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Bioética Clínica No Caminho Da Enfermagem Lucas Fontes
Bioética Clínica No Caminho Da Enfermagem Lucas Fontes
C R E M E S P
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo
B i o t i c a
d o
d e
CLNICA
C e n t r o
BIOTICA
BIOTICA
CLNICA
Reflexes e Discusses sobre Casos Selecionados
CREMESP
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo
2008
1. Biotica clnica I. Oselka, G. (coord.) II. Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo III. Ttulo
NLM
QH332
Apresentao
Sumrio
Introduo ............................................................................................................. 7
Autores .............................................................................................................. 9
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Caso 4
Caso 5
Caso 6
Caso 7
Caso 8
Caso 9
Caso 10
Caso 11
Caso 12
Caso 13
Caso 14
Caso 15
Caso 16
Caso 17
Caso 18
Caso 19
Caso 20
Caso 21
Caso 22
Caso 23
Caso 24
Caso 25
Introduo
INTRODUO
Em sntese, valoriza a Medicina disposio do paciente; destaca a Beneficncia dos mtodos teis e eficazes, e, ao mesmo tempo, hierarquiza a
No-Maleficncia. Afirma o respeito ao carter humano da relao mdico
paciente, pretendendo o desenvolvimento da Justia social, segundo fundamentos ticos e morais para o futuro da Medicina.
Seguindo-se este raciocnio, chega-se segunda parte do ttulo, relativa
s Discusses e Reflexes sobre Casos Selecionados.
Ao trazer ao leitor questes reais em que podem ocorrer conflitos ticos, o
Gacem assume uma postura reflexiva e aposta na necessidade de um tipo de
ordenamento jurdico que permita um debate amplo, de respeito diversidade, e
que absorva a Autonomia como uma das chaves-mestras da contemporaneidade.
A prtica da construo deste livro j agrega essa particularidade. Apesar
de a metodologia empregada adotar estrutura semelhante no rol de 25 casos
apresentados (permitindo, inclusive, o uso do manual em aulas de Biotica)
com Resumo; Exposio dos detalhes; Eixo central; Argumentos; Eixos secundrios; Situaes que podero ser levantadas; Discusso; Bibliografia e, eventualmente, Anexos , a publicao fruto de discusso ampla dos temas, que
prima pelo respeito diversidade e ao estilo dos participantes.
Ou seja, um leitor atento verificar a existncia de diferenas no estilo e
at nas opinies dos autores, texto a texto. Isso no significa incongruncia
de idias ou falta de linearidade editorial, apenas, a concordncia com a
proposta biotica bsica de liberdade de expresso e respeito s opinies
que no correspondem necessariamente s da maioria.
Quem espera achar neste livro uma espcie de receita ao que deve ser
feito ou no em cada situao especfica pode se decepcionar ou se surpreender, pois o objetivo no ensinar ou apontar caminhos a serem adotados
perante determinadas decises ticas complexas.
A inteno estimular a compreenso profunda das situaes variadas,
e encaminhar a um nvel de reflexo tal, que deixe claro que no se consegue chegar a uma atitude tica nica. Trata-se, enfim, de uma tentativa de
flexibilizao do estado da arte, trazendo tona o fato de que a verdadeira prioridade num atendimento mdico pode no ser fazer o ideal e, sim, o
que bom para cada paciente.
Grupo de Apoio s Comisses de tica Mdica Gacem
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Autores
Airton Gomes
Mdico tocoginecologista. Delegado Superintendente da Delegacia Regional do Cremesp, Santo Andr. Cursando doutorado na Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP
E-mail: airtongomesabc@terra.com.br
Carlos Alberto Pessoa Rosa
Formado pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Especialista em Clnica Mdica e Cardiologia. Delegado Regional do
Cremesp, Delegacia de Bragana Paulista
E-mail: meiotom@uol.com.br
Gabriel Oselka
Professor associado do Departamento de Pediatria e Departamento de
Medicina Legal, tica Mdica e Medicina Social e do Trabalho da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP. Coordenador
do Centro de Biotica do Cremesp
E-mail: gabriel@cedipi.com.br
Jarbas Simas
Mdico Perito e do Trabalho; Advogado e Mestrando em Direito pela
Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo/PUC-SP; Delegado Superintendente da Delegacia Metropolitana do Cremesp, Vila Mariana
E-mail: simas@uol.com.br
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AUTORES
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CASO 1
Autonomia do Idoso
Resumo
Homem com 82 anos de idade, lcido e ativo, procura atendimento, queixando-se de fraqueza e fadiga, vmito com sangue e perda de peso no-intencional. Durante exames detectado cncer de estmago em estgio avanado. Filha pede ao mdico que no
informe ao paciente o diagnstico, pois conhece bem o pai e sabe que
a notcia vai apressar a morte dele.
Acompanhado pela filha, submetido a consulta de mdico do convnio com o qual no tivera contato anterior. Endoscopia digestiva alta
e outros exames indicam cncer avanado no estmago, sem chances de
recuperao, conforme informado pelo mdico filha do paciente, quando
esta procura saber, por telefone, os resultados dos exames: a quimioterapia
poderia at auxiliar, mas s por poucos meses.
A moa implora que a gravidade no seja revelada ao pai, alegando:
o diagnstico servir apenas para abreviar a vida dele. Sugere que os
sintomas sejam atribudos a uma ulcerazinha.
O mdico deve acatar o pedido ou explicar ao paciente seu estado,
baseado no princpio da Autonomia? Comunicar a um parente o diagnstico de um paciente, antes de comunicar ao mesmo, atitude eticamente aceitvel?
Eixo Central
Autonomia do paciente idoso
Pergunta-base: Idoso capaz deve, obrigatoriamente,
ser informado sobre diagnstico de doena terminal?
Argumentos
O Art. 17 do Estatuto do Idoso estabelece que ao idoso que
esteja no domnio de suas faculdades mentais assegurado o direito de optar pelo tratamento de sade que lhe for reputado mais favorvel.
No entanto, a filha poderia se basear no Art. 10 Pargrafo 3 do
Estatuto, que diz dever de todos zelar pela dignidade do idoso, colocando-o a salvo de qualquer tratamento desumano, violento, aterrorizante,
vexatrio ou constrangedor.
O mdico, por sua vez, poderia utilizar como argumento o Art. 4
para revelar ao paciente sua doena, permitindo que este se submeta
quimioterapia, capaz de prolongar sua vida. Ou seja, nenhum idoso
ser objeto de qualquer tipo de negligncia, discriminao, violncia,
crueldade e opresso, e todo atentado aos seus direitos, por ao ou
omisso, ser punido na forma da lei.
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Eixos Secundrios
Relao mdicofamiliares
Relao mdicopaciente
O direito de no saber
Cuidados de final de vida
Direitos do mdico
Direitos do paciente
Direitos do cnjuge e dos filhos
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Discusso
Por Carlos Alberto Pessoa Rosa
... tudo comea pelo direito do outro e por sua obrigao infinita a este
respeito. O humano est acima das foras humanas. Emanuel Lvinas.
Toda arte e toda investigao e igualmente toda ao e toda escolha preferencial
tendem para algum bem, ao que parece. Portanto declaramos com razo que o Bem
aquilo para o qual toda coisa tende. Aristteles in: Ethique Nicomaque
aquela onde outras vidas e outros planos sero compartilhados, desvendando-se do ns o que pertence ao eu, exerccio que nem sempre
queremos assumir por geradores de controvrsias, frustraes e angstia.
Queiramos ou no, uma das caractersticas das relaes humanas no
mundo atual seu carter mais individualista que coletivo, o que exige
das pessoas, a partir desse deslocamento, o exerccio de uma obedincia
a si-mesmo, quando a arbitragem tica preocupa-se mais com a compreenso e o respeito s diferenas que com o reforo semelhana,
prtica at ento exercida pela sociedade.
No h nada de fechado ou hermtico na prtica da autonomia. Ao
contrrio, exerc-la exige uma maior abertura vida, pluralidade,
reflexo e s mudanas. Viver com e para o outro, sem fazer prevalecer
valores individuais, e ligar-se ao aperfeioamento das relaes, aproximando as leis prtica cotidiana, com solicitude, em permanente construo, o desafio atual.
Ser autnomo uma construo autoral na narrativa social, uma atuao reflexiva, e no um repetir o que por outro pensado ou decidido. Isto
exige um sujeito mais tolerante s diferenas de toda ordem, e ele mesmo atuando o que de diferente.
O bem viver implica que a sociedade construa um sentido de justia nas relaes interpessoais e na vida das instituies.
o contrato entre o eu, o tu e o outro que vai determinar, dinamicamente, a inspirao de uma nao, de um povo. A prtica universal do
direito passar pela percepo e absoro das diferenas, da pluralidade.
Quanto mais justo o contrato social, mais a prtica do direito representar as atitudes e os sentimentos dos indivduos de um povo, grupo ou
comunidade; seu ETHOS.
O sentido de justia no se esgota na construo dos sistemas jurdicos, principalmente nos momentos em que a sociedade questiona seus
valores de uma forma plural e veloz como agora, levando muitas vezes a
questes em que o direito no contempla o que por princpio seria justo,
e isto gera conflitos na prtica diria.
Na atualidade, os valores esto sendo rediscutidos, novos elementos
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Bibliografia
Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de
1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 8
abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/
legislacao/versao_impressao.php?id=2940
Brasil. Lei n 10.406, de 10 de janeiro de 2002. Institui o Cdigo Civil. [online].
[Acessado em: 8 abril 2008]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/
CCIVIL/leis/2002/L10406.htm
Brasil. Lei n 10.741, de 1 de outubro de 2003. Dispe sobre o Estatuto do Idoso
e d outras providncias. [on-line]. [Acessado em: 8 abril 2008]. Disponvel
em: http://www.planalto.gov.br/ccivil/LEIS/2003/L10.741.htm
Brasil. Lei n 8.842, de 4 de janeiro de 1994. Dispe sobre a poltica nacional do
idoso, cria o Conselho Nacional do Idoso e d outras providncias. [online].
[Acessado em: 8 abril 2008]. Disponvel em: (http://www.pge.sp.gov.br/
centrodeestudos/bibliotecavirtual/dh/volume%20i/idosolei8842.htm
Goldim JR. Relao profissional-paciente idoso. [on-line]. Rio Grande do Sul;
2000 [Acessado em: 8 abril 2008]. Disponvel em: http://www.ufrgs.br/
bioetica/relido.htm
Ricoeur P. O si-mesmo como outro. Campinas, SP : Papirus Editora; 1991
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CASO 2
Acobertamento
Resumo
Ao realizar uma operao, cirurgio percebe que a obstruo que
culminou no procedimento decorre de esquecimento de compressa na cavidade abdominal de paciente, em cirurgia anterior. Limita-se
a jogar o corpo estranho no lixo, sem dizer nada. Ao recolher o material
desprezado, circulante de sala percebe que h onze compressas, sendo
que a operao comeara apenas com dez.
CASO 2 ACOBERTAMENTO
Eixo Central
Acobertamento de erro de colega
Perguntas-base: Voc revelaria a paciente erro de colega, j que
o doente fora submetido a uma cirurgia, em virtude deste erro?
Revelaria Comisso de tica Mdica (CEM) do hospital? Revelaria a ambos?
Argumentos
Em vrios artigos, o Cdigo de tica Mdica condena o ato
Eixos Secundrios
Direitos do paciente
Comunicao ao paciente
Erro mdico
Termo de consentimento livre e esclarecido
Acobertamento por membros da equipe nomdicos
Responsabilidade de cada membro dentro de uma equipe multidisciplinar
Pronturio
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CASO 2 ACOBERTAMENTO
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Discusso
Por Rosany Pimenta
No dicionrio Aurlio, o ato de acobertar assume vrios significados, como o de apadrinhar; proteger, favorecer, encobrir ou
dissimular.
Entre os mdicos, em geral, o acobertamento se traduz em acobertar
exerccio ilegal da Medicina e ms prticas de outros profissionais, alm
de ocultar informaes e figura entre os principais motivos de queixas
no Cremesp por infringncia ao que se espera de uma adequada conduta
tico-profissional.
Em si, a prtica de acobertar equvocos da chefia, pares e at dos
diretamente envolvidos sempre existiu, no s na Medicina, como em
todas as profisses que, infelizmente, carregam o rano do corporativismo.
Apenas para se dar uma idia: havia uma tendncia clara ao paternalismo
no Cdigo de tica Mdica de 1929 (ento chamado de Cdigo de Moral
Mdica) que era absolutamente complacente ao acobertamento, quando,
em seu Art. 48 admitia que o chefe da equipe (consultor) teria a obrigao
de atenuar o erro quando realmente houver e abster-se de juzos e insinuaes capazes de afetar o crdito do mdico assistente e a confiana de que
fora objeto por parte do enfermo e de seus parentes.
Apesar de no ser claramente contemplada pelo mbito jurdico leiase, acobertar ou desempenhar atitudes corporativistas no aparecem
como crime no relatar erro de colega, em prejuzo do paciente, corresponde
a falta tica grave e que figura explicitamente de Cdigos de tica Mdica.
No decorrer de mais de cinqenta anos embora insistindo sobre a
importncia da solidariedade entre os membros da profisso , a viso
sobre o assunto tem mudado. Em seu Art. 8, o Cdigo de tica Mdica
de 1953 lembra que mesmo solidariedade tem limites, quando traz: o
esprito de solidariedade no pode induzir o mdico a ser conivente com
o erro, ou deixar de combater os atos que infringem os postulados ticos
ou disposies legais que regem o exerccio profissional. No entanto, o
mesmo texto orienta: a crtica de tais erros ou atos no dever ser feita
em pblico ou na presena do doente ou de sua famlia.
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CASO 2 ACOBERTAMENTO
O Cdigo atual, no captulo VII, Art.79, que fala sobre Relaes Entre Mdicos, no poderia ser mais direto sobre o assunto: literalmente
veda ao mdico acobertar erro ou conduta antitica de colega.
Em nossa opinio, omitir-se perante situaes de equvoco ou erro
algo capaz de gerar uma seqncia de prejudicados, que se inicia pelo
prprio paciente: ele tem o direito de saber que foi submetido a um dano
ou risco por atos no peritos, imprudentes, negligentes, antiticos, ou
mesmo, aqueles erros considerados humanos.
Ainda que tenha assinado um Termo de Consentimento Esclarecido (pois
este no exclui responsabilidade do mdico sobre seu atendimento ou procedimento), o paciente tem a prerrogativa de fazer uso de sua prpria autonomia
para avaliar a situao em que foi envolvido e, se assim julgar, a possibilidade
de procurar seus direitos junto s instncias legais, como o Cremesp.
bom no se perder de vista que outro erro tico gravssimo est
aqui embutido: se acobertou, o mdico no anotou informaes tcnicas
pertinentes ao atendido no local destinado a isso: o pronturio. O Art. 69
do Cdigo de tica Mdica especifica que o mdico no pode deixar de
elaborar pronturio mdico a cada paciente.
A prpria profisso mdica e, at mesmo, o exerccio da Medicina,
correm riscos devidos a prtica de acobertamento, j que esta gera um
clima de insegurana entre colegas e em relao equipe multidisciplinar
que os cerca: cria-se uma espcie de telhado de vidro entre eles.
H, ainda, o estmulo desconfiana por parte dos atendidos e da
sociedade, em especial, quando os erros acobertados vm tona.
Sabemos que existem dificuldades em se revelar atitudes errneas ou
antiticas de colegas a instncias superiores e/ou aos pacientes. Situaes que envolvem hierarquia so as mais complicadas, bem como aquelas que colocam frente a frente residentes e preceptores: em ambos os
casos, possvel que quem se sentir atingido lance mo de artifcios
escusos, como presso e assdio moral.
Para lidar com estes problemas, preciso manter sempre em mente
que os compromissos mais srios e indelveis dos mdicos referem-se
verdade e sua responsabilidade com a vida do seu paciente.
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CASO 2 ACOBERTAMENTO
Bibliografia
Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de
1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 8
abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/
legislacao/versao_impressao.php?id=2940
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Guia da relaomdico
paciente. So Paulo, SP: Conselho Regional de Medicina do Estado de So
Paulo; 2001. [on-line]. [Acessado em: 9 abril 2008]. Disponvel em: http://
www.bioetica.org.br/?siteAcao=Publicacoes&acao=detalhes&tipo_pub=
H&cod_publicacao=4
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer Consulta n 34.377/
92. Presena de corpo estranho. Homologado na 1.537 RP em 21/06/93. [online]. [Acessado em: 8 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/
library/modulos/legislacao/pareceres/versao_impressao.php?id=4813
Martin LM. O Erro mdico e a m prtica nos cdigos brasileiros de tica mdica. Biotica 1994; 2(2):163-73. [on-line]. [Acessado em: 10 abril 2008].
Disponvel em: http://www.portalmedico.org.br/revista/ind2v2.htm
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CASO 3
Auditoria
Resumo
Mdico auditor vai a hospital com o objetivo de analisar autorizao do uso de um medicamento caro. Sem autorizao da
direo do hospital, acessa pronturio do paciente e tece comentrios
deletrios a respeito da atuao de colega infectologista, na frente de
outros profissionais e da famlia do atendido.
CASO 3 AUDITORIA
Eixo Central
Autonomia do auditor mdico/Autonomia do assistente
Pergunta-base: At que ponto auditor pode interferir no tratamento
de paciente?
Argumentos
Segundo o Cdigo de tica Mdica, o alvo de toda a ateno
Eixos Secundrios
Direito de acesso ao pronturio
Negativa para autorizao de tratamentos
Relao entre colegas
Limites regionais de atuao
A tica e o aspecto financeiro dos tratamentos
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CASO 3 AUDITORIA
Discusso
Por Jarbas Simas
A Auditoria Mdica constitui-se em importante mecanismo de
controle e avaliao dos recursos e procedimentos adotados, visando
sua resolubilidade e melhoria na qualidade da prestao dos servios.
Por se tratar de ato mdico, exige o conhecimento tcnico pleno e integrado da profisso. Est na pauta de diversos pases no s no Brasil
preparar normas de atendimento adequadas, indicadas a mdicos, nas
diversas patologias.
Isso decorre de duas necessidades bsicas:
1 Uniformizar o bom atendimento em relao ao tipo de avaliao
clnica, solicitao de exames para confirmar ou excluir outro
diagnstico, e orientao teraputica indicada.
2 Avaliar a relao custo/benefcio dos procedimentos mdicos eficientes e o comportamento cientificamente permissvel, mas de gastos
inaceitveis para a realidade econmica atual.
O desafio, ento, implementar uma boa Medicina que satisfaa o
mdico e o paciente e que no onere o sistema mdico do pas com
gastos dispensveis.
Pela freqncia com que ocorrem em nossa realidade, vale a pena
abordarmos situaes como a exposta no caso em questo: foca-se na
discordncia de opinio entre o mdico assistente que acompanha o paciente e o mdico auditor responsvel por liberar ou no determinada internao, procedimento, exame, ou medicamento.
Na engrenagem exemplificada, qual a opinio que prevalece?
permitido que um mdico desvalorize diagnstico e a conduta de colega? Eventual no-autorizao ou glosa de atendimento mdico prestado
ao paciente pode acarretar um processo tico disciplinar ao mdico? esto entre os dilemas que podem ser enfrentados por estes especialistas.
Como exemplo, mencionamos o caso de mdico auditor responsvel
por avaliar a necessidade de medicamento prescrito pelo mdico assistente.
Durante a realizao da auditoria, o mdico auditor, com CRM do
Rio de Janeiro, no regularizado no Cremesp, vai a determinado hospital
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CASO 3 AUDITORIA
CASO 3 AUDITORIA
Exatido e imparcialidade da auditoria mdica dificilmente acontecem quando esta vista como uma espcie de ameaa ou, pura e simplesmente, como uma forma autoritria de supervisionar o desempenho
de um indivduo (ou indivduos).
Alm disso, fato que todos os mdicos tm a responsabilidade de
prestar aos seus pacientes a melhor ateno possvel o que poderia ser
interpretado que no participar ou dificultar as auditorias so atitudes passveis de serem interpretadas como violao ao cdigo tico de conduta.
Bibliografia
Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de
1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 8
abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/
legislacao/versao_impressao.php?id=2940
Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.614, de 8 de fevereiro de
2001. Trata da inscrio do mdico auditor e das empresas de auditoria
mdica nos Conselhos de Medicina. [on-line]. [Acessado em: 8 abril 2008].
Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/
versao_impressao.php?id=3057
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CASO 4
Amputao
Resumo do caso
Clnico atende em hospital mulher com 42 anos de idade, apresentando p diabtico em conseqncia de vasculite, com claros
sinais de necrose. Recomenda amputao como nico meio de prevenir
infeco sistmica e morte diagnstico confirmado pelo colega cirurgio
vascular. Paciente recusa terminantemente procedimento. O mdico pode
abandonar o caso?
CASO 4 AMPUTAO
Eixo Central
Autonomia do mdico
Pergunta-base: Mdico pode abandonar um caso, baseado no fato
de que o atendido no aceitou procedimento indicado?
Argumentos
H vrios artigos do Cdigo de tica Mdica que podem ser
Eixos Secundrios
Atendimento compulsrio
Responsabilidade civil do mdico
Responsabilidade penal do mdico
Atuao sem perspectivas de melhora
Cuidados paliativos
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CASO 4 AMPUTAO
Discusso
Por Rosany Pimenta
Na discusso exposta aqui nos deparamos novamente com situao que envolve o confronto entre princpios da Biotica: o de Autonomia est de um lado, e os de Beneficncia e No-Maleficncia, de outro.
Porm, ao contrrio do que poderia ensejar, por exemplo, um caso
sobre a administrao de sangue a paciente Testemunha de Jeov em
que o assistido teria, pelo menos, justificativa religiosa para embasar sua
deciso pela recusa a terapia necessria , o que se refere diabtica que
necessita de amputao carece de argumentos lgicos. E, portanto, tem
soluo mais complicada.
O que levaria uma paciente mentalmente competente a recusar o
nico recurso disponvel para salvaguardar sua vida? O medo e a dor da
mutilao seriam maiores do que seu desejo de viver?
Como nos explicam os professores Muoz e Fortes, no captulo O
Princpio da Autonomia e o Consentimento Livre e Esclarecido, no livro
Iniciao Biotica (CFM), uma pessoa autnoma pode agir no-autonomamente em determinadas circunstncias. Por isso, a avaliao de sua
livre manifestao decisria uma das mais complexas questes ticas
impostas aos profissionais de sade.
De acordo com Muoz e Fortes, desordens emocionais ou mentais, e
mesmo alteraes fsicas, podem reduzir a autonomia do paciente, podendo
comprometer a apreciao e a racionalidade das decises a serem tomadas.
Nas situaes de autonomia reduzida cabe a terceiros, familiares ou mesmo
aos profissionais de sade, decidirem pela pessoa no-autnoma.
Voltando ao caso em questo, apesar de a paciente haver sido considerada pelo psiquiatra como mentalmente capaz, seus cuidados mereceriam um nvel de avaliao mais amplo. Mesmo doente, continuava
fumando compulsivamente, abusando da comida e ignorando as feridas
nos ps atitudes que, em primeira anlise, levariam piora do quadro.
Certamente, pessoas conseguem sobreviver e manter a qualidade
de vida mesmo sendo submetidas a amputaes: o contingente includo em tal situao bastante significativo. Dados da Federao
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CASO 4 AMPUTAO
Porm, o que fazer, se, apesar de todos os esforos para mudar sua
opo, a paciente se mostrar irredutvel?
A partir de ento, pensamos que respeitar a deciso autnoma da
atendida seja o nico caminho imaginvel.
Muitos lembrariam da alternativa de se recorrer Justia. No entanto,
consideramos a deciso do magistrado seria imprevisvel, em especial
em um assunto delicado, como a amputao cirrgica de um membro,
revelia de paciente consciente. Alm do mais, dificilmente uma equipe
cirrgica exerceria compulsoriamente tal ato.
Para evitar eventuais processos posteriores motivados por negligncia ou at omisso de socorro, medidas prticas podem ser aplicadas
em casos difceis como este.
A primeira e mais importante vincula-se ao preenchimento detalhado do pronturio, local em que devero ser relatadas todas as tentativas de convencer a paciente a submeter-se nica interveno capaz de
salvar sua vida e a recusa mesma , alm das tentativas de aproximao dos familiares e seus resultados.
Vale ainda pedir a (o) paciente que descreva de prprio punho e em
papel parte as razes que a levaram a recusar o tratamento indispensvel proposto. Isto porque, de acordo com nossa experincia, h indivduos que no conseguem expressar oralmente, de forma adequada,
seus sentimentos e motivaes.
Por fim, observamos que, entre as alternativas eticamente defensveis ao mdico responsvel, figura a de transferncia do atendimento aos
cuidados de outro colega por motivos de foro ntimo j que o Cdigo
de tica Mdica salvaguarda seu direito de no atender, a menos que se
trate de caso de urgncia/emergncia ou que no exista outro mdico
possibilitado de atender.
Ainda que a deciso de mdico e paciente seja pela alta, a continuidade do atendimento no sentido de prestar respaldo profissional para
se evitar a dor e proporcionar o bem-estar possvel ao doente se configura em imperativo tico aos profissionais da Medicina.
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Bibliografia
Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de
1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 8
abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/
legislacao/versao_impressao.php?id=2940
Brasil. Decreto-Lei n n 2.848, de 7 de dezembro de 1940. Institui o Cdigo
Penal. [on-line]. [Acessado em: 10 abril 2008]. Disponvel em: http://
www.planalto.gov.br/ccivil_03/Decreto-Lei/Del2848compilado.htm
Complicaes do diabetes. [on-line]. [Acessado em: 8 abril 2008]. Disponvel
em: http://www.portaldiabetes.com.br/conteudocompleto.asp?idconteudo=212
Frana GV. Tratamento arbitrrio. [on-line]. [Acessado em: 10 abril 2008]. Disponvel em: http://www.portalmedico.org.br/Regional/crmpb/artigos/
trat_arbt.htm
International Diabetes Federation (IDF). [on-line]. [Acessado em: 10 abril 2008].
Disponvel em: www.idf.org/
Muoz DR, Fortes PA de C. O Princpio da Autonomia e o Consentimento Livre
e Esclarecido. In: Costa SIF, Oselka G, Garrafa V. Iniciao biotica. Braslia,
DF, Conselho Federal de Medicina; 1998. p. 53-70
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CASO 5
Comunicao de Ms Notcias
Resumo do caso
Paciente de 38 anos recebe diagnstico de glioblastoma
multiforme avanado e inopervel. Ao questionar do que se trata, oncologista acreditando estar defendendo a prpria honestidade profissional explica taxativamente: um cncer cerebral maligno que ir
mat-lo em pouco tempo. Paciente entra em quadro depressivo, que
apressa sua morte.
totalmente inexperiente no assunto, pede ao mdico que traduza o diagnstico, de forma que possa entender.
Sem hesitar (e confiante de que est garantindo sua postura tica de
jamais mentir a um atendido), neurocirurgio responde: um cncer cerebral maligno que ir mat-lo em pouco tempo. Como paliativo, indica
quimioterapia, capaz de prolongar a vida do paciente por alguns meses.
Atnito, inconformado (acabara de fazer financiamento de apartamento
prprio e prestes a ser pai pela primeira vez, pois sua mulher estava nos
ltimos meses de gestao), o paciente decide nada fazer, pois de nada iria
adiantar, entra em depresso, abreviando o tempo de vida que lhe resta.
Eixo Central
Comunicao de ms notcias
Pergunta-base: Para garantir a tica e transparncia da relao mdico
paciente, deve-se dar diretamente ao paciente toda e qualquer notcia?
Argumentos
Segundo a psicloga Adriana Pacheco Pires, no artigo Ms
Notcias, m notcia tem sido definida como qualquer informao que envolva uma mudana drstica na perspectiva de futuro em um
sentido negativo.
A recomendao do Gacem que a verdade sempre seja preservada. Em casos como este, no entanto, preciso dar a informao de forma
gradual e cuidadosa, respeitando-se as sinalizaes que os pacientes do
quanto ao que desejam realmente saber, em determinado momento.
Vale tambm consultar os Seis passos recomendados pelo
Education For Physicians on End-of-Life Care (EPEC, veja o anexo). Elaborados pelo Instituto de tica da Associao Mdica Americana (AMA),
incluem: Preparando-se (Getting started); O que o paciente sabe? (What
does the patient know?); Quanto o paciente quer saber? (How much does
the patient want to know?); Dividindo a informao (Sharing the
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information); Respondendo s emoes (Responding to feelings); Planejamento e acompanhamento (Planning and follow-up).
Para salvaguardar sua postura direta e objetiva, o mdico poderia valer-se do Art. 59 do Cdigo de tica Mdica, que o impede de deixar de informar ao paciente o diagnstico, o prognstico, os riscos e os
objetivos do tratamento, salvo quando a comunicao direta ao mesmo
possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso, a comunicao ser feita
ao seu responsvel legal
De acordo com a Lei Estadual 10.241/99, mais conhecida como Lei
Covas, Art. 2 direito do paciente: receber informaes claras, objetivas
e compreensveis sobre: a) hipteses diagnsticas; b) diagnsticos realizados; c) exames solicitados; d) aes teraputicas; e) riscos, benefcios e
inconvenientes das medidas diagnsticas e teraputicas propostas
Segundo Kipper e Clotet, em Iniciao Biotica, Beneficncia e
No-Maleficncia no so princpios de carter absoluto e sua aplicao correta resultado da Prudncia, que sempre deveria acompanhar
toda atividade e deciso do profissional da Sade.
Os autores referem ainda que o princpio da Beneficncia exercido de maneira absoluta aniquilaria a manifestao da vontade, dos desejos e dos sentimentos do paciente. Ou seja, se consistiria em atitude
paternalista.
Os autores Buckman, Clon, Miranda & Brody, Maguire & Faulkner,
Quill & Towsend, interpretados pela psicloga Adriana Pacheco Pires,
sugerem princpios da comunicao de ms notcias, que incluem: escolher um momento em que o paciente e o mdico estejam descansados e
tenham um tempo adequado; avaliar o estado emocional e psicolgico
do paciente no presente; preparar o paciente, dizendo que tem um assunto difcil para discutir com ele; usar uma linguagem clara e simples;
expressar tristeza pela dor do paciente; ser humanitrio; dar informao
de forma gradual e programar outro encontro com o paciente mais tarde;
ser realista, evitando a tentao de minimizar o problema, mas no tirar
todas as esperanas; verificar como o paciente se sente depois de receber
as notcias; reassegurar a continuidade do cuidado.
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Eixos Secundrios
Relao mdicopaciente
Paternalismo
Envolvimento da famlia
Compaixo/Distanciamento
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Discusso
Por Lisbeth Ferrari Duch
Comunicao de m notcia: no se trata de um momento pontual na relao mdicopaciente e, sim, de um processo que deve comear quando o profissional chega a uma suspeita diagnstica e parte para
a investigao propedutica.
Este processo levar maior ou menor tempo, dependendo de determinados pontos a serem considerados, como respeito incondicional
Autonomia do paciente e o compromisso com a veracidade.
Em relao a estas questes, algumas consideraes se tornam necessrias,
entre elas: Quanto o paciente est pronto para receber as informaes?; Quanto
quer saber, nesse momento? Como conversar? pois, nesta relao, espera-se
que o mdico seja o detentor do saber e o paciente, o ponto mais frgil.
Tambm devem ser levados em conta conceitos de Beneficncia e
de No-Maleficncia, para que possamos, no momento da informao,
pensar na qualidade de vida do doente.
Ao se preocupar com as reaes do paciente (o que louvvel), o
mdico no pode se esquecer das prprias emoes, que precisam ter
peso na evoluo da comunicao, j que a sensibilidade emocional do
profissional muito importante para apreciar as necessidades do paciente e poder perceber sinais de desagrado, capazes de orient-lo na abordagem dos problemas que vo surgindo.
Por outro lado, tambm importante comunicar emoes (no somente observ-las), pois, admitir compaixo, por exemplo, pode ser essencial para que as condutas mdicas sejam aceitas e seguidas, dando
abertura para que se fale ao paciente a verdadeira natureza de sua condio, respeitando a fragilidade de seu estado emocional. Trata-se da relao entre dois indivduos, ambos sujeitos a emoes que devem aflorar
naturalmente, no decorrer de todo e qualquer dilogo.
A verdadeira escolha do profissional mdico no falar ou no a
verdade, mas como falar a verdade, respeitando a autonomia e sentimentos do paciente (Sherman).
Considera-se, ento, que a comunicao de uma m notcia sempre
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um momento delicado na relao mdicopaciente e deve, em princpio, ser trabalhada desde o primeiro contato, no estabelecimento de uma
relao pautada pela confiana, sinceridade e respeito, visando, sobretudo, preservao da dignidade e da autonomia do atendido. Somente
desta forma possvel conquistar sua confiana.
certo que muitas vezes existe dificuldade em se determinar para
que lado pende a relao Beneficncia/No-Maleficncia. Como exemplo, temos o caso em questo, em que a sinceridade um tanto brusca
do mdico provocou reao negativa por parte do doente.
Num primeiro momento, o profissional deve compartilhar com o atendido somente o que clinicamente conhecido, pois, nesta fase, a resposta do atendido ao tratamento desconhecida.
Leia-se: no incio, falar do desconhecido poder gerar um grau de
insegurana que, certamente, no ser bem-vindo.
Argumento importante sustentando a obrigao veracidade que a
confiana entre as pessoas necessria para uma interao profcua
(Beauchamp e Childress), proporcionando, por isso, melhor adeso aos
tratamentos indicados.
Em se tratando de equipe multidisciplinar, o melhor que o mdico
responsvel pelo tratamento seja o principal comunicador, j que cabe a
ele a hiptese diagnstica; a escolha dos meios propeduticos; o diagnstico, alm da indicao do tratamento. Por seu lado, o doente deve
ser esclarecido sobre as implicaes da terapia proposta e quais as alternativas. Deve se evitar que as dvidas e conflitos individuais, dentro da
equipe, sejam transferidos ao paciente.
Na manuteno desse dilogo, fundamental que o mdico e o paciente
tenham o apoio de outros profissionais, como psiclogos e assistentes sociais,
mas todos dentro de uma mesma linha de conduta frente ao paciente.
Em suma, vemos que as dificuldades enfrentadas nessa relao to
delicada so grandes e que, freqentemente, difcil estabelecer o limite
entre a obedincia aos nossos princpios de fidelidade veracidade, e o
respeito ao princpio de No-Maleficncia. Prevalecer sempre o bomsenso, alicerado em uma relao mdicopaciente bem constituda.
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Anexo ao Caso 5
Seis passos recomendados pelo EPEC (Education For Physicians on
End-of-Life Care), elaborados pelo Instituto de tica da Associao
Mdica Americana (AMA)
1) Preparando-se (Getting started)
Antes de comunicar qualquer notcia, planeje o que ser discutido. Confirme os fatos mdicos do caso. Assegure-se de que as informaes necessrias esto disponveis. Caso se trate de uma tarefa pouco
familiar, ensaie o que ir dizer. No delegue a tarefa.
Crie um ambiente capaz de conduzir a uma comunicao efetiva.
Para pacientes peditricos, tenha retaguarda de algum do staff que se
disponha a ficar com a criana, enquanto conversa primeiro com os pais.
Assegure-se de que esteja em um local adequado e com privacidade.
Uma caixa de lenos de papel deve estar s mos.
Separe um tempo adequado para a conversa. No exponha os
fatos durante intervalos curtos ou entre outras tarefas crticas. Previna-se
de interrupes. Desligue telefones celulares e pageres.
Identifique quem, alm do paciente, voc gostaria que estivesse
presente discusso. Esta pessoa pode ser algum familiar; outras pessoas
significativas ao doente ou tratamento; algum designado para tomar
decises (tutor); ou outros membros-chave da equipe multidisciplinar,
como enfermeira, assistente social ou capelo.
2) O que o paciente sabe? (What does the patient know?)
Comece a conversa estabelecendo o que o paciente e sua famlia
sabem sobre a doena. Com essa informao, assegure-se de que o paciente e famlia esto hbeis a compreender ms notcias.
Para descobrir o que estas pessoas sabem sobre a doena, pode-se
questionar: O que voc entende sobre a sua doena? Como descreveria
sua situao mdica? Tem estado preocupado com sua doena ou sintomas? O que outros mdicos j lhe disseram sobre sua condio ou
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Se no houver acordo com os familiares, o profissional pode preferir deixar aquele caso, transferindo-o a algum colega. No precisa ficar
constrangido ou obrigado ao atendimento, de forma a comprometer os
cuidados em sade, ou sentir-se antitico.
Como j foi mencionado, existem diferenas ticas e culturais, em
relao a lidar-se com informaes. Concluses globais raramente iro
ajudar numa deciso individual.
4) Dividindo a informao (Sharing the information)
Fornea informaes de uma maneira sensvel, porm, honesta.
Diga e depois pare. Evite dar toda a informao de uma nica vez, como
em um monlogo constante. Use linguagem simples e fcil de entender.
Evite jarges tcnicos ou eufemismos. Faa pausas freqentes. Cheque
para avaliar o entendimento. Use silncio e linguagem corporal, como
instrumentos facilitadores da abordagem. No minimize a severidade da
conversa. Esforos bem-intencionados para amortecer o impacto da
notcia podem causar incertezas e confuses.
Voc pode iniciar as ms notcias usando linguagem como: Senhor Gonzles, eu me sinto mal de ter que lhe dizer isso, mas seu tumor
expandiu-se e tornou-se cncer. Ou: lamento que as notcias no sejam
boas. A bipsia mostrou que o senhor tem um cncer no clon. Ou:
infelizmente, no h dvidas sobre os resultados: cncer. Ou: o relatrio voltou e no o que estvamos esperando. Mostrou que h um cncer em seu clon. Ou: temo que tenho ms notcias. A bipsia de medula
mostrou que sua filha tem leucemia.
A frase sinto muito pode sugerir que o mdico tem alguma responsabilidade sobre a situao. Tambm pode ser confundida como pena ou indiferena. Se voc usar esta frase, ajuste-a, de maneira a demonstrar empatia. Por
exemplo: sinto muito por ter que lhe dizer isso.
5) Respondendo s emoes (Responding to feelings)
Pacientes e familiares respondem s ms notcias de formas variadas. Alguns, emocionalmente, com lgrimas, raiva, tristeza, amor, ansiedade,
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arrependimento, e outras emoes fortes. Outros demonstram recusa, acusao, culpa, incredulidade, medo, senso de perda, vergonha, ou ainda,
tentam filosofar sobre o porqu de a situao estar ocorrendo. Alguns podem expressar reflexes de natureza psicofisiolgica (dilemas entre o lutar ou o fugir, tentando correr do consultrio ou, por outro lado, permanecendo totalmente retrados em si mesmos). Pais podem ficar muito
emotivos, apenas em pensar em contar o diagnstico ao seu filho.
Lidar com emoes fortes algo que deixa muitos mdicos
desconfortveis. D um tempo para o paciente e a famlia reagirem. Esteja
preparado para enfrentar suas possveis e variadas reaes. Oua atentamente e silenciosamente. Valide suas emoes. Pea a eles para descreverem seus sentimentos. Tente reiniciar o dilogo com: Imagino que as notcias
sejam difceis. Ou: Voc parece bravo. Pode me contar o que est sentindo?
Ou: A notcia assusta voc? Ou: Fale-me sobre como est se sentindo a
respeito do que acabei de dizer. Ou: O que lhe preocupa mais? Ou: O que
esta notcia significa para voc? Ou: Eu gostaria que as notcias fossem diferentes... Tentarei ajudar Ou: H algum para quem voc gostaria que eu
telefonasse? Ou: Vou ajudar a contar ao seu filho. Ou: Seu papai e mame
esto tristes agora. Eles iro se sentir melhores quando voc melhorar.
Relembre s pessoas de que suas respostas so normais. Deixe
disposio uma caixa de lenos de papel. Comunicao no-verbal tambm pode ser muito til. Pondere sobre a possibilidade de tocar no paciente, de maneira apropriada e tranqilizadora. Oferea um copo de gua,
uma xcara de ch ou outra coisa que possa acalm-lo.
Conceda tempo para que pacientes e familiares expressem sentimentos imediatos. No os apresse. Uma vez que a emoo for expressada, a maioria das pessoas estar apta a prosseguir. Compartilhar e entender o que aquelas emoes significam reforar o vnculo mdico/paciente e facilitar planejamentos e tomadas de decises futuras.
6) Planejamento e acompanhamento (Planning and follow-up)
Estabelea um plano para os prximos passos. Isso pode incluir
informaes adicionais ou solicitao de novos exames. Trate os atuais
57
58
Bibliografia
Beauchamp TL, Childress JF. Princpios de tica biomdica. So Paulo, SP: Loyola;
2002
Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de
1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 8
abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/
legislacao/versao_impressao.php?id=2940
Costa SIF, Oselka G, Garrafa V (coords). Iniciao biotica. Braslia, DF, Conselho Federal de Medicina; 1998. [on-line]. [Acessado em: 9 abril 2008].
Disponvel em: http://www.portalmedico.org.br/novoportal/index5.asp
De Marco MA. Sumrio para orientar a observao e a entrevista do profissional
de sade. [on-line]. [Acessado em: 8 abril 2008]. Disponvel em: http://
www.unifesp.br/dpsiq/sapis/5ano2.htm
Education for Physicians on End-of-life Care (EPEC). Participants Handbook:
Module 2. Communicating. Bad News. [on-line]. [Acessado em: 9 abril 2008].
Disponvel em: http://www.ama-assn.org/ethic/epec/download/module_2.pdf
Pires AP. Ms notcias. [on-line]. [Acessado em: 9 abril 2008]. Disponvel em:
http://www.ufrgs.br/bioetica/masnot.htm
Post SG ed. Encyclopedia of bioethics. 3rd ed. New York: Macmillan Reference
USA; 2003
So Paulo (Estado). Lei n 10.241, de 17 de maro de 1999. Dispe sobre os direitos
dos usurios dos servios e das aes de sade no Estado e d outras providncias. [on-line]. [Acessado em: 9 abril 2008]. Disponvel em: http://
www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/versao_impressao.php?id=3080
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60
CASO 6
Consideraes sobre
Agresses a Mdicos
Resumos
1) Perito da previdncia atende segurado para realizar nova avaliao, aps afastamento de seis meses por conta de cirurgia
cardaca. Ao consider-lo apto para o retorno, insultado e ameaado.
2) Intensivista recebe, em seu planto, criminoso baleado. Durante
todo o tempo, precisa atend-lo, sob a mira de um revlver.
3) Mdico atua em UBS de regio considerada como de alta
periculosidade. Os diretores, porm, se recusam a promover quaisquer
medidas de segurana.
4) Pediatra injustamente acusado por pai de criana de erro mdico. O homem passa a agredi-lo fisicamente.
Eixo Central
Agresses a mdicos
Pergunta-base: Como realizar um atendimento tico, quando submetido a diversos nveis de agresso?
Argumentos
Segundo o Cdigo de tica Mdica, Art. 2, o alvo de toda a
ateno do mdico a sade do ser humano, em benefcio da
qual dever agir com o mximo de zelo e o melhor de sua capacidade
profissional.
O Art. 11 do Cdigo de tica Mdica estabelece que o mdico
deve manter sigilo quanto s informaes confidenciais de que tiver conhecimento no desempenho de suas funes. O mesmo se aplica ao trabalho em empresas, exceto casos em que seu silncio prejudique ou ponha em risco a sade do trabalhador.
O Art. 61 veda ao mdico abandonar paciente sob seus cuidados.
Pargrafo 1 - Ocorrendo fatos que, a seu critrio, prejudiquem o bom
relacionamento com o paciente ou o pleno desempenho profissional, o
mdico tem o direito de renunciar ao atendimento, desde que comunique previamente ao paciente ou seu responsvel legal, assegurando-se
da continuidade dos cuidados e fornecendo todas as informaes necessrias ao colega que lhe suceder.
O Art. 58 probe deixar de atender paciente que procure seus
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Eixos Secundrios
Direitos do mdico
Abandono do atendimento
Relao com familiares
Obrigatoriedade de tratamento
Sigilo (denncia sobre dados obtidos durante as consultas)
Discusso
Por Airton Gomes
Em comum, os quatro casos citados tm situaes nas quais os
mdicos envolvidos, de alguma maneira, sofrem violncia contra si, durante o desempenho de seu trabalho.
Praticamente todos os dias a imprensa aborda casos envolvendo violncia em geral, e a freqncia leva banalizao de tais informaes. Obviamente, os profissionais que atuam na Medicina apesar do nobre desempenho da profisso no ficam isentos de serem includos nesse contexto,
enfrentando, por vezes, conflitos entre o mister de prestar atendimento e a
resoluo de problemas, como aqueles pertinentes aos exemplos citados.
O Art. 1 do Cdigo de tica Mdica (princpios fundamentais) bem
ilustra que a Medicina deve ser exercida a servio da sade, do ser humano e da coletividade, sem discriminao de qualquer natureza. O Art. 2
do mesmo cdigo preconiza que o alvo de toda a ateno do profissional
deve ser a sade do ser humano, em benefcio do qual dever agir com o
mximo de zelo e o melhor de sua capacidade.
Tal preocupao milenar, conforme corrobora uma passagem escrita por Scribonius Largus, (14-54 DC), mdico grego. Ele asseverava
que: Todos os deuses e homens devem odiar o mdico em cujo ntimo
falte compaixo e esprito de humanidade. Essas verdadeiras qualidades
de um mdico, comprometido pelo sagrado juramento que fez, impedem-no de ministrar droga nociva, ainda que ao inimigo embora o
mesmo inimigo possa ser combatido pelo mdico, se a ocasio o exigir
em seu papel de soldado e de bom cidado.
Talvez seja essa a primeira manifestao em favor do princpio da
no-discriminao ao paciente, que dever ser atendido de forma desvelada e humana, independentemente de quem se trate.
Especificamente no primeiro caso em tela, cabe relatar que o mdico
envolvido na funo de perito no o responsvel pelo atendimento do
paciente e, alis, nem o poderia ser, uma vez que seria parte envolvida
e sem a devida iseno que o seu parecer necessita, conforme preconizam os Arts. 118 e 120 do Cdigo de tica Mdica.
65
67
Bibliografia
Alves LCA, coord. tica e psiquiatria. 2. ed. So Paulo, SP: Conselho Regional de
Medicina do Estado de So Paulo; 2007. [on-line]. [Acessado em: 8 abril
2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/
publicacoes/pdf/edicao2_etica_psiquiatria.pdf
Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de
1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 8
abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/
legislacao/versao_impressao.php?id=2940
Brasil. Decreto-Lei n 2.848, de 7 de Dezembro de 1940. Dispe sobre o Cdigo
Penal. [on-line]. [Acessado em 9 abril 2008]. Disponvel em: http://
www.planalto.gov.br/ccivil_03/Decreto-Lei/Del2848compilado.htm
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Resoluo n 90, de 21
de maro de 2000. Normatiza preceitos das condies de sade ocupacional
dos mdicos e d outras providncias. [on-line]. [Acessado em: 10 abril
2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/
versao_impressao.php?id=3212
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CASO 7
Consideraes sobre
Alocao de Recursos em Sade
Resumos
1) Paciente de 50 anos, com Acidente Vascular Cerebral (AVC).
Apesar dos danos, tem quadro estvel. O mdico, porm, segura-a em hospital pblico, por considerar que a famlia no conta com
condies de cuidar dela em casa.
2) Hospital pblico oferece apenas oito vagas em UTI peditrica. Duas
esto ocupadas h anos por crianas portadoras de doenas degenerativas
progressivas. Pais ameaam hospital na justia, se alta for dada.
3) Mdico enfrenta dilema tico: h dois pacientes com igual gravidade, ambos necessitando da nica vaga em UTI. Um tem 18 anos, outro 75.
4) Dois pacientes necessitam de transporte areo de remoo. Um deles, menos grave, policial. Outro, mais grave, o bandido que o baleou.
5) Na fila de transplantes de fgado, o prximo candidato desenvolveu cirrose heptica e alcolatra. O outro, adolescente portador de
doena congnita.
Apesar da gravidade de seu quadro, pode ser considerada estvel. Mdico assistente, porm, tenta mant-la internada o quanto possvel, em hospital pblico, por avaliar que a famlia, muito pobre, no pode arcar com a
responsabilidade de cuidar da mulher em casa: seus filhos trabalham e o
pouco tempo que sobra dedicado ao cuidado de suas prprias crianas.
No h a figura de um possvel cuidador que tome para si a tarefa de
dar os remdios necessrios na hora certa ou acompanh-la nas consultas ambulatoriais.
Com base em diversos diagnsticos possveis (infeco urinria,
hipertenso etc), o profissional tenta manter, durante tempo indeterminado,
a internao, porm sofre presso do hospital para dar alta, pois a demanda de atendimento grande.
Situao 2
Hospital pblico oferece apenas oito vagas em UTI peditrica. Duas
esto ocupadas, h vrios anos, por crianas com distrofia muscular progressiva que permanecem l internadas porque suas famlias alegam no
ter condies de cuidar delas em casa: entre outras demandas, esto com
traqueostomia e ventilador.
Direo do hospital comea a pressionar os mdicos para darem
alta, considerando que outros pacientes que realmente necessitam de
leitos de UTI precisam ser encaminhados a outro hospital, de menor porte e com menos recursos. Os pais dos pacientes da UTI ameaam: caso
sejam forados a levar os filhos para casa, entraro com medida cautelar
na Justia, para manter a situao tal qual est.
Situao 3
Dois pacientes com semelhante gravidade necessitam de UTI. Um
tem 75 anos, foi atropelado e, se passar por cirurgia para reverso de
cogulo cerebral, tem chances de melhorar e ficar sem seqelas. O outro, 18 anos, estudante, sofreu acidente de moto, enquanto praticava
manobras radicais em uma movimentada avenida.
O primeiro, apesar de aposentado, arrimo de famlia: trabalhando como homem cartaz sustenta esposa, filhas e netos.
70
Eixo Central
Alocao de recursos em sade
Pergunta-base: Em decises sobre microalocao de recursos em
sade cabvel tomar como base critrios morais?
Argumentos
De acordo com Fortes, os tcnicos aprendem que h bases
sempre relacionada ao futuro, um exerccio prognstico. Cada um deles pode ser desdobrado em inmeros outros itens.
Tambm destaca que, segundo alguns autores, o processo de tomada de deciso para a microalocao de recursos escassos pode ser
desdobrado em duas etapas. Na primeira, a equipe de sade, responsvel pelo atendimento, deve avaliar a elegibilidade clnica do paciente, e
alguns itens especialmente do critrio de efetividade. Caso persista o dilema, pode ser acionado o Comit de Biotica da instituio, que auxilia
a equipe, mas no toma deciso em seu lugar.
Pence, da Universidade do Alabama/EUA, conforme Goldim, afirma que os custos mdicos esto incontrolveis porque falta um acordo
moral sobre quando negar tratamento. Decidir quando dizer no e dizer de forma honesta e ntegra , talvez, a mais difcil questo moral com
a qual nossa sociedade se defrontar nos prximos anos.
Medeiros, do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea), conclui que em um pas como o Brasil, onde h pobreza massiva, grande demanda por sade e a impossibilidade de vasta parcela da populao obter
servios fora do sistema pblico, a responsabilidade de tomarem-se decises
extremamente grande. Na viso dele, as conseqncias de uma alocao
injusta so, seguramente, mais graves neste caso do que em situaes em
que o acesso aos servios de sade no depende da via nica do Estado.
Destaca alternativas quando se conta com recursos escassos em
sade: a primeira consiste em uma reduo da demanda por tratamento
como resultado de, por exemplo, medidas de medicina preventiva; a
segunda, explica, na reduo dos custos do sistema e a terceira, na
ampliao do oramento, o que, em ltima instncia, uma transferncia do problema de alocao de recursos na sade para uma alocao
geral de recursos na sociedade.
E arremata: assim, o problema persistiria. o eixo central desse
problema como distribuir com justia. A resposta, evidentemente, depende da referncia usada para estabelecer o que vem a ser justo.
Siqueira lamenta que os brasileiros tenham que viver a triste realidade de uma Sade dos trs i: ineficiente, inqua e injusta.
73
Eixos Secundrios
Princpio biotico de Justia
Avaliao tica com base em experincia moral
74
Discusso
Por: Carlos Alberto Pessoa Rosa
Os problemas suscitados pelos casos apresentados ensejam uma
deciso quanto partilha dos recursos de sade, definindo-se o que no
conjunto caberia a cada parte, mas no apenas isso, eles tambm colocam questes relacionadas aos critrios que devem nortear a alocao
de recursos em situaes individuais, e se seria vlido, em situaes particulares, o profissional utilizar-se de valores morais nas decises. Pensar
essas questes e as maneiras de enfrent-las exige que os atores sejam
visveis e competentes, participem da malha de discusso interferindo
nas decises, uma tarefa nada simples quando as articulaes polticas
atuam em um terreno com diferenas significativas, tanto educacionais e
econmicas quanto culturais, como no Brasil.
a poltica que se ocupa do que se v, do modo como as relaes
devem ser vistas, de quem tem competncia para ver, das propriedades
do espao dos possveis, e essa prtica ser mais tendenciosa e desigual
quanto mais sujeitos viverem margem das decises. Toda e qualquer
reflexo sobre a questo cair no contraditrio e criar zonas de conflito
e litgio se o processo de incluso no caminhar para uma verdadeira
possibilidade de atuao democrtica, com adequada distribuio de
renda e participao social.
na definio do comum e seus recortes que se deve, atravs da
visibilidade da comunidade, colocar a questo tico-poltica de distribuio de recursos na sade e de critrios de alocao. No haver justia
enquanto tivermos na interface poltica, em sua tessitura, excludos, atores que a sociedade no permite atingirem um exerccio digno de cidadania, tornando-se submissos a essa mesma poltica. Se utpica qualquer
idia de igualdade universal, proporcionalmente trgica ser qualquer
idia que justifique a excluso, e as manobras de dominao para manter
um grande contingente humano na mais pura invisibilidade.
A questo na atualidade seria esclarecer quais seriam as melhores
prticas a serem aplicadas e que contemplem um princpio de justia, o
mais universal possvel, que demande menos conflitos e litgios ticos, o
75
que, diante do fosso criado entre custos da tecnologia aplicada e os recursos existentes, exige uma resposta rpida. J sentimos na pele, nas
relaes com os pacientes, familiares e instituies, que a sociedade torna-se mais exigente, o que poder acentuar as demandas judiciais contra
mdicos e instituies pblicas e privadas de sade. No seria exagero
afirmarmos que a tal arte mdica, levando-se em conta o aumento das
sindicncias abertas nos Conselhos de Medicina e as agresses fsicas
contra mdicos, comea a se transformar em um grande pesadelo. O
profissional passa, muitas vezes, a ser visto como o responsvel pela
inoperncia do sistema de sade, no sendo incomum ser tratado como
vilo por polticos e administradores inescrupulosos, o que, diante de seu
distanciamento cada vez maior do teor das decises, do ethos, da maneira de ser dos indivduos e da coletividade, de seu modo de ser sensvel,
no se deve estranhar.
Historicamente, o mdico atuou seu mister sempre com um olhar
predominantemente focado no sujeito, conforme podemos verificar no
prprio Juramento de Hipcrates onde doente, mulher e escravo so os
objetos de reflexo. As decises envolviam uns poucos atores, doentes e
membros da famlia, com o mdico sendo portador de um grande prestgio, quase sempre cabendo a ele as decises quanto ao tratamento a ser
aplicado. A Medicina assim entendida, a que poucos tm acesso, s comeou a esboar uma preocupao coletiva com o avano e as crises
provocadas na era da industrializao, assumindo de vez esse carter
aps a Segunda Guerra Mundial. A preocupao com a necessidade de a
sade ter um carter universal est contida na Constituio Brasileira, em
seu Captulo II Dos Direitos Sociais -, Art. 60, que reza: So direitos
sociais a educao, a sade, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurana,
a previdncia social, a proteo maternidade e infncia, a assistncia
aos desamparados, na forma desta Constituio.
Nas ltimas dcadas, pouco a pouco, a preocupao, fortemente influenciada pelos novos conhecimentos, principalmente na rea da preveno das doenas, deu grande impulso criao de uma conscincia
preventiva sobre a curativa, questo que avanou para outros processos
76
mrbidos relacionados, por exemplo, Medicina do Trabalho e aos hbitos pessoais e alimentares, e que despertou novas necessidades de investimento, alm daquelas alocadas assistncia individual, como a construo de hospitais, ambulatrios e postos de sade, prtica mdica
hospitalocntrica, fortemente enraizada na sociedade.
Essa preocupao com o coletivo de algum modo conflitava com o
egocentrismo clnico acostumado em atuar no sujeito, o que ainda ocorre, mas ela chegou para ficar, e hoje a Medicina Sanitria a grande
responsvel pelas melhoras reais nos ndices de sade. O desafio est no
modo como a sociedade vai administrar o conflito diante de um avano
tecnolgico, na rea de diagnstico e tratamento, que melhorou em muito a possibilidade de cura e da qualidade de vida do cidado, mas encareceu assustadoramente os custos de sade. Esse o desafio para toda a
sociedade, devendo o mdico sair do ostracismo e atuar, atravs de representaes em comits de sade, rgos representativos de classe, nas
questes relacionadas sade, de preferncia em sincronia com a comunidade e suas representaes.
O Estado chamou para si no apenas a atuao coletiva, mas tambm a ambulatorial e hospitalar, tomando decises unilaterais sem ouvir
a comunidade, os profissionais envolvidos com a sade, o que, diante da
falta de recursos, aumentou o nvel de insatisfao. Com a crise constante na rea de sade e os altos custos das novas tecnologias, parte da
assistncia foi assumida pela iniciativa privada, atravs de hospitais particulares e sistemas de convnios, e que atendem a uma pequena parcela
da populao, ficando as aes mais complexas sob a responsabilidade
do Estado, dilapidando ainda mais os recursos pblicos. Entretanto, diante de uma concorrncia cada vez mais acirrada entre as empresas e hospitais, e da maior conscincia de quem utiliza esse tipo de servio, houve
a necessidade de um gerenciamento de seus recursos, o que desemboca
no corte de custos, atingindo de um modo ou de outro, os mdicos.
O cenrio est montado: seja na iniciativa privada, por gerenciamento
de custos, seja no atendimento estatal que sofre por falta de quase tudo,
as decises dependem de determinaes e normas, o que exige do mdico
77
um papel no coletivo, com necessidade de estar preparado para trabalhar em equipe, mas sempre respeitando o Cdigo de tica Mdica, seu
norte profissional, e sua conscincia, devendo em casos de dvida recorrer a seu conselho de classe, atravs da anlise de resolues e solicitao de consultas.
Logicamente, enquanto vivermos o que Jos Eduardo de Siqueira,
em seu artigo O Princpio de Justia no livro Iniciao Biotica, chama de a triste realidade dos trs is (ineficincia, inqua e injusta), deve
o mdico, diante de dilemas ticos, dividir as decises com familiares e
profissionais da sade envolvidos no tratamento (mdicos, enfermeiros,
assistentes sociais, nutricionistas, fisioterapeutas etc), recorrendo s Comisses de tica Mdica, quando necessrio. Esgotados todos os recursos, resta a Justia, foro maior de discusso e deciso.
Os casos apresentados so ricos para uma anlise dos conflitos mais
freqentes no dia-a-dia do mdico, dos limites de sua atuao, das angstias
e das presses, externas ou morais, e devem servir de exerccio de reflexo e
procura de referncias. So muitas as situaes em que no haver consenso, devendo o mdico se posicionar, dividir responsabilidades.
No incomum, cuidando de pacientes crnicos, cujo tratamento
no necessita mais de internao, o mdico ter conscincia de que a alta
resultar em novo agravo alguns dias ou semanas aps. Ento, o que
fazer? Dentro de sua formao humanstica, o profissional poder, em
uma situao individual, enfrentar as presses de seus pares e da administrao mantendo o paciente internado, mas, em algum momento, diante dos casos que se acumulam, dever ceder, se no pela presso
administrativa, pela necessidade de vaga para internar um paciente mais
grave. De um outro modo, certo profissional tentar se convencer de que
seu papel termina ao compensar o paciente, no sendo de sua responsabilidade o que ocorrer com o tratamento depois da alta, mas esta deciso tambm exigir do profissional um preparo para enfrentar a presso
dos familiares, podendo, em caso de conflito, se o paciente falecer em
casa, por exemplo, ser acusado de imprudncia. Como podemos ver,
nenhum caminho ser simples e sem tenses.
78
79
Bibliografia
Costa SIF, Oselka G, Garrafa V (coords). Iniciao biotica. Braslia, DF, Conselho Federal de Medicina; 1998. [on-line]. [Acessado em: 9 abril 2008].
Disponvel em: http://www.portalmedico.org.br/novoportal/index5.asp
Engelhardt Jr HT. Fundamentos da biotica. So Paulo, SP: Loyola; 1998.
Fortes PA de C. Biotica um instrumento social [entrevista]. [on-line]. [Acessado
em: 10 abril 2008]. Disponvel em: http://www.bioetica.org.br/?siteAcao=
Entrevista&exibir=integra&id=39
Garrafa V, Pessini L. Biotica: poder e injustia. So Paulo, SP: Loyola; 2003.
Goldim JR. Biotica e Interdisciplinaridade. [on-line]. [Acessado em: 8 abril 2008].
Disponvel em: http://www.ufrgs.br/bioetica/biosubj.htm
Goldim JR. tica aplicada alocao de recursos escassos. [on-line]. [Acessado
em: 10 abril 2008]. Disponvel em: http://www.ufrgs.br/bioetica/aloca.htm
Goldim JR. Princpio da justia. [on-line]. [Acessado em: 8 abril 2008]. Disponvel: http://www.ufrgs.br/bioetica/justica.htm
Medeiros M. Principles Of Justice Regarding The Allocation Of Public Resources
To Health Policies. [on-line]. [Acessado em: 9 abril 2008]. Disponvel em:
http://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=204588
Rancire J. A partilha do sensvel (esttica e poltica). Ed. 34; 2005.
80
CASO 8
anteriores. Exige alta a pedido, mesmo depois de esclarecida a possibilidade de estar ocorrendo obstruo de uma das pontes, retirando inclusive os eletrodos de monitoramento cardaco do peito.
Em princpio, o mdico nega-se terminantemente a fornecer alta a
pedido, temendo que o pior acontea logo que o paciente v para casa.
Porm, eticamente, no se sente confortvel em determinar
internao compulsria, apesar da gravidade do quadro apresentado. Pede,
ento, a opinio da famlia, explicando, entre outros fatos, que a alta
implicaria, necessariamente, grande risco de morte.
Informados da situao, familiares exigem que o paciente no seja
liberado de jeito nenhum. Caso isso acontea, inclusive, pretendem
entrar na Justia contra o mdico e o hospital, por omisso de socorro,
alm de registrarem queixa ao Cremesp, por eventual negligncia.
Indignado, o paciente continua insistindo, apoiando-se no direito de
exercer sua autonomia, j que est lcido e seguro de sua deciso.
Situao 2
Poucos meses antes de completar trs anos de vida, menino, at ento hgido, levado ao pediatra com sintomas considerados pela famlia
como estranhos. Entre outros, estava plido, febril e apresentava manchas roxas na pele. Alm disso, durante a anamnese me relata episdios
freqentes de sangramento nasal e das gengivas.
Tal histrico e exame clnico sugerem ao mdico que a criana esteja com leucemia aguda, doena confirmada por exames laboratoriais como
o tipo mielide. So recomendadas, ento, internao urgente e vrias
sesses de quimioterapia.
Durante a terceira aplicao dos medicamentos, pais demonstram
grande desnimo, considerando que o filho est piorando, por conta da
quimioterapia (apresenta constantemente nuseas e vmitos). Ainda que
os mdicos ressaltem a possibilidade de remisso da doena e enfatizem
que o no-tratamento representa risco de morte, pai e me exigem alta,
por no agentarem mais presenciar o sofrimento do filho. Preferimos
que morra em paz, e em casa, justificam.
82
Eixo Central
Alta a pedido perante iminente risco de morte
Pergunta-base: Perante iminente risco de morte, tico dar alta a
pedido de paciente lcido ou de seus responsveis legais?
Argumentos
O Art. 46 do Cdigo de tica Mdica probe ao mdico efe-
solidria no caso do cometimento por vrias pessoas, cada qual respondendo pelo ato que praticou.
No que toca responsabilizao, o hospital o responsvel pelo
dano sempre que se tratar de culpa do mdico diretor, do mdico chefe
de equipe e do mdico empregado ou daquele que estava em servio no
hospital. Existe a uma presuno de culpa do hospital.
Em seu Art. 7, a Lei Estadual 10.241 (conhecida com Lei Covas),
no entanto, d ao paciente o direito de consentir ou recusar, de forma
livre, voluntria e esclarecida, com adequada informao, procedimentos diagnsticos ou teraputicos a serem nele realizados.
A Lei Covas tambm explicita: no Art. 23, a prerrogativa de o doente
de recusar tratamentos dolorosos ou extraordinrios para tentar prolongar sua vida; e, no Art. 24, o direito de optar pelo local de morte.
Parecer Consulta 82.742/01 do Cremesp, concorda com o teor
dessa lei, opinando que a alta ser dada quando estiver claro e comprovado, inclusive atravs de documento escrito (e testemunhado) que
assim que o usurio (doente) deseja. O aval dos familiares, quando obtido, reforar o valor da deciso do enfermo.
Eixos Secundrios
Autonomia do paciente
Direitos do paciente
Quebra de relao mdicopaciente
Quebra de relao mdicofamiliares
Responsabilidade do hospital em altas a pedido
Falta de concordncia entre pacientes e familiares
Discusso
Por Gabriel Oselka
Felizmente, a alta a pedido no um evento muito comum nos
hospitais brasileiros. Mas, quando ocorre, cria situaes de grande complexidade tica, por vezes difceis de serem resolvidas.
Alta a pedido no significa transferncia do paciente para outro hospital ou instituio, que o paciente ou seu responsvel legal julguem mais
adequado ao seu atendimento: este um direito absolutamente
inquestionvel e responsabilidade da equipe que est atendendo o paciente continuar a faz-lo at que outra equipe assuma, sendo sua responsabilidade, tambm, fornecer todas as informaes necessrias continuidade do tratamento. Alta a pedido, da forma como habitualmente
entendida, envolve a deciso do paciente de abandonar o hospital e
retornar sua residncia.
nessa ltima situao que os dilemas ticos podem surgir. As dvidas ocorrem, principalmente, nos casos que envolvem pacientes cuja
situao clnica grave ou com problemas especficos que podem levar
a eventuais conseqncias futuras (por ex. seqelas).
Nessas situaes, os mdicos freqentemente tm dvidas quanto ao
seu direito/dever de seguir a vontade do paciente ou, ao contrrio, seu
direito/dever de mant-lo internado para preservar sua vida e/ou sade.
Acredito que seja preciso separar a discusso da conduta frente a
pacientes peditricos e frente a adultos.
A diferena fundamental entre essas duas situaes que embora em
praticamente todas as questes da vida de uma criana caiba aos pais o
poder de decidir por ela, pode haver situaes em que isso no ocorre. De
fato, a compreenso virtualmente universal em nossa poca de que so
os pais que decidem pelos seus filhos no existiu dessa forma em todas as
sociedades organizadas ao longo da histria. H vrios exemplos em que a
sociedade organizada assumia, compulsoriamente, a tarefa de educar as
crianas, de acordo com seus mtodos e convices. Que hoje as sociedades organizadas deleguem aos pais essa responsabilidade, deriva, segundo
vrios autores, de um dever: o de bem cuidar de seus filhos.
85
Se, em situaes especficas caracterizadas e analisadas com enorme cuidado, ficar claro que eventuais atitudes dos pais no respondem,
naquele momento, ao melhor interesse da criana, a sociedade organizada tem a prerrogativa de retirar temporariamente o poder familiar e encaminhar a soluo mais adequada criana.
nesse sentido que foi elaborada pelo Departamento de Biotica
da Sociedade de Pediatria de So Paulo a seguinte recomendao sobre
alta a pedido:
A criana e o adolescente tm o direito de no serem ou permanecerem hospitalizados desnecessariamente por qualquer razo alheia ao
melhor tratamento de sua enfermidade, como internao para estudo
ou porque o caso interessante.
Por outro lado, a autonomia dos profissionais da sade deve ser garantida, permitindo-lhes a indicao dos procedimentos mais adequados ao paciente, observadas as prticas reconhecidamente aceitas e respeitando as normas legais vigentes no pas.
Com a finalidade de obter colaborao, a equipe multiprofissional
que atende o paciente deve manter seus responsveis legais bem informados, de forma clara e em linguagem acessvel, sobre o estado de sade, diagnsticos, procedimentos e evoluo provvel da doena. criana
e ao adolescente devem ser fornecidas informaes pertinentes, compatveis com seu grau de desenvolvimento e compreenso.
Se houver a solicitao de alta por parte dos responsveis legais pelo
paciente, a equipe multiprofissional que o atende deve realizar cuidadosa avaliao das condies atuais do paciente, procurando esclarecer
dvidas, medos, angstias e ansiedades do paciente e de sua famlia.
Se, aps essa avaliao, a equipe multiprofissional concluir que a
alta no deve ser fornecida e no conseguir sucesso na tentativa de dissuadir os responsveis legais pelo paciente de sua impropriedade, deve
recorrer Vara da Infncia e Juventude de competncia local para que as
providncias necessrias proteo do paciente sejam tomadas, fundamentadas em relatrio cauteloso e isento, informando sobre os riscos de:
morte, ou
86
desejo de alta a pedido do paciente, quando no concordar com os argumentos do mesmo e entender que este dever permanecer internado para
tratamento... (considerado) fundamental para preservar sua vida? Uma vez
que o paciente tenha sido plenamente esclarecido sobre sua situao, condutas teraputicas e perspectivas quanto sua vida e sade... ele paciente quem vai decidir se aceita, ou no, a conduta teraputica.
Nessa controvrsia, alinhamo-nos com as concepes do segundo
parecer, ao qual acrescentaramos alguns argumentos.
O Art. 56 do Cdigo de tica Mdica admite interpretao diferente
da apresentada no primeiro parecer. Acreditamos que o que o Cdigo
pretende salientar que em situaes de risco iminente de morte, se o
paciente estiver impossibilitado de expressar sua vontade (por estar inconsciente, por ex.) caber ao mdico adotar as medidas indicadas para
preservar sua vida. Acreditamos, tambm, que embora o Cdigo seja
omisso, raciocnio semelhante aplica-se a outras situaes em que o paciente (ou, eventualmente, seu responsvel legal) no tem condies
de participar de uma deciso teraputica que no pode ser postergada e
que, claramente na opinio do mdico, interessa sade e qualidade
de vida futura do atendido.
Finalmente, no caso em discusso, ainda que a alta represente um
risco concreto de morte, se esta foi a deciso consciente e informada do
paciente, cabe ao mdico respeit-la. Nada mais estar fazendo do que
cumprir o que determina a Lei Estadual 10.241/99, cuja constitucionalidade nunca foi contestada, ao estabelecer, com simplicidade e
clareza, que direito do paciente escolher o local de sua morte.
Entretanto, acreditamos tambm que, havendo uma relao mdicopaciente forte, respeitando o mdico as dvidas e as incertezas do
paciente, existem passos que podem levar o paciente a mudar de opinio, como o de sugerir avaliao por profissional de sua confiana, ou
ajud-lo a resolver problemas externos que poderiam aumentar sua angstia por estar internado. Um mdico que responda s questes como
um amigo ter muito mais oportunidade de resolver o conflito que um
profissional que apenas pense no seu papel tcnico e nas leis.
88
Bibliografia
Alta a Pedido. Departamento de Biotica. Soc. Ped. So Paulo. Alta a Pedido.
Rev. Paul. Ped. 2002; Volume 20;3 0738
Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de
1988 Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em 14
abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/
legislacao/versao_impressao.php?id=2940
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer-Consulta n
82.742/01. Mdico que d alta a paciente idoso, em estado grave, alegando
que a doena do paciente no tem cura. Homologado na 2.742 RP realizada em 12 maro 2002. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2002]. Disponvel
em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/pareceres/
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer-Consulta n 16.948/
99. Alta a pedido da famlia do paciente que se encontrava em situao de iminente perigo de vida. Aprovado na RP n 2.473 realizada em 25 julho 2000. [online]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/
library/modulos/legislacao/pareceres/versao_impressao.php?id=5043
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer-Consulta n
41.848/96. Alta a pedido e iminente perigo de vida do paciente. Homologado na RP n 1.966 em 1 julho 1997. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008].
Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/pareceres/versao_impressao.php?id=3433
So Paulo (Estado). Lei n 10.241, de 17 de maro de 1999. Dispe sobre direitos dos usurios de servios de sade. [on-line]. [Acessado em: 14 abril
2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/
versao_impressao.php?id=3080versao_impressao.php?id=5456v
89
90
CASO 9
Consideraes sobre
Atestado Mdico
Resumos dos casos
1) Mdico fornece atestado de aptido para exerccio fsico e
paciente sofre infarto do miocrdio.
2) Grvida de seis meses pede para sua ginecologista que coloque
em seu atestado que est no oitavo ms de gestao, para conseguir
afastamento. A profissional aceita, concordando com os argumentos
apresentados.
3) Doente avisa ao mdico que h uma incorreo no atestado emitido por ele. O profissional limita-se a rasurar o documento.
4) Paciente tinha marcada operao eletiva, mas esta foi cancelada
horas antes. Usa o atestado dado antes do procedimento para justificar
seu no-comparecimento em audincia judicial.
5) Homem chega s 9 horas em PS infantil, para consulta de filho com
pediatra. Depois do atendimento, pede ao mdico que lhe conceda atestado para o perodo da manh. Usa-o como libi de crime cometido s 8h30.
6) Dia de vestibular. Concorrente perde a prova por conta de atraso
e insiste com o tio, mdico, que lhe d atestado para poder pleitear
novo exame.
7) Mdico chamado no Cremesp para explicar por que afastou funcionrios de vrias empresas por doena. Sindicncia conclui que seu
talonrio de receitas e um de seus carimbos tinham sido subtrados de
gaveta de ambulatrio de PS.
8) Doente atendido em consultrio particular, mas se esquece de
91
pedir ao mdico atestado para afastamento do trabalho no perodo. Quando o faz, dias depois, cobrado por nova consulta.
9) Empresa exige que mdico de seu ambulatrio interno revalide
os atestados mdicos emitidos por profissionais particulares (convnio e particulares).
10) Paciente tem demisso revertida depois de se descobrir que ela
estava grvida. Algumas semanas depois sofre aborto espontneo. Para
garantir a manuteno de seu emprego, arma um plano: leva uma amiga
grvida para ser examinada pelo ginecologista em seu lugar.
Licena maternidade
Conforme Consolidao das Leis Trabalhistas (CLT), a licena maternidade equivale a 120 dias e pode ser dada a partir do 8 ms (ou 30 dias antes
da data prevista do parto). Caso a grvida precise parar de trabalhar por
licena mdica neste perodo, automaticamente a licena comea a ser
contada, seja qual for a patologia.
Situao 3
Paciente avisa ao seu mdico que h uma incorreo na data do
atestado fornecido a ele para afastamento do servio. O mdico limita-se
a rasurar o documento, passando por cima nova data. Por acreditar tratar-se de falsificao promovida pelo prprio paciente o que incorreria
no crime de falsidade ideolgica empresa o demite por justa causa.
Na Justia ele prova que no foi ele e, sim, o mdico, quem cometeu
o erro. Ganha reintegrao ao quadro de empregados e indenizao.
Empresa solicita legalmente do mdico que lhe devolva o dinheiro, por
ser o culpado por todo o transtorno.
Situao 4
Paciente marca cirurgia eletiva para a retirada de miomas do tero.
Antes do procedimento, insiste com o profissional para que deixe pronto
o atestado mdico para a realizao da operao, alegando que precisaria do documento para afastamento de trabalho. Horas antes do procedimento, porm, a mulher recebe a notcia de que sua cirurgia fora adiada.
Mesmo assim, decide usar o atestado inicial para esquivar-se de audincia judicial solicitada pelo ex-marido pela guarda de filhos. Ao suspeitar de
manobra, juza chama o mdico para depor e explicar os motivos que o
levaram a dar atestado antes da efetivao do procedimento.
Situao 5
Por volta das 9 horas, homem chega a Pronto Socorro infantil, solicitando consulta urgente de seu filho de cinco anos de idade com pediatra,
por estar se queixando de dor de cabea.
93
Ao melhorar, o paciente solicita o atestado relativo aos dias do afastamento, mas fica sabendo que o mdico s atender o seu pedido mediante pagamento de nova consulta.
Situao 9
Empresa exige que os atestados de seus funcionrios, feitos por
profissionais particulares ou de convnio (no so da instituio e nem
do SUS), sejam revalidados por mdico de seu servio de sade.
No exigido que o funcionrio seja avaliado por ele, pois vrios
doentes alegam que se encontram em repouso domiciliar ou at internados em hospitais.
A consultoria jurdica da empresa apia tal ao e, ainda, afirma que
defender o mdico se ocorrerem problemas decorrentes da emisso do
atestado, quer sejam legais ou ticos. Argumenta que se baseia na Consolidao das Leis Trabalhistas (CLT).
Situao 10
Paciente tem demisso revertida depois de se descobrir que estava
grvida. Algumas semanas depois, na 10 semana de gravidez, sofre aborto
espontneo.
A fim de dar continuidade ao processo trabalhista e impedir a sua
demisso, comparece ao hospital para ser avaliada, referindo atraso menstrual, dores em clica de forte intensidade em baixo ventre e idade
gestacional indefinida. Nega ter passado em exame anterior.
Quando o mdico a chama em seu consultrio, a paciente entra com
uma amiga grvida que se faz passar por ela, se submetendo ao exame
clnico e ultra-sonogrfico. Ao final da consulta, a paciente solicita ao mdico que lhe d um atestado mdico como seria seu direito, referindo
estar de 22 semanas de gestao.
O truque foi descoberto aps ultra-sonografia, quando foram comparados dois laudos emitidos no mesmo hospital: isto , no seria possvel uma paciente abortar e, seis semanas depois, estar grvida de 22
semanas.
95
Eixo Central
Atestado mdico
Pergunta-base: Como garantir a tica durante o preenchimento e/
ou fornecimento de um atestado mdico?
Argumentos
De acordo com o Cdigo de tica Mdica, Art. 110, vedado
ao mdico fornecer atestado sem ter praticado o ato profissional que o justifique ou que no corresponda verdade.
Art. 112 Deixar de atestar atos executados no exerccio profissional, quando solicitado pelo paciente ou seu responsvel legal. Pargrafo nico - O atestado mdico parte integrante do ato ou tratamento
mdico, sendo o seu fornecimento direito inquestionvel do paciente,
no resultando em qualquer majorao dos honorrios.
Art. 111 Utilizar-se do ato de atestar como forma de angariar
clientela.
Art. 39 Receitar ou atestar de forma secreta ou ilegvel, assim
como assinar em branco, folhas de receiturios, laudos, atestados ou quaisquer outros documentos mdicos.
O Art. 69 pode ser usado por analogia: vedado ao mdico deixar de elaborar pronturio mdico para cada paciente.
Art. 113 Utilizar-se de formulrios de instituies pblicas para
atestar fatos verificados em clnica privada.
Art. 116 Expedir boletim mdico falso ou tendencioso.
Art. 117 Elaborar ou divulgar boletim mdico que revele o diagnstico, prognstico ou teraputica, sem expressa autorizao do paciente
ou de seu responsvel legal.
A Resoluo CFM 1658, de 13 de dezembro de 2002, estabelece
ser vedado ao mdico atestar falsamente sanidade ou atestar sem o exame direto do paciente. Alm disso, lembra que o profissional que faltar
com a verdade nos atos mdicos atestados, causando prejuzos s empresas, ao governo e a terceiros, est sujeito s penas da lei.
96
identidade (com foto) aos interessados na obteno de atestados de qualquer natureza envolvendo assuntos de sade ou doena. Pargrafo 1,
Em caso de menor ou interdito, a prova de identidade dever ser exigida
de seu responsvel legal. Pargrafo 2, Os principais dados da prova de
identidade devero obrigatoriamente constar dos referidos atestados.
Segundo o Art. 6 Pargrafo 3 da Resoluo CFM 1.658/02, o
atestado mdico goza da presuno da veracidade, devendo ser acatado por quem de direito, salvo se houver divergncia de entendimento
por mdico da instituio ou perito. Pargrafo 4, em caso de indcio de
falsidade no atestado, detectado por mdico em funo pericial, este se
obriga a representar ao Cremesp.
De acordo com Parecer Consulta 46.375/01 do Cremesp a receita
(e por analogia, o atestado emitido por um profissional de Medicina)
um ato mdico, e, como tal, dever ser elaborada com proficincia e
esmero desejveis.
Sobre atestado adulterado pelo prprio paciente objetivando, por
exemplo, aumento do perodo de afastamento, o fato se constitui em
crime, em tese, e enseja representao criminal (Boletim de Ocorrncia), segundo Parecer 74.320/01 do Cremesp.
Segundo Parecer Consulta 51.739/01 do Cremesp, os Atestados
Mdicos e as Declaraes Mdicas visam a atestar ou declarar situaes
diversas constatadas pelos profissionais, dentre elas a necessidade de
suspenso do trabalho.
Lembrando: a declarao (ou atestado de comparecimento), por si
s, no implica a necessidade de afastamento do trabalho. O documento
serve somente para informar o comparecimento do paciente em consulta.
De acordo com o Cdigo Penal, afastamento por atestado adulterado corresponde ao crime de falsidade ideolgica. Segundo o Cdigo
Civil, conduz a possvel ressarcimento de dano.
Segundo Parecer Consulta 68.176/04, do Cremesp, os atestados
mdicos emitidos por profissionais regularmente inscritos no CRM devem ser aceitos normalmente, quer seja por profissionais do Servio de
97
Eixos Secundrios
Desateno com o carimbo e com o receiturio
Abertura de B.O. para garantia de direitos
At que ponto deve o mdico ceder s presses dos pacientes?
Dvidas na elaborao do atestado mdico, o que fazer?
Assdio Administrativo para a Revalidao de Atestados Mdicos
Discusso
Por Srgio Gomes de Souza
Os profissionais mdicos, geralmente, no do o devido valor
elaborao de um atestado mdico, cometendo erros at certo ponto infantis, embora munidos de boas intenes. Esquecem-se das normas que
devem ser seguidas para a sua confeco e no se lembram de que o atestado se origina em (e complementa um) atendimento mdico, visando a
eventualmente abonar as faltas devidas necessidade do afastamento.
Muitas vezes pensando em beneficiar o paciente, deixam de cumprir
as normas, sob o risco de ser punidos eticamente por isto. Passa-lhes
despercebido que, nesse caso, existem duas vises, a mdica e a trabalhista, no podendo ser confundidas e nem alteradas para o seu objetivo
final que o abono das faltas.
Nossa responsabilidade nos pautar pelas informaes mdicas verdadeiras, que no devem ser alteradas para se conseguir o objetivo final
trabalhista, mesmo que em prol do paciente.
O atestado mdico um documento de f pblica emitido por profissional especialista ativo e dever representar a expresso da verdade. Assim sendo, qualquer falsificao ou, mesmo, incorreo pode
gerar repercusses ticas e legais, sendo o documento enquadrado em
atestado Mdico Falso (Atestado Mdico Ideologicamente Falso).
A identificao do paciente ou de seu responsvel legal, que est
solicitando o atestado mdico, imprescindvel para que se evitem problemas futuros, como o apresentado na situao 10. Esta eventualidade
j est prevista na Resoluo CFM 1.658/02 no Art. 4, Pargrafo 1 e 2.
Os exames mdicos e ultra-sonogrficos estavam corretos, mas para
a pessoa errada. Posteriormente, fica difcil de se provar que no houve
cumplicidade do prprio profissional nesse erro (falsidade ideolgica da
paciente) enquadrando-se na situao de atestado mdico falso.
Sabemos que a responsabilidade da emisso da ficha do Pronto Atendimento da instituio. Mas cabe ao profissional mdico a emisso do
atestado para a pessoa atendida: deveria, portanto, pedir seus documentos e comprovar sua identidade.
99
mdico ser o responsvel por qualquer prejuzo que venha a acontecer por conta de suas informaes.
Em algumas ocasies o mdico induzido pelo paciente a colocar
data falsa, mantendo o diagnstico correto. Ainda que motivado por boa
f, trata-se de mais um atestado mdico falso, sujeito s devidas sanes
ticas e legais pertinentes. Nessa questo inclumos um atestado antecipado, isto , antes de se executar um procedimento mdico.
Embora nem todos os mdicos saibam, o empregador no obrigado
a aceitar um atestado de comparecimento de acompanhantes, salvo se
existir acordo, conveno ou dissdio regulamentando a matria para
categorias diferentes. Para a manuteno de uma boa relao mdico
paciente pode-se at emiti-lo, desde que o bom-senso aponte ao benefcio do paciente. Nesse caso, a emisso do atestado segue as mesmas
normas dos atestados mdicos comuns.
Para completar este tema, abordaremos um problema muito difcil
de ser resolvido, que a revalidao dos atestados mdicos. Neste
tpico encontramos situaes bizarras, em que o mdico novamente subestima o documento:
Empresas que exigem a revalidao de atestados quando emitidos por profissionais mdicos de convnio ou particulares o que, reafirmamos, no lcito.
Revalidao de declaraes feitas por profissionais de outras
categorias, como odontlogos, psiclogos, fisioterapeutas e outros profissionais no-mdicos, coisa tambm proibida.
O mdico no pode tambm avalizar documentos sobre a quantidade de sesses teraputicas indicadas, quando o tratamento foi prescrito por profissional no-mdico.
Todos os casos mencionados so verdadeiros, chegaram ao Cremesp
por denncias, submetidos sindicncia e, eventualmente, terminaram
em um processo tico-profissional. Demonstram de forma contundente:
nunca se deve minimizar a importncia de um documento como o atestado mdico, pois tal conduta pode causar prejuzos, sejam morais, ticos e/ou financeiros.
101
Bibliografia
Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de
1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 8
abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/
legislacao/versao_impressao.php?id=2940
Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.658, de 13-12-2002 Normatiza a emisso de atestados mdicos e d outras providncias. [online].
[Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/
library/modulos/legislacao/versao_impressao.php?id=3117
Brasil. Decreto-Lei n. 2.848, de 7 de dezembro de 1940. Cdigo Penal. [online].
[Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/Decreto-Lei/Del2848compilado.htm
Conselho Regional de Medicina do Estado de Minas Gerais. Relao mdico/
paciente: profilaxia da denncia contra profissional. 2 ed. Belo Horizonte:
CRM-MG; 2000. 108 p.
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. tica em ginecologia e
obstetrcia. So Paulo, SP: CREMESP; 2004. [on-line]. [Acessado em: 14 abril
2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/
publicacoes/pdf/etica_ginecologia_3.pdf
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer-Consulta n.
46.375/01 Dispe sobre rasura em receita mdica. Homologado na 2.693
RP, realizada em: 13.11.2001. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/pareceres/
versao_impressao.php?id=5249
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer-Consulta n.
74.320/01. Dispe sobre Atestado mdico falsificado. [on-line]. [Acessado
em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/
modulos/legislacao/pareceres/versao_impressao.php?id=5320
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer-Consulta n.
51.739/01. Dispe sobre O que so atestados mdicos e declaraes mdicas. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://
w w w. c r e m e s p . o r g . b r / l i b r a r y / m o d u l o s / l e g i s l a c a o / p a r e c e r e s /
versao_impressao.php?id=5215
102
103
104
CASO 10
Consideraes sobre
Atestado de bito
Resumos dos casos
1) Mdico recebe de amiga um pedido muito especial: que
ateste o bito de sua me, que morreu em casa, de morte natural. Mesmo sem ver o cadver e ainda que nem conhea a pessoa, o
profissional decide atestar.
2) Paciente morre por doenas oportunistas relativas Aids. Famlia
implora para que o mdico ignore a doena de base no preenchimento
do atestado de bito.
3) Mdica recebe paciente j falecida em hospital. Famlia explica
que esta, muito idosa, sofreu acidente. Mdico preenche o atestado de
bito confiando nos parentes, sem desconfiar que, na verdade, a mulher
fora assassinada.
4) Sem ter muita clareza do motivo que levou morte paciente idoso, recebido em PS sem identificao, mdico recm-formado indica como
causa mortis parada cardiorrespiratria.
5) Mdico se associa a funerria para fornecer atestado de bito a
pessoa que no conhecia.
Situao 3
Mdica de planto recebe em hospital idosa j falecida, vitimada por
grande trauma na cabea.
Famlia explica que, depois de derrame acontecido h anos, aquela
senhora ficou com movimentao restrita e acabou se acidentando (caiu
da escada).
Confiando nesta verso, mdica fornece atestado de bito dando como
causa derrame cerebral.
Porm, Comisso de tica da instituio tem dvidas sobre a histria e
pede averiguao, por parte de legista. Este constata que, na verdade, a
velhinha morrera aps pancada na cabea (soube-se depois que, possivelmente, teria sido dada por um dos seus filhos, interessado em sua herana).
PARECER: Do ponto de vista jurdico, o Atestado de bito se constitui
em prova cabal e incontestvel do desaparecimento do indivduo.... ,
por pressuposto, importante que seja determinado se tratar de morte natural ou violenta. No caso de suspeita de morte no natural aquela
que decorre de um acidente ou qualquer tipo de violncia o atestado
somente poder ser fornecido aps necropsia realizada pelo Instituto Mdico-Legal. evidente que, ainda do ponto de vista jurdico, a determinao da causa da morte vai se constituir em elemento de prova, razo pela
qual dever ser realizado o exame necroscpico por peritos oficiais.
No caso em tela, a ocorrncia de queda da escada em casa, pode ser
prima facie interpretada como acidente e, ainda que assim fosse,
deveria ter sido encaminhada ao IML.
Situao 4
Sem ter muita clareza sobre as razes que levaram morte um paciente idoso, recebido sem identificao em PS (provavelmente, fora recolhido pela polcia), mdico recm-formado declara o bito como sendo conseqncia de parada cardiorrespiratria.
PARECER: Todo paciente, em qualquer idade, sem identificao, obrigatoriamente deve ser encaminhado para o IML, sendo de responsabilidade
das instituies competentes procederem de toda a maneira para a
107
Eixo Central
Atestado de bito
Pergunta-base: Qual a importncia tica do correto preenchimento
e/ou fornecimento de um atestado de bito?
108
Argumentos
O Art. 114 do Cdigo de tica Mdico veda ao mdico atestar
Eixos Secundrios
Relao mdicofamiliares
Relao mdicomdico
Responsabilidade profissional
110
Discusso
Por Reinaldo Ayer de Oliveira
Atestado de bito. Definies:
Atestado: segundo o Aurlio Buarque de Holanda: documento que
contm atestao; certido; prova; demonstrao.
Atestado: segundo o Antnio Houaiss: que se comprovou; confirmado, certificado.
Declarao: segundo o Aurlio Buarque de Holanda: ato ou efeito
de declarar; aquilo que se declara; prova escrita; documento
Declarao: segundo o Antnio Houaiss: ato ou efeito de declarar; manifestao oral ou escrita, com ou sem testemunhas; anncio,
revelao.
Ambas as expresses so usadas como sinnimos e, portanto, usadas
indistintamente.
Segundo Frana, 2004, o atestado ou declarao de bito tem como
finalidades confirmar a morte, definir a causa mortis e satisfazer o interesse mdico-sanitrio. Por meio do atestado de bito fica estabelecido
o fim da vida humana e da personalidade civil.
Em 1976, o Ministrio da Sade adotou uma Declarao de bito
padronizada para todo pas manteve o modelo internacional na parte
relativa s causas de morte.
Na CID 10 define-se Causa Bsica de Morte como:
a) a doena ou leso que iniciou a sucesso de eventos mrbidos
que levou diretamente morte ou
b) as circunstncias do acidente ou violncia que produziu a leso
fatal. Em seguida so preenchidas deste campo na Declarao de bito as Complicaes ou Conseqncias. (Ruy Laurenti R. & Melll
Jorge M.H.)
A Declarao de bito, do ponto de vista jurdico, se constitui em
prova cabal e incontestvel do desaparecimento do indivduo, assegurando, assim, a realidade da morte, satisfazendo exigncias da determinao
de sua causa jurdica e esclarecendo questes de ordem sanitria. Neste
aspecto visa, o atestado, principalmente, elaborao de estatsticas com
111
no assinar atestado de bito em caso de suspeita de morte violenta, a no ser quando legalmente autorizado;
partes de cadver, como cabea, ossos ou membros encontrados
aleatoriamente so de competncia dos Institutos Mdico-Legais;
s partes amputadas por ocasio de atos cirrgicos recomenda-se
a inumao em cemitrios pblicos, acompanhada de um relatrio mdico contendo especificaes das partes e identificao do paciente ou
incinerao de acordo com o Decreto Federal 61.817, de dezembro de
1967 e do Parecer Consulta CFM 04/1996.
114
Bibliografia
Brasil. Ministrio da Sade. Conselho Federal de Medicina, Declarao de bito: documento necessrio e importante. Braslia, DF: MS, CFM; 2006. [on-line]. [Acessado
em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/
publicacoes/pdf/DECLARACAO%20DE%20OBITO_cartilha%20CFM.pdf
Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de
1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 8
abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/
legislacao/versao_impressao.php?id=2940
Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.779, de 11 de novembro de
2005. Regulamenta a responsabilidade mdica no fornecimento da Declarao
de bito. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://
www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/versao_impressao.php?id=6285
Brasil. Lei n. 6.015 de 31 de dezembro de 1973. Dispe sobre os registros pblicos, e d outras providncias. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L6015compilada.htm
Frana GV. Medicina legal. 7 ed. Rio de Janeiro: Guanabara & Koogan: 2004.
Cap. 32: Destinos do cadver. Atestado de bito. (...), p. 348-52
Laurenti R, Mello Jorge MH. O atestado de bito. So Paulo, SP: Centro Brasileiro de Classificao de Doenas, Faculdade de Sade Pblica MS/USP/
OPAS/OMS; 2004(*)
Silva RG. Aspectos legais da morte. Medicina (Ribeiro Preto) 2005; 38(1):60-2.
[on-line]. [Acessado em 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.fmrp.usp.br/
revista/2005/vol38n1/9_aspectos_legais_%20morte.pdf
Silveira MH, Laurenti R. Os ventos vitais: aspectos de seus registros e interpelaes da legislao vigente com as estatsticas de sade
Silveira MH, Laurenti R. Os eventos vitais: aspectos de seus registros e interpelaes da legislao vigente com as estatsticas de sade. Rev. Sade Publ, So
Paulo 1973; 7:37-50
Universidade Federal de So Paulo. Departamento de Informtica em Sade da
Universidade Federal de So Paulo. Definio da causa de morte. [online].
[Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://gamba.epm.br/pub/atestado/definicao.htm
(*) Obra disponvel na Faculdade de Sade Pblica / USP - Av. Dr. Arnaldo, 715 - 01246 904 - So
Paulo, SP - Brasil. E-mail: cbcd@usp.br
115
116
CASO 11
participarem da aula de educao fsica em escolas. Apesar da reconhecida inexperincia na rea, temeroso de que o quadro culmine em violncia,
resolve agir, recomendando internao compulsria.
Situao 4
O que no comeo parece um comportamento tpico de adolescente
falta de respeito com os pais e com funcionrios de sua casa aos
poucos se traduz em agressividade, por parte de jovem estudante de 19
anos, proveniente da classe mdia.
A drogadio apareceu aos poucos: primeiro, em forma de ingesto
diria de bebidas alcolicas, junto com colegas da escola. Depois, em
uso de maconha, seguido do uso de maconha e cocana.
A aparente apatia presente h algum tempo, transforma-se em atitudes violentas: quando contrariado (por exemplo, ao receber um no aos
seus freqentes pedidos por dinheiro), passa a quebrar mveis e objetos,
alm de partir para a agresso verbal e fsica a quem estiver por perto.
O comportamento piora a ponto de sair de qualquer controle. Porm, o adolescente se recusa terminantemente a receber ajuda mdica.
Fujo de casa, garante.
Ao perceber toda a situao, psiquiatra consultado recomenda
internao compulsria. Me concorda, mas pai, no: s uma fase,
meu filho sadio... vai passar.
Eixo Central
Internao compulsria em psiquiatria
Pergunta-base: Em que situaes eticamente defensvel partir para
internao involuntria?
Argumentos
No artigo Internao Involuntria em Psiquiatria: legislao
Eixos Secundrios
Direito autonomia
Privao de liberdade
Assimetria de poder entre mdico/paciente/familiares
120
121
Discusso
Por: Carlos Alberto Pessoa Rosa
Atualmente, mesmo havendo algumas resistncias enraizadas
no passado, no cabe mais discutir se o indivduo em plenas condies
de raciocnio e deciso tem ou no o direito de receber todas as informaes sobre seu estado de sade e tratamento, cabendo a ele o consentimento (ou no) deciso mdica.
Os problemas surgem quando nos deparamos com situaes em que
a autonomia de algum modo encontra-se comprometida, o que poderia
levantar dvidas quanto plena capacidade de compreenso e escolha
do Sujeito, ou no caso de seu impedimento, dos responsveis.
Entre os extremos, existe uma rea fronteiria muitas vezes nebulosa
e, por que no dizer, perigosa, influenciada por fatores de diversas ordens, como a social, a econmica e a cultural, extremamente angustiante
para os envolvidos, e que poder desviar o profissional de uma deciso
racional e cientfica, de proteo e tratamento, em prejuzo do paciente,
seja na avaliao inadequada quanto s condies de sua autonomia,
seja pela interferncia de cunho afetivo ou baseado em hbitos, costumes e crenas, como seria no caso dois, houvesse o mdico compartilhado da deciso de carter religioso da famlia.
Apesar de os recursos teraputicos permitirem uma ao mais eficaz nas
diversas doenas psiquitricas, reduzindo a necessidade de internaes, a
psiquiatria, dentre as especialidades mdicas, continua a ser a que mais deve
pensar e nortear a prtica mdica em situaes de perda de autonomia.
No devemos deixar de salientar que, em muitas localidades e situaes, sero os clnicos, os mdicos de famlia e os geriatras os primeiros
profissionais a serem acionados diante de um caso psiquitrico, devendo, portanto, estar devidamente preparados para acolherem os pacientes
que assim se apresentam.
De todas as condutas mdicas, a que priva o Sujeito de viver em sociedade, com certeza continuar a ser no apenas a mais rdua e difcil de
decidir, mas a que demandar maiores discusses e decises ticas e jurdicas. Ocorrida a internao involuntria, ou tornando-se uma internao
122
voluntria em involuntria por agravamento do quadro durante o tratamento, assim que haja uma resposta benfica conduta adotada, a questo da autonomia poder ser novamente levantada, exigindo da equipe de
sade um preparo especial na prtica mdica nessa situao.
Para atuar em territrio to complexo, no pode o mdico desconhecer
a legislao pertinente e o Cdigo de tica Mdica, sem perder o sentido de
que seu alvo principal o bem-estar do paciente e que no deve limitar o
direito de o paciente decidir livremente sobre a sua pessoa ou seu bem-estar.
Porm, em determinadas situaes essa capacidade estar reduzida, ou o
quadro apresentado pelo paciente poder colocar em risco sua prpria vida
ou a de terceiros, independentemente de sua situao quando da apresentao ao mdico, como seria o caso do alcolatra que diante do uso do lcool
torna-se agressivo, colocando em risco a integridade de familiares, mas que
nada se lembra depois de passado o efeito da droga.
Em situaes crticas, de crises delirantes e alucinatrias, quando a
necessidade de internao compulsria imediata clara, com o objetivo
de tirar o indivduo do quadro apresentado, seja pelo risco de ordem pessoal, seja coletivo, a Lei 20.216/2001 confere ao mdico especialista, com
a concordncia da famlia ou responsvel legal pelo paciente, a possibilidade de internao mediante comunicao justificada ao Ministrio Pblico Estadual no prazo de at 72 horas aps sua ocorrncia, seguida de
notificao circunstanciada ao mesmo rgo quando da alta hospitalar.
Deve-se salientar que a lei contundente ao conferir ao Mdico Especialista a prerrogativa de deciso e no a outro profissional, como colocado no caso trs, situao agravada pelo parentesco do mdico com a
paciente, que, mesmo sendo um parente especialista e com longa experincia, poderia tomar decises com forte teor afetivo ou emocional, ocorrncia inadequada e desaconselhvel. Quando da ausncia familiar ou
em sua no concordncia, como o apresentado no caso dois, decidindo
pela internao, o mdico especialista necessitar da ordem do Juiz para
que a internao ocorra.
Havendo internao involuntria, com o objetivo de proteger as pessoas acometidas de transtorno mental da perda de seu direito de decidir,
123
Bibliografia
Alves LCA, coord. tica e psiquiatria. 2 ed. So Paulo, SP: Conselho Regional de
Medicina do Estado de So Paulo; 2007. [on-line]. [Acessado em: 14 abril
2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=Publicacoes&
acao=detalhes&tipo_pub=P&cod_publicacao=38
Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de
1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 8
abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/
legislacao/versao_impressao.php?id=2940
Brasil. Lei n 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispe sobre a proteo e os direitos
das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo
assistencial em sade mental. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/
versao_impressao.php?id=6366
Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n 2.391, de 26 de dezembro de 2006.
Regulamenta o controle das internaes psiquitricas involuntrias (IPI) e
voluntrias (IPV) de acordo com o disposto na Lei 10.216, de 6 de abril de
2002, e os procedimentos de notificao da Comunicao das IPI e IPV ao
Ministrio Pblico pelos estabelecimentos de sade, integrantes ou no do
SUS. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://
dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2002/Gm/GM-2391.htm
124
CASO 12
Consideraes sobre
Pronturio Mdico
Resumo
1) No momento da alta, paciente solicita por duas vezes a cpia
de pronturio, o que lhe negado pelo hospital, que alega estar
cumprindo rotina interna. Inconformado, recorre delegacia de polcia. O hospital, ento, entrega o original do documento ao delegado.
2) Durante a mesma internao, clnico utiliza o espao do pronturio para ironizar tratamento proposto por colega cirurgio.
3) Mdico auditor de operadora de planos de sade busca indcios de
doena excluda de clusulas contratuais com o nico objetivo de encontrar elementos que levem ao cancelamento de atendimento a um paciente.
4) Diretor clnico de hospital tem uma idia que julga original: usar
tarjas coloridas nas capas dos pronturios de pacientes atendidos em
ambulatrio, a fim de facilitar rotina administrativa. As cores so definidas de acordo com a doena.
5) Mdico do trabalho alocado em empresa encaminha ao departamento de recursos humanos cpia de fichas de atendimento e de exames
de grvidas candidatas a emprego.
6) Mdico dono de uma clnica juntamente com dois scios. Ao
sair da empresa, carrega consigo os pronturios de seus pacientes, j
que pretende continuar a atend-los em seu novo endereo profissional.
7) Familiares de mdico falecido recentemente, dono de clnica, no
sabem o que fazer com os pronturios armazenados no local. Devem
simplesmente descart-los?
125
Eixo Central
O verdadeiro papel do pronturio
Pergunta-base: A quem pertence e para o que serve o pronturio?
Argumentos
O sigilo profissional institudo em favor do paciente, como
Eixos Secundrios
Correto preenchimento do pronturio
Situaes que permitem quebra de sigilo
Doenas de notificao compulsria
Relao entre mdicos
Discusso
Por: Reinaldo Ayer de Oliveira
Pronturio Mdico Conceito:
Documento nico constitudo de um conjunto de informaes, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e
situaes sobre a sade do paciente e a assistncia a ele prestada, de
carter legal, sigiloso e cientfico, que possibilita a comunicao entre
membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistncia prestada ao indivduo.
Valor:
meio indispensvel para aferir a assistncia mdica prestada;
elemento valioso para o ensino, a pesquisa e os servios de sade
pblica;
servindo tambm como instrumento de defesa legal.
Paciente:
Do Pronturio deve constar: a identificao completa do paciente, a
histria clnica (anamnese), o exame fsico, os exames complementares e
resultados, as hipteses diagnsticas, o diagnstico definitivo e os tratamentos efetuados.
Durante o curso de uma internao fazem parte do pronturio os
dados referentes a evoluo diria do paciente, com data e hora, a discriminao de todos os procedimentos aos quais o paciente foi submetido e
a identificao dos profissionais prestadores do atendimento.
Nos casos de emergncias, nos quais seja impossvel a coleta de
histria clnica do paciente, dever constar: relato mdico completo de
todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnstico e/ou a remoo para outra unidade.
Os dados que compem o pronturio pertencem ao paciente e devem estar permanentemente disponveis, de modo que, quando solicitado por ele ou seu representante legal, permitam o fornecimento de cpias autnticas das informaes.
130
Responsabilidade:
A responsabilidade pelo preenchimento do pronturio cabe ao mdico
assistente e aos demais profissionais que compartilham do atendimento.
Os documentos acrescentados ao pronturio so de responsabilidade de diferentes profissionais nas suas respectivas reas de atuao. A
guarda do pronturio de responsabilidade da hierarquia mdica constituda pelas chefias de equipe, chefias de Clnicas ou de Setores at o
Diretor Clnico e/ou Diretor Tcnico.
Guarda:
O tempo de guarda do pronturio de no mnimo de 20 (vinte) anos,
a partir do ltimo registro, para a preservao dos pronturios mdicos
em suporte de papel. Com relao guarda permanente para Pronturios
Mdicos em suporte eletrnico e microfilmados vale a seguinte norma:
autorizada a eliminao do suporte de papel de pronturios
microfilmados ou digitalizados, aps anlise da Comisso Permanente
de Avaliao de Documentos.
Comisso de Reviso de Pronturios:
A Resoluo 70/95 do Cremesp e a Resoluo CFM 1.638/02 tratam
da obrigatoriedade da Comisso de Reviso de Pronturios em instituio
onde se presta Assistncia Mdica. Definem mandatos e processo de escolha, consignados no Regimento Interno do Corpo Clnico da Instituio.
Concluso:
As questes essenciais com relao ao Pronturio Mdico se resumem, basicamente, em: a quem pertence e para o que serve o pronturio mdico?
O paciente tem todo o direito de obter a cpia integral de seu pronturio. O pronturio original deve ficar sob a guarda da instituio de
sade na qual est (ou esteve) internado. Terceiros s podero ter acesso
s informaes contidas no pronturio com autorizao explcita do paciente. Na sua incapacidade, a autorizao passa para seu representante
131
133
Anexo ao caso 12
Instrumentos ticos e Legais Sobre Pronturio Mdico:
Resoluo n 1.605 do CFM de 2000.
Art. 1 O mdico no pode, sem o consentimento do paciente,
revelar o contedo do pronturio ou ficha mdica.
Art. 2 Nos casos do art. 269 do Cdigo Penal, onde a comunicao de doena compulsria, o dever do mdico restringe-se exclusivamente a comunicar tal fato autoridade competente, sendo proibida a
remessa do pronturio mdico do paciente.
Art. 3 Na investigao da hiptese de cometimento de crime o
mdico est impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a
processo criminal.
Art. 4 Se na instruo de processo criminal for requisitada, por
autoridade judiciria competente, a apresentao do contedo do pronturio ou da ficha mdica, o mdico disponibilizar os documentos ao
perito nomeado pelo juiz, para que neles seja realizada percia restrita
aos fatos em questionamento.
Art. 5 Se houver autorizao expressa do paciente, tanto na solicitao como em documento diverso, o mdico poder encaminhar a ficha ou pronturio mdico diretamente autoridade requisitante.
Art. 6 O mdico dever fornecer cpia da ficha ou do pronturio
mdico desde que solicitado pelo paciente ou requisitado pelos Conselhos Federal ou Regional de Medicina.
Art. 7 Para sua defesa judicial, o mdico poder apresentar a ficha
ou pronturio mdico autoridade competente, solicitando que a matria seja mantida em segredo de justia.
Art. 8 Nos casos no previstos nesta resoluo e sempre que houver conflito no tocante remessa ou no dos documentos autoridade
requisitante, o mdico dever consultar o Conselho de Medicina, onde
mantm sua inscrio, quanto ao procedimento a ser adotado.
134
136
Bibliografia
Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de 1988.
Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica, Resoluo CFM n 1.246/88. [on-line].
[Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/
modulos/legislacao/versao_impressao.php?id=2940
Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.605, de 15 de setembro
de 2000. Dispe sobre o mdico no poder, sem o consentimento do paciente, revelar o contedo do pronturio ou ficha mdica. [on-line]. [Acessado
em: 16 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/
modulos/legislacao/versao_impressao.php?id=3051
Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.821,de 11 de julho de
2007. Dispe sobre as normas tcnicas concernentes digitalizao e uso
dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos
pronturios dos pacientes, autorizando a eliminao do papel e a troca de
informao identificada em sade. [on-line]. [Acessado em: 15 abril 2008].
Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/
versao_impressao.php?id=7575
Brasil. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. [on-line]. [Acessado em:
14 abril 2008]. Disponvel em: (http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/
Constituicao/Constitui%C3%A7ao.htm,
Brasil. Decreto-Lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940. Cdigo Penal. [online].
[Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/
CCIVIL/Decreto-Lei/Del2848.htm
So Paulo (Estado). Lei n 10.241, de 17 de maro de 1999. Dispe sobre direitos dos usurios de servios de sade. [on-line]. [Acessado em: 14 abril
2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/
versao_impressao.php?id=3080
137
138
CASO 13
Situao 2
Aos 62 anos, casado e pai de trs filhas, mdico o responsvel pelo
acompanhamento de uma menina com problemas reumticos. Depois
de anos de atendimento, cria-se um vnculo afetivo: aos 18 anos, a moa
se diz apaixonada pelo profissional, passando a procur-lo pelo telefone e a esper-lo na porta de seu consultrio.
Ao considerar que est retribuindo o sentimento expressado pela
paciente, mdico decide transferir a colega a responsabilidade pelo atendimento. Se ela deixar de ser minha paciente, acaba-se o vnculo profissional, defende-se.
Situao 3
Pediatra acompanha menino desde o nascimento da criana. Porm,
depois de seis anos do incio do atendimento, se descobre apaixonado
pela me do paciente.
Questionado por colegas (que tentam dissuadi-lo da idia de romance), argumenta que sua responsabilidade profissional com o paciente,
no com a me dele.
Situao 4
Sem tempo para sair e para flertar, mdica jovem e recm-separada
resolve escolher entre seus pacientes um futuro candidato a namorado.
Sobre o assunto, cr que no existam problemas: estou tentando
conhecer algum em meu ambiente de trabalho, como freqente entre
pessoas de outras profisses.
Eixo Central
Relaes amorosas mdicopaciente
Pergunta-base: H problemas em o (a) mdico (a) namorar um (a)
paciente, se ambos concordarem?
140
Argumentos
De acordo com o Cdigo de tica Mdica, Art. 48, o mdico
cos entre um mdico e um ex-paciente podem indevidamente ser influenciados pelo relacionamento mdicopaciente anteriormente estabelecido.
Portanto, relacionamentos sexuais ou romnticos com ex-pacientes so antiticos se o mdico usar ou explorar a confiana criada no
decorrer do atendimento prestado anteriormente; usar informaes ou
emoes expressadas durante consultas; ou se forem influenciados pelo
relacionamento profissional.
Eixos Secundrios
Assimetria de poder
Relao com familiares
Assdio sexual
142
Discusso
Por Lisbeth Ferrari Duch e Srgio Gomes de Souza
A discusso da relao afetiva entre mdico e paciente bastante complexa, pois h inmeros aspectos a serem considerados.
A prtica da Medicina Clnica vem se tornando cada vez mais impessoal no que diz respeito relao mdicopaciente. Este fenmeno ocorre,
certamente, em conseqncia do perfil institucional do atendimento e, tambm, pela superespecializao dos mdicos nas diferentes reas. Assim, o
atendimento mdico fica fragmentado em diversas especialidades e, portanto, o paciente raramente tem o seu mdico, existindo cada vez menos
um profissional de referncia. Desta forma, paciente e mdico se tornam
despersonalizados, um perante o outro, o que dificulta a construo de
uma relao mdicopaciente bem fundamentada. Apenas em situaes
de consultrio que esta relao mdicopaciente ainda permanece forte,
podendo se encontrar aqui um desvio.
Sabe-se que a execuo de um ato profissional presume a existncia
de um contrato entre o cliente e o prestador do servio, podendo ser
explcito ou implcito.
Deve-se repetir, sempre, que, por definio os atos profissionais devem
ser exercidos prioritariamente em benefcio do cliente. A desobedincia do
princpio de beneficncia motiva grande parte das infraes profissionais
(em todas as profisses) e, mais ainda, os transtornos das relaes profissionaisclientes. Entretanto, dentro deste contexto, h a necessidade de se assumir a prpria Autonomia, aceitando e respeitando a Autonomia do outro.
Nesta relao temos: de um lado, o paciente com seu problema,
trazendo sua dor e esperana quele profissional que dever ajud-lo; do
outro lado, o mdico, com seu conhecimento e capacidade empenhados
na busca da soluo para o enfermo. Trata-se, portanto, de uma relao
assimtrica, cabendo ao mdico o domnio do conhecimento e do fato
de ser depositrio da confiana do paciente.
No podemos, entretanto, dissociar o mdico de sua natureza humana, com suas ansiedades e sentimentos e, sob este aspecto, a relao
interpessoal goza de simetria. importante, pois, reconhecer e dissociar
143
os papis de cada protagonista dessa relao. E, mais do que isso, fundamental que cada um respeite essa relao e seus objetivos.
Aqui, cabe um parntese sobre a designao paciente, tradicionalmente atribuda aos clientes dos mdicos (e de outros profissionais da
sade). Ao contrrio do que muita gente parece pensar, o termo paciente provm de sofrente, molestado, afetado negativamente por uma enfermidade. No tem qualquer conotao de passividade ou de dependncia (nem com ter pacincia, esperar passivamente, deixar-se levar,
submeter-se ou agir pacientemente).
Importa tambm destacar que o paciente no deve ser visto s como
objeto de uma atuao tecnocientfica, mas, principalmente, como sujeito de uma interao interpessoal responsvel e humana, dirigida a libertlo do padecimento.
Na construo da relao com seu paciente, o mdico deve ter sempre
em mente que, se bem constituda, alicerada principalmente em valores como
a confiana do paciente no profissional (confiana por este conquistada), tal
relao ter papel fundamental no sucesso do seu trabalho e, conseqentemente, no bem-estar de seu paciente, que sempre o objetivo primeiro.
No Parecer Consulta 47.651/00 do Cremesp, temos o seguinte: O
relacionamento humano complexo, embora a moral oferea um nmero
at excessivo de modelos de boa conduta, se perceber facilmente que as
posturas fincadas em sentimentos, transcendem rigidez dos padres. (...)
no considero tico que um mdico se utilize de sua superioridade no
plano afetivo com relao sua paciente, para seduzi-la e entreter com ela
um relacionamento sexual. Ele estar visando proveito da assimetria da
dupla, onde o cliente procura cuidados referentes sua doena, e o
mdico, introduzindo-se em sua vida ntima, obtm sua anuncia para um
relacionamento afetivo - ertico. Neste sentido, a conduta reprovvel.
O Cdigo de tica Mdica, Arts. 48 e 65, faz aluso vantagem que
o mdico poderia tirar de sua assimetria (superioridade) na relao, vedando tal procedimento. Claro est que a relao afetiva/amorosa no
pode coexistir com a relao mdicopaciente.
O relacionamento amoroso mdicopaciente em especialidades que
144
Responder demanda amorosa do paciente, como se fosse o analista, ele mesmo o objeto desse amor, o mesmo que no escutar o paciente; o que Fdida chama de delrio no tratamento.
Fdida, no artigo Amor e Morte na Transferncia (1988) escreve,
que a ambigidade diz respeito posio do analista, pois refere-se ao
sentido inconsciente, ao desejo inconsciente que concerne ao inatual, ao
infantil. Essa relao entre o inatual e o atual define a temporalidade
ambgua de todo tratamento analtico.
Se um mdico tem motivo para acreditar que contato no-sexual
com um paciente poder ser percebido como ou poder levar ao contato
sexual, ento ele ou ela deve evitar esse contato no-sexual. No mnimo,
as obrigaes ticas do mdico incluem o trmino da relao mdico
paciente antes de iniciar um relacionamento romntico, sexual ou de
encontros amorosos com um paciente.
Relacionamentos sexuais ou romnticos entre um mdico e um expaciente podem ser indevidamente influenciados pelo relacionamento
mdico e ex-paciente prvio. Relacionamentos sexuais ou romnticos
com ex-pacientes so antiticos se o mdico usa ou explora a confiana,
145
o conhecimento, as emoes, ou a influncia derivados do relacionamento profissional anterior, baseando-se na assimetria existente. Consideramos, assim, no existir uma proposta definida de conduta, uma vez
que a relao humana complexa o suficiente para exigir avaliaes
isoladas, dando valor a cada fator desencadeante dentro do contexto.
Exemplificando a complexidade desta relao:
Dois mdicos que, a partir do adoecimento de um deles, passam a viver
uma relao mdicopaciente. Defensores que so da igualdade e da simetria entre os sujeitos desta relao, em determinado momento percebem que
a relao deles mantm-se marcada por uma assimetria e que a reciprocidade no relacionamento est baseada no na paridade, mas na diferena.
A partir da narrativa de sua experincia, exploram as diferentes perspectivas que marcam o paciente e o mdico na vivncia da realidade da
doena. Para o paciente, sua doena vivida como o foco central de sua
vida, enquanto o mdico, ao contrrio, vai de um caso para o prximo,
encarando a doena de um ponto de vista objetivo, com base no conhecimento cientfico que domina.
Com estas consideraes, o artigo contribui para explicar situao
comum nos servios de sade, como a divergncia de interesses entre o
paciente e o profissional, com o primeiro buscando a soluo de um
problema que considera importante e o segundo mantendo-se preso aos
procedimentos tcnicos, normas e rotinas da instituio, o que pode, em
alguns momentos, criar tenses e, mesmo, desentendimentos.
Nesse encontro de necessidades, a negociao imprescindvel, devendo ser concretizada em meio a uma relao de dilogo marcada pelo
respeito s singularidades, autonomia e dignidade de ambos, pois as diferenas de perspectivas no devem implicar uma relao de dominao.
Isto porque o respeito pela autonomia dos pacientes no est baseado no pressuposto da paridade, mas no reconhecimento do direito de
autodeterminao do paciente, que a parte mais vulnervel da relao.
Temos experimentos afirmando que do amor obsesso e delrio
seria apenas um passo, ao se realizar esta comparao medindo-se o
transportador de serotonina.
146
Imagens PET
Na Universidade de Pisa (Itlia, 1999), foi testada a hiptese de que
do amor obsesso e ao delrio haveria apenas um passo, medindo-se a
concentrao do transportador de serotonina.
Trs grupos de pessoas foram testados normais, apaixonados h
pouco tempo e os obsessivos. Constatou-se que o transportador de
serotonina variou de forma igual nos Apaixonados e nos pacientes com
Transtorno Obsessivo.
Outro achado revelador foi o das imagens cerebrais realizados pelo
PET (Tomografia por Emisso de Psitrons, capaz de medir quais reas
cerebrais esto consumindo mais oxignio e glicose, portanto mais ativas) evidenciando que tanto nas pessoas com o transtorno obsessivo quanto
nos apaixonados (quando esses pensavam na pessoa amada) o ncleo
caudado estava hiperativado.
Ainda utilizando o PET mostrou-se que sensaes amorosas parecem
desativar diversas regies cerebrais responsveis por emoes negativas
(reas do lobo frontal direito e partes da amdala), ativadas em caso de
medo, tristeza e agresses (portanto o amor nos torna mais corajosos e
dceis, no sentido de inocentes).
A diferena entre ambos (Transtorno Obsessivo e Delrio) consiste no
grau de certeza de quem o experimenta: no obsessivo predomina a
dvida e a introspeco; nos delrios prevalecem a certeza e a perturbao das capacidades de introspeco. A paixo evolui entre a obsesso e
o delrio, pois o apaixonado est convicto do valor do ser amado e de seu
sentimento, mas sabe que essa idia um produto de seu psiquismo.
147
possvel relao amorosa. Este fato, por si, no caracteriza, obrigatoriamente, um ilcito tico/moral, mas deve disparar o sinal de alerta.
Contato sexual ou interaes romnticas que ocorrem simultaneamente com o relacionamento mdicopaciente constituem, indiscutivelmente, uma m conduta, absolutamente reprovvel. Interaes amorosas/sexuais permeando a relao mdicopaciente denigrem as metas
desse relacionamento, podendo explorar a vulnerabilidade do paciente e
obscurecer o julgamento objetivo do mdico no que diz respeito aos
cuidados de sade do paciente, e, conseqentemente, podero ser prejudiciais para o bem-estar do mesmo.
Se uma paciente enamorou-se de seu mdico, parece que so possveis apenas dois desfechos. Um, raro, que todas as circunstncias permitam uma unio legal e permanente entre eles; o outro, mais freqente,
que mdico e paciente se separem, abandonando o trabalho que comearam e que deveria levar ao restabelecimento dela.
H um terceiro desfecho concebvel, que eles iniciarem um relacionamento amoroso ilcito e que no se destina a durar para sempre. Esse
um caminho impossvel por causa da moralidade convencional e dos
padres tico-profissionais.
Aqui no foi contemplado o assdio sexual por entendermos tratar-se de situao diferente, onde a assimetria tem papel preponderante
sempre, independente do lado para qual ela atua (nestes casos o poder
pode estar tanto com o mdico como com o paciente).
Finalizando este tema complexo, devemos deixar bem claro que os
sentimentos afetivos e o relacionamento profissional entre o mdico e o
paciente no podem conviver juntos, denegrindo, no mnimo, os princpios ticos da profisso. Definitivamente, um deles deve se encerrar para
que no se desvirtuem os princpios ticos e no se incorra em uma infrao ao Cdigo de tica Mdica, com possveis conseqncias ao profissional envolvido.
149
150
Anexo ao Caso 13
Posio da Associao Mdica Americana (sigla em ingls, AMA)
sobre Conduta Sexual Imprpria na Prtica da Medicina
Um contato sexual que ocorre simultaneamente com uma relao
mdicopaciente constitui-se em uma conduta sexual imprpria.
Interaes sexuais ou romnticas entre mdicos seus e pacientes prejudicam os objetivos estabelecidos em uma relao mdicopaciente; podem explorar a vulnerabilidade do atendido; obscurecer um julgamento
objetivo do profissional na prestao de cuidados, enfim, podem ser perniciosas ao bem-estar do paciente.
Se o mdico tiver razes para acreditar que um contato no-sexual
possa ser interpretado pelo paciente como o contrrio ou se este contato est se encaminhando a um contato sexual ele (ou ela) deve evitar
qualquer contato. No mnimo, entre as obrigaes ticas do mdico est
a de encerrar o vnculo profissional com o atendido antes de iniciar um
namoro ou relacionamento sexual com o paciente.
Relacionamentos romnticos e sexuais entre mdicos e ex-pacientes
podem ser indevidamente influenciados por uma relao pregressa de
atendimento.
Relacionamentos sexuais ou romnticos com ex-pacientes so
antiticos se o mdico usar ou explorar a confiana, emoes, influncia
ou conhecimento, derivados de relacionamento profissional prvio.
Editado em dezembro de 1989; Atualizado em Maro de 1992 com
base no artigo Sexual Misconduct in the Practice of Medicine, adotado
em Dezembro 1990 (JAMA. 1991; 266: 2741-2745).
151
Bibliografia
Barthes R. Fragmentos de um discurso amoroso: vocbulo: Gradiva, Signos. Rio
de Janeiro,RJ : Ed. Francisco Alves; 1989
Blasco PG. Medicina e pessoa humana.[Texto para debate em seminrio de Filosofia no programa Master em Jornalismo para Editores da Faculdade de Cincias da Informao da Universidade de Navarra (Espanha) em So Paulo
(ago-97)]. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://
www.hottopos.com/mirand2/medicina.htm
Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de
1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 14
abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/
legislacao/versao_impressao.php?id=2940
Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.627, de 23 de dezembro
de 2001. Define o ato mdico como todo procedimento tcnicoprofissional
praticado por mdico legalmente habilitado. [on-line]. [Acessado em: 14
abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/
legislacao/versao_impressao. php?id=3075
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer Consulta n 47.651/
00. Relao mdico paciente. Homologado na 2.528 RP em 14.11.2000. [online]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/
library/modulos/legislacao/pareceres/versao_impressao.php?id=5088
Fdida P. Clnica Psicanaltica : estudos. So Paulo, SP : Escuta; 1988. Amor e
morte na transferncia; p. 21-66.
Fernandes MH. A hipocondria do sonho e o silncio dos rgos : o corpo na
clnica psicanaltica, Percurso 1999; (23).
Fontes I. Psicanlise do sensvel : a dimenso corporal da transferncia. Rev
Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental. 1999 2(1):137-152.
Freud S. Edio standard brasileira das obras psicolgicas completas. Rio de
Janeiro : Imago; 1996.
Posio da American Medical Association (AMA) Sexual Misconduct in the
Practice of Medicine. JAMA. 1991; 266: 2741-2745.
Silvestre D, Michel. A transferncia amor que se dirige ao saber. In: Lacan JZ ,
Lacan GM, eds. Rio de Janeiro, RJ: Zahar Editor; 1989.
152
153
154
CASO 14
Consideraes sobre
Testemunhas de Jeov
Resumos
1) Infartado necessita transfuso de sangue em carter de urgncia. Por ser Testemunha de Jeov ele e sua famlia recusam
o procedimento, mas mdicos resolvem sed-lo e, escondido, ministram o sangue.
2) Paciente chega a hospital inconsciente. Ao atend-la, equipe
mdica encontra em seu bolso documento registrado em cartrio determinando que no seja aplicado sangue, ainda que em caso de risco
de morte.
3) Familiares de paciente Testemunha de Jeov acidentado permitem
que ele receba sangue, revelia de sua opinio. Assim que melhora, este
decide processar a todos inclusive parentes, mdicos e hospital.
4) Mulher Testemunha de Jeov deixa claro que no pretende, em
hiptese alguma, receber sangue. Internada em estado gravssimo, recebe transfuso compulsria. Mesmo assim, morre.
5) Criana de trs anos necessita de transfuso urgente. Seus pais
pedem para no transfundi-la, mas equipe mdica resolve contrari-los,
salvando-lhe a vida.
6) Grvida de 24 semanas, Testemunha de Jeov, apresenta complicaes que levam a sangramento intenso. Durante atendimento, recebe
sangue de forma compulsria, j que intensivistas consideram que sua
autonomia no supera o direito da criana.
155
Eixo Central
Religio vs. Cincia Mdica
Pergunta-base: O que eticamente melhor? Realizar o procedimento indicado, revelia do paciente, ou respeitar a vontade dele?
157
Argumentos
A base religiosa que Testemunhas de Jeov alegam para no
Eixos Secundrios
Relao mdicopaciente
Paternalismo
Arrogncia do mdico
Omisso de socorro
Discusso
Por Max Grinberg
Aflito perante o conflito, reflito. Este comportamento prhumanizao da beira do leito essencial para o gerenciamento dos
casos de anemia grave em paciente Testemunha de Jeov.
Aflito simboliza o envolvimento e o comprometimento do mdico
com o bem-estar biopsicossocial do paciente Testemunha de Jeov que
apresenta anemia; conflito representa o cenrio da beira do leito com a
presena de paciente Testemunha de Jeov anmico que deseja o benefcio da Medicina adaptado graa da Religio, ou seja ele no se recusa
a se submeter a tratamento desde que isento de sangue; reflito expressa a
postura tica do mdico que valoriza a integrao dos princpios da Beneficncia, No-Maleficncia e Autonomia para avaliar o risco-benefcio
em face aos valores do paciente e conduzir-se frente anemia real ou
em potencial de paciente Testemunha de Jeov.
Decises sobre transfuso de sangue requerem, a cada acaso da
beira do leito em paciente Testemunha de Jeov, a interao, em diferentes grandezas, de um quarteto de qualidades inseparveis no cotidiano da beira do leito: a) a expertise que faz garimpar opes mais aplicveis; b) a tolerncia ao contra-argumento com que o paciente Testemunha de Jeov, de acordo com processos internos da sua opo de
vida, rebate a informao til sob a ptica externa do mdico; c) a
liberdade de crena na religio Testemunha de Jeov e na Medicina e a
liberdade de conscincia no cumprimento de imperativos religiosos ou
clnicos; d) a segurana quanto aos compromissos com os direitos fundamentais do ser humano.
Nos rumos de ideologia ou religio, caminha-se sob estrita submisso a certos fundamentos e o primeiro passo da possesso fazer crer.
Em conseqncia, articula-se um controle sobre o que est dentro e o
que est fora da coerncia de idias e atitudes.
O paciente Testemunha de Jeov est sob a obedincia religiosa de
no consentir em se expor transfuso de sangue. Ele cr na Bblia, submete-se e faz a interpretao segundo um forte componente metafsico: a
161
em funo de um procedimento a ser realizado, no h por que condenar a atitude de renunciar ao atendimento, pois a causa ter vislumbrado, aps conversa franca com o paciente, que o pluralismo clnico pode
conflitar ulteriormente com a postura apriorstica do paciente Testemunha de Jeov sobre transfuso de sangue e tornar-se- complexo eximirse da responsabilidade da conduo do caso. O mdico, assim procedendo, estaria privilegiando a sua conscincia profissional, pois, quando
transfuso de sangue para Testemunha de Jeov tornar-se uma realidade,
a sim, no a praticar lhe soaria como negligncia profissional.
Ponto de natureza prtica a necessidade de uma integrao entre a
autonomia da instituio e a do mdico funcionrio sob contrato. As
normas clnicas institucionais podem no ser reais leis, mas tm um peso
significativo na anlise tica de insatisfaes.
Ademais, a viso institucional contribui para o sentido de equipe e
para ajuste de tendncias contraditrias em face s necessidades de momento, pois o compromisso firmado por um cirurgio deve estar afinado,
por exemplo, com o anestesista e com o intensivista. Em outras palavras,
no basta ser tolerante, preciso demonstrar tolerncia e cumprir um
acordo de inteno de se contornar as adversidades, avalizado pela fora
da instituio e garantido pela credibilidade moral e representatividade
tica do pronturio do paciente.
A aplicao do princpio da autonomia em paciente Testemunha de
Jeov tem uma particularidade que merece atenta reflexo. A recusa transfuso de sangue est atrelada submisso a um dogma da religio, portanto a uma heteronomia. O seu livre-arbtrio diz respeito muito mais a professar ou rejeitar a sua f (liberdade religiosa) do que a fazer escolha
livre, esclarecida, renovvel e revogvel sobre transfuso de sangue.
H um evidente conflito de interesses e, devido ao mesmo, o paciente Testemunha de Jeov no pode ponderar sobre eventuais argumentos
clnicos favorveis transfuso de sangue, para anlise de decises sobre
a sua prpria anemia.
Um dos smbolos do direito autonomia a instituio de uma segunda
opinio. O paciente Testemunha de Jeov no pode exerc-la, pois ela,
167
necessariamente, implica uma indeterminao inicial que termina numa concordncia ou discordncia em relao primeira opinio. O paciente Testemunha de Jeov que est insatisfeito com a opinio do mdico pr-transfuso de sangue vai atrs de uma opinio predeterminada anti-transfuso de
sangue. No ser uma segunda opinio, ser uma opinio primria.
Verifica-se, pois, que uma real atitude autonmica do paciente ocorre quando ele, eventualmente, renuncia sua crena sobre os empecilhos
da transfuso de sangue para o sentido da vida, premido pela situao
clnica; humano que o compromisso firmado quando se est saudvel
possa gerar sentimentos ambivalentes e se enfraquecer ante fora do
instinto de sobrevivncia.
As conexes parecem obedecer s seguintes equaes: pessoa + Testemunha de Jeov # transfuso de sangue; pessoa + Testemunha de Jeov
= transfuso de sangue. Neste sentido, no caberia: pessoa+transfuso de
sangue = Testemunha de Jeov (receber sangue quebra da conscincia
sobre os imperativos da crena).
Situao especial a da criana com pais Testemunha de Jeov.
Autoridades do judicirio tm entendido que cabe equipe de sade a
definio da Beneficncia clnica da transfuso de sangue e que ela fala
mais alto do que a No-Maleficncia para valores que no foram submetidos ao livre-arbtrio do paciente menor de idade.
A beira do leito do paciente Testemunha de Jeov comporta-se como
excelente laboratrio sobre atitudes da equipe de sade. Ela testemunha
vrias combinaes de atitudes de mdico e de paciente Testemunha de
Jeov /familiar/representantes da religio. Neste aspecto, h trs condutas no recomendveis: transfuso de sangue clandestina, mentir sobre a
natureza do sangue administrado e desrespeitar o compromisso.
Para a tomada de decises frente a paciente Testemunha de Jeov,
sob o ponto de vista biotico, vale o checklist:
A prioridade clnica eletiva, urgncia ou emergncia?
H normatizao institucional?
Houve dilogo franco pr-liberao para o procedimento?
Mdico e paciente sentiram-se esclarecidos e chegaram a um acordo?
168
Bibliografia
Bblia sagrada: Gnesis, Cap. 9:3-4; Levtico, Cap. 17:10
Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de
1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 8
abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/
legislacao/versao_impressao.php?id=2940
Brasil. Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispe sobre o Estatuto da Criana
e do Adolescente e d outras providncias. [on-line]. [Acessado em: 16 abril
2008]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8069.htm
Chua R, Tham KF. Will no blood kill jehovah witnesses? Singapore Med J 2006;
47:994-1001
169
170
CASO 15
Resumo do caso
Criana com mltiplas malformaes faciais e no sistema nervoso central transferida de hospital para seguimento de pneumonia em UTI. Em instituio de origem havia sido submetida derivao ventrculo-peritonial e correo de meningomielocele. Com a pneumonia controlada, a opo foi por tratamento domiciliar.
Eixo Central
Limitao de Tratamento
Pergunta-base: Por que os mdicos parecem, s vezes, querer ultrapassar os limites de tratamento que a tica, a tcnica e o bom
senso recomendariam?
Argumentos
Em diversos setores da Igreja, entende-se que h limites para a
Eixos Secundrios
Tratamento intil (distansia)
Paciente terminal peditrico
Comunicao de ms notcias
Aborto ou tentativa de aborto
Alta a pacientes gravssimos
Autonomia da famlia e do mdico
Responsabilidades do cuidador
173
Discusso
Por Lisbeth Ferrari Duch
O presente caso trata de recm-nascido com mltiplas
malformaes incompatveis com o desenvolvimento. A questo principal levantada limitao de tratamento. No podemos, entretanto, discutir os limites para tratamento de um indivduo, sem tecermos alguns
comentrios sobre distansia (morte lenta, ansiosa e com muito sofrimento, segundo o dicionrio Aurlio).
O prefixo dys, do grego, significa ato defeituoso, que pode ser
por ns provocado, na nsia de utilizar meios teraputicos que podemos
considerar hericos, porm, sabendo, de antemo, que no estamos utilizando com fins curativos, nem mesmo com o intuito de dar dignidade
ao final de vida do nosso paciente.
O Art. 5 do Cdigo de tica Mdica diz: O mdico deve aprimorar
continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso cientfico em benefcio do paciente. O Art. 57 estabelece ser vedado ao
mdico deixar de utilizar todos os meios disponveis de diagnstico e
tratamento a seu alcance em favor do paciente. Em ambos os enunciados, est claro que o benefcio do paciente vem em primeiro lugar. Portanto, devemos, sim, utilizar meios teraputicos avanados, desde que o
princpio da Beneficncia seja observado.
A dignidade do nosso paciente e de seus familiares deve ser sempre
fator norteador da indicao e utilizao de qualquer meio teraputico.
Pode-se utilizar moderna tecnologia para prolongar penosa e inutilmente
o processo de morrer; desta forma, no se est prolongando a vida (em
seu sentido pleno), porm, prorrogando a morte.
No caso em questo, podem-se identificar dois momentos bastante
diferentes: o primeiro, logo aps o parto, quando a me afirmou desconhecer a existncia de malformaes. O segundo, quando a criana foi
internada com processo infeccioso pulmonar.
No primeiro momento havia a se considerar dois pontos principais:
familiares desconhecem a existncia de malformaes; qualquer teraputica para manter aquela vida dependia de atuao imediata.
174
175
Bibliografia
Angerami-Camon VA. A tica na sade. So Paulo, SP: Pioneira; 997. 182p
Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de
1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 8
abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/
legislacao/versao_impressao.php?id=2940
Brasil. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. [on-line]. [Acessado em:
14 abril 2008]. Disponvel em: http://www010.dataprev.gov.br/sislex/paginas/22/Consti.htm
Costa SIF, Oselka G, Garrafa V, orgs. Iniciao biotica. Braslia, DF: Conselho
Federal de Medicina; 1998
Oselka G, Oliveira RA de, coords. Doente terminal. Destino de prembries.Clonagem. So Paulo, SP: Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo; 2005. (Cadernos de Biotica)
Paulo II J. Enclclica Evangelium Vitae: Art. 65; 1995. [on-line]. [Acessado em:
15 abril]. Disponvel em: http://www.vatican.va/holy_father/john_paul_ii/
encyclicals/documents/hf_jp-ii_enc_25031995_evangelium-vitae_po.html
Vaticano contra encarniamento teraputico. [on-line]. [Acessado em: 14 abril
2008]. Disponvel em: http://www.agencia.ecclesia.pt/noticia_all.
asp?noticiaid=40252&seccaoid=4&tipoid=212
176
CASO 16
Gestante Diabtica
Resumo do caso
Gestante diabtica de 24 anos de idade, na vigsima semana de
gravidez, procura servio onde diagnosticado que sua doena
est descompensada. Informada quanto ao tratamento necessrio e os
riscos para a criana se a glicemia no for adequadamente controlada,
recusa o tratamento. Mdico enfrenta o seguinte dilema: tratar compulsoriamente ou respeitar a vontade da paciente?
Eixo Central
Limites de autonomia
Pergunta-base: At que ponto deve-se respeitar uma deciso autnoma que interfira no bem-estar de um terceiro?
Argumentos
Segundo Muoz e Fortes, autores do captulo O Princpio de
Autonomia e o Consentimento Livre e Esclarecido, no livro Iniciao Biotica, Autonomia significa autodeterminao da pessoa de
tomar decises que afetem sua vida, sua sade, sua integridade fsicopsquica e suas relaes sociais. Refere-se capacidade de o ser humano
decidir o que bom, ou o que seu bem-estar.
Isto , pessoa autnoma, dizem os autores, aquela que tem liberdade de pensamento, livre de coaes internas ou externas para escolher entre as alternativas que lhe so apresentadas.
No entanto, Muoz e Fortes lembram: a autonomia no deve ser
convertida em direito absoluto; seus limites devem ser dados pelo respeito dignidade e liberdade dos outros e da coletividade. A deciso ou
ao autnoma, que possa causar dano outra (s) pessoa (s) ou sade
pblica, poder no ser validada eticamente.
Ensina Frana que quando o profissional estiver diante de um caso
de recusa de condutas teraputicas ou prticas diagnsticas, o ideal ser
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Eixos Secundrios
Tratamento compulsrio em gestantes
Tratamento compulsrio em risco iminente vida
Direitos dos embries e fetos
Autonomia do mdico em recusar pacientes
Dificuldades de comunicao entre mdico e paciente
Discusso
Por Srgio Gomes de Souza
Gestante diabtica, na vigsima semana de gestao, se recusa
a realizar o tratamento mesmo sendo informada de que a descompensao extremamente grave sua condio. Trata-se de situao em
que dilemas ticos e bioticos so criados automaticamente.
Primeiro ponto, no existe dvida da gravidade que diabetes
descompensada atinge durante a gravidez, causando desde macrossomia
fetal at alteraes metablicas acentuadas na criana, podendo levar ao
bito intra-tero: gestantes com hiperglicemia tm maior risco de abortos
espontneos ou fetos com malformaes no corao, crebro, coluna e
nos membros inferiores.
Muitos bebs de diabticas sem o acompanhamento necessrio apresentam problemas respiratrios e precisam de oxignio devido imaturidade dos pulmes. Outros tm ictercia. Sabe-se ainda que o excesso de glicose
na segunda metade da gravidez provoca o acmulo de lquido amnitico,
crescimento fetal excessivo e atraso no amadurecimento de vrios rgos.
Alm de tudo isso, o descontrole da doena chega a causar comprometimento materno tardio, especialmente leses renais.
Apesar dos riscos indiscutveis, a recusa materna ao tratamento pode
acontecer por razes diversas, apoiadas em simples viso naturalista ou
at em sentimento de indiferena pela gestao. Se esta mulher decidir
levar adiante a gravidez, parece-nos que no ocorreu indiferena: portanto, ela deveria esforar-se para que a sade do filho resultasse na melhor possvel alis, como quase todas as mes desejariam.
Devemos deixar bem claro que no nossa inteno discutir a validade de um aborto ou suas conseqncias mdicas e legais. Para no
desfocar a j to complexa discusso relativa autonomia da gestante
em detrimento do bem-estar do feto, no consideraremos aqui a relao
mdicopaciente (mesmo porque estamos falando de primeira consulta
do pr-natal, em adiantada vigsima semana de gestao, ou seja, no
houve tempo hbil para que tal relao fosse estabelecida) ou o papel do
pai da criana no contexto exposto.
180
Na situao em que um mdico, devidamente habilitado e autorizado pelo paciente ou seus responsveis legais expressamente aceitar os
riscos da omisso de prticas cientificamente reconhecidas como benficas ao paciente, este dever assumir total responsabilidade legal e tica
por eventuais danos ao atendido. Aqui, esperado que documente cuidadosamente a situao e obtenha do paciente a concordncia, por meio
de termo de consentimento informado.
Ainda assim, o servio pode deixar de realizar os atos decididos por
aquele profissional, se estes no estiverem de acordo com consensos e
literatura mdica. Neste caso, para prevenir futuros dissabores, o responsvel por tal servio precisa se dirigir autoridade competente (juizado
ou Promotoria da Infncia e da Adolescncia), detalhar o que est ocorrendo; os riscos envolvidos nos procedimentos; objetivos dos mesmos; e
o porqu de no realiz-los.
Obviamente, a Autonomia no prerrogativa do paciente: cumprenos destacar que importa tambm a autonomia do mdico, na relao
biunvoca em que ambos so os atores.
Isso quer dizer que, no mbito tico, o profissional poder se valer
de sua prpria autonomia, no sentido de aceitar ou no permanecer na
conduo do atendimento desde que no esteja inserido no contexto
de urgncia e emergncia.
Alguns autores definem que a autonomia da gestante supera a do
feto, pois este no capaz de sobreviver de maneira independente
me. Foi citado que o direito inalienvel vida verdadeiro se no
houver uma dependncia, isto , for autnoma.
No caso em questo, o ato de a paciente se negar a tratar diabetes pode
ser interpretado como exerccio de sua Autonomia. Sim, a mulher pode ter
uma opinio quanto conduta a ser adotada e suas conseqncias... desde
que estas envolvam apenas a si mesma. No entanto, esbarrar em outros
princpios bioticos como da Beneficncia e No-Maleficncia, a partir do
momento em que existir o risco de comprometimento sade de seu filho.
Considerandos, enfim, que a criana no pode ser lesada pelo pensamento individual e/ou naturalista de sua me.
182
interferiria a ela, sendo a nica responsvel pelos riscos. Uma comparao poderia ser feita com uma pessoa que se encontra em greve de fome:
seria inadequado ministrar-lhe alimentao parenteral indesejada.
Havendo, porm, gravidez, as condies mudam e devemos considerar a existncia de um feto, uma futura criana em potencial.
Existe outro dilema: se a gestante, por alguma razo individual, no
acreditasse nas condutas preconizadas no acompanhamento pr-natal,
ou no as aceitasse, por que, ento, o procuraria, ainda que tardiamente?
difcil crer que, no fundo, alguma mulher no queira se submeter a um
pr-natal, se comparece a um consultrio obsttrico para tais cuidados.
, no mnimo, incoerente.
Perante a posio intransigente de a gestante em no aceitar tratamento, vale ainda o mdico analisar variantes sob os pontos de vista
psiquitrico e scio-econmicos, entre outros.
Quando citamos em Biotica o direito Autonomia (Liberdade),
estamos fazendo um contraponto natural ao paternalismo mdico. Mas
tal autonomia no deve ser compreendida como o fazer o que se quer
e sim ter e compreender as alternativas viveis, reconhecendo as diferenas de cada uma.
Facilitar o exerccio da autonomia no significa ter uma viso absolutista do indivduo, perante a comunidade. Precisamos ter uma viso
individual (Parte) diante da Sociedade (Todo), em que os valores devem
ser estudados e justificados.
necessrio, contudo, que este indivduo seja esclarecido sobre cada
uma das possibilidades e as suas conseqncias, para que se sinta capacitado a tomar sua deciso.
No desenrolar da discusso deste caso, nos sentimos obrigados a recorrer aos princpios da Beneficncia ou da No-maleficncia (Fraternidade),
para acionarmos o da Justia (Igualdade). Entendemos que a me e o feto,
nesta situao, devem ser considerados como iguais: a conduta deve,
ento, ser considerada com base em igualdade de condies.
No aceitamos o argumento de que, em casos como este, o bem-estar
de uma futura criana s pode ser valorizado a partir de seu nascimento,
184
pelo simples fato de que est dentro do tero da me. Portanto, no possui
escolha, estando submetida nica e exclusivamente deciso materna.
Resumindo: preciso pensar na sade de uma criana que, de qualquer
forma, vai nascer, como escolha da prpria me.
Outros valores, como o religioso, poderiam nortear a discusso,
mas preferimos focalizar o direito de ambos, me e filho, a terem uma
vida igualmente saudvel.
Como o j mencionado, esgotadas todas as tentativas de convencer a me
ao tratamento, apelaramos lei, por meio do Ministrio Pblico e juiz de
direito: o mdico no conseguir forar a gestante a um tratamento indesejado,
mas o juiz de direito poder determinar que esta internao seja feita para a
realizao do tratamento necessrio e o seu acompanhamento, at o final da
gestao. No gostaramos que a situao chegasse a este desfecho, mas se
houver necessidade, cabe ao mdico tentar solucionar o problema.
Entendemos, definitivamente, que a Autonomia na relao mdico
paciente deva ser exercida amplamente, por ambos os plos. No entanto, sempre cotejada com os outros princpios bsicos da Biotica: Beneficncia, No-maleficncia e Justia.
Apenas para ilustrar este caso, vale citar a deciso de um juiz ingls
sobre dilema semelhante. Durante apelao em ltima instncia, o magistrado ressaltou que, na sociedade contempornea, direito dos pais
decidirem pelas crianas... Mas que os pais devem perceber que tal direito deriva de um dever, em relao ao bem-estar dos filhos.
Bibliografia
Costa SIF, Oselka G, Garrafa V, orgs. Iniciao biotica. Braslia, DF: Conselho
Federal de Medicina; 1998
Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de
1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 8
abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/
legislacao/versao_impressao.php?id=2940]
Cohen C, Marcolino JAM. Relao medico-paciente. In: Segre M, Cohen C, orgs.
Biotica. So Paulo, SP: EDUSP; 1995.
185
186
CASO 17
ndia
Resumo do caso
ndia grvida de gemelares encaminhada a pr-natal em clnica particular, para evitar que cometa infanticdio contra um deles, como determina sua cultura. Programa de proteo s tribos da regio sugere que mdico esconda da me uma das crianas.
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CASO 17 NDIA
Eixo Central
Responsabilidade profissional e interveno cultural
Pergunta-base: adequado aos mdicos adaptar condutas a circunstncias, com base em sua prpria orientao cultural, ainda
que contra a vontade do paciente?
188
Argumentos
O Cdigo Penal brasileiro considera os silvcolas inadaptados
Eixos Secundrios
Dever legal
Respeito aos Direitos do Paciente
Confidencialidade/sigilo
Autonomia do paciente
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CASO 17 NDIA
Autonomia do mdico
Limites profissionais
Assimetria de poder
Pronturio
Recusa de atendimento
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Discusso
Por Reinaldo Ayer de Oliveira
Devemos esclarecer previamente que o roteiro a ser seguido
nos coloca como o mdico envolvido no caso.
Inicialmente, o dilema tico que nos mobiliza diz respeito possibilidade de a ndia grvida, de gmeos, cometer o que estamos designando, em nossa cultura branca, de crime de infanticdio. Diante de sua
cultura indgena, a ndia considera a eliminao de um dos gmeos
como a soluo para exterminar o considerado do mal, sendo reservado o direito sobrevivncia ao irmo tido como o do bem.
Uma soluo de futuro imprevisvel seria informar a me da existncia de gmeos e deixar a seu critrio a deciso quanto ao que fazer aps
o desfecho do parto.
De informaes locais levantamos que fato semelhante ocorreu no
passado e a opo foi ocultar uma das crianas da me. Assim que soube
circunstancialmente sobre a sua sobrevivncia, a mulher matou o filho
que estava com ela, presumindo que este, ento, seria o do mal. Assim,
a tradio indgena foi preservada. Em tempo: o outro, recebido pela
tribo j crescido, hoje considerado pria, tudo o que ganha tomado por outras crianas e se alimenta de restos.
O conflito apresentado poderia ser resolvido informalmente, j que,
em ambos os casos citados, houve a sugesto informal, por parte de membros da Fundao Nacional do ndio (Funai, subordinada ao Ministrio
da Justia), de no informar e que, ao final do parto, uma das crianas
fosse isolada, enviando-a para outro lugar.
A alternativa tambm recebeu apoio de representantes de programa
de proteo s tribos da regio (oferecido por uma empresa local, com a
aprovao das instituies governamentais).
Tal posio estaria respaldada no Cdigo Penal Brasileiro, que classifica como inimputveis os silvcolas inadaptados (como so os referidos neste caso): de acordo com o Art. 26, ficam isentos de punio,
por serem incapazes de entender o carter ilcito de seus atos. No entanto, ndio aculturado imputvel.
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CASO 17 NDIA
A Constituio de 1988 deu Unio competncia privativa para legislar sobre populaes indgenas (22, XIV); estabeleceu a competncia
da Justia Federal para processar e julgar a disputa sobre direitos indgenas (109, XI) e reconheceu a organizao social, os costumes, lnguas,
crenas e tradies indgenas (231, caput).
No entanto, no se conhece nenhuma deciso judiciria sobre o
infanticdio praticado por alguns grupos indgenas em nascimentos
gemelares ou crianas com deficincia.
Pode-se argumentar que, numa sociedade plural, todos os grupos humanos so plenamente capazes. Suas decises ho de ser respeitadas e eventualmente julgadas, desde que estejam previamente informados de todas as
suas conseqncias. Esconder o nascimento de uma das crianas tratar de
forma paternalista o problema, o que contraria o nosso ordenamento jurdico, opina Dbora Macedo Duprat de Brito Pereira, procuradora regional da
Repblica do Distrito Federal, especialista em comunicao pessoal.
Por outro lado, o Cdigo de tica Mdica, em seu Art. 6, sustenta a
possvel conduta do mdico em esconder, pois assim est expresso: o
mdico deve guardar absoluto respeito pela vida humana, atuando sempre em benefcio do paciente. Jamais utilizar seus conhecimentos para
gerar sofrimento fsico ou moral, para o extermnio do ser humano ou
para permitir e acobertar tentativa contra a sua dignidade e integridade.
Quanto criana, a conduta sustentada justamente pelo valor de
preservao vida em sua integridade e dignidade. Porm, em relao
me, a conduta adotada de preservar a criana, ocultando sua existncia
e isolando-a, para que viva em outro lugar, apresenta repercusses de
difcil avaliao.
Ento, a pergunta no cala: e o direito da me de decidir?
Se elegermos como prioritria a cultura daquela aldeia especfica
(que possui complexa organizao entre a prtica e a crena, relacionando maneiras peculiares de entendimento e ao a essa cultura/crena), o
conflito s poder ser resolvido pelo encaminhamento da ndia, com seus
gmeos intra-uterinos, ao seu habitat natural, para que o desfecho de
sua gravidez ocorra de acordo com sua tradio.
192
Lembramos que na sociedade atual, moderna e no indgena, a autonomia considerada como um bem que deve ser preservado. Uma sociedade justa a que aceita e sustenta, no plano moral, a possibilidade de
cada pessoa viver como indivduo autnomo.
Acrescentaramos que a autonomia um conceito relacionado liberdade.
Ento, se considerarmos que os valores da me indgena emanam de
sua cultura/crena, cabe a pergunta: seria ela livre para decidir sobre o
destino de seus filhos, isto , um deles deve ser eliminado?
Vale lembrar que nem sempre as tradies culturais arraigadas em determinadas culturas so facilmente aceitas por outras. Vide o exemplo de
tradies como clitoridectomia, presente em algumas tribos africanas.
Baseada em valores emanados da cultura/crena dessas tribos, essa tradio possibilitava (e, em algumas sociedades, possibilita at hoje) a extirpao
do clitris de jovens em incio da puberdade, por meio de prticas mutiladoras
e com alto risco de morbidade e mortalidade. Essa extirpao era (ou )
realizada por mulheres que detinham o conhecimento prtico.
No obstante o respeito a valores culturais, o costume tornou-se
motivo de grande campanha internacional de condenao e desaprovao quando conhecido por pessoas de outras regies do mundo.
Se elegermos como prioritria a autonomia do mdico, (entendendo
que essa um bem que ajuda a definir o exerccio pleno da condio de
ser humano, sem qualquer tutela), o conflito se resolveria pela ocultao
da criana que vai nascer e, posteriormente, isol-la em outro lugar.
imperativo ressaltar que, se adotasse como caminho a realizao
do parto e a ocultao da criana, o mdico enfrentaria riscos, dvidas e
dilemas ticos. Seguramente, haveria a necessidade de sedao (analgesia)
da parturiente, sendo que a realizao de parto natural ou cesariana sem
a participao ativa da mesma poderia resultar em algum tipo de distcia.
Haveria tambm dvida sobre o registro em pronturio mdico e,
sobretudo, quanto preservao de sigilo (segredo), pois informaes
sero compartilhadas por todas as pessoas que participassem do ato de
ocultao de uma das crianas.
193
CASO 17 NDIA
Bibliografia
Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de
1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 8
abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/
legislacao/versao_impressao.php?id=2940
Brasil. Decreto-Lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940. Dispe sobre o Cdigo
Penal. [on-line]. [Acessado em: 15 abril 2008]. Disponvel em: http://
www.planalto.gov.br/ccivil_03/Decreto-Lei/Del2848compilado.htm
Brasil. Fundao Nacional do ndio, Funai. [on-line]. [Acessado em: 23 de maio
de 2008]. Disponvel em http://www.funai.gov.br/.
Brasil. Lei n 10.406, de 20 de Janeiro de 2002. Cdigo Civil. [on-line]. [Acessado
em: 23 maio 2008]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/Ccivil_03/
LEIS/2002/L10406.htm
Machado LM. A disciplina penal dos silvcolas. Jus Vigilantibus. [on-line].
[Acessado em: 23 maio 2008]. Disponvel em: http://jusvi.com/artigos/24284
Santos Filho RL. ndios e imputabilidade penal. Jus Navigandi. [on-line]. [Acessado
em: 23 maio 2008]. Disponvel em: http://jus2.uol.com.br/doutrina/
texto.asp?id=8924
194
CASO 18
Maus-tratos
Resumo
Menina de cinco meses levada pelo pai e outros familiares a PS
com histria de engasgo. Chega apresentando convulses generalizadas. Exame mostra hematoma no couro cabeludo e anisocora. Tomografia
feita em seguida mostra fratura extensa no crnio, hematoma extradural, grande rea de contuso parenquimatosa, com regio isqumica perilesional.
realizada neurocirurgia para salvar a vida do beb. Familiares negaram qualquer histria de traumatismo.
CASO 18 MAUS-TRATOS
Eixo Central
Maus-tratos contra crianas
Perguntas-bases: Se no h certeza de violncia, tico denunciar?
Trata-se de uma obrigao?
Argumentos
O Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) garante crian-
Eixos Secundrios
Sigilo sobre atendimento
Verdadeiras atribuies de um mdico (denunciar uma delas?)
Responsabilidade social do mdico
CASO 18 MAUS-TRATOS
Discusso
Por: Lisbeth Ferrari Dutch
O presente caso diz respeito a beb levado ao Pronto Socorro pelo
pai, com evidentes sinais de ter sofrido agresso fsica e com a historia clnica relatada absolutamente incompatvel com o quadro clnico evidenciado.
Este breve relato j parece trazer motivos suficientes para embasar suspeita de maus-tratos. Comea, assim, o dilema do mdico que recebe a
criana para diagnstico e tratamento e est diante de evidncias de maustratos sofridos por beb, ciente da necessidade de providncias. Como agir?
Certamente, apesar das evidncias que levam a forte suspeita de ter
havido maus-tratos, a equipe de atendimento criana no obter a confirmao do pretenso agressor nem de seus familiares que se mostram, de
certa forma, omissos, pois sabido que a av materna, na seqncia do
atendimento, revelou j haver observado manchas roxas na criana.
Em casos como este, o mdico tem, de um lado, seu compromisso
com o sigilo profissional e, de outro, com a legislao vigente.
Quanto ao sigilo profissional, o Cdigo de tica Mdica, em seu Art.
102, diz: vedado ao mdico revelar fato de que tenha conhecimento
em virtude do exerccio de sua profisso, salvo por justa causa, dever
legal, ou autorizao expressa do paciente.
Em relao legislao e ao seu compromisso social h normas a
serem observadas, confira-se no Estatuto da Criana e do Adolescente
(ECA), Art.13: Os casos de suspeita ou confirmao de maus-tratos contra criana ou adolescente sero obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem prejuzo de outras providncias legais; Art. 18: dever de todos zelar pela dignidade da criana e
do adolescente, pondo-os a salvo de qualquer tratamento desumano, violento, aterrorizante, vexatrio ou constrangedor.
Cabe aqui a discusso sobre justa causa que, de acordo com Frana, o interesse de ordem moral ou social que autoriza o no cumprimento de uma norma, contanto que os motivos apresentados sejam relevantes para justificar tal violao. Fundamenta-se na existncia de estado
de necessidade.
198
CASO 18 MAUS-TRATOS
200
Bibliografia
Beauchamp TL, Childress JF. Princpios de tica biomdica. So Paulo, SP: Loyola;
2002
Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de
1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 8
abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/
legislacao/versao_impressao.php?id=2940
Brasil. Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispe sobre o Estatuto da Criana
e do Adolescente. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em:
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8069.htm
Frana GV. Direito mdico. 9. ed. Rio de Janeiro, RJ: Forense; 2007
Gaudncio A. Maus-tratos crianas. Sociedade Brasileira de Pediatria. [online].
[Acessado em: 15 abril 2008]. Disponvel em: http://www.sbp.com.br/
show_item2.cfm?id_categoria=52&id_detalhe=1055&tipo=D
Schramm FR, Rego S, Braz M, Palcios M, orgs. Biotica: riscos e proteo. Rio
de Janeiro: Editora UFRJ/Editora Fiocruz; 2005. 256 p.
201
202
CASO 19
Morte em Campo
Resumo
Jogador de futebol morre aps sofrer parada cardiorrespiratria
em pleno campo, em decorrncia de edema pulmonar associado a presumida cardiomiopatia hipertrfica risco que, de acordo com
especialistas, aumenta com a prtica esportiva. Pelo noticiado na imprensa, o jogador e o mdico da equipe sabiam da existncia da doena
h meses, o jogador fora informado dos riscos, mas ambos optaram pela
manuteno da rotina esportiva.
Eixo Central
Limites de autonomia
Pergunta-base: Em situaes como esta, como avaliar se a autonomia do paciente (sem conhecimentos tcnicos) pode superar a autonomia do mdico?
Argumentos
A Lei 9615/98 conhecida como Lei Pel dispe em seu Captu-
lo 2, Art. 2 , item 11, que devem ser garantidas a qualquer participante de modalidade desportiva as integridades fsica, mental e sensorial.
Com relao responsabilidade da morte do jogador, h vrios entendimentos jurdicos. Na opinio de alguns juristas, seria verificada culpa do clube
ou dos mdicos se estes omitissem o diagnstico do jogador ou o obrigassem a
jogar. Para eles, tratou-se de autocolocao em risco pela prpria vtima.
Por outro lado, h advogados que crem que, depois de constatado problema cardiolgico grave, o clube poderia arcar com a responsabilidade decorrente de imprudncia por saber.
O direito brasileiro considera a vida como bem jurdico indisponvel. O Art. 5 da Constituio Federal garante aos brasileiros e aos residentes no pas a inviolabilidade do direito vida.
204
algum.
O crime de matar algum pode ser doloso (inteno do resultado)
ou culposo, que caracterizado como a conduta voluntria (ao ou
omisso que produz um resultado antijurdico no desejado, mas previsvel, e que podia ser evitado com a devida ateno). A culpa caracterizada pela impercia, imprudncia e negligncia.
Se fossem aplicados ao caso artigos do Cdigo de tica Mdica, o
mdico poderia ser visto como responsvel pela morte, com base, especialmente, no Art. 32, isentar-se de responsabilidade de qualquer ato profissional que tenha praticado ou indicado, ainda que este tenha sido solicitado ou consentido pelo paciente ou seu responsvel legal; no Art. 40, deixar de esclarecer o trabalhador sobre as condies de trabalho que ponham em risco sua sade (...) e no Art. 59, deixar de informar ao paciente
o diagnstico, o prognstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo
quando a comunicao direta ao mesmo possa provocar-lhe dano (...).
Em sua defesa, no entanto, poderia ser empregado o Art. 56,
vedado ao mdico desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execuo de prticas diagnsticas ou teraputicas, salvo em
caso de iminente perigo de vida.
O livro Iniciao Biotica d um sentido especfico Autonomia, qualificando-a como autodeterminao da pessoa de tomar decises que afetem sua vida, sua sade, sua integridade fsico-psquica e
suas relaes sociais. Refere-se capacidade de o ser humano decidir o
que bom, ou o que seu bem-estar.
Eixos Secundrios
Responsabilidade do mdico
Responsabilidade do paciente
Atitude paternalista, em relao ao paciente
Mdico do trabalho: qual seu papel perante o paciente e o empregador?
Interesses outros que no a sade do atendido
Sigilo
205
206
Discusso
Por Max Grinberg
Questes de sade definida como o bem-estar fsico, mental e
social devem ser motivo de apreciao interdisciplinar. o poltico que
prope uma lei para uma nao, o Ministro que organiza campanhas
preventivas, o Plano de Sade que compe estratgias de atendimento
a seus segurados, o jurista que interpreta o esprito de artigos sobre a
sade em leis, o jornalista que populariza temas de sade, o editor
que difunde livros especializados, o gestor hospitalar que se preocupa
com custo-efetividade na beira do leito, o especialista que aprofunda
um atendimento, o mdico do trabalho que atua na interface patrofuncionrio etc...etc... e h o mdico do esporte que cuida de atletas
profissionais.
No estado de sade, o sigilo no parece ser objeto de apreciao
tica, da natureza humana no se sentir incomodado em ser apontado
como saudvel; ele torna-se um dever quando o estado de doena traz
consigo o potencial de constrangimento em relao privacidade.
A doena e suas mltiplas repercusses pertencem ao paciente, que
empresta seus dados, os que revela na anamnese, os que so revelados
pelos exames fsico e complementares, os que so resultantes da anlise
de prognstico e os que so decorrentes do tratamento, e que, no conjunto, apresentam-se como mais ou menos influenciadores de desconfortos
na revelao indevida.
essencial distinguir entre uma situao onde nem cabe o conceito
de sigilo e outra onde se justifica uma quebra do mesmo por expressa
autorizao ou justa causa (Art. 102 do Cdigo de tica Mdica).
Varivel a ser apreciada nesta questo a composio na relao
mdicopaciente de eventuais agregados (o familiar um agregado tcito).
Para uma situao de trabalho, o mdicoassistente faz recomendaes ao paciente, mas no costuma ter a iniciativa de comunicar ao mdico do trabalho no emprego do paciente, salvo quando h expresso
interesse do paciente, aps ter sido esclarecido sobre atividade fsica,
hbitos alimentares etc... Portanto, a relao mdicopaciente no inclui,
207
ter sua viso tica, ou ento uma lgica de conduta, e, desta maneira, uma
atividade profissional, como a dirigente de clube, admitir seus limites alm
do limitado por outra, a mdica, por exemplo. O nebuloso precisaria ser
aclarado entre os rgos de representao, a fim de reduzir a necessidade
de demandas judiciais. A Biotica pode ser um eficiente catalisador.
O estado da arte em Medicina sempre contemporneo, sujeito a
mudanas mais ou menos radicais aps um ltimo artigo publicado, uma
nova diretriz e, muito importante, invariavelmente admite contradies
de conduta e lacunas de conhecimento.
Os mdicos conhecem bem estes aspectos profissionais, sabem o
quanto devem acreditar duvidando, em se tratando de uma disciplina
longe de ser exata; o quanto precisam fazer recomendaes em meio a
prs e contras e, depois, conviver com os efeitos da deciso, seja l
com predomnio de qu tenha sido. A nossa viso de compromisso com
os meios nem sempre compartilhada pelo leigo, afinal, o que o paciente deseja o melhor resultado e, freqentemente, no se interessa
pelas chances. H muitos conflitos de end-points entre mdico e paciente que ficam difceis de serem resolvidos com eventuais agregados.
Uma vez correndo o que foi decidido, poder haver uma viso
maniquesta, o que deu certo era o correto, o que no deu certo, foi uma
conduta equivocada. difcil convencer nas circunstncias de mau resultado que no houve nem negligncia, nem imprudncia e, muito menos, impercia.
Quem participa das decises pode testemunhar os esclarecimentos
sobre o risco-benefcio e aceitar com certa resignao que tudo foi feito
pelo mdico considerando o princpio fundamental do mximo de zelo e
o melhor da capacidade profissional.
Mas, nem sempre ocorre boa memria dos fatos e os novos agregados de ltima hora relao mdicopaciente podem colocar em xeque
a conduta profissional. O tribunal para apreciao no fica restrito s
instncias convencionais. S a reconhecida competncia profissional no
suficiente. No podemos fazer um rascunho para cada caso, pretendendo saber se ele se comportar dentro dos 99% ou do 1%, a nossa
214
216
Bibliografia
Bader RS, Goldberg L, Sahn DJ. Risk of sudden cardiac death in young athletes: which
screening strategies are appropriate? Pediatr Clin North Am 2004; 51:1421-41.
Beauchamp TL. Methods and principles in biomedical ethics. J Med Ethics 2003;
29:269-274
Biffi A, Maron BJ, Verdile L, et al. Impact of physical deconditioning on ventricular
tachyarrhythmias in trained athletes. J Am Coll Cardiol 2004; 44(5):1053-8.
Blustein J, Fleischman AR. Urban bioethics: adapting bioethics to the urban
context. Acad Med 2004; 79:1198-202.
Boyd KM. Disease, illness, sickness, health, healing and wholeness: exploring
some elusive concepts. 2000; 26(1):9-17.
Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de
1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 8
abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/
legislacao/versao_impressao.php?id=2940
Brasil. Decreto-Lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940. Dispe sobre Cdigo
penal. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://
www.planalto.gov.br/CCIVIL/Decreto-Lei/Del2848.htm
Brasil. Lei n 9.615, de 24 de maro de 1998. Lei Pel. [on-line]. [Acessado em;
14 abril 2008]. Disponvel em: http://www010.dataprev.gov.br/sislex/paginas/42/1998/9615.htm
British Olympic Association. The British Olympic Associations position statement
on athlete confidentiality. Br J Sports Med 2000; 34:71-2.
Colon VF. 10 ways to reduce medical malpractice exposure. Phys Exec 2002;
28:16-8. Consultor Jurdico. [on-line]. [Acessado em: 15 abril 2008]. Disponvel em: http://conjur.estadao.com.br/static/text/30806,1
Corrado D, Basso C, Rizzoli G, et al. Does sports activity enhance the risk of sudden
death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol. 2003; 42:1959-63.
Corrado D, Pelliccia A, Bjornstad HH, et al. Cardiovascular pre-participation
screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal
for a common European protocol: Consensus Statement of the Study Group of
Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise
Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of
the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26:516-24.
217
Costa SIF, Oselka G, Garrafa V, orgs. Iniciao biotica. Braslia, DF: Conselho
Federal de Medicina; 1998
Estes N, Link M, Cannom D, et al. Report of the NASPE policy conference on
arrhythmias and the athlete. J Cardiovasc Electrophysiol 2001; 12:1208-19.
Grinberg M, Accorsi TAD. Na beira do campo como beira do leito: biotica e
medicina do esporte. Rev Soc Cardiol, So Paulo, SP 2005; 3:251-67.
Grinberg M, Cohen C. Falando com o corao, auscultando a biotica. Rev Soc
Cardiol, So Paulo, SP 2002; 6:805-20.
Halson SL, Jeukendrup AE. Does overtraining exist? An analysis of overreaching
and overtraining research. Sports Med. 2004;34:967-81. 23.
Lee IM. Physical activity and all-cause mortality: what is the dose-response
relation? Med Sci Sports Exerc. 2001; 33:S459-S471.
Maron BJ, Epstein SE, Roberts WC. Sudden death in young competitive athletes:
clinical, demographic, and pathological profiles. JAMA 1996 Nov 13;
276(18):1472.
Maron BJ, Pelliccia A, Spirito P. Cardiac disease in young trained athletes. Insights
into methods for distinguishing athletes heart from structural heart disease,
with particular emphasis on hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1995;
91:1596-601.
Maron BJ. Medical progress: sudden death in young athletes. N Engl J Med 2003;
49:1064-75.
Moeller JL. The athlete with fatigue. Curr Sports Med Rep 2004; 3:304-9.
Renaud M. Emerging problems in clinical practice. Ethics and deontology. Rev
Port Cardiol 2003; 22:951-4.
Soejima K, Stevenson WG. Athens, athletes, and arrhythmias: the cardiologists
dilemma. J Am Coll Cardiol 2004; 44:1059-61.
Sports medicine - is there lack of control? Lancet 1988; 2(8611):612.
tachyarrhythmias in trained athletes. J Am Coll Cardiol 2004; 44:1053-8.
Waddington I, Roderick M, Naik R. Methods of appointment and qualifications
of club doctors and physiotherapists in English professional football: some
problems and issues. Br J Sports Med 2001; 35:48-53.
Williams PT. Physical fitness and activity as separate heart disease risk factors: a
meta-analysis. Med Sci Sports Exerc 2001; 33:754-61.
218
CASO 20
Resumo
Mulher vive em coma vegetativo persistente durante quinze anos,
em decorrncia de parada cardaca. Respira sem a ajuda de aparelhos, mas sua alimentao e hidratao so mantidas por meio de sondas.
O marido e guardio legal entra na justia, pedindo a suspenso de
tais recursos, afirmando que esta seria a vontade da paciente. Os pais
dela contestam, j que tal desejo no fora documentado.
Eixo Central
Limites dos limites de tratamento
Pergunta-base: No Brasil, alimentao e hidratao correspondem
a direitos do paciente, seja qual for a situao?
Argumentos
O direito brasileiro considera a vida como bem jurdico indis-
ponvel. Porm, h casos em que o entendimento jurdico poderia ser o de que no h bem jurdico, porque no h vida a preservar.
A Constituio Federal garante aos cidados o direito inviolabilidade
do direito vida. Baseado nesta idia, o ato de suspender a alimentao
poderia ser classificado como homicdio culposo, caracterizado por conduta voluntria (ao ou omisso), que produz um resultado no desejado,
mas previsvel e que podia ser evitado com a devida ateno.
No entanto, o direito vida no pode ser visto isoladamente dentro do ordenamento jurdico brasileiro, que possui diversos princpios
norteadores, como o da dignidade da pessoa humana e a proibio de
tratamentos desumanos ou degradantes (A Constituio da Repblica,
por exemplo, assegura no Art. 5, inciso III, que ningum ser submetido a tortura nem a tratamento desumano ou degradante).
220
Eixos Secundrios
Limites de tratamento a pacientes que no esto em perigo de
morte iminente
Autonomia do paciente em iminente risco de morte
Alimentao compulsria a pacientes conscientes ou inconscientes
Instrues relativas a final de vida formuladas em perodo distante ao
da morte
Como contemporizar opinies divergentes da famlia quanto a final de vida?
222
Discusso
Por Gabriel Oselka
Nos Estados Unidos (EUA), onde o fato ocorreu, toda a discusso centrou-se na divergncia entre os pais e o marido da paciente quanto a ela ter ou no manifestado com clareza antes de entrar em coma
que no desejaria que nessas condies sua vida fosse prolongada com
recursos artificiais. Se, por exemplo, houvesse outras testemunhas ou uma
manifestao por escrito da paciente nesse sentido, a gastrostomia poderia ser retirada, sem maiores questionamentos legais.
De fato, naquele pas a Suprema Corte decidiu, em um caso concreto de paciente em estado vegetativo persistente (EVP, definido como uma
condio clnica de completa ausncia de percepo de si e do ambiente, acompanhada de ciclos de sono e viglia, com preservao parcial de
funes autonmicas do hipotlamo e tronco cerebral) que a alimentao e a hidratao artificiais no so diferentes de outros tratamentos
mdicos (soma-se a essa a concluso a de que pacientes em EVP no tm
capacidade cerebral cortical de conscincia da dor).
A mesma Corte j havia decidido, na terceira dcada do sculo XX,
que uma pessoa competente para decidir pode recusar-se a receber
tratamento mdico, independente de estar ou no em fase terminal de
uma doena.
J o Conselho de Assuntos ticos e Judiciais da Associao Mdica
Americana opinou que mesmo quando a morte no iminente, mas o
coma sem dvida irreversvel e h salvaguardas suficientes para confirmar a acurcia do diagnstico, e com a concordncia dos responsveis
pelos cuidados ao paciente, no antitico interromper todos os tratamentos de prolongamento da vida. Tratamentos de prolongamento da vida incluem medicamentos, e respirao, ventilao ou hidratao artificiais.
Tivesse o caso ocorrido no Brasil, a discusso seria muito diferente.
Duas vertentes podem ser examinadas separadamente: seria tica e legalmente justificvel a retirada da gastrostomia? Em caso positivo, em
que tipos de pacientes? Apenas naqueles com doenas consideradas terminais ou tambm em outros, como em EVP?
223
225
Bibliografia
Brasil. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. [on-line]. [Acessado em;
16 abril 2008]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/
Constituicao/Constitui%C3%A7ao.htm
Brasil. Decreto-Lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940 - Dispe sobre o Cdigo Penal. [on-line]. [Acessado em: 16 abril 2008]. Disponvel em: http://
www.planalto.gov.br/CCIVIL/Decreto-Lei/Del2848.htm
Comentrio vaticano s respostas sobre alimentao e hidratao artificiais. [online]. [Acessado em: 16 abril 2008]. Disponvel em: http://www.zenit.org/
article-16131?l=portuguese
Estudos da biotica e o sistema constitucional brasileiro. Revista do Direito. [online]. [Acessado em: 16 abril 2008].Disponvel em: http://revistadodireito.
vilabol.uol.com.br/art_bioetica.htm
Pessini L. Distansia: at quando prolongar a vida? So Paulo, SP: Centro So
Camilo, Loyola; 2001
So Paulo (Estado). Lei n 10.241, de maro de 1999 - Dispe sobre direitos dos
usurios de servios de sade. [on-line]. [Acessdo em: 16 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/
versao_impressao.php?id=3080
Shills ME. Nutrition and medical ethics: the interplay of medical decisions,
patients rights and the judicial system In: Shils ME, Olson JE, Shike M, Ross
AC (eds). Modern nutrition in health and disease. 9th ed. Philadelphia,
Lippincot, Williams & Wilkins, 1997.
Villas-Boas ME. Da eutansia ao prolongamento artificial. Aspectos polmicos na
disciplina jurdico-penal do final de vida. Rio de Janeiro, RJ: Forense; 2005
226
CASO 21
Paciente Antitico
Resumo do caso
Paciente internado em hospital pblico tem por hbito roubar
peas do banheiro instalado na enfermaria, alm de objetos deixados pela enfermagem. Ainda que no seja o momento adequado, devese dar alta, pensando na preservao do patrimnio?
Pressionado pela direo tcnica do hospital, mdico fica em dvida, mas aceita dar alta ao paciente, considerando que sua deciso visa
ao bem comum.
Com base neste caso, pergunta-se: lcito dar alta por motivos administrativos? Pode-se dar alta perante o argumento de que se o homem for
mantido internado, os outros pacientes podero alegar contratempos mais
ou menos srios?
Eixo Central
Interrupo precoce de tratamento
Perguntas-base: Em determinadas situaes especiais, lcito liberar paciente por motivos alheios sua doena? Em caso de roubo,
o mdico deve avisar polcia?
Argumentos
O Cdigo de tica Mdica, no Art. 1 de seus princpios fun-
damentais, determina que A Medicina uma profisso a servio da sade do ser humano e da coletividade e deve ser exercida sem
discriminao de qualquer natureza. O Art. 47 probe ao profissional
discriminar o ser humano de qualquer forma ou sob qualquer pretexto.
Porm, o Art. 23, estabelece como direito do mdico recusar-se a
exercer sua profisso em instituio pblica ou privada onde as condies de trabalho no sejam dignas ou possam prejudicar o paciente. (no
caso, os outros internados).
O Art. 7 estabelece: o mdico deve exercer a profisso com ampla autonomia, no sendo obrigado a prestar servios profissionais a quem
ele no deseje, salvo na ausncia de outro mdico, em casos de urgncia, ou quando sua negativa possa trazer danos irreversveis ao paciente
No Parecer Consulta 3.479/98 do Cremesp que questiona de
quem a responsabilidade pela liberao de pacientes sem atendimento? o relator explica que a responsabilidade mdica de tais dispensas
fica por conta do responsvel tcnico pelo servio, visto que responde
solidariamente pelos atos de seus subordinados.
228
ter resguardado o segredo sobre seus dados pessoais, atravs da manuteno do sigilo profissional, desde que no acarrete riscos a terceiros
ou a sade pblica.
Eixos Secundrios
Relao mdicopaciente e mdicofamiliares
Alta a pedido
Quebra de sigilo
229
Discusso
Por Airton Gomes
Os Arts. 1 e 2 do Cdigo de tica Mdica explicitam que a
Medicina uma profisso a servio da sade do ser humano e da coletividade e deve ser exercida sem discriminao de qualquer natureza e
que o alvo de toda a ateno do mdico a sade do ser humano, em
benefcio da qual dever agir com o mximo de zelo e o melhor de sua
capacidade profissional.
A partir do Cdigo, apreende-se que o mdico no dever iniciar ou
interromper procedimentos atendendo eventuais presses exercidas pela
administrao do hospital, ou por conta de problemas que no sejam
estritamente de ordem mdica, mas capazes de ocasionar possveis repercusses no tratamento do paciente.
Portanto, a alta no deve, em hiptese nenhuma, ser motivada por
furto ou outras ocorrncias que, apesar de desastrosas, no correspondem
natureza mdica. A alta norteada apenas e to somente por motivos
de ordem mdica e em benefcio do paciente.
O profissional tem a autonomia para indicar a melhor conduta que entender que for a adequada para o tratamento, zelando e trabalhando pelo perfeito
desempenho tico da Medicina e pelo prestgio e bom conceito da profisso.
No esperado que tente resolver sozinho questes relativas a situaes diversas das que envolvam o tratamento mdico, podendo recorrer a
outros profissionais, e, em casos que se faam necessrios, encaminhar a
discusso Comisso de tica Mdica ou de Biotica da instituio.
Quando se sentir coagido a adotar condutas indesejadas na situao descrita, dar alta, mesmo que o paciente ainda no esteja so o
colega tem o direito de denunciar o fato Comisso de tica Mdica do
hospital ou ao Cremesp, para as devidas apuraes e providncias. Averiguado exagero por parte da instituio, seus diretores clnicos e tcnicos como mdicos estaro sujeitos s regulamentaes que disciplinam a sua atividade profissional.
Por sua vez, a direo do hospital pode denunciar s autoridades
policiais o furto ocorrido dentro de seu hospital, para a apurao e
230
Bibliografia
Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de
1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 8
abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/
legislacao/versao_impressao.php?id=2940
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer-Consulta n
3.479/98. Dispe sobre Responsabilidade pela liberao de pacientes sem
atendimento. [on-line]. [Acessado em: 16 abril 2008]. Disponvel em: http:/
/ w w w. c r e m e s p . o rg . b r / l i b r a r y / m o d u l o s / l e g i s l a c a o / p a r e c e r e s /
versao_impressao.php?id=3552. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/
library/modulos/legislacao/versao_impressao.php?id=3080
So Paulo (Estado). Lei n 10.241, de maro de 1999 - Dispe sobre direitos dos
usurios de servios de sade. [on-line]. [Acessado em: 16 abril 2008].
231
232
CASO 22
Percia Mdica
Resumo
Mdico perito previdencirio realiza exame mdico pericial,
objetivando avaliar capacidade laborativa de segurado que pleiteia benefcio. No examina, descaracteriza o nexo causal do alegado
acometimento com o trabalho realizado (relao entre trabalho e doena) e, sem inspecionar o local em que o trabalhador atua, nega o benefcio, causando a revolta do segurado.
Eixo Central
Relacionamento Periciando, Mdico Perito,
Mdico Assistente e Mdico do Trabalho
Pergunta-base: At que ponto o mdico perito tem autonomia para
concluir seu exame mdico pericial, independentemente da concluso do mdico do trabalho e do mdico assistente?
Argumentos
H vrios artigos do Cdigo de tica Mdica que podem ser
Eixos Secundrios
Direito recursal do periciando em instituio previdenciria
Negativa, por parte do perito, em analisar os exames complementares apresentados
Relao entre colegas
Limites de atuao
tica pericial
237
Discusso
Por Jarbas Simas
Percia Mdica: o exame de situaes ou fatos relacionados a
coisas e pessoas, praticado por especialista na matria, com o objetivo
de elucidar determinados aspectos tcnicos.
Quase sempre o exerccio de um direito pela via judicial ou administrativa enseja a realizao da prova pericial, o que torna necessrio o
trabalho de peritos.
Exame Mdico-Pericial: Entre suas funes essenciais, os peritos tm
a de avaliar a presena de incapacidade laborativa dos segurados. A percia mdica, portanto, destina-se a permitir respostas s dvidas levantadas sobre tal caracterstica, permitindo que sejam atendidos os conceitos
e critrios legais e regulamentares.
Para determinar a capacidade ou incapacidade do trabalhador, realizado exame mdico-pericial, que serve primordialmente para enquadrar determinado caso a legislao pertinente, sendo que o motivo mais
freqente a habilitao a um benefcio por incapacidade.
Quando um trabalhador fica doente, a Previdncia Social que paga
o seu salrio at que ele recupere as condies de exercer suas atividades: o auxlio-doena acidentrio ser dado ao acidentado que permanecer incapacitado para seu trabalho por mais de 15 (quinze) dias.
Pela freqncia com que ocorrem em nossa realidade, vale a pena
abordarmos situaes como a exposta no caso em questo: foca-se na
discordncia de opinio entre o mdico que assiste o trabalhador e o
perito responsvel por caracterizar ou no a incapacidade laborativa.
s vezes, outro mdico envolvido na discusso, ou seja, o mdico do
trabalho da empresa em que o periciando trabalha.
Na engrenagem exemplificada, qual a opinio que prevalece?
permitido que um mdico desvalorize diagnstico de colega? Eventual
simulao de doena, por parte do paciente, pode acarretar em processo
tico disciplinar ao mdico que nele acreditou? esto entre os dilemas
que podem ser enfrentados por estes especialistas.
Como exemplo, mencionamos o caso de perito responsvel por avaliar
238
perito precisa se abster de emitir juzo de valor acerca de conduta mdica do colega na presena do trabalhador, devendo apenas registr-la no
laudo ou relatrio incluindo aqui seu diagnstico e procedimentos
teraputicos realizados ou indicados.
Outra falha embutida no atendimento ao trabalhador citado conforme a Resoluo CFM 1488, nos casos duvidosos, para o estabelecimento
do nexo causal, o mdico deve aventar a hiptese de se estudar o local do
trabalho, alm de confirmar ou no a capacidade laborativa, por meio de
exame clnico, anlise de documentos, provas e laudos referentes ao caso.
importante ressaltar que no o perito quem concede ou deixa
de conceder o benefcio, responsabilidade esta nica e exclusiva do
INSS, que analisa se o periciando tem qualidade de segurado, se houve o
cumprimento da carncia e demais requisitos legais.
Cabe ao mdico perito to somente avaliar a incapacidade laborativa
do segurado para que, desde que o mesmo preencha todos os requisitos
administrativos, faa jus ao benefcio pleiteado.
240
Bibliografia
Brandimiller P. Percia judicial em acidentes e doenas do trabalho. So Paulo,
SP: Senac; 1996.
Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de
1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 8
abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/
legislacao/versao_impressao.php?id=2940.
Buono NA, Buono EA. Percia e processo trabalhista. 2 ed. Curitiba, PF: Genesis;
1996.
Cabral AF. Manual da prova pericial. 3 ed. Niteri, RJ: Impetus; 2003
Conselho Regional de Medicina do Estado da Bahia. Resoluo n 288, de 4 de
dezembro de 2007. [on-line]. [Acessado em 16 abril 2008]. Disponvel em:
http://www.portalmedico.org.br/novoportal/index5.asp?portal=BA.
Conselho Regional de Medicina do Estado de Minas Gerais. Resoluo n 292,
de 15 de fevereiro de 2008. Dispe sobre as relaes entre mdicos peritos
e mdicos assistentes e d outras providncias. [on-line]. [Acessado em: 16
abril 2008]. Disponvel em: http://www.crmmg.org.br/legislacao/
rp_crmmg_292_2008/document_view.
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Resoluo n 126, de 31
de outubro de 2005. Dispe sobre a realizao de PERCIA MDICA e d outras
providncias. [on-line]. [Acessado em: 16 abril 2008]. Disponvel em: http://
www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/versao_impressao.php?id=6271.
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Resoluo n 167, de
25 de setembro de 2007. Altera o artigo 8. da Resoluo CREMESP n 126/
05, que dispe sobre a realizao de percia mdica. [on-line]. [Acessado
em: 16 abril 2007]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/
modulos/legislacao/versao_impressao.php?id=7677.
241
242
CASO 23
Paciente do PSF
Resumo
Em visita realizada por grupo de PSF, mdico precisa atender caso
de urgncia, enquanto os outros componentes do grupo se dirigem residncia de paciente asmtico, estvel. Como no havia qualquer
queixa diferente, o enfermeiro preenche receita com o mesmo medicamento at ento usado, conforme orientao anterior do prprio mdico.
Eixo Central
Delegar atendimento a profissional no-mdico
Pergunta-base: Poderia o mdico delegar a outro membro de sua
equipe a manuteno de prescrio de paciente crnico estvel?
Argumentos
O Cdigo de tica Mdica, Art. 30, probe ao mdico dele-
Eixos Secundrios
Responsabilidade profissional
Relao com demais componentes da equipe de sade
Receitas prescritas pelo telefone
Receitas fornecidas para um longo perodo (doenas crnicas que demandem medicamento de uso contnuo)
245
Discusso
Por Srgio Gomes de Souza
Os problemas ticos encontrados neste caso levantam questes
relacionadas funo do mdico (Cdigo de tica Mdica) e do enfermeiro (Cdigo de tica do Enfermeiro), dentro do grupo do Programa de
Sade da Famlia (PSF, centralizado nos municpios), da Secretaria da
Sade, alm da responsabilidade civil-criminal destes profissionais.
Na questo da funo mdica, temos que seguir o que o Cdigo de
tica Mdica determina: o profissional s pode medicar o paciente como
parte do ato mdico, isto , depois de realizar anamnese, exame fsico
detalhado, diagnstico e escolhas teraputicas. Tudo para definir a melhor conduta e, conseqentemente, a medicao necessria.
Seguindo este cdigo, no se deve transferir a um profissional nomdico um ato mdico, j que este no responde legalmente por tal ao.
Se ocorresse uma complicao, o colega citado no caso destacado estaria
envolvido, ainda que dividido por conta de outro atendimento de emergncia: a consulta promovida pelo enfermeiro ao paciente asmtico crnico
no era urgente, e poderia ser realizada posteriormente por quem de direito.
O fato de priorizar a emergncia mdica, em detrimento de outro
paciente, apenas atenuaria a infrao tica, no a revogaria.
Vale lembrar que proibido ao mdico prescrever distncia, mesmo
se o remdio indicado seja de uso contnuo. Desta feita, estaria arriscado
novamente a um processo disciplinar, com base no Cdigo de tica Mdica.
Conforme j mencionamos, o paciente asmtico crnico poderia ser
atendido em outro horrio pelo mdico ou procurar uma Unidade Bsica de
Sade (UBS), se fosse necessrio, para obter os medicamentos em questo.
A atitude implementada pelo mdico no justifica o risco que correu, nem mediante a doena aguda, nem crnica apesar de entendermos seus motivos, basicamente voltados a salvaguardar o melhor interesse do paciente, evitando sua ida a outra UBS.
No podemos ainda nos esquecer do Art.18 do Cdigo, ao falarmos
da ao multidisciplinar de vrios profissionais da rea da sade, caracterstica do PSF: reza que as relaes do mdico com os demais
246
Bibliografia
Brasil. Conselho Federal de Enfermagem. Resoluo n 271, de 2002. Dispe da ao
da Enfermagem, quando praticada pelo Enfermeiro, como integrante da equipe
de sade, a prescrio de medicamentos. [on-line]. [Acessado em 16 abril 2008].
Disponvel em: http://www.coren-df.org.br/site/materias.asp?ArticlesID=797
Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de
1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 16
abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/
legislacao/versao_impressao.php?id=2940
Brasil. Constituio Federativa do Brasil. Promulgada em 5 de outubro de 1988.
21. ed. So Paulo: Saraiva, 1999
Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Programa de Sade
da Famlia. Braslia, DF; MS/FUNASA; 1994
Brasil. Ministrio da Sade. Ministrio da Sade esclarece competncias dos
diversos profissionais que compem o Sade da Famlia. [on-line]. [Acessado
em: 15 abril 2008]. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/
aplicacoes/noticias/noticias_detalhe.cfm?co_seq_noticia=29736
Brasil. Ministrio da Sade. Programa Sade da Famlia. [on-line]. [Acessado
em 15 abril 2008]. Disponvel em: http://dtr2004.saude.gov.br/dab/
atencaobasica.php
Brasil. Ministrio da Sade. Sade da Famlia: uma estratgia para a reorganizao do modelo assistencial. Braslia, DF: MS; 1997
Fuhrmann NL. Programa Sade da Famlia: uma alternativa em sade pblica no municpio de Porto Alegre. Dissertao. Faculdade de Servio Social. PUCRS, 1999.
Fuhrmann NL. Programa Sade da Famlia: viabilizando a sade pblica
universalizada no Brasil. Revista Virtual Textos & Contextos 2003 dez; (2).
[on-line]. [Acessado em: 15 abril 2008]. Disponvel em: http://
revistaseletronicas.pucrs.br/ojs/index.php/fass/article/viewFile/966/746
Guia Prtico do Programa de Sade da Famlia. Braslia, DF: Ministrio da Sade; 2001. [on-line]. [Acessado em: 15 abril 2008]. Disponvel em: http://
dtr2002.saude.gov.br/caadab/arquivos%5Cguia_psf1.pdf e http://
dtr2002.saude.gov.br/caadab/arquivos%5Cguia_psf2.pdf
VASCONCELOS, Eymar Mouro. Educao popular e a ateno sade da famlia. So Paulo: Hucitec, 1999.
248
CASO 24
Publicidade
Resumo
Ao participar de congresso internacional, urologista fica convencido da eficcia de um novo medicamento contra
disfuno ertil, tornando-se o primeiro (e at ento, o nico) mdico
brasileiro a receit-lo. Animados com o resultado, seus pacientes incentivam-no a participar de programa de televiso, com o objetivo de
ajudar outros homens.
CASO 24 PUBLICIDADE
televiso que, entre um participante e outro, apresenta merchandising variado, inclusive de remdios e produtos da chamada medicina alternativa.
Preocupado com a associao de sua imagem a tal tipo de propaganda, o mdico fica em dvida entre aceitar ou no. Teme, ainda, eventual
acusao de concorrncia desleal por parte de colegas j que ele o
nico a empregar o novo medicamento e que, portanto, indiretamente
estaria fazendo propaganda de si e de seu consultrio.
Depois de refletir, cede aos argumentos de seus pacientes de que tal
apario, na verdade, serviria para ajudar muitos homens, sem opo
de tratamento.
Eixo Central
Limites entre divulgao e autopromoo
Pergunta-base: Quando acaba a divulgao cientfica e comea a
autopromoo?
Argumentos
Nenhum mdico est proibido de expressar pontos de vista a
jornalistas de veculos destinados populao em geral. Entretanto, todo o cuidado necessrio: a publicidade deve obedecer exclusivamente a princpios ticos de orientao educativa, no sendo comparvel quela correspondente a produtos e prticas meramente comerciais. E, em hiptese alguma, pode ferir as regras ticas de concorrncia
com seus pares.
O Art. 131 do Cdigo de tica Mdica veda ao profissional permitir que sua participao na divulgao de assuntos mdicos, em qualquer
veculo de comunicao de massa, deixe de ter carter exclusivamente
de esclarecimento e educao da coletividade.
Porm, analisando sob um ponto de vista mais abrangente, pode-se
argumentar que o prprio Cdigo recomenda ao mdico que divulgue, ao
mximo, informaes que poderiam ser teis aos pacientes. O Art. 5, por
exemplo, determina que aprimore continuamente seus conhecimentos e
use o melhor do progresso cientfico em benefcio do paciente.
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Eixos Secundrios
Concorrncia desleal
Uso indevido da prpria imagem
Uso indevido da imagem da profisso mdica
Discriminao entre pacientes ricos e pacientes pobres
Facilitao e/ou viabilizao de importao de remdios
Restrio beneficncia dos pacientes
CASO 24 PUBLICIDADE
Discusso
Por Carlos Alberto Pessoa Rosa
O mdico tem uma participao especfica no pacto social, e os
compromissos correspondentes, sejam afetivos, morais ou legais, fazem
parte do exerccio de cidadania. Portanto, o mdico no deve, sob qualquer pretexto, colocar-se acima das regras que norteiam o exerccio da
profisso, como as emanadas pelos rgos de classe, agncias reguladoras de sade, atravs de normas e leis, federais ou estaduais.
Devemos assinalar, entretanto, que a sociedade moderna, atravs
dos meios de comunicao, vive um momento muito particular de
egolatria, sendo prtica comum, e cada vez mais freqente, o culto ao
corpo e imagem. Liberar-se na direo do prazer a mxima da relao
social presente. Dentro dessa expectativa, a mdia passa, atravs de tcnicas de propaganda, a ser um instrumento de divulgao que, se bem
direcionado, ter um carter educativo, mas tambm poder criar expectativas desnecessrias nas pessoas.
Diante da pluralidade da vida social e fragmentao cultural, quando
um segundo de divulgao da imagem transforma a vida de algum, pode
parecer sedutora ao profissional a idia de abrir uma janela na mdia para
se promover, rompendo com os limites ticos de atuao, correndo o risco
de desrespeitar a discrio, a verdade e a privacidade de seus pacientes.
Devemos compreender que a sociedade no esttica, ao contrrio,
e que seu dinamismo exige ateno quanto s normas que devem, sob
pena de ocorrerem defasagens entre norma e prtica, ser atendidas e
respeitadas o caso, por exemplo, do que ocorre com a internet, uma
fonte global de informao, mas de regulao complexa.
Cabe ao mdico ser cauteloso quanto aos limites, entender que comunicao relao, desenvolvimento de interatividade entre seres humanos, e que somente devemos utiliz-la com inteno formativa, nunca
mercadolgica ou comercial, o que tentador quando a relao emissorreceptor de consumo.
A questo apresentada aponta, dentro de uma sociedade cada vez
mais longeva, para os problemas relacionados com expectativas de uma
252
CASO 24 PUBLICIDADE
que ele estaria fazendo um bem sociedade com a divulgao, acentuando que os dividendos seriam conseqncia de seu esforo em se manter atualizado, que o lucro fazia parte do jogo.
E o que fazer com o medo de responder a alguma sindicncia em seu
conselho de classe? Pensa no princpio da beneficncia, seria cauteloso
na divulgao, no criaria expectativas, evitaria a promoo pessoal, daria
um carter educativo apresentao, no banalizaria, deixaria claro que
o medicamento, apesar de comprovado seu efeito, ainda no havia sido
aprovado para uso no Brasil. Assim, criaria condies para que a aprovao ocorresse mais rapidamente, ajudando muitos idosos impotentes.
Independentemente da deciso, a pergunta que sempre ficar se
realmente o profissional precisaria envolver-se fora de seu ambiente para
divulgar um tratamento. No seriam as possveis justificativas apenas racionalizaes para usufruir, atravs da exposio na mdia, dos dividendos comerciais?
254
Anexo ao Caso 24
Normas do Conselho Brasileiro de Auto-Regulamentao
Publicitria (CONAR) sobre a participao de mdicos
em propaganda e publicidade:
1. A publicidade submetida a este texto no poder anunciar:
a) a cura de doenas para as quais ainda no exista tratamento apropriado, de acordo com os conhecimentos cientficos comprovados;
b) mtodos de tratamentos e diagnsticos ainda no consagrados cientificamente;
c) especialidade ainda no admitida para o respectivo ensino profissional;
d) a oferta de diagnstico e/ou tratamento distncia;
e) produtos protticos que requeiram exames e diagnsticos de mdicos especialistas.
2. A propaganda dos profissionais a que se refere este Anexo no
pode anunciar:
a) o exerccio de mais de duas especialidades;
b) atividades proibidas nos respectivos cdigos de tica profissional.
3. A propaganda de servios hospitalares e assemelhados deve, obrigatoriamente, mencionar a direo responsvel.
4. A propaganda de tratamentos clnicos e cirrgicos (p. ex. emagrecimento, plstica) ser regida pelos seguintes princpios:
a) deve, antes de mais nada, estar de acordo com a disciplina dos
rgos de fiscalizao profissional e governamentais competentes;
b) precisa mencionar a direo mdica responsvel;
c) deve dar uma descrio clara e adequada do carter do tratamento;
d) no pode conter testemunhos prestados por leigos;
e) no pode conter promessa de cura ou de recompensa para aqueles
que no obtiverem xito com a utilizao do tratamento.
255
CASO 24 PUBLICIDADE
Bibliografia
Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de
1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 15
abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/
legislacao/versao_impressao.php?id=2940
Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.701, de 25 de setembro
de 2003. Estabelece os critrios norteadores da propaganda em Medicina,
conceituando os anncios, a divulgao de assuntos mdicos, o sensacionalismo, a autopromoo e as proibies referentes matria. [on-line].
[Acessado em: 15 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/
library/modulos/legislacao/versao_impressao.php?id=3136
Brasil. Lei n 9.294/96, de 15 de julho de 1996. Dispe sobre as restries ao
uso e propaganda de produtos fumgeros, bebidas alcolicas, medicamentos, terapias e defensivos agrcolas, nos termos do 4 do art. 220 da Constituio Federal. [on-line]. [Acessado em: 19 abril 2008]. Disponvel em:
http://www.planalto.gov.br/ccivil/LEIS/L9294.htm
Camarim LN. tica em publicidade mdica. 2. ed. So Paulo, SP: Conselho
Regional de Medicina do Estado de So Paulo; 2006. [on-line]. [Acessado
em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/publicacoes/pdf/
manual_do_Codame_2_Ed_Site.pdf
Engelhardt Jr HT. Fundamentos da biotica. So Paulo, SP: Loyola; 1998. Cap. 3:
Os princpios da biotica, p. 131-168
Televiso. Revista USP/Coordenadoria de Comunicao Social Universidade
So Paulo 2004 mar./abr./maio
256
CASO 25
Sigilo a Adolescentes
Resumo
Garota de 15 anos de idade procura servio especializado em
pessoas de sua faixa etria. Afirma querer iniciar atividade sexual e pede prescrio de plula anticoncepcional. No quer, em hiptese
alguma, que seus pais saibam.
Eixo Central
Obrigao de confidencialidade a adolescentes
Pergunta-base: A autonomia do adolescente deve ser
sempre respeitada?
Argumentos
De acordo com o Cdigo de tica Mdica, artigo 103, veda-
Incapacidade civil
De acordo com o Captulo 1, do novo Cdigo Civil (Da Personalidade e
da Capacidade):
Art. 3 Os menores de dezesseis anos so classificados como absolutamente incapazes de exercer pessoalmente os atos da vida civil
Art 4 Os maiores de dezesseis anos e menores de dezoito anos so
considerados como incapazes relativamente a certos atos, ou maneira
de os exercer.
A incapacidade para os menores de 18 anos cessar, entre outras condies:
pela concesso dos pais, ou de um deles na falta do outro, mediante instrumento pblico, independentemente de homologao judicial ou por sentena do juiz, ouvido o tutor, se o menor tiver dezesseis anos completos.
Eixos Secundrios
Limites da autonomia
Limites do segredo mdico
Situaes em que a quebra do sigilo justificvel, por mais maduro
que o adolescente parea (ex. aborto)
Atitude paternalista do mdico
Recusa de paciente
Incluso do parceiro sexual adolescente no atendimento
Eventuais diferenas de postura de mdico da famlia/mdico de servio especializado em adolescentes
259
260
Discusso
Por Gabriel Oselka
Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), adolescncia compreende a faixa etria entre 10 e 19 anos. De acordo com o Estatuto da Criana e do Adolescente (Lei 8069/90), considerado adolescente o indivduo entre 12 e 18 anos de idade. Essa diferena pouco
relevante frente a todas as modificaes biolgicas, psicolgicas e sociais que caracterizam esse perodo da vida.
Conforme estimativa da Organizao das Naes Unidas (ONU), os
adolescentes representam cerca de 25% da populao mundial. No Brasil, segundo dados do censo demogrfico do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), de 1991, esse grupo corresponde a 21,84% da
populao do pas, sendo que nos ltimos 25 anos a distribuio de jovens nas regies urbanas triplicou.
A maior vulnerabilidade desse grupo aos agravos, determinada pelo
processo de crescimento e desenvolvimento, coloca-o na condio de
presa fcil de risco, como gravidez precoce, muitas vezes indesejada,
DST/AIDS, acidentes, diversos tipos de violncia, maus-tratos, uso de drogas, evaso escolar etc. Quando somados esses fatores importncia
demogrfica que esse grupo representa, encontra-se plenamente justificada
a necessidade de ateno integral sua sade, levando em considerao
as peculiaridades especficas dessa faixa etria.
Caractersticas da Adolescncia
As modificaes biolgicas que ocorrem durante a adolescncia constituem a puberdade e englobam o estiro de crescimento, desenvolvimento das gnadas, com aparecimento dos caracteres sexuais secundrios, estabelecimento da capacidade reprodutiva, mudanas na composio corporal e desenvolvimento de rgos internos.
O desenvolvimento psicossocial caracteriza-se, nesse perodo da
vida, pela busca da identidade adulta. Nesse processo, vrias manifestaes de conduta so freqentemente identificadas, como a separao
progressiva dos pais, a tendncia a agrupar-se, a evoluo manifesta de
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sexualidade, a deslocao temporal (desorientao em relao ao tempo), tendncia a intelectualizar e fantasiar, constantes flutuaes de humor e do estado de nimo, contradies sucessivas nas manifestaes de
conduta e atitude reivindicatria.
A consulta do adolescente
Frente a todas essas caractersticas, a consulta mdica do adolescente reveste-se de maior complexidade, de forma que todos os profissionais
de sade. Especialmente os mdicos que trabalham com esses jovens,
acabam deparando-se, em algum momento, com circunstncias resultantes do novo modelo de relao, no qual configuram-se novas perspectivas ticas.
A consulta um momento privilegiado de relao humana e deve
ser pautada em trs aspectos primordiais: confiana, respeito e sigilo.
O primeiro aspecto a ser considerado na relao mdicopaciente
nessa faixa etria, que a diferencia da consulta da criana, que o modelo at ento estabelecido de contato entre o profissional e a me ou responsvel passa a ser substitudo pela relao direta mdicoadolescente.
Essa mudana importante por significar uma situao onde o adolescente deve ser encarado como um indivduo capaz de exercitar progressivamente a sua responsabilidade quanto a sua sade e cuidados
com seu corpo.
Por outro lado, a famlia no deve ser excluda do processo. Entretanto, seu envolvimento no pode preponderar sobre a relao do mdico com o adolescente. Assim, principalmente o primeiro atendimento
deve ser realizado em termos diferentes, onde exista o momento de
contato profissional com o familiar, prevalecendo porm o espao mdicoadolescente. Nessa oportunidade, os familiares so orientados quanto a questes como confidencialidade e sigilo mdico e temas a serem
abordados nas consultas, alm da complementao dos dados de
anamnese. A ausncia do familiar no inviabiliza a consulta do adolescente, excetuando-se casos de portadores de distrbios psiquitricos ou
outras deficincias graves.
262
Toda oportunidade de envolvimento do jovem com o servio de sade deve ser adequadamente aproveitada. Quando so estabelecidas normas rgidas, que dificultem ou impeam o acesso deste indivduo s instituies, pode ser perdida a ocasio de proporcionar orientao e ajuda
nas questes referentes sade fsica, exerccio sadio da sexualidade e
preveno dos mais diferentes agravos.
Tambm no deve ser esquecido que cada adolescente nico e
que o respeito a essa individualidade deve permear a consulta. O profissional que se prope a atender adolescentes no deve adotar posturas
estereotipadas e/ou preconceituosas; seus valores devem ser exclusivamente relacionados sade e bem-estar do jovem.
Outro aspecto de extrema importncia, considerando o adolescente
como pessoa capaz, garantir-lhe confidencialidade e privacidade, que
caracterizam o sigilo mdico.
Essa postura mdica est respaldada no Art. 103 do Cdigo de tica
Mdica, que veda ao mdico: Revelar segredo profissional referente a
paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais,
desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-los, salvo quando a no
revelao possa acarretar danos ao paciente.
Segundo o Parecer 1734/87, do Cremesp, o mdico deve guardar
segredo profissional sobre todas as confidncias que receber de seu paciente, mesmo que menor de idade.
De acordo com o mesmo parecer do Cremesp, a revelao do segredo mdico somente dever ocorrer quando o profissional: entender que
o menor no tenha capacidade para avaliar a extenso e a dimenso do
seu problema ou de conduzir-se por seus prprios meios para solucionlo e entender que a no revelao possa acarretar danos ao paciente.
No caso em discusso, o fato de a adolescente procurar aconselhamento mdico j um indcio de deciso madura. muito provvel que, caso o mdico se recuse a atend-la sem a presena dos pais,
isso no ter como conseqncia o no incio da atividade sexual, mas,
ao contrrio, o seu incio sem o devido e necessrio aconselhamento.
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Privacidade e Confidencialidade
importante ter em mente que a privacidade e a confidencialidade favorecem a abordagem preventiva ligada ao exerccio da sexualidade, ao uso de
drogas, s doenas sexualmente transmissveis e denncia de maus-tratos, abuso sexual, negligncia e todas as formas de violncia a que so
submetidos os adolescentes. Eventuais denncias jamais poderiam se efetivar na presena do agressor ou de pessoas coniventes com a agresso.
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Bibliografia
Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.426, de 8 de janeiro de
1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 19
abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/
legislacao/versao_impressao.php?id=2940
Brasil. Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispe sobre o Estatuto da Criana
e do Adolescente. [on-line]. [Acessado em: 19 abril 2008]. Disponvel em:
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8069.htm
Fanoso L, Oselka GW. Aspectos ticos do atendimento mdico do adolescente.
Pediatra Atualize 1999; 4:2-3
Oselka G. Aspectos ticos do atendimento mdico do adolescente. [on-line].
[Acessado em: 19 abril 2008]. Disponvel em: http://www.portalmedico.org.br/
revista/bio2v7/atualizacao.htm
Saito MI, Leal MM, Silva LEV. A confidencialidade no atendimento sade de
adolescentes: princpios ticos. Pediatria (So Paulo) 1999; 21:112-6.
Saito MI, Leal MM. O exerccio da sexualidade na adolescncia: a contracepo
em Pediatria (So Paulo) 2003; 25:36-42
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