O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal

de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar
condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas
neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta
a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente
Tratamento da Fase Aguda
do Aci dente Vascul ar Cerebral
Academia Brasileira de Neurologia
Ela bora o Fina l: 24 de Julho de 2001
Autoria : Gagliardi RJ, Raffin CN, Fbio SRC
Cola bora dores: Bacellar A, Longo AL, Massaro AR, Moro CHC,
Andr C, Nvak EM, Dias-Tosta E, Yamamoto FI,
Damiani IT, Maciel Jr JA, Fernandes JG, Vega MG,
Fukujima MM, Lanna MA, Oliveira RMC, Melo-
Souza SE, Novis SAP, Tognola WA
2 1 3
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal
de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar
condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas
neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta
a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.
Di smenorri a
Federao Brasileira das Sociedades de
Ginecologia e Obstetrcia
Ela bora o Fina l: 17 de Junho de 2002
Autoria : Santiago RC, Schor E, Melo NR
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2 1 4 Dismenorria
DESCRI O DO MTODO DE COLETA DE EVI DNCI AS:
Foi feita uma pesquisa de referncias bibliogrficas na base de Dados PubMed
(National Library of Medicine), utilizando os termos relacionados com dismenorria,
medicaes e tratamentos. Selecionados os artigos mais relevantes publicados
nos ltimos anos. A partir de citaes encontradas nestes artigos, foi feita a
consulta a outros artigos, inclusive anteriores a esta data.
GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA CIENTFICA:
A: Estudos de interveno ou observacionais de maior consistncia.
B: Estudos de interveno ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos ou sries de casos.
D: Publicaes baseadas em consensos ou opinies de especialistas.
OBJETI VOS:
Determinar uma propedutica para as pacientes com dismenorria primria;
Determinar os benefcios e riscos do tratamento medicamentosos e cirrgico.
PROCEDI MENTOS:
Histria clnica e exame fsico;
Exames laboratoriais;
Ultra-sonografia vaginal;
Laparoscopia diagnstica ou cirrgica;
Tratamento medicamentoso ou cirrgico.
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INTRODUO
Dismenorria definida como dor plvica pr-menstrual, com
ou sem associao com sintomas sistmicos. Sua incidncia de
at 72% em mulheres com idade de 19 anos, em uma populao
urbana, com utilizao de tratamento clnico em at 32% e 8%
de perdas no trabalho ou escola. As repercusses sociais e pessoais
so inmeras como diminuio das horas de trabalho/ presena
escolar e outros
1
(B).
Sinonmia: algomenorria, sndrome de dor menstrual, ou
menstruao dolorosa ou menalgia.
CLASSIFICAO
A dismenorria, de acordo com sua etiologia, pode ser classifi-
cada em primria ou secundria. Considera-se dismenorria
primria, ou essencial, os casos nos quais inexistem problemas
orgnicos subjacentes. Nestes casos, o incio da dor normal-
mente a partir do segundo ano aps a menarca, coincidente com
o incio dos ciclos ovulatrios
2
(D).
A di smenorri a secundri a tem nosol ogi as orgni cas
desencadeantes. Esta pode se iniciar em qualquer idade, e
podemos v-la associada a ciclos anovulatrios.
ETIOLOGIA
A di smenorri a pri mri a foi bastante estudada com rela-
o sua eti ologi a, havendo algumas teori as que possi vel-
mente se somam na gnese da dor. reconheci da sua relao
com ci clos ovulatri os, sendo mai or sua i nci dnci a na vi gn-
ci a destes. Com a queda dos n vei s de progesterona ao fi nal
dos ci cl os ovul atri os, exi ste uma mai or produo de
prostagl andi nas di retamente rel aci onadas gnese da
di smenorri a.
As teorias que se seguem so possivelmente relacionadas
gnese da dismenorria
3
(D):
Espasmo vascular: a vasoconstrio das arterolas miometriais
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estari am rel aci onadas com i squemi a,
ori gi nando dor;
Espasmo muscular: dor uteri na ori gi na-
da da contrao muscular exagerada, i n-
coordenada;
Psicognica: atitude negativa frente mens-
truao;
Prostaglandinas: baseada inicialmente na
teraputica antiinflamatria que alivia a
dor, esta teoria foi demonstrada laborato-
rialmente pela presena muito maior de
prostaglandinas no perodo menstrual das
mulheres dismenorricas em comparao
com as no dismenorricas
3
(D).
Por sua vez, a dismenorria secundria pode
ter como causa direta vrios fatores, tais como
(Quadro 1):
DIAGNSTICO
A base do tratamento da dismenorria pas-
sa pelo diagnstico diferencial entre disme-
norria primria e secundria. Seu diagnstico
deve ser inicialmente clnico.
A dismenorria primria usualmente se ini-
cia poucas horas antes ou logo com o incio do
sangramento. De intensidade varivel, pode ou
no acontecer concomitante a outros sintomas,
como vmitos, diarria, cansao, cefalia ou at
episdios de sncope. No existem alteraes dos
sinais vitais, aparelho urinrio ou intestinal. Na
palpao uteri na deve-se avali ar tamanho,
volume, forma e mobilidade, que se apresentam
normais. No devem existir alteraes inves-
tigao clnica anexial, sem massas ou dolo-
rimentos localizados
4
(D).
Na vigncia de alteraes da secreo vagi-
nal, ou proveniente do colo, massas anexiais ou
anormal i dades l aboratori ai s sugesti vas de
anexite, o diagnstico de doena inflamatria
plvica (DI P) deve ser excludo
4
(D).
Nos casos de dismenorria secundria, a dor
tende a existir de duas semanas antes at alguns
dias aps o sangramento menstrual. Seu dia-
gnstico est relacionado presena de altera-
es no exame fsico, laboratorial ou de ima-
gem, ou ainda nos casos de falncia do trata-
mento clnico com anticoncepcionais hormonais
orai s ou anti i nfl amatri os no-esteri des
(AI NEs) por um perodo ideal de at seis meses
com adaptaes de doses e drogas.
Nestes casos, deve ser realizada laparoscopia
para abordagem de uma possvel desordem
cirrgica
4
(D).
Hmen imperfurado
Septo vaginal transverso
Estenose cevical
Anormalidades anatmicas uterinas
Sinquias uterinas
Plipo endometrial
Adenomiose
Leiomioma uterino
Sndrome de congesto plvica
Endometriose
Tumores plvicos
Anexites
Hipoplasia uterina
Retroverso uterina acentuada
Utilizao de dispositivo intra-uterino
Etiologia da dismenorria secundria
Quadro 1
5
(D)
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So importantes os diagnsticos diferen-
ciais de dismenorria secundria, como segue
(Quadro 2):
TRATAMENTO
O tratamento da dismenorria tem como
fundamento sua etiologia.
A di smenorri a pri mri a pode ser abor-
dada conforme o desejo ou no das paci en-
tes a contracepo.
Nos casos de desejo de contracepo, a
primeira escolha a utilizao de anticonce-
pcional hormonal oral, que tem uma eficcia
de at 90%
6
(C).
Os antiinflamatrios no-esterides so as
drogas de segunda escolha na abordagem clni-
ca. Sua uti li zao li mi tada pelos efei tos
colaterais, sensibilidade droga ou contra-indi-
caes, que so basicamente relacionadas aos
efeitos gastrintestinais
7
(D).
Em uma reviso sistemtica da literatura,
publicada em 1998, Zhang & Po demonstra-
ram as diferenas entre antiinflamatrios no-
esterides. Deste estudo temos as seguintes
concluses
8
(A):
O alvio da dor comparado ao placebo foi de
3,17 (I C 95% 2,72-3,65) para naproxeno,
2,41 (I C 95% 1,58-3,68) para ibuprofeno,
2,03 (I C 95% 1,65-2,48) para ci do
mefenmico e 1,60 (I C 95% 1,12-2,29)
para aspirina;
Entre as usurias de ibuprofeno, naproxeno
e cido mefenmico houve significativa di-
minuio da utilizao de complementos
analgsicos;
Quadro 2
5
(D)
Diagnstico diferencial de dismenorria secundria.
No-cclico
Aderncias
Endometriose
Salpingo-ooforite
Sndrome de aderncia ovariana
Congesto plvica
Relaxamento plvico
Doena inflamatria plvica crnica
Cclico
Dismenorria primria
Cisto funcional ovariano
Msculo esqueltico
Anormalidades congnitas
Escoliose e cifose
Espondiloidose
Traumas medulares
Osteoporose
Doenas degenerativas
Tumores
Neurolgico
Neuroma
Genito-urinrio
Cistite recorrente
Sndrome uretral
Cistite intersticial
Plipos ou divertculo ureteral
Obstruo ureteral
Rim plvico
Gastrintestinal
Sndrome do clon irritvel
Colite ulcerativa
Doena de Crohn
Carcinoma intestinal
Diarria infecciosa
Obstruo intestinal recorrente
Diverticulite
Hrnia
Angina abdominal
Clica apendicular
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2 1 8 Dismenorria
Foi menor o comprometimento das ativida-
des di ri as com o uso de i buprofeno e
naproxeno (0,26, I C 95% 0,16-0,42 e 0,71,
I C 95% 0,60-0,85, respectivamente);
Naproxeno foi o nico capaz de diminuir
estatisticamente o ndice de faltas ao traba-
lho/escola (0,29, I C 95% 0,13-0,66);
Os efeitos colaterais encontrados tiveram seu
RR calculado em 1,45 (I C 95% 1,03-2,04)
para naproxeno, 1,12 (I C 95% 0,85-1,47)
para ibuprofeno, 0,59 (I C 95% 0,28-1,23)
para cido mefenmico e 1,31 (I C 95%
0,79-2,17) para aspirina;
Os autores concluem que ibuprofeno supe-
rior aos demais comparados por apresentar boa
eficcia com menores efeitos colaterais
8
(A).
A utilizao de piroxicam foi demonstrada
em alguns estudos, conforme tambm publi-
cado por Saltveit, em estudo duplo-cego, con-
trolado, que demonstrou eficcia e baixa inci-
dncia de efeitos colaterais
9
(B). A utillizao
de piroxicam na apresentao sublingual se
mostrou tambm efetiva e com rpido incio
de ao
10
(C).
Em um estudo com a utilizao de ceto-
profeno, sua eficcia em doses superiores a
50 e 75 mg foi considerada comparvel com
naproxeno, e boa sua tolerabilidade
11
(B).
Foi demonstrado por Morrison et al, 1999,
em um estudo controlado, duplo-cego, que o efei-
to do inibidor especfico da ciclooxigenase 2
(COX2), com rofecoxib, foi comparvel ao efei-
to do naproxeno no alvio dos sintomas da disme-
norria primria, com boa tolerabilidade
12
(B).
A utilizao de vitamina E em dismenorria
primria foi avaliada em um estudo duplo-cego,
controlado com placebo, em 2001 e sua eficcia
foi estatisticamente significativa, como tambm
foi a melhora no grupo usurio de placebo. Por-
tanto, a vitamina E no pode ser considerada como
de eleio para tratamento de dismenorria
13
(B).
A uti li zao de anti i nflamatri os no-
esterides no deve ser feita em pacientes com
sensibilidade s drogas, com passado de lcera
pptica ou de sangramento gastrintestinal, por
poder promover novos sangramentos ou com-
plicaes disppticas
7
(D).
O tratamento da dismenorria secundria
deve ser feito com foco na nosologia de base,
com abordagem cirrgica ou clnica de acordo
com seus prprios critrios.
2 1 9 Dismenorria
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