2 Instrumentao Cirrgica

1 INTRODUO

O ato cirrgico era praticado bem antes do aparecimento de instrumental
sofisticado, sendo utilizados bisturis de pedra, pederneiros amolados e dentes de
animais. Com a utilizao do ao inoxidvel, foi propiciado um material superior para a
fabricao de instrumentais cirrgicos.
A introduo da anestesia em 1840 e a adoo da tcnica de anti-sepsia de Lister,
por volta de 1880, influenciaram fortemente a confeco do instrumental cirrgico, j que
permitiram ao cirurgio trabalhar de forma mais lenta e eficaz, realizando procedimentos
mais longos e mais complexos.
A forma dos instrumentais tem sido criada com base na capacidade de o cirurgio
visualizar, manobrar, diagnosticar e manipular o tecido com uma instrumentao cada
vez menor. Contudo, a conseqncia de uma melhor forma dos instrumentais o alto
custo, menos disponibilidade de instrumentao parecida, maior dificuldade na limpeza e
cuidados e uma necessidade cada vez mais freqente de manusear e cuidar
adequadamente do material.

2 CLASSIFICAO

Os instrumentais cirrgicos so classificados de acordo com sua funo ou uso
principal (pois a maioria deles possui mais de uma utilidade) e tambm quanto ao tempo
de utilizao no ato operatrio. Dessa forma, distribuem-se em categorias de acordo com
os tempos operatrios em que so utilizados, que tm incio a partir da direse, que
apresenta como objetivo criar vias de acesso atravs dos tecidos por meio de bisturis e
tesouras. Criadas essas vias, faz-se necessria a manipulao de algumas estruturas, o
que desempenhado durante a preenso, com as pinas de preenso. Segue-se,
ento, com a hemostasia, que visa conter ou prevenir os sangramentos durante o ato
operatrio, tendo como instrumentais principais as pinas hemostticas. Concludos os
tempos de direse, preenso e hemostasia, o campo operatrio encontra-se ideal para o
afastamento de estruturas, a fim de se possibilitar uma melhor visibilizao do mesmo, o
que ocorre durante a exposio com o auxlio dos afastadores.







Ento, o cirurgio encontra-se apto para desempenhar os procedimentos peculiares da
cirurgia, durante o tempo especial, no qual utiliza-se instrumentais especficos de acordo
com a especialidade cirrgica. Concludos esses procedimentos, necessrio que seja
realizada a sntese, que visa unir os tecidos seccionados ou ressecados durante a
cirurgia, utilizando para isso os porta-agulhas.



TEMPO FUNO INSTRUMENTAL

Direse


Criar vias de
acesso

Bisturis e tesouras

Preenso


Manipulao de
estruturas

Pinas de Preenso

Hemostasia

Conter ou
prevenir
sangramentos

Pinas hemostticas

Exposio


Expor o campo
operatrio


Afastadores

Especial
De acordo com a
especialidade
cirrgica


Peculiares

Sntese

Unir tecidos
seccionados e
ressecados


Porta-Agulhas


2.1- INSTRUMENTAIS DE DIRESE:

Direse a manobra cirrgica destinada a promover uma via de acesso atravs dos
tecidos. Constitudos fundamentalmente pelos bisturis e tesouras, salvo em procedimentos
peculiares, quando se podem considerar os jelcos, por exemplo, como instrumentais de
direse.


a) Bisturi: utilizado para incises ou disseces de estruturas. Caracterizado por
um cabo reto, com uma extremidade mais estreita chamada colo, no qual acoplada uma
variedade de lminas descartveis e removveis. O tamanho e o formato das lminas e dos
colos dos cabos dos bisturis so adaptados aos diversos tipos de incises, sendo
principalmente utilizados os cabos de nmero 3 e 4. O cabo n 3 destinado para lminas
pequenas, das de nmero 9 s de nmero 17, em incises mais delicadas. J o cabo
nmero 4 destinado para lminas maiores, das de nmero 18 s de nmero 50.

















Acima, o cabo do bisturi acoplado lmina e, abaixo, o cabo isolado, apresentando o
colo em destaque.







A lmina deve ser encaixada no colo do cabo de bisturi com o auxlio de uma
pina hemosttica reta, mantendo a face cortante voltada para baixo.





Lmina sendo encaixada no colo do cabo de bisturi


O bisturi empunhado de duas formas principais: tipo lpis (em incises
pequenas); e tipo arco de violino (para incises longas, que podem ser retilneas ou
suavemente curvas).





















Empunhadura do tipo lpis. Empunhadura do tipo arco-de-violino.


b) Tesouras: Tm como funo principal efetuar a seco ou a divulso de tecidos
orgnicos, alm de seccionar materiais cirrgicos, como gaze, fios, borracha, entre outros.
As tesouras variam no tamanho (longas, mdias ou curtas), no formato da ponta
(pontiagudas, rombas ou mistas) e na curvatura (retas ou curvas), cada uma com uma
finalidade especfica, adequada a cada fase do ato operatrio e especialidade cirrgica.
Destacam-se dois modelos bsicos:

















Tesoura de Metzenbaum (acima) e tesoura de Mayo (abaixo).



Tesoura de Metzenbaum: pode ser reta ou curva, sendo utilizada para a direse
de tecidos orgnicos, uma vez que considerada menos traumtica, por apresentar sua
extremidade distal mais delicada e estreita.

Tesoura de Mayo: tambm pode ser reta ou curva, sendo utilizada para a seco
de fios e outros materiais cirrgicos em superfcies ou em cavidades, uma vez que
considerada mais traumtica que a de Metzenbaum, por apresentar sua extremidade distal
mais grosseira.

As tesouras so empunhadas pela introduo das falanges distais dos dedos anular
e polegar nas argolas. O dedo indicador proporciona preciso do movimento e o dedo mdio
auxilia na estabilidade do instrumental mo.

















Empunhadura de uma tesoura





2.2 INSTRUMENTAIS DE PREENSO

So basicamente constitudos pelas pinas de preenso, que so destinadas
manipulao e apreenso de rgos, tecidos ou estruturas.





















Os modelos bsicos so:

a) Pina de Adson: A pina de Adson, por apresentar uma extremidade distal estreita e
dessa forma, uma menor superfcie de contato, utilizada em cirurgias mais delicadas,
como as peditricas. encontrada em trs verses: atraumtica, a qual possui
ranhuras finas e transversais na face interna de sua ponta; traumtica, com
endentaes e um sulco longitudinal na extremidade; e dente-de-rato, com dentes na
ponta que lembram os de um roedor, sendo esta ltima utilizada para a preenso de
aponeurose, uma vez que considerada mais traumtica que a pina anatmica.











Pina de Adson atraumtica. Pina de Adson traumtica. Pina de Adson dente-de-rato



b) Pina anatmica: com ranhuras finas e transversais, possuindo uma utilizao
universal.
























c) Pina dente de rato: por apresentar dentes em sua extremidade, utilizada na
preenso de tecidos mais grosseiros, como plano muscular e aponeurose.

























Por serem consideradas instrumentais auxiliares, as pinas de preenso so
geralmente empunhadas com a mo no-dominante (tipo lpis), sendo que o dedo
indicador o responsvel pelo movimento de fechamento da pina, enquanto que os
dedos mdio e polegar servem de apoio.



Empunhadura das pinas de preenso


2.3 - INSTRUMENTAIS DE HEMOSTASIA


A hemostasia um dos tempos fundamentais da cirurgia e tem por objetivo prevenir
ou corrigir as hemorragias, evitando, dessa forma, o comprometimento do estado
hemodinmico do paciente, alm de impedir a formao de colees sanguneas e
cogulos no perodo ps-operatrio, fenmeno este que predispe o paciente a infeces.
Os instrumentais utilizados na hemostasia so as pinas hemostticas, que se
apresentam em vrios modelos e tamanhos. Esses instrumentais so identificados pelo
nome de seus idealizadores, como as pinas de Kelly, Crile, Halstead, Mixter e Kocher.
Estruturalmente, essas pinas guardam semelhana com as tesouras, apresentando
argolas para empunhadura. Diferem, no entanto, das tesouras por apresentarem
cremalheira, uma estrutura localizada entre as argolas que tem por finalidade manter o
instrumental fechado de maneira auto-esttica, oferecendo diferentes nveis de presso de
fechamento. A empunhadura dessas pinas tambm semelhante descrita para as
tesouras.

















Cremalheira de uma pina hemosttica em destaque



a) Kelly e Crile: apresentam ranhuras transversais na face interna de suas pontas e
podem ser retas ou curvas. As retas, tambm chamadas pinas de reparo, so utilizadas
para o pinamento de material cirrgico como fios e drenos de borracha, enquanto que as
curvas so destinadas ao pinamento de vasos e tecidos pouco grosseiros. A diferena
entre as referidas pinas consiste no fato de que as ranhuras transversais da pina de Crile
esto presentes ao longo de toda a face interna de sua ponta, enquanto que as da pina
de Kelly estendem-se aproximadamente at a metade.



















Pina de Crile. Pina de Kelly.


b) Halstead: destinada ao pinamento de vasos de pequeno calibre, devido a seu
tamanho reduzido, que pode ser observado ao compar-la a outras pinas hemostticas.
Suas reduzidas dimenses lhe atribuem uma segunda nomenclatura:
pina Mosquito.





















Pina Mosquito (em destaque) entre duas outras pinas hemostticas.



c) Mixter: apresenta ponta em ngulo aproximadamente reto em relao ao seu
corpo, sendo largamente utilizada na passagem de fios ao redor de vasos para
ligaduras, assim como na disseco de vasos e outras estruturas.























d) Kocher: embora classificada como instrumental de hemostasia, no
habitualmente empregada para esta finalidade, uma vez que apresenta dentes em
sua extremidade. Seu uso mais habitual na preenso e trao de tecidos grosseiros
como aponeuroses.




2.4 - INSTRUMENTAIS DE EXPOSIO

So representados por afastadores, que so elementos mecnicos destinados a
facilitar a exposio do campo operatrio, afastando as bordas da ferida operatria e
outras estruturas, de forma a permitir a exposio de planos anatmicos ou rgos
subjacentes, facilitando o ato operatrio.
Classificao:

Afastadores dinmicos: exigem trao manual contnua.

a)Afastador de Farabeuf: apresenta-se em formato de C caracterstico,
sendo utilizado no afastamento de pele, tecido celular subcutneo e msculos
superficiais.

















b) Afastador de Doyen: por se apresentar em ngulo reto e ter ampla
superfcie de contato, utilizado primordialmente em cirurgias abdominais.



c) Afastador de Deaver: por apresentar sua extremidade distal em formato de
semilua, anloga ao desenho de contorno dos pulmes, amplamente utilizado em
cirurgias torcicas, podendo tambm ser utilizado em cirurgias abdominais.




















d) Vlvula Malevel: empregada tanto em cirurgias na cavidade torcica, quanto
na cavidade abdominal. Por ser flexvel, pode alcanar qualquer tipo de formato ou
curvatura, sendo, portanto, adaptvel a qualquer eventual necessidade que venha a surgir
durante o ato operatrio. Outra importante funo a proteo das vsceras durante
suturas na parede da cavidade abdominal.








Afastadores auto-estticos: so instrumentais que por si s mantm as estruturas
afastadas e estveis.


a) Afastador de Gosset ou Laparostato: utilizado em cirurgias abdominais. Deve ser
manipulado em sua extremidade proximal, para que se movimente, uma vez que a distal,
que entra em contato com as estruturas a serem afastadas no cede a presses laterais.


















b) Afastador de Balfour: uma adaptao do afastador de Gosset, acoplando-se ao
mesmo uma Vlvula Suprapbica, que, quando utilizada isoladamente, consiste em um
afastador dinmico.





















Afastador de Balfour, com a Vlvula Suprapbica em destaque.



c) Afastador de Finochietto: utilizado em cirurgias torcicas, possuindo uma manivela
para possibilitar o afastamento da forte musculatura intercostal.


















d) Afastador de Adson: pode ser utilizado em cirurgias neurolgicas, para o afastamento
do couro cabeludo, bem como em cirurgias nos membros ou na coluna, para o
afastamento de msculos superficiais.





















2.5 INSTRUMENTAIS ESPECIAIS

Os instrumentais especiais so aqueles utilizados para finalidades especficas, nos
procedimentos que consistem no objetivo principal da cirurgia. So muitos e variam de
acordo com a especialidade cirrgica.



a) Pina de Allis: apresenta endentaes em sua extremidade distal, o que a torna
consideravelmente traumtica, sendo utilizada, portanto, somente em tecidos grosseiros ou
naqueles que iro sofrer a exrese, ou seja naqueles que iro ser retirados do organismo.
















b) Pina de Duval: apresenta extremidade distal semelhante ao formato de uma letra D,
com ranhuras longitudinais ao longo da face interna de sua ponta. Por apresentar ampla
superfcie de contato, utilizada em diversas estruturas, a exemplo das alas intestinais.















c) Clamp Intestinal: apresenta ranhuras longitudinais (sendo este modelo pouco
traumtico) ou transversais ao longo da face interna de sua ponta. utilizado na
interrupo do trnsito intestinal, o que o classifica como instrumental de coproestase.










d) Frceps: utilizado em cirurgias obsttricas, apresenta ramos articulados, com
grandes aros em sua extremidade, para o encaixe na cabea do concepto durante
partos em que o mesmo esteja mal posicionado ou com outras complicaes. Quando
desarticulado, utilizado em cesarianas, no auxlio da retirada do neonato.

















e) Saca-bocado: semelhante a um grande alicate, utilizado na retirada de espculas
sseas em cirurgias ortopdicas.
















f) Pina de Backaus: tambm denominada de pina de campo, devido sua funo
de fixar os campos operatrios entre si.



g) Cureta de Siemens: Tambm chamada de Cureta uterina. amplamente
utilizada em procedimentos obsttricos para remoo de restos placentrios e
endometriais da cavidade uterina especialmente aps abortos, onde resqucios do
feto podem permanecer na cavidade. Possui uma superfcie spera, a qual realiza a
raspagem; e outra lisa, para que a parede do tero no seja lesionada durante o
procedimento.



h) Pina de Babcock: Possui argolas e cremalheiras. Na extremidade distal possui
uma pequena superfcie de contato o que a torna pouco traumtica. Dessa forma,
pode ser utilizada na manipulao de alas intestinais



2.6 INSTRUMENTAIS DE SNTESE

A sntese geralmente o tempo final da cirurgia e consiste na aproximao dos
tecidos seccionados ou ressecados no decorrer da cirurgia, com o intuito de
favorecer a cicatrizao dos tecidos de maneira esttica, alm de evitar as
herniaes de vsceras e minimizar as infeces ps-operatrias. Os instrumentais
utilizados para este fim so os porta-agulhas, que se apresentam em dois modelos
principais:







a) Porta-agulhas de Mayo-Hegar: estruturalmente semelhante s tesouras e
pinas hemostticas, apresentando argolas, para a empunhadura, e cremalheira,
para o fechamento auto-esttico. mais utilizado para sntese em cavidades,
sendo empunhado da mesma forma descrita para os instrumentais argolados ou
de forma empalmada.















Porta-agulha de Mayo-Hegar. Empunhadura do porta-agulha de Mayo-Hegar.


b) Porta-agulhas de Mathieu: possui hastes curvas, semelhante a um alicate, com
cremalheira pequena. utilizado em suturas de tecidos superficiais, especialmente
na pele em cirurgias plsticas ou ainda em cirurgias odontolgicas. Esse modelo de
porta-agulha empunhado sempre de forma empalmada.












Porta-agulha de Mathieu. Empunhadura do porta-agulha de Mathieu.


A face interna desses instrumentais apresenta ranhuras em xadrez, apresentando
eventualmente tambm um sulco longitudinal, que facilitam a fixao das agulhas
aos mesmos. Alm dos porta-agulhas, outros materiais so utilizados na sntese,
como os fios, agulhas e fios agulhados.



































3 - ARRUMAO DA MESA DE INSTRUMENTAO

Deve ser feita de forma padronizada, de acordo com a ordem de utilizao dos
instrumentais no ato operatrio, a fim de se facilitar o acesso aos mesmos. Durante a
arrumao da mesa, necessrio imagin-la dividida em 6 setores, correspondentes
aos 6 tempos operatrios, que iniciam a partir da direse, que representada pelos
bisturis e pelas tesouras. Em seguida, apresenta-se o setor de preenso, com as
pinas de preenso, seguidas do setor de hemostasia, que abriga materiais como
gazes, compressas e fios para ligadura, bem como as pinas hemostticas. Segue-
se, ento, com o setor de exposio, com os afastadores. O setor especial apresenta
instrumentais que variam de acordo com o tipo de cirurgia. O sexto e ltimo setor
corresponde ao tempo de sntese, abrigando, portanto, materiais como agulhas e os
fios e os porta-agulhas.





























necessrio ressaltar que, de forma geral na arrumao da mesa de
instrumentao, os instrumentais menos traumticos devem preceder os mais
traumticos, a exemplo da pina anatmica que deve preceder as pinas dente de
rato e adson em sua verso dente de rato. Bem como os curvos devem vir antes dos
retos e os afastadores dinmicos antes dos auto-estticos, a exemplo do afastador de
farabeuf que deve preceder o afastador de gosset. Alm disso, os instrumentais
devem ser arrumados com suas curvaturas voltadas para cima e suas extremidades
distais voltadas para o instrumentador, a menos que estes se encontrem ainda
desmontados, como o cabo de bisturi ainda no acoplado a sua lmina, e o porta-
agulha sem a agulha, para evitar que instrumentais desmontados sejam repassados
para o cirurgio.
O sentido de arrumao da mesa varia de acordo com os tipos de cirurgia. Nos
casos de cirurgia supra-umbilicais, em que o cirurgio deve estar a direita do
paciente, tendo o primeiro auxiliar a sua frente e o instrumentador ao lado deste, a
mesa deve ser organizada em sentido horrio. H cirurgies que optam pela mesa de
Mayo, uma mesa de instrumentao auxiliar, com suporte lateral colocada sobre as
pernas do paciente
Em cirurgias infra-umbilicais, em que o cirurgio deve estar a esquerda do
paciente, tendo o primeiro auxiliar a sua frente e o instrumentador ao lado deste, a
arrumao da mesa deve ser feita no sentido anti-horrio, podendo tambm
apresentar a mesa de Mayo.






MESA
MAYO
CIRURGIO
1 AUXILIAR
INSTRUMENTADOR

































4 TCNICAS DE INSTRUMENTAO CIRRGICA

Podem ser feitas de duas formas: por solicitao verbal ou por sinalizao
cirrgica, que consiste em um sistema mundial padronizado de tcnicas de solicitao
manual que visam reduzir a conversao dentro da sala de cirurgia, a fim de se
manter a assepsia local. A sinalizao cirrgica destinada somente aos
instrumentais mais simples e mais utilizados, sendo os demais solicitados
verbalmente.
A entrega dos instrumentais pelo instrumentador deve ser feita de forma firme e
imediata, entregando os mesmo fechados e com suas curvaturas voltadas para cima.
Vale ressaltar que o bom instrumentador deve saber previamente o instrumental a
ser solicitado, e ao final da cirurgia deve apresentar a mesa to limpa e organizada
quanto estava no incio.


Bisturi de empunhadura do tipo lpis: realizada imitando-se o movimento
de utilizao do instrumental.

Bisturi de empunhadura do tipo arco-de-violino: deve ser feita de forma
semelhante a solicitao para o bisturi de empunhadura do tipo lpis, no
entanto, ao final do movimento, o cirurgio deve posicionar a mo com sua
face palmar voltada para cima, para o recebimento do instrumental.






MAYO
MESA
CIRURGIO 1 AUXILIAR
INSTRUMENTADOR





Tesoura reta: deve-se imitar os movimentos de seco do instrumental.

Tesoura curva: solicitao feita de forma semelhante a tesoura reta. No
entanto, os dedos indicador e mdio devem estar igualmente encurvados.

Pina anatmica: feita imitando-se com a mo no-dominante seu
movimento de utilizao.

Pina dente-de-rato: solicitada de forma semelhante a pina anatmica. No
entanto, os dedos indicador e mdio, bem como o polegar devem estar
encurvados formando um crculo entre si e imitando os dentes desta pina.

Afastador de Farabeuf: realizada imitando-se, com a mo, seu formato e
movimento de utilizao. Durante a entrega, o instrumentador deve exercer
leve presso sobre o dedo indicador do cirurgio.

Afastador de Doyen: deve-se imitar com a mo e o brao seu formato e
movimento de utilizao.

Afastador de Gosset: solicitado de forma semelhante ao Doyen, no entanto,
devem ser utilizados ambos os braos.

Gaze: imita-se o seu embebimento em soluo anti-sptica.

Compressa: estendendo-se a mo. Durante a entrega desse material, deve
ser feita uma leve presso sobre a mo do cirurgio.

Fio de ligadura: com a face palmar da mo voltada para cima, tendo todos
os dedos em semi-flexo. Durante a entrega desse material, tambm deve
ser exercida uma leve presso sobre a mo do cirurgio.

Porta-agulha: imita-se seu movimento de utilizao, o qual se assemelha
ao movimento de abertura e fechamento da maaneta de uma porta.