culos, carnes, leguminosas, frutas, legumes) trs vezes ao dia, se a criana
receber leite materno, e cinco vezes ao dia, se estiver desmamada.
Dica ao profissional e equipe: Sugerir receitas de papas, tentando dar
idia de proporcionalidade, de forma prtica e com linguagem simples.
Passo 4 : A alimentao complementar deve ser oferecida de acordo com os
horrios de refeio da famlia, em intervalos regulares e de forma a respeitar
o apetite da criana.
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Dica ao profissional e equipe: Uma visita domiciliar pode ser uma
estratgia interessante para aumentar o vnculo e orientar toda a famlia
sobre alimentao saudvel.
Passo 5: A alimentao complementar deve ser espessa desde o incio e
oferecida de colher; comear com consistncia pastosa (papas/purs) e, gra-
dativamente, aumentar a consistncia at chegar alimentao da famlia.
Dica ao profissional e equipe: Organizar, em parceria com a comu-
nidade, oficinas de preparao de alimentos seguros e/ou cozinhas comu-
nitrias. Convidar famlias com crianas sob risco nutricional.
Passo 6: Oferecer criana diferentes alimentos ao dia. Uma alimentao
variada uma alimentao colorida.
Dica ao profissional e equipe: Conversar sobre a estimulao dos
sentidos enfocando que a alimentao deve ser um momento de troca
afetuosa entre a criana e a famlia.
Passo 7 : Estimular o consumo dirio de frutas, verduras e legumes nas
refeies.
Dica ao profissional e equipe: Pedir me que faa uma lista das
hortalias mais utilizadas. Depois, aumentar essa lista acrescentando outras
opes no lembradas, destacando alimentos regionais e tpicos da estao.
Passo 8 : Evitar acar, caf, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos
e outras guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderao.
Dica ao profissional e equipe: Articular com a comunidade e outros
setores uma campanha sobre alimentao saudvel.
Passo 9 : Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos: garantir o
seu armazenamento e conservao adequados.
Dica ao profissional e equipe: Realizar grupo com pais, avs e/ou
crianas sobre cuidados de higiene geral, alimentar e bucal.
Passo 10 : Estimular a criana doente e convalescente a se alimentar, ofe-
recendo sua alimentao habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a
sua aceitao.
Dica ao profissional e equipe: Avaliar em equipe como est a aces-
sibilidade da criana doente ao servio de sade.
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ANEXOS
ANEXO A RECEITAS DE PAPAS PARA CRIANAS
As receitas de papas apresentadas a seguir so alguns exemplos que podem ser
utilizados em oficinas sobre alimentao complementar com as mes e/ou responsveis,
ou reproduzir e ser entregue. Outras receitas podem ser acrescentadas, de acordo com
a cultura alimentar regional.
Papa de abbora (jerimum), folha de taioba e carne
Ingredientes
1 pedao mdio de jerimum (150g)
1 colher das de sopa cheia picada de taioba (ou outra folha verde escura)
2 colheres das de sopa cheias de carne moda (50g)
1 colher das de ch de leo
1 colher das de caf rasa de sal
1 colher das de ch de cebola ralada
1 pitada de organo
Modo de preparo
Descascar o jerimum e cort-lo em pedaos pequenos. Lavar bem as folhas de
taioba e picar. Colocar o leo em uma panela pequena e refogar a cebola, colocar
os pedaos de jerimum e a carne moda e acrescentar dois copos de gua. Deixar
cozinhar at o jerimum ficar macio. Antes de a gua secar, adicionar a taioba pi-
cada e o organo. Quando a papa estiver com consistncia pastosa e com pouca
gua, desligar.
Papa de batata, espinafre, cenoura e galinha
Ingredientes
1 batata mdia (100g)
cenoura (50g)
1 colher das de sopa cheia picada de espinafre (ou outra folha verde escura)
2 colheres das de sopa cheias de galinha desfiada ou 1 coxa (50g)
1 colher pequena de leo
1 colher das de caf rasa de sal
1 colher das de ch de cebola ralada
1 colher das de ch de tomate picado
Modo de preparo
Descascar a batata e cort-la em pedaos pequenos. Picar a cenoura. Lavar bem
as folhas de espinafre e picar. Colocar o leo em uma panela pequena e refogar
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a cebola e o tomate. Colocar os pedaos de batata, cenoura e galinha desfiada e
acrescentar dois copos de gua. Deixar cozinhar at a batata ficar macia. Antes de
a gua secar, adicionar o espinafre picado. Quando a papa estiver com consistncia
pastosa e com pouca gua, desligar.
Papa de mandioca/macaxeira/aipim, brcolis, beterraba e fgado
Ingredientes
mandioca mdia (150g)
2 ramos de brcolis
2 fatias de beterraba
2 colheres das de sopa cheias de fgado picado (50g)
1 colher pequena de leo
1 colher das de caf rasa de sal
1 colher das de ch de cebola ralada
1 colher das de ch de cheiro verde picado
Modo de preparo
Descascar a mandioca e a beterraba e cort-las em pedaos pequenos. Lavar bem
os brcolis e picar. Colocar o leo em uma panela pequena e refogar a cebola, co-
locar os pedaos de mandioca, beterraba e fgado. Acrescentar o cheiro verde e
dois copos de gua. Deixar cozinhar at que a mandioca e a beterraba fiquem ma-
cias. Antes de a gua secar, adicionar os brcolis picados. Quando a papa estiver
com consistncia pastosa e com pouca gua, desligar.
Papa de feijo, arroz, espinafre e ovo
Ingredientes
concha com feijo
3 colheres das de sopa cheias de arroz
1 colher de sopa cheia picada de espinafre (ou outra folha verde escura)
1 ovo (50g)
1 colher pequena de leo
1 colher das de caf rasa de sal
1 colher das de ch de cebola ralada
1 dente de alho picado
Modo de preparo
Lavar bem as folhas e talhos do espinafre e pic-los. Colocar o leo em uma pane-
la pequena e refogar a cebola, o alho e o arroz, e acrescentar dois copos de gua.
Deixar cozinhar at que o arroz esteja quase pronto. Antes de a gua secar, acres-
centar as folhas e talos picados de espinafre. Quando a papa estiver com consistn-
cia pastosa e com pouca gua, desligar e adicionar o feijo e o ovo cozido. Amassar
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ANEXO B MARCADORES DIETTICOS PARA AVALIAO
DO CONSUMO ALIMENTAR
Abaixo, encontra-se o formulrio atualmente adotado pela CGPAN para avaliao
das prticas alimentares de crianas menores de dois anos. Mais informaes podem ser
obtidas pelo endereo <http://www.saude.gov.br/nutricao>.
MINISTRIO DA SADE/SAS/DAB/CGPAN SISTEMA DE
VIGILNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL
Estabelecimento de Sade N CNES*
Nome ou matrcula do profissional de sade
Nome completo* Data de nascimento:* / /
Endereo completo*
Documentao (tipo, nmero e
outras especificaes)*
Data de preenchimento: / /
* Campos de preenchimento obrigatrio (fundo cinza).
FORMULRIO DE MARCADORES DO CONSUMO ALIMENTAR
CRIANAS MENORES DE DOIS ANOS DE IDADE
CRIANAS MENORES DE SEIS MESES
A criana ontem recebeu leite do peito? 1. Sim (pule para a pergunta 3) No
Se no, at que idade seu filho mamou no peito? 2. Nunca ____meses OU_ dias
At que idade seu filho ficou em aleitamento materno exclusivo? 3.
(ler para o entrevistado: aleitamento exclusivo s leite do peito, sem ch, gua, leites,
outras bebidas ou alimentos)
Ainda mama no peito <1 ms ou nunca at 1 ms at 2 meses at 3 meses
at 4 meses at 5 meses
A criana ontem recebeu: (ler as alternativas para o entrevistado pode marcar mais de 4.
uma alternativa) Leite do peito Ch/gua Leite de vaca Frmula infantil Suco
de fruta Fruta Papa salgada Outros
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CRIANAS COM IDADE ENTRE SEIS MESES E MENOS DE DOIS ANOS
A criana ontem recebeu leite do peito? 1. Sim (pule para a pergunta 3) No
Se no, at que idade seu filho mamou no peito? 2. Nunca ____meses OU ___ dias
At que idade seu filho ficou em aleitamento materno exclusivo? 3.
(ler para o entrevistado: aleitamento exclusivo s leite do peito, sem ch, gua, leites,
outras bebidas ou alimentos)
<1 ms ou nunca at 1 ms at 2 meses at 3 meses at 4 meses
at 5 meses at 6 meses > 6 meses Ainda mama no peito
Ontem quantas preparaes (copos/mamadeiras) de leite a criana tomou? (qualquer 4.
tipo de leite animal: p/fluido)
No tomou At 2 (copos/mamadeiras) Mais que 2 (copos/mamadeiras)
Ontem a criana comeu verduras/legumes (no considerar os utilizados como 5.
temperos, nem batata, mandioca, car e inhame)?
Sim No
Ontem a criana comeu fruta? 6.
Sim No
Ontem a criana comeu carne (boi, frango, porco, peixe, midos ou outras)? 7.
Sim No
Ontem a criana comeu feijo? 8.
Sim No
Ontem a criana comeu assistindo televiso? 9.
Sim No
Ontem a criana comeu comida de panela (comida da casa, comida da famlia) no jantar? 10.
Sim No
A criana recebeu mel/melado/acar/rapadura antes de seis meses de idade consumido 11.
com outros alimentos ou utilizado para adoar lquidos e preparaes?
Sim No
A criana recebeu papa salgada/comida de panela (comida da casa, comida da famlia) 12.
antes de seis meses de idade?
Sim No
A criana tomou suco industrializado ou refresco em p (de saquinho) no ltimo ms? 13.
Sim No
A criana tomou refrigerante no ltimo ms? 14.
Sim No
A criana tomou mingau com leite ou leite engrossado com farinha ontem? 15.
Sim No