AVALIAO FUNCIONAL DO PORTADOR DE DEFICINCIA - Dec.

3298/99
Unidade:
1
- Identificao
Nome:
Data Nascimento:
Cargo:

Cadastro:
Data Admisso:
rea:

- Descrio da Deficincia

- Tipo de Deficincia
Deficincia Visual ( Anexar Laudo Oftalmologista)
Acuidade visual a 20/200 no melhor olho, aps a melhor correo
Campo visual a 20
Ambas as situaes acima

3.1
3.1.1
3.1.2
3.1.3

3.2.4

Deficincia Auditiva ( Anexar Laudo do Otorrino)

(Avaliada pela mdia aritmtica dos valores, em decibis, encontrados nas frequncias de 500, 1000, 2000 e
3000 Hz, segundo critrio do INSS - anexo III - quadro 2 do Dec. 3048, de natureza no ocupacional).
Bilateral
Unilateral
Direito
Esquerdo
Reduo em grau mnimo (26 a 40 dB)
Bilateral
Unilateral
Direito
Esquerdo
Reduo em grau mdio (41 a 70 dB)
Bilateral
Unilateral
Direito
Esquerdo
Reduo em grau mximo ( 71 a 90 dB)
Bilateral
Unilateral
Direito
Esquerdo
Perda de audio ( mais de 90 dB)

3.3

Deficincia Mental ( Anexar Laudo do Psiquiatra)

3.3.1
3.3.2

Funcionamento intelectual significativamente inferior a mdia, com manifestao antes dos 18 anos
Limitaes associadas a duas ou mais reas de habilidades adaptativas

3.4
3.4.2

Deficincia Fsica ( Anexar Laudo Especifico)

Congnita
Adquirida
Seqela de D. Ocup.
Seqela D.no ocup.

3.4.2

Apresentao

3.4.2.1

3.4.2.12

Paraplegia
Paraparesia
Monoplegia
Monoparesia
Tetraplegia
Tetraparesia
Triplegia
Triparesia
Hemiplegia
Hemiparesia
Amputao ou ausncia de membro
Paralisia cerebral

3.4.2.13

Deformidades que produzam dificuldades para o desempenho de funes

3.4.3

Segmento do Corpo
Membros Superiores
Ombro
Bilateral
Brao
Bilateral
Antebrao
Bilateral
Punho
Bilateral
Mo
Bilateral

Unilateral
Unilateral
Unilateral
Unilateral
Unilateral

Direito
Direito
Direito
Direito
Direito

Esquerdo
Esquerdo
Esquerdo
Esquerdo
Esquerdo

Membros inferiores
Coxa
Bilateral
Joelho
Bilateral
Perna
Bilateral
Tornozelo
Bilateral
P
Bilateral

Unilateral
Unilateral
Unilateral
Unilateral
Unilateral

Direito
Direito
Direito
Direito
Direito

Esquerdo
Esquerdo
Esquerdo
Esquerdo
Esquerdo

3.2

3.2.1
3.2.2
3.2.3

3.4.1

3.4.2.2
3.4.2.3
3.4.2.4
3.4.2.5
3.4.2.6
3.4.2.7
3.4.2.8
3.4.2.9
3.4.2.10
3.4.2.11

3.4.3.1
3.4.3.2
3.4.3.3
3.4.3.4
3.4.3.5
3.4.3.6
3.4.4
3.4.4.1
3.4.4.2
3.4.4.3
3.4.4.4
3.4.4.5

Acidente de Trabalho

Acidente no rel.trab.