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CLNICA CIRRGICA

CIRURGIA TORCICA

BIBLIOGRAFIA

CLNICA CIRRGICA
CIRURGIA TORCICA

CLNICA CIRRGICA
CIRURGIA TORCICA

AVALIAO PR-OPERATRIA

CLNICA CIRRGICA
CIRURGIA TORCICA

CLNICA CIRRGICA
CIRURGIA TORCICA

AVALIAO PR-OPERATRIA
Introduo
Risco Operatrio
Soma total de anormalidades que podem ocorrer devido ao
procedimento operatrio.
Torcicos = Alto Risco
Somente as cirurgias dos aneurismas articos que so superiores
ao risco da cirurgia torcica, mas nenhum outro.
Complicaes ps-op

Doena inesperada ou exacerbao de pr-existente at 30 dias


do ps-operatrio. Ex: pct evolui com ferida operatria (no
esperado), pct asmtico evolui com espasmo brnquico
(exacerbao).

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CIRURGIA TORCICA

AVALIAO PR-OPERATRIA
Introduo
Modificaes peri e ps-op
Reduo

da capacidade residual funcional


Relao Ventilao-Perfuso (V/Q)
Resistncia do Fluxo Areo
Risco-Benefcio (primeiro compensar o pct

para realizar a cirurgia)


Disfuno

pulmonar prvia

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Introduo
Cirurgia Torcica e Abdome Superior
Essa avalio pr-operatria deve ser feita em qualquer cirurgia torcica ou de
abdome superior, devido a presena do diafragma, pois se afeta a respirao.
Doenas pulmonares
Distrbios ventilatrios
Avaliao Mnima
Espirometria
Gasometria em repouso
Pct hgido com uma boa espirometria (2l litro de perfuso) pode desprezar a
gasometria e operar.

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Introduo
Cirurgia Torcica

Resseco de parnquima

Avaliao mnima (prever como vai ficar aps a resseco pulmonar)

Espirometria
Gasometria em repouso
Difuso de monxido de carbono (DLco), usado quando algum desses
acima alterado.
Teste de subida de escadas usado quando os outros alterado.

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Procedimentos Iniciais
Espirometria

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Procedimentos Iniciais
Espirometria
Volume

Expiratrio no 1 Segundo (VEF1)

X>2L

Taxa de mortalidade 5%, apresenta um volume


adequado nos pulmes.
Anormal leva a Interveno clnica:
Suspenso do fumo
ATB
Broncodilatadores
Fisioterapia

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Procedimentos Iniciais
Gasometria Arterial

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Procedimentos Iniciais
Gasometria Arterial

Presso Arterial Parcial de Dixido de carbono (PaCO3)

Melhor indicador da ventilao alveolar, se tiver uma PaCO3 baixa significa dizer
que tem uma boa ventilao pulmonar.
Hipercapnia uma disfuno no sistema de troca

Precede anormalidades espiromtricas, mas quem confirma a gasometria, podendo a


espirometria ser normal e a gasometria que vai apresentar o resultado alterado.
Reteno de CO2 incomum com VEF1 > 1L, se o VEF1>1L dificilmente o pct apresenta
problema de troca.
> 45mmHg => Risco elevado. No contra-indicao absoluta, mas reavaliar no
exerccio.

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Procedimentos Iniciais
Gasometria Arterial
Presso

Arterial Parcial de Oxignio (PaO2)


Menos importante do que a PaCO3.
Hipoxemia => Menos importncia do que
PaCO3
<

55mmHg em repouso ou 50mmHg no exerccio


=> Alto Risco.

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Procedimentos Iniciais
Capacidade de Difuso
<

(DLco)

60% do predito => Morbi-mortalidade alta,


indicando Perda do leito capilar, pois tem
ventilao, mas n tem perfuso, doena com
perda de leito:
Enfisema pulmonar
Hipertenso pulmonar
Doenas intersticiais

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Procedimentos Adicionais
Funo Respiratria Reduzida
Fumantes => Suspender 8 semanas antes da cirurgia, pois tem
propenso para:
Atelectasia, Pneumonia, Secreo, Limpeza brnquica, DPOC
Bronquticos ou Enfisematosos: deve fazer funo respiratria.
Apresentam:
Hiper-reatividade brnquica => usar Corticoterapia
Tosse produtiva persistente
Tabagismo pesado

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Procedimentos Adicionais
Funo Respiratria Reduzida

Asma Brnquica
Teste de funo so essenciais (para prevenir um broncoespasmo no ato
cirrgico)
Espirometria com teste de broncoprovocao
Grau de obstruo
Esses pcts com asma tem mais complicaes do que de um pct normal em 75%.
Transoperatrio - Broncoespamos 6% dos assintomticos e Parada cardaca >
20x

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Procedimentos Adicionais
Funo Respiratria Reduzida

Estimativa da perda pelo Ato cirrgico


Preveno da invalidez funcional
Pneumonectomia carreia maior risco
Taxa de mortalidade do ato cirrgico a mesma para
Pneumonectomia, Lobectomia, Segmentectomia, porm a taxa
morbidade so diferentes.
Resseco de parede

18% mortalidade e 82% complicao

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Procedimentos Adicionais
Funo Respiratria Reduzida
Estimativa

da perda pelo Ato cirrgico


Resseces estendidas

13% mortalidade e 43% complicao

Quimioterapia

neoadjuvante (antes da cirurgia)

9% mortalidade e 52% complicao

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Procedimentos Adicionais
Cintilografia Pulmonar
Avalia

funo regional do pulmo para ver que


regio do pulmo est afetada.
Ela

mede o Fluxo sanguneo e ventilao

Pode

pedir uma das duas ou ambas:


Ventilatria / Perfusional, geralmente pede
apenas a perfusional, pois a ventilatria por
espirometria ou gasometria.

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Procedimentos Adicionais
Cintilografia Pulmonar
Avalia
Fluxo

funo regional do pulmo


sanguneo e ventilao

Ventilatria

/ Perfusional

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Procedimentos Adicionais
Cintilografia Pulmonar
Avalia
Fluxo

funo regional do pulmo


sanguneo e ventilao

Ventilatria

/ Perfusional (+ simples)

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Procedimentos Adicionais
Cintilografia Pulmonar
Avalia
Fluxo

funo regional do pulmo


sanguneo e ventilao

Ventilatria

/ Perfusional (+ simples)
Com a Espirometria ou DL acurcia
co
PE

= (VEF1pr-op . Ypa)/Xpa

PE

= Perda estimada pa = Pulmo afetado


X = Seguimentos totais Y = Segmentos ressecados

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Procedimentos Adicionais
Cintilografia Pulmonar

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Procedimentos Adicionais
Exemplo: Lobectomia Superior Direito
PE

= (VEF1pr-op . Ypa)/Xpa

PE

= (1.800ml . 3)/11 = 490,90

VEF
No

1ps-op

= 1.800 - 490,90 = 1.309,10

se opera pct com X<900

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Procedimentos Adicionais
Teste de Exerccio

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Procedimentos Adicionais
Teste de Exerccio
Preditor

sensvel de morbi-mortalidade

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Procedimentos Adicionais
Teste de Exerccio
Preditor

sensvel de morbi-mortalidade
Possvel melhor instrumento nos pacientes
limtrofes

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Procedimentos Adicionais
Teste de Exerccio
Preditor

sensvel de morbi-mortalidade
Possvel melhor instrumento nos pacientes
limtrofes
Subida de Escadas

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Procedimentos Adicionais
Teste de Exerccio
Preditor

sensvel de morbi-mortalidade
Possvel melhor instrumento nos pacientes
limtrofes
Subida de Escadas
Prediz o Consumo Maximo de Oxignio
(VO2max)

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Procedimentos Adicionais
Teste de Exerccio
Preditor sensvel de morbi-mortalidade
Possvel melhor instrumento nos pacientes limtrofes. Ex: pct com
900, a faz esse teste para ver a possibilidade da cirurgia.
Subida de Escadas:
Prediz o Consumo Maximo de Oxignio (VO
2max)

Lances tem VO2max > 20ml/hg/min => Dvida ??????

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AVALIAO PR-OPERATRIA
PROCEDIMENTOS ADICIONAIS
Teste de Exerccio
<

1 Lance tem VO2max < 10ml/hg/min

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AVALIAO PR-OPERATRIA
PROCEDIMENTOS ADICIONAIS
Teste de Exerccio
<

1 Lance tem VO2max < 10ml/hg/min

Praticamente

proibitiva

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AVALIAO PR-OPERATRIA
PROCEDIMENTOS ADICIONAIS
Teste de Exerccio
<

1 Lance tem VO2max < 10ml/hg/min

Praticamente

proibitiva
Na dvida: Ergoespirometria

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AVALIAO PR-OPERATRIA
PROCEDIMENTOS ADICIONAIS
Teste de Exerccio
<

1 Lance tem VO2max < 10ml/hg/min

Praticamente

proibitiva
Na dvida: Ergoespirometria
15ml/kg/min Risco aceitvel

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Cardiopatia Isqumica

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Cardiopatia Isqumica
Risco

aumentado Infarto perioperatrio

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Cardiopatia Isqumica
Risco

aumentado Infarto perioperatrio


Angina leve 2 a 5% complicaes cardacas

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Cardiopatia Isqumica
Risco

aumentado Infarto perioperatrio


Angina leve 2 a 5% complicaes cardacas
HDA,

EF, ECG

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Cardiopatia Isqumica
Risco

aumentado Infarto perioperatrio


Angina leve 2 a 5% complicaes cardacas
HDA,

EF, ECG

Angina

instvel Prognstico grave

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CIRURGIA TORCICA

AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Cardiopatia Isqumica
Risco

aumentado Infarto perioperatrio


Angina leve 2 a 5% complicaes cardacas
HDA,

EF, ECG

Angina

instvel Prognstico grave


Teste Ergomtrico Avaliar gravidade

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Cardiopatia Isqumica
Risco

aumentado Infarto perioperatrio


Angina leve 2 a 5% complicaes cardacas
HDA,

Exame Fsico, ECG

Angina

instvel Prognstico grave


Teste Ergomtrico Avaliar gravidade
Se

impossvel.

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Cardiopatia Isqumica
Monitorizao

Ambulatorial da Isquemia (Holter)

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Cardiopatia Isqumica
Monitorizao
Menos

Ambulatorial da Isquemia (Holter)

dispendiosa, mais disponvel

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Cardiopatia Isqumica
Monitorizao
Menos

Ambulatorial da Isquemia (Holter)

dispendiosa, mais disponvel

Cintilografia

Miocrdica com estress de frmaco

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Cardiopatia Isqumica
Monitorizao
Menos

Ambulatorial da Isquemia (Holter)

dispendiosa, mais disponvel

Cintilografia

Miocrdica com estress de frmaco

Complicao

de 1% em normais, 17,5% em alterados

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Cardiopatia Isqumica
Monitorizao
Menos

Ambulatorial da Isquemia (Holter)

dispendiosa, mais disponvel

Cintilografia

Miocrdica com estress de frmaco

Complicao

de 1% em normais, 17,5% em alterados

Ecocardiografia

com estresse farmacolgico

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Cardiopatia Isqumica
Monitorizao
Menos

Ambulatorial da Isquemia (Holter)

dispendiosa, mais disponvel

Cintilografia

Miocrdica com estress de frmaco

Complicao

de 1% em normais, 17,5% em alterados

Ecocardiografia
Defeito

com estresse farmacolgico

antigo da parede

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Cardiopatia Isqumica
Monitorizao
Menos

Ambulatorial da Isquemia (Holter)

dispendiosa, mais disponvel

Cintilografia

Miocrdica com estress de frmaco

Complicao

de 1% em normais, 17,5% em alterados

Ecocardiografia
Defeito

com estresse farmacolgico

antigo da parede:
Preditivo Positivo tem problema : 29 a 42% e
Negativo no tem problema: 95 a 100%

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Cardiopatia Isqumica
Hipotenso

com dobutamina = Desfavorvel

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Cardiopatia Isqumica
Hipotenso

com dobutamina = Desfavorvel


Reinfarto ou Morte peri com IAM pevio

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Cardiopatia Isqumica
Hipotenso

com dobutamina = Desfavorvel


Reinfarto ou Morte peri com IAM pevio
1)

-3m = 6% 2) 2 e 6m = 2% 3) +6m < 2%

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Cardiopatia Isqumica
Hipotenso

com dobutamina = Desfavorvel


Reinfarto ou Morte peri com IAM pevio
1)

-3m = 6% 2) 2 e 6m = 2% 3) +6m < 2%

Cateterismo

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Cardiopatia Isqumica
Hipotenso

com dobutamina = Desfavorvel


Reinfarto ou Morte peri com IAM pevio
1)

-3m = 6% 2) 2 e 6m = 2% 3) +6m < 2%

Cateterismo
IAM

recente ou Dor torcica atpica

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Cardiopatia Isqumica
Hipotenso

com dobutamina => Desfavorvel


Reinfarto ou Morte Peri-operatria com IAM
prvio
1)

menos 3m = 6% 2) 2 e 6m = 2% 3) mais 6m < 2%

Quando
IAM

pedir Cateterismo:

recente ou Dor torcica atpica


Teste no invasivos inconclusos

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Insuficincia Cardaca

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Insuficincia Cardaca
Esquerda

ou Congestiva Complicaes Peri-op

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Insuficincia Cardaca
Esquerda

ou Congestiva Complicaes Peri-op

Compensao

clnica do quadro no pr-op

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CIRURGIA TORCICA

AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Insuficincia Cardaca
Esquerda

ou Congestiva Complicaes Peri-op

Compensao

clnica do quadro no pr-op

Monitorizao

hemodinmica no peri-op

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Arritmias Cardacas

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Arritmias Cardacas
80%

em anestesia geral, s 5% tem relevncia

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Arritmias Cardacas
80%

em anestesia geral, s 5% tem relevncia


Extra-sistoles valorizadas em d isqumica

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Arritmias Cardacas
80%

em anestesia geral, s 5% tem relevncia


Extra-sistoles valorizadas em d isqumica
Fibrilao atrial

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Arritmias Cardacas
80%

em anestesia geral, s 5% tem relevncia


Extra-sistoles valorizadas em d isqumica
Fibrilao atrial
Tratar

no pr-op

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Arritmias Cardacas
80%

em anestesia geral, s 5% tem relevncia


Extra-sistoles valorizadas em d isqumica
Fibrilao atrial
Tratar

no pr-op

Bloqueio

alargado

AV de 2 grau e Complexo QRS

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Arritmias Cardacas
80%

em anestesia geral, s 5% tem relevncia


Extra-sistoles valorizadas em d isqumica
Fibrilao atrial
Tratar

no pr-op

Bloqueio

AV de 2 grau e Complexo QRS

alargado
Marcapasso

temporrio, se definitivo

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Arritmias Cardacas

80% em anestesia geral, s 5% tem relevncia, ou seja, 80% dos pcts


normais apresentam arritmias, porm apenas 5% tem alguma relevncia.
Quais arritmias precisam valorizar:
Extra-sistoles valorizadas em d isqumica
Fibrilao atrial:

Tratar no pr-op

Bloqueio AV de 2 grau e Complexo QRS alargado:

Marca-passo temporrio durante a cirurgia e no ps-operatrio, quando tiver


normal retira.
Se o paciente j tiver marca-passo ter cuidado com Interferncia eltrica, usar
bisturi (chamado harmnico) apropriado.

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Valvulopatias

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CIRURGIA TORCICA

AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Valvulopatias
Amplifico

das flutuaes hemodinmicas


secundrias anestesia

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Valvulopatias
Amplifico

das flutuaes hemodinmicas


secundrias anestesia
Leso mais importante - Estenose artica grave

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Valvulopatias
Amplifico

das flutuaes hemodinmicas


secundrias anestesia
Leso mais importante - Estenose artica grave
Mortalidade 13% peri-op

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Valvulopatias
Amplifico

das flutuaes hemodinmicas


secundrias anestesia
Leso mais importante - Estenose artica grave
Mortalidade 13% peri-op
Ecocardiografia

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Valvulopatias
Amplifico

das flutuaes hemodinmicas


secundrias anestesia
Leso mais importante: Estenose artica grave
Mortalidade 13% peri-op
Ecocardiografia e Prteses e anticoagulao oral
=> substitui por heparina e profilaxia da
endocardite.

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
HAS

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
HAS
Pesquisa

de rgos alvos

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
HAS
Pesquisa

de rgos alvos
Ds renal, cardaca, vascular perifrica

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
HAS
Pesquisa

de rgos alvos
Ds renal, cardaca, vascular perifrica
Incidncia de IAM 2x

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
HAS
Pesquisa

de rgos alvos
Ds renal, cardaca, vascular perifrica
Incidncia de IAM 2x
Doena Varcular Perifrica

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
HAS

Pesquisa de rgos alvos:


Ds renal, cardaca, vascular perifrica
Incidncia de IAM 2x nesses pcts, s pct com HAS j aumenta em 2x o
risco de IAM

Doena Varcular Perifrica


Inatividade

fsica mascara Angina Pectoris


moderada ou grave

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Idade Avanada

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Idade Avanada

Desempenho cardiovascular, fluxo respiratrio


e fora e resistncia muscular respiratria

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Idade Avanada

Desempenho cardiovascular, fluxo respiratrio


e fora e resistncia muscular respiratria
Base 60a, aos 70 o risco dobra, aos 80
quadruplica.

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Idade Avanada

Desempenho cardiovascular, fluxo respiratrio


e fora e resistncia muscular respiratria
Base 60a, aos 70 o risco dobra, aos 80
quadruplica.
Importncia da Idade Biolgica x Cronolgica

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Idade Avanada

Desempenho cardiovascular, fluxo respiratrio


e fora e resistncia muscular respiratria
Base 60anos, aos 70 o risco dobra, aos 80
quadruplica.
Importncia da Idade Biolgica x Cronolgica
No contra-indicao

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Desnutrio

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Desnutrio
Perda

ponderal > 10% ou Albumina < 3,4g/dl =


Risco significativo de morbi-mortalidade

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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Desnutrio
Perda

ponderal > 10% ou Albumina < 3,4g/dl =


Risco significativo de morbi-mortalidade
Cicatrizao (brnquica), infeces,
musculatura

CLNICA CIRRGICA
CIRURGIA TORCICA

AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Desnutrio
Perda

ponderal > 10% ou Albumina < 3,4g/dl =


Risco significativo de morbi-mortalidade
Cicatrizao (brnquica), infeces,
musculatura
Perda > 30% 95% morbi-mortalidade

CLNICA CIRRGICA
CIRURGIA TORCICA

AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Desnutrio
Perda

ponderal > 10% ou Albumina < 3,4g/dl =>


Risco significativo de morbi-mortalidade
Piora com Cicatrizao (brnquica), infeces,
musculatura, pois perde mais protena.
Perda ponderal > 30% 95% morbi-mortalidade
Perda de cada um grama de albumina srica
37% mortalidade

CLNICA CIRRGICA
CIRURGIA TORCICA

AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Desnutrio
Outros

ndices:

CLNICA CIRRGICA
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AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Desnutrio
Outros

ndices:

Linfcitos

Totais

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CIRURGIA TORCICA

AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Desnutrio
Outros

ndices:

Linfcitos
Entre

Totais:

1.200 a 2.000/mm3 = Desnutrio Leve. < 800/mm3 =


Grave

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CIRURGIA TORCICA

AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Desnutrio
Outros

ndices:

Linfcitos

Totais

Entre

1.200 a 2.000/mm3 = Desnutrio Leve. < 800/mm3 =


Grave

Transferrina

Srica

CLNICA CIRRGICA
CIRURGIA TORCICA

AVALIAO PR-OPERATRIA
Estados Mrbidos
Desnutrio
Outros

ndices:

Linfcitos

Totais

Entre

1.200 a 2.000/mm3 => Desnutrio Leve. < 800/mm3 =>


Grave

Transferrina
Valorizar

Srica

quando < 200mg/dl sem d renal ou anemia


ferropriva