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ANTICONCEPO DE
EMERGNCIA
PERGUNTAS E RESPOSTAS PARA
PROFISSIONAIS DE SADE
Braslia DF
2010
Colaborao na 2 edio:
Claudia Arajo de Lima
Daniela Cabral Gontijo
Liliane Brum Ribeiro
Editora MS
Coordenao de Gesto Editorial
SIA, trecho 4, lotes 540/610
CEP: 71200-040, Braslia DF
Tels.: (61) 3233-1774 / 2020
Fax: (61) 3233-9558
E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Home page: http://www.saude.gov.br/editora
Equipe editorial:
Normalizao: Delano de Aquino Silva
Reviso: Mara Soares Pamplona e Maria Jos Martins
Capa, projeto grfico e diagramao: Marcelo
Rodrigues
SUMRIO
APRESENTAO ............................................................................................................................. 5
PERGUNTAS E RESPOSTAS ......................................................................................................... 7
1. O que anticoncepo de emergncia? . ............................................................. 7
2. Evitar a gestao aps a relao sexual um mtodo novo? ....................... 7
3. Em quais situaes a anticoncepo de emergncia est indicada? ......... 7
4. Por que a anticoncepo de emergncia importante? ................................ 9
5. Como feita a anticoncepo de emergncia? ................................................. 9
6. Existem diferenas a considerar na escolha do mtodo
de Yuzpe ou do levonorgestrel? .................................................................................11
7. A anticoncepo de emergncia eficaz? Qual o risco de falha? . ............12
8. Quais so os efeitos colaterais da anticoncepo de emergncia? . .........13
9. Como proceder se o vmito ocorrer nas primeiras horas
aps o uso da anticoncepo de emergncia? .....................................................13
10. A anticoncepo de emergncia produz efeitos ou complicaes
para a menstruao? . .....................................................................................................14
11. Existem contraindicaes para a anticoncepo de emergncia? .........14
12. Por que a anticoncepo de emergncia considerada to segura
para a mulher? . .................................................................................................................15
13. Nos casos de falha da anticoncepo de emergncia ou de uso
acidental durante a gestao, que riscos ela oferece para o feto? .................16
14. Se a mulher apresenta atraso menstrual, mas no tem diagnstico
laboratorial de certeza de gravidez, e mesmo assim necessitar
usar a anticoncepo de emergncia, o que deve ser feito? ...........................17
15. Qual o mecanismo de ao da anticoncepo de emergncia? .............17
16. Existem efeitos da anticoncepo de emergncia para o
endomtrio que possam dificultar ou interromper a implantao?..............18
17. Por qual motivo, ento, a bula das apresentaes comerciais da anticoncepo
de emergncia mantm referncia ao possvel efeito sobre o endomtrio?........20
18. A anticoncepo de emergncia pode atuar como mtodo abortivo? .21
19. Existem riscos da anticoncepo de emergncia ser usada de forma
abusiva ou descontrolada? Isso no aumentaria os riscos para as DST/HIV?.23
20. E quanto s adolescentes? No h maior risco de substituio
do preservativo pela anticoncepo de emergncia? . ......................................25
21. O profissional que prescreve a anticoncepo de emergncia
para a adolescente pode estar fazendo um ato ilegal ou antitico? . ...........26
22. H contraindicao para a anticoncepo de emergncia em
adolescentes? ..................................................................................................................................27
23. Qual a diferena entre fecundao e concepo? ........................................27
24. A anticoncepo de emergncia est normatizada e regulamentada
para uso no Brasil? ...........................................................................................................29
25. Como fazer aconselhamento em anticoncepo de emergncia?
Que pontos so importantes? .....................................................................................30
26. Que papel cabe aos setores pblicos com relao
anticoncepo de emergncia? ..............................................................................32
REFERNCIAS.................................................................................................................................35
APRESENTAO
A anticoncepo de emergncia (AE) um importante mtodo
anticonceptivo para preveno de gestao inoportuna ou indesejada
decorrente de violncia sexual, relao sexual eventualmente desprotegida ou falha na anticoncepo de rotina. Assim sendo, a AE fundamental
para a garantia da ateno integral sade das mulheres adolescentes,
jovens * e adultas, bem como do pleno exerccio de seus direitos sexuais
e direitos reprodutivos direitos humanos reconhecidos em convenes
das quais o Brasil signatrio.
1
Contudo, e a despeito de no ser abortivo, o mtodo ainda enfrenta intricada barreira para sua efetiva difuso e utilizao, haja vista as
resistncias e as informaes imprecisas que ainda circundam o mtodo.
Para reduzir tais entraves, o Ministrio da Sade, por meio da rea Tcnica de Sade da Mulher (ATSM), publicou, no ano de 2005, o documento
referencial Anticoncepo de Emergncia, para profissionais de sade, na
forma de perguntas e respostas.
Em consonncia com a Poltica Nacional de Ateno Integral
Sade da Mulher, esta edio busca contemplar tanto os avanos na
legislao, quanto nas pesquisas cientficas. Ainda, ao manter o documento em formato de perguntas e respostas, a ATSM faz opo pela clareza e
facilidade de comunicao que esta configurao proporciona.
Ademais, a anticoncepo de emergncia um importante
procedimento profiltico na conduo do atendimento s mulheres vtimas de violncia sexual, tendo contribudo para a reduo de inmeros casos de gestao decorrente de estupro. Assim, em conformidade
com as metas do Pacto Nacional de Enfrentamento Violncia contra a
Mulher, lanado em 2007 pelo Governo Federal, o Ministrio da Sade
reafirma o seu compromisso na ateno integral para mulheres e adolescentes em situao ou risco de violncia e na promoo de seus direitos
sexuais e reprodutivos.
* Entender-se- por mulheres adolescentes as que se encontrem na faixa etria de 10 a 19 anos, e por jovens, as de 15 a 24 anos, de
acordo com o conceito da OMS Organizao Mundial da Sade (BRASIL. Ministrio da Sade. Marco Legal Sade Um Direito de
Adolescentes. Braslia, 2005).
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MINISTRIO DA SADE
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PERGUNTAS E RESPOSTAS
1. O que anticoncepo de emergncia?
R: A anticoncepo de emergncia (AE) um mtodo anticonceptivo
que visa prevenir a gestao aps a relao sexual. O mtodo, tambm conhecido por plula do dia seguinte, ou ainda como anticoncepo ps-coital, utiliza compostos hormonais concentrados e atua
por curto perodo de tempo nos dias seguintes da relao sexual. Diferente de outros mtodos anticonceptivos que atuam na preveno da
gravidez antes ou durante a relao sexual, a AE tem indicao reservada a situaes especiais ou de exceo, com o objetivo de prevenir
gravidez inoportuna ou indesejada2, 28, 80.
2. Evitar a gestao aps a relao sexual um mtodo novo?
R: Tentar prevenir a gestao aps uma relao sexual no esperada
ou desprotegida no ideia exatamente nova. Desde o perodo dos
hebreus, so descritas supersties, crenas e magias usadas com
esse propsito. Este anseio humano tambm fez com que mtodos
precrios e ineficazes se tornassem populares e difundidos por muito tempo, a exemplo do que se passou com as duchas vaginais pscoito27. Enquanto mtodo anticonceptivo cientfico e aceitvel, a AE
algo relativamente recente. Embora as primeiras investigaes com
hormnios sexuais para essa finalidade tenham cerca de trs dcadas,
apenas nos ltimos anos a AE passou a despertar maior interesse mdico e ganhou difuso entre o pblico em geral35.
3. Em quais situaes a anticoncepo de emergncia est indicada?
R: As indicaes da AE so reservadas para situaes especiais e excepcionais. O objetivo da AE prevenir a gravidez inoportuna ou indesejada aps relao sexual que, por alguma razo, foi desprotegida.
Entre as principais indicaes de AE, est a relao sexual sem uso de
mtodo anticonceptivo, por razo de violncia sexual, falha conhecida ou presumida do mtodo em uso de rotina ou uso inadequado
do anticonceptivo. Essas situaes so frequentes. Entre as falhas dos
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anticonceptivos, podem-se citar rompimento do preservativo, algo relativamente comum, ou deslocamento do diafragma. Esquecimento
prolongado do anticonceptivo oral, atraso na data do injetvel mensal, clculo incorreto do perodo frtil, erro no perodo de abstinncia
ou interpretao equivocada da temperatura basal so algumas circunstncias que levam ao uso inadequado do mtodo e expem ao
risco de gravidez.
Nos casos de violncia sexual, a mulher adolescente, jovem ou
adulta submetida a extremo sofrimento fsico e psicolgico, comprometendo, muitas vezes de forma irreversvel, sua sade mental
e fsica. Para agravar o quadro j traumtico, privada da possibilidade de escolha, a mulher pode ainda sofrer uma segunda violncia:
a gravidez indesejada9.
O mtodo de AE assegura s mulheres uma anticoncepo preventiva,
na perspectiva da reduo de danos. Cumpre ressaltar que qualquer
relao sexual forada, mesmo que praticada pelo marido, crime violento contra a mulher (vide Lei n 11.340/2006). Menos explcita que
outras formas de violncia, algumas coeres sexuais que permeiam
o cotidiano de muitos casais so sutis, mas extremamente cruis, pois
restringem a livre escolha e o exerccio da sexualidade das mulheres,
fazendo uso de intimidao, ameaa e violncia psicolgica. Ademais, a
violncia sexual contra as mulheres pode ser considerada, ainda, crime
contra a humanidade, conforme Tratado de Roma ratificado pelo Brasil.
Em situaes de conflito armado o estupro frequentemente utilizado como mtodo para gravidez forada com a finalidade de eliminao tnica ou como instrumento de guerra. Por fim, as situaes aqui
descritas constituem exemplos de indicao apropriada da AE, na
medida em que todas so condies excepcionais25, 40 60, 80. A AE no
deve ser usada de forma planejada, previamente programada, ou
substituir mtodo anticonceptivo como rotina15.
De acordo com a Rename 2010, 7 Edio A apresentao do Levornogestrel de comprimido de 1,5mg, de uso restrito para anticoncepo de emergncia.
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** De acordo com a Rename 2006, o Ministrio da Sade, a partir de 2010, passar a dispensar o Levonogestrel na apresentao 1,5mg.
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meira escolha para realizar a AE. O regime de Yuzpe deve ser reservado
apenas para situaes excepcionais, quando o levonorgestrel no se
encontre disponvel8, 21, 26, 80.
7. A anticoncepo de emergncia eficaz? Qual o risco de falha?
R: Pode-se mensurar a efetividade da AE por duas formas diferentes.
A primeira, denominada ndice de Pearl (ou ndice de Falha), calcula
o nmero de gestaes por 100 mulheres que utilizam o mtodo no
perodo de um ano. Estima-se que este ndice seja de cerca de 2%, em
mdia, para a AE. A segunda forma mede a eficincia da AE pelo ndice de Efetividade, que calcula o nmero de gestaes prevenidas por
relao sexual68, 69.
A AE apresenta, em mdia, ndice de Efetividade entre 75 e 85%. Significa dizer que ela pode evitar trs de cada quatro gestaes que ocorreriam aps uma relao sexual desprotegida65, 52. No entanto, a eficcia da AE pode variar de forma importante em funo do tempo entre
a relao sexual e sua administrao. Segundo a Organizao Mundial
da Sade, o mtodo de Yuzpe apresenta taxas de falha de 2% entre 0
e 24 horas, de 4,1% entre 25 e 48 horas e de 4,7% entre 49 e 72 horas.
Para os mesmos perodos de tempo, as taxas de falha do levonorgestrel so expressivamente menores, 0,4%, 1,2% e 2,7%, respectivamente. Na mdia dos trs primeiros dias, a taxa de 3,2% para o mtodo
de Yuzpe e de 1,1% para o levonorgestrel80. Entre o 4 e o 5 dia, seguramente a taxa de falha da AE mais elevada. No entanto, cabe considerar que a taxa de falha do levonorgestrel, mesmo utilizado entre o
4 e o 5 dia (2,7%), menor que a taxa mdia de falha do mtodo de
Yuzpe entre 0 e 3 dias (3,2%)73, 80.
Essas observaes fundamentam a recomendao de utilizar a AE at
o 5 dia da relao sexual desprotegida. Outro dado importante a
constatao de que a administrao do levonorgestrel, em dose nica
ou a cada 12 horas, apresenta eficcia semelhante para prevenir a gestao73. No entanto, necessrio lembrar que o uso repetitivo ou frequente da AE compromete sua eficcia ao longo do tempo, que ser
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cedentes de acidente vascular cerebral, tromboembolismo, enxaqueca severa ou diabetes com complicaes vasculares so classificadas
na categoria 2 da Organizao Mundial da Sade, que recomenda precaues15, 79. Nesses casos, a AE deve ser realizada, preferentemente, substituindo-se o mtodo de Yuzpe pelo levonorgestrel.
12. Por que a anticoncepo de emergncia considerada to segura
para a mulher?
R: A segurana da AE explica-se, principalmente, pelo tempo muito
curto de tratamento, pela baixa dose hormonal administrada e
pela escolha dos medicamentos empregados. O levonorgestrel tem
sido amplamente utilizado em diferentes situaes clnicas e, em todas elas, considerado de elevada segurana. O seu uso como mtodo de AE, embora requeira dose pouco maior do que a empregada em
outras indicaes, tem apresentado dados semelhantes de segurana.
Alm disso, a concentrao da dose de levonorgestrel na AE no excede 30 a 40% da dose geralmente encontrada em cartelas de plulas anticoncepcionais usadas rotineiramente para o planejamento familiar.
O mesmo ocorre com o mtodo de Yuzpe quando comparado com a
dose total de uma caixa de qualquer anticoncepcional de baixa dosagem disponvel no mercado. Em acrscimo, diversos estudos clnicos
e epidemiolgicos tm verificado raros efeitos adversos severos, atestando a segurana da AE.
Mesmo para eventos graves, como o tromboembolismo e o acidente
vascular, as investigaes tm encontrado risco pouco significativo
relacionado ao uso correto da AE. Alm disso, os riscos verificados foram menores entre usurias da AE, quando comparados com aqueles verificados entre usurias de anticoncepcionais hormonais combinados de rotina 29, 65, 80. De todo modo, as poucas condies que
representam contraindicao ou precauo para o uso da AE pelo
mtodo de Yuzpe podem ser descartadas, com facilidade, durante a
entrevista com a mulher. Portanto, a indicao da AE, seja qual for o
mtodo escolhido, no deve ser condicionada a exames mdicos ou
complementares desnecessrios75.
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Em se tratando de AE com levonorgestrel exclusivo, os slidos indicadores de segurana tm permitido que alguns pases passem a adotar
iniciativas que garantam o acesso AE sem necessidade de apresentao de prescrio mdica.
13. Nos casos de falha da anticoncepo de emergncia ou de uso
acidental durante a gestao, que riscos ela oferece para o feto?
R: Embora a AE no tenha qualquer indicao durante a gravidez, possvel que ela seja usada de forma acidental ou inadvertida na gestante,
inclusive durante o primeiro trimestre de gestao. Alm disso, como
ocorre com todos os mtodos anticonceptivos, a AE certamente falhar
em certo percentual de casos. Ainda que as duas circunstncias exponham a gestao de maneiras muito diferentes aos compostos da AE,
no h registro de efeitos teratognicos em ambos os casos. Na primeira
hiptese, no existem evidncias epidemiolgicas de que mulheres expostas acidentalmente a anticonceptivos hormonais combinados, durante a fase inicial da gravidez, apresentem maior incidncia de anomalias fetais. No caso da AE pelo mtodo de Yuzpe, utilizam-se os mesmos
princpios ativos desses anticonceptivos, porm, em doses menores e
por perodo muito curto de tempo5, 62, 79.
Na segunda hiptese, de falha da AE, deve-se considerar que o tratamento administrado muito antes do incio da organognese, fase do
desenvolvimento fetal de maior vulnerabilidade ao de agentes teratognicos. Nesses casos, os estudos clnicos tm comprovado a segurana da AE, no registrando maior incidncia de anomalias fetais5, 56, 62.
Alm disso, progestgenos semelhantes ao levonorgestrel so largamente utilizados no incio da gestao com o objetivo de proteger a
gravidez, como na ameaa de abortamento espontneo ou aps procedimentos de fertilizao in vitro. Nesses casos, progestgenos so
utilizados no primeiro trimestre sem que existam evidncias de efeitos
negativos para o feto ou para o desenvolvimento da gravidez3, 48, 61.
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1,
4,
1,
3,
3, mucina, fatores de crescimento, gen hoxa 11, cox 1, cox 2, aglutininas, e nmero e distribuio de
pinpodos23, 45, 70, 71. Todos esses indicadores analisados demonstraram
no sofrer alterao aps o uso da AE.
De fato, o levonorgestrel s produziu alteraes sobre o endomtrio
pouco significativas em dose trs a seis vezes maiores do que aquelas
que existem na AE43. Em concluso, h grande nmero de estudos que
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A dose de progesterona natural utilizada, nesses casos, bioequivalente a dose de levonorgestrel presente na AE, embora utilizadas em
momentos diferentes do ciclo reprodutivo. No obstante, h ampla
documentao de que a progesterona natural aumenta as taxas de
gravidez, favorecendo o processo reprodutivo3, 10, 53. Somado a todas
essas evidncias, estudos estatsticos indiretos ou de plausibilidade
biolgica, bem como experimentos em modelos animais, descartam
efeitos do levonorgestrel aps a fecundao e rejeitam a possibilidade
de uma janela de fertilidade com o uso da AE37, 41, 47, 50, 76.
A reviso das pesquisas cientficas permite afirmar, sem reserva
de dvida, que a AE no atua aps a fecundao e no impede a
implantao, caso a fecundao ocorra.
Por fim, cabe reconhecer a existncia de informaes incorretas, muitas vezes admitidas pelos profissionais de sade ou pelas mulheres,
como se fossem verdadeiras, embora sem qualquer fundamentao
cientfica. A mais comum distorce por completo o mecanismo de
ao da AE. Segundo a mesma, a AE se pautaria em oferecer altas doses de hormnios para espessar o endomtrio que, com a
interrupo abrupta dos hormnios levaria eliminao do endomtrio e, junto com ele, interromperia a implantao recente
do embrio. Esta informao, absolutamente inconsistente em
cada detalhe, ainda persiste entre algumas usurias e, lamentavelmente, entre profissionais de sade.
19. Existem riscos da anticoncepo de emergncia ser usada de
forma abusiva ou descontrolada? Isso no aumentaria os riscos para
as DST/HIV?
R: A AE no oferece qualquer proteo contra as doenas sexualmente transmissveis (DST) ou contra o vrus da imunodeficincia humana (HIV). fundamental que essa premissa seja conhecida pelos profissionais de sade e, principalmente, pelos casais que utilizam a AE.
Contudo, este no problema exclusivo ou especfico da AE. Todos os
demais mtodos anticoncepcionais, com exceo dos preservativos
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parte integrante do conjunto de aes de ateno mulher, ao homem ou ao casal, dentro de uma viso de atendimento global e integral sade. Define o planejamento familiar como aes preventivas
e educativas, com garantia de acesso igualitrio a informaes, meios,
mtodos e tcnicas disponveis para a regulao da fecundidade. Ademais, adolescentes tm direito confidencialidade e ao sigilo sobre
sua atividade sexual e sobre a prescrio de mtodos anticonceptivos,
segundo os arts. 11, 102 e 103 do Cdigo de tica Mdica e o Estatuto
da Criana e do Adolescente12, 13, 24.
22. H contraindicao para a anticoncepo de emergncia em
adolescentes?
R: As contraindicaes para o uso da AE em adolescentes so exatamente as mesmas estabelecidas pela Organizao Mundial da Sade
para o uso em mulheres adultas, conforme consta na resposta da pergunta 11. importante que se esclarea que no existem contraindicaes adicionais ou complementares para o uso da AE nesse grupo
etrio. Assim, o uso adequado da AE em adolescentes to seguro e
eficaz quanto o uso em mulheres adultas15, 74, 79.
23. Qual a diferena entre fecundao e concepo?
R: Essa pergunta fundamental, pois os dois conceitos, fecundao e
concepo, embora muito diferentes sob a perspectiva mdica, so
usados equivocadamente como sinnimos. A fecundao, tambm
chamada de fertilizao, refere-se, exclusivamente, ao processo de
unio dos gametas masculino e feminino, vulo e espermatozoide.
A fecundao tem tempo definido e limitado para ocorrer. Se a relao sexual se der no dia da ovulao, a fuso dos ncleos do vulo e
do espermatozoide demorar entre 12 e 24 horas. Se a relao sexual
ocorrer antes da ovulao, os espermatozoides permanecem no trato
genital feminino, no colo de tero, por at cinco dias aguardando a
ovulao, migrando gradativamente em direo s trompas. importante que se esclarea que a fecundao no ocorre imediatamente
aps a relao sexual.
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sentido, profissionais e provedores de sade devem oferecer esclarecimentos para as usurias da AE nos seguintes aspectos:
a) direito a uma prtica sexual segura, prazerosa e sem violncia, na
perspectiva dos direitos sexuais e direitos reprodutivos;
b) o conceito bsico de possibilidade de evitar a gravidez aps a relao sexual;
c) o prazo de tempo disponvel para iniciar o mtodo;
d) o esclarecimento de que o mtodo no induz a sangramento aps
o uso; portanto, no se aplica a situaes de atraso menstrual;
e) a informao sobre marcas comerciais disponveis e forma de uso,
em receita mdica ou material educativo;
f) a indicao de uma referncia acessvel para obter a prescrio da
AE ou tratar eventuais reaes adversas;
g) a informao de que a AE no a proteger nas relaes sexuais posteriores, orientando abstinncia ou mtodo de barreira at a prxima
menstruao, quando dever, se indicado, iniciar um mtodo anticonceptivo de rotina;
h) a advertncia de que a AE no protege das DST/HIV;
i) o estmulo ao uso do preservativo como dupla proteo, sempre
que possvel e indicado;
j) o esclarecimento de que o uso repetitivo da AE menos eficiente
que os mtodos anticonceptivos de rotina para prevenir a gravidez;
k) a informao de que a AE pode causar efeitos colaterais e como
preceder em seu manejo;
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REFERNCIAS
1. A ANTICONCEPO de emergncia: um grupo de consulta para seu
uso no Brasil. Femina, [s.l.], v. 24, n. 6, p. 567-569, 1996.
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4. BRACHE, V. et al. Efecto de la administracin de levonorgestrel solo como
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5. BRACKEN, M. B. Oral contraception and congenital malformations in
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Braslia, 1996.
8. ______. Ministrio da Sade. Preveno e tratamento dos agravos
resultantes da violncia sexual contra mulheres e adolescentes. Braslia,
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