ANAMNESE FONOAUDIOLÓGICA - ADULTO

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Data de Nascimento: / / Idade: Sexo:
Telefone:
Escolaridade:
Profissão:
Encaminhado por:
Queixa:

SAÚDE GERAL
● Doenças:
● Alergias:
● Uso de medicação (Quais/Motivo):

● Etilismo (bebida alcoolicas):

● Tabagismo (Tempo, frequência e quantidade):

● Distúrbios: ( ) respiratório ( ) gástrico ( ) metabólico ( ) ortodôntico ( )

hormonal ( ) pulmonar ( ) auditivo.
Quais?
● Sono ( ) agitado ( ) tranquilo ( ) ronca ( ) enurese noturna
● Alimentação atual:
● Preferência por consistência alimentar (Qual)?

HÁBITOS DELETÉRIOS
□ Onicofagia □ Apertamento dentário
□ Sucção digital e/ou labial, lingua l □ Morder mucosa e/ou objetos
□ Bruxismo
Outros:

Baixado por tatiane chagas (tatiane1259@gmail.com)

 LINGUAGEM/ FALA
Tem dificuldade para se comunicar?
Dificuldade de compreensão?
As pessoas pedem que você repita o que disse?
Inteligibilidade prejudicada?
Salivação excessiva?
Outras queixas:

AUDIÇÃO
Hipoacusia?
Otite?
Zumbido?
Tontura/ vertigem?
Avaliação audiológica?

VOZ
● Ambiente de trabalho (vestimenta/ climatização):

● Rouquidão (Frequência):
● Cansaço ao falar (Frequência e em quais momentos):

● Pigarro constante (Em quais momentos):

● Dor, ardor ao falar?

● Afonia?
● Abuso vocal: ( ) grita ( ) esforço vocal
● Tensão cervical ao final do dia (Frequência):
● Hidratação do trato Vocal (Frequência e quantidade):

DISFAGIA
● Quadro respiratório:
● Via Alimentar:
● Dificuldades alimentares (Quais tipos de consistência):

● Presença de tosses e/ou engasgos durante a alimentação?

● Dor ao deglutir (Frequência/ quais momentos):

● Sensação de alimento parado?

● Dores na ATM (Frequência/ quais momentos):

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● Dificuldade de mastigação (identificar possíveis causas):

● Sensação de cansaço ou dispneia ao se alimentar?

● Diminuição da quantidade de alimento (a partir de quando):

● Emagrecimento?
● Resíduos após a deglutição?

ACOMPANHAMENTOS/EXAMES
● Realiza acompanhamento com outros profissionais (Quais/ motivo):

● Realizou acompanhamento fonoaudiológico?

ROTINA
Manhã:

Tarde:

Noite:

AMBIENTE FAMILIAR
Quantas pessoas moram na casa?
Onde passa a maior parte do dia?
Como é o relacionamento com outras pessoas?
Como é a dinâmica familiar?

Paciente Fonoaudiologa

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