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Apostila Hematologia Profa Rosa Malena 04-02-13
Apostila Hematologia Profa Rosa Malena 04-02-13
Recapitulando...
O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
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O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
Caros Alunos
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O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
ndice
1. Hematopoese...............................................................................04
Mielograma...............................................................................13
Reticulcitos............................................................................14
Caso Clnico Hematopoese.................................................15
2. O Hemograma...............................................................................16
Semiologia Hematolgica......................................................18
Casos Clnicos Hemograma................................................20
3. Anemias.........................................................................................22
Anemia Ferropriva.................................................................25
Anemias Megaloblsticas.....................................................28
Anemias Hemolticas.............................................................33
Estudo dirigido.......................................................................34
Casos Clnicos Anemias......................................................39
4. Leucemias.....................................................................................43
Classificao...........................................................................43
Casos Clnicos Leucemias..................................................48
5. Hemostasia...................................................................................53
Avaliao Laboratorial..........................................................56
Casos Clnicos - Hemostasia................................................62
6. Bibliografia...................................................................................67
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O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
Hematopoese
O papel dos fatores de crescimento hematopoticos
e seus alvos celulares
Sigla
CFU
CFU
CFU
B-mix
CFU-GEMM
CFU-GM
CFU
CFU-E
CFU
BFU-E
CFU
CFU
CFU
CFU-G
CFU-M
CFU-MK
CFU
CFU
CFU-pr-B
CFU-DL
Estgio de diferenciao
Fatores de crescimento
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O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
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O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
Questes para reviso sobre Hematopoese:
1. Estima-se que a medula ssea de um adulto de 70kg produza 1 trilho de
clulas ao dia, mantida por um pequeno nmero de clulas tronco (stem
cells) que representa 0,1% das clulas nucleadas medular. Este processo
coletivamente chamado de hematopoese e inclui:
a) Auto regenerao das clulas tronco
b) A restrio (commitment) da prognie das clulas tronco em uma nica linhagem
celular
c) A proliferao e diferenciao das clulas precursoras em clulas maduras e
funcionais
d) A integridade do microambiente medular pr-requisito fundamental para a
hematopoese, por sintetizar fatores de crescimento, acomodar as clulas em
desenvolvimento e favorecer interao entre clulas de diferentes tipos
e) Todas as afirmativas esto corretas
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4. Assinalar F para falso e V para verdadeiro:
a) A clula tronco possui diviso celular assimtrica, ou seja, ao se dividir origina
uma nova clula tronco (auto-regenerao) e uma clula precursora comprometida
com uma linhagem especfica. (
)
b) Os fatores de crescimento so classificados de acordo com os receptores de
membrana em duas famlias: a das citocinas (GM-CSF, G-CSF, EPO,
Trombopoetina, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6 e INF , , ) e a dos receptores
tirosina quinase (ligante do Kit, CSF e TGF ). (
)
c) So fatores envolvidos na proliferao de clulas tronco e precursores de
linhagens mltiplas: ligante Kit, GM-CSF, G-CSF, CSF, IL-3, IL-4, IL-6, IL-11 e
IL-12. (
)
d) Na regulao da mielopoese a IL-3 e o GM-CSF atuam nas colnias: CFU-GEEM,
CFU-GM, CFU-G, CFU-M e CFU-Eo. Para o desenvolvimento de colnias maduras de
granulcitos e moncitos necessria a ao de G-CSF e M-CSF. (
)
e) A IL-6 e IL-7 atuam na proliferao e diferenciao dos pecursores de linfcitos
B e as IL-2 e IL-3 nos precursores de linfcitos T. (
)
f) O nmero de CFU-MK depende diretamente da ao dos fatores IL-3, IL-6, GMCSF e ligante Kit, entretanto a diferenciao dos megacaricitos e a produo das
plaquetas modulada pela Trombopoetina. (
)
vrtebra e esterno
esterno e crista ilaca posterior
esterno e crista ilaca anterior
cristas ilacas anterior e posterior
tbia e esterno
nmero de megacaricitos
celularidade
presena de clulas tumorais
escolher o campo para anlise com a objetiva de imerso
todas as afirmativas esto corretas
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7. A relao G:E normal em adultos aproximadamente:
a)
b)
c)
d)
e)
1,5 - 3,5 : 1
5,1 - 6,2 : 1
8,6 - 10,2 : 1
10 12 : 1
0,5 - 1,0 : 1
proeritroblastos
proeritroblastos e eritroblastos basfilos
eritroblastos basfilos e policromticos
eritroblastos policromticos e ortocromticos
eritroblastos ortocromticos
vistas
ao
aspirado
de
medula
so
plasmcitos
osteoblastos
osteoclastos
histicitos do estroma medular
mieloblastos
10. So objetivos do exame medular atingidos pelo mielograma (M) ou pela bipsia
de medula ssea (BMO):
a)
b)
c)
d)
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Mielograma
Asp. No: _________________
Nome:________________________________________________________RG:___________________
Idade:_________________Local da puno:_______________________ Data: ______/______/______
Mdico: _____________________________ Procedncia:____________________________________
Hiptese diagnstica: _________________________________________________________________
Hemograma:
Hb:____ g/dl Ht:____ % VCM:____ fl HCM:____ g GB:_______ /mm3 Plaquetas: _______ /mm3
Contagem Diferencial da Medula ssea (%)
Srie
Neutroflica
Mieloblastos
Promielcitos
Mielcitos
Metamielcitos
Bastes
Segmentados
Srie
Eosinoflica
Mielcitos
Bastes
Segmentado
mdia
1
3
13
16
12
7
2
DP
0-2
2-5
9-17
7-25
9-15
3-11
1
1
1
0-2
0-2
0-3
Paciente
Srie Eritride
mdia
2 DP
Eritroblastos
Proeritroblastos
26
1
15-37
0-2
16
1
1
8-24
0-4
0-2
2,3:1
1,53,3:1
Paciente
Linfohistioplasmocitria
Linfcitos
Plasmcitos
Moncito
Outras clulas
Relao G:E
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Reticulcitos
ndice Reticulocitrio - coeficiente de aumento da eritropoese em resposta a
eritropoetina
Durao do retculo
> 40%
1 dia
30 a 40%
1,5 dias
20 a 30%
2 dias
< 20%
2,5 dias
1a correo
2a correo
10x25/45=5,3
5,32(dias)=2,65
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TMO (clulas MO) clulas nucleadas < 2x108/kg (10ml/kg de medula ssea, quando
doador e receptor se equivalem em peso)
TMO (clulas CD34 perifricas) clulas CD34 = 3-5x106/kg
TMO (clulas de cordo umbilical) CSU = 4x107/kg (limitaes: volume final = 50200ml)
Crnica:
Ambas:
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Hemograma
Hemograma com valores de referncia para adulto
Medida
contagem
ou
Valores de referncia
Masculino
Feminino
Eritrcitos
Hemoglobina
Hematcrito
VCM
HCM
CHCM
RDW
4,2 6,2
14 18
40 52
3,8 5,5
11,5 - 16
34 - 47
Leucograma
Eritrograma
Leuccitos
Neutrfilos total
Metamielcitos
Bastonetes
Segmentados
Eosinfilos
Basfilos
Linfcitos
Moncitos
80 - 102
27 32
30 -35
11 - 14
40 75
01
0 10
35 72
16
01
20 45
2 10
Plaquetograma
Plaquetas
Unidade
milhes/mm3
g/dl
%
fl
pg
g/dl
%
Valores absolutos
40 - 400 /mm3
0 - 100 /mm3
1.2 - 3.5 mil/mm3
125.0 450.0
mil/mm3
Ocorrncia
Anemias ferropriva, talassemias e sideroblstica
Esferocitose hereditria e AHAI
Reticulocitose, eritropoese hiperplsica e/ou displsica
Anemia megaloblstica
Estomatocitose hereditra, lcool, artefato, hemlise
Talassemias, hemoglobinopatia S, C e E, ps esplenectomia
Ovalocitose hereditria, anemia ferropriva
Eliptocitose hereditria, ferropriva, mielodisplasias, talassemias
Mielofibrose, mielodisplasias, talassemias
Sndromes falciformes
Ps-esplenectomia, hepatopatia, microangiopatia
CIVD, PTT, microangiopatia, mielodisplasias
Hemlise oxidativa
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Semiologia Hematolgica
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19. O bao localiza-se entre a 9a e 11a costelas esquerdas, ao nvel da linha axilar
mdia, necessitando dobrar o seu tamanho para tornar-se palpvel. ( )
20. A posio de Shuster facilita a palpao de pequenas esplenomegalias. (
19
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Plaq.: 10.000/mm3
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B)
C)
D)
E)
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Anemias
Hb (g/dl)
Homem adulto
13
Mulher adulta
12
grvida
11
6 meses a 6 anos
11
6 a 14 anos
12
ANEMIA VERDADEIRA
HEMOGLOBINA
RETICULCITOS
HIPXIA
RETICULCITOS
NORMAIS OU
ERITROPOETINA
HIPERPLASIA ERITRIDE
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AGUDAS
CRNICAS
APLASIAS GLOBAIS
APLASIAS PURAS
SUBSTITUIO INFILTRATIVA
ANORMALIDADES ENDCRINAS
OUTRAS
EXTRACORPUSCULARES
INTRACORPUSCULARES
HEREDITRIAS E ADQUIRIDAS
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ANEMIAS
CLASSIFICAO MORFOLGICO-FUNCIONAL
ANEMIA
ndices Hematimtricos
MACROCTICA
Reticulcitos
hemorragia
hemlise
NORMOCTICA
Reticulcito
An. Mega
B12, Folato
MICROCTICA
Reserva Fe
An. Hemoltica
Talassemia
Tireide
hipoplasia
Aplasia
D. Crnica
Infiltrao
Anemia
Ferropriva
D. Crnica
Sideroblstica
Tipo de Anemia
Normoctica e
Normocrmica
Macroctica e
Normocrmica
Microctica e
Hipocrmica
VCM
HCM
normal
normal
aumentado
normal
diminudo
diminudo
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Anemia Ferropriva
Homens (mg)
Mulheres (mg)
% total de Fe
Hemoglobina
2000
1700
65
Estoques
Mioglobina
Outros tecidos
Transporte
1000
300
20
3
300
150
15
3
30
3,5
0,5
0,1
10
5
25
20
30
10
25
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Fe srico
TIBC
Ferro
Medular
Ferritina
Anemia Anemia de D
Ferropriva
Crnica
Talassemia
Anemia Sideroblstica
normal
normal
normal
ausente
presente
presente
presente
normal ou
normal ou
Normal
Ausente
Eritropoese
deficiente
ausente
ausente
presente
presente
normal
normal
normal
Microctica hipocrmica
+++
100 60
< 25
10
< 10
115 50
<115
< 60
< 40
TIBC
330 30
330 a 360
390
410
Saturao
normal
normal ou
16%
< 16%
Anemia
Morfologia
eritrcito
Depsito de
Ferro
Ferritina
(g/l)
Ferro
(g/dl)
Anemia Ferropriva
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< 10
15 ng/dl
Deficincia
Fe
Invstigar
causa
An.
sideroblstica
Normal ou
MICROCITOSE
Sat Fe / TIBC
FERRITINA
Sat Fe e TIBC
normais
Sat Fe e TIBC
Sat Fe
TIBC
Eletroforese
Hb
An.
Doena
Provvel
ferro
Talassemia
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Anemias Megaloblsticas
Tetrahidrofolato
Metiltetrahidro
folato
Metilcobalamina
Cobalamina
Homocistena
Metionina
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Radical CH3
metiltetrahidrofolato
purina
sntese
tetrahidrofolato
pirimidina
serina
Vit B12
dihidrofolato
timidilato
DNA
glicina
deoxiuridilato
metilenotetrahidrofolato
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Vit. B12
Trancobalamina I e II
transporte
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Hematopoese ineficaz
Hiperplasia eritide
Megaloblastos
Cariorrxis
Microncleos
Pontes internucleares
Metamielcitos e bastonetes gigantes
Megacaricitos hipersegmentados
Pancitopenia
Macroovalocitose
Poiquilocitose
Corpsculos de Howell-Jolly
Polissegmentao neutrfila
Megaplaquetas
Folato (ng/ml)
Diagnstico
Metablitos?
>4
Sem deficincia
No
<200
>4
No
200-300
>4
Sim
>300
<2
Def. Folato
No
<200
<2
Sim
>300
2-4
Def. Folato+B12
Def. Folato
Def. Folato
Sem deficincia
Sim
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O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
Homocistena total
Intepretao
70-270nM
5-14mM
Aumentado
Aumentado
Normal
Aumentado
Normal
Confirma def. B12
Def. Folato provvel
Def. Folato provvel
Raramente def. B12
Normal
Normal
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Anemias Hemolticas
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9. Os achados caractersticos na anemia ferropriva refletem o esgotamento das reservas
corporais de ferro: ausncia de ferro medular, baixas concentraes de ferro e
ferritina circulantes, baixa saturao da transferrina e elevada capacidade de ligao
do ferro, com eritrcitos microcticos e hipocrmicos e reticulcitos diminuidos. ( )
10. O objetivo do tratamento a determinao da causa da anemia e se possvel sua
resoluo e a reposio do ferro em seus 3 compartimentos (hemoglobina, circulao e
depsito). ( )
ANEMIAS MEGALOBLSTICAS
01. As anemias megaloblsticas so caracterizadas por reduo da sntese de DNA, com
conseqente diviso tardia de todas as clulas em rpida proliferao (pele, mucosas,
trato gastrintestinal, sangue) e gigantismo celular. Ocorrem mais freqentemente por
deficincia de cido flico e / ou de vitamina B12. ( )
02. A deficincia de vitamina B12 relaciona-se principalmente carncia nutricional, j a
de cido flico a distrbios de absoro. ( )
03. Existe uma inter-relao entre cido flico e vitamina B12 na sntese de DNA,
atuando a vitamina B12 como cofator desta reao recebendo o radical metil do 5,10metileno tetraidrofolato para sua posterior liberao a desoxiuridina, com objetivo de
formao de timidina (pirimidina caracterstica do DNA). A vitamina B12 tambm
coenzima na converso da metilmalonil-CoA em succinil-CoA, reao necessria para o
metabolismo da mielina no sistema nervoso. ( )
04. A sintomatologia hematolgica comum deficincia de cido flico e vitamina B12,
entretanto esto reservados somente deficincia de vitamina B12, os sintomas
neurolgicos, desde a neuropatia perifrica at demncia. ( )
05. Pancitopenia com anemia macroovaloctica, polissegmentao neutrfila, reticulcitos
normais, desidrogenase lctica elevada e intensa diseritropoese medular caracterizada
por assincronia de maturao ncleo-citoplasmtica e gigantismo celular, retratam
hematologicamente a deficincia de cido flico e/ou vitamina B12. ( )
06. A necessidade diria de cido flico de 50 a 400g e a reserva heptica em torno
de 5.000g. A velocidade de absoro depende da reserva tecidual e da integridade da
mucosa intestinal (poro superior do delgado). Folato-conjugases presentes na mucosa
intestinal clivam poliglutamato (folato proveniente da alimentao) em monoglutamato e
diglutamatos, para sua posterior captao por transporte ativo. ( )
07. Os antimetablitos como methotrexato e aminopterina, utilizados nas leucemias,
interferem na absoro do cido flico por inibirem a enzima diidrofolato-redutase,
assim como quimioterpicos do tipo pirimetamina e trimetoprima, usados no tratamento
da malria e toxoplasmose. De forma semelhante agem a fenitona e os
anticoncepcionais orais, por interferir na ao das folato-conjugases ( )
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08. Anemia Perniciosa um tipo de anemia megalobstica que ocorre por deficincia de
fator intrnseco, por atrofia da mucosa gstrica, envolvendo mecanismo auto-imune, com
produo de anticorpos anticlula parietal e antifator intrnseco, acarretando
deficincia de vitamina B12. ( )
09. A necessidade diria de vitamina B12 de 1g, contendo a dieta normal 5 a 30g. A
reserva heptica de 3 a 5mg, sendo suficiente para suprir as necessidades durante
anos, similar s reservas de cido flico. No estmago a vitamina B12 liberada de
complexos proticos alimentares por ao da pepsina, ligando-se a fatores R
(Haptocorrina) da saliva e suco gstrico. Este complexo degradado por proteases
pancreticas para posterior ligao ao fator intrnseco produzido pelas clulas parietais.
O complexo vitamina B12 - fator intrnseco possui receptores especficos na mucosa do
leo terminal, onde a vitamina B12 absorvida, liberando o fator intrnseco. A
transcobalamina II a protena transportadora da vitamina B12 aos tecidos afins. ( )
10. A resposta teraputica observada laboratorialmente com: pico reticulocitrio e
queda dos nveis de desidrogenase lctica entre o 5 e 8 dias; normalizao do nmero
de neutrfilos em 1 semana, desaparecimento da polissegmentao neutrfila em 10 a 14
dias; normalizao da hemoglobina ao longo do 1 ms e queda do nvel dos metablitos
na 1 semana. ( )
ANEMIAS HEMOLTICAS
01. As anemias hemolticas so decorrentes de um aumento de destruio do eritrcito,
podendo ser extra ou intravascular. A hemlise extravascular mais comum que a
intravascular e tem como principal sede o bao. ( )
02. Laboratorialmente, encontramos na hemlise aumento de: bilirrubina indireta,
haptoglobina srica, urobilinognio, DHL e reticulcitos. Em contrapartida, diminuio
da sobrevida do eritrcito. ( )
03. Reticulocitose, policromatofilia, hiperplasia eritride medular e aumento das
necessidades de cido flico refletem uma maior produo de eritrciitos nas anemias
hemolticas. ( )
04. As anemias hemolticas ocorrem por defeito eritrocitrio intrnseco ou extrnseco. No
primeiro caso o problema geralmente congnito (p.ex: microesferocitose hereditria,
anemia falciforme, talassemias), j no segundo, habitualmente adquirido (p.ex:
imunohemlise, hemlise por drogas, por toxinas e mecnicas). ( )
05. A microesferocitose hereditria ocorre por defeito na membrana eritrocitria
(deficincia de protenas do citoesqueleto, como espectrina, anquirina, palidina ou banda
3), permitindo maior influxo de sdio para dentro do glbulo vermelho, justificando a
forma esfrica do glbulo, resultante da superfcie em relao ao volume. ( )
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06. O diagnstico laboratorial da microesferocitose hereditria realizado atravs da
anlise morfolgica dos microesfercitos em sangue perifrico, presente em 70% dos
casos; CHCM elevado e fragilidade osmtica aumentada, alm de todos as outras
alteraes comuns s anemias hemolticas. ( )
07. O tratamento da microesferocitose hereditria inclui a administrao de cido flico
e esplenectomia. A esplenectomia, neste tipo de anemia hemoltica, melhora muito o
quadro clnico por aumentar a sobrevida dos eritrcitos, ainda que os mesmos
permaneam defeituosos. ( )
08. A parte protica da hemoglobina consiste em duas cadeias globnicas e duas cadeias
no-, codificadas nos cromossomas 16 e 11 respectivamente. Cada polipeptdeo liga-se
a um grupo heme que contm o ferro, formando a molcula da hemoglobina. A
hemoglobina do adulto normal (Hb A 1 ) consiste em duas cadeias globnicas (141 aa) e
duas cadeias (146 aa) ligadas ao heme. ( )
09. A doena falciforme uma hemoglobinopatia resultante da substituio do cido
glutmico pela valina na posio 6 da cadeia betaglobina. Esta substituio gera a
hemoglobina S, de baixa solubilidade, polimerizando-se no interior do eritrcito em
baixas concentraes de oxignio. A polimerizao da Hb S leva a sua cristalizao em
forma tactide originando a hemcia em foice. ( )
10. A falcizao das hemcias resulta em ocluso microvascular gerando o quadro clnico
caracterstico da doena: dores sseas com necroses asspticas, infartos pulmonares,
acidente vascular cerebral, autoesplenectomia, disfuno renal, atraso do crescimento e
da maturao sexual, colelitase, priapismo e lceras maleolares. ( )
11. A debilidade imunolgica vista nos falcmicos decorre da perda do tecido esplnico
(favorecimento infeco por germes encapsulados, p.ex: pneumococo) e produo
inadequada de IgM. ( )
12. O termo Sndromes Falciformes identifica as condies em que o eritrcito sofre
falcizao aps reduo na tenso de oxignio. Doenas Falciformes uma designao
reservada quelas situaes em que a falcizao das hemcias conduz a manifestaes
clnicas evidentes, incluindo a Anemia Falciforme (homozigoto SS) e as interaes S/
tal, SC, SD e hemoglobina S com persistncia hereditria da HbF. ( )
13. No diagnstico laboratorial, alm das alteraes caractersticas de hemlise comuns
s anemias hemolticas, encontramos anemia normocrmica e normoctica, hemcias em
foice, teste de falcizao positivo e presena de HbS eletroforese de Hb. A mutao
pontual (GAGGTC), que resulta na substituio do cido glutmico pela valina, na
posio 6 da cadeia globina beta, identificada por mtodos moleculares atravs de
sequenciamento do DNA ou digesto com enzima de restrio. ( )
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O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
14. As talassemias so anemias hemolticas resultantes de mutaes e delees gnicas
que levam sntese de hemoglobina estruturalmente anormal, ainda que
quantitativamente normal. A menor velocidade de sntese de um tipo de cadeia globnica
resulta em eritropoese ineficaz, acmulo de outra cadeia globnica produzida
normalmente e reduo da sntese do heme. ( )
15. Os estados talassmicos variam clinicamente desde um portador silencioso
(talassemia menor - heterozigoto para betatalassemia), talassemia maior com anemia
grave, hepatoesplenomegalia, fragilidade ssea cortical, atraso do crescimento e
puberdade tardia (homozigoto para betatalassemia) e morte intra-tero por hidropsia
fetal (homozigoto para alfa talassemia). ( )
16. Laboratorialmente a -talassemia maior caracterizada por: anemia microctica e
hipocrmica, intensa anisocitose, eletroforese de Hb mostrando diminuio ou ausncia
de Hb A 1 , aumento da Hb A 2 e Hb F, alm das alteraes comuns s demais anemias
hemolticas. ( )
17. As -talassemias classificam-se em quatro quadros clnicos e de laboratrio: portador
silencioso (trs genes ativos), trao -talassmico (dois genes ativos), enfermidade por
HbH (um gene ) e hidropsia fetal (ausncia de gene ). A HbH corresponde a um
tetrmero de cadeias -globina e a Hb Barts a um tetrmero de cadeias -globina,
ambas resultantes de excesso de cadeias no-. ( )
18. A hemossiderose uma complicao grave das hemotransfuses sucessivas s quais se
submete o talassmico maior. O uso de quelante de ferro imprescindvel para evitar
tal complicao, j que no se pode privar o paciente do suporte hemoterpico. ( )
19. O principal diagnstico diferencial das sndromes talassmicas a anemia ferropriva,
pois ambas so microcticas e hipocrmicas e cursam com reticulocitose, porm a
eletroforese de Hb normal na segunda e o perfil do ferro normal ou com valores
acima do normal na primeira. ( )
20. Anemias imunohemolticas por aloanticorpos so decorrentes de sensibilizao a
antgenos eritrocitrios estranhos (p.ex: hemlise ps-transfusional, doena hemoltica
peri-natal). Anemia hemoltica auto-imune (AHAI) resultante de anormalidade na
prpria imunorregulao do indivduo, surgindo os anticorpos sem nenhuma sensibilizao
(p.ex: hemlise auto-imune, vista nas doenas do colgeno e nas linfoproliferativas). ( )
21. O diagnstico de imunohemlise feito utilizando-se os testes de Coombs direto e
indireto que detectam anticorpos na superficie do eritrcito e anticorpos circulantes,
respectivamente. O tratamento consiste se possvel, na eliminao da causa. Nos casos
de AHAI, supresso do processo imune com terapia imunossupressora. ( )
38
Recapitulando...
O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
39
Recapitulando...
O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
40
Recapitulando...
O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
BD - 0.3mg/dl
urobilinognio = ++/++++
41
Recapitulando...
O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
42
Recapitulando...
O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
Leucemias
Classificao das Leucemias Mielides Agudas
43
Recapitulando...
O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
M1
M2
M3
M4
M5a
M5b
M6
M7
Subtipo FAB
Imunofentipo
Citogentica
M2v
t(8;21)
M3
M4Eo
M5
t(15;17)
inv(16)
t(9;11)
44
Recapitulando...
O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
L1
L2
L3
Tamanho celular
Pequeno
Varivel
Grande
Cromatina
Homognea
Varivel
Varivel
Ncleo
Regular
Irregular
Varivel
Nuclolo
Pequeno
Proeminente
Proeminente
Rel ncleo/Cito
Elevada
Varivel
Baixa
Basofilia
Fraca
Varivel
Intensa
Vacuolizao
Varivel
Varivel
Proeminente
Imunofentipo
CD19/CD22/CD79a DR TdT
CD19/CD22/CD24/CD79a CD10
CD19/CD22/CD24/CD79a Igc CD10
CD19/CD22/CD24/CD79a IgS
CD3c CD7
CD3 CD7 CD2 CD5 CD4/CD8 CD1a
45
Recapitulando...
O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
Caractersticas
Hipodiploidia
Mau prognstico
Hiperdiploidia (>50)
Bom prognstico
t(9;22)
Mau prognstico
t(4;11)
t(1;19)
t(8;14)
t(2;8)
t(8;22)
LLA B madura
(fuso myc com IgH, Ig ou Ig, respectivamente)
t(12;21)
46
Recapitulando...
O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
Linfomas
Caracterizao Imunofenotpica das
Doenas Linfoproliferativas
Imunofentipo dos Linfomas de Clulas B
Linfoblstico
Linfoma de Clulas de
Manto
Linfoma Folicular
Linfoma MALT
Tricoleucemia
LGCBD
Burkitt
LLC/ Pr Linfoctica T
MF/ Szary
Linfoma T Perifrico
CD3
Linfoma T Intestinal
ATL
47
Recapitulando...
O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
Caso Clnico 2
48
Recapitulando...
O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
Caso Clnico 3
Mulher, 17 anos, comparece ao Pronto Socorro, com histria de palidez, dispnia aos
grandes esforos e petquias disseminadas h cerca de 1 semana. Nega febre,
emagrecimento e sudorese. Alimentao balanceada, nega tabagismo e etilismo e
heterossexual no promscua. Ao exame: BEG, hipocorada ++/4, petquias e equimoses
disseminadas, ausncia de organomegalia.
Hemograma: Hb: 9,2g/dl Ht: 27% GV: 3.200.000/mm3
GB: 32.000/mm3 (56. 00. 00. 00. 00. 32. 00. 00. 12. 00)
Plaq: 10.000/mm3
Reticulcitos: 1,5% DHL: 350UI (VR: 40 250UI)
Mielograma: Hiperplasia monomrfica s expensas de clulas blsticas (96%), com alta
relao ncleo/citoplasmtica, agranulares e basoflicas, com 2 a 3
nuclolos.
Imunofenotipagem: MPO- CD34+ CD33+ CD13+ CD45+ HLA-DR+ CD14- CD15GlicoforinaA- CD10- CD20- CD19- TdT- CD5- CD7- CD3- IgcIgsCitogentica Clssica: normal
Caso Clnico 4
Adolescente, 14 anos, encaminhado ao ambulatrio de Hematologia com histria de
odinofagia, febre moderada e mialgia generalizada com durao de 2 dias e resoluo h 20
dias. H 15 dias percebeu poliadenomegalia. Nega emagrecimento e inapetncia. Contato
com animal domstico (gato), alimentao balanceada (carne bem passada). Ao exame: BEG,
normocorado, gnglios mveis e pouco dolorosos, sem sinais flogsticos e de consistncia
habitual, variando de 1/2 a 2 cm de dimetro. Esplenomegalia h 2 cm do rebordo costal.
Hemograma: Hb: 14,8g/dl Ht: 46% GV: 4.960.000/mm3
GB: 5.000/mm3 (00. 32. 00. 00. 67. 01)
Plaq: 150.000/mm3
Presena de 30% de linfcitos reacionais (vircitos)
49
Recapitulando...
O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
Globulinas:
3,8g%
Mielograma:
Relao G:E = 1:1
Srie eritroctica: hiperplasia microeritroblstica leve
Srie granuloctica: normoplsica e normomaturativa.
Srie megacarioctica: normoplsica e normomaturativa.
Hiperplasia de clulas reticulares, com presena de leishmanias intracitoplasmticas, bem
como de formas livres, em vrios campos examinados. Discreta plasmocitose.
50
Recapitulando...
O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
51
Recapitulando...
O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
52
Recapitulando...
O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
Hemostasia
53
Recapitulando...
O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
Coagulao
Fibrinlise
54
Recapitulando...
O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
Distrbios de vasos ou
plaquetas
Distrbios da Coagulao
Incio do
sangramento
Espontneo ou ps-trauma
imediato
Ps-trauma tardio
Sangramento a
pequenos traumas
Persistente ou
Mnimo
Equimoses
superficiais
Caracterstico; Pequenas e
numerosas
Raro
Petquias
Comum
Raro
Hematomas
superficiais
Raro
Comum
Hematomas
profundos
Raro
Caracterstico
Hemartrose
Raro
Caracterstico
Feminino
Masculino
Histria familiar
Rara
Comum
55
Recapitulando...
O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
Causas de Trombocitopenia
Trombocitopenia
Outras causas
produo
Deficincia
MO
Aplasia
QT
RT
Infeco
Toxina
Drogas
Eritropoese
ineficaz
Anemia
Megaloblstica
destruio
No
imunolgica
CIVD
PTT
SHU
Vasculites
Transfuso macia
Hiperesplenismo
Imunolgica
Drogas
Alo
P neonatal
PTT
Auto
Imune
PTI
LES
HIV
HCV
56
Recapitulando...
O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
Diagnstico da Trombocitopenia
Trombocitopenia
Esfregao de sangue perifrico
Megaplaquetas
Grumos +
EDTA +
turnover
Pseudo
trombocitopenia
PTI
CIVD
Hemlise
Esquizcitos
presentes
PTT
SHU
Esquizcitos
ausentes
Evans
HPN
Alteraes da
Medula ssea
Aplasia
Leucemia
Infiltrao
SMD
57
Recapitulando...
O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
TS prolongado
SIM
NO
Contagem de
plaquetas
Diminuda
Investigar
plaquetopenia
Uso de AAS ou
antiinflamatrio
Interromper
e repetir
TS
Normal
Funes
heptica e renal
Normais
Anormais
Causa do
TS
58
Recapitulando...
O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
TTPA prolongado
Quadros Hereditrios
Quadros Adquiridos
Hemofilias A e B
Deficincia de fator XI
Doena de von Willebrand
Uso de heparina
Anticoagulante lpico
Inibidor adquirido do
fator VIII, IX ou XI
59
Recapitulando...
O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
TP prolongado
Quadro Hereditrio
Quadros Adquiridos
Uso de cumarnico
Doena heptica
Deficincia de vitamin K
Inibidor adquirido de
fator VII
60
Recapitulando...
O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
TP e TTPa
prolongados
Quadros Hereditrios
Quadros Adquiridos
Deficincia de fator V
Deficincia de fator X
Deficincia de fator II
Hipofibrinogenemia
Afibrinogenemia
CIVD
Doena heptica
Deficincia de vitamin K
Uso de anticoagulante oral ou
heparina
Inibidor adquirido de fator II, V,
61
Recapitulando...
O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
Caso Clnico 2
Criana de 8 meses, apresentando hematomas superficiais espontneos desde o
nascimento, 1 episdio de hemartrose em joelho direito, epistaxe e gengivorragia de grande
volume h 3 dias. Sem antecedentes familiares de distrbios da hemostasia.
Plaquetas
=
250.000/mm3
Tempo de Sangramento
=
2 minutos
Atividade de Protrombina
=
85%
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado
=
Relao 2,1
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado(mistura) =
Relao 1,2
Tempo de Trombina
=
Relao 1,2
Fibrinognio
=
350mg%
Caso Clnico 3
Mulher, 26 anos, apresentando equimoses espontneas desde a infncia e hipermenorragia
desde a menarca. Com antecedentes familiares de hipermenorragia.
Plaquetas
=
250.000/mm3
Tempo de Sangramento
=
15 minutos
Atividade de Protrombina
=
85%
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado
=
Relao 1,28
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado(mistura) =
Relao 1,12
Tempo de Trombina
=
Relao 1,2
Fibrinognio
=
350mg%
62
Recapitulando...
O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
Caso Clnico 4
Criana de 7 anos, apresentando petquias e equimoses espontneas h 4 dias, epistaxe e
gengivorragia de grande volume h 1 dia. Sem antecedentes familiares de distrbios da
hemostasia. Antecedente recente de Varicela.
Plaquetas
=
5.000/mm3
Tempo de Sangramento
=
14 minutos
Atividade de Protrombina
=
100%
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado =
Relao 1,1
Tempo de Trombina
=
Relao 1,2
Fibrinognio
=
350mg%
Caso Clnico 5
Paciente em uso de anticoagulante oral (anti-vitaminaK), com queixa de hematria h 24
horas, apresenta os seguintes resultados laboratorias, no estudo da hemostasia.
Plaquetas
=
300.000/mm3
Tempo de Sangramento
=
2
INR
=
2,3
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado =
Relao 1,1
Tempo de Trombina
=
Relao 1,23
Fibrinognio
=
350mg%
Caso Clnico 6
Homem de 54 anos, apresentando equimoses espontneas h cerca de 5 meses, epistaxe
grande volume h 2 dias. Sem antecedentes familiares de distrbios da hemostasia.
Antecedente de etilismo (2 garrafas de aguardente/dia, h 30 anos). Esplenomegalia e
aranhas vasculares ao exame fsico.
Plaquetas
=
60.000/mm3
Tempo de Sangramento
=
2 minutos
Atividade de Protrombina
=
25%
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado
=
Relao 1,5
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado(mistura)=
Relao 1,2
Tempo de Trombina
=
Relao 1,28
Fibrinognio
=
80mg%
63
Recapitulando...
O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
=
=
=
=
=
14 minutos
100%
Relao 1,1
Relao 1,2
250mg%
Mielograma:
Intensamente hipocelular, com grande componente de gordura, inviabilizando anlise
diagnstica.
Bipsia de Medula ssea:
Medula ssea aplsica em todas as linhagens.
Celularidade: >90% tecido adiposo, <10% tecido hematopotico.
64
Recapitulando...
O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
12 minutos
100%
Relao 1,0
Relao 1,1
250mg%
Mielograma:
Medula ssea normocelular.
Relao G:E = 3,5:1
Srie eritroctica: normoplsica com maturao normoblstica.
Srie granuloctica : normoplsica com maturao preservada.
Srie linfoplasmocitria: normoplsica e normomaturativa
Srie megacarioctica: hiperplasia intensa com predomnio de megacaricitos basfilos.
Produo plaquetria evidente
65
Recapitulando...
O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
=
=
=
=
=
3 minutos
65%
Relao 1,25
Relao 1,27
180mg%
66
Recapitulando...
O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
Bibliografia:
Bain BJ. Diagnstico em Leucemias, 2 ed. Rio de Janeiro: Revinter Ltda, 2003.
[edio brasileira]
Failace R. Hemograma Manual de Interpretao, 4 ed. Porto Alegre: Artmed,
2003.
Henry JB. Diagnsticos Clnicos e Tratamentos por Mtodos Laboratoriais. 19
ed. So Paulo: Manole Ltda, 1999. [edio brasileira]
Lee GR, Foerster J, Lukens J, Paraskevas F, Greer JP, Rodgers GM. Wintrobes
Clinical Hematology, 10th ed. Baltimore: Willians & Wilkins, 1999.
Ravel R. Laboratrio Clnico Aplicaes Clnicas dos Dados Laboratoriais, 6 ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. [edio brasileira]
Rodak BF. Diagnostic Hematology, 1th ed. Philadephia: WB Saunders Company,
1995.
Zago MA, Falco RP, Pasquini R. Hematologia Fundamentos e Prtica, 1 ed. So
Paulo: Atheneu, 2001.
67