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Autorizo o dbito em meu carto de crdito VISA/MASTER , referente a


respectiva solicitao abaixo.
NOME - ________________________________________________________________
ENDEREO - ___________________________________________________________
BAIRRO - ________________________________CEP - _________________________
CIDADE - ________________________________ESTADO - _____________________
FONE (RESID) - ________________________FONE (COM) - ____________________
DATA DA COMPRA - _____________________________________________________
VALOR - _____________________FORMA DE PAGAMENTO - __________________
NUMERO DO CARTO - __________________________________________________
VALIDADE DO CARTAO - ________________COD.SERGURANA - _____________
DESCRIO DO PRODUTO - _______________________________________________
NUMERO DO CPF - _______________________________________________________
__________________________________________
Assinatura do cliente
OBS DOCUMENTOS NECESSARIOS PARA LIBERAO DA VENDA
COPIA LEGIVEL FRENTE E VERSO DO RG/ CPF/ E DO CARTAO DE CREDITO

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