Ficha de Anamnese Corporal

Dados Pessoais
Data :

Idade

Nome :

Sexo :

Endereo :

Data Nasc :

Bairro :
Fones :

Cidade:
Res:

CEP :

Comercial:

Etnia :

Profisso :

Est. Civil :

E-mail :

Indicao :
Motivo da Visita :

Em caso de emergncia avisar:

Nome :

Telefone:

Mdico :

Telefone:

Convnio Md. :

Cart:

Hospital:

Histrico
Costuma permanecer muito tempo sentada ?

Antecedentes cirrgicos ?

Quais ?

Trat. esttico anterior ?

Qual ?

Antecedentes alrgicos ?

Quais ?

Funcionamento intestinal regular ?

Obs.:

Pratica atividade fsica ?

Quais ?

fumante?

Alimentao balanceada ?

Tipo ?

Ingere lquidos com frequncia ?

Quanto ?

gestante ?

Filhos ?

Tem algum problema ortopdico ?

Qual ?

Faz algum tratamento mdico ?

Qual ?

Usa ou j usou cidos na pele?

Quais ?

J fez algum tratamento ortomelecular ?

Qual ?

Cuidados Dirios e produtos em uso:

Qual ?

Portador de Marcapasso ?

Qual ?

Presena de metais ?

Local ?

Antecedentes oncolgicos ?

Qual ?

Ciclo menstrual regular ?

Obs.:

Usa mtodo anticoncepcional ?

Qual ?

Varizes ?

Grau :

Leses ?

Quais ?

Hipertenso ?

Hipotenso ?

Epilepsia ?

Diabetes ?

Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informaes acima relacionadas.
Local e Data

Assinatura Cliente

Quantos ?

Medidas
Incio

Meio

Fim

Peso
Busto
Brao Esq.
Brao Dir.
Abdomen
Cintura
Quadril
Culote
Coxa Esq.
Altura

Coxa Dir.
Panturilha Esq.
Panturilha Dir.

Sesso

10

11

12

Data

Tratamento
Eletroforese
Estim. Musc.
Drenagem Linf.
Ionizador
Vcuo
Termo
Endermologia
Ultra Som

Superviso

Relatrio