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Comentários sobre Medicina do Sono 23 (2015) 68e82

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Comentários sobre Medicina do Sono

página inicial da revista: www.elsevier.com/locate/smrv

REVISÃO CLÍNICA

Intervenções não farmacológicas para melhorar a qualidade do sono

em pacientes em diálise: revisão sistemática e meta-análise
b c
Bo Yang um, 1, Jiaruo Xu b, 1 , Qiang Xue , Tingting Wei , Jing Xu a, Chaoyang Ye a,
a *
Changlin Mei , Zhiguo Mao a,
a
Instituto do Rim do CPLA, Divisão de Nefrologia, Hospital Changzheng, Segunda Universidade Médica Militar, Xangai, República Popular da China Companhia de Cadetes No. 5,
b
Segunda Universidade Médica Militar, Xangai, República Popular da China Departamento de Diagnóstico Laboratorial,
c
Hospital Changzheng, Segundo Exército Universidade de Medicina, Xangai, República Popular da China

informações do artigo resumo

Historia do artigo: Conduzimos uma meta-análise para resumir e quantificar os efeitos das intervenções não farmacológicas na melhora da qualidade
Recebido em 11 de agosto de 2014 do sono em pacientes urêmicos em diálise. Definimos o desfecho primário como a mudança na qualidade do sono antes e depois
Recebido em forma revisada
das intervenções (avaliado por polissonografia ou questionários subjetivos como o índice de qualidade do sono de Pittsburgh,
2 de novembro de 2014
PSQI). A alteração das escalas de fadiga, citocinas inflamatórias e eventos adversos foram analisados como desfechos secundários.
Aceito em 13 de novembro de 2014
Disponível online em 10 de dezembro de 2014 Doze ensaios clínicos randomizados elegíveis e um estudo de coorte prospectivo foram identificados. Todas as três intervenções
não farmacológicas identificadas podem resultar em uma maior redução na pontuação do PSQI em comparação com os controles:
1) terapia cognitivo-comportamental (TCC) versus educação sobre higiene do sono (diferença média padronizada (SMD) 0,85, IC
Palavras-chave:
95% 0,37e1,34); 2) treinamento físico versus nenhum treinamento (SMD 3.36, 95% CI 2.16e4.57) e 3) Acupressão (incluindo outras
Insuficiência renal
Distúrbios do sono massagens de pontos de acupuntura) versus controle (SMD 1.77, 95% CI 0.80e2.73). Em termos de subpontuações, descobrimos
Hemodiálise que a TCC pode encurtar a latência do sono, aliviar os distúrbios do sono e reduzir o uso de medicamentos para dormir. A
Terapia não farmacológica descoberta do estudo de coorte sugeriu que o treinamento aeróbico intradialítico melhorou a qualidade do sono em pacientes em
Meta-análise hemodiálise com síndrome das pernas inquietas. Em conclusão, em pacientes dependentes de diálise, a TCC pode encurtar a
latência do sono, aliviar os distúrbios do sono e reduzir o uso de medicamentos para dormir. A acupressão (incluindo outras
massagens com pontos de acupuntura) e o treinamento físico são intervenções promissoras, mas os resultados nesses subgrupos
devem ser interpretados com cautela devido à preocupação com a qualidade metodológica e possíveis fatores de confusão.

© 2014 Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados.

Introdução prevalência de problemas de sono em pacientes em diálise não são totalmente

A doença renal crônica (DRC) é caracterizada por uma redução da taxa de filtração
glomerular, aumento da excreção urinária de albumina ou ambos [1,2]. Globalmente, 8%
e 16% da população em geral vive com DRC. Espera-se que o número de pacientes com
DRC que progridam para a doença renal terminal (ESRD) e precisem de diálise cresça
anualmente [3], o que tornou a DRC um dos principais problemas de saúde e
preocupações socioeconômicas nos países desenvolvidos e em desenvolvimento [4].
enucleados, e estudos anteriores relataram algumas causas intrínsecas e ambientais
potenciais, por exemplo, alto índice de massa corporal, estado inflamatório [9], baixos
índices nutricionais, presença de depressão [ 10 ] , inadequada diálise [11e13] e mudança
de fluido rostral durante a noite (fluido deslocado dos membros inferiores para o pescoço
durante a noite) [14,15]. Os distúrbios do sono contribuíram para a má qualidade de vida
em pacientes dependentes de diálise, o que piorou ainda mais o estado de saúde dos
pacientes em diálise [16].

Distúrbios do sono, apesar de várias definições, são comuns na população com DRC
dependente de diálise [5e8]. As razões do alto
* Autor correspondente. Instituto do Rim do CPLA, Divisão de Nefrologia, Hospital Changzheng, Segunda
Universidade Médica Militar, 415 Fengyang Road, Xangai 200003, República Popular da China. Tel.: þ86 21
81885394; fax: þ86 21 81885411.
Além do efeito contributivo na má qualidade de vida [16,17], sugere-se que os
problemas de sono promovam o desenvolvimento de fatores de risco para a progressão
da DRC (hipertensão, diabetes tipo 2 e obesidade). Além disso, os distúrbios do sono
podem ter um efeito direto na deterioração da função renal em pacientes em diálise [18].
Portanto, o manejo adequado dos distúrbios do sono em pacientes em diálise pode

Endereço de e-mail: maozhiguo93@126.com (Z. Mao).

produzir resultados favoráveis. Atualmente, não há diretrizes específicas de tratamento
1
Esses autores contribuíram igualmente para este artigo. farmacêutico para diálise

http://dx.doi.org/10.1016/j.smrv.2014.11.005
1087-0792/© 2014 Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados.
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B. Yang et ai. / Comentários sobre Medicina do Sono 23 (2015) 68e82 69

Estratégia de busca e seleção de estudos

Abreviaturas
Realizamos uma pesquisa abrangente da literatura médica usando PubMed (início
TCC intervalos de confiança da terapia até junho de 2014), EMBASE (início até junho de 2014), registro de ensaios controlados
CIs cognitivo-comportamental Cochrane (edição 5, 2014), Web of Science (início até junho de 2014) e http: / /
DRC doença renal crônica clinicaltrials.gov/(data de busca: 24 de junho de 2014). Os termos de pesquisa do
PCR proteína C-reativa PubMed (tanto como cabeçalhos de assuntos médicos quanto termos de texto livre)
Doença renal em estágio terminal da ESRD foram: (diálise renal ou terapia renal substitutiva ou doença renal) e (distúrbios de iniciar
ESS Escala de sonolência de Epworth e manter o sono ou parassonias ou dissonias ou distúrbio intrínseco do sono ou insônia
HD hemodiálise ou síndrome da apneia do sono ou pesadelos ou sono interrompido ou distúrbios do
HDL lipoproteína de alta densidade sono). A estratégia de busca detalhada do PubMed foi submetida como material extra
Números NNT/H necessários para tratar/prejudicar na web, e os termos de busca foram adaptados para as outras fontes de dados
DP diálise peritoneal polissonografia eletrônicos. Além disso, pesquisamos as listas de referência dos relatórios originais,
PSG revisões, cartas ao editor, relatos de casos, diretrizes e meta-análises recuperadas por
PSQI Índice de Qualidade do Sono de meio de pesquisas eletrônicas. Não houve restrição quanto ao idioma das publicações.
qualidade de vida Pittsburgh
RCTs qualidade de vida ensaios clínicos
RLS randomizados síndrome das pernas inquietas
razão de risco RR Selecionamos os estudos em duas etapas. Em primeiro lugar, dois revisores (Bo
Diferença média padronizada SMD Yang e Jiaruo Xu) examinaram independentemente os títulos e resumos. Em segundo
EVA escala analógica visual lugar, o texto completo dos estudos potencialmente elegíveis foi recuperado e avaliado
independentemente pelos mesmos dois autores da revisão. Os critérios de elegibilidade
pré-especificados são os seguintes: 1) ensaios clínicos randomizados (RCTs) ou estudos
de coorte prospectivos; 2) pacientes dependentes de diálise com doença renal terminal;
3) intervenções farmacológicas comparáveis em grupos experimentais e em grupos de
população, e benzodiazepínicos, não benzodiazepínicos, ansiolíticos e melatonina são
controle; 4) qualidade do sono avaliada antes e após as intervenções; 5) os fatores a
todos prescritos para esses pacientes. Como os dados sobre os efeitos da terapia
serem estudados foram as intervenções não farmacológicas; 6) controle placebo (por
medicamentosa em pacientes em diálise são limitados, as recomendações existentes
exemplo, acupressão simulada) ou controle padrão (intervenções não farmacológicas
são baseadas principalmente em opiniões de especialistas [19]. Como resultado, os
padrão, por exemplo, educação sobre higiene do sono). Estudos usando outras
médicos devem ser cautelosos ao prescrever medicamentos para distúrbios do sono em
intervenções não relacionadas eram elegíveis, desde que fossem administrados aos
pacientes em diálise. Tome a insônia, por exemplo, a abordagem farmacológica continua
grupos experimental e de controle. Excluímos estudos com as seguintes propriedades:
a ser a intervenção mais amplamente utilizada [20,21], entretanto, as preocupações
1) pacientes com carcinoma de células renais; 2) pacientes com quadros clínicos
sobre tolerância a drogas, habituação, complicações e acúmulo excessivo (especialmente
instáveis ou agudos; 3) presença de transtornos psiquiátricos. Caso fosse identificada
para pacientes com insuficiência renal) são frequentemente levantadas [22]. O
publicação duplicada, foi utilizada aquela com a informação mais relevante. Abandonamos
transplante renal é a forma mais eficaz de corrigir a anormalidade urêmica e pode ter
todas as pesquisas retratadas. Qualquer desacordo entre os autores da revisão foi
impactos positivos na qualidade do sono de pacientes com DRC. Estudos anteriores
resolvido por consenso, julgado com o apoio de um terceiro autor da revisão (Qiang
mostraram uma melhora significativa na síndrome de apnéia hipopnéia do sono,
Xue).
síndrome das pernas inquietas e insônia crônica após o transplante renal [23e26]. No
entanto, também existem pesquisas emergentes que falharam em encontrar a melhora
da qualidade geral do sono após o transplante renal [27,28]. Ao interpretar os resultados
desses estudos conflitantes, devemos estar cientes de que a remissão da sobrecarga
hídrica (contribuiu principalmente para a apneia obstrutiva do sono) e a terapia Extração de dados
imunossupressora após o transplante renal são os principais fatores de confusão. Além
disso, os desenhos dos estudos sobre esse tema não puderam ser randomizados, o
Todos os dados foram extraídos independentemente por dois revisores (Tingting
que enfraqueceu a validade desses estudos. Recentemente, evidências crescentes
Wei e Jing Xu) em um formulário de coleta de dados pré-projetado (Microsoft Office
indicam efeitos favoráveis e menos eventos adversos de intervenções não farmacológicas
Excel 2007; Microsoft Corp, Redmond, Washington, EUA). Toda a extração de dados
(como terapia cognitivo-comportamental (TCC), acupuntura, exercícios, terapia com luz
foi verificada por um terceiro autor da revisão (Chaoyang Ye). Os seguintes dados foram
brilhante, etc.) na insônia primária [29], que são métodos potencialmente eficazes
extraídos para cada estudo: desenho do estudo; número de centros; localização
melhorar a qualidade do sono também na população dependente de diálise. Mas os
geográfica do estudo; características do paciente (idade; proporção de pacientes do
resultados das pesquisas clínicas disponíveis na população dependente de diálise foram
sexo feminino; estado da doença; estado de diálise e qualidade basal do sono);
inconsistentes e não foram resumidos. A presente revisão sistemática e meta-análise
tamanho da amostra; duração das intervenções; intervenções relevantes detalhadas;
visa resumir e quantificar de forma abrangente os efeitos de intervenções não
intervenções concomitantes permitidas; e número total juntamente com as informações
farmacológicas para melhorar a qualidade do sono em pacientes dependentes de diálise,
detalhadas sobre os eventos adversos relatados.
o que será útil para a tomada de decisão clínica baseada em evidências.

Definimos nosso desfecho primário como a mudança na qualidade do sono antes e

depois do estudo (avaliado por polissonografia (PSG) ou questionários subjetivos, como
o índice de qualidade do sono de Pittsburgh (PSQI) [30] e seus componentes
constituintes). Como outra síndrome comum em pacientes em diálise, a alteração das
escalas de fadiga foi combinada como desfecho secundário; citocinas inflamatórias e
eventos adversos também foram analisados como desfechos secundários. Dos principais
utilizados para avaliar o risco de viés para cada estudo também foram documentados:
Métodos métodos utilizados para gerar o cronograma de randomização; ocultação de alocação e
cegueira. Tentamos entrar em contato com os investigadores originais para obter mais
O protocolo desta revisão foi registrado no PROSPERO informações
(CRD42014006949) (www.crd.york.ac.uk/PROSPERO).
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70 B. Yang et ai. / Comentários sobre Medicina do Sono 23 (2015) 68e82

informações se necessário. Os dados foram extraídos como análises de intenção características do estudo
de tratar (análise de caso disponível), onde quer que o relatório do ensaio permitisse
isso. As características dos estudos incluídos são apresentadas na Tabela 1.
Os indivíduos nos doze RCTs eram todos dependentes de diálise. Dois estudos
[41,43] estudaram pacientes em diálise peritoneal (DP) enquanto outros em
Avaliação do risco de viés
hemodiálise. Quatrocentos e quarenta e cinco pacientes em sete ensaios
[34,35,37,40e42,44] apresentavam distúrbios crônicos do sono no início do estudo.
A avaliação do risco de viés foi realizada independentemente por dois revisores
Entre esses sete ensaios, as definições de distúrbios do sono no momento da
(Bo Yang e Changlin Mei), com divergências resolvidas por discussão. As
inscrição foram claramente descritas e idênticas (escores PSQI de pelo menos
classificações de risco de viés para cada estudo randomizado controlado foram
cinco pontos) em quatro [34,37,41,42]. Mas nos outros três RCTs [35,40,44], a
avaliadas de acordo com os domínios de qualidade na ferramenta Cochrane de
definição não era clara. Quatro tipos de intervenções não farmacológicas foram
risco de viés: geração de sequência aleatória, ocultação de alocação, ocultação
estudados nesses doze ensaios: exercícios físicos (incluindo treinamento
de participantes e pessoal, ocultação de avaliação de resultados, dados de
intradialítico) [33,44]; massagens com acupressão e outros pontos de acupuntura
resultados incompletos, relatórios seletivos e quaisquer outras ameaças potenciais
[34e37,40]; terapia cognitivo-comportamental [38,41,42] e a mudança da
à validade. O risco de viés para cada domínio foi classificado como alto (enfraquece
modalidade de diálise [39,43]. O controle placebo (acupuntura simulada) foi
seriamente a confiança nos resultados), pouco claro ou baixo (é improvável que
realizado em três ensaios [34e36] no subgrupo de acupuntura. Esses três ensaios
altere seriamente os resultados).
contêm grupos de intervenção elegíveis múltiplos e compartilhados, nós os
Para estudos de coorte, não avaliamos formalmente sua qualidade metodológica,
processamos conforme recomendado no manual Cochrane [31].
nem reunimos seus resultados em meta-análise. Em vez disso, realizamos apenas
uma revisão sistemática sobre eles.
Outros estudos usaram o controle padrão, que foi descrito como educação para a
higiene do sono ou cuidados habituais no artigo original. Nove estudos
Síntese de dados e análise estatística
[34e38,40e42,44] usaram a mesma escala de classificação (PSQI) para avaliar a
qualidade do sono, enquanto Yurtkuran et al. [33] usaram um método de escala
Para os RCTs, a heterogeneidade entre os estudos foi avaliada pelo cálculo da
2
visual analógica (VAS), que não é uma escala validada; Bro et al. [43] relataram a
estatística I e teste qui-quadrado (avaliação do valor P). Se o valor de P for inferior
2
qualidade do sono como um componente da qualidade de vida modificada
a 0,10 e I exceder 50%, consideramos a heterogeneidade substancial. O modelo
de efeitos aleatórios foi usado para combinar os dados se existisse heterogeneidade
significativa.
Os dados dicotômicos foram resumidos como razão de risco (RR) e números
necessários para tratar/dano (NNT/H). Os dados contínuos foram agrupados como
diferença média padronizada (SMD), juntamente com intervalos de confiança de
95% (CIs), respectivamente. Para resultados ordinais derivados de escalas de
medição, quando o número de categorias é grande, eles foram analisados em meta-
análises como dados contínuos. Enquanto escalas ordinais com menos categorias
foram transformadas em dados dicotômicos pela combinação de categorias
adjacentes, conforme recomendado pelo manual Cochrane para revisões
sistemáticas de intervenções [31]. Para evitar o viés induzido pela escolha
inadequada do ponto de corte quando convertemos os resultados ordinais em
dados dicotômicos, definimos escalas com categorias 4 são grandes. Quando
estudos com múltiplos grupos de intervenção foram incluídos, combinamos os
grupos e criamos uma única comparação de pares para evitar contagens duplas
dos participantes no grupo de intervenção 'compartilhada' [31]. Conduzimos
análises de subgrupos pré-especificados de acordo com o tipo de intervenções e
estado de diálise basal dos indivíduos. As análises de sensibilidade foram realizadas
excluindo outliers e pequenos estudos de tamanho de amostra para testar a
estabilidade de nossos resultados. Realizamos apenas uma revisão descritiva
sistemática sobre os estudos de coorte.

Review Manager (RevMan) [Programa de computador] Versão 5.2.

(Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collab oration, 2012)
foi usado para gerar parcelas florestais, bem como parcelas de funil. Os gráficos
de funil foram avaliados quanto à evidência de assimetria e possível viés de
publicação ou outros pequenos efeitos de estudo. Seguimos os itens de relatório
preferidos para as diretrizes de revisões sistemáticas e meta-análises (PRISMA)
ao relatar nossos achados [32].

Resultados

A estratégia de busca inicialmente identificou 5.756 registros, 117 dos quais

eram potencialmente relevantes para nossa revisão sistemática e os textos
completos deles foram recuperados para avaliação posterior (fig. 1). Destes, 104
foram excluídos de acordo com os critérios de inclusão/exclusão, deixando um total
de 13 artigos elegíveis: doze ECRs [33e44] envolvendo 709 pacientes para síntese
quantitativa e um estudo de coorte prospectivo [45] apenas para revisão sistemática.
Fig. 1. Fluxograma dos estudos incluídos.
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Tabela 1
Características dos estudos incluídos.

Estudar Design Localização Significar Tamanho da Intervenções/ Resultados Duração da Aleatório Alocação Cegueira de Cegueira do Dados de Relatórios
de estudo geográfica População do estudoidade amostra Exposições em cada geração da sequência de ocultação participantes e resultado resultados incompletos
seletivos
(masculino) braço intervenção pessoal avaliação

Bro et al. RCT Dinamarca Pacientes 54.2; 13(8); 1) DPA; 2) CAPD SF-36; hemoglobina 6 meses obscuro Desistências de rótulo aberto Desistências de rótulo aberto Os resultados
1999 50.2 12(8) sanguínea; Envelopes eram de
[43] adequadamente creatinina plasmática; lacrados contendo descrito e razões todos os
dialisados com ureia; glicose; o tratamento para desfechos
potássio; a alocação desistências descritos nos métodos
características sódio; cálcio ionizado; foi organizada em provavelmente não eram
de transporte fosfato; grupos de dez e estavam relacionadas relatado
peritoneal médio alto ou alto albumina; usada para o verdadeiro

bicarbonato padrão; resultado

creatinina procedimento de
dialisada; randomização

Medicina
Comentá
(2015)
sobre
Sono
Yang
e82
68
23
do
ai.
B.
et / Tsay et ai.
2003
[35]
RCT Taiwan Pacientes
adultos
em HD com
queixa de
distúrbios do sono
Geral
55,52
35(17);
35(10);
35(15)
1) Acupressão nos
seguintes pontos
de acupuntura: HT7 nas
orelhas e mão, e K11,
por pressão digital
de 3e4 kg.
O tempo das
ureia; glicose;
hormônio da
paratireoide intacto no
plasma;
estimativas de
adequação da diálise;
qualidade de vida

PSQI 4 semanas obscuro obscuro Os pacientes Os avaliadores e

cuidadores estavam cegos para
estavam cegos para alocação de
tratamento
alocação
tratamento
Desistentes Os resultados
foram excluídos de todos,
exceto a distribuição dos
resultados descritos nos métodos de
desistência entre os

tratamento
eram
relatado
intervenções grupos não foi
consistiu em 5 min de claramente
massagem para relaxar a descrito
pessoa e 9 min de
massagem nos acupontos
(3 min por acupontos).

O tratamento foi
dado três vezes por
semana durante 4
semanas;
2) Acupressão falsa
para locais sem pontos
de acupuntura; 3)
Cuidados
Tsay et ai. RCT Taiwan Paciente Geral habituais sozinhos 36; 36; 1) PSQI; SPF; BDI 4 semanas obscuro obscuro obscuro obscuro Desistentes Os resultados da
2004 adulto em HD com 58,16 Acupressão para 36 do foram pontuação do PSQI

[34] Escores PSQI de seguinte gênero: pontos de descritos e era

cinco pontos ou acupuntura: K-1 em 36 M ambos é improvável coletado, mas
mais e escores os pés, St-36, geral GB-34 e Sp-6 em que as razões não
BDI de 10 ambas as pernas, para o abandono oferecido.
pontos ou O tratamento foi estejam relacionadas Não conseguimos

mais limitado a 15 min. verdadeiro obter mais

O tratamento foi resultado informações do
administrado 3 vezes autor
por semana; 2)
Transcutâneo
Ponto de acupuntura elétrico

71 (Continua na próxima página)

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Tabela 1 (continuação)

Estudar Design
de estudo
Localização
geográfica
Significar

População do estudoidade
Tamanho da

amostra

(masculino)
Intervenções/
Exposições em cada
braço

A estimulação (TEAS) foi

aplicada aos mesmos
Resultados Duração da Aleatório
geração da sequência de
intervenção
Ocultação
de alocação
Cegueira de
participantes e
pessoal
Cegueira do
resultado
avaliação
72
Dados de Relatórios
resultados incompletos
seletivos

pontos de acupuntura
do grupo de
intervenção 1.
Cada tratamento
durou 15 minutos.
Os tratamentos foram
administrados três
vezes por semana; 3)
Cuidados de rotina

Tsay et ai. RCT Taiwan Paciente 57,23; 35; 35; apenas na unidade 1) PSQI; SPF; fadiga 4 semanas obscuro obscuro obscuro obscuro Sem descrição Os resultados da
2004a adulto em HD e 60,49; 36 Acupressão nos (VAS); BDI de desistência pontuação do PSQI
56,81 era

Medicina
Comentá
(2015)
sobre
Sono
Yang
e82
68
23
do
ai.
B.
et / [36]

Yurtkuran et RCT Peru

queixa de fadiga gênero:
36

pacientes em HD 38; 41 20(11); 20(13)

seguintes pontos de
acupuntura: K-1 em
milhões no totalambos os pés, St-36,

GB-34 e Sp-6 em
ambas as pernas, o tratamento foi
limitado a 15 min.
O tratamento foi
dado três vezes por
semana; 2) Acupressão
falsa para locais
sem pontos de
acupuntura; 3) Cuidados
habituais
sozinhos 1) Aula de ioga duas vezes 3 meses Tabela obscuro Open-label O médico que fez o exame As desistências
coletado, mas
não
oferecido.
Não conseguimos
obter mais
informações do
autor

Os resultados
ai. Intensidade da dor por semana e habitual gerada por era cego foram de
2007 (VAS); cuidados com a fadiga; 2) Cuidados computador descrito e razões todos os
[33] habituais (VAS); distúrbio apenas do sono (VAS); de para desfechos
força de preensão; números aleatórios desistências descritos nos métodos
ureia plasmática; provavelmente não eram
creatinina plasmática; estavam relacionadas relatado

cálcio plasmático; verdadeiro

fosfatase alcalina resultado

plasmática;
fósforo
plasmático;
colesterol
plasmático;
colesterol HDL
plasmático;

triglicéridos
plasmáticos;
hematócrito
Chen et ai. RCT Taiwan Pacientes adultos 51,9; 13(7); (%); eritrócitos 1) Higiene do sono PSQI; 4 semanas Números A sequência Rótulo aberto Rótulo aberto Sem desistências após os resultados
2008 passando por 48,7 DP de 13(7) FSS; educação e quatro hemoglobina; aleatórios era de todos

[41] manutenção que albumina sérica 1h semanal; cálcio; sessões de gerados por escondido resultados de randomização
apresentava de TCC; 2) Fósforo do tratamento computador até as descrito em
distúrbio grave sono; educação para a higiene do sangue; nitrogênio intervenções métodos
do sonoa uréico; creatinina sérica; IL-6; IL-1b; IL-18; eram eram
TNFa atribuído relatado
Machine Translated by Google

Parker RCT EUA Pacientes 46,1 4; 3 1) HD foi Temperatura da pele; Igual à obscuro obscuro Os estágios do sono de rótulo aberto Sem desistências os resultados
e adultos em HD geral gênero administrada em PSG duração do foram pontuados após de todos
outros. 3 condições quentes HD manualmente a randomização resultados
2008 [39] milhões no total(temperatura do pelo descrito em
banho de investigador cego métodos
dialisato 37 C); 2) HD eram
foi administrado em relatado
condições frias
(temperatura do
banho de dialisato 35 C)
Sakkas Estudo de Grécia Pacientes adultos 48; 70 7(5); 7(5) 1) O escore de gravidade regime
IRLS dede16treinamento
semanas de exercício;
eeee e e

et ai. coorte sobre SF-36; o diário do sono sempre consistia em

2008 prospectivo manutenção pontuação; pontuação ESS; de 45 min de
[45] HD que foram pontuação na escala de ciclo contínuo de
diagnosticados RLS depressão de Zung; SGA; usando uma função
muscular à beira do leito; cicloergômetro no
hematócrito; hemoglobina; 45e50 rpm
segunda e entre a ferritina;

Medicina
Comentá
(2015)
sobre
Sono
Yang
e82
68
23
do
ai.
B.
et / terceira transferência; Kt/V hora de
uma sessão HD de 4 horas. A resistência do
exercício

foi definido entre 65%

e 75% de sua
capacidade de
potência máxima
avaliada no início
do treinamento e
reavaliada e
ajustada a cada 2
semanas por um
teste de
ciclismo
submáximo. Cada
sessão de
treinamento incluiu 5 min
períodos de
aquecimento e
resfriamento de 5
minutos.
Afshar RCT Irã Pacientes adultos 21,6; 14(14); 2) Sem treino 1) Treino PSQI; PCR sérico; 8 semanas obscuro obscuro obscuro obscuro Nenhuma os resultados
e na 19.4 14(14) aeróbico regular leptina sérica de todos
descrição de abandono
outros manutenção que consistia em 5 min resultados
2011 [44] convencional de aquecimento e 10 e descrito em
HD com distúrbios 30 min de métodos
do sono ciclismo estacionário eram
durante as primeiras repórter
duas horas de
cada sessão de diálise; 2)
Sem
Chen et ai. RCT Taiwan Pacientes adultos 57; 59 37(17); treinamento 1) PSQI tri de 30 min; hs-CRP; 6 semanas Números A sequência foi Drop-outs de rótulo aberto de rótulo aberto ocultos até Alguns dos
2011 passando por manutenção 35(13) tratamento semanal de IL 1b; IL-18; ox-LDL; aleatórios as eram componentes
[42] sessões de CBT e FSS; BDI; BAI educação gerados descrito e as razões da escala
HD que tinha em higiene do por computador para desistências PSQI não
distúrbios sono; 2) Educação sobre intervenções provavelmente foram fornecidos
crônicos do sonoa higiene do sono eram não estavam e obtivemos
atribuído relacionadas com sem resposta
a verdadeira ao

73
resultado entrar em
contato com o autor

(Continua na próxima página)

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Tabela 1 (continuação)

Estudar

Nasiri
et al.
Design
de estudo

RCT
Localização
geográfica

Irã Paciente
adulto em HD.
Significar

População do estudoidade

48,68;
47,81
Tamanho da

amostra

(masculino)

31(19);
31(18)
Intervenções/
Exposições em cada
braço

1) Uma hora após o

início da diálise, o
Resultados Duração da

PSQI; registro de sono 4 semanas

Aleatório
geração da sequência de
intervenção

obscuro
Ocultação
de alocação

obscuro
Cegueira de
participantes e
pessoal

obscuro
Cegueira do
resultado
avaliação

obscuro
74
Dados de

Nenhuma
Relatórios
resultados incompletos
seletivos

os resultados
de todos
descrição de abandono
2011 Escores PSQI de paciente deita em resultados
[40] cinco pontos ou mais. decúbito dorsal e inspira descrito em
profundamente pelo métodos
nariz e expira eram
pela boca por relatado
cinco vezes. Após
os shenmen de
orelha, shenmen de
mão e neiguan e
yungchung
foram pressionados.
três vezes/semana;

Medicina
Comentá
(2015)
sobre
Sono
Yang
e82
68
23
do
ai.
B.
et / Shariati
et ai.
2012
[37]

Rambod
et ai.
2013
RCT

RCT
Irã

Irã
Pacientes adultos

com
insuficiência
renal terminal
recebendo
rotineiramente HD

de
manutenção à
53,5;
55,5
22(12);
22(11)

tarde. Escores PSQI de cinco pontos ou mais.

Pacientes adultos 49,07; em
HD 50.72
43(29);
43(24)
2)
Cuidados
habituais 1)
Massagem dos acupontos
intradialíticos (He7, Li4
e sp6) três vezes/
PSQI

semana; 2) Cuidados de rotina.

1) Ouça o
Técnica de
relaxamento
PSQI
4 semanas

8 semanas
Método
de randomização
simples

Tabela de
números
aleatórios
obscuro

As enfermeiras
e os
médicos
Os

pacientes
recebiam
O entrevistador
prestadores de cuidados não sabiam
não sabiam que tipo de tratamento os
tratamento
pacientes
recebidos

As enfermeiras e os assistentes dos

médicos pesquisadores que eram cegos
para coletar os dados do resultado
Desistentes
foram
descritos e
é improvável

que as razões
para o abandono

verdadeiro
resultado
As
os resultados
de todos
resultados
descrito em
métodos
eram
estejam relacionadas relatado

os resultados
de todos
resultados
desistências foram descritas e
[38] de Benson CD estavam cegos paraeram cegos para as medidas de alocação. razões para descrito em
duas vezes ao dia e O para o estudo dos grupos intervencionistas e os sujeitos desistências métodos
executá-la que ensinaram a intervenção. provavelmente não eram
simultaneamente em estavam relacionadas relatado
casa após a O estatístico Benson verdadeiro
sessão de treinamento; 2) técnica de quem realizou o resultado, a
Tratamento e cuidados relaxamento era análise de
de rotina cega para o dados foi mantida
objetivo do cega para a alocação.
estudo

Abreviaturas: Diálise peritoneal automatizada APD; inventário de ansiedade BAI Beck; Inventário de depressão BDI Beck; CAPD diálise peritoneal ambulatorial contínua; TCC terapia cognitivo-comportamental; PCR: proteína C-reativa; doença renal em estágio final ESRD; escala de sonolência ESS
Epworth; FSS Escala de gravidade da fadiga; hemodiálise em HD; HDL: lipoproteína de alta densidade; Escala internacional de classificação do grupo de estudos de RLS da IRLS; DP diálise peritoneal; Escala de fadiga PFS Piper; PSG polissonografia; PSQI Índice de qualidade do sono de Pittsburgh;
QV: qualidade de vida; Ensaio randomizado controlado RCT; SPI síndrome das pernas inquietas; Escala subjetiva global de avaliação SGA; Escala visual analógica VAS.
a
Distúrbios do sono foram definidos como: 1) dificuldades para iniciar e manter o sono ou 2) despertares matinais com incapacidade de voltar a dormir, que satisfizessem os critérios para insônia no Diagnóstico e Estatística
Manual de Transtornos Mentais, Quarta Edição.
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B. Yang et ai. / Comentários sobre Medicina do Sono 23 (2015) 68e82 75

(QoL), enquanto Parker et al. [39] utilizaram a PSG para avaliar objetivamente a evidente heterogeneidade clínica. Bro et al. [43] constataram que a qualidade do
qualidade do sono. Fadiga e depressão foram medidos em cinco RCTs sono (avaliada com questionário autoaplicável) não foi diferente entre a diálise
[33,34,36,41,42], com questionários auto-administrados. peritoneal ambulatorial contínua e a diálise peritoneal automatizada. Mas muito
As durações das intervenções variaram de acordo com os tipos de intervenção. tempo se passou desde que o julgamento foi concluído. Dado o aprimoramento
Estudos sobre exercícios físicos (incluindo treinamento intradialítico) geralmente das técnicas de diálise peritoneal nesses anos, as conclusões desta pesquisa
duravam de 8 a 16 semanas; massagens de acupressão e outros pontos de podem estar desatualizadas. Portanto, devemos interpretar sua descoberta com
acupuntura geralmente por 4 semanas; terapia cognitivo-comportamental por cautela.
4e8 semanas e estudos sobre mudança de modalidade de diálise levaram meses. Parker e outros. realizaram um estudo órfão [39] sobre o dialisato frio (35 graus
centígrados) e concluíram que o dialisato frio durante a HD pode melhorar o
Incluímos apenas um estudo de coorte prospectivo envolvendo quatro sono noturno na noite seguinte ao tratamento.
pacientes adolescentes [45]. Descobrimos que em um grande número de
publicações que afirmam ser 'estudos de coorte', as características do desenho,
Componentes constituintes do questionário PSQI As
no entanto, eram geralmente retrospectivas ou transversais. De acordo com as
intervenções não farmacológicas mostraram diferentes efeitos em cada
'hierarquias de evidências' existentes, esse tipo de desenho de estudo era mais
componente da qualidade do sono. De acordo com nossos resultados, a TCC pode
suscetível a vieses; consideramos que não seria útil incluí-los nesta revisão
sistemática. No único estudo de coorte incluído, Sakkas [45] estudou o
treinamento de exercícios aeróbicos intradialíticos para pacientes em
hemodiálise (HD) com síndrome das pernas inquietas. O pesquisador deste
estudo relatou a qualidade do sono com a pontuação do diário do sono.

Risco de viés

As classificações de risco de viés para cada estudo (Tabela 1) foram

avaliadas com a ferramenta Cochrane de risco de viés e a figura 'Resumo do
risco de viés' detalha todos os julgamentos (Fig. 2). Todos os RCTs foram
descritos como 'randomizados', e havia seis entre eles relatando os métodos de
randomização detalhados. No entanto, apenas três ensaios descreveram a
ocultação de alocação em detalhes, portanto não pudemos avaliar a suficiência
desse domínio nos ensaios de repouso. Devido à natureza das intervenções
não farmacológicas, a realização de métodos de cegamento era geralmente
impossível. Mesmo a 'acupuntura simulada' só poderia cegar a intervenção
alocada para os pacientes, mas não para os cuidadores. Portanto, classificamos
todos os RCTs com alto risco de viés neste domínio.
Isso pode induzir viés de desempenho nos estudos. O mascaramento da
avaliação do resultado foi suficientemente realizado em cinco ensaios. As
desistências e os motivos foram claramente relatados em oito ensaios e, no
geral, menos de 15% dos indivíduos desistiram, o que pode não induzir um viés
de atrito significativo. Três estudos [36,41,42] relataram resultados primários
como escore PSQI global, mas os resultados de seus componentes constituintes
não estavam disponíveis. Tentamos entrar em contato com os autores para
obter mais informações, mas não conseguimos. Também descobrimos que a
qualidade metodológica variou entre os subgrupos, independentemente do ano
em que os ensaios foram conduzidos. Todos os três RCTs [38,41,42] no
subgrupo TCC mostraram boa qualidade e baixo risco de viés. No entanto,
quatro dos cinco ensaios com foco em acupressão e outras massagens com
pontos de acupuntura [34e36,40] não foram bem conduzidos e relatados.

Evidências de estudos randomizados

Pontuação PSQI
global Sete RCTs envolvendo 423 pacientes foram agrupados. Conforme
mostrado na Fig. 3, houve uma redução significativa na pontuação global do
PSQI nos grupos de intervenção em relação ao controle (SMD 1,50, IC 95%
0,91¼ a85%).
2,09;A2 exclusão
I de estudos com tamanho de amostra pequeno (<30) não
alterou o tamanho do efeito (SMD 1,44, IC 95% 0,86e2,01) nem o grau de
2
heterogeneidade (I ¼ 83%, P < 0,001). As análises de subgrupo mostraram que,
em comparação com os grupos de controle, todos os três tipos de intervenções
não farmacológicas podem resultar em uma maior redução na pontuação do
PSQI após o estudo: 1) terapia cognitivo-comportamental versus educação
2
sobre higiene do sono (SMD 0,85, IC 95% 0,37 a 1,34; I ¼ 56%, P ¼ 0,10); 2)
treinamento físico versus nenhum treinamento (SMD 3,36, IC 95% 2,16e4,57) e
3) massagens com acupressão e outros pontos de acupuntura versus controle
2
(SMD 1,77, IC 95% 0,80 a 2,73; I ¼ 87%, P <0,001). Houve também dois
estudos com foco na modalidade de diálise. Mas os resultados deste subgrupo
não foram combinados com outros RCTs, devido à Fig. 2. Risco de viés.
Machine Translated by Google

76 B. Yang et ai. / Comentários sobre Medicina do Sono 23 (2015) 68e82

Fig. 3. Redução do índice global de qualidade do sono de Pittsburgh entre pacientes que receberam intervenções não farmacológicas versus controle. DP, desvio padrão; IV, variância inversa; IC de 95%, intervalo de confiança
de 95%.

encurtar a latência do sono (SMD 1,33, 95% CI 0,46e2,19), aliviar distúrbios do sono ¼ 0%, P ¼ 0,38), prolongar a duração do sono (SMD 1,27, 95% CI 0,63 a ¼ 75%, P
2 I 2 1,92;
(SMD 0,95, 95% CI 0,56 a 1,35; I ¼ 0%, P ¼ 0,84) e reduzir2 o uso de medicamentos EU ¼ 0,02), aumentar a eficiência habitual do sono (SMD ¼ 0%, P ¼ 0,48) e
para dormir (SMD 0,73, IC 95% 0,29e1,17). 1,09, IC 95% 0,79 a 1,39; I função 2 melhorar o período diurno ¼ 79% ,
2
Mas em outros domínios do PSQI, os resultados não apoiaram o efeito positivo da dos pacientes (SMD 0,73, IC 95% 0,08 a 1,38; IP ¼ 0,009). Não
TCC sobre o controle: qualidade subjetiva do sono (SMD 0,44, IC 95% 0,28 a 1,17; I ¼ encontramos seu benefício em aliviar o distúrbio do sono (SMD 1,86, IC 95% 0,40 a
64%, P ¼ 0,10), duração do2sono (SMD 0,50 , 95% CI 1,29 a 0,28), eficiência habitual 2
4,12; I ¼ 97%, P < 0,001) e reduzir o uso de medicamentos para dormir (SMD 0,25, IC
do sono (SMD 0,43, 95% CI 1,68 a 0,83; I pacientes (SMD 0,28, 95% CI 0,10 a 0,65; I 95% 0,09 a 0,59; I
(Figs. 4e10) . 2 2
¼ 86%, P ¼ 0,007) e função diurna de pa ¼ 0%, P ¼ 0,42) ¼ 31%, P ¼ 0,24) (Figs. 4e10).
2

Cinco estudos estudaram acupressão e outras massagens com pontos de Mudança de escalas de fadiga
acupuntura, todos os investigadores optaram por realizar a intervenção A combinação de cinco RCTs mostra que a intervenção não farmacológica pode
intradialíticamente. Como os pacientes não precisam gastar tempo extra na intervenção, aliviar significativamente a fadiga (SMD 0,66, IC 95% ¼ 0%, P ¼ 0,58) (Fig. 11). A
isso pode melhorar a adesão dos pacientes. 2
foi estável na análise de subgrupo mostrou 0,44 a 0,88; Eu que este resultado
Massagens com acupressão e outros pontos de acupuntura podem melhorar a intervenção de CBT (SMD 0,77, 95% ¼ 0%, P ¼ 0,51) e acupressão (incluindo outros
2 2
qualidade subjetiva do sono (SMD 0,85, 95% CI 0,34 a 1,37; I ¼ 77%, P ¼ 0,004), IC 0,36 a 1,18; I ¼ 0%,
encurtar a latência do sono (SMD 0,88, 95% CI 0,59 a 1,17; 2
massagens com pontos de acupuntura) (SMD 0,70, IC 95% 0,40 a 0,99; I

Fig. 4. Alteração da qualidade subjetiva do sono no Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh entre pacientes que receberam intervenções não farmacológicas versus controle. DP, desvio padrão; IV, variância inversa; Intervalo
de confiança de 95%.
Machine Translated by Google

B. Yang et ai. / Comentários sobre Medicina do Sono 23 (2015) 68e82 77

Fig. 5. Alteração da latência do sono no Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh entre pacientes que receberam intervenções não farmacológicas versus controle. DP, desvio padrão; IV, variância inversa; IC de 95%, intervalo
de confiança de 95%.

Fig. 6. Alteração da duração do sono no Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh entre pacientes que receberam intervenções não farmacológicas versus controle. DP, desvio padrão; IV, variância inversa; IC de 95%, intervalo
de confiança de 95%.

Fig. 7. Alteração da eficiência habitual do sono no Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh entre pacientes que receberam intervenções não farmacológicas versus controle. DP, desvio padrão; IV, variância inversa; IC de
95%, intervalo de confiança de 95%.

P ¼ 0,57), mas o exercício físico não conseguiu aliviar a sensação subjetiva
de fadiga (SMD 0,24, IC 95% 0,38e0,86).
Não há dados suficientes para combinar as alterações das citocinas
inflamatórias. Dois ensaios conduzidos por Chen et al. [41,42] avaliaram o
nível de marcadores inflamatórios, mas os pesquisadores expressaram sua
resultados em porcentagens em vez de medidas absolutas. Só pudemos
descobrir que a TCC pode potencialmente reduzir a proteína C reativa de
alta sensibilidade sérica, a interleucina-18 e a lipoproteína de baixa densidade
oxidada de sua pesquisa original. Nenhuma informação sobre eventos
adversos estava disponível.
Machine Translated by Google
78
Fig. 8. Alteração do distúrbio do sono no Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh entre pacientes que receberam intervenções não farmacológicas versus controle. DP, desvio padrão; IV, variância inversa; Intervalo de
confiança de 95%.
Evidências de estudos de coorte
Apenas um estudo não aleatório atendeu aos nossos critérios [45]. A
descoberta deste estudo sugeriu uma melhora favorável da qualidade do
sono (avaliada com pontuação do diário do sono) do treinamento de
exercícios aeróbicos intradialíticos em pacientes em HD com síndrome das
pernas inquietas (SPI) (SMD 1,52, IC 95% 0,28e2,76). Além disso, a função
diurna (avaliada com a escala de sonolência de Epworth (ESS)) foi melhor
no grupo de treinamento (SMD 1,79, IC 95% 0,48e3,01).
Discussão
Principais descobertas e possíveis interpretações
Esta metanálise e revisão sistemática fornecem evidências para melhorar
a qualidade do sono com intervenções não farmacológicas em pacientes
dependentes de diálise. Onze dos 13 estudos incluíram indivíduos em HD
e dois estudos focaram em pacientes em DP. Essa homogeneidade de
pacientes reduziu a heterogeneidade clínica, mas pode não fornecer um
bom modelo para todo o espectro da população dependente de diálise. As
intervenções não farmacológicas envolvidas cobriram várias das mais
comumente usadas. Exceto pelo domínio de cegar as qualidades
metodológicas dos estudos em TCC e subgrupos de exercícios foram
relativamente altos, mas os ensaios com foco na acupressão (incluindo
outras massagens de pontos de acupuntura) foram de baixa qualidade.
A TCC compreende várias estratégias terapêuticas, incluindo educação
do sono, higiene do sono, controle de estímulos, restrição do sono,
treinamento de relaxamento e terapia cognitiva, que visam uma ampla gama
de sintomas e fatores etiológicos [46]. De acordo com os resultados
combinados, descobrimos que a TCC pode encurtar a latência do sono,
aliviar os distúrbios do sono e reduzir o uso de medicamentos para dormir.
Este grupo de resultados indica que os efeitos comprovados da TCC
[21,47e49] nos distúrbios primários do sono podem ser generalizados para
a população com insuficiência renal terminal dependente de diálise. No
subgrupo TCC, também descobrimos que a função diurna e a qualidade
subjetiva do sono tiveram uma tendência de melhora nos resultados
combinados, mas essa melhora não alcançou significância estatística. Isso
foi interessante e exploramos as possíveis explicações. No questionário
PSQI original, descobrimos que duas questões subjetivas ('Durante o último
mês, como você avaliaria a qualidade geral do seu sono?' e 'Durante
B. Yang et ai. / Comentários sobre Medicina do Sono 23 (2015) 68e82
no último mês, quanto foi difícil para você manter entusiasmo suficiente para
fazer as coisas') que afetam esses componentes são provavelmente
influenciados por fatores de confusão (por exemplo, depressão, fadiga e
ansiedade) que são muito comuns em pacientes dependentes de diálise
[50,51]. Assim, era improvável que o verdadeiro efeito das intervenções
fosse revelado. O tamanho da amostra neste subgrupo foi pequeno. Além
disso, o 'CBT' no estudo conduzido por Rambod et al. [38] foi apenas uma
parte, e não um protocolo completo de intervenção da TCC, o que pode
induzir heterogeneidade clínica.
O número limitado de estudos nos impediu de realizar análises de
sensibilidade neste subgrupo para testar a robustez dos resultados originais.
Além da qualidade do sono, Chen et al. [41,42] relataram a redução de
marcadores inflamatórios pela TCC como desfecho secundário.
A inter-relação entre qualidade do sono e marcadores inflamatórios foi
complexa. Pesquisas anteriores em indivíduos com doenças não renais
sugeriram que marcadores inflamatórios elevados são frequentemente
associados a distúrbios do sono (principalmente duração anormal do sono)
[52e54]. Um estudo em pacientes em HD também revelou que a prevenção
e o tratamento da inflamação eram essenciais para prevenir a morbidade e
a mortalidade por distúrbios do sono [9]. Mas depois de examinar o desenho
do estudo desta publicação, decidimos que as conclusões acima não foram
diretamente suportadas pelos resultados. Em outras palavras, os autores
vão além das evidências em suas conclusões. De acordo com as evidências
atuais, marcadores inflamatórios elevados podem ser uma manifestação de
distúrbios do sono ou uma causa de distúrbios do sono. Ainda não se sabe
se a TCC melhora a qualidade do sono por meio da supressão da proteína
inflamatória.
A acupressão (incluindo outras massagens com pontos de acupuntura)
revelou um efeito potente na redução da pontuação global do PSQI e da
maioria de seus componentes. Mas a qualidade da metodologia neste
subgrupo é nossa maior preocupação (Fig. 2). Duas revisões sistemáticas
abrangentes tentaram avaliar a acupuntura para o tratamento da insônia na
população com doença não renal [55,56]. No entanto, ambos falharam em
tirar conclusões seguras devido às limitações metodológicas da literatura
disponível. Só poderíamos considerar a acupressão (incluindo outras
massagens com pontos de acupuntura) como intervenções potencialmente
eficazes. A acupressão intradialítica não é tão demorada quanto outras
terapias não farmacológicas, e nenhum treinamento adicional para os
pacientes é necessário, tornando-a uma opção possível para intervenções
não farmacológicas [57].
Machine Translated by Google
B. Yang et ai. / Comentários sobre Medicina do Sono 23 (2015) 68e82
Fig. 9. Mudança de medicação para dormir usando o Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh entre pacientes recebendo intervenções não farmacológicas versus controle. DP, desvio padrão; IV, variância inversa; Intervalo de
confiança de 95%.
Fig. 10. Mudança da função diurna no Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh entre pacientes recebendo intervenções não farmacológicas versus controle. DP, desvio padrão; IV, variância inversa; IC de 95%, intervalo de
confiança de 95%.
Os resultados combinados revelaram que a intervenção não
farmacológica pode aliviar significativamente a fadiga. A sensação
subjetiva de fadiga dos pacientes é fortemente influenciada pela presença
de anemia, que é comum em pacientes com doença renal. No entanto,
três [34,36,42] dos cinco estudos que relataram os escores da escala
de fadiga não controlaram esse fator de confusão medindo a hemoglobina
antes e depois das intervenções, nem forneceram protocolos de
tratamento para anemia. Yurtkuran et ai. [33] testaram eritrócitos e
hematócrito e descobriram que eles aumentaram significativamente
após a intervenção. A adequação da diálise é outro fator de confusão
que afeta a sensação subjetiva de fadiga dos pacientes, mas apenas
dois estudos [33,41] monitoraram o Kt/V ou a creatinina sérica antes e
depois das intervenções. Devido às falhas nas pesquisas originais, não
pudemos dizer a melhora da fadiga decorrente de intervenção não
farmacológica, a melhora da anemia ou o aumento da depuração de
toxinas urêmicas. Portanto, devemos interpretar os resultados com
cautela.
A aptidão cardiopulmonar, a função física e a remoção de uréia ou
fosfato também foram relatadas como melhoradas pelo exercício
aeróbico durante a sessão de HD [58e60], e esses efeitos benéficos
podem contribuir para a melhora da qualidade do sono. Recuperamos
apenas um RCT e um estudo de coorte prospectivo sobre este tópico e
nos abstivemos de fazer uma conclusão definitiva por causa dos dados
limitados disponíveis.
79
Pontos fortes e limitações
Existem vários pontos fortes desta revisão. Em primeiro lugar, a
questão de revisão é uma questão importante intimamente relacionada
à prática diária dos médicos, e nossa extensa pesquisa na literatura
relevante forneceu uma avaliação abrangente da questão de revisão.
Em segundo lugar, todos os estudos incluídos avaliaram a qualidade do
sono com o questionário PSQI validado. Essa homogeneidade é a base
da confiabilidade da combinação de dados. Além disso, estudamos o
questionário de avaliação do PSQI por nós mesmos e entendemos o
objetivo, a população-alvo e analisamos o questionário em profundidade
e tentamos encontrar potenciais fatores de confusão em relação à
nossa pergunta de revisão. Algumas limitações potenciais devem ser
discutidas. Como sabemos, o 'padrão ouro' para avaliação da qualidade do sono é
No entanto, por consideração econômica, questionário subjetivo em vez
de PSG foi aplicado na maioria das pesquisas, o que pode produzir
viés potencial. Além disso, nenhum dos estudos relatou eventos
adversos, embora a declaração CONSORT [61] exigisse que os dados
de eventos adversos fossem relatados. Sem a informação dos efeitos
adversos, não poderíamos avaliar a segurança das intervenções não
farmacológicas estudadas. Finalmente, o cegamento dos participantes
e pessoais não foi realizado em nenhuma das tentativas. Isso levou a
uma qualidade metodológica relativamente baixa (avaliada com a
ferramenta Cochrane de risco de viés).
Machine Translated by Google

80 B. Yang et ai. / Comentários sobre Medicina do Sono 23 (2015) 68e82

Fig. 11. Alteração dos resultados subjetivos do questionário de fadiga entre pacientes que receberam intervenções não farmacológicas versus controle. DP, desvio padrão; IV, variância inversa; IC de 95%, intervalo de confiança
de 95%.

Comparação com outros estudos Wei e Jing Xu. Verificação de dados: Qaing Xue e Chaoyang Ye.
Análise e interpretação dos dados: Bo Yang e Jiaruo Xu. Redação do manuscrito: Bo
Até o momento, não há revisão sistemática ou meta-análise avaliando a eficiência Yang e Tingting Wei. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual
e segurança de intervenções não farmacológicas na melhora da qualidade do sono em importante: Zhiguo Mao e Changlin Mei.
pacientes em diálise. Várias meta-análises publicadas na população de distúrbios
primários do sono revelaram efeito favorável da terapia não farmacológica [55,56,62,63].
Tentamos descobrir se essas conclusões poderiam ser generalizadas para a população
dependente de diálise. Nossos resultados revelaram que as intervenções não
farmacológicas em pacientes em diálise mostraram efeitos semelhantes aos da pontos de prática
população não renal crônica sobre os distúrbios do sono.
1 Evidências crescentes indicam efeitos favoráveis e menos eventos adversos
de intervenções não farmacológicas em distúrbios primários do sono.

Conclusões e implicações para pesquisas futuras
Nos pacientes com ESRD dependentes de diálise, TCC, treinamento físico e
acupressão (incluindo outras massagens de pontos de acupuntura) podem resultar em
melhora da qualidade do sono, mostrando uma maior redução na pontuação do PSQI.
A TCC pode encurtar a latência do sono, aliviar os distúrbios do sono e reduzir o uso
de medicamentos para dormir. A acupressão (incluindo outras massagens com pontos
de acupuntura) e o treinamento físico são intervenções promissoras, mas os resultados
nesses subgrupos devem ser interpretados com cautela devido à preocupação com a
qualidade metodológica e possíveis fatores de confusão. Estudos adicionais com foco
na acupuntura (incluindo suas variantes) devem ser realizados com melhor controle de
confusão e outros vieses. Os exercícios podem ser divididos em três tipos para melhoria
de força, flexibilidade ou resistência. É interessante explorar como esses três tipos
melhoram a qualidade do sono em pacientes dependentes de diálise e se os exercícios
aumentam a incidência de eventos adversos, como
insuficiência cardíaca aguda. Uma vez que os problemas de sono são comuns em
pacientes em todos os estágios da DRC, o impacto das intervenções não
farmacológicas na qualidade do sono de pacientes com DRC pré-diálise ainda precisa
ser melhor investigado.
Contribuintes
Zhiguo Mao atua como fiador da validade do relatório do estudo.
Conceito e design do estudo: Zhiguo Mao e Changlin Mei. Aquisição de dados: Bo
Yang e Jiaoruo Xu. Extração de dados: Tingting
2 A terapia cognitivo-comportamental pode melhorar a qualidade geral do sono
em pacientes com doença renal crônica dependentes de diálise.
3 A acupressão (incluindo outras massagens com pontos de acupuntura) e o
treinamento físico são intervenções promissoras para melhorar a qualidade
do sono em pacientes em diálise.
Agenda de pesquisa
1 A segurança de intervenções não farmacológicas para melhorar a qualidade
do sono em pacientes dependentes de diálise deve ser explorada em estudos
futuros.
2 O impacto de intervenções não farmacológicas na qualidade do sono de
pacientes com DRC pré-diálise ainda precisa ser melhor investigado.
3 Mais evidências de boa qualidade são necessárias para provar ainda mais a
validade e a segurança da acupressão (incluindo outras massagens com
pontos de acupuntura) e do treinamento físico.
4 Os exercícios podem ser divididos em três tipos para melhoria da força,
flexibilidade ou resistência. É interessante estudar como esses três tipos
melhoram a qualidade do sono em pacientes dependentes de diálise e se os
exercícios aumentam a incidência de eventos adversos.
Machine Translated by Google
B. Yang et ai. / Comentários sobre Medicina do Sono 23 (2015) 68e82
Conflito de interesses
Nenhum declarado.
Reconhecimentos
Zhiguo Mao é um excelente jovem acadêmico da Segunda Universidade Médica
Militar. Este trabalho foi financiado pelo National Nature Science Fund of China (No.
81000281), Chinese Society of Nephrology (No. 13030340419), Major Fundamental
Research Program of Shanghai Committee of Science and Technology (No.
12DJ1400300) e National Key Technology R&D Programa (nº 2011BAI10B08). Os
autores gostariam de agradecer ao Dr. Yang Yang por sua assistência na revisão do
manuscrito.
Apêndice A. Dados suplementares
Dados complementares relacionados a este artigo podem ser encontrados em
http://dx.doi.org/10.1016/j.smrv.2014.11.005 .
Referências
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Diretriz de prática clínica KDIGO 2012 para avaliação e manejo da doença renal crônica. Rim
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[4] Jha V, Garcia-Garcia G, Iseki K, Li Z, Naicker S, Plattner B, et al. Doença renal crônica : dimensão
global e perspectivas. Lancet 2013;382:260e72.
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doença. Blood Purif 2011;31:146e50.
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uma revisão sistemática. Adv Chronic Kidney Dis 2007;14:82e99.
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