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Epidemiologia da esporotricose:
Um estudo de 304 casos no Brasil
Ana Cecília Michel da Rosa, médica,uma Maria Lúcia Scroferneker, PhD,uma Rodrigo Vettorato, MD,uma
Roberto Lopes Gervini, MD,b Gerson Vettorato, MD,b e Analupe Weber, MDc
Porto alegre, brasil

Fundo: A esporotricose é uma infecção causada por Sporothrix schenckii. Envolve principalmente a pele e os
canais linfáticos, mas pode ocorrer disseminação.

Objetivo: Procuramos descrever as características clínicas e epidemiológicas dos casos de esporotricose

observados no sul do Brasil e revisar a literatura.

Métodos: Realizamos uma análise retrospectiva dos prontuários médicos ao longo de um período de 35 anos, de 1967 a
2002.

Resultados: Ao todo, 304 casos de esporotricose confirmados por cultura fúngica, exame histopatológico e / ou
remissão das lesões com iodeto de potássio foram revisados. Não foi encontrada diferença estatística entre o
número de pacientes com esporotricose cutânea fixa e aqueles com o tipo linfangítico. Comprometimento
multifocal e extracutâneo foi verificado. A extremidade superior foi o local mais afetado. Locais incomuns, como o
pênis e a região pubiana, também foram envolvidos.

Conclusão: A esporotricose é endêmica na área de estudo. Há muito a aprender sobreS schenckii.Mais

estudos e opções terapêuticas ainda são necessários. (J Am Acad Dermatol 2005; 52: 451-9.)

S porotricose é uma infecção subaguda ou crônica
causada pelo fungo termicamente dimórfico
Sporothrix schenckii. É encontrado em todo o mundo
como um organismo sapróbico, principalmente em áreas
temperadas e tropicais.1-4
Esta micose se desenvolve principalmente por meio de:
(1) penetração do fungo na derme após feridas ou abrasão
da pele produzida por materiais infectados, como feno,
espinhos, madeira, lascas, arame farpado, ferramentas de
jardinagem, flores e cerâmica, ou contato com gado e
ração; ou (2) inalação de esporos através do trato
respiratório.2-5
A maioria dos casos de esporotricose envolve
principalmente a pele e os canais linfáticos vizinhos.
Dos Departamentos de Microbiologiauma e medicina interna,b
Universidade Federal do Rio Grande do Suluma; Setor de
Dermatologia da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre.c
Fontes de financiamento: Nenhuma.
A disseminação para outros órgãos e tecidos, como
ossos e articulações, parece ocorrer com mais
frequência em pacientes com uma condição
imunossupressora (por exemplo, alcoolismo, AIDS,
diabetes, uso de corticosteroides).4,6-8 Clinicamente,
pode ocorrer de muitas formas diferentes. O tipo
mais comum de esporotricose é a doença linfática
cutânea, responsável por 75% dos casos, seguida
pelas formas cutânea localizada (20%), extracutânea
e disseminada.9,10
A esporotricose é a micose subcutânea mais comum
na América Latina.11,12 No Brasil, a esporotricose é
relatada desde 1907,13 principalmente em São Paulo e
no Rio Grande do Sul.14-18 Isso justifica nosso interesse
em relatar os casos de esporotricose diagnosticados
nesta área geográfica. Este relato descreve casos de
esporotricose atendidos no serviço de dermatologia do
Complexo Hospitalar Irmandade Santa Casa de
Misericórdia, Porto Alegre, Brasil, durante um período

Conflitos de interesse: Nenhum identificado.

de 35 anos.
Apoiado pelo CNPq (Conselho Nacional de Pesquisa, Brasil). Pedidos de
reimpressão: Maria Lúcia Scroferneker, Rua Vasco da Gama, MÉTODOS
176/604, Porto Alegre, RS, Brasil CEP 90420-111. O email:
Descrição do site
scrofern@ufrgs.br.
Os pacientes foram identificados por meio de revisão
0190-9622 / $ 30,00
ª 2005 pela American Academy of Dermatology, Inc. doi: retrospectiva de testes fúngicos realizados no laboratório
10.1016 / j.jaad.2004.11.046 de micologia da divisão de dermatologia do estudo

451
452 da Rosa et al
hospital, vinculado à Universidade Federal do Rio
Grande do Sul, na cidade de Porto Alegre (capital do
estado do Rio Grande do Sul, região sul do Brasil),
durante um período de 35 anos (1967e2002). Trata-se
de um complexo hospitalar de 1100 leitos e
ambulatoriais que atende pacientes com e sem plano
de saúde, principalmente de Porto Alegre e municípios
próximos, mas também de outras áreas do estado do
Rio Grande do Sul. O estado do Rio Grande do Sul tem
280.674 km2, com 497 cidades e uma população de
10.179.801 habitantes em 2000. A região é única no
Brasil por ser caracterizada por um clima subtropical
úmido temperado com temperaturas que variam de
36,58C a 438C em janeiro e de 28,58C a 9,58C em julho.
A precipitação média é superior a 1100 mm e inferior a
2500 mm por ano, com 79 a 140 dias de chuva. A
umidade relativa do ar varia de 75% a 85%. Embora em
2000 mais de 82% da população vivesse em cidades, no
início da década de 1970 mais de 47% vivia em áreas
rurais, trabalhando principalmente na agricultura e nos
serviços regionais.19,20
Pacientes
Pacientes de todas as idades que visitaram a divisão de
dermatologia do hospital de 1º de janeiro de 1967 a 31 de
dezembro de 2002 e apresentavam quadro clínico
sugestivo de esporotricose foram incluídos no estudo,
desde que atendessem a pelo menos um dos seguintes
critérios: ( 1) uma cultura positiva para S schenckii, obtida
por meio de amostra de lesão cutânea de drenagem
(raspagem) ou biópsia por agulha de lesão não exsudativa;
(2) um exame histopatológico mostrando: (a) elementos
fúngicos: células arredondadas semelhantes a leveduras
com múltiplas células em forma de charuto ou em botão;
ou corpos de asteróides (células ovais semelhantes a
leveduras com camadas de substância eosinofílica, que se
acredita serem o resultado da precipitação de um
complexo antígeno-anticorpo); ou (b) reação
granulomatosa esporotricótica (massas de histiócitos
epitelioides exibindo um padrão concêntrico, neutrófilos
na área central, alguns plasmócitos e linfócitos)3,8,21; ou (3)
remissão das lesões com terapia com iodeto de potássio.21
O consentimento para mostrar descrições e fotografias
dos pacientes em comunicações, como palestras e
seminários, e para publicá-los em uma revista médica, foi
obtido de cada paciente ou de seu representante
legalmente autorizado quando as fotos foram tiradas. Os
formulários de consentimento foram mantidos no mesmo
arquivo das fotografias.
Esfregaços obtidos de lesões de pele para
isolamento deS schenckii foram inoculados em Mycosel
(BBL; Hexasystens, Santo Amaro, Brasil), incubados a 25
8C, e submetidos a exame macroscópico e
microscópico em intervalos regulares.3,15,22,23
JAM UMAcafajeste DERMATOL
MARCO 2005
Elementos fúngicos em tecidos foram cuidadosamente
estudados com ácido periódicoeColoração de Schiff. Cortes
seriados (n = 30) foram preparados e inicialmente examinados,
e se nenhum fungo fosse encontrado, outros 30 cortes eram
examinados.21,24
Coleção de dados
Na identificação de um caso sugerido de esporotricose,
analisamos as informações contidas nos arquivos
micológicos, revisamos os respectivos prontuários e cortes
de tecidos e registramos os dados em formulário
padronizado. Os dados coletados incluíram idade do
paciente, sexo, ocupação, local de residência,
características clínicas (classe e localização das lesões),
duração dos sintomas antes de procurar atendimento
médico, data do diagnóstico, doenças subjacentes,
descrição do exame histopatológico, duração da terapia e
qualquer outra informação pertinente. Quando
disponíveis, os dados sobre o resultado terapêutico
(sucesso ou fracasso) foram anotados. Todos os casos
foram observados de perto por um dos autores (RLG) ao
longo do período do estudo.
Classificação de caso
Os casos clínicos de esporotricose foram
classificados de acordo com Sampaio e Lacaz,25 em 4
categorias: (1) lesões linfangíticas - pápulas no local
da inoculação (cancro esporotricótico)
acompanhadas por múltiplos nódulos e lesões
gengivais que se espalham ao longo dos canais
linfáticos locais ou regionais; (2) lesões cutâneas
localizadas (fixas) - uma ou duas lesões papulares /
nodulares, ulcerativas, semelhantes a placas,
proliferativas ou verrucosas de tamanhos diferentes,
restritas ao local da inoculação; (3) lesões cutâneas
multifocais (disseminadas) - múltiplos nódulos
subcutâneos, lesões gengivais ou abscessos,
afetando pelo menos dois sítios anatômicos, que se
desenvolvem por disseminação hematogênica ou
autoinoculação; e (4) lesões extracutâneas - lesões
disseminadas, envolvendo tecido extracutâneo,
como sistema esquelético, pulmões, testículos,
sistema nervoso e membranas mucosas (ocular,
oral, nasal) secundárias à ingestão, inalação,
Revisão da literatura
Uma busca no MEDLINE e no PubMed foi realizada
para revisar a literatura, usando as seguintes palavras-
chave: esporotricose, S schenckii, micose subcutânea e
epidemiologia.
Análise de dados
Os dados coletados de cada paciente foram
analisados por meio de software (Epi-Info, Versão
6.04d, Centros de Controle e Prevenção de Doenças,
JAM UMAcafajeste DERMATOL da Rosa et al 453
VOLUME 52, NUMBER 3

Tabela I. Características demográficas de 304

pacientes com esporotricose
Características No. (%) de pacientes

Sporothrix schenckii cultura

Positivo 292 (96,05)
Negativo 12 (3,94)
Sexo
Masculino 208 (68,42)
Fêmea 96 (31,58)
Idade, y
# 12 34 (11,18) Figura 1. Esporotricose cutânea fixa. Lesão fungante no
[12 270 (88,81) membro superior (mão).
Mediana 43,5
Ocupação
dermatite com dano actínico (n = 1) e inflamação
Com risco ocupacional: 226 (74,34)
verrucosa crônica (n = 1). As características dos
Fazendeiro 167 (54,93)
pacientes são mostradas emTabela I.
Outros (apicultor, carpinteiro, 59 (19,40)
jardineiro, florista, caçador, pescador)
Sem risco ocupacional (motorista, 78 (25,65) Sexo e idade
costureira, governanta, professor, Ao todo, 208 pacientes eram do sexo masculino
aluno) (68,42%) e 96 do feminino (31,5%). A idade variou de 2 a 80
Local de residência anos (mediana de 43,5 anos). As crianças (\ 12 anos)
Metropolitana 219 (72,03) representaram 11,1% da amostra (n = 34).
Sudeste 20 (6,58)
Noroeste 19 (6,25) Ocupação
Leste central 19 (6,25) A maioria dos pacientes (74,3%) pertencia a alguma das
Nordeste 13 (4,27)
categorias ocupacionais mais tradicionalmente expostas
Sudoeste 10 (3,29)
ao fungo ('' risco ocupacional ''). Ao todo, 167 eram
Centro oeste 4 (1,31)
agricultores (54,9%) e os restantes 59 (19,4%) trabalhavam
com apicultura, carpintaria, jardinagem, pesca, caça ou
Atlanta, GA). Os métodos estatísticos usados para esta floricultura. Esses trabalhadores eram principalmente do
análise incluíram frequência, média, mediana, variância e sexo masculino (13: 1). Não foi possível estabelecer risco
DP. ocupacional nos 78 pacientes restantes (25,6%), que eram
empregadas domésticas, motoristas, costureiras e
RESULTADOS estudantes. Os alunos representaram 12,17% da amostra.
Entre os 391 casos sugeridos de esporotricose
identificados, 87 pacientes foram excluídos porque Duração dos sintomas
não foram encontrados dados que pudessem A duração dos sintomas antes do atendimento
confirmar a sugestão clínica (n = 7) ou porque eles médico variou consideravelmente. Os pacientes
provaram ter outro diagnóstico quando seus permaneceram sem diagnóstico por um período de 7
prontuários foram revisados (sífilis gengival, n = dias a 15 anos. O tempo médio entre o aparecimento
10 ; tuberculose, n = 10, leishmaniose, n = 5; da lesão e o diagnóstico foi de 150 dias (5 meses).
cromomicose, n = 46; bromoderma, n = 1; e
paracoccidioidomicose, n = 8). Características clínicas
Entre os 304 pacientes incluídos, 292 (96,0%) tiveram Ao todo, 151 pacientes (49,6%) tinham lesões cutâneas
um S schenckii-cultura positiva e 12 (3,9%) tiveram 3 fixas e 149 (49%) eram do tipo linfangítico. Os pacientes do
culturas negativas consecutivas para S schenckii e para sexo masculino apresentavam outras duas formas de
qualquer outro fungo. Nestes 12 pacientes, o diagnóstico esporotricose: 3 pacientes tinham doença cutânea
clínico de esporotricose foi apoiado por: (1) achados multifocal e outro homem tinha envolvimento
histológicos - corpos de asteróides (n = 3), células extracutâneo (Figs 1-3) Tabela II apresenta os locais das
semelhantes a leveduras (n = 2), reação granulomatosa lesões de acordo com o tipo clínico das lesões, sexo dos
esporotricótica (n = 3); ou (2) exclusivamente por resposta pacientes e positividade para S schenckii cultura.
à terapia com iodeto de potássio (n = 4). As amostras de
biópsia de lesões de pele desses 4 pacientes não revelaram Localização de lesões
nenhum elemento fúngico, mas achados inespecíficos: O membro superior foi o local mais comumente
inflamação exsudativa crônica (n = 2), crônica afetado (n = 184), seguido pelos membros inferiores
454 da Rosa et al
Figura 2. Esporotricose linfocutânea no membro superior, com
lesões fungosas ulcerativas tipicamente se espalhando para
cima.
(n = 91). Ao todo, 24 pacientes apresentaram lesões
faciais (8%). A prevalência de lesões faciais foi
significativamente maior em crianças do que em
adultos: 9 de 34 crianças (26,4%) contra 15 de 270
adultos (5,5%) (P \.001). Lesões torácicas estavam
presentes em 12 pacientes (4%). Outros locais afetados
foram o abdômen (n = 3), nádegas (n = 2), região
peniana (n = 1), região púbica (n = 1) e membrana
mucosa oral (n = 1) (Figs 1-3)
Ano de diagnóstico
A maioria dos casos de esporotricose foi
diagnosticada entre 1967 e 1990, com uma média de
10,5 casos por ano. A comparação entre o número
médio de casos de esporotricose diagnosticados no
hospital do estudo em cada década e o número de
habitantes do Rio Grande do Sul, Brasil, é apresentada
emTabela III.
Local de residência
Apenas dois pacientes não eram gaúchos. Um
paciente era procedente da região Nordeste do
Brasil (Ceará) e outro de um estado vizinho (Santa
Catarina). Ao todo, 219 pacientes (72%) residiam na
região metropolitana, principalmente em Porto
Alegre e cidades vizinhas (42,7%). Poucos pacientes
eram de outras regiões, como sudeste (6,5%),
noroeste (6,2%), centro-leste (6,2%), nordeste (4,2%),
sudoeste (3,2%) ou centro-oeste (1,3%). A
distribuição dos casos no Rio Grande do Sul está
exposta emFig 4.
Doenças subjacentes
Infelizmente, muitos registros médicos estavam
incompletos e as informações sobre problemas de saúde
subjacentes significativos não podiam ser verificadas com
segurança. Apenas 30 prontuários (9,8%) continham
alguma informação sobre as condições de base. As
doenças mais frequentemente observadas incluíram
hipertensão (n = 12), diabetes mellitus (n = 7), asma (n = 5),
JAM UMAcafajeste DERMATOL
MARCO 2005
Fig 3. Lesões cutâneas multifocais.
desnutrição (n = 3), alcoolismo (n = 2) e hepatite
crônica (n = 1).
Elementos fúngicos em tecidos
O exame histopatológico foi realizado em todos os 304
casos. Elementos fúngicos foram observados em 271 casos
(89,1%). Células arredondadas semelhantes a leveduras
com múltiplos botões foram encontradas em 226 casos
(83,7%), células em forma de charuto em 130 (32,9%) e
corpos asteróides em 32 (21,8%). Reação granulomatosa
esporotricótica foi encontrada em outros 19 casos (6,2%).
Os corpos de asteroides foram duas vezes mais frequentes
para pacientes com doença linfocutânea em comparação
com pacientes com outras características clínicas (P \.005).
O exame histopatológico dos 14 pacientes restantes foi
inespecífico, apesar do fato de que 10 já haviam
apresentado culturas positivas paraS schenckii.
Terapia
O tratamento com solução saturada oral de iodeto de
potássio (SSKI) foi implementado em todos os pacientes,
exceto em um, que apresentou doença extracutânea e foi
tratado com itraconazol. Um total de 56 pacientes havia
usado outros medicamentos antes de procurar
atendimento médico, principalmente antibióticos orais
(sulfametoxazol, trimetoprim, amoxicilina), pomadas
tópicas (com óxido de zinco, mupiracina ou
corticosteroides) ou uma combinação de ambos.
O iodeto de potássio foi inicialmente administrado a 1 ou
1,5 g / d como uma solução aquosa saturada (1 g / mL) e a
dose foi aumentada de acordo com a tolerância do paciente
até 5 g / d. A duração do tratamento foi ditada pela resposta
clínica e a maioria dos pacientes não precisou de mais de 16
semanas para cicatrizar as lesões.
Os efeitos colaterais da terapia com SSKI, como
náuseas, vômitos, fezes moles, diarreia, dor abdominal ou
desconforto gástrico, foram relatados por 30 pacientes
(9,8%), mas nenhum deles foi grave o suficiente para
justificar a interrupção do tratamento.
Abandono do tratamento ou perda de seguimento
ocorreu em 61 pacientes (20%). Razões para
JAM UMAcafajeste DERMATOL da Rosa et al 455
VOLUME 52, NUMBER 3

Tabela II. Local da lesão de acordo com o tipo clínico de lesões (nº de casos)

Localizado Multifocal
Local da lesão cutâneo Linfangítico cutâneo Extracutâneo Total

Membro superior 96 84 03 01 184

Membro inferior 31 56 03 01 91
Enfrentar 16 06 01 01 24
Tórax 06 03 02 01 12
De outros 08
Nádegas 01 01 02
Abdômen 01 02 03
Região peniana 01 01
Região pubiana 01 01
Mucosa oral 01 01
Sexo
Masculino 96 108 03 01 208
Fêmea 55 41 00 00 96
Sporothrix 147 131 03 01 282
Schenckii-cultura positiva
Total 151 149 03* 01* 304

Manifestações multifocais (locais afetados): membros superiores e inferiores, face, tórax, abdômen, região peniana e nádegas.
Envolvimento extracutâneo (locais afetados): membros superiores e inferiores, face, região púbica e mucosa oral.
* Pacientes com doença extracutânea e multifocal com mais de um local afetado.

a não adesão ou perda de seguimento não explicada por efeitos
colaterais não puderam ser estabelecidas.
DISCUSSÃO
A esporotricose em seres humanos e animais é causada
apenas pelo fungo cosmopolita S schenckii.Até agora, os
fatores ecológicos que têm sido associados com S
schenckii desenvolvimento e sobrevivência são
temperaturas médias entre 268C e 278C e presença de
material orgânico, como vegetação em decomposição,
algas, grama, musgo esfagno e feno.2-5,26 Por esse motivo,
a esporotricose é considerada adquirida durante o lazer ao
ar livre ou atividades ocupacionais (por exemplo,
agricultura e jardinagem) que promovem o contato
frequente e traumático com material vegetal ou solo.27-29
Em concordância com essas observações, nosso estudo
descobriu que 74,3% dos pacientes apresentavam um risco
ocupacional, embora nenhum risco evidente pudesse ser
estabelecido para os 25,6% restantes dos pacientes.
S schenckii também foi isolado de uma variedade de
animais (por exemplo, insetos, tatus, camelos, chimpanzés,
iguanas, roedores, mamíferos selvagens e animais de
estimação),12,30-32 e a transmissão da esporotricose felina tem
sido amplamente relatada.33-36 Infelizmente, em nosso estudo
não pudemos estabelecer uma associação entre a infecção por
esporotricose e a posse de um animal. No entanto, não está
totalmente claro se esses animais desempenham o papel de
reservatórios ou se são afetados da mesma forma que os seres
humanos que vivem em áreas endêmicas. Conforme
mencionado em outros estudos, mais pesquisas neste campo
devem ser direcionadas para a avaliação do
importância de outras espécies na epidemiologia da
esporotricose.26,35,37
Os adultos representam a maior proporção de casos na
maioria das áreas endêmicas selecionadas15,21,26,36,38-42
exceto no Peru, onde foi descrita uma predominância
marcante (60%) de indivíduos com menos de 15 anos.2
Com relação ao sexo, não há prevalência uniforme de
pacientes do sexo masculino ou feminino em áreas
endêmicas. Em nosso estudo, a maioria dos pacientes era
do sexo masculino (68,4%) e tinha mais de 12 anos (88,8%).
Pacientes do sexo feminino representavam apenas 31,5%
da população. Muitos outros autores relataram uma
preponderância masculina em seus estudos, tendo
associado esse fato às atividades e ocupações
tradicionalmente masculinas.2,9,15,30 O oposto é observado
no Japão e na Índia. Os pacientes do sexo feminino são
quase duas vezes mais afetados do que os do sexo
masculino e isso se deve ao trabalho agrícola realizado
pelas mulheres residentes nesses países.21,24,38,43 Em nosso
estudo, o risco ocupacional foi 13 vezes mais frequente na
população masculina do que na feminina. Aparentemente,
a ausência da mesma distribuição distinta por idade ou
sexo nas áreas endêmicas pode refletir a ausência de um
padrão único de atividades relacionadas à idade ou sexo
que levam à exposição ao fungo.15,26 Assim, o risco de
infecção por esporotricose é determinado principalmente
pela chance de um contato com S schenckii. Este risco,
independentemente da idade, raça ou sexo, está
particularmente relacionado às ocupações e atividades das
pessoas.30
Curiosamente, não encontramos nenhuma diferença
estatística em nosso estudo entre os números de
456 da Rosa et al
Tabela III. Comparação entre o número de casos diagnosticados de esporotricose e o número de habitantes do
Rio Grande do Sul, Brasil
1967-1970
Nº de casos / ano, população 9,0
metropolitana média10 6.664.891
População rurual10 3.553.006
* Estimativa para o período de 10 anos, considerando a média de casos por ano no período e o número de casos por ano no período de 35 anos.
pacientes com lesões cutâneas fixas e aqueles com a
forma linfangítica da doença. Relatórios de Jalisco,
México39; Abancay, Peru2; Gauteng, África do Sul30;
Himachal Pradesh, Índia; noroeste da Índia38,44; Uruguai
11; Santa maria, brasil15; Apúlia, Itália45; e Laguna de
Ayarza, Guatemala,41 descobriram que a forma
linfangítica é responsável por até 70% dos casos de
esporotricose. Por outro lado, no Japão21; Queensland,
Austrália46; e Costa Rica40 não houve diferença
significativa entre o número de pacientes com
esporotricose fixa em comparação com pacientes com
doença linfocutânea. Além disso, em Medellín,
Colômbia,42 os casos de esporotricose fixa superam os
casos de doença linfocutânea. Ainda não está claro por
que algumas pessoas desenvolvem doença localizada,
enquanto outras desenvolvem esporotricose
linfocutânea. Alguns fatores que foram relacionados
são o tamanho e a profundidade dos inóculos, a
resistência ao calor das cepas (lesões cutâneas fixas
parecem ser causadas por cepas que crescem melhor
aos 358C, enquanto a doença linfocutânea e
extracutânea estão associadas a cepas que formam
colônias tanto aos 35 anos8C e 378C) e resposta imune
do hospedeiro (esporotricose localizada tem sido
considerada uma forma clínica que ocorre em
pacientes com certa imunidade contra o fungo,
enquanto a doença linfangítica se desenvolve em
pacientes que não tiveram contato prévio com o
patógeno).3,26,30,47-50 Este último fato favorece o Rio
Grande do Sul, Brasil, como área endêmica de
esporotricose, onde os pacientes são expostos ao longo
dos anos a pequenas quantidades de conídios e
tornam-se resistentes à doença, ou apresentam
manifestação clínica de reinfecção, como doença
cutânea fixa. Outro fator apontado por alguns autores
é a influência do clima na predominância de uma forma
sobre a outra.11,51 As altas temperaturas inibem
infecções experimentais em animais e seres humanos.
11,52-55 Tem sido proposto que as altas temperaturas
podem levar ao desaparecimento ou redução do dano
linfático, dificultando sua detecção pelo exame clínico.
11 No entanto, todas essas hipóteses ainda precisam ser
validadas.
Apresentações disseminadas e extracutâneas são
incomuns. Com base em parâmetros clínicos, nós
JAM UMAcafajeste DERMATOL
MARCO 2005
1971-1980 1981-1990 1991-2000 2001-2002
9,8 10,7 6,0 2.0*
773.837 9.138.670 10.179.801 10.287.798
2.522.897 2.142.128 1.861.817 1.748.925
encontraram apenas um caso de doença extracutânea
e 3 de doença disseminada. Este achado é semelhante
a observações de regiões como Chiba, Japão e Abancay,
Peru, onde a frequência de esporotricose disseminada
varia de 0,5% a 9%,2,21 mas contrasta com estudos
realizados nos Estados Unidos, onde até metade dos
pacientes apresentavam manifestações extracutâneas,
principalmente pulmonar ou osteoarticular.56,57 AIDS e
outras imunodeficiências, como alcoolismo, diabetes e
doença pulmonar obstrutiva crônica, parecem ser
fatores de risco para o desenvolvimento de formas
extracutâneas e disseminadas da doença.8,58-61 mas,
mais uma vez, fatores ecológicos podem estar
envolvidos na predominância de uma forma sobre as
outras.
De acordo com estudos anteriores,26,38 as áreas corporais
expostas foram os locais mais freqüentemente afetados pela
esporotricose. As lesões nos membros superiores foram duas
vezes mais comuns do que as localizadas nos membros
inferiores em adultos e crianças. Todos os estudos, com
pequenas variações, encontraram uma proporção
notavelmente maior de envolvimento dos membros superiores
em adultos,17,19,21,38,39,42,44 mas destacaram que o rosto é o local
mais afetado em crianças e adolescentes,2,21,62,63
principalmente porque esse local anatômico possui uma pele
mais fina e delicada. Em nosso estudo, verificamos uma
predominância significativamente maior de acometimento
facial em crianças, embora os membros superiores também
tenham sido freqüentemente acometidos nessa faixa etária.
Nossas observações confirmam que as lesões faciais são mais
comuns em crianças, mas existem diferenças regionais em
termos de prevalência.
Embora os pacientes com esporotricose venham de
muitas regiões, a área metropolitana apresentou uma
prevalência de casos particularmente maior. Em grande
parte, isso pode ser atribuído à proximidade dessa região
com o hospital do estudo, em comparação com outras
regiões, onde as pessoas podem ter procurado
atendimento médico em hospitais próximos. Outro fator é
a alta concentração da população do Rio Grande do Sul,
Brasil, na região metropolitana (41% da população).
Nenhuma diferença em termos de risco ocupacional entre
as regiões pôde ser estabelecida. Muitos autores
concordam que o exame direto de pus ou material de
amostra de biópsia de lesões geralmente não é útil para o
JAM UMAcafajeste DERMATOL
VOLUME 52, NUMBER 3
diagnóstico de esporotricose devido à escassez de células
fúngicas. No entanto, quando manchas específicas (ácido
periódico - Schiff ou Grocott-Gomori) são usadas, o
organismo pode ser detectado.64,65 O padrão
histopatológico básico da lesão é uma combinação de
reação piogênica e granulomatosa e inclui hiperplasia
epidérmica, acantose papilomatosa, hiperceratose,
microabscessos intraepidérmicos e elementos fúngicos,
como células redondas semelhantes a leveduras, células
em forma de charuto e corpos asteróides.3,21,64 A
prevalência de elementos fúngicos varia entre os estudos.
Corpos asteróides foram associados à esporotricose
crônica e foram encontrados em 40% dos casos.64 Em
nosso estudo, corpos asteróides foram menos frequentes,
aparecendo em 21,8% das amostras de biópsia.
Verificamos que os corpos asteróides foram mais
frequentes nas lesões de pacientes com doença
linfocutânea, mas nossos achados não são suficientes para
estabelecer uma relação entre a doença linfocutânea e a
presença de corpos asteróides. Itoh et al21
também detectou apenas 29,2% dos casos com corpos de
asteróides, em comparação com parasitas livres em 89,7%
e elementos fúngicos em células gigantes em 54,6% dos
casos. Nesse estudo, o número de pacientes com lesões
linfocutâneas não foi muito diferente do número de casos
de doença cutânea fixa, conforme relatado na maioria dos
estudos.*
Embora a infecção com S schenckii raramente é
fatal, todas as formas de esporotricose requerem
algum tipo de tratamento.8 As opções terapêuticas
incluem medidas locais (hipertermia), SSKI, azóis
(cetoconazol, itraconazol e fluconazol), polienos
(anfotericina B) e alilaminas (terbinafina).6
De acordo com os resultados dos ensaios clínicos atuais, o
itraconazol oral é a droga de escolha para o tratamento da
esporotricose cutânea devido à sua segurança, fácil
administração e alta eficácia.6,8,26 No entanto, em países em
desenvolvimento, onde a maioria das áreas endêmicas está
localizada, seu alto custo é proibitivo e, portanto, o iodeto de
potássio continua sendo a base do tratamento da
esporotricose.2,8,26 Nossas observações sobre a terapia com
SSKI apóiam que essa terapia é muito eficaz quando os
pacientes aderem ao tratamento. De fato, todos os pacientes
que completaram o tratamento apresentaram resolução em
menos de 16 semanas. Em outras áreas endêmicas, o iodeto
de potássio também tem sido considerado o tratamento de
primeira linha para esporotricose, com taxas de resolução de
até 100%, mantendo outros esquemas terapêuticos como
segunda opção.2,8,26 As taxas de efeitos colaterais e abandono
do tratamento são bastante variáveis entre as regiões e
podem chegar a 60%,2 mas, geralmente, a interrupção do
tratamento não é
*2,11,15,30,38,39,41,44,45,66
da Rosa et al 457
Fig 4. Distribuição regional da esporotricose no Estado do
Rio Grande do Sul, Brasil.
necessário.21 Em nosso estudo, menos de 10% dos
pacientes apresentaram efeitos colaterais, embora 20%
tenham sido perdidos no seguimento. Para pacientes
intolerantes e doença recidivante ou não responsiva, o
cetoconazol é geralmente preferido ao itraconazol nos
países em desenvolvimento, porque é mais barato e
apresenta ação in vitro contraS schenckii,2 embora haja
resultados decepcionantes com essa terapia e muitos
autores recomendem que o cetoconazol não seja usado
no tratamento da esporotricose.6,61,67 Verificamos que
apenas um caso não foi tratado com SSKI, por
apresentar lesões extracutâneas. O tratamento com
itraconazol (200 mg duas vezes ao dia) foi adotado e as
lesões cicatrizaram em 10 semanas. Em geral, a
responsividade da doença extracutânea aos
antifúngicos é pobre, especialmente para pacientes
com AIDS. Esses pacientes podem necessitar de terapia
supressiva vitalícia com itraconazol após o uso inicial de
anfotericina B.6,8,61 Em nosso estudo, não foram
encontrados fatores de risco para o desenvolvimento
de doença disseminada e extracutânea. Supomos que
os pacientes não apresentassem nenhum tipo de
imunodeficiência, pois não foi necessário o uso de
anfotericina B. Os pacientes responderam às terapias
com SSKI e itraconazol, embora esse achado também
possa estar associado a diferenças nas cepas
encontradas na região de estudo. Pesquisas futuras são
essenciais para o esclarecimento dessa questão.
Com relação aos casos de esporotricose observados
ao longo das décadas, houve uma redução notável do
número de indivíduos acometidos pela doença, o que
ocorreu concomitantemente com a diminuição da
população rural. Essa redução também foi apontada
em outros estudos e tem sido associada à urbanização
de algumas áreas endêmicas, o que reduz fatores de
risco como
458 da Rosa et al
as pessoas mudam suas atividades diárias, mudam-se de casas rurais
para apartamentos na cidade e porque as estradas principais são
pavimentadas.15,26,68
A duração dos sintomas antes do atendimento médico
variou consideravelmente. Embora não seja estatisticamente
significativo, o tempo entre o aparecimento da lesão e o
diagnóstico tem diminuído ao longo das décadas. Acreditamos
que essa redução possa ser explicada por melhorias no
sistema de saúde e, como apontado anteriormente,
urbanização de áreas endêmicas, pois os pacientes estão mais
conscientes de que devem procurar atendimento médico em
vez de recorrer a tratamentos empíricos ou remédios caseiros.
Concluímos que a esporotricose é endêmica na área de
estudo e certamente um problema de saúde pública.
Porque há muito a ser aprendido sobre a história natural,
epidemiologia e ecologia deS schenckii, como
reservatórios, e como os fatores de risco modificáveis não
são totalmente identificados, nenhuma intervenção
preventiva viável pode ser iniciada em áreas endêmicas e
não endêmicas. Mais estudos são necessários até que
tratamentos eficazes, fáceis de usar e com menos efeitos
colaterais possam ser encontrados.
Os autores expressam sua gratidão a Gilson Mattos por
sua ajuda na revisão da tradução deste manuscrito e a
Ismael Abreu por sua ajuda na localização de fotografias
de pacientes. Os autores também agradecem o apoio
técnico do PIBIC-CNPq (Programa Institucional de Iniciação
CientíficaeConselho Nacional de Pesquisa, Brasil) e da
Fapergs (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio
Grande do SulePrograma de Iniciação Científica).
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