18/09/2020

PATOLOGIA MAMÁRIA

Dr. Leonardo Rizzo

Médico Patologista

•A mama é composta por

diferentes tipos de tecido:
• Epitélio glandular
•Tecido adiposo
• Tecido Conjuntivo
• Tecido muscular.
•Revestida pela pele

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TECIDO GLANDULAR MAMÁRIO.

•Cada mama é um conjunto de 15 a 25 glândulas exócrinas do tipo túbulo

alveolar / acinar composto.
•Sua porção secretora é formada por túbulos e alvéolos/ácinos.
•A porção excretora é representada pelos ductos.

TECIDO GLANDULAR MAMÁRIO

• O tecido glandular possui receptores para
hormônios.
• Ocorrem mudanças de acordo com faixa
etária:
 puberdade
 idade adulta
 lactação
• Neoplasias

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MAMA

Lóbulo mamário:
•A luz dos túbulos e dos alvéolos é muito pequena e
alguns desses elementos são compactos, sem luz.
•Os ductos fazem a união dos alvéolos.

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•O lóbulo mamário é
composto pelos
alvéolos ou ácinos que
drenam para e ductos.
Estes desembocam em
ductos excretores que
se abrem na superfície
do mamilo. Abaixo dos
mamilos, os ductos se
expandem em seios
galactóforos.

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Lóbulos e estroma
intralobular

Estroma
interlobular

Ducto
principal

A MAMA EM MENOR AUMENTO

Mama na lactação:
•Ramificação dos ductos terminais
•Proliferação e dilatação dos ácinos
Galactorréia refere-se à produção de leite fora dalactação.
1. Não é um sintoma de câncer de mama.
2. As causas incluem a estimulação do mamilo (causa fisiológica comum),
prolactinoma de hipófise anterior (causa patológica comum), e drogas.

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RELEMBRANDO A HISTOLOGIA DA MAMA:

• Os mamilos são revestidos por ep. pavimentoso
estratificado queratinizado (pele).
• Abaixo da pele, estão tec. conjuntivo e fibras
musculares lisas ao redor dos seios galactóforos.

• Os ductos excretores abrem-se nos mamilos (12 a

16 ductos) e são revestidos por ep. pavimentoso
estratificado, que se transforma em cúbico simples
à medida que a glândula se aprofunda na mama e
se afasta do mamilo.

Mamilo

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RELEMBRANDO A HISTOLOGIA DA MAMA:

• Os ductos e lóbulos são formados por 2 tipos de

células
– uma camada interna de células luminais cúbicas
– e uma camada externa de células mioepitelias que ficam
sobre a camada basal.

• Os ácinos são circundados por estroma frouxo, em

contraste com o estroma interlobular denso.

INCIDÊNCIA DE CORTE

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Epitélio lobular:
•Células epiteliais e mioepiteliais dispostas
na camada basal.

DUCTO EXCRETOR INTRALOBULAR

Ducto com dupla população celular:

•Células epiteliais com núcleos mais claros e volumosos.
•Células mioepiteliais com núcleos menores e mais hipercromáticos.

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Coloração HE imunohistoquímica

•A unidade ductolobular terminal tem um dupla população celular:

•células mioepiteliais
•E células luminais
•Imunohistoquímica técnica usada para observar a camada mioepitelial.
•Anticorpos contra actina de músculo liso, p63 ( marcados com cromógêno)

LESÕES DA MAMA DE ACORDO COM O TECIDO

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LESÕES BENIGNAS DE MAMA

1. Alterações fibrocísticas da mama
2. Fibroadenoma.
1. Fibroadenoma juvenil.
3. Adenoma tubular.
4. Adenoma da lactação.
5. Cicatriz radiada
6. Lesões Papilíferas benignas.
1. Pailoma intracistico
7. Hiperplasias epiteliais
1. Hiperplasia ductal com atipías
2. Hiperplasia ductal sem atipías

LESÕES MALIGNAS DE MAMA

1. CARCINOMA DUCTAL
1. IN SITU OU INTRADUCTAL- NÃO INVASIVO-
2. CARCINOMA DUCTAL INVASIVO DA MAMA
2. CARCINOMALOBULAR DA MAMA
1. IN SITU
2. CARCINOMA LOBULAR INVASIVO
3. CARCINOMA MEDULAR
4. CARCINOMA PAPILÍFERO DA MAMA
Em 2012, a International Agency for Research on Cancer (IARC),
com sede em Lyon, na França, publicou a 4ª edição da classificação
dos tumores da mama da OMS.
Dessa forma o Carcinoma Ductal Infiltrante passou a ser classificado
como
CARCINOMA MAMÁRIO INVASIVO SEM OUTRAS ESPECIFICAÇÕES.

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CAUSAS DE NÓDULOS MAMÁRIOS

PATOLOGIA MAMÁRIA NÃO-TUMORAL

INFLAMATÓRIAS
• Mastite aguda
– durante a lactação; S. aureus ou Streptococos;

• Mastite periductal ou abscesso subareolar recorrente

– 90% dos pacientes são fumantes.
– Metaplasia escamosa de ductos mamilares, ruptura do ducto e
inflamação crônica.
– Apresentação clínica:massa subareolar com retração de pele.
• Ectasia do ducto mamário ou mastite de céls. Plasmáticas
– pré-menopausa, multíparas.
– Secreção acinzentada /marrom ( debris inflamatórios)

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Patologia mamária não-tumoral-

INFLAMATÓRIAS
• Necrose gordurosa
– trauma ou cirurgia. Hemorragia e necrose dos adipócitos.
– Pode calcificar devido a saponificação
• Mastite linfocítica (lobulite linfocítica esclerosante):
– Infiltração linfocítica cerca o epitélio e os vasos. Diabetes tipo I ou
doença auto-imune da tireóide.
• Mastite granulomatosa
• Mastite secundária a dermatopatias pruriginosas

Mastite aguda:
•Mamas edematosas e eritematosa
•Pode haver fístulas entre os seios galactóforos e a superfície da
aréola e retrações da pele
•Diagnóstico diferencial com carcinoma inflamatório
(pele em “casca de laranja”)

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Mastite aguda: Ectasia ductal:

•Cavidade central com neutrófilos e •Ducto dilatado contendo

material secretório. histiócitos, debris celulares.
•Estroma com infiltrado
•Estroma circunjacente com
infiltrado inflamatório e fibrose inflamatório linfoplasmocitário.

QUAL É A SUA HIPÓTESE CLÍNICA?

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Mastite linfocítica: Mastite granulomatosa:

•Denso infiltrado inflamatório intralobular, •Reação ao silicone

perilobular e perivascular
•Presença de células gigantes do tipo
•Atrofia lobular corpo estranho contendo gel

•Fibrose importante •Vacúolos onde o silicone foi

dissolvido.

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ALTERAÇÕES FIBROCÍSTICAS DA MAMA

•Doença mais comum da mama.

•Inicia-se entre os 20 e 40 anos, com máxima

sintomatologia antes da menopausa.

•Causas: excesso de estrógenos ou maior resposta

do tecido mamário aos estrógenos circulantes.

•Comportamento benigno. Contudo, quanto mais

acentuados os fenômenos proliferativos do epitélio,
maior o risco de transformação carcinomatosa.

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ALTERAÇÕES FIBROCÍSTICAS DA MAMA

X
CÂNCER DE MAMA

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

ALTERAÇÕES FIBROCÍSTICAS DA MAMA

CONJUNTO DE ACHADOS MORFOLÓGICOS
• Hiperplasia tanto do estroma quanto dos epitélios
mamários,
• Cistos: dilatação e expansão dos ductos excretores;
• Metaplasia apócrina
• Fibrose: tanto do estroma interlobular como do
intralobular; reação após rompimento dos cistos;
• Adenose: aumento do número de ácinos por lóbulo.
• Calcificação intraductal
• Adenose lactacional
• Adenose esclerosante
• Pequenos papilomas

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ALTERAÇÕES FIBROCÍSTICAS DA MAMA

Cistos Adenose

Doença fibrocística da mama:

Presença de cistos e adenose

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Fibrose do estroma interlobular:

Colágeno hialinizado

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DOENÇA MAMÁRIA PROLIFERATIVA SEM

ATIPIA
• ADENOSE ESCLEROSANTE:
– aumento do número de ácinos por ducto
terminal, com lóbulo mantido.
– Ácinos comprimidos e distorcidos no centro e
dilatados na periferia. Presença de céls.
mioepiteliais.
• CICATRIZ RADIADA:
– lesões estreladas, com glândulas centrais em
estroma hialinizado; CONFUNDE COM CA DE
MAMA NO EXAME DE IMAGEM.
• PAPILOMA INTRADUCTAL

ADENOSE ESCLEROSANTE:
Ductos distorcidos, com fibrose do estroma
Persistência da membrana basal com células mioepiteliaiais

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CICATRIZ RADIAL
CONFUNDE COM CA DE MAMA
RISCO AUMENTADO 1,5 A 2 X

CICATRIZ RADIAL DA MAMA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COM

CANCER

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PAPILOMA INTRADUCTAL

•Ducto principal dilatado pela presença de lesão protusa

•Principal causa de descarga mamilar sanguinolenta
•torção do pedículo do papiloma
•Causa de descarga sanguinolenta e mulheres pré-menopausa

Papilomas: feixes fibrovasculares com ramificações de tec. conjuntivo revestidas por

céls. epiteliais e mioepitelias.
Os maiores situam-se nos seios lactíferos do mamilo e, os menores, dentro
do sistema ductal e tem risco aumentado de carcinoma.

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PAPILOMA dentro de um ducto dilatado

O risco de ter um carcinoma papilifero aumenta com a
idade, mais frequente em mulheres pós-menopausa.
O carcinoma papilífero não possui células mieoepiteliais

DOENÇA MAMÁRIA PROLIFERATIVA

COM ATIPIA
• HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA (HDA):

• HIPERPLASIA LOBULAR ATÍPICA:

 Risco 4 a 5x de ca invasivo na mesma mama, principalmente
se extender-se para os ductos
 Não acomete todos os ácinos (menos de 50%).

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• HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA (HDA):

 5 a 17% das biópsias por calcificações
 Parecida ao carcinoma “in situ”
 Lesões atípicas de até 2 mm
 Associada a Ca “in situ” e invasivo
 Pode ocorrer em pacientes jovens.

HIPERPLASIA DUCTAL

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HIPERPLASIA EPITELIAL ATÍPICA:

•Dutos preenchidos por células atípicas

•Persistência das células mioepiteliais

•DUCTOS PREENCHIDOS PELA PROLIFERAÇÃO CELULAR

•LUMENS IRREGULARES

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HIPERPLASIA DUCTALA ATÍPICA

Mitose Cels. mioepiteliais

•Células uniformes e atípicas

•Mitose
•Lumens irregulares

HIPERPLASIA LOBULAR ATÍPICA

•Risco 4 a 5x de câncer invasivo na mesma mama.

• Pode extender-se através dos ductos

•Não acomete todos os ácinos (menos de 50%).

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Céls. mioepiteliais

HIPERPLASIA LOBULAR ATÍPICA

•Lóbulos preenchidos por células lobulares atípicas, com núcleos redondos
•Persistência das células mioepiteliais

LESÕES MAMÁRIAS E O RISCO DE DESENVOLVER CA

INVASIVO
• As lesões não proliferativas não aumentam o
risco de câncer.
• A doença proliferativa está associada a
aumento leve do risco e a proliferação com
atipia ( HDA) tem aumento moderado no risco
de câncer invasivo
• Carcinoma “in situ” está associado a um risco
importante se não tratado.

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LESÕES MAMÁRIAS E O RISCO DE DESENVOLVER CA INVASIVO

Lesão Risco Mama Modificadores do

patológica relativo em risco risco
Alterações 1,0 Nenhuma
fibro-
císticas
Proliferação 1,5-2,0 Ambas as ↑ se história familiar;
sem atipia mamas ↓ após 10 anos
Proliferação 4,0-5,0 Ambas as ↑ se história familiar
com atipia mamas e pré-menopausa
Carcinoma 8,0-10,0 Ambas as Tratamento (TMX,
“in situ” mamas e mast. bilateral,
ipsilateral cirurgia, RT)

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Patologia mamária tumoral

Dr. Leonardo Rizzo

Neoplasia maligna
Margens infiltrativas

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Mortalidade proporcional pelas 15 principais causas

específicas segundo CID-BR no Brasil (2004)

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Câncer de mama

• Carcinoma (origem no epitélio ductal): Malignidade

mais comum da mama e malignidade não-cutânea mais
comum na mulher;
• Mamografia: aumento da incidência de CA “in situ”,
pequenos CA invasivos e nódulos benignos. Diagnóstico
mais precoce.
• Principais fatores de risco: exposição ao estrogênio e
mutações genéticas
• Maioria são adenocarcinomas
– carcinoma ductal –mais comum
– carcinoma lobular

Estimativa do número de casos novos de câncer*

para o ano de 2006 em mulheres no Brasil

•Exceto pele não-melanoma

•Fonte: MS/ INCA

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Mitoses
atípicas
Núcleos irregulares
de cromatina densa

CRITÉRIOS CITOLÓGICOS DE MALIGNIDADE

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BIOPSIA DE MAMA
•PUNCAO POR AGULHA
•RETIRADA DO NODULO.
•CORE- BIOPSY

BIOPSIA EXCISIONAL
LIMITES CIRÚRGICOS

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PRODUTO DE MASTECTOMIA

CARCINOMA DA MAMA – FATORES DE RISCO

• Idade: 67% acima dos 50 anos

• Menarca precoce
• Primeira lactação tardia
• Parentesco de 1o grau com ca de mama: mutação do
BRCA1 e BRCA2
• Passado de hiperplasia ductal atípica
• Raça: estágio avançado e maior índice de mortalidade
nos descendentes de negros
• Risco adicional:
 Exposição ao estrogênio e radiação, CA da mama
contralateral ou de endométrio, dieta, obesidade
(anovulação e depósito de E), sedentarismo, náo
amamentar, toxinas ambientais e tabaco.

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PREVENÇÃO DO CÂNCER DE MAMA

• Prevenção primária
– Dieta, exposição estrógenos
– Mastectomia radical para quem tem BRCA +
• Prevenção secundária
– Diagnóstico e tratamento das fases não invasivas
– 25% dos carcinomas são diagnosticados in situ
devido aos programas de rastreio
• PrevençãoTerciária
– Tratamento da doença clínica
– Minimização das conseqüências da mesma

CÂNCER DE MAMA HEREDITÁRIO

• 13% dos casos
• 25% dos casos familiares relacionados a 2
genes autossômicos dominantes penetrantes:
BRCA1 e BRCA2
• Quando investigar as mutações? Parentes de
1o grau afetados, Ca antes da menopausa, Ca
múltiplos, CA masculino e Ca ovariano.
• Pacientes com maior risco de Ca de cólon,
próstata e pâncreas
• São genes supressores tumorais.

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CÂNCER DE MAMA HEREDITÁRIO

• BRCA1: a variante do Ca medular é a mais

comum, geralmente Ca pouco diferenciados,
RE e RP (–) e superexpressão do HER2/neu.
Associação com Ca ovariano.
• BRCA2: ~ Ca esporádico
• Síndrome de Li Fraumeni: câncer múltiplo.
Mutação genética do p53, que faz regulação
da apoptose.

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CÂNCER DE MAMA ESPORÁDICO

• Riscos relacionados à exposição hormonal
• Maioria dos casos ocorrem na pós-menopausa
e são RE + e RP +.

CLASSIFICAÇÃO DOS CARCINOMAS

MAMÁRIOS
• CA “IN SITU” OU INTRADUCTAL
– células neoplásicas limitadas aos ductos e lóbulos
pela membrana basal.
– Não invade vasos e não produz metástases.
• CA INVASIVO OU INFILTRANTE:
– invasão do estroma, além da membrana basal.
– Podem invadir vasos e dar metástases linfonodais
ou à distância.

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Evolução das lesões

epiteliais (ductais):
quando as células
neoplásicas rompem a
membrana basal, o
carcinoma se torna
infiltrativo ou invasivo

CARCINOMA DUCTAL “IN SITU”

• Aumento de 5% para 15 a 30% dos carcinomas depois
da mamografia (presença de microcalcificações).
– Lesões podem não formar massas, detectadas pelas
calcificações mamográficas.
• Geralmente assintomáticos.
• Tipos: sólido, cribriforme, papilar e micropapilar e
comedocarcinoma
• CDIS com microinvasão: invasão de até 1mm
• Mastectomia é curativa em 95% dos casos. Recorrência
por lesão residual ou foco invasivo não detectado .
• Prognóstico: depende do grau, tamanho e margens do
tumor.

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CARCINOMA DUCTAL “IN SITU” COM

CALCIFICAÇÕES:
A mamografia mostra calcificações
grosseiras, irregulares e agrupadas.
A microscopia mostra que as
calcificações estão dentro do ducto com
carcinoma.

CARCINOMA IN SITU

•Lesão não invasiva

•A neoplasia é intraductal
•Não invade a membrana basal

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Ducto normal Carcinoma ductal

Hiperplasia ductal iinvasivo
atípica
Hiperplasia ductal

Carcinoma ductal
in situ

CARCINOMA DUCTAL “IN SITU”

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CARCINOMA DUCTAL “IN SITU” PADRÃO SÓLIDO:

• o ducto está totalmente preenchido por células atípicas

CARCINOMA DUCTAL IN SITU DO TIPO CRIBRIFORME:

Aspecto de glândulas dentro de glândula ou “ em biscoito”. Presença de
microcalcificações.

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CARCINOMA DUCTAL IN SITU TIPO SÓLIDO COM NECROSE CENTRAL EM COMEDO.

Pior prognóstico.

MACROSCOPIA: Carcinoma ductal in situ

Aspecto pontilhado amarelado( necrose do tipo comedo

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MACROSCOPIA: Carcinoma ductal in situ

Aspecto pontilhado amarelado( necrose do tipo comedo) ou somente fibrose.

IMUNOHISTOQUÍMICA:
Actina de musculo liso evidenciando a presença de células mioepiteliais na
camada basal.
Carcinoma ductal in situ de alto grau ao centro. Note o pleomorfismo nuclear.

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Carcinoma ductal “in situ”

DOENÇA DE PAGET DO MAMILO
• Erupção eritematosa unilateral com crosta e
prurido.
• As células malignas extendem-se do sistema
ductal à pele do mamilo sem passar a
membrana basal.
• Massa palpável em 50-60% dos casos
• Maioria associa-se a CDI

DOENÇA DE PAGET: ECZEMA E EROSÃO DO MAMILO

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Doença de Paget: Células de adenocarcinoma infiltrando a epiderme

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CARCINOMA LOBULAR “IN SITU”

• Achado casual

• Bilateral em 20 a 40% dos casos (CDIS- 10-

20%)

• 80 a 90% dos casos antes da menopausa

• Marcador do risco de câncer de mama (risco

de 25 a 35%)

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Carcinoma lobular
“ in situ”: origina-se nos
lóbulos.
Células pequenas, de núcleos
ovais e soltas. ( dentro do
ducto)

CARCINOMA DUCTAL INVASIVO

• Mulheres acima dos 35 anos
• Mais comum em quadrantes externos
• Pode ser assintomático, quando precoce, com densidade
alterada e/ou calcificações à mamografia
• Se massa palpável: mais da metade das pacientes já com
metástases axilares
• Estadio avançado:
 Carcinoma inflamatório: infiltração dos linfáticos da
derme pelas células neoplásicas. Pele em “ casca de
laranja”
 Retração mamilar ou da pele
 Metástases para linfonodos regionais, ossos, pleura,
pulmões e fígado

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CÂNCER DE MAMA
QUADRO CLÍNICO
• Nódulo mamário de consistência pétrea, bordos irregulares
ou multilobulados;
• Assimetria das mamas (abaulamentos ou retrações na pele ou
no mamilo);
• Fixação aos planos profundos ou à pele;
• Linfadenopatia axilar;
• Descarga papilar (aquosa, sangüinolenta);
• Erosão e eczema mamilar (Paget);
• Dor, eritema e edema (Carcinoma inflamatório);
• Ulceração, edema no membro superior, perda ponderal;
• Metástases: dor torácica, dor óssea, icterícia

APRESENTAÇÃO
CLÍNICA DA DOENÇA
MAMÁRIA

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CARACTERÍSTICAS MAMOGRÁFICAS
Carcinoma invasivo Lesões benignas

Opacidade irregular e Opacidade de limites

espiculada; distorção regulares
trabecular
Calcificações agrupadas Calcificações dispersas
e pleomórficas e regulares
Alterações assimétricas Alterações simétricas

Outros: retração
mamilar e da pele

COMPARANDO AS MAMOGRAFIAS:

Densidade mamográfica normal

Carcinoma invasivo: nódulo

irregular e espiculado

Fibroadenoma: nódulo bem

delimitado

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COMPARAÇÃO HISTO-MAMOGRÁFICA DOS

CARCINOMAS LOBULAR E DUCTAL INVASIVOS

Carcinoma
lobular invasivo: fileira

Carcinoma
ductal invasivo: nódulo

Cancer estágio IV : carcinoma inflamatório

•Tumor acometendo a pele
•Aumento do volume da mama
•Hiperemia
•Rubor
•Ulcerações

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CARCINOMA INFLAMATÓRIO
• Pelo menos 1/3 da pele da mama é eritematosa e
espessada, com aspecto de casca de laranja.
• Mama difusamente endurecida.
• Carcinoma ductal infiltrante pouco diferenciado com
êmbolos tumorais em vasos linfáticos e venosos
cutâneos.
• Reação inflamatória linfoplasmocitária pode estar
presente.
• Prognóstico ruim.

Carcinoma inflamatório
“casca de laranja”

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CARCINOMA INFLAMATÓRIO
(VASOS LINFÁTICOS COM EMBOLOS NEOPLASICOS)

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CARCINOMA INFLAMATÓRIO
(VASO LINFÁTICO)

Alterações cutâneas do carcinoma avançado: pele

em “casca de laranja” e retração mamilar

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NEOPLASIA INVASIVA DA MAMA

CARCINOMA
DUCTAL
INVASIVO

• Correspondem a maioria dos carcinomas (70-80%)

• Endurecidos
• Brancacentos
• Margens irregulares-

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CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS DO CARCINOMA

INVASIVO E FIBROADENOMA

Carcinoma Fibroadenoma
invasivo
Borda Irregular Arredondada e
lobulada
Relação com Fixo, côncavo ao Móvel, protuso
tecido corte e convexo
adjacente
Consistência Endurecido Firme-elástico e
uniforme
Cor Brancacenta Pardacenta

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Carcinoma:
•Margens irregulares
•Cor branca
•Retração cutânea

CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE

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Carcinoma: glândulas irregulares,

infiltrando o tecido adiposo

Carcinoma ductal infiltrante formando ductos irregulares, com bordas pontiagudas.

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CARCINOMA DUCTAL
INFILTRANTE

Critério celulares de malignidade:

•Mitoses
•Hipercromasia nuclear
•Pleomorfismo nuclear
•Cromatina condensada

CARCINOMA LOBULAR INVASIVO

• Massa palpável, densidade ou vaga área espessa
à mamografia
• Maior incidência de bilateralidade
• Não expressam E-caderina
• Ca lobular pleomórfico: variante bastante
agressiva
• Metástases para peritônio, retroperitônio,
meninge, TGI, ovários e útero

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Carcinoma lobular Invasivo:

Células soltas, sem moléculas de adesão:
E-Caderina

CARCINOMA LOBULAR INFILTRANTE:

•Células pequena e soltas
•Crescimento em fila indiana

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Típica disposição das células tumorais o

CARCINOMA LOBULAR:
redor de um ducto livre de neoplasia.

CÉLULAS EM ANEL DE SINETE: CA LOBULAR

Células em anel sinete coradas

com alcian blue

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CARCINOMA MEDULAR

• Pouco diferenciado
• Prognóstico pouco melhor, apesar dos indicadores
de mau prognóstico: alto grau nuclear, RH -, alto
índice mitótico.
• Não há superexpressão do Her2/neu.
• Moléculas de adesão presentes: células bastante
coesas
• Relação com o BRCA1
• Macroscópicamente pode ser bem delimitado

CARCINOMA MEDULAR:
• Não exibem reação desmoplásica importante.
• São elásticos, carnosos e bem circunscritos.

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CARCINOMA MEDULAR:
•Pleomorfismo nuclear
acentuado
•Hipercromasia nuclear
•Nucléolos
•Infiltrado inflamatório
peritumoral

Carcinoma medular: blocos de células bastante

atípicas circundados por denso infiltrado de linfócitos

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CARCINOMA MUCINOSO (COLÓIDE)

Agrupamentos de células tumorais em meio a lagos de mucina,

que empurram o estroma adjacente.
Tendem a ocorrer em mulheres idosas ( +ou- 70 anos).
Bom prognóstico.

OUTROS TIPOS ESPECIAIS DE

CARCINOMA INVASIVO

• Tubular
• Papilar invasivo
• Metaplásico: componente de células
escamosas (carcinoma epidermóide) ou
sarcomatoso

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FATORES PROGNÓSTICOS E PREDITIVOS

• Determinados pelo exame histopatológico do

câncer primário e pelos linfonodos axilares:
importantes para o aconselhamento da
paciente, escolha apropriada do TTO e
classificação precisa das pacientes.
• Fatores prognósticos: preditivos do risco de
morte após o diagnóstico de câncer
• Preditivos: determinam a probabilidade de
resposta ao tratamento

GRADUAÇÃO HISTOLÓGICA DOS CARCINOMAS INVASIVOS DE MAMA

(Elston & Ellis, 1998)
FORMAÇÃO TUBULAR:
• Alta (> 75%): 1 ponto
• Moderada (10 a 75%): 2 pontos.
• Baixa ou nenhuma (< 10%): 3 pontos.
PLEOMORFISMO NUCLEAR:
• Baixo (células pequenas, uniformes e núcleos regulares): 1 ponto.
• Moderado (aumento moderado no tamanho e variabilidade): 2 pontos.
• Acentuado pleomorfismo e variação celular: 3 pontos.
CONTAGEM MITÓTICA (em 10 campos de 400x, na periferia tumoral com maior
número de mitoses):
• 0 a 9 : 1 ponto.
• 10 a 19 : 2 pontos.
• > 20 : 3 pontos.
GRAU HISTOLÓGICO COMBINADO:
• 3 a 5 pontos: Grau I [bem diferenciado].
• 6 a 7 pontos: Grau II [moderadamente diferenciado].
• 8 a 9 pontos: Grau III [pouco diferenciado]

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FATORES PROGNÓSTICOS MAIORES

• Ca invasivo X Ca “in situ”

• Metástases à distância
• Metástases em linfonodos: pesquisa de linfonodo
sentinela.
• Tamanho do tumor: se < 1cm, prognóstico ~ a
pacientes sem ca de mama (sobrevida de de 90%); se
> 2cm, mais da metade com metástase axilar.
• Doença localmente avançada
• Carcinoma inflamatório: sobrevida em 3 anos de 3 a
10%

T - Tumor Primário ESTADIAMENTO DO CANCER DE MAMA

TX O tumor primário não pode ser avaliado
T0 Não há evidência de tumor primário Tis Carcinoma in situ:
Tis (CDIS) Carcinoma ductal in situ
Tis (CLIS) Carcinoma lobular in situ
Tis (Paget) Doença de Paget do mamilo sem tumor na mama
T1 Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimensão.
T1mic Microinvasão de 0,1 cm ou menos em sua maior dimensão
T1a Com mais de 0,1 cm, até 0,5 cm em sua maior dimensão
T1b Com mais de 0,5 cm, até 1 cm em sua maior dimensão
T1c Com mais de 1 cm, porém não mais de 2 cm em sua maior dimensão
T2 Tumor com mais de 2 cm, porém não mais de 5 cm em sua maior dimensão
T3 Tumor com mais de 5 cm em sua maior dimensão
T4 Tumor de qualquer tamanho com extensão direta à parede torácica ou à pele, somente
como descritos em T4a a T4d
T4a Extensão à parede torácica
T4b Edema (inclusive "pele de laranja” ‘peau d'orange’), ou ulceração da
pele da mama, ou nódulos cutâneos satélites confinados à mesma mama
T4c Ambos (T4a e T4b), acima
T4d Carcinoma inflamatório

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Fatores prognósticos menores e

preditivos
• Subtipos histológicos: Ca ductal - pior prognóstico
• Grau do tumor: grau nuclear, formação tubular e
índice mitótico
• Invasão vascular
• Pesquisa de RE e RP
• Her2/neu +: human epidermal growth factor
receptor 2, controle do crescimento celular;
Tratamento com Trastuzumab (Herceptin)
• Índice mitótico e expressão do p53
• Conteúdo do DNA

CLASSIFICAÇÃO GENÉTICA/MOLECULAR DO CA
DE MAMA
• Os estudos de perfil genico analizados com DNA microarray
dividiram o carcinoma invasivo de mama em subtipos
moleculares:
• Carcinomas tipo luminal A
– (ER +, HER2–)
• Carcinomas tipo luminal B
– (ER +, HER2 +)
– normal da mama (ER +, PR +, HER2– )
• Carcinomas tipo mama normal
– (ER +, PR +, HER2– )
• Carcinoma com superexpressão de HER2
– (ER–, HER2 +),
• Carcinoma Tipo basal ou triplo negativo
– (ER–, HER2–, EGFR + ou citoqueratina 5 / 6+)

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Expressão gênica dos carcinomas da mama

• Receptor de estrógeno +: 70-80%, bem ou

moderada// diferenciados, Ca lobular, tubular,
mucinosos e papilar. Marcação nuclear. Relaciona-se
à marcação do RP. Tratamento hormonal.
• RE -: dois tipos principais de Ca:
 HER2/ neu +: superexpressão dessa proteína em Ca
pouco diferenciados. IHQ (Hercep test) ou FISH.
 Ca do tipo basal: expressam marcadores de céls.
Mioepiteliais-triplo negativos

IMUNOHISTOQUIMICA PARA RECEPTORES IMUNOHISTOQUIMICA PARA HER2/neu

HORMONAIS: •Superexpressão do fator de
•Receptor de estrogênio crescimento epitelial
•Receptor de progesterona
FATORES PREDITIVOS DE RESPOSTA AO TRATAMENTO
RE E RP HER2/neu
POSITIVOS POSITIVO

BOA RESPOSTA AO TRATAMENTO COM TAMOXIFENO BOA RESPOSTA AO TRATAMENTO COM TRANSTUZUMAB
(HERCEPTIN)

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LINFONODO SENTINELA

•Técnica aplicada para saber se existe metástase axilar ou não.

•Identifica o linfonodo que drena a região do tumor.
•EVITA A RETIRADA DO CONTEÚDO AXILAR.

Topografia da mama Drenagem linfática da mama

•Pesquisa de linfonodo sentinela:

•injeção de azul patente ou material
radioativo no tumor.
•O primeiro linfonodo que se cora é o
linfonodo sentinela.

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Metástase:
via de
disseminação
hematogênica
e linfática

IMUNOHISTOQUÍMICA NA PATOLOGIA
MAMÁRIA
• Quantificar receptores de estrógeno e progesterona;
• Quantificar superexpressão da proteína HER2/neu
(C-erb B2);
• Quantificar mitose e expressão do p53;
• Diferenciar CA “in situ” de CA invasivo pela presença
de células mioepitelias;
• Diferenciar CA ductal de CA lobular pela pesquisa da
E-caderina (molécula de adesão);
• Caracterizar lesões metastáticas;
• Caracterizar lesões fusocelulares ( CA metaplásico X
TU mesenquimais).

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TUMORES ESTROMAIS
• Os estromas intralobular e interlobular
produzem lesões distintas
• Estroma intralobular: tumores bifásicos
FIBROADENOMA:
 tumor benigno mais comum da mama, múltiplos
e bilaterais.
 Pode variar de tamanho conforme estímulos
hormonais. Pacientes jovens.
TUMOR FILÓIDE:
Sexta década de vida década
Grandes tumorações exofíticas e ulceradas

FIBROADENOMA:
Nódulos esféricos bem circunscritos e
facilmente destacáveis do tecido
mamário circunjacente, branco-
acincentados, firme-elásticos., às vezes
com fendas.

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FIBROADENOMA
Note como o nódulo é bem delimitado em relação ao
parênquima mamário adjacente.
Não há infiltração do estroma: critério de benignidade

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TUMOR FILÓIDE (CISTOSSARCOMA FILÓIDE)

• Varia de tamanho, pode envolver toda a mama.
• Exibe protuberâncias bulbosas ( folhas), devido ao estroma
proliferante recoberto por epitélio.
• Diferencia-se dos fibroadenomas pela:
– celularidade
– índice mitótico
– pleomorfismo nuclear
– margens infiltrativas.
• Alto risco de recorrência.
• Lesões de alto grau podem enviar metástases
hematogênicas (componente estromal)
• Podem ser classificados em benignos e malignos

TUMOR PHILOYDES DA
MAMA
•LESÃO NEOPLÁSICA ESTROMAL
E EPITELIAL
•TUMORES GRANDES
•MULHERES ADULTAS E IDOSAS

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TUMOR PHILOYDES PODE SER BENIGNO OU MALIGNO

TUMOR FILÓIDE:
Nódulo denso e irregular à
mamografia.
Nódulo irregular e
heterogêneo à macroscopia.

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TUMOR FILÓIDE
•heterogêneo e de limites imprecisos
• sinais de malignidade

Tumor filóides da mama com transformação sarcomatosa de alto

grau
Cuidado! Nódulos ou massas com crescimento rápido, com
comprometimento da pele, quase sempre correspondem a
neoplasia maligna de alto grau.

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Tumor filóide: aspecto Estroma bastante

foliáceo celular

Células estromais com atipias

Outras lesões estromais

• Tumores do estroma intralobular, benignos e

malignos, provenientes de seus componentes:
vasos, tecido adiposo, fibroblastos, tecido
muscular
• Hiperplasia estromal pseudo-angiomatosa
• Fibromatose

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• Outros tumores malignos da mama:

 Tumores da pele, gl. sudoríparas, gl. sebáceas,
folículos pilosos
 Linfomas
 Metástases

• Mama masculina:
 Ginecomastia e carcinomas

• Lembrar das mamas acessórias e do tecido mamário

axilar acessório que podem apresentar todas essas
patologias descritas.

CÂNCER DA MAMA MASCULINA

•Raro- 1:125 mulheres

•Idade avançada
•Mau prognóstico
•Associação com BRCA2

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OBRIGADO

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