Saneamento e Saúde - Leo Heller 1997 OPAS-OMS

OPAS - ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE
SANEAMENTO E SADE
Lo Heller
Saneamento e sade
RESUMO
A relao entre o saneamento e a sade abordada sob diversas perspectivas, visando
apresentar o ainda incipiente entendimento dessa relao, tal como apreendido da literatura
especializada. O trabalho inicia-se com a descrio da evoluo histrica desta relao,
desde a Antigidade at os marcos tericos atuais. Os marcos conceituais propostos so
em seguida expostos, para as diversas aes de saneamento - o abastecimento de gua, o
esgotamento sanitrio, a limpeza pblica e as prticas higinicas. Apresenta-se a
classificao ambiental das enfermidades infecciosas vinculadas gua, aos excretas e ao
lixo. Os indicadores de impacto das intervenes em saneamento, em especial a diarria,
so criticamente analisados, bem como os delineamentos epidemiolgicos aplicveis em
estudos na rea de saneamento. A aplicabilidade de tais estudos , em seguida, discutida.
Por fim, atravs de uma extensa reviso de literatura, procura-se situar a tendncia
manifestada por 256 estudos epidemiolgicos publicados, avaliando sua distribuio
geogrfica e temporal, as variveis de saneamento e os indicadores de sade selecionados
e os delineamentos epidemiolgicos empregados. O trabalho permite a visualizao: (1) do
atual estado da arte da compreenso sobre a relao entre o saneamento e a sade, (2)
das tendncias metodolgicas vislumbradas nos estudos dessa relao e (3) das lacunas
existentes, sobretudo para a realidade brasileira e, mais amplamente, latino-americana.
ABSTRACT
As is found in the literature, the relationship between sanitation and health is clearly shown
under several points of view. The book begins with a description of the historic evolution of
this relationship, from ancient times to modern days, through different historical periods.
Conceptual frameworks are presented for different areas of sanitation; drinking water supply,
sewage, public hygiene, etc. The document describes an environmental classification for
water, excreta and solid wastes related diseases. Impact indicators, especially diarrhea, are
critically analyzed, as well as the epidemiological guideline to produce and develop studies
on sanitation issues. Finally, through an extensive bibliographic revision, compiling 256
documents, it is intended to obtain the trends of sanitation variables and indicators according
to geographic and temporal distributions. As a whole, this book gives a view of: 1) the state
of the art in the understanding of the sanitation-health relationship, 2) methodological trends
in the study of such relationship, and 3) the flaws and deficiencies, particularly when
analyzing the Brazilian, and in a wider scope, the Latin-American reality.
RESUMEN
La relacin entre el saneamiento y la salud, es abordada sobre diversas perspectivas,
tratando de presentar el entendimiento que hoy se tiene de la misma. El libro se inicia con
una descripcin de la evolucin histrica de esa relacin, desde la antigedad hasta los
momentos actuales. Se exponen a continuacin, los marcos conceptuales para las diversas
acciones de saneamiento: el abastecimiento de agua, los desages, la limpieza urbana y las
Saneamento e sade
enfermedades infecciosas vinculadas al agua, a las excretas y a los residuos slidos. Los
indicadores de impacto de las intervenciones en saneamiento, en especial la diarrea, son
crticamente analizados, as como las directrices epidemiolgicas aplicables a los estudios
en el rea del saneamiento. Por ltimo y a travs de una extensa revisin de 256
documentos, se procura determinar la tendencia en las variables de saneamiento y de los
indicadores de salud selecionados; teniendo en cuenta las distribuciones geogrficas y
temporales.
En suma, el trabajo permite la visualizacin de: 1) el estado del arte en la comprensin de la
relacin saneamiento-salud, 2) las tendencias metodolgicas en el estudio de esa relacin y
3) las lagunas existentes, sobretodo, para la realidad brasilea, y ms aun para la
latinoamericana.
Saneamento e sade
PREFACIO
Os maiores problemas sanitrios que afetam a populao mundial tm profunda relao
com o meio ambiente. Como exemplo tpico desta afirmao vale mencionar as diarrias,
que com causalidade de mais de 4 bilhes de casos por ano a doena que mais aflige,
atualmente, a humanidade.
So vrias as causas que contribuem para to alta incidncia, porm inegvel que as
condies do meio ambiente, assim como as do saneamento do meio esto entre as
variveis mais importantes.
normal supor que aes de correo dos problemas relacionados com o saneamento
bsico tero, de algum modo, que modificar as condies de sade humana. Isto uma
realidade.
No entanto, os dados coletados, estatsticos e epidemiolgicos das relaes existentes
entre as medidas de saneamento e seu impacto sobre a sade no so fceis de medir.
Existem uma quantidade de outras variveis que tambm participam do impacto
mencionados, e que muitas vezes esto ligadas incorporao das medidas de
saneamento, tais como: informao, educao, higiene, participao comunitria, etc..
Por esse motivo, os trabalhos de pesquisa que tm se desenvolvido, tratando de mostrar e
quantificar, com algum grau de preciso, a relao saneamento-sade, e o impacto do
primeiro sobre o segundo, nem sempre tm sido claros ou tenham dado seus resultados
definitivos.
Desta forma criou-se um sentimento de confuso nos profissionais de sade, sobre o tema.
Ante este quadro generalizados, a OPAS/OMS tenta levar um raio de luz sobre o tema,
apresentando este documento, que no seno uma cuidadosa, difcil e laboriosa pesquisa
bibliogrfica, que resgata o estado de arte na busca epidemiolgica da verdade sobre a
relao saneamento e sade.
Para tanto contou-se com o inestimvel apoio do Dr. Lo Heller, um destacado especialista
do tema, quem, por muitos anos vem dedicando-se pesquisa e ao ensino na rea de
sade ambiental, com especial nfase no campo da interface entre o saneamento e sade
pblica.
Atualmente o Dr. Heller, que engenheiro civil e sanitarista, com doutorado em
epidemiologia, vem se desempenhando como professor do Departamento de Engenharia
Sanitria e Ambiental da Universidade Federal de Minas Gerais.
Felipe Solsona
Assessor em Sade Ambiental
OPAS/OMS
Saneamento e sade
APRESENTAO
O interesse pelas relaes entre o saneamento e a sade tem sido despertado em alguns
militantes do setor do saneamento no Brasil, a partir sobretudo de meados da dcada de 80.
A constatao de que as polticas pblicas do setor se afastaram definitivamente desse
enfoque nos ltimos 25 anos, aliada a uma provvel inquietude cientfica, talvez tenha sido o
principal motor desse interesse. E de fato, poltica e cincia so ingredientes necessrios
para uma viso conseqente da questo. No apenas poltica, porque as formulaes
arriscam-se a mostrarem-se destitudas de consistncia e frgeis em sua sustentao. E
tambm no apenas cincia: a ausncia de engajamento das pesquisas as impossibilita de
exercerem - ou contriburem para - um papel de transformao. Com esses marcos em
mente, nos ltimos anos tm se verificado algumas abordagens sobre essa relao no
Brasil, nos Congressos, nos peridicos e em trabalhos de ps-graduao.
O presente texto certamente insere-se no referido contexto. Representa um esforo de
pesquisa bibliogrfica, cuja pretenso a de sistematizar o atual conhecimento acumulado
sobre a compreenso da relao entre o saneamento, entendido em seu sentido lato, e a
sade das populaes. Em coerncia com o relatado movimento em marcha no Brasil, parte
do pressuposto de que conhecimento condio indispensvel para aes transformadoras,
na direo correta e com acerto metodolgico e institucional.
Acredita-se ainda que as preocupaes subjacentes a esta produo no sejam
exclusividade da situao brasileira. A literatura internacional rica em exemplos, que no
deixam dvidas quanto pertinncia e relevncia da investigao sobre a relao
saneamento-sade para o conjunto dos pases em desenvolvimento. Mesmo que a
realidade africana e dos pases pobres da sia apresentem singularidades, que s vezes
distinguem seus problemas daqueles ditados pela realidade brasileira, certamente h uma
realidade latino-americana que guarda semelhana intrnsecas. Tais bases comuns
possibilitam vislumbrar a formulao de uma problemtica latino-americana, passvel de
abordagem e esforos comuns.
Lo Heller
Junho de 1997
Saneamento e sade
SUMRIO
1-
INTRODUO ................................................................................................
13
2-
EVOLUO HISTRICA: DA PRTICA INTUITIVA BASE CIENTFICA .....
15
3-
MARCOS CONCEITUAIS ...............................................................................

3.1- CONSIDERAES INICIAIS .................................................................
3.2- ABASTECIMENTO DE GUA E ESGOTAMENTO SANITRIO .............
3.3- LIMPEZA PBLICA ...............................................................................
3.4- PRTICAS HIGINICAS .......................................................................
3.5- MODELOS DE CARTER GERAL .........................................................
20
20
20
25
28
30
4-
A CLASSIFICAO AMBIENTAL DAS ENFERMIDADES INFECCIOSAS......
32
5-
INDICADORES DE IMPACTO DAS INTERVENES EM SANEAMENTO ....

5.1- APLICABILIDADE ..................................................................................
5.2- MORBIDADE POR ENFERMIDADES DIARRICAS ..............................
5.2.1-Definio ..............................................................................
5.2.2-Importncia no mbito da sade pblica ................................
5.2.3-Etiologia ...............................................................................
5.2.4-Determinantes ......................................................................
5.3- OUTROS INDICADORES ......................................................................
36
36
37
37
37
39
43
47
6-
DELINEAMENTOS EPIDEMIOLGICOS.........................................................
51
7APLICABILIDADE DOS ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS NA REA DE

SANEAMENTO .......................................................................................................
54
8-
ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS: UMA REVISO ...........................................

8.1- METODOLOGIA DA PESQUISA E UNIVERSO DOS ESTUDOS
REVISADOS .........................................................................................
8.2- CARACTERIZAO DOS ESTUDOS ....................................................
8.2.1-Distribuio geogrfica e temporal .........................................
8.2.2-Varivel de saneamento avaliada ...........................................
8.2.3-Indicador de sade ................................................................
8.2.4-Delineamento epidemiolgico ................................................
8.3- RESULTADOS QUANTITATIVOS ..................................................................
8.4- O PAPEL DA MODIFICAES DE EFEITO ...................................................
57
9-
CONSIDERAES FINAIS ............................................................................
72
10-
ANEXOS
10.1- ANEXO I: ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS CONSULTADOS SNTESE DESCRITIVA .........................................................................
10.1- ANEXO I: ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS REFERIDOS SNTESE DESCRITIVA .........................................................................
74
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................
90
11-
57
59
59
61
63
65
67
69
80
Saneamento e sade
LISTA DE FIGURAS
pg.
1.
EVOLUO DA MORTALIDADE POR FEBRE TIFIDE E DO ATENDIMENTO

POR ABASTECIMENTO DE GUA - MASSACHUSETTS (1855-1940) .............
17
EVOLUO DA MORTALIDADE E MELHORIAS NOS SERVIOS DE

ABASTECIMENTO DE GUA E ESGOTAMENTO SANITRIO - FRANA (SC.
XIX) ........................................................................................................
17
EVOLUO DA MORTALIDADE POR DIARRIA E POR GASTROENTERITE E

DO ATENDIMENTO POR ABASTECIMENTO DE GUA - COSTA RICA (19401980) ......................................................................................................
18
REPRESENTAO ESQUEMTICA DA TEORIA DO LIMIAR-SATURAO:

EFEITO DO SANEAMENTO SOBRE A SADE, EM FUNO DO NVEL
SCIO-ECONMICO .......................................................................................
21
SIMULAO DA TRANSMISSO FECO-ORAL DE AGENTES PATOGNICOS

...............................................................................................
22
EFEITOS DIRETOS E INDIRETOS DO ABASTECIMENTO DE GUA E DO

ESGOTAMENTO SANITRIO SOBRE A SADE: ESQUEMA CONCEITUAL
24
7.
ESQUEMA DAS VIAS DE CONTATO HOMEM-LIXO ........................................
26
8.
LIMPEZA PBLICA E SADE: MODELO CAUSAL ..........................................
27
9.
MODELO CAUSAL DA MORTALIDADE INFANTIL NO SRI-LANKA ................
30
10.
MARCO CAUSAL DA DIARRIA EM BETIM-MG ..............................................
31
11.
VARIVEIS DETERMINANTES DA TRANSMISSO DAS INFECES

EXCRETADAS .................................................................................................
34
RELAO DOSE-RESPOSTA PARA DIARRIA EM UMA COMUNIDADE

EXPOSTA A PATOGNICOS ENTRICOS - MODELO ESQUEMTICO .........
46
TRADE COMPOSTA PELA DIARRIA, DESNUTRIO E INFECO MODELO CONCEITUAL ...................................................................................
48
14.
MODELO SCIO-ECOLGICO DOS DETERMINANTES DA DIARRIA ..........
49
15.
CARACTERIZAO DOS MTODOS EPIDEMIOLGICOS .............................
52
16.
ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE: DISTRIBUIO DAS

CATEGORIAS DE ESTUDOS SEGUNDO A DCADA DE PUBLICAO .........
60
ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE: DISTRIBUIO DO

ESTUDOS POR CONTINENTE ........................................................................
60
ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE: DISTRIBUIO DOS

ESTUDOS POR CONTINENTE E POR DCADA DE PUBLICAO ................
61

ESTUDOS SEGUNDO A VARIVEL DE SANEAMENTO AVALIADA ...............
62

ESTUDOS SEGUNDO A VARIVEL DE SANEAMENTO E O RESULTADO ....
63

ESTUDOS SEGUNDO O INDICADOR DE SADE ...........................................
64
2.
3.
4.
5.
6.
12.
13.
17.
18.
19.
20.
21.
Saneamento e sade
22.
23.
24.
25.

ESTUDOS SEGUNDO A VARIVEL DE SADE E O RESULTADO ...............
65

ESTUDOS SEGUNDO O MTODO EPIDEMIOLGICO ..................................
66

ESTUDOS SEGUNDO O MTODO EPIDEMIOLGICO E A DCADA DE
PUBLICAO ..................................................................................................
66

ESTUDOS SEGUNDO O MTODO EPIDEMIOLGICO E O RESULTADO ......
67
Saneamento e sade
LISTA DE TABELAS
pg.
1. SIMULAO DO EFEITO DA ELIMINAO DE DIFERENTES VIAS DE
TRANSMISSO SOBRE A INCIDNCIA DE UMA ENFERMIDADE ....................
22
2. ASSOCIAO ENTRE FATORES DE RISCO E DIARRIA, SEGUNDO

DIFERENTES NVEIS DE SIGNIFICNCIA ........................................................
29
3. CLASSIFICAO AMBIENTAL DAS INFECES RELACIONADAS COM A

GUA .................................................................................................................
33
4. CLASSIFICAO AMBIENTAL DAS INFECES RELACIONADAS COM OS

EXCRETAS ........................................................................................................
35
5. CLASSIFICAO AMBIENTAL DAS ENFERMIDADES TRANSMISSVEIS

RELACIONADAS COM O LIXO ..........................................................................
34
6. MORBIDADE E MORTALIDADE POR DIARRIA AGUDA EM BELO

HORIZONTE-MG - JULHO/1991 A JULHO/1992 .................................................
38
7. FREQNCIA DA OCORRNCIA DE MICRORGANISMOS NAS FEZES DE

PORTADORES DE DIARRIA, SEGUNDO NOVE DIFERENTES ESTUDOS ....
39
8. PERCENTUAL DE OCORRNCIA DE MICRORGANISMOS NAS FEZES DE

PORTADORES DE DIARRIAS, SEGUNDO NOVE DIFERENTES ESTUDOS ..
40
9. ORDEM DE FREQNCIA DA OCORRNCIA DE MICRORGANISMOS NAS

FEZES DE PORTADORES DE DIARRIA, PARA DIVERSAS FAIXAS ETRIAS
...........................................................................................................
42
10. INTERVENES POTENCIAIS PARA A REDUO DA MORBIDADE E DA

MORTALIDADE POR DIARRIA EM CRIANAS DE AT CINCO ANOS ...........
44
11. REDUO PERCENTUAL NA MORBIDADE POR DIARRIA ATRIBUDA A

MELHORIAS NO ABASTECIMENTO DE GUA OU NO ESGOTAMENTO
SANITRIO - SISTEMATIZAO DE 1985 ........................................................
67
12. REDUO PERCENTUAL NA MORBIDADE OU NA INFECO POR

PATOGNICOS DIVERSOS, ATRIBUDA A MELHORIAS NO ABASTECIMENTO
DE GUA OU NO ESGOTAMENTO SANITRIO .................
68
13. REDUO PERCENTUAL NA MORBIDADE POR DIARRIA, ATRIBUDA A

MELHORIAS NO ABASTECIMENTO DE GUA OU NO ESGOTAMENTO
SANITRIO - SISTEMATIZAO DE 1991 ........................................................
68
14. REDUO PERCENTUAL NA MORBIDADE E MORTALIDADE POR DOENAS

SELECIONADAS, ATRIBUDA A MELHORIAS NO ABASTECIMENTO DE GUA
E NO ESGOTAMENTO SANITRIO ...................
69
15. ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE: SINTESE DESCRITIVA DOS

ESTUDOS CONSULTADOS ......................................................................
75
16. ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE: SNTESE DESCRITIVA DOS

ESTUDOS REFERIDOS ............................................................................
81
Saneamento e sade
1-
13
INTRODUO
A ausncia de instrumentos de planejamento relacionados sade pblica constitui

importante lacuna em programas governamentais no campo do saneamento no Brasil. Essa
limitao tem sido objeto de reconhecimento por parte de tcnicos (CYNAMON, 1986;
FREITAS et al., 1990; ROMANE, 1993) e do prprio Poder Pblico. Neste ltimo particular,
um exemplo ntido das manifestaes legais e institucionais representado pela disposio
da Constituio do Estado de Minas Gerais de 1989), em seu artigo 192, onde
estabelecido que "a execuo de programa de saneamento bsico, estadual ou municipal,
ser precedida de planejamento que atenda aos critrios de avaliao do quadro sanitrio e
epidemiolgico". Ainda na mesma direo, a Lei Estadual n. 11.720, de 28/12/94, relativa
poltica estadual de saneamento, determina que esta poltica considerar "a adoo de
indicadores e parmetros sanitrios, epidemiolgicos e scio-econmicos como norteadores
das aes de saneamento bsico".
Essas definies introduzem-se em um mbito nacional, no Brasil e possivelmente refletindo
a realidade passada e futura da maior parte dos pases latino-americanos. Neste contexto,
reclama-se por uma diferente postura na gesto das polticas pblicas, em que a
participao popular, o controle social e o exerccio da democracia mostram-se
componentes indispensveis. A, a compreenso das diversas facetas da relao do
saneamento com a sade pblica revela-se um pressuposto fundamental para a efetiva
orientao das intervenes em saneamento, no sentido da otimizao de sua eficcia. E
eficcia, nesse caso, englobando as diferentes dimenses do saneamento, como a garantia
de nveis de conforto s populaes e o desempenho econmico-financeiro dos servios,
mas privilegiando o seu impacto sobre a sade - objeto primordial das aes.
Nesse quadro, portanto, onde se verifica um conjunto de conhecimentos acumulados sobre
a relao saneamento-sade, embora ainda no se constituindo uma compreenso acabada
e definitiva sobre o tema, que se insere a presente publicao. Almeja-se divulgar, de forma
sistematizada, o estado da arte do tema, na perspectiva de se socializar informaes e de
nivelar entendimentos. Subjacente a esse propsito, h a convico de a informao
representar exigncia para o posterior avano dos setores de saneamento e de sade, rumo
sua integrao.
Procurou-se estruturar o texto em blocos, de forma a se abordarem os diferentes ngulos da
relao saneamento-sade, tal como so visualizados na atualidade. No captulo 8 so
apresentados, descritivamente, 254 estudos epidemiolgicos versando sobre saneamento,
14
Saneamento e sade
publicados na literatura especializada, o que permite inferir tendncias quanto ao

conhecimento da associao entre saneamento e sade e quanto ao formato de tais
estudos. O corpo do texto procura apresentar respostas s seguintes questes referentes
relao saneamento-sade:
captulo 2:
como a compreenso dessa relao vem evoluindo historicamente?
captulo 3:
como a relao se d conceitualmente?
captulo 4:
como as doenas so transmitidas nas diversas situaes de

ausncia de condies de saneamento?
captulo 5:
como (com quais indicadores) medir o impacto sobre a sade das

aes de saneamento?
captulo 6:
que delineamentos epidemiolgicos empregar nos estudos de

avaliao de impacto?
captulo 7:
quais so os limites da aplicabilidade dos estudos epidemiolgicos?
captulo 8:
o que os estudos epidemiolgicos vm demonstrando?
Saneamento e sade
2-
15
EVOLUO HISTRICA: DA PRTICA INTUITIVA

BASE CIENTFICA
O reconhecimento da importncia do saneamento e de sua associao com a sade do

homem remonta das mais antigas culturas. Runas de uma grande civilizao, que se
desenvolveu ao norte da ndia h cerca de 4.000 anos atrs, indicam evidncias de hbitos
sanitrios, incluindo a presena de banheiros e de esgotos nas construes, alm de
drenagem nas ruas (ROSEN, 1994). igualmente de grande significado histrico a viso de
saneamento de outros povos, como o registro da preocupao com o escoamento da gua
no Egito, os grandes aquedutos e os cuidados com o destino dos dejetos na cultura cretomicnica e as noes de engenharia sanitria dos quchuas (ROSEN, 1994).
O prprio Velho Testamento apresenta diversas abordagens vinculadas s prticas
sanitrias do povo judeu, como, por exemplo, sobre a importncia do uso da gua para
limpeza: roupas sujas podem levar a doenas como a escabiose; sujeira pode levar
insanidade. Em funo desta viso, cuidados como a garantia de que os poos fossem
mantidos tampados, limpos e distantes de possveis fontes de poluio e de rvores, so
mencionados naquela obra (KOTTEK, 1995).
Existem relatos, do ano 2.000 antes de Cristo, de tradies mdicas, na ndia,
recomendando que "a gua impura deve ser purificada, pela fervura sobre um fogo, pelo
aquecimento no sol, mergulhando um ferro em brasa dentro dela, ou pode ainda ser
purificada por filtrao em areia ou cascalho, e ento resfriada" (USEPA, 1990).
Alguns autores chegam a afirmar que a sade pblica iniciou quando o homem se
apercebeu que da vida em comunidade resultavam perigos especiais para a sade dos
indivduos e foi descobrindo, consciente e inconscientemente, meios de reduzir e evitar
esses perigos. Assim, a experincia prtica evoluiu para medidas e hbitos; estes para
regras e leis e, finalmente, para a construo de um esboo, mesmo incipiente, de uma
atuao coletiva, constituindo a sade pblica (FERREIRA, 1982).
No desenvolvimento da civilizao greco-romana, por outro lado, so inmeras as
referncias s prticas sanitrias e higinicas vigentes e construo do conhecimento
relativo associao entre esses cuidados e o controle das doenas. Significativo, nesse
aspecto, constituem os escritos hipocrticos, a partir do sculo IV a.C., como o livro Ares,
guas e lugares, considerado um tratado sobre ecologia humana (CAPRA, 1982). Nele,
localiza-se o primeiro esforo sistemtico para apresentar as relaes causais entre fatores
do meio fsico e doena. Essa obra forneceu o sustentculo terico para a compreenso das
16
Saneamento e sade
doenas endmicas e epidmicas, permanecendo suas postulaes sem mudanas

fundamentais at o sculo XIX (ROSEN, 1994). Segundo DUBOS (1968), citado por CAPRA
(1982), "a importncia das foras ambientais para os problemas da biologia, da medicina e
da sociologia humanas nunca foi formulada com maior amplitude ou com viso mais
penetrante do que na aurora da histria cientfica".
O avano das prticas sanitrias coletivas, a par do aludido desenvolvimento conceitual do
tema, encontrou sua expresso mais marcante na Antigidade nos aquedutos, banhos
pblicos, termas e esgotos romanos, tendo como smbolo histrico a conhecida Cloaca
Mxima de Roma.
Na trajetria mais recente da sade pblica, SNOW (1990), em sua histrica pesquisa
concluda em 1854, j comprovava cientificamente a associao entre a fonte de gua
consumida pela populao de Londres e a incidncia de clera. A despeito dessa
demonstrao, influentes sanitaristas, como Chadwick, j defendiam a importncia do
saneamento, fundamentados na teoria miasmtica. A investigao de Snow ocorreu cerca
de 20 anos antes do incio da Era Bacteriolgica, com Pasteur, Koch e outros cientistas
(ROSEN, 1994).
Alm de investigaes pontuais, o prprio processo de implantao de sistemas coletivos de
saneamento, iniciado no sculo passado, tem apontado para um progressivo reflexo positivo
sobre a sade, independente de um respaldo cientfico para as concluses. No Estado de
Massachusetts (Estados Unidos), o decrscimo da
mortalidade por febre tifide e a
diminuio da parcela populacional sem acesso ao abastecimento de gua apresentaram

uma tendncia histrica, no perodo 1885-1940, com impressionante similaridade, conforme
reproduzido na FIG. 1 (FAIR et al., 1966, segundo McJUNKIN, 1986). Da mesma forma,
PRESTON & WALLE (1978), segundo BRISCOE (1987), mostraram que, na Frana do
sculo XIX, verificou-se um incremento na esperana de vida, nas cidades de Lyon, Paris e
Marselha, em um perodo imediatamente posterior melhoria dos servios de
abastecimento de gua e esgotamento sanitrio locais (FIG. 2). Em Costa Rica, REIFF
(1981), segundo McJUNKIN (1986), inferiu uma associao entre a involuo da taxa de
mortalidade por diarria e por gastroenterite e a evoluo da cobertura populacional por
abastecimento de gua, a partir da dcada de 40 (FIG. 3).
17
Saneamento e sade
FONTE: FAIR et al. (1966), apud McJUNKIN (1986)
FIGURA 1
EVOLUO DA MORTALIDADE POR FEBRE TIFIDE E DO ATENDIMENTO POR
ABASTECIMENTO DE GUA - MASSACHUSETTS (1855-1940)
FONTE: PRESTON & WALLE (1978), apud BRISCOE (1987)
FIGURA 2
EVOLUO DA MORTALIDADE E MELHORIAS NOS SERVIOS DE ABASTECIMENTO
DE GUA E ESGOTAMENTO SANITRIO - FRANA (SC. XIX)
18
Saneamento e sade
FONTE: REIFF (1981), apud McJUNKIN (1986)
FIGURA 3
EVOLUO DA MORTALIDADE POR DIARRIA E POR GASTROENTERITE E DO
ATENDIMENTO POR ABASTECIMENTO DE GUA - COSTA RICA (1940-1980)
Em prosseguimento aos estudos que buscavam relacionar os benefcios do saneamento
sobre a sade, na dcada de 60 verificou-se uma certa perplexidade diante da constatao
quanto s dificuldades em se detectar esses benefcios e at mesmo perante algumas
dvidas quanto sua existncia (CAIRNCROSS, 1989).
Segundo BRISCOE (1987), em meados da dcada de 70 predominava a viso de que
avanos nas reas de abastecimento de gua e de esgotamento sanitrio nos pases em
desenvolvimento resultariam na reduo das taxas de mortalidade, a exemplo do ocorrido
nos pases industrializados no sculo passado. No entanto, a poltica para a rea de sade,
emanada dos rgos internacionais de fomento a partir da, excluiu dos programas de
ateno primria sade tais intervenes. Esta deliberao baseou-se no falacioso
argumento de que o custo de cada disfuno infantil, prevenida atravs de programas de
abastecimento de gua e esgotamento sanitrio, configura-se muito superior ao custo
correspondente ao de outras medidas de ateno primria, como a terapia de reidratao
oral, vacinas, o tratamento contra a malria e o aleitamento materno.
19
Saneamento e sade
A argumentao econmica, empregada para privilegiar essas outras aes em detrimento

das intervenes ambientais, equivocadamente considera os custos brutos dos programas
de abastecimento de gua e esgotamento sanitrio e no seus custos lquidos. A
comparao econmica correta seria obtida deduzindo-se, dos custos brutos dos sistemas
de saneamento, os valores j tradicionalmente pagos pelo servio por parte da populao,
na forma de tarifas e taxas (BRISCOE, 1984b).
Contudo, apenas a partir da Dcada Internacional do Abastecimento de gua e do
Esgotamento Sanitrio, declarada pela Organizao das Naes Unidas como o perodo
1981-1990, que se construiu uma compreenso mais aprofundada da relao entre
condies sanitrias e sade (HUTTLY, 1990).
Com essa motivao, estudos foram desenvolvidos a partir do incio da dcada de 80,
buscando formular mais rigorosamente os mecanismos responsveis pelo comprometimento
das condies de sade da populao, na ausncia de condies adequadas de
saneamento. Lamentavelmente, quase a totalidade das pesquisas voltou-se para as reas
contempladas pela Dcada Internacional - o abastecimento de gua e o esgotamento
sanitrio -, mantendo ainda bastante obscuros os mecanismos envolvidos com a limpeza
urbana, a drenagem pluvial e a presena de vetores, por exemplo.
Mesmo com relao a essas reas mais estudadas, alguns autores apontam questes ainda
no esclarecidas, a exemplo das seguintes afirmativas (CAIRNCROSS, 1989):
"Clarear nosso entendimento sobre as relaes entre o abastecimento de
gua e o esgotamento sanitrio, por um lado, e doenas infecciosas, por
outro, enfaticamente no uma questo de 'sintonia fina'...
surpreendente que ainda no haja um consenso cientfico sobre se o
abastecimento de gua afeta a enfermidade diarrica endmica como um
todo e, se o faz, atravs de qual interveno isto ocorre: melhorias na
qualidade da gua, em sua quantidade ou em ambas... Com relao
disposio de excretas, nossa ignorncia tambm muito grande."
Saneamento e sade
3-
20
MARCOS CONCEITUAIS
3.1-
CONSIDERAES PRELIMINARES
Alguns modelos tm sido propostos para explicar a relao entre aes de saneamento e a
sade, enfocando distintos ngulos da cadeia causal. Conforme j acentuado, as
formulaes tm privilegiado a compreenso sanitria do abastecimento de gua e do
esgotamento sanitrio, em detrimento das outras aes de saneamento, o que tem sido
reconhecido por alguns autores. Nessa perspectiva, CAIRNCROSS (1989) reconhece a
importncia da drenagem pluvial e da disposio de resduos slidos, salientando que o
prprio Banco Mundial e outros bancos de desenvolvimento regional, embora venham
aplicando recursos considerveis nessas reas, tm suportado minimamente pesquisas
sobre os temas. Considera, por exemplo, que a pesquisa sobre tecnologia apropriada
nesses campos, nas linhas desenvolvidas nos ltimos dez anos para o abastecimento de
gua e o esgotamento sanitrio, simplesmente iniciou.
Tais modelos no guardam uma mesma lgica em sua formulao, encontrando-se desde
modelagens basicamente biologicistas at explicaes que privilegiam uma viso mais
sistmica, com nfase para os determinantes sociais. Em todos os casos, porm, aspectos
da relao saneamento-sade procuram ser elucidados. Apresentam-se, a seguir, os
principais modelos encontrados na literatura, os quais, em seu conjunto, contribuem para a
compreenso da supracitada relao.
3.2-
ABASTECIMENTO DE GUA E ESGOTAMENTO SANITRIO
SHUVAL et al. (1981) desenvolveram a teoria do limiar-saturao para explicar a influncia

do nvel scio-econmico da populao sobre a relao entre as condies de saneamento
e a sade. A FIG. 4 reproduz graficamente o modelo proposto, o qual obteve uma validao
preliminar a partir de dados agregados, relativos a 65 pases em desenvolvimento,
referentes ao ano de 1962. Conforme pode-se inferir da formulao proposta, em
populaes com condies scio-econmicas extremamente baixas ou extremamente
elevadas, o efeito de intervenes em saneamento provocaria um impacto desprezvel sobre
a sade.
A teoria do limiar-saturao induziu, na dcada de 80, a se preterirem os investimentos em
saneamento, em favor da priorizao de outras aes de ateno primria sade, tendo
por justificativa o impacto desprezvel daquelas aes em pases com reduzido nvel de
21
Saneamento e sade
desenvolvimento. Tal alegao, no entanto, no respaldada por estudos epidemiolgicos

realizados em diversos pases pobres, especialmente africanos e asiticos, que
demonstraram importantes impactos sobre indicadores diversos de sade a partir de
intervenes em saneamento.
FONTE: SHUVAL et al. (1981)
FIGURA 4
REPRESENTAO ESQUEMTICA DA TEORIA DO LIMIAR-SATURAO
EFEITO DO SANEAMENTO SOBRE A SADE, EM FUNO DO
NVEL SCIO-ECONMICO
BRISCOE (1984a) elaborou um importante raciocnio para a compreenso do efeito obtido
aps a eliminao de apenas parte das mltiplas vias de transmisso de uma determinada
doena. Segundo seu modelo, em doenas que apresentam uma relao dose-resposta loglinear, como a diarria, a obstruo de uma importante via de transmisso pode redundar
em uma reduo muito inferior esperada, na probabilidade de infeco. A teoria adere de
forma satisfatria aos estudos sobre a transmisso da clera em Bangladesh. BRISCOE
(1987), a partir dessa simulao, defende que as intervenes em abastecimento de gua e
em esgotamento sanitrio so "necessrias mas no suficientes", reforando a importncia
dessas aes, mesmo quando os estudos epidemiolgicos demonstram reduzido impacto
sobre a sade de programas que prevem medidas isoladas de saneamento. O diagrama
apresentado na FIG. 5 ilustra uma situao hipottica, cujos resultados so os visualizados
na TAB. 1.
22
Saneamento e sade
Organismos
transmitidos
%
Via A
Infectados
Via B
70
Susceptveis
28
Via C
FONTE: BRISCOE (1987)
FIGURA 5
SIMULAO DA TRANSMISSO FECO-ORAL DE AGENTES PATOGNICOS
TABELA 1
SIMULAO DO EFEITO DA ELIMINAO DE DIFERENTES VIAS DE TRANSMISSO
SOBRE A INCIDNCIA DE UMA ENFERMIDADE
VIAS DE EXPOSIO
(1) Vias A + B + C
(2) Eliminao unicamente da via A
(3) Eliminao da via B, mantendo a
via A
(4) Eliminao da via B, aps a
eliminao da via A
FONTE: BRISCOE (1987)
ORGANISMOS
QUE CONTINUAM
TRANSMITINDO (%)
100
CASOS QUE
CONTINUAM
OCORRENDO (%)
100
30
74
72
93
15
Pode-se observar que, assumindo por hiptese a via A como uma medida de saneamento,
responsvel por 70% dos organismos transmitidos, sua eliminao implicaria na reduo de
apenas 26% da incidncia da doena. Esta situao ocorre, em funo da relao log-linear
verificada entre a carga de patognicos e a incidncia da doena.
BRISCOE (1985) postula ainda que intervenes ambientais sistmicas, como o
abastecimento de gua e o esgotamento sanitrio, apresentam efeitos a longo prazo sobre a
sade substancialmente superiores aos de intervenes mdicas. Baseado em uma
simulao de dados demogrficos de Lyon (Frana), entre 1816 e 1905, prev que as
intervenes ambientais podem prevenir cerca de quatro vezes mais mortes e elevar a
expectativa de vida sete vezes mais, que as intervenes de natureza biomdica. O mesmo
autor (BRISCOE, 1987) afirma que tal comportamento sugere um efeito multiplicador dos
programas de abastecimento de gua e esgotamento sanitrio.
Saneamento e sade
23
CVJETANOVIC (1986), estabelecendo uma nova tica para a questo, caracteriza como
estreitos os modelos que relacionam as aes de saneamento com um grupo definido de
doenas, como as enfermidades diarricas. Afirma que tal enfoque ignora o carter amplo
da definio de sade formulada pela Organizao Mundial da Sade, ao avaliar impactos
sobre doenas e no sobre a sade propriamente. Reconhece, entretanto, os formidveis
obstculos metodolgicos para uma abordagem holstica, que privilegie sobretudo os fatores
scio-econmicos. Esquematicamente, a FIG. 6 ilustra o modelo proposto pelo autor, no
qual prev-se que aes de abastecimento de gua e de esgotamento sanitrio
proporcionam benefcios gerais sobre a sade da populao segundo duas vias: atravs de
efeito direto e atravs de efeitos indiretos, resultantes primordialmente do desenvolvimento
da localidade atendida. Observe-se que, embora pleiteando uma explicao causal mais
sistmica, o modelo de Cvjetanovic no inclui o papel dos determinantes sociais.
24
Saneamento e sade
Investimento em
abastecimento de
gua e esgotos
sanitrios
Efeitos
Indiretos
Abastecimento
de gua seguro
e disposio
de excretas
Manuteno
e
ampliao
Efeitos
Diretos
Qualidade
Quantidade
- Desenvolvimento
econmico
- Aumento da
produo
- Comercializao
- Alimentao
- Educao
- Instalaes
sanitrias
Capacidade de
trabalho
Conhecimento
Benefcios sade provenientes de:

- melhoria da nutrio
- higiene pessoal e da comunidade
- interrupo da transmisso das
doenas relacionadas com a gua
FONTE: CVJETANOVIC (1986)
FIGURA 6
EFEITOS DIRETOS E INDIRETOS DO ABASTECIMENTO DE GUA
E DO ESGOTAMENTO SANITRIO SOBRE A SADE:
ESQUEMA CONCEITUAL
25
Saneamento e sade
3.3-
LIMPEZA PBLICA
No campo da limpeza pblica, localizam-se algumas referncias, que contribuem para iniciar
a formulao de um modelo causal, ainda a ser construdo e validado.
TCHOBANOGLOUS et al. (1977) consideram bastante clara a relao entre a sade pblica
e o acondicionamento, a coleta e a disposio dos resduos slidos. As autoridades
sanitrias dos Estados Unidos estabeleceram uma relao entre 22 doenas e o
inadequado manuseio dos resduos slidos (HANKS, 1967, segundo TCHOBANOGLOUS et
al., 1977).
NAJM (s.d.) prope um esquema das vias de contato lixo-homem (FIG. 7) que,
sinteticamente, explica as trajetrias atravs das quais pode ocorrer transmisso de
doenas oriundas da disposio inadequada dos resduos slidos urbanos. Note-se que,
dada a diversidade de vias e, especialmente, a ao dos vetores - biolgicos e mecnicos o raio de influncia e os agravos sobre a sade mostram-se de difcil identificao.
Contato direto
LIXO
Contato
indireto
(Ar, gua,Solo)
Vetores mecnicos
(Moscas, baratas,
roedores, sunos)
HOMEM
Alimentos
Vetores biolgicos
(Mosquitos,
roedores, sunos,
moscas*, baratas*)
FONTE: NAJM (s.d.)
introduzido pelo autor

FIGURA 7
ESQUEMA DAS VIAS DE CONTATO HOMEM-LIXO
Saneamento e sade
26
Avaliando precisamente a ocorrncia de vetores, DANIEL et al. (1989) pesquisaram

espcies de artrpodes, nos dois pontos de disposio final de lixo no Cairo (Egito). Foram
identificadas 56 espcies, tendo sido destacadas as seguintes, por sua importncia
epidemiolgica:
pulgas (Xenopsylla cheopis e Ctenocephalides felis) em roedores (Rattus norvegicus);
carrapatos (Rhipicephalus sanguineus);
moscas sinantrpicas (Musca domestica vicina, Musca sorbens e Piophila casei).
ELLIOTT et al. (1993) desenvolveram um estudo em Ontrio (Canad) sobre efeitos

psicossociais provocados pela proximidade de moradias a pontos de disposio final de
resduos slidos urbanos. O trabalho conclui por uma significativa influncia da distncia ao
local onde se processa o lixo, sobre variveis relacionadas ao stress ambiental, definido
como "um processo atravs do qual eventos ambientais ameaam, prejudicam ou desafiam
o bem estar ou a existncia de um organismo e atravs do qual o organismo responde a
essa ameaa" (BAUM et al., citado por ELLIOTT et al., 1993). Na cadeia causal determinada
pela referida pesquisa, o estado geral de sade do indivduo representa um elo intermedirio
entre variveis externas, como caractersticas individuais e exposio ao lixo, e os efeitos.
A FIG. 8 prope um modelo esquemtico, relacionando a soluo para as diversas etapas
do manejo dos resduos slidos domsticos com os risco sade.
27
Saneamento e sade
Lixo exposto
Acondicionamento
Lixo no
exposto
VETORES
Contaminao
gua, ar e solo
LOCAL
Exposto
Disposio
local
No exposto
(aterrado)
Fatores de
risco sade
eliminados
COLETA
PBLICA
CATADORES
Baixa
Freqncia
Alta
Sanitria e
ambientalmente
inadequada
Disposio
final
Sanitria e
ambientalmente
adequada
VETORES
Contaminao
gua, ar e solo
NA DISPOS.
FINAL
FIGURA 8
LIMPEZA PBLICA E SADE - MODELO CAUSAL
28
Saneamento e sade
3.4- PRTICAS HIGINICAS

A higiene pessoal e domiciliar, incluindo um amplo rol de medidas, tem sido investigada
enquanto fator de risco para doenas redutveis pelo saneamento.
FEACHEM (1984) desenvolveu uma extensiva avaliao do efeito da higiene pessoal e
domiciliar sobre o controle da diarria infantil, a partir de estudos realizados em hospitais,
centros de sade e comunidades. O hbito higinico mais estudado a lavagem das mos.
O autor avaliou trs estudos de caso mais significativos, para a inferncia de valores
quantitativos: o primeiro em Bangladesh, o segundo nos Estados Unidos, ambos analisando
lavagem das mos, e o terceiro na Guatemala, este referente melhoria de diversos
aspectos da higiene domstica e pessoal.
Concluiu, a partir dos trs estudos, que a
melhoria dos hbitos higinicos pode reduzir a morbidade por diarria em 14 a 48%. E, alm
disto, que essa melhoria pode ser atingida mediante programas de educao sanitria.
ESREY et al. (1991) avaliaram seis estudos de caso, relacionados com a melhoria na
higiene, incluindo, entre outras medidas, a lavagem das mos, a disposio de resduos e o
local empregado para defecar. Concluram por uma reduo esperada de 33% na
morbidade por diarria, mediante o aperfeioamento das prticas higinicas.
LONERGAN & VANSICKLE (1991) investigaram um conjunto de medidas sanitrias e de
hbitos higinicos, enquanto fatores de risco para a diarria na Malsia. Aps um estudo
seccional, composto por inqurito em 268 moradias, concluram pela existncia de
associao entre diversas variveis e a diarria, segundo diferentes nveis de significncia,
conforme exposto na TAB.2. Tal investigao permite identificar numerosos fatores
associados diarria, na realidade estudada, embora no seja adequada a considerao do
valor do nvel de significncia para o estabelecimento de uma ordenao dos riscos
envolvidos.
29
Saneamento e sade
TABELA 2
ASSOCIAO ENTRE FATORES DE RISCO E DIARRIA,
SEGUNDO DIFERENTES NVEIS DE SIGNIFICNCIA
SIGNIFICATIVO
ALTAMENTE
SIGNIFICATIVO
( = 0,001)
Raa*
(### = 0,01)
gua tratada
Freqncia de
Fonte de gua
fervura da gua
tratada
Tipo de vaso
Quintal livre de
lixo
Fonte de gua
para higiene
Limpeza da
cozinha
LIGEIRAMENTE
SIGNIFICATIVO
( = 0,05)
Torneira em
casa
Torneira na
cozinha
NO
SIGNIFICATIVO
( > 0,05)
Nmero de
pessoas na casa
Cidade
Pessoa que cuida

da criana
Freqncia de
falta de gua
Hbito de defecar
de forma
indiscriminada.
Limpeza da
Freqncia de
criana
inundao
Criana brincando
em lugar sujo
*
a associao determinada por um fator de confuso, representado pela origem
diferenciada da gua, entre chineses e malsios, comparados com indianos.
FONTE: LONERGAN & VANSICKLE (1991)
ITTIRAVIVONGS et al. (1992), em estudo seccional desenvolvido na Tailndia, compuseram
uma varivel de exposio, constituda por score qualitativo determinado a partir de um
conjunto de caractersticas higinicas, distribudas por sete grandes grupos:
abastecimento de gua;
caractersticas e conservao das fossas;
disposio de resduos slidos;
higiene alimentar;
controle de insetos e roedores;
higiene da habitao;
disposio das guas servidas.
Foram investigadas 2.690 moradias. Estas foram categorizadas, segundo cada grupo de
variveis, em higinicas ou no higinicas, caso apresentassem um score respectivamente
superior ou inferior a 60% de atendimento aos tens componentes dos grupos. Todos os
grupos individualmente mostraram-se significativamente associados com parasitas nas
fezes. Quanto presena de bactrias patognicas nas fezes, apenas higiene das
habitaes, individualmente, e todos os grupos agregados mostraram-se significativamente
associados.
30
Saneamento e sade
3.5-
MODELOS DE CARTER GERAL
Estudo desenvolvido no Sri-Lanka (WAXLER et al., 1985) conduziu a um modelo causal da

mortalidade infantil, composto por uma teia de determinantes, na qual atuam preditores
culturais, scio-econmicos e mdicos (FIG. 9). Nota-se que a situao de saneamento,
representada pelo atendimento por fossa, localiza-se em uma etapa mais terminal do ciclo
de relaes, em um sentido sendo determinada por fatores econmicos, culturais e
educacionais e em outro determinando a mortalidade infantil. Na concluso desse estudo,
explica-se a mortalidade infantil em Sri-Lanka da seguinte forma:
"O status dos grupos minoritrios resulta em pobreza, o que impede a
famlia de possuir instalaes sanitrias seguras, causando morte infantil.
A mortalidade infantil em Sri-Lanka no , portanto, simplesmente um
problema mdico, para ser assumido pelos programas de sade pblica,
nem tampouco um problema econmico, que possa ser resolvido pela
criao de empregos, mas melhor que seja encarada como um problema
da estrutura de toda a sociedade."
Condio
econmica:
posse de
cinco tens
Nutrio:
alimentao
protica
Cultura:
Mortalidade
Infantil
grupos tnicos
Educao:
escolaridade
de mulheres
Esgoto:
tipo de fossa
FONTE: adaptado de WAXLER et al. (1985)
FIGURA 9
MARCO CAUSAL DA MORTALIDADE INFANTIL NO SRI-LANKA
Por outro lado, estudo epidemiolgico realizado na sede urbana de Betim-MG (HELLER,
1995), cidade de porte mdio com populao de aproximadamente 160.000 habitantes,
permite inferir o marco causal da diarria em crianas de at 5 anos, a partir de
determinantes relacionados ao saneamento. A FIG. 10 exibe o modelo possvel de ser
extrado daquele estudo.
31
Saneamento e sade
ABASTECIMENTO
DE GUA
Existncia de
reservatrio
domiciliar
ESGOTAMENTO
SANITRIO
Esgotos escoando
na via pblica
DISPOSIO DE
LIXO
Acondicionamento
Disposio
Disposio fraldas
GUA PLUVIAL
Inundao do lote
NVEL SCIOECONMICO
Posse de geladeira
DIARRIA
INFANTIL
ESTRUTURA FAMILIAR
Nmero crianas na casa
Idade da criana
Religio da me
HBITOS
HIGINICOS
Preparo de
alimentos
PRESENA
DE VETORES
Baratas
Moscas (?)
FIGURA 10
MARCO CAUSAL DA DIARRIA EM BETIM-MG
32
Saneamento e sade
4-
A
CLASSIFICAO
AMBIENTAL
ENFERMIDADES INFECCIOSAS
DAS
No final da dcada de 70, esforos foram iniciados no sentido de se estudarem as doenas

infecciosas, sob o enfoque das estratgias mais adequadas para seu controle. Nessa viso,
as doenas so classificadas tendo por base suas vias de transmisso e seu ciclo,
distintamente da classificao biolgica clssica, que agrupa as doenas segundo o agente:
vrus, bactria, protozorio ou helminto (FEACHEM et al., 1983a). Assim, a partir dessas
classificaes, o entendimento da transmisso das doenas relacionadas com o
saneamento passa a constituir um instrumento de planejamento das intervenes, com
vistas otimizao de seu impacto sobre a sade.
A classificao ambiental das infeces relacionadas com a gua, segundo CAIRNCROSS
& FEACHEM (1990), origina-se da compreenso dos mecanismos de transmisso, que se
agrupam em quatro categorias:
transmisso hdrica: ocorre quando o patognico encontra-se na gua que ingerida;
transmisso relacionada com a higiene: identificada como aquela que pode ser
interrompida pela implantao de higiene pessoal e domstica;
transmisso baseada na gua: caracterizada quando o patognico desenvolve parte de

seu ciclo vital em um animal aqutico;
transmisso atravs de um inseto vetor: na qual insetos, que procriam na gua ou cuja
picadura ocorre prximo a ela, so os transmissores.
Em funo da caracterizao dos mecanismos de transmisso, a classificao ambiental

das doenas relacionadas com a gua prev quatro categorias, conforme apresentado na
TAB. 3.
33
Saneamento e sade
TABELA 3
CLASSIFICAO AMBIENTAL DAS INFECES RELACIONADAS COM A GUA
CATEGORIA
1. Feco-oral (transmisso hdrica ou
relacionada com a higiene)
2. Relacionada com a higiene

(a) Infeces da pele e dos olhos
(b) Outras
3. Baseada na gua
(a) Por penetrao na pele
(b) Por ingesto
4. Transmisso atravs de inseto vetor
(a) Picadura prximo gua
(b) Procriam na gua
INFECO
Diarrias e disenterias
Disenteria amebiana
Balantidase
Enterite campylobacteriana
Clera
Diarria por Escherichia coli
Giardase
Diarria por rotavrus
Salmonelose
Disenteria bacilar
Febres entricas
Febre tifide
Febre paratifide
Poliomielite
Hepatite A
Leptospirose
Ascaridase
Tricurase
Doenas infecciosas da pele
Doenas infecciosas dos olhos
Tifo transmitido por pulgas
Febre recorrente transmitida por pulgas
Esquistossomose
Difilobotrase e outras infeces por helmintos
Doena do sono
Filariose
Malria
Arboviroses
Febre amarela
Dengue
Leishmaniose*
*
introduzido pelo autor
FONTE: CAIRNCROSS & FEACHEM (1990)
Com o mesmo raciocnio, foi desenvolvida a classificao ambiental das infeces

relacionadas aos excretas. Nessa classificao, parte-se do conceito de que, na
transmisso de uma doena originria de excretas, as seguintes variveis influenciam o
processo:
34
Saneamento e sade
LATNCIA
CARGA
PERSISTNCIA
EXCRETADA
DOSE
INFECCIOSA
MULTIPLICAO
FONTE: FEACHEM et al. (1983)
FIGURA 11
VARIVEIS DETERMINANTES DA TRANSMISSO DAS INFECES EXCRETADAS
A TAB. 4 reproduz a caracterizao das seis categorias que compem a classificao
ambiental das infeces relacionadas aos excretas.
Com relao classificao das enfermidades transmissveis relacionadas aos resduos,
MARA & ALABASTER (1995) propem duas categorias, conforme TAB. 5.
TABELA 5
CLASSIFICAO AMBIENTAL DAS ENFERMIDADES TRANSMISSVEIS
RELACIONADAS COM O LIXO
CATEGORIA
DOENAS
1. Doenas relacionadas com Infeces excretadas

insetos vetores
CONTROLE
Melhoria do
transmitidas por moscas
acondicionamento e da
ou baratas.
coleta do lixo.
Filariose.
Controle de insetos.
Tularemia.
2. Doenas relacionadas com Peste.
vetores roedores
Melhoria do
Leptospirose.
acondicionamento e da
Demais doenas
coleta do lixo.
relacionadas com a
moradia, a gua e os
excretas e cuja
transmisso ocorre por
roedores.
FONTE: MARA & ALABASTER (1995)
Controle de roedores.
35
Saneamento e sade
TABELA 4
CLASSIFICAO AMBIENTAL DAS INFECES RELACIONADAS COM OS EXCRETAS
CATEGORIA
CARACTERSTICA
EPIDEMIOLGICA
1. Doenas feco-orais no
bacterianas
No latentes
Baixa dose infecciosa
2. Doenas feco-orais
bacterianas
No latentes
Mdia ou alta dose
infecciosa
Moderadamente persistentes
Capazes de se multiplicarem
3. Helmintos do solo
Latentes
Persistentes
S/ hospedeiro intermedirio
Latentes
Persistentes
C/ hospedeiro intermedirio
4. Tenases
INFECO
Enterobase
Infeces enterovirticas
Hymenolepase
Amebase
Giardase
Balantidase
Febre tifide e paratifide
Salmonelose
Disenteria bacilar
Clera
Diarria por E.coli
Enterite campylobacteriana
Ascaridase
Tricurase
Ancilostomase
Tenases
VIA DOMINANTE
DE
TRANSMISSO
Pessoal
Domstica
Pessoal
Domstica
gua
Alimentos
Jardim
Campos
Culturas agrcolas
Jardim
Campos
Pastagem
5. Helmintos hdricos
Latentes
Persistentes
C/ hospedeiro intermedirio
Esquistossomose e outras
doenas provocadas por
helmintos
gua
6. Doenas transmitidas
por insetos
Insetos vetores relacionados

aos excretas
Filariose e todas as
infeces listadas nas
categorias 1 a 5, das quais
moscas e baratas podem
ser vetores
Vrios locais
contaminados por
fezes, nos quais
insetos procriam
FONTE: FEACHEM et al. (1983a)
PRINCIPAIS MEDIDAS DE
CONTROLE
Abastecimento domstico de
gua
Educao sanitria
Melhorias habitacionais
Instalao de fossas
Abastecim. domstico de gua
Educao sanitria
Melhorias habitacionais
Instalao de fossas
Tratamento dos excretas antes
do lanamento ou do reuso
Instalao de fossas
da aplicao no solo
Instalao de fossas
da aplicao no solo
Cozimento, inspeo de carne
Instalao de fossas
do lanamento na gua
Controle do reservatrio animal
Identificao e eliminao dos
locais adequados para
procriao
Saneamento e sade
36
5-
INDICADORES DE IMPACTO DAS INTERVENES

EM SANEAMENTO
5.1-
APLICABILIDADE
A escolha de uma varivel ou de um indicador, que reflita o estado de sade de um grupo

populacional, deve conciliar o compromisso entre a necessidade de efetivamente expressar
a condio de sade coletiva, por um lado, e a sua adequao pesquisa em questo,
conforme PEREIRA (1995) atravs de sua validade, reprodutibilidade, representatividade,
obedincia a preceitos ticos, oportunidade, simplicidade, facilidade de obteno e custo
compatvel, por outro.
Com relao ao primeiro aspecto, FREIJ & WALL (1977) julgam que o conceito de sade
constitui uma abstrao, podendo ser visualizado como um conjunto de componentes, de
natureza biolgica, fisiolgica, social e outras, cada qual com sua dimenso "sadedoena". Citando SULLIVAN (1966), defendem haver pouca justificativa para a hiptese de
que um continuum unidimensional esteja subjacente e relacione todos os indicadores de
condies de sade, em diferentes contextos. Particularmente quanto sade infantil,
lembram a necessidade de abord-la como um fenmeno ecolgico, em um sistema
complexo de fatores de carter mdico e scio-ambiental inter-relacionados. DUBOS (1965),
na mesma direo, define sade como o resultado do equilbrio dinmico entre o indivduo e
o meio ambiente.
O emprego do indicador morbidade por enfermidades diarricas tem sido referendado por
trabalhos que estabelecem roteiros metodolgicos para os estudos de impacto de
saneamento.
A adoo dessa varivel tem sido defendida em funo de: (1) sua
importncia sobre a sade pblica; (2) a validade e a confiabilidade dos instrumentos

empregados na sua determinao; (3) a sua capacidade de resposta a alteraes nas
condies de saneamento e (4) o custo e a exeqibilidade demonstrados na sua
determinao (BRISCOE et al., 1986).
Na presente reviso, optou-se por discutir mais detalhadamente aquela varivel e apenas
referir s demais, o que no pretende configurar uma desqualificao destas ltimas, quanto
ao seu emprego como indicadores de sade em estudos epidemiolgico na rea de
saneamento.
Saneamento e sade
5.2-
37
MORBIDADE POR ENFERMIDADES DIARRICAS
5.2.1-DEFINIO
Diarria usualmente definida como a passagem de trs ou mais movimentos intestinais
lquidos - assumindo a forma do recipiente - em 24 horas. Um episdio de diarria, por outro
lado, convencionalmente definido como aquele que se inicia no primeiro perodo de 24
horas, no qual se verifica a definio de diarria, e termina no ltimo dia anterior a pelo
menos dois dias consecutivos, em que no ocorre o evento da definio (LIMA &
GUERRANT, 1992).
Segundo FINE et al. (1989), citados por PHILIPP et al. (1993), diarria est presente
quando uma ou mais das seguintes ocorrncias estejam presentes: (1) acrscimo anormal
no peso dirio das fezes; (2) acrscimo anormal na liquefao das fezes; (3) acrscimo
anormal na freqncia de evacuao. Muitas vezes, acompanhado pela urgncia,
desconforto anal ou incontinncia, ou ainda uma combinao dos trs. PHILIPP et al.
(1993), testando as percepes e reaes da populao a essa definio, em indivduos
entre 16 e 70 anos residentes na Inglaterra, concluram que h uma ampla variao quanto
percepo individual da diarria. Mais da metade dos 400 entrevistados consideram que
um nico episdio de fezes amolecidas caracteriza diarria. Quase um tero dos
entrevistados define como diarria um acrscimo na freqncia de evacuao.
importante salientar que diarria constitui o sintoma de diversas diferentes etiologias, cada
qual com seus respectivos fatores de risco. Entretanto, o estudo das enfermidades
diarricas e seus determinantes tem sido habitual, dado ao seu significado em termos de
sade pblica e a possibilidade do desenvolvimento de estratgias comuns de controle para
a diarria, independente da etiologia.
5.2.2-IMPORTNCIA NO MBITO DA SADE PBLICA

Doenas diarricas so a causa principal de morbidade na maioria dos pases em
desenvolvimento (BRISCOE et al., 1986). Em 1976, de 24 pases da Amrica Latina, em
cinco deles (21%) as enfermidades diarricas constituam a primeira causa de morte, em
dez (42%) a segunda e em trs (13%) a terceira (MATA, 1987). Mesmo nos pases
desenvolvidos, a morbidade e a mortalidade por essas enfermidades ainda constituem
importantes problemas de sade pblica, permanecendo os mesmos fatores de risco
bsicos quanto sua transmisso (SAVARINO & BOURGEOIS, 1993).
38
Saneamento e sade
Em uma compilao clssica realizada em 1982, SNYDER & MERSON estimaram que, no
incio da dcada de 80, a morbidade por doenas diarricas em crianas menores de cinco
anos equivalia anualmente a 744 milhes a um bilho de episdios, correspondendo a uma
incidncia de 2,2 episdios/criana.ano, na frica, sia (excluindo a China) e Amrica
Latina. Esse estudo foi atualizado dez anos aps (BERN et al., 1992), conduzindo a uma
incidncia mdia de 2,6 episdios de diarria por criana.ano.
Quanto mortalidade, o estudo de SNYDER & MERSON estimou cinco milhes de bitos
anuais por doenas diarricas, decorrentes de uma taxa mdia de 13,6 mortes/1000
crianas < 5 anos . ano. O trabalho de BERN et al., por outro lado, encontrou valor inferior
para a mortalidade - 3,3 milhes de morte (1,5 - 5,1 milhes) -, com uma taxa de 19,6
mortes/1000 crianas.ano e de 4,6 mortes/1000 crianas.ano, respectivamente para
crianas menores de 1 ano e entre 1 e 4 anos.
Em levantamento realizado em Belo Horizonte, RODRIGUES et al. (1993) encontraram os
seguintes valores para doena diarrica aguda, segundo notificao na rede hospitalar
pblica e privada, entre julho/1991 e julho/1992:
TABELA 6
MORBIDADE E MORTALIDADE POR DIARRIA AGUDA EM
BELO HORIZONTE-MG - JULHO/1991 A JULHO/1992
FAIXA ETRIA
INCIDNCIA
(episdio/ criana.ano)
MORTALIDADE
(bito/1000 crianas.ano)
< 1 ano
0,107
2,042
1 - 4 anos
0,046
0,038
0,059
0,462
at 4 anos
FONTE: RODRIGUES et al. (1993)
Saliente-se que os valores obtidos para Belo Horizonte, pela distinta metodologia de
obteno, no so comparveis com as estimativas mundiais anteriormente apresentadas.
O trabalho de RODRIGUES e outros baseia-se em notificaes de morbidade e em
declaraes de bito, enquanto que as demais estimativas so provenientes da compilao
de estudos longitudinais em comunidades, nos quais o registro de morbidade e de
mortalidade so obtidos atravs de visitas domiciliares, com freqncia mnima quinzenal
para morbidade e mensal para mortalidade.
39
Saneamento e sade
5.2.3-ETIOLOGIA
Pesquisas sobre a etiologia da diarria passaram a apresentar respostas mais abrangentes,
em concomitncia com o desenvolvimento de tcnicas analticas para a determinao dos
diversos patognicos nas fezes. Enquanto que na dcada de 70 a diarria era considerada
uma "sndrome impenetrvel" (BRISCOE et al., 1986), atualmente j h um conhecimento
acumulado a respeito do problema, capaz de elucidar os agentes etiolgicos envolvidos em
sua transmisso.
Na TAB. 8 so apresentadas nove importantes investigaes sobre a presena de
patognicos em fezes de portadores de diarria e a TAB. 7 mostra os organismos mais
freqentes, segundo aquelas investigaes. Deve-se considerar, na TAB. 7, a diversidade
de situaes pesquisadas, com diferentes locais, faixa etria, persistncia da diarria,
metodologia de obteno da amostra e outros fatores.
TABELA 7
FREQNCIA DA OCORRNCIA DE MICRORGANISMOS NAS FEZES DE
PORTADORES DE DIARRIA, SEGUNDO NOVE DIFERENTES ESTUDOS
MICRORGANISMO
- Rotavrus
- ECET(4)
- Giardia lamblia
- Campylobacter jejuni
- ECEP(5)
- Shigella
NMERO DE VEZES EM QUE APARECE NA COLOCAO:

(1)
S.R.
4(2)
2(2)
3
4
-
2
1
1
2
-
1
-
1(3)
3
2(3)
2
-
2
3
2
2
-
(1) S.R.: sem registro.

(4) ECET: Escherichia coli enterotoxignica.
(2) mesma freqncia na 2 colocao. (5) ECEP: Escherichia coli enteropatognica.
(3) mesma freqncia na 3 colocao.
FONTES: BLACK et al. (1980), BLACK et al. (1989), LOENING et al. (1989), HUILAN et al.
(1991), CHUNGE et al. (1992), HENRY et al. (1992), REGUA MANGIA et al.
(1993), MOLBAK et al. (1994), OGUNSANYA et al. (1994).
40
Saneamento e sade
TABELA 8
PERCENTUAL DE OCORRNCIA DE MICRORGANISMOS NAS FEZES DE PORTADORES DE DIARRIAS,
SEGUNDO NOVE DIFERENTES ESTUDOS
CARACTERSTICA
Pas
Faixa etria
Tamanho da amostra
Microrganismo:
- Rotavrus
- ECET(1)
- ECEP(2)
- Shigella
BLACK
et al.
(1980)
Bangladesh
at 9 anos
9320
BLACK
et al.
(1989)
Peru
at 1 ano
153
HUILAN
LOENING
et al.
et al.
(1991)
(1989)
frica do Sul Multicntrico(4)
at 6 anos
at 3 anos
373
3640
34
2,5*
15,4*
24
7,4
1,6
S.R.(3)
6,1*
8,8*
6
2,0*
3,8
S.R.
10,1
3,5*
- Salmonella
<1
0,8
1,9
- Adenovrus
S.R.
S.R.
S.R.
- Agente Norwalk
S.R.
S.R.
S.R.
- Giardia lamblia
<4
0,7
6,4
- Vibrio cholerae
12
0,1
0,3
- Entamoeba histolytica
5
S.R.
0,3
- Cryptosporidium
S.R.
S.R.
2,5
- Outros
>8
0,8
S.R.
- Negativo
S.R.
58,7
S.R.
(1) ECET:
Escherichia col enterotoxignica.
(2) ECEP:
Escherichia coli enteropatognica.
(3) S.R.:
sem registro.
(4) Estudo multicntrico envolvendo China, ndia, Mxico,
Myanma e Paquisto.
16
16
9
11
11
3
4
3
3
1
0,3
S.R.
S.R.
19-41
(5)
(6)
*
ESTUDO
CHUNGE
et al.
(1992)
Qunia
at 5 anos
200
MOLBAK OGUNSANYA
REGUA
HENRY
et al.
et al.
MANGIA et
et al.
(1994)
(1994)
al. (1993)
(1992)
Bangladesh
Brasil
Guin-Bissau Nigria
at 6 anos
at 3 anos
at 4 anos at 5 anos
363 crian.(5)
406
1219
215
7,5
3,9
11,6
2,8*
22,3
2,5
8,8
21,2
12,4
14,4
17,9
S.R.
16,5
3,8*
10,7
1,4
9,7
0,5
1,5
5,1
6,3
1,0
9,9
3,1
S.R.
0,6
0,4
1,5
2,6
3,3
S.R.
S.R.
2,0
S.R.
S.R
S.R.
S.R.
S.R.
S.R.
S.R.
19,8
9,9
S.R.
19,1
0,5
S.R.
0,1
S.R.
0,6
S.R.
5,2
0,7
S.R.
4,1
0,5
1,3
S.R.
S.R.
5,7*
S.R.
2,0
8,8
S.R.
13,8
14,4(6)
S.R.
S.R.
S.R.
50,0
S.R.
Includos apenas episdios de diarria c/ durao inferior a
14 dias.
Outros grupos de Escherichia coli.
Proporo superior de grupo controle, em nvel
estatisticamente significativo.
41
Saneamento e sade
importante destacar que a presena em maior ou menor freqncia do organismo nas

fezes no permite associ-lo diretamente como agente etiolgico, j que so encontrados
tambm em fezes de indivduos sem diarria, como demonstram vrios estudos que
empregam grupo controle.
Em estudos como o de MOLBAK et al. (1994), onde foi procedida uma comparao entre a
presena de microrganismos em fezes de 1219 episdios de diarria e de 511 controles
assintomticos, possvel se inferir quanto a agentes etiolgicos. Naquela pesquisa,
apenas rotavrus, Escherichia coli enteropatognica, espcies de Cryptosporidium e
Strongyloides stercoralis mostraram freqncias estatisticamente superiores, a um nvel de
significncia de 5%, nos casos com relao aos controles.
Similarmente, rotavrus, Escherichia coli enteropatognica e Shigella, no estudo de BLACK
et al. (1989), e rotavrus,
Escherichia coli enteropatognica e Campylobacter jejuni, no
estudo de LOENING et al. (1989), mostraram-se significativamente superiores em casos de

diarria, comparados com controles.
Um outro fator relevante a ser avaliado o diferencial da distribuio dos organismos por
idade, conforme ilustrado na TAB. 9. Verifica-se que a tese de maior freqncia de rotavrus
nas fezes de crianas de menor faixa etria (GRACEY, 1987) no confirmada em todos os
estudos, embora isso se manifeste nas investigaes de BLACK et al. (1980), de HUILAN et
al. (1991), que corresponde a um grande estudo multicntrico, e, de certa forma, de
LOENING et al. (1989) e de MOLBAK et al. (1994).
42
Saneamento e sade
TABELA 9
ORDEM DE FREQNCIA DA OCORRNCIA DE MICRORGANISMOS NAS FEZES DE PORTADORES DE DIARRIA, PARA DIVERSAS
FAIXAS ETRIAS
BLACK et al.
MICRORGANISMO
LOENING et al.
HUILAN et al.
REGUA MANGIA
MOLBAK et al.
(1980)
(1989)
(1991)
et al. (1993)
(1994)
<2
2-9
<6
7-12 13-24 > 24 < 11 12-23 24-35 < 5
6-11 12-36 < 5
6-11 1 ano
anos anos meses meses meses meses meses meses meses meses meses meses meses meses
2-3
anos
- Rotavrus
- ECET(1)
- Giardia lamblia
- ECEP(2)
- Shigella
(1)
(2)
ECET:
ECEP:
Escherichia coli enterotoxignica.

Escherichia coli enteropatognica.
Saneamento e sade
43
5.2.4-DETERMINANTES
Os determinantes da diarria so mltiplos e configuram uma complexa cadeia causal.
Diversos autores procuraram desenvolver modelos explicativos, os quais, se por um lado
contribuem para consolidar o entendimento sobre a teia de mecanismos presentes, por
outro apenas amplificam a multicausalidade envolvida e a decorrente dificuldade de se
compreender de forma simplista a transmisso da diarria.
FEACHEM et al. (1983c), avaliando as intervenes potenciais para o controle da
morbidade por diarria, em crianas de at cinco anos de idade, propem o conjunto de
medidas apresentado na TAB. 10.
ESREY et al. (1985), por sua vez, construram um modelo de associao entre dose de
patognicos entricos ingeridos e incidncia de diarria infantil, reproduzido na FIG.12.
Segundo a hiptese desenvolvida, a diarria branda e a diarria severa apresentam
comportamentos diferenciados em crianas, para cada faixa de dose de patognicos
entricos ingerida. Conforme o esquema, a incidncia de diarria branda:
em baixos nveis de ingesto (A-B), permanece em um patamar aprecivel, devido a um

mnimo irredutvel de diarria infecciosa e de diarrias no provocadas por patognicos
entricos;
apresenta-se crescente, medida que aumenta a dose ingerida (B-D), atravs de uma
relao dose-resposta ignorada (linha tracejada);
atinge uma saturao, sendo que a partir desse nvel de dose ingerida (ponto D), para
um acrscimo na dose no se verifica uma elevao da incidncia.
44
Saneamento e sade
TABELA 10
INTERVENES POTENCIAIS PARA A REDUO DA MORBIDADE E DA MORTALIDADE POR DIARRIA EM CRIANAS AT CINCO
ANOS
Atravs da ao sobre o caso
A. Terapia de reidratao oral

B. Terapia de reidratao no oral
C. Alimentao apropriada
D. Quimioterapia
Atravs do aumento da
resistncia do hospedeiro
infeco e/ou doena e/ou
morte
A. Nutrio materna
B. Nutrio da criana
C. Imunizao
D. Quimioprofilaxia
1. Administrao da reidratao oral na moradia.

2. Administrao da reidratao oral nas instituies mdicas.
1. Administrao da reidratao por via intravenosa ou outras
vias, em instituio mdica.
1 Promoo da alimentao apropriada da criana, durante a
doena e a convalescena.
1. Administrao de agentes teraputicos na moradia.
2. Administrao de agentes teraputicos numa instituio
mdica.
1. Melhoria da nutrio pr-natal para reduzir a incidncia de
baixo peso ao nascer.
2. Melhoria da nutrio pr- e ps-natal para melhorar a
qualidade da amamentao.
1. Promoo de amamentao exclusiva at idade de 4-6
meses e amamentao parcial a partir da.
2. Melhoria das prticas de desmame para crianas entre 4 e
18 meses.
3. Alimentao suplementar para a melhoria do estado
nutricional em crianas entre 6 e 59 meses.
4. Promoo do uso de grficos de crescimento pelas mes,
como um auxlio para a adequada nutrio e ateno
infantil.
1. Imunizao ao rotavrus e/ou clera (na eventual
disponibilidade de vacinas efetivas e testadas) da criana
e/ou da me.
1. Quimioprofilaxia de crianas sob risco especial, para
reduo da incidncia e/ou severidade da doena.
45
Saneamento e sade
TABELA 10 (continuao)
INTERVENES POTENCIAIS PARA A REDUO DA MORBIDADE E DA MORTALIDADE POR DIARRIA EM CRIANAS AT CINCO
ANOS
Atravs da reduo da
transmisso dos agentes
patognicos
A. Abastecimento de gua e
disposio de excretas
B. Higiene pessoal e domstica

C. Higiene dos alimentos
D. Controle de vetores
E. Controle de moscas
A. Vigilncia, investigao e controle
Atravs do controle e/ou
de epidemias
preveno de epidemias de
diarria
FONTE:
FEACHEM et al. (1983c)
1. Construo de abastecimento de gua, que melhore a

qualidade e a disponibilidade de gua para fins domsticos
e melhoria das instalaes de disposio de excretas,
proporcionando o necessrio suporte educacional para
assegurar o uso e a manuteno dessas instalaes.
1. Promoo de prticas especficas de higiene pessoal e
domstica, como lavagem das mos, atravs de campanhas
educacionais apropriadas.
1. Promoo de prticas melhoradas para a preparao e o
armazenamento de alimentos, tanto no comrcio quanto nas
moradias, enfatizando especialmente a preparao higinica
de alimentao de desmame.
1. Controle da infeco de animais domsticos e de fazendas
por patognicos causadores de diarria no homem.
1. Controle de moscas, especialmente daqueles que procriam
em associao com fezes humanas ou animais.
1. Melhoria da habilidade em identificar e investigar uma
epidemia com antecedncia e da capacidade de
implementar atividades de controle efetivas.
46
Saneamento e sade
FONTE: ESREY et al. (1985)

FIGURA 12
RELAO DOSE-RESPOSTA PARA DIARRIA, EM UMA COMUNIDADE EXPOSTA A
PATOGNICOS ENTRICOS - MODELO ESQUEMTICO
Por sua vez, a incidncia da diarria severa - definida pela taxa de evacuao, volume das
fezes, durao, grau de desidratao e outras manifestaes - inferior da diarria
branda. Porm, representa uma proporo crescente da incidncia total de diarria,
conforme a ingesto de patognicos se eleva a partir do nvel C at o nvel E (FIG. 12).
Alm disto, a incidncia permanece constante na faixa A-C, eleva-se no trecho C-E e
novamente mantm-se constante entre E e F.
Nota-se, na figura, uma defasagem para a direita dos pontos de inflexo C e E correspondentes s diarrias severas -, em relao a B e D - referentes s diarrias
brandas. Tal deslocamento explica-se a partir da hiptese de que, para um nico
patognico, a produo de diarria severa demanda uma maior dose ingerida que a
produo de diarria branda. Existem confirmaes dessa hiptese para a Escherichia coli
enterotoxignica, para o Vibrio cholerae e para a Salmonella.
Os autores defendem ainda que o modelo apresentado na FIG. 12 pode ser adaptado para
dois outros enfoques. Primeiramente, substituindo diarria branda por incidncia total de
diarria e diarria severa por mortalidade por diarria. Em segundo lugar, substituindo
diarria branda por incidncia de etiologias com baixa DI50 (dose infecciosa 50) e diarria
severa por incidncia de etiologias com elevada DI50. Esse ltimo modelo consistente
com o panorama apresentado pelos pases desenvolvidos (faixa A-C), onde ocorre uma
baixa proporo de clera e de diarria provocada por Escherichia coli enterotoxignica -
Saneamento e sade
47
elevadas DI50 -, uma alta proporo de diarria por rotavrus - baixa DI50 - e uma proporo
intermediria de infeco por Shigella - DI50 mdia.
Visando construo de um modelo causal abrangente, COETZER & KROUKAMP (1989)
desenvolveram um diagrama explicativo, no qual interage uma trade entre diarria,
desnutrio e infeco (FIG. 13).
Com preocupao similar, LONERGAN & VANSICKLE (1991), avaliando fatores de risco
para a diarria em Port Dickson - Malsia, propuseram um modelo, denominado de scioecolgico, que considera a interao, em um sistema dinmico complexo, de diversos
determinantes ambientais, sociais e comportamentais (FIG. 14).
Em ambas as propostas, observa-se a viso da natureza complexa dos determinantes da
diarria, com causas multifatoriais. Verifica-se o papel das condies de saneamento,
interagindo com outros determinantes.
5.3- OUTROS INDICADORES

Embora com menor freqncia, outros indicadores, alm da morbidade por enfermidades
diarricas vm sendo empregados nos estudos epidemiolgicos de aes de saneamento,
cada qual com suas particularidades inerentes e com aplicabilidade muitas vezes associada
ao delineamento epidemiolgico empregado e medida de saneamento em anlise.
BRISCOE et al. (1986) relatam os seguintes indicadores adicionais:
Mortalidade por enfermidades diarricas
Constitui uma varivel de indiscutvel importncia para a sade pblica, porm com
limitaes na confiabilidade e na validade dos dados obtidos quer nas estatsticas oficiais,
quer atravs de inquritos domiciliares.
Estado nutricional
A varivel apresenta um potencial para emprego na avaliao epidemiolgica de aes de

saneamento, atravs dos ndices antropomtricos peso/altura ou peso/idade. Importante
vantagem da varivel a de que so determinaes objetivas, as quais independem de
informaes.
48
Saneamento e sade
FATORES MATERNOS
Infestao por ancilstomo
Alcoolismo crnico
Crio-amniose
Pielonefrite
Desnutrio
Tuberculose
Diarria
Disenteria
Malaria
Anemia
FALTA DE EDUCAO
DAS MULHERES
Desinteresse na utilizao de
prticas preventivas
Incapacidade de controlle do
ambiente
Incapacidade de influenciar
os outros
Prticas de desmame
insatisfatrias
Nutrio pobre
Desemprego
Pobreza
Baixo peso ao nascer:

Deficincia no crescimento
Baixa imunidade
Leite mateno:
Contm todos os nutrientes
necessrios
Causa menos reaes
alrgicas
Contm fatores
antimicrobianos
barato e acessvel
Tem efeito contraceptivo
praticamente estril
DESNUTRIO
Carncia de protena
Deficincia de vitamina A
Deficincia de vitamina C
Deficincia de vitamina D
Pelagra
ANOMALIAS DA GRAVIDEZ
Gravidez acima dos 35 anos
Mais de 4 crianas
Gravidez na adolescncia
Curto perodo de gestao
DIARRIA
E. coli enterotoxignica
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
Vibrio cholerae
Campylobacter
Salmonella
Rotavirus
Shigella
INFECES
Infeces respiratrias
Parasitas intestinais
Esquistossomose
Malria
Tuberculose
Coqueluche
Sarampo
Herpes
AIDS
Maior incidncia de infeco

Pequeno desenvolvimento intelectual
Depleo materna
Elevado risco obsttrico
Anomalias congnitas
Negligncia e abuso com a criana
Complicaes obsttricas
Famlias de me solteira
Baixa nutrio e retardo no
desenvolvimento
Anemia materna
Pobreza
Degradao ambiental
Poluio
Pobreza
Fome
FATORES AMBIENTAIS
Desastres naturais
Desertificao
Desmatamento
Superproduo agrcola
Excesso de pastagens
Seca
CARNCIA NA
AMAMENTAO
Infeco infantil
Subnutrio materna
AIDS
ABASTECIMENTO DE GUA E
ESGOTAMENTO SANITRIO
INADEQUADOS
Deficincia na higiene pessoal
Contaminao da gua
Doenas transmitidas pelo
contato com a gua
Doena de veiculao hdrica
FATORES POLTICOS E
SCIO-ECONMICOS
Aumento das despesas com foras
armadas e altos investimentos de capital
Reduo das despesas com sade,
agricultura e educao
Pouca nfase ateno primria sade
Miigrao populacional e desemprego
Falta de vontade poltica e social
Desigual distribuio de recursos
Subsistncia econmica e pobreza
Doenas sexualmente transmissveis
Crime e desestruturao famliar
Urbanizao acelerada
Deficincia na educao da mulher
Abuso de lcool e drogas
Doenas do estilo de vida
Baixo status das mulheres
Instabilidade poltica
Prostituio
Desemprego
FONTE: adaptado de COETZER & KROUKAMP (1989)

FIGURA 13
TRADE COMPOSTA PELA DIARRIA, DESNUTRIO E INFECO
MODELO CONCEITUAL
49
Saneamento e sade
Servios de
sade da
comunidade
Nvel scioeconmico
Caractersticas
demogrficas
Caractersticas
scio-culturais
Familiaridade
com a diarria
Estrutura
social da
comunidade
INFLUNCIA DIRETA
Crenas
sobre as
causas
da diarria
Intento
quanto ao
comportamento:
Crenas
sobre os
sintomas
da diarria
Uso do sistema
de esgotos
Uso da gua
Higiene do
alimento
Assistncia
infncia
Crenas
sobre o
meio fsico
Comportamento:
Uso do sistema
de esgotos
Uso da gua
Higiene do
alimento
Assistncia
infncia
Conseqncia:
Taxa de
diarria na
comunidade
Estrutura
fsica da
comunidade
FEEDBACK E MODIFICAO
VARIVEIS
EXTERNAS
CRENAS
INTENTOS
COMPORTAMENTOS
CONSEQNCIA
FONTE: LONERGAN & VANSICKLE (1991)
FIGURA 14
MODELO SCIO-ECOLGICO DOS DETERMINANTES DA DIARRIA
Saneamento e sade
50
Nematdeos intestinais
Pode revelar-se importante na anlise do impacto de intervenes no campo do

esgotamento sanitrio, atravs do emprego da prevalncia da infeco ou, caso se deseje
categorizar grupos diferenciados de indivduos, da intensidade da infeco, medida pelo
nmero de ovos nas fezes.
Enfermidades oculares
Tracoma representa uma doena infecciosa da conjuntiva e da crnea, de significativa

importncia para a sade pblica e associada higiene inadequada. Constitui, portanto,
potencial indicador do efeito do acrscimo da quantidade da gua e da melhoria de hbitos
higinicos, em reas endmicas.
Enfermidades dermatolgicas
So associadas especialmente ao abastecimento de gua, na medida em que hbitos

higinicos so fatores preventivos a algumas enfermidades, notadamente a escabiose, mas
tambm outras piodermites (doenas de pele com pus) causadas por bactrias, fungos,
vrus ou parasitas. H um conhecimento ainda imperfeito da epidemiologia dessas doenas,
o que dificulta seu emprego nos estudos.
51
Saneamento e sade
6-
DELINEAMENTOS EPIDEMIOLGICOS
Na atualidade, a Epidemiologia Analtica constitui-se em uma disciplina ou uma cincia

(ALMEIDA FILHO, 1991), com um corpo de princpios sistematizado e consolidado, embora
tal fortalecimento metodolgico tenha ocorrido sobretudo a partir das ltimas trs dcadas
(ROTHMAN, 1986).
Na origem do conhecimento cientfico, sistematizado sob os princpios da metodologia
cientfica, localiza-se como paradigma os chamados estudos experimentais, nos quais o
investigador intervem nos fatores suspeitos de alterarem o fenmeno em estudo
(SCHLESSELMAN, 1982). A experimentao cientfica foi a raiz tambm dos estudos
epidemiolgicos. Entretanto, a Epidemiologia recorre ainda aos estudos no experimentais,
os quais so planejados para "simular o que seria apreendido se um experimento tivesse
sido conduzido" (ROTHMAN, 1986).
Tais estudos encontram hoje uma grande
aplicabilidade, em vista de algumas desvantagens dos estudos experimentais, como a

necessidade de uma amostra demasiadamente grande em algumas situaes, sua longa
durao, as limitaes ticas e outras restries (SCHLESSELMAN, 1982).
O delineamento epidemiolgico, portanto, representa o conjunto de mtodos, baseados em
metodologia experimental ou no, adotados para a investigao de um determinado agravo
sade. A definio precisa das caractersticas fundamentais dos diversos mtodos
epidemiolgicos, bem como dos princpios atravs dos quais estes se diferenciam entre si,
esto bem desenvolvidos nos textos clssicos da Epidemiologia (MACMAHON & PUGH,
1970; LILIENFELD & LILIENFELD, 1980; KLEINBAUM et al., 1982; MAUSNER & KRAMER,
1985; KELSEY et al., 1986; ROTHMAN, 1986; LILIENFELD & STOLLEY, 1994). Na FIG. 15,
apresenta-se um fluxograma explicativo, que procura estabelecer a diferenciao bsica
entre os diversos mtodos epidemiolgicos. Neste, incluiu-se o estudo ecolgico, o qual no
referido em todos os textos clssicos, mas j atualmente considerado como um mtodo
situado no mesmo patamar dos demais (MORGENSTERN, 1982; SCHWARTZ, 1994).
Com relao aos estudos epidemiolgicos mais especificamente relacionados avaliao
de intervenes em saneamento, tem sido recomendado, com muita nfase, o emprego do
mtodo caso-controle (BRISCOE et al., 1985; BRISCOE et al., 1986) e, em algumas
circunstncias, o estudo seccional (BRISCOE et al., 1986).
52
Saneamento e sade
Grupo
comparativo
Mtodo
de controle
das variveis
potencialmente
confundveis
Controle
estatstico
Estudos
experimentais
Estudos no
experimentais
Mtodo
de seleo dos
indivduos do
grupo
Unidade de
anlise
Aleatrio
No
aleatrio
Indivduos
Experimental
verdadeiro
Quase
experimental
Relao
temporal da
exposio para
doena
Agregados
populacionais
Estudos
Ecolgicos
nico
momento
histrico
Estudos
Seccionais
Diferentes momentos
Seqncia da
investigao
De
doena
para
exposio
Estudo
CasoControle
De exposio para
doena
Coorte
Coorte
histrico
Anterior
Doena em
relao ao incio
da investigao
Posterior
Coorte
concorrente
FONTE: adaptado de BRISCOE et al. (1986)
FIGURA 15
CARACTERIZAO DOS MTODOS EPIDEMIOLGICOS
Saneamento e sade
53
O primeiro delineamento, quando comparado com os estudos experimentais, quaseexperimentais, de coorte ou seccionais, caracteriza-se por: amostras de menor dimenso,
maior rapidez e facilidade na sua realizao, menos problemas de ordem tica e por uma
possvel maior validade na identificao da enfermidade e das exposies. Permite, no
entanto, a avaliao de apenas um indicador de sade por estudo.
O estudo seccionais, por sua vez, pode mostrar-se conveniente quando a varivel de sade
empregada apresente manifestao relativamente comum, permitindo o estudo simultneo
de mltiplas manifestaes sobre a sade.
Saneamento e sade
7-
54
APLICABILIDADE
DOS
ESTUDOS
EPIDEMIOLGICOS NA REA DE SANEAMENTO
Estudos epidemiolgicos na rea de saneamento potencialmente podem ser aplicados tanto

com o objetivo de identificao de fatores etiolgicos, quanto para a avaliao de programas
ou o planejamento de aes de sade pblica. A aplicabilidade de tais estudos, com
qualquer dos objetivos, tem sido objeto de debates. Questionamentos tm sido
apresentados quanto viabilidade econmica e operacional de tais estudos, possibilidade
de se comprovarem associaes e superao dos problemas metodolgicos a eles
inerentes.
Em 1975, um painel de especialistas convocado pelo Banco Mundial concluiu que "estudos
longitudinais, de longa durao, grande tamanho e dispendiosos, so provavelmente a nica
maneira atravs da qual existe alguma chance de se isolar uma relao quantitativa
especfica entre abastecimento de gua e sade" (WORLD BANK, 1976, segundo BRISCOE
et al., 1986). O mesmo painel recomendou, luz da concluso anterior, que tais estudos
no fossem realizados, "dados os seus elevados custos, sua limitada possibilidade de
sucesso e a aplicao restrita de seus resultados".
BLUM & FEACHEM (1983) realizaram uma avaliao metodolgica de estudos
desenvolvidos. Constataram que, at a poca coberta por sua anlise, existiam mais de 50
estudos publicados no idioma ingls sobre a relao entre o abastecimento de gua e/ou o
esgotamento sanitrio e algum indicador de sade. Foram examinados 44 desses estudos,
os quais consideram a diarria como indicador de sade, tendo sido identificados, em quase
todos, um ou mais dos seguintes problemas de metodologia:
(1)
ausncia de grupo controle ou problema de compatibilidade do grupo controle;
(2)
comparao de uma comunidade com outra comunidade, caracterizando comparao

"um a um", com ausncia de validade estatstica;
(3)
controle inadequado de variveis de confuso;
(4)
baixa confiabilidade na recuperao de informao sobre a ocorrncia de diarria,

quando se indaga membros de uma famlia sobre episdios ocorridos no passado;
(5)
definio imprecisa do indicador de sade em anlise, mais particularmente, do

significado de diarria no estudo em realizao;
(6)
falha na anlise por faixa etria, considerando-se as caractersticas especficas da

diarria infantil;
(7)
falha na anlise do uso das instalaes de saneamento, considerando-se que no

devem ser esperados impactos positivos de sistemas de abastecimento de gua e de
esgotamento sanitrio que no sejam adequadamente utilizados;
55
Saneamento e sade
(8)
ausncia de ajustamento por sazonalidade, em vista das particularidades temporais da

manifestao da diarria e da utilizao das instalaes de abastecimento de gua e
de esgotamento sanitrio.
HEBERT & MILLER (1984), porm, discutem alguns aspectos da anlise metodolgica
efetuada. Quanto ao problema (2) - comparao "um a um" - argumentam que, sendo a
varivel dependente de interesse a morbidade por diarria em indivduos e sendo a
investigao realizada em indivduos, estes, por definio, seriam as unidades de medida, e
no cada comunidade. No tocante ao problema (3) - controle de variveis de confuso -,
julgam que esse controle pode ser assegurado mediante o uso de tcnicas analticas mais
sofisticadas.
Em 1983, foi realizado um workshop internacional em Bangladesh, sob o ttulo "Medindo o
impacto sobre a sade de programas de abastecimento de gua e de esgotamento
sanitrio", no qual
nova compreenso sobre o problema e novas diretrizes foram
estabelecidas (BRISCOE et al., 1986). Sobretudo, definiu-se que, ao contrrio da concluso

do painel de 1975, possvel se estabelecer uma metodologia para estudos de avaliao de
impacto sobre a sade de medidas de saneamento, isenta das limitaes apontadas
naquela ocasio.
O workshop recomendou que os estudos devem ser realizados quando satisfizerem as
seguintes condies:
Convenincia
Condio definida como um favorvel balano entre os benefcios da informao obtida
e os custos demandados pelo estudo. Como benefcios incluem-se contribuies tanto
para um acmulo global de conhecimentos, quanto para uma aplicao especfica,
nesse ltimo caso objetivando subsidiar decises sobre investimentos a serem
aplicados.
Sensibilidade
Significando a capacidade do estudo em identificar um impacto mensurvel sobre a
sade.
Viabilidade
Referindo-se disponibilidade dos recursos cientficos e financeiros necessrios.
Quanto aos recursos cientficos, devem ser considerados: a) mtodos para o controle do
efeito de variveis de confundimento; b) o tamanho requerido da amostra; c) o efeito de
56
Saneamento e sade
informaes sobre a exposio e a enfermidade, com baixas validade e confiabilidade, e

d) o efeito de vieses, ou erros sistemticos, na seleo dos objetos do estudo.
Indicou ainda o workshop um protocolo potencialmente adequado para a realizao dos
estudos de impacto, no qual sugere-se que a varivel relativa sade seja a morbidade por
diarria e o delineamento o caso-controle (BRISCOE et al., 1985; BRISCOE et al., 1986).
Aps os desenvolvimentos resultantes do workshop, foi verificada uma maior receptividade
dos organismos internacionais, sobretudo o Banco Mundial e a Organizao Mundial da
Sade, quanto realizao dos estudos de impacto (CAIRNCROSS, 1989).
Contudo, persistem ainda, por parte de alguns autores, dvidas quanto ao desenvolvimento
dos estudos. Nesse sentido, CAIRNCROSS (1989) recomendou Comisso de Pesquisa
em Sade para o Desenvolvimento - um organismo internacional independente - que
endossasse a realizao de estudos de impacto de intervenes em abastecimento de gua
e em esgotamento sanitrio sobre a sade. O mesmo CAIRNCROSS (1991), entretanto,
aps revisar estudos realizados, postulou que:
"Estudos de impacto sobre a sade no so uma ferramenta operacional
para a avaliao de projetos, ou intervenes para 'sintonia fina', no setor
de abastecimento de gua e esgotamento sanitrio. Os resultados so
imprevisveis e algumas vezes surpreendentes, na medida em que no
oferecem uma interpretao firme... Porm, no obstante sua
imprevisibilidade, tomados em conjunto, fornecem uma firme evidncia que
o abastecimento de gua, a disposio de excretas e a educao sanitria
podem ter um impacto significativo nas doenas diarricas."
Saneamento e sade
8-
ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS: UMA REVISO
8.1-
METODOLOGIA DA PESQUISA E UNIVERSO DOS ESTUDOS REVISADOS
57
Conforme salientado, identificam-se na literatura diversos estudos epidemiolgicos sobre

condies de saneamento, desenvolvidos em vrios contextos, antes e aps cada um dos
marcos metodolgicos descritos. A despeito de eventuais questionamentos, um nmero
importante deles mostra associao entre condies de saneamento e indicadores de
sade.
Objetivando posicionar um panorama sinttico e compreensivo dos mais recentes estudos
epidemiolgicos disponveis na literatura, foram consultados os trabalhos passveis de
obteno, os quais foram avaliados, na perspectiva de identificar a evoluo histrica, seu
comportamento e suas tendncias.
Duas fontes de consulta foram adotadas na pesquisa:
(1)
Artigos publicados a partir de 1985, tendo como principal base de dados para a
identificao dos textos o Index medicus, alm de peridicos e outras fontes
brasileiras. Esta pesquisa possibilitou o obteno de 86 artigos (ver Anexo I);
(2) Trabalhos de reviso de literatura, onde so referenciados estudos epidemiolgicos

(Anexo II). Nessa fonte, as dez referncias seguintes foram empregadas:
1.
Measuring the impact of water supply and sanitation investments on diarrhoeal

diseases: problems of methodology (BLUM & FEACHEM, 1983):
Trata-se de um trabalho pioneiro, que estabeleceu importante marco metodolgico, ao
analisar cuidadosamente os vieses de metodologia recorrentes em estudos
epidemiolgicos selecionados, relativos ao abastecimento de gua e esgotamento
sanitrio. Apresenta referncias de 44 estudos.
2.
Abastecimento de gua em pequenas comunidades: aspectos econmicos e

polticos nos pases em desenvolvimento (SAUNDERS & WARFORD, 1983):
Corresponde a publicao no campo institucional, avaliando as questes do
saneamento para a realidade dos pases em desenvolvimento. Os autores eram
economistas do Banco Mundial. Para subsidiar as consideraes apresentadas no
livro, so consultados 28 trabalhos que associam aes de saneamento e indicadores
de sade diversos, com incluso de uma sntese de cada um deles.
Saneamento e sade
3.
58
Interventions for the control of diarrhoeal diseases among young children:

promotion of personal and domestic hygiene (FEACHEM, 1984):
Corresponde a um artigo de anlise do efeito da higiene sobre a diarria infantil.
proposto um modelo de associao, baseado no resultado de 21 estudos, 18 deles
relativos avaliao da lavagem das mos e trs sobre o impacto de programas de
educao sanitria na transmisso da diarria.
4.
Evaluating health impact: water supply, sanitation and hygiene education

(BRISCOE et al., 1986):
Foi o importante marco metodolgico, que registrou as concluses do workshop
realizado em Bangladesh em 1983. No texto, apresentam-se os resumos de
25
trabalhos apresentados no evento.

5.
Epidemiologic evidence for health benefits from improved water and sanitation
in developing countries (ESREY & HABICHT, 1986):
Artigo que sistematiza resultados de 72 estudos epidemiolgicos.
6.
Agua y salud humana (McJUNKIN, 1986):

Livro que representou uma abordagem pioneira sobre a relao do abastecimento de
gua e o esgotamento sanitrio e diversas doenas infecciosas e parasitrias,
baseada em uma extensiva reviso da literatura.
7.
Water supply, sanitation and health education programmes in developing

countries: problems of evaluation (LINDSKOG et al., 1987b):
Refere-se a artigo, publicado no Scandinavian Journal of Social Medicine, que discute
vieses de metodologia em estudos epidemiolgicos na rea do abastecimento de
gua, esgotamento sanitrio e educao em sade. Reporta 15 diferentes estudos.
8.
Water, trachoma and conjunctivitis (PROST & NGREL, 1989):

Sistematiza concluses de 16 estudos sobre tracoma e de cinco sobre conjuntivite,
analisando a influncia do fornecimento de gua sobre estas enfermidades oculares.
9.
Health benefits from improvements in water supply and sanitation: survey and
analysis of the literature on selected diseases (ESREY et al., 1990):
Corresponde mais completa coleta e anlise de artigos sobre a epidemiologia do
abastecimento de gua e do esgotamento sanitrio, compreendendo a avaliao de
144 estudos. O trabalho insere-se nas atividades do programa WASH - Water and
Saneamento e sade
59
sanitation for health, patrocinado pela USAID - agncia para o desenvolvimento

internacional do governo dos Estados Unidos.
10.
A review of environmental health impacts in developing country cities (BRADLEY

et al., 1992):
Refere-se a uma reviso, realizada sob encomenda do Programa de Gerenciamento
Urbano do Banco Mundial, na qual so discutidos determinantes urbanos da sade
nos pases desenvolvidos. 22 dos estudos revisados reportam-se a doenas
infecciosas e parasitrias e identificam questes sanitrias na origem das suas
causas.
A compilao das informaes disponveis nos dez trabalhos de reviso referidos, cobrindo
trabalhos publicados entre 1929 e 1989, conduziu, aps a eliminao das duplicidades,
identificao de 170 estudos.
O universo pesquisado, portanto, totaliza 256 estudos diretamente consultados ou referidos,
sobre a associao entre condies de saneamento e de sade.
Nas FIG. 14 a 23 so apresentadas distribuies de freqncias das diversas caractersticas
dos 256 estudos. Cumpre salientar que o levantamento das diversas caractersticas
algumas vezes conta com um grau de impreciso e de incerteza, em vista da forma como as
informaes esto disponveis. Uma dessas falhas reside na possibilidade de o relato de
uma mesma pesquisa ser publicado mais de uma vez, o que nem sempre possvel se
identificar. Entretanto, a caracterizao apresentada permite uma viso geral dos estudos
epidemiolgicos j desenvolvidos no campo do saneamento.
8.2- CARACTERIZAO DOS ESTUDOS

8.2.1-DISTRIBUIO GEOGRFICA E TEMPORAL
A distribuio geogrfica e temporal dos estudos apresentada nas FIG. 16 a 18. Podem
ser observados:
a tendncia crescente, ao longo das dcadas, de incremento do nmero de estudos,

antevendo-se que sero bastante numerosos na presente dcada, haja visto que o
levantamento abrangeu praticamente apenas os cinco anos iniciais do perodo;
o predomnio de estudos nos continentes asitico e africano, embora sejam

quantitativamente equivalentes ao nmero de estudos no continente americano como
60
Saneamento e sade
um todo, lembrando-se porm que o levantamento realizado favorece a obteno de

trabalhos desenvolvidos na Amrica do Sul e, em menor grau, na Amrica Central,
provocando um vis na comparao;
uma possvel tendncia de elevao dos estudos no continente americano, observao
referendada estatisticamente pelos dados da TAB. 16, que revelam, ao se comparar o
nmero de estudos anteriores dcada de 80 com os posteriores, um incremento
significativo, pelo teste do qui-quadrado (p=0,025), dos estudos na Amrica do Norte,
Central e do Sul, comparados com os africanos e asiticos.
120
NMERO DE ESTUDOS
105
100
80
64
60
40
47 47
37 37
46
45
41
21 21
20
90
No
ident.
0
20-50
60
70
80
DCADA
Artigos consultados
Artigos revisados
TOTAL
FIGURA 16
ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE
DISTRIBUIO DAS CATEGORIAS DE ESTUDOS SEGUNDO A DCADA DE
PUBLICAO
80
75
70
NMERO ESTUDOS
71
60
50
40
33
26
30
24
19
20
4
10
OCEA
NIA
AMRI
CA
CENT
RAL
AMRI
CA DO
NORT
E
0
SIA
FIGURA 17
61
Saneamento e sade
DISTRIBUIO DOS ESTUDOS POR CONTINENTE

SIA
FRICA
35
AMRICA DO NORTE
30
30
AMRICA DO SUL
EUROPA
25
OCEANIA
20
15
17
15
14
10
8
5
20-50
4
2
0
3
0
1
0
60
3
2
0
DCADA
5
3
4
1
2
90
7
5
13
13
80
11
10
70
NMERO ESTUDOS
35
AMRICA CENTRAL
FIGURA 18
DISTRIBUIO DOS ESTUDOS POR CONTINENTE E POR DCADA DE PUBLICAO
8.2.2- VARIVEL DE SANEAMENTO AVALIADA

A FIG. 19 exibe a distribuio dos estudos segundo a varivel de saneamento avaliada e
segundo seu resultado. Pode-se verificar um predomnio de estudos que visam a avaliar
medidas e programas de abastecimento de gua, em primeiro lugar, e de esgotamento
sanitrio, em segundo, enquanto outras variveis ainda so pouco contempladas.
62
Saneamento e sade
198
200
180
140
107
120
100
80
40
20
12
Outros
44
60
Divers
as
exposi
es
NMERO ESTUDOS
160
Lixo
Higien
e/
Educ.
sanit.
Esgota
m.
sanit.
Abaste
c. gua
FIGURA 19
DISTRIBUIO DOS ESTUDOS SEGUNDO A VARIVEL DE SANEAMENTO AVALIADA
Na FIG. 20, visualizada a distribuio dos estudos por varivel de saneamento empregada
e pelo resultado verificado. Nessa distribuio, assumiu-se, nos estudos que avaliam
mltiplas intervenes, o lanamento do resultado para cada interveno, permitindo,
portanto, que cada estudo pudesse entrar na distribuio mais de uma vez. Assumiu-se,
alm disso, a considerao de que os estudos com resultados positivos estatisticamente
no significativos fossem lanados na categoria resultado negativo.
A anlise da distribuio pelo teste do qui-quadrado indica que, em termos globais, no h
diferena estatisticamente significativa dos resultados em funo da varivel de saneamento
avaliada. Quando se comparam as variveis de saneamento duas a duas, verifica-se uma
superioridade de resultados positivos para higiene/educao sanitria, quando comparada
com abastecimento de gua (p=0,031), esgotamento sanitrio (p=0,031) e qualidade da
gua consumida (p=0,033).
Cabe ressaltar, por outro lado, que a comparao de resultados dos estudos pode carregar
o vcio resultante da hesitao, por parte de alguns pesquisadores, em publicar trabalhos
onde a hiptese formulada no se v confirmada.
63
Saneamento e sade
140
118
NMERO ESTUDOS
120
Positivo
Negativo
100
No identificado
80
60
72
44
43
40
26
10
20
28
21
13
0
13
0
Lixo
Higien
e/
Educ.
sanit.
Esgota
mento
sanitr
io
Quanti
dade
de
gua
Qualid
ade da
gua
Abast.
gua
FIGURA 20
DISTRIBUIO DOS ESTUDOS SEGUNDO A VARIVEL DE SANEAMENTO
E O RESULTADO
8.2.3- INDICADOR DE SADE

Quanto ao indicador de sade, os estudos investigados apresentaram a seguinte
distribuio, na qual pode-se observar a maior freqncia de emprego da morbidade ou
mortalidade por diarria dentre os indicadores, sendo que a diarria infantil empregada na
maioria dos casos.
64
Saneamento e sade
120
105
NMERO ESTUDOS
100
80
60
48
40
27
25
29
22
13
20
No
identifi
cado
Outros
Giarda
se
Ameba
se
Doena
s
dermat
ol.
ndices
antropo
m.
Tracom
a
Mortali
dade
infantil
Helmint
oses
Diarria
FIGURA 21
DISTRIBUIO DOS ESTUDOS SEGUNDO O INDICADOR DE SADE
A FIG. 22 expe a distribuio dos estudos segundo o indicador de sade e o respectivo
resultado. Como alguns estudos apresentam resultados diversos para o mesmo indicador,
dependendo da exposio considerada, ou para indicadores diferentes, o somatrio dos
valores para cada indicador de sade no coincide com o valor correspondente da FIG. 21.
Teste de hiptese pelo mtodo do qui-quadrado, realizado nos valores da FIG. 22 indicou
ausncia de associao entre indicador de sade e resultado.
65
Saneamento e sade
100
93
80
Positivo
70
Negativo
60
No identificado
50
30
30
22
17
20
10
20
19
9
0
15
10
7
0
ndice
s
antrop
o
40
44
38
Doen
as
oftalm
o
NMERO ESTUDOS
90
Outros
Giard
ase/
Ameb
ase
Mortali
da-de
infantil
Helmi
n
toses
Diarri
a
FIGURA 22
DISTRIBUIO DOS ESTUDOS SEGUNDO A VARIVEL DE SADE E O RESULTADO
8.2.4- DELINEAMENTO EPIDEMIOLGICO

Nos estudos, a distribuio de freqncia dos mtodos epidemiolgicos empregados, por
grupo de estudos identificados, por perodo de tempo e por resultado, apresentada nas
FIG. 23, 24 e 25, respectivamente.
Apesar das dificuldades verificadas na identificao dos mtodos nos diversos tipos de
estudos, seja pela ausncia de uma meno explcita, seja pela ocorrncia de estudos com
delineamentos hbridos, a distribuio realizada permite algumas observaes. Inicialmente,
a constatao da maior incidncia dos estudos prospectivos, em primeiro lugar, e
seccionais, em segundo.. Alm disso, nota-se o incio do emprego do mtodo caso-controle
a partir da dcada de 80, certamente como reflexo das recomendaes do j referido
workshop de Bangladesh, em 1983, que recomendou seu emprego.
A anlise estatstica das distribuies - teste do qui-quadrado - revela:
distribuio no homognea dos mtodos epidemiolgicos ao longo do tempo, sendo

que a proporo entre estudos com delineamento caso-controle e demais delineamentos
significativamente superior (p=0) na dcada de 90 se comparada com o perodo
anterior;
66
Saneamento e sade
proporo de resultados positivos inferior no delineamento caso-controle, quando

comparado com os outros delineamentos (p=0,041).
80
TRABALHOS REFERIDOS
NMERO ESTUDOS
70
69
69
40
40
30
TOTAL
53
60
50
TRABALHOS CONSULTADOS
64
27 26
24
25
24 24
17
20
23
16
10
7
0
No
identifi
c
Outro
Eco
lgico
Quase
experi
menta
l
Casocontro
le
Pros
pectiv
o
Sec
cional
FIGURA 23
DISTRIBUIO DOS ESTUDOS SEGUNDO O MTODO EPIDEMIOLGICO
Prospectivo
25
Seccional
25
Caso-controle
20
20
Quase experimental
16
Ecolgico
15
12
10
10
10
9
5
3
0
0
DCADA
90
20-50
5
2
0
70
12
80
60
NMERO ESTUDOS
FIGURA 24
DISTRIBUIO DOS ESTUDOS SEGUNDO O MTODO EPIDEMIOLGICO E A
DCADA DE PUBLICAO
67
Saneamento e sade
60
57
54
50
NMERO ESTUDOS
Positivo
46
Negativo
No identificado
40
30
20
21
18
22
19
20
17
15
9
10
4
0
No
identif.
/Outro
Ecolg
ico
Quaseesperi
mental
Casocontro
le
Seccio
nal
Prospe
c-tivo
FIGURA 25
DISTRIBUIO DOS ESTUDOS SEGUNDO O MTODO EPIDEMIOLGICO
E O RESULTADO
8.3-
RESULTADOS QUANTITATIVOS
Alguns autores revisaram estudos de caso publicados, com o intuito de quantificar o efeito
sobretudo do abastecimento de gua e do esgotamento sanitrio sobre a sade.
Nesse sentido, ESREY et al. (1985), revisando 67 estudos de caso, inferiram os resultados
agregados expostos nas TAB. 11 e 12.
TABELA 11
REDUO PERCENTUAL NA MORBIDADE POR DIARRIA ATRIBUDA A MELHORIAS
NO ABASTECIMENTO DE GUA OU NO ESGOTAMENTO SANITRIO SISTEMATIZAO DE 1985
TIPO DE INTERVENO
NMERO DE
PERCENTUAL DE REDUO
Mediana
Faixa
53
22
0 - 100
16
0 - 90
Melhoria na disponibilidade de gua
17
25
0 - 100
Melhoria na qualidade e na dispon. De gua

Melhoria no esgotamento sanitrio
8
10
37
22
0 - 82
0 - 48
RESULTADO
S
Todas as intervenes
Melhoria na qualidade da gua
68
Saneamento e sade
TABELA 12
REDUO PERCENTUAL NA MORBIDADE OU NA INFECO POR PATOGNICOS
DIVERSOS, ATRIBUDA A MELHORIAS NO ABASTECIMENTO DE GUA OU NO
DOENA OU INFECO
NMERO DE
PERCENTUAL DE REDUO
RESULTADOS
Mediana
Faixa
Vibrio cholerae
11
41
0 - 91
Shigella
27
48
0 - 81
Entamoeba histolytica
17
0 - 80
10
0 - 20
Giardia lamblia
Posteriormente, ESREY et al. (1991) verificaram a reduo de enfermidades selecionadas e

particularmente da diarria, a partir da consulta a 144 estudos (TAB. 13 e 14).
TABELA 13
REDUO PERCENTUAL NA MORBIDADE POR DIARRIA, ATRIBUDA A MELHORIAS
NO ABASTECIMENTO DE GUA OU NO ESGOTAMENTO SANITRIO SISTEMATIZAO DE 1991
INTERVENO
TODOS OS
ESTUDOS
n(1)
Reduo
mediana (%)
Abastecim. de gua e esgotam. sanitrio

7/11
20
Esgotamento sanitrio
11/30
22
Qualidade e quantidade de gua
22/43
16
Qualidade da gua
7/16
17
Quantidade de gua
7/15
27
(1) Nmero de estudos para os quais possvel a determinao da
Nmero total de estudos
ESTUDOS MAIS
RIGOROSOS
Reduo
n(1)
mediana (%)
2/3
5/18
2/22
4/7
5/10
30
36
17
15
20
reduo da morbidade /
69
Saneamento e sade
TABELA 14
REDUO PERCENTUAL NA MORBIDADE E MORTALIDADE POR DOENAS
SELECIONADAS, ATRIBUDA A MELHORIAS NO ABASTECIMENTO DE GUA E NO
DOENA
Ascaridase
Doenas diarricas
Morbidade
Mortalidade
TODOS OS
ESTUDOS
Reduo
n
mediana(1)
(%)
ESTUDOS MAIS
RIGOROSOS
Reduo
n
mediana(1)
(%)
11
28
(0-83)
49
3
22 (0-100)
65 (43-79)
19
-
26
-
(0-68)
Ancilostomase
4 (0-100)
( - )
Esquistossomose
73 (59-87)
77 (59-77)
50
27
Tracoma
13
(0-91)
Mortalidade infantil
9
60 (0-82)
6
(1)
Os nmeros entre parnteses correspondem faixa de variao.
29 (15-83)
(0-79)
55 (20-82)
Tais agregaes quantitativas esbarram por vezes em elevada disperso dos resultados, o
que presumvel, dada a diversidade de realidades estudadas. Contudo, ainda assim so
valiosas, na medida em que configuram valores medianos, os quais, mesmo imprecisos,
contribuem para uma viso inicial para o estabelecimento de polticas.
8.4- O PAPEL DAS MODIFICAES DE EFEITO

Modificao de efeito ou interao um conceito epidemiolgico, cujo significado, segundo
diversas referncias (PEREIRA, 1995) a interdependncia entre dois ou mais fatores para
alterar a magnitude de um dado efeito.
Revela-se extremamente importante o estudo das modificaes de efeito na rea do
saneamento e da higiene, pois, assim, pode-se avaliar o efeito conjunto da implantao de
mais de uma ao nesse campo, ou ainda de uma dessas aes associada a outro tipo de
medida, relacionada por exemplo educao, nutrio ou assistncia mdica. No
entanto, tal anlise demanda estudos de elevado custo e durao, em funo sobretudo do
tamanho da amostra requerido.
Saneamento e sade
70
Localiza-se importante referncia na literatura nesse sentido, relatando estudo desenvolvido

nas Filipinas, que investigou, atravs de um delineamento prospectivo, 2.355 crianas. A
investigao, de grande porte, identificou as seguintes modificaes de efeito:
(1)
Entre melhoria na qualidade da gua e melhoria no esgotamento sanitrio

(VANDERSLICE & BRISCOE, 1995)
O estudo demonstra que o impacto positivo da melhoria da qualidade da gua
maior em famlias com adequadas condies de esgotamento sanitrio quando
comparado com a mesma interveno em famlias com inadequada soluo para a
disposio dos esgotos. Em locais onde se encontravam condies muito precrias
de esgotamento sanitrio, a melhoria da qualidade da gua no apresentou qualquer
efeito sobre a reduo da diarria, enquanto que nos locais com adequada
disposio de esgotos, a reduo da concentrao de coliformes fecais na gua - de
100 organismos / 100 ml para 1 organismo / 100 ml - conduziu a 40% de reduo na
diarria infantil.
(2)
Entre amamentao e saneamento (VANDERSLICE et al., 1994)

No estudo, verificou-se que:
o uso de amamentao complementada com administrao de gua contaminada,
mesmo em pequena proporo, conduz a um riso de diarria duas vezes superior
ao uso de amamentao exclusiva;
a amamentao exclusiva apresenta maior efeito protetor em crianas que vivem
em reas de elevada aglomerao e com ambiente altamente contaminado.
A identificao de modificao de efeito entre componentes do saneamento determina

algumas concluses de natureza estratgica (VANDERSLICE & BRISCOE, 1995):
O impacto de uma interveno isolada, como melhoria apenas da qualidade da gua,
pode revelar-se pouco sensvel ou mesmo imperceptvel aos estudos epidemiolgicos.
Tal concluso pode no significar ausncia de impacto daquela interveno, mas que
esta pode ser necessria mas no suficiente. Ou seja, estudos de impacto de uma
interveno isolada com resultados negativos, no significam necessariamente
inexistncia de impacto e que a interveno no deva ser implementada, dado que a
ausncia de efeito pode ser atribuda a interaes.
Saneamento e sade
71
Estudos epidemiolgicos que no consideram modificaes de efeito, certamente a

grande maioria das situaes, tendem a identificar reduzido impacto das intervenes
iniciais, ao analisar apenas seu efeito isolado, e elevado impacto das posteriores, pois
captam nesse caso a modificao de efeito. Como, em geral, a seqncia dos servios
a de inicialmente se implantarem obras de abastecimento de gua e posteriormente de
esgotamento sanitrio, os estudos epidemiolgicos tendem a subestimar o efeito dos
primeiros e a superestimar o dos ltimos, dificultando inclusive o estabelecimento de
prioridades de interveno.
O estudo das modificaes de efeito no campo do saneamento apenas inicia-se, com a
referida pesquisa nas Filipinas, trazendo importantes hipteses, conforme descrito. A
confirmao de tais hipteses pode efetivamente conduzir a uma alterao no conhecimento
da relao entre saneamento e sade pblica, podendo levar especialmente modificao
da interpretao dos estudos epidemiolgicos desenvolvidos, no que se refere avaliao
da seqncia de implantao dos servios e do conseqente efeito isolado ou interativo das
intervenes.
Saneamento e sade
9-
72
CONSIDERAES FINAIS
O presente texto, ao procurar descrever o atual estgio de conhecimento acerca da relao

entre o saneamento e a sade, sob seus diversos ngulos, acena tambm para as lacunas
e carncias persistentes nesse campo. Em vista disso, procura-se, em seu captulo final,
sistematizar os principais desenvolvimentos identificados como ainda necessrios na rea, a
luz do conhecimento acumulado:
Os estudos realizados j permitem afirmar, com segurana, que intervenes em

abastecimento de gua e em esgotamento sanitrio provocam impactos positivos em
indicadores diversos de sade. Ainda mostra-se necessrio o aprofundamento dessa
compreenso para situaes particularizadas, em termos da natureza da interveno, do
indicador medido, das caractersticas scio-econmicas e culturais da populao
beneficiada e do efeito interativo das intervenes em saneamento e destas com outras
medidas relacionadas sade.
O entendimento da relao com a sade de outras intervenes associadas ao

saneamento ainda revela-se incipiente. Destacam-se, nesse particular, a limpeza
pblica, a drenagem pluvial, o controle de vetores e a educao sanitria. Com relao a
esta ltima, os estudos sugerem a grande importncia da melhoria dos hbitos
higinicos para a melhoria das condies de sade, como medida complementar
implantao das instalaes de saneamento. Pouco foi avaliado ainda sobre a eficcia
das diferentes metodologias educacionais e sobre a persistncia do efeito dos
programas de educao sanitria ao longo do tempo.
Especificamente quanto realidade latino-americana, com toda a sua diversidade,

necessita-se de um maior nmero de estudos, visando a captar suas particularidades.
Apresenta-se ainda necessria a melhoria do entendimento sobre em que situaes

estudos epidemiolgicos na rea de saneamento devem ser realizados. Obviamente, as
diversas lacunas no conhecimento sobre a relao saneamento-sade sero supridas a
partir da realizao de um nmero cada vez maior de estudos. Porm, a concepo de
estudos que possam instrumentalizar aes e polticas de saneamento e de sade deve
ser desenvolvida. nfase necessita ser colocada em protocolos que permitam
estabelecer prioridades de interveno, seja dentre diversas medidas de saneamento,
seja entre medidas de saneamento e outras aes de sade pblica.
73
Saneamento e sade
Quanto aos indicadores de sade medidos, o emprego da diarria infantil tem se

mostrado como adequado para identificar impactos. Observa-se ainda uma carncia de
manejo mais sistemtico de outros potenciais indicadores de morbidade, de mortalidade
ou antropomtricos. Uma melhor avaliao nesse sentido possibilitar definir indicadores
mais apropriados ao mtodo epidemiolgico empregado e interveno estudada.
A tendncia para emprego de mtodos epidemiolgicos de menor custo e durao,

como
caso-controle,
vem
firmando-se
como
uma
abordagem
adequada.
Adicionalmente, a explorao do potencial dos estudos ecolgicos verifica-se

importante. Nesse caso, o emprego de dados estatsticos secundrios pode simplificar
os estudos e tornar dinmica a sua realizao. Alm disso, a adoo da ferramenta dos
sistemas de informao geogrfica pode fazer incorporar esses estudos rotina da
administrao pblica.
Por fim, a compreenso dos marcos conceituais dessa relao, estabelecendo o papel
dos diferentes determinantes, sobretudo os sociais, deve ser objeto de uma permanente
retroalimentao, a partir dos subsdios oferecidos pelos diversos estudos. Devem-se ter
claras as particularidades a serem contempladas, sob os pontos de vista das diversas
intervenes, dos indicadores e das caractersticas culturais e geogrficas.
74
Saneamento e sade
10.1- ANEXO I
ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS CONSULTADOS
SNTESE DESCRITIVA
75
Saneamento e sade
TABELA 15 (1 parte)
ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE - SNTESE DESCRITIVA DOS ESTUDOS CONSULTADOS
CITAO
MTODO
EPIDEM.(1)
ALAM et al. (1989)

AULIA et al. (1994)
AYAGUER & MACHO (1990)
AZIZ et al. (1990a)
AZIZ et al. (1990b)
BALTAZAR & SOLON (1989)
BALTAZAR et al. (1988)
BALTAZAR et al. (1993)
BARCELLOS & MACHADO
(1991)
BARTLETT et al. (1992)
BATEMAN & SMITH (1991)
BERSH & OSORIO (1985)
BILE et al. (1994)
BIRKHEAD & VOGT (1989)
BLAKE et al. (1993)
BRSSOW et al. (1993)
QEX
CCO
ECO
PRO
QEX
CCO
CCO
CCO
ECO
BUTZ et al. (1984)

CAIRNCROSS & CLIFF (1987)
CARVALHO et al. (1990)
CHAMBERS et al. (1989)
CHUTE et al. (1987)
CLEMENS & STANTON (1987)
COUSENS et al. (1990)
DANIELS et al. (1990a)
DANIELS et al. (1990b)
EKANEM et al. (1991)
ESREY et al. (1988)
PRO
SEC
CCO
SEC
CCO
CCO
SEC
CCO
SEC
CCO
PRO
PRO
ECO
ECO
SEC
SEC
CCO
SEC
VARIVEL SADE(2)
VARIVEL
SANEAMENTO(3)
DIA
HIG
DIA
HIG
MIN
AAG
DIA
AAG, ESG, HIG
DIA/IAN/PAR
AAG/ESG/HIG
DIA
DFZ
DIA
AAG / ESG
DIA
HIG
gastroenterite e hepatite AAG/AAG-QUAL/ESG
infecciosa
DIA (persistente)
HIG
IAN
AAG/ESG
DIA
AAG-QUAL
hepatite E
AAG-QUAL
GIAR
AAG-QUAL
DIA
AAG-QUAL, HIG
variveis antropomtricas,
DIA
nutricionais e sanitrias
RESULTADO(4)
POS
POS
POS
POS
POS(DIA,ascarid.)/NEG(IAN)
POS(N.S.)
NEG / POS(N.S.)
POS
POS (gastro x AAG; gastro x
ESG; hepat. x AAG-QUAL)
POS
POS
POS
POS
POS
POS
POS (AAG-QUAL; ESG;
LIXO)
POS
POS
NEG
POS
POS
POS / NEG
POS(ferv.gua x alt/idade)
POS
POS
POS
POS
PAS
(CONTINENTE)
BANGLADESH
INDONSIA
(AMRICA)
BANGLADESH
BANGLADESH
FILIPINAS
FILIPINAS
FILIPINAS
BRASIL
GUATEMALA
GUATEMALA
COLMBIA
SOMLIA
EUA
BRASIL
EQUADOR
MIN
AAG/ESG
MALSIA
OFT
AAG-QUANT
MOAMBIQUE
DIA
AAG-QUAL
BRASL
infeces entricas
AAG-QUAL
CANAD
GIAR
AAG-QUAL
EUA
DIA
HIG / lixo + ESG + HIG
BANGLADESH
IAN
AAG/ESG/HIG
SRI-LANKA
DIA
ESG
LESOTO
IAN
ESG
LESOTO
DIA
AAG
NIGRIA
IAN
AAG-QUAL
LESOTO
TABELA 15 (2 parte)
76
Saneamento e sade
CITAO
MTODO
EPIDEM.(1)
(2)
VARIVEL SADE
RESULTADO
VARIVEL
SANEAMENTO(3)
(4)
ESREY et al. (1989)

ESREY et al. (1992)
FEACHEM et al. (1983b)
CCO
PRO
SEC
GIAR
IAN
PAR
FERLEY et al. (1986)

FIGUEROA et al. (1985)
PRO
SEC
doenas gastrointestinais AAG-QUAL

PAR
AAG/ESG/LIXO
POS
SEC
POS
POS
POS
POS
POS / NEG / NEG
NEG
POS/NEG
(segundo varivel sade)
POS
POS
POS
NEG
AAG-QUANT/AAG-QUAL/ESG
AAG/ESG
AAG/ESG
FOGARTY et al. (1995)

FRASER & COOKE (1991)
GARRIDO et al. (1990)
COURBOT et al. (1990)
CCO
PRO

AAG-QUAL
MIN
ESG
infeco p/Campilobacter AAG
GORTER et al. (1991)

GREENLAND et al. (1981)
GROSS et al. (1989)
CCO
ECO
SEC
DIA
estado doente em geral
DIA/PAR
GUERRANT et al. (1983)

HAGGERTY et al. (1994)
HAN & MOE (1990)
HASAN et al. (1989)
HEBERT (1985a)
HEBERT (1985b)
PRO
QEX
PRO
SEC
PRO
PRO
DIA
DIA
DIA
IAN
IAN
IAN
AAG/ESG
ESG/HIG
AAG
HELLER (1995)
HENRY & RAHIM (1990)
CCO
PRO
DIA
DIA
diversas
AAG/ESG
HENRY et al. (1990)
PRO
DIA
SEC/CCO GIAR
AAG-QUANT/AAG-QUAL/ESG
AAG/ESG
AAG/ESG
AAG/ESG
EDSAN
contaminao fecal da moradia
POS / NEG / NEG

POS
POS (Ascaris/ZMBIA)
POS(helm.xESG)/
NEG(protoz.;helm.xAAG, lixo)
POS:18-36m(HIG);36m(ESG)
POS: <3a(AAG-QUAL);
>3a(AAG-QUANT)
diversos
POS(AAG+ESG;AAGQUANT)/NEG(AAG-QUAL)
PAS
(CONTINENTE)
LESOTO
LESOTO
Botsuana, Gana,
Zmbia
FRANA
CHILE
IRLANDA
NOVA ZELNDIA
MXICO
Repbl. CentroAfricana
NICARGUA
COLMBIA
BRASIL
BRASIL
ZAIRE
MYANMA
BANGLADESH
NDIA
NDIA
BRASIL
BANGLADESH
contaminao da gua e NEG

BANGLADESH
de alimentos
SEC/PRO DIA/dracunculase/IAN
POS(exceto dracunc.-SEC) NIGRIA
HUTTLY et al. (1990)
AAG/ESG
ITTIRAVIVONGS et al. (1992)
SEC
bactrias e parasitas nas score qualitativo de 7
POS
TAILNDIA
grupos de cuidados sanit.
fezes
TABELA 15 (3 parte)
77
Saneamento e sade
CITAO
MTODO
EPIDEM.(1)
(2)
VARIVEL SADE
RESULTADO
VARIVEL
SANEAMENTO(3)
KING et al. (1989)

LABORDE et al. (1993)
SEC
PRO
epidemia de febre tifide variveis sociais e sanitrias

DIA
contaminao fecal mos,
LAPHAM et al. (1987)

LINDSKOG et al. (1987a)
LINDSKOG et al. (1988)
LONERGAN & VANSICKLE
(1991)
MAGNANI et al. (1993)
MAHFOUZ et al. (1995)
MANUN'EBO et al. (1994)
PRO
PRO
PRO
SEC
GIAR
IAN
MIN
DIA
SEC
QEX
PRO
IAN
DIA/PAR
DIA
MASON et al. (1986)

MATHIAS et al. (1992)
MENON et al. (1990)
SEC
CCO
CCO
PAR
GIAR
DIA por rotavrus
MERRICK (1985)
MERTENS et al. (1990b)
MERTENS et al. (1992)
MOREN et al. (1991)
ONI et al. (1991)
PARSONNET et al. (1989)
PAYMENT & FRANCO (1994)
ECO
CCO
CCO
CCO
PRO
CCO
PRO
MIN
DIA
DIA
epidemia de clera
DIA
epidemia de DIA
PERINI (1988)
QEX
(4)
POS (AAG)
POS
PAS
(CONTINENTE)
FORMOSA
EUA
torneiras e pias (centros sade)
AAG-QUAL
AAG
AAG/IAN
variveis scioeconmicas e sanitrias
AAG/ESG
AAG-QUAL
variveis demogrficas, socio-
NEG
EUA
NEG
MALAUI
POS:IAN / POS(N.S.):AAG MALAUI
MALSIA
POS(AAG-QUAL;ESG;fonte
gua;HIG;LIXO)/NEG(falta gua)
POS (1 ano de vida)

POS
POS (AAG-QUAL; ESG)
FILIPINAS
ARBIA SAUDITA
ZAIRE
POS (helm.)/ NEG (protoz.)
ZIMBBUE
CANAD
EUA (populao
apache)
BRASIL
SRI-LANKA
SRI-LANKA
MALAUI
NIGRIA
EUA
CANAD
econmicas e sanitrias
AAG
AAG
AAG-QUANT/ESG/ndice
saneamento ambiental
AAG
AAG
ESG
AAG
exist. cozinha independ.
AAG-QUAL
incidncia de vrus Norwalk AAG-QUAL
NEG
NEG/POS/POS
POS
POS
POS
POS
POS
POS
NEG
em sangue humano
mortalidade por causas AAG

NEG
BRASIL
redutveis por
saneamento
PINFOLD (1990)
QEX
contamin.gua/limpeza EDSAN
POS
TAILNDIA
pratos/contamin. dedos
RINCN et al. (1989)
SEC
PAR
HIG / saneamento
POS (protozorio x HIG)
CUBA
TABELA 15 (4 parte)
CITAO
MTODO
EPIDEM.(1)
VARIVEL SADE(2)
VARIVEL
SANEAMENTO(3)
RESULTADO(4)
PAS
(CONTINENTE)
78
Saneamento e sade
RYDER et al. (1985)

STANTON & CLEMENS (1987)
U et al. (1992)
PRO
QEX
CCO
VANZO (1988)
VATHANOPHAS et al. (1986)
VERWEIJ et al. (1991)
VICTORA et al. (1988)
WAXLER et al. (1985)
ECO
SEC
SEC
CCO
SEC
WEST et al. (1989)
SEC
WEST et al. (1995)

WRIGHT et al. (1991)
YOUNG & BRISCOE (1987)
ZENG-SUI et al. (1989)
QEX
SEC
CCO
SEC
ZMIROU et al. (1987)

ZUMRAWI & DIMOND (1988)
PRO
PRO
DIA/DERM
DIA
DIA
AAG
NEG / POS
EDSAN
POS
variveis scioeconmicas e sanitrias
MIN
AAG/ESG
POS
AAG-QUAL/HIG/mosquitos
NEG / POS / NEG
DIA
DIA
AAG
NEG
MIN causada por diarria AAG-QUANT/AAG-QUAL/ESG
POS / NEG / NEG
MIN
variveis scioPOS (posse de latrina: o
econmicas e sanitrias mais significativo)
OFT (tracoma)
AAG
POS(distncia)/NEG
(presena;AAG-QUANT)
OFT (tracoma)
HIG
POS
DIA
fonte gua/dist.gua/ESG/HIG
POS/NEG/POS/POS
DIA
AAG+ESG
POS (N.S.)
disenteria bacilar;
AAG
NEG/POS/POS/POS
hepatite A; clera e DIA
(segundo varivel sade)
POS
IAN
AAG/ESG
POS
PANAM
BANGLADESH
MYANMA
MALSIA
TAILNDIA
FRICA DO SUL
BRASIL
SRI-LANKA
TANZNIA
TANZNIA
EGITO
MALAUI
CHINA
FRANA
SUDO
79
Saneamento e sade
TABELA 15
CONVENES:
(1)
CCO
PRO
SEC
estudo caso-controle
estudo prospectivo
estudo seccional
ECO
QEX
estudo de correlao ecolgica

estudo quase-experimental
(2)
DERM
GIAR
MIN
PAR
enfermidades dermatolgicas
giardase
mortalidade infantil
parasitas nas fezes
DIA
IAN
OFT
diarria
ndice antropomtrico
enfermidade oftalmolgica
(3)
AAG
AAG-QUANT
EDSAN
HIG
abastecimento de gua
quantidade de gua consumida
educao sanitria
hbitos higinicos
AAG-QUAL
DFZ
ESG
IAN
qualidade da gua
disposio de fezes das fraldas
esgotamento sanitrio
ndice antropomtrico
(4)
NEG
N.S.
associao negativa
resultado estatisticamente no significativo
POS
associao positiva
80
Saneamento e sade
10.2- ANEXO II
ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS REFERIDOS
SNTESE DESCRITIVA
81
Saneamento e sade
TABELA 16 (1 parte)
ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE - SNTESE DESCRITIVA DOS ESTUDOS REFERIDOS
MTODO
EPID.(1)
VARIVEL SADE (2)
ADRIANZN & GRAHAM (1974) PRO

IAN
ANKER & KNOWLES (1980)
n. ident. n. ident.
ARFAA et al. (1977)
n. ident. PAR (ascarid./ancilost.)
VARIVEL
SANEAM.(3)
AAG
ESG/AAG
AAG/ESG
ARRIAGA & DAVIS (1969)

ASSAAD et al. (1969)
AZURIN & ALVERO (1974)
ECO
SEC
QEX
MORTALIDADE
OFT (tracoma)
DIA (clera)
AAG/ESG
AAG
AAG/ESG
RESULTADO(4)
POS
POS
POS/
NEG(ancil.)
POS
POS
POS
BAHL (1976)
ECO
DIA (febre tifide)
AAG
NEG
ZMBIA
BANNAGA & PICKFORD (1978)

BAPAT & CROOK (1984)
BARBOSA et al. (1971)
BECK et al. (1957)
BERG & MOWERY (1968)
BHATNAGAR & DOSAIJ (1986)
SEC
PRO
SEC
QEX
SEC
n. ident.
MORBIDADE
PAR (esquistossomose)
DIA
enferm. entricas/dermat.
DIA
POS
POS
POS
POS/NEG
POS
POS
SUDO
NDIA
BRASIL
GUATEMALA
EUA
NDIA
BHATT & PALAN (1978)

BLACK et al. (1981)
BLACK et al.(b) (1989)
n. ident. PAR (dracunculase)

QEX
DIA
n. ident. DIA
POS
POS
POS
NDIA
EUA
PERU
WASH
FEACHEM
BRADLEY
BROOKE et al. (1963)

BROOKE et al. (1954) (1954)
BRUCH et al. (1963)
BRUNSER et al. (1986)
BURR (1978)
CARTER L. (1968)
SEC
SEC
PRO
PRO
n. ident.
SEC
PAR (amebase)
PAR (amebase)
DIA
DIA
DIA
OFT (tracoma)
AAG-QUANT
ESG
AAG/ESG
ESG/AAG
AAG/ESG
ESG/
cond.sanit.
AAG
HIG
AAG-QUAL/
HIG
AAG/ESG
ESG
ESG/AAG
AAG/ESG
AAG-QUANT
AAG
McJUNK
WASH/McJUNK
ESREY/SAUND/McJUNK/
BLUM/BRADLEY/ LINDSK
ESREY/McJUNK/BLUM/
LINDSK
ESREY
BRADLEY
WASH/SAUND
ESREY/BLUM
McJUNK
BRADLEY
n. ident.
n. ident.
POS/NEG
NEG
POS
POS
EUA
EUA
GUATEMALA
CHILE
n. ident.
BLUM
BLUM
ESREY/McJUNK
BRISCOE/LINDSK
ESREY
McJUNK
CDC (1978)
SEC
DIA/enferm. Derm
POS
HAITI
CITAO
AAG-QUANT
TABELA 16 (2 parte)
PAS/
REFERNCIA DA
(CONTINENTE)
CONSULTA(5)
PER
McJUNK
QUNIA
ESREY
IR
WASH
Diversos
FORMOSA
FILIPINAS
Ilhas Ryukyu,
Pacfico Ocidental
McJUNK
82
Saneamento e sade

CITAO
MTODO
EPID.(1)
VARIVEL SADE (2)
CHANDLER (1954)
QEX
PAR (ascarid./ancilost.)
CHRISTIANSEN et al. (1975)

CORT et al. (1929)
COSTA et al. (1985)
COSTA et al. (1987)
CURLIN et al. (1977)
CVJETANOVIC (1980)
DAWSON et al. (1976)
DELON (1958)
DHARMALINGAM (1986)
EDUNGBOLA et al. (1988)
EL KARIM et al. (1985)
ESREY & HABICHT (1983)
ESREY et al. (1987) (1987)
EYLES et al. (1953)
FAROOQ et al. (1966)
FASHUYI (1988)
FEACHEM et al. (1978)
FENWICK (1966)
FREIJ & WALL (1977)
GAYMANS (1986)
GHANNOUM et al. (1981)
GORDAN et al. (1964)
GROSSE (1980)
n. ident.
n. ident.
n. ident.
n. ident.
PRO
PRO
n. ident.
n. ident.
PRO
n. ident.
n. ident.
n. ident.
n. ident.
SEC
n. ident.
SEC
ECO
QEX
PRO
PRO
n. ident.
PRO
ECO
IAN
PAR (ancilostomase)
DIA
DIA
OFT (tracoma)
OFT (tracoma)
MIN
PAR (dracunculase)
n. ident.
MIN
DIA/IAN
PAR (ascaridase)
PAR
DIA
DIA/diversas
DIA
PAR/DERM
n. ident.
DIA
esperana de vida
HABICHT et al. (1988)

HAINES & AVERY (1982)
HAM & HLAING (1989)
n. ident. MIN
n. ident. MIN
n. ident. DIA
VARIVEL
SANEAM.(3)
ESG+AAG+
mosq.+LIXO
AAG/ESG
ESG
AAG
AAG
AAG
AAG
AAG
AAG
AAG/ESG
AAG
AAG-QUANT
ESG/AAG
AAG
ESG/AAG
AAG
HIG/drenagem
AAG-QUAL
AAG
ESG/AAG
AAG/ESG
AAG-QUAL
AAG/ESG/HIG
AAG
RESULTADO(4)
POS
PAS/
REFERNCIA DA
(CONTINENTE)
CONSULTA(5)
EGITO
WASH/BLUM
POS
POS
POS
POS
NEG
POS
POS
NEG
NEG
POS
POS
POS
POS (IAN)
POS/NEG
POS
POS
NEG
POS
POS
POS
NEG
n. ident.
POS
AAG/ESG
ESG
HIG
POS
POS
POS
n. ident.
PANAM
BRASIL
BRASIL
BANGLADESH
NDIA
TUNSIA
INDONSIA
NDIA
NIGRIA
SUDO
MALSIA
LESOTO
EUA
EGITO
NIGRIA
LESOTO
QUNIA
ETIPIA
INDONSIA
LBIA
GUATEMALA
65 pases em
desenvolvimento
MALSIA
COSTA RICA
BURMA
TABELA 16 (3 parte)
ESREY
WASH
WASH
WASH
ESREY/BLUM
McJUNK
WASH
PROST
BRISCOE
WASH
ESREY
ESREY
WASH
WASH/BLUM
WASH
BRADLEY
ESREY/McJUNK/BLUM
ESREY/SAUND/McJUNK
ESREY/BLUM
BRISCOE
ESREY
BLUM
McJUNK
WASH
ESREY
WASH
83
Saneamento e sade

CITAO
MTODO
EPID.(1)
VARIVEL SADE (2)
HARDY et al. (1967)

HELLER (1976)
HENDERSON et al. (1988)
HENRY (1981)
HOFFMAN et al. (1979)
HOLLISTER et al. (1955)
n. ident.
ECO
n. ident.
QEX
ECO
PRO
OFT (tracoma)
MIN
PAR (dracunculase)
PAR (ascaridase)
Hepatite A
DIA (shigelose)
HUGHES et al. (1982)

HUTTLY et al. (1987) (1987)
PRO
DIA (clera)
n. ident. DIA
JARRETT (1970)
ECO
JEFFERY (1960)
PRO
MIN
JOHNSON & JOSHI (1982)

JORDAN et al. (1982)
KAHN et al. (1981)
KAHN (1982)
KHALIL (1931)
KHAN (1986)
PAR (helmintos e
protozorios)
QEX
ECO
DIA (clera)
PRO
DIA (shigelose)
PRO
DIA/PAR/clera
KHAN & CURLIN (1977)

KHAN (1982)
KLEEVENS (1966)
KOOPMAN (1978)
KOOPMAN (1981)
KOURANY et al. (1971)
n. ident.
QEX
SEC
SEC
SEC
SEC
KUMAR et al. (1970)
QEX
DIA
DIA (shigelose)
PAR
DIA
IAN
bactrias entricas
patogncias
DIA
VARIVEL
SANEAM.(3)
HIG
ESG/AAG
AAG
AAG/ESG
AAG/ESG
AAG-QUANT
RESULTADO(4)
POS
POS
POS
POS
POS
POS
PAS/
(CONTINENTE)
AUSTRLIA
MALSIA
UGANDA
SANTA LUCIA
EUA
EUA
AAG-QUAL
AAG-QUAL
LIXO/ESG/HIG
AAG/ESG
POS
BANGLADESH
NIGRIA
POS
(AMRICA DO
SAUND
SUL e CENTRAL)
ESG
n. ident.
EUA
BLUM
AAG
AAG/HIG
AAG
HIG
HIG
AAG/ESG/HIG
POS
POS
n. ident.
POS
NEG
NDIA
SANTA LUCIA
BANGLADESH
BANGLADESH
EGITO
BANGLADESH
WASH
WASH/SAUND
BLUM
LINDSK
WASH
BRISCOE/McJUNK
AAG/ESG
HIG
AAG/ESG
HIG
ESG/AAG
POS
POS
n. ident.
POS
POS
NEG
n. ident.
BANGLADESH
SINGAPURA
COLMBIA
COLMBIA
PANAM
ESG
POS
NDIA
ESREY
FEACHEM
BLUM
ESREY/McJUNK/BLUM
McJUNK
ESREY/SAUND/McJUNK/BL
UM
ESREY/BLUM
AAG/ESG/LIXO
TABELA 16 (4 parte)
POS(LIXO)/NE
G(demais)
POS( AAG+
ESGxclera;
HIGxDIA)
REFERNCIA DA
CONSULTA(5)
WASH
ESREY/McJUNK
WASH
WASH/McJUNK/BLUM/ LINDSK
McJUNK
ESREY/SAUND/McJUNK/BL
UM
ESREY/McJUNK/BLUM
WASH
84
Saneamento e sade

CITAO
MTODO
EPID.(1)
VARIVEL SADE (2)
VARIVEL
SANEAM.(3)
AAG
ESG
AAG/HIG
AAG
ESG/AAG
RESULTADO(4)
NEG
n. ident.
POS
NEG
POS
PAS/
(CONTINENTE)
MARROCOS
JAPO
INDONSIA
BANGLADESH
CHILE
REFERNCIA DA
CONSULTA(5)
WASH
BLUM
BRADLEY
ESREY/BLUM
ESREY
POS
POS
n. ident.
SUAZILNDIA
GANA
EUA
WASH
WASH
BLUM/BRADLEY
POS
FILIPINAS
ESREY/LINDSK
POS
POS
POS
n. ident.
POS
POS
POS
POS
POS/NEG
(ancil.)
POS
POS
POS
NEG
SUDO
EUA
ZIMBBUE
NDIA
NDIA
EUA
SRI-LANKA
NGER
EGITO
WASH
WASH
WASH
BLUM
WASH
MISRA (1975)
MISRA (1971)
MONTEIRO & BENCIO (1989)
MOORE et al. (1965)
OFT (tracoma)
OFT (tracoma)
PAR (amebase)
OFT (tracoma)
DIA
MIN
Desnutrio
PAR
(ascar./ancilost./esquist.)
QEX
OFT (tracoma)
PRO
DIA
n. ident. MIN
PRO
DIA
AAG
AAG
AAG/ESG/
LIXO
ESG/
AAG-QUANT
HIG
AAG
AAG
AAG/ESG/HIG
AAG/HIG
ESG
ESG/AAG
HIG
ESG
AAGxesquist.
AAG
AAG
AAG/ESG
ESG
NDIA
NDIA
BRASIL
COSTA RICA
MOORE et al. (1965a)

MOORE et al. (1965b)

n. ident. PAR (amebase)
ESG/AAG
AAG
POS/NEG
POS
COSTA RICA
COSTA RICA
WASH
McJUNK
BRADLEY
ESREY/SAUND/McJUNK/
BLUM
WASH
BRADLEY
KUPKA et al. (1968)

KUTSUMI (1969)
LENZ (1988)
LEVINE et al. (1976)
LIVINGSTONE-BALBOTIN
(1976)
LOGAN (1983)
LYONS (1972)
MACKIE et al. (1956)
n. ident.
QEX
SEC
ECO
n. ident.
MAGNANI et al. (1984)
PRO
MAJCUK (1966)
MARSHALL (1968)
MASON et al. (1986)
MATHUR & KAUR (1972)
MATHUR & SHARMA (1970)
McCABE & HAINES (1957)
MEEGAMA (1980)
MESLET (1989)
MILLER et al. (1980)
n. ident.
n. ident.
n. ident.
SEC
n. ident.
QEX
n. ident.
OUT
n. ident.
OFT (tracoma)
PAR
DIA
DIA (clera)
MIN
n. ident. PAR (esquistossomose)

SEC
PAR (amebase)
DIA
ESREY/SAUND/BLUM/ LINDSK
ESREY
BRADLEY
WASH
TABELA 16 (5 parte)
85
Saneamento e sade
MTODO
EPID.(1)
VARIVEL SADE (2)
NEGRON-APONTE & JOBIN

(1979)
NORMAN (1979)
OTTO & SPINDLER (1930)
OTTO et al. (1931)
PATEL (1980)
PETERSEN & HINES (1960)
PICKERING (1985)
n. ident. PAR (esquistossomose)
VARIVEL
SANEAM.(3)
AAG
ECO
SEC
SEC
ECO
SEC
OUT
AAG
ESG
ESG
ESG/AAG
AAG-QUAL
ESG/AAG
PICKERING et al. (1986)

PIMENTEL et al. (1961)
PITCHFORD (1970)
n. ident. MIN
n. ident. PAR (ascaridase)
PRO
PAR (esquistossomose).
AAG
ESG
AAG
POS
n. ident.
n. ident.
NEG
POS
NEG/POS
(AAGxMIN)
POS
POS
POS
PONTES et al. (1971)

POPKIN (1980)
PORTNEY & HOSHIWARA
(1970)
PRATT-JOHNSON & WESSELS
(1958)
PUFFER &SERRANO (1973)
ECO
MIN
n. ident. IAN
n. ident. OFT (tracoma)
AAG
AAG
AAG/ESG
POS
NEG
NEG
GAMBIA
PORTO RICO
FRICA DOS
SUL
BRASIL
n. ident.
EUA
AAG
POS
FRICA DO SUL WASH
ECO
MIN
AAG
POS
10 pases da
Amrica
PUFFER et al. (1971)
ECO
MIN
AAG
POS
(AMRICA DO
SAUND
SUL E CENTRAL)
RAHAMAN (1979)
RAHAMAN et al. (1977)
RAJASEKARAN et al. (1977)
RAMAN et al. (1978)
PRO
SEC
n. ident.
n. ident.
PRO
OUT
DIA (disenteria)
DIA (disenteria)
DIA/IAN
MIN
DIA (shigelose)
Doenas gastrointestinais
AAG/ESG
AAG/ESG
AAG/ESG
ESG/AAG
AAG
AAG
n. ident.
n. ident.
POS
POS/NEG
POS
NEG
BANGLADESH
BANGLADESH
BANGLADESH
BANGLADESH
NDIA
NDIA
CITAO
Esperana de vida
PAR
PAR
MIN
Doenas gastrointestinais
DIA/IAN/MIN
RESULTADO(4)
POS
PAS/
REFERNCIA DA
(CONTINENTE)
CONSULTA(5)
PORTO RICO
WASH
69 pases
EUA
EUA
SRI-LANKA
EUA
GAMBIA
McJUNK
BLUM
BLUM
ESREY/McJUNK
ESREY/McJUNK/BLUM
ESREY/BRADLEY
WASH
WASH
SAUND
McJUNK
ESREY
WASH
McJUNK
BLUM
BLUM
ESREY/LINDSK
ESREY
ESREY/McJUNK
ESREY/BLUM
TABELA 16 (6 parte)
86
Saneamento e sade
CITAO
REDDY et al. (1969)
RICHARDSON et al. (1968)
DelineaVARIVEL SADE
mento
PRO
DIA (salmonelose e
shigelose)
AAG-QUANT/
ESG
AAG
POS
PAS/
REFERNCIA DA
CONTINENTE
CONSULTA
NDIA
WASH
FRICA DO SUL McJUNK/BRADLEY/
LINDSK
AUSTRLIA
PROST
POS
EUA
PRO
DIA/DERM/OFT
n. ident. PAR (ascaridase)
PRO
AAG
ESG/AAG
AAG/ESG
POS
POS
POS
NDIA
IR
EUA
n. ident.
n. ident.
SEC
QEX
SEC
PRO
PRO
PRO
PRO
ESG/AAG
ESG
AAG
AAG/ESG/HIG
AAG
AAG
AAG-QUANT
AAG
AAG
POS
NEG
n. ident.
NEG
POS
POS
POS
POS
NEG/POS/
POS/POS
NEG/POS
(esquist.)
POS/NEG
EUA
EGITO
QUNIA
GUATEMALA
NIGRIA
BANGLADESH
BANGLADESH
BANGLADESH
NDIA
ESREY/SAUND/McJUNK/
BLUM/ LINDSK
SAUND
WASH
WASH/SAUND/McJUNK/
BLUM
ESREY
WASH
BLUM
ESREY/BLUM/LINDSK
SAUND
ESREY/McJUNK
ESREY/BLUM
ESREY/McJUNK/BLUM
BRISCOE
QUNIA
WASH
EUA
POS
QUNIA
ESREY/SAUND/McJUNK/
BLUM
LINDSK
POS
POS
FRICA DO SUL
Royal Australian College of

Ophtalmologists (1980)
RUBENSTEIN et al. (1969)
ECO
s/ identificao de autor
SAHBA & ARFAA (1967)
SCHLEISSMANN et al. (1958)
SCHLIESSMAN (1959)
SCOTT & BARLOW (1938)
SHAFFER et al. (1979)
SHIFFMAN et al. (1978)
SIEBEL (1968)
SKODA et al. (1977)
SOMMER & WOODWARD (1972)
SPIRA et al. (1980)

SRIVASTAVA et al. (1986)
STEPHENSON et al. (1983)
STEWART et al. (1955)
STRUDWICK (1962)
SUBRAHMANYAN (1951)
SUTTER & BALLARD (1983)
VARIVEL
DIA
DIA
DIA/OFT (tracoma)/PAR
DIA/DERM/OFT
DIA
DIA (clera)
DIA (clera)
MIN/DIA/OFT/DERM
n. ident. PAR
(ascarid/ancil./esquist.)
PRO
DIA (shigelose)
SANEAMENTO
AAG
AAG
ESG
AAG-QUANT/
AAG-QUAL
PRO
DIA (doena gastr-intest.) AAG-QUANT/
AAG-QUAL
PRO
DIA (clera)
AAG/ESG/HIG
HIG
RESULTADO
POS
NEG
NDIA
SAUND
WASH
TABELA 16 (7 parte)
87
Saneamento e sade
CITAO
MTODO
EPID.(1)
VARIVEL SADE (2)
SWEET et al. (1929)

TAMIM (1986)
TAYLOR et al. (1985)

PRO
DIA/PAR (esquist.)
TEDESCO (1980)
THACKER et al. (1980)
TIELSH et al. (1988)
TIMAEUS & HILL (1985)
TOMPKINS et al. (1978)
TORN (1982)
TORUN et al. (1986)
n. ident.
n. ident.
n. ident.
SEC
PRO
QEX
PRO
RESULPAS/
TADO(4)
(CONTINENTE)
NEG/POS PANAM
POS
SUDO
POS
MXICO
(lavagem do
rosto)
AAG-QUANT
POS
AUSTRLIA
AAG-QUANT
POS
HAITI
AAG/ESG/ HIG POS
MLAUI
HIG/AAG-QUAL POS
TURQUIA
AAG-QUANT
POS
NIGRIA
HIG
POS
GUATEMALA
AAG
NEG
PANAM
VARIVEL
SANEAM.(3)
ESG
AAG/ESG/HIG
HIG/AAG
UDONSI (1987)
USDHEW (1968)
OFT (tracoma)
n. ident.
OFT (tracoma)
MIN
IAN
DIA
Doenas de veiculao
hdrica
PRO
Doenas de veiculao
AAG-QUAL
hdrica
AAG
PRO
Doenas entricas/DERM AAG/ESG
VAN ZIJL (1966)

VAN ZIJL et al. (1966)
VICTORA & BLANK (1980)
WATT et al. (1953)
SEC
PRO
n. ident.
PRO
WEIR (1952)
WHITE et al. (1972)
n. ident. n. ident.
QEX
DIA
AAG/ESG
AAG
NEG
POS
WHO (1960)
SEC
AAG
POS
TRIVEDI et al. (1971)
DIA
DIA
MIN
DIA
DIA
REFERNCIA DA
CONSULTA(5)
WASH
BRISCOE
WASH
PROST
ESREY
WASH
BRADLEY
ESREY/McJUNK
FEACHEM
BRISCOE
POS
NDIA
ESREY/McJUNK/LINDSK
NIGRIA
EUA
WASH
SAUND
AAG
AAG
ESG
AAG-QUANT
POS
POS/NEG
(DERM)
POS
POS
NEG
POS
7 pases
VENEZUELA
BRASIL
EUA
ESREY/McJUNK/BLUM
McJUNK
ESREY
ESREY/SAUND/McJUNK/
BLUM
EGITO
ESREY
pases do Leste ESREY/SAUND/McJUNK/
africano
BLUM
MAURITIUS
SAUND
TABELA 16 (8 parte)
88
Saneamento e sade
CITAO
WHO (1961)
WHO (1965)
WHO (1966a)
WHO (1966b)
WILSON et al. (1987)
WOLFF et al. (1969)
WRAY (1978)
YEE (1984)
ZAHEER et al. (1962)
ZEBEC et al. (1980)
MTODO
EPID.(1)
VARIVEL SADE (2)
VARIVEL
SANEAM.(3)
SEC
DIA
AAG/HIG
QEX
DIA
AAG
PRO
DIA
AAG/ESG
QEX
DIA
AAG-QUANT/
ESG
HIG
PRO
DIA
AAG/ESG
n. ident. DIA
AAG
n. ident. IAN
ESG/AAG
ECO
DIA (mortalid. clera, febre AAG-QUAL
tifide, diar.)
PRO
Mortalidade geral
AAG/ESG
RESULTADO(4)
NEG
POS
POS
POS
PAS/
(CONTINENTE)
EGITO
VENEZUELA
VENEZUELA
SUDO
REFERNCIA DA
CONSULTA(5)
SAUND
SAUND
SAUND
SAUND
NEG
n. ident.
NEG
POS
POS
MXICO
VENEZUELA
n. ident.
FIJI
NDIA
WASH
BLUM
ESREY
ESREY
ESREY/McJUNK
POS
CROCIA
McJUNK
89
Saneamento e sade
TABELA 16
CONVENES:
(1)
ECO
QEX
estudo de correlao ecolgica

estudo quase-experimental
PRO
SEC
estudo prospectivo
estudo seccional
(2)
DERM
GIAR
MIN
PAR
enfermidades dermatolgicas
giardase
mortalidade infantil
parasitas nas fezes
DIA
IAN
OFT
diarria
ndice antropomtrico
enfermidade oftalmolgica
(3)
AAG
AAG-QUANT
EDSAN
HIG
abastecimento de gua
quantidade de gua consumida
educao sanitria
hbitos higinicos
AAG-QUAL
DFZ
ESG
IAN
qualidade da gua
disposio de fezes das fraldas
esgotamento sanitrio
ndice antropomtrico
(4)
NEG
associao negativa
POS
associao positiva
(5)
BLUM
BRISCOE
FEACHEM
McJUNK
PROST
BLUM & FEACHEM (1983)

BRISCOE et al. (1986)
FEACHEM (1984)
McJUNKIN (1986)
PROST & NGREL (1989)
BRADLEY
ESREY
LINDSK
SAUND
WASH
BRADLEY et al. (1992)

ESREY & HABICHT (1986)
LINDSKOG et al. (1987b)
SAUNDERS & WARFORD (1983)
ESREY et al. (1990)
n. ident.
no identificado
Saneamento e sade
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104
Saneamento e sade
(TEXTO PARA A CONTRACAPA)

O livro apresenta a relao entre o saneamento e a sade; a qual abordada sob diversas
perspectivas, visando apresentar o ainda incipiente entendimento dessa relao. O mesmo,
inicia-se com a descrio da evoluo histrica dessa relao, desde a Antigidade at os
marcos tericos atuais. Os marcos conceituais propostos so em seguida expostos, para as
diversas aes de saneamento: o abastecimento de gua, o esgotamento sanitrio, a
limpeza pblica e as prticas higinicas. Apresenta-se a classificao ambiental das
enfermidades infecciosas vinculadas gua, aos excretas e ao lixo. Os indicadores de
impacto das intervenes em saneamento, em especial a diarria, so criticamente
analisados, bem como os delineamentos epidemiolgicos aplicveis em estudos na rea de
saneamento. Por fim, atravs de uma extensa reviso de literatura, procura-se situar a
tendncia manifestada por 256 estudos epidemiolgicos publicados, nas variveis de
saneamento, nos indicadores de sade estudados e nos delineamentos epidemiolgicos
empregados. Em suma, o trabalho permite a visualizao: (1) do atual estado de arte sobre
a relao entre o saneamento e a sade, (2) das tendncias metodolgicas vislumbradas no
aprofundamento desses estudos e (3) das lacunas existentes, sobretudo para a realidade
brasileira e, mais amplamente, latino-americana.

Saneamento e Saúde - Leo Heller 1997 OPAS-OMS

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OPAS - ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE

EVOLUO HISTRICA: DA PRTICA INTUITIVA BASE CIENTFICA .....

MARCOS CONCEITUAIS ...............................................................................

A CLASSIFICAO AMBIENTAL DAS ENFERMIDADES INFECCIOSAS......

INDICADORES DE IMPACTO DAS INTERVENES EM SANEAMENTO ....

7APLICABILIDADE DOS ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS NA REA DE

ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS: UMA REVISO ...........................................

CONSIDERAES FINAIS ............................................................................

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................

EVOLUO DA MORTALIDADE POR FEBRE TIFIDE E DO ATENDIMENTO

EVOLUO DA MORTALIDADE E MELHORIAS NOS SERVIOS DE

EVOLUO DA MORTALIDADE POR DIARRIA E POR GASTROENTERITE E

REPRESENTAO ESQUEMTICA DA TEORIA DO LIMIAR-SATURAO:

SIMULAO DA TRANSMISSO FECO-ORAL DE AGENTES PATOGNICOS

EFEITOS DIRETOS E INDIRETOS DO ABASTECIMENTO DE GUA E DO

ESQUEMA DAS VIAS DE CONTATO HOMEM-LIXO ........................................

LIMPEZA PBLICA E SADE: MODELO CAUSAL ..........................................

MODELO CAUSAL DA MORTALIDADE INFANTIL NO SRI-LANKA ................

MARCO CAUSAL DA DIARRIA EM BETIM-MG ..............................................

VARIVEIS DETERMINANTES DA TRANSMISSO DAS INFECES

RELAO DOSE-RESPOSTA PARA DIARRIA EM UMA COMUNIDADE

TRADE COMPOSTA PELA DIARRIA, DESNUTRIO E INFECO MODELO CONCEITUAL ...................................................................................

MODELO SCIO-ECOLGICO DOS DETERMINANTES DA DIARRIA ..........

CARACTERIZAO DOS MTODOS EPIDEMIOLGICOS .............................

ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE: DISTRIBUIO DAS

ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE: DISTRIBUIO DO

ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE: DISTRIBUIO DOS

ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE: DISTRIBUIO DOS

ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE: DISTRIBUIO DOS

ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE: DISTRIBUIO DOS

ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE: DISTRIBUIO DOS

ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE: DISTRIBUIO DOS

ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE: DISTRIBUIO DOS

ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE: DISTRIBUIO DOS

2. ASSOCIAO ENTRE FATORES DE RISCO E DIARRIA, SEGUNDO

3. CLASSIFICAO AMBIENTAL DAS INFECES RELACIONADAS COM A

4. CLASSIFICAO AMBIENTAL DAS INFECES RELACIONADAS COM OS

5. CLASSIFICAO AMBIENTAL DAS ENFERMIDADES TRANSMISSVEIS

6. MORBIDADE E MORTALIDADE POR DIARRIA AGUDA EM BELO

7. FREQNCIA DA OCORRNCIA DE MICRORGANISMOS NAS FEZES DE

8. PERCENTUAL DE OCORRNCIA DE MICRORGANISMOS NAS FEZES DE

9. ORDEM DE FREQNCIA DA OCORRNCIA DE MICRORGANISMOS NAS

10. INTERVENES POTENCIAIS PARA A REDUO DA MORBIDADE E DA

11. REDUO PERCENTUAL NA MORBIDADE POR DIARRIA ATRIBUDA A

12. REDUO PERCENTUAL NA MORBIDADE OU NA INFECO POR

13. REDUO PERCENTUAL NA MORBIDADE POR DIARRIA, ATRIBUDA A

14. REDUO PERCENTUAL NA MORBIDADE E MORTALIDADE POR DOENAS

15. ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE: SINTESE DESCRITIVA DOS

16. ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE: SNTESE DESCRITIVA DOS

A ausncia de instrumentos de planejamento relacionados sade pblica constitui

publicados na literatura especializada, o que permite inferir tendncias quanto ao

como a compreenso dessa relao vem evoluindo historicamente?

como a relao se d conceitualmente?

como as doenas so transmitidas nas diversas situaes de

como (com quais indicadores) medir o impacto sobre a sade das

que delineamentos epidemiolgicos empregar nos estudos de

quais so os limites da aplicabilidade dos estudos epidemiolgicos?

o que os estudos epidemiolgicos vm demonstrando?

EVOLUO HISTRICA: DA PRTICA INTUITIVA

O reconhecimento da importncia do saneamento e de sua associao com a sade do

doenas endmicas e epidmicas, permanecendo suas postulaes sem mudanas

mortalidade por febre tifide e a

diminuio da parcela populacional sem acesso ao abastecimento de gua apresentaram