TOXINA BOTULÍNICA: Uma

visão geral e suas aplicações

em Fisioterapia
Profa. Dra. Denise H. Terenzi
Seixas
 1 - INTRODUÇÃO
 Sistema Nervoso Periférico
 SNA

 Sistema Eferente-Somático
 Acetilcolina (ACh)
 Síntese

 Armazenamento

 Liberação

 Degradação
SISTEMA NERVOSO
PERIFÉRICO
Junção Neuromuscular
 Toxina Botulínica
 Clostridium Botulinum
 Botulismo
 Tratamento

 Toxinas
 Tipos

 Especificidade
BOTOX/DYSPORT (Toxina botulínica A)

 História

 Primeiras utilizações

 Outras toxinas botulínicas (Myobloc)

TOXINA BOTULÍNICA A – Mecanismo
de ação
 Introdução
 Estrutura da toxina
TOXINA BOTULÍNICA A – Mecanismo
de ação
 Seumecanismo de ação consiste em
4 passos seqüências:
– Ligação rápida e específica à membrana da
terminação colinérgica
– Internalização da toxina
– Translocação da cadeia L para o citososl
– Expressão da atividade proteolítica da cadeia L.
QUANTO MAIOR A ATIVIDADE DA TERMINAÇÃO
NERVOSA, MAIS RÁPIDA A INTOXICAÇÃO.
Junção Neuromuscular Original
JNM Original - diagrama intracelular
TOXINA BOTULÍNICA A – Mecanismo
de ação
 Ligação
TOXINA BOTULÍNICA A – Mecanismo
de ação
 Internalização
TOXINA BOTULÍNICA A – Mecanismo
de ação
 Bloqueio
TOXINA BOTULÍNICA A – Mecanismo
de ação
 Rebrotamento
TOXINA BOTULÍNICA A – Mecanismo
de ação
 Restabelecimento da conexão
 Utilização da TB

 Produção

 Apresentação

 Preparo

 Aplicação

– Determinação dos músculos a serem

injetados.
 Superdosagem
BOTOX - Utilização
 TBA vs. Outras drogas
 Terapias anti-espásticas não TBA
 Principais
drogas
 Desvantagens

 TBA
 Vantagens

 Desvantagens

– Duração do efeito –TRABALHOS VISANDO ALTERAR A

ESTRUTURA DA TOXINA BOTULINICA TIPO A
– Alguns casos - DESEJÁVEL EFEITO CURTO -
Ex:REDUÇÃO DE MOVIMENTOS DE GRANDES GRUPOS
MUSCULARES NO TRATAMENTO DAS FRATURAS DE
GRANDES OSSOS.
 TB – Efeitos colaterais
 Segundo Slawek (2005), os
principais efeitos colaterais são:
 Disfagia
 Dor, edema, hematoma, inflamação/
infecção
 Perda de força além do esperado e/ ou em
músculos adjacentes
 Choque anafilático
 Sintomas semelhantes ao da gripe.
 Raros e de baixa intensidade – terapia
bastante segura.
 TB – Efeitos colaterais

 Dois pacientes apresentaram

desordens neurológicas
indeterminadas e excessiva
sialorréia, diagnosticada
posteriormente como citopatia
mitocondrial ativada pelo tratamento
com TBA. (GIOLTZOGLOU, 2005)
 TB – Efeitos colaterais

 Dryeyes and superficial punctate

keratitis are potential complications
of periocular botulinum exotoxin A
treatment. ( NORTHINGTON,2005)
 TB - Falhas
 SegundoDressler (2005), a terapia
com TB pode falhar:

– parcial ou completamente,
– temporária ou permanentemente e
– subjetiva ou objetivamente.
 TB - Falhas
2 tipos de falha:
– Primária
 Causada por diagnóstico falho.
 Possível presença prévia de Ac.

– Secundária
 Mudanças nas condições de tratamento –
atitude do paciente.
 Surgimento de Ac.
 TB - Falhas
 Surgimento de Ac

– Ocorre durante o tratamento.

– Encurta duração e intensidade do efeito.
– Parece ser cruzada.
– Não desaparece interrompendo-se a aplicação.

O surgimento dos anticorpos é um problema

principalmente no uso de grandes quantidades
e quando se trata de grandes grupos
musculares em regiões do corpo rica em
linfonodos.
 TB - Resistência

 Surgimento da resistência – como

evitar:
 Dose eficaz baixa.
 Máximo intervalo entre doses.

 Mínimo de exposição à TBA

 Detecção de anticorpos

 Otimização da resposta

 Toxinas alternativas? (B, C)

 Uso de imunossupressores, plasmaferese?

 TB – Contra-indicações e Interações
Farmacológicas
 Contra-indicações
 Gravidez
 Aleitamento
 Hipersensibilidade
 Distúrbios do Sangramento
 Interações Farmacológicas
 Antibióticos
aminoglicosídios
 Anticoagulantes
 Relaxantes musculares
 TB – Usos terapêuticos
 Aprovado para uso em humanos –
1980.

 Blefaroespasmo – Cosmético -
Enxaqueca.
 TB – Usos terapêuticos
Disease/condition Clinical effect Benefit Duration of
effect
(months)
Blepharospasm Established +++ 2–4
Hemifacial spasm Established +++ 2–6
Laryngeal dysphonia Established +++ 1–6
Head and neck Established ++ 1–3
dystonias
Strabismus Established ++ Several months
Limbs dystonias Established ++ 1–3
Occupational cramps Established ++ 1–3
Anal fissures and Established +++ Several months
rectal spasms
+++, very efficacious; ++, efficacious; +, low efficacy; MONTECUCO, C AND MOLGO, J. (2005)
.
+/− variable results in different studies
 TB – Usos terapêuticos
Disease/condition Clinical effect Benefit Duration of effect
(months)
Palmar and ascellar Established +++ 12
hyperhydrosis
Hypersalivation and Established +++ 3–6
hypersweating
Migraine headache Experimental ++ 3–4

Pain Experimental + Months

Bruxism Experimental + 2–6

Spasticity Experimental + 1–3

Urinary retention and pain Experimental ++ 1–2

Essential tremors Experimental + 1–3

MONTECUCO, C AND MOLGO, J. (2005)
+++, very efficacious; ++, efficacious; +, low efficacy;
+/− variable results in different studies.
TB – Usos terapêuticos específicos em
Fisioterapia
Espasticidades em geral com excesso
de tônus muscular e sem resposta a
outras farmacoterapias.
Distonias – cervical, de membros,
câimbra distônica.
Contração muscular excessiva não
distônica.
Assimetrias faciais.
Torcicolo espasmódico.
Enxaqueca.
 TB – Usos terapêuticos

 Usos terapêuticos gerais

– Distonia da mandíbula.
– Distonia laríngea.
– Distonia oromandibular.
– Paralisia iatrogênica do VII par craniano
– Espasmo facial, dor facial.
– Hipersalivação.
– Bruxismo, gagueira ?
 TB – Usos terapêuticos
 Usos terapêuticos gerais
Estrabismo.
Blefaroespasmo.
Hiperidrose.
Bexiga hiperativa.
Uso cosmético
Dores crônicas.
Controle da salivação excessiva.
Diplopia paradoxal.
 O uso de fisioterapia e toxina de
botulinum tipo A em cefaléia tensional
 Cefaléia tensional: origem muscular,
cervical, ocasional ou crônica
 Transformadas em “cefaléia diária
crônica”
 Parte do espectro da fibromialgia

 Abuso de medicação
TOXINA BOTULÍNICA A em cefaléias
 Resistentes a outros tratamentos,
incapacitante.
 Dependentes de benzodiazepínicos,
corticóides
 Diárias, crônicas, de muito longa duração
 Contratura muscular óbvia ao exame
 Restrição funcional muscular clara
 Piora momentânea da dor com
alongamento muscular e melhora com
compressas e alongamento a longo prazo
 Toxina de botulinum tipo A
doses em cefaléia

 200-400 UI  Trapézios
 Entre 4 e 12  Esternocleido-
pontos mastoideus
 Em um ou ambos  Elevadores da
lados escápula
TOXINA BOTULÍNICA A em cefaléias
 Utilidade crescente com a etiologia
tensional muscular de cada vez mais
pacientes
 Sucesso provável em populações menos
graves maior que 60% observado em
casos extremos
 Doses de 100-300 UI no trapézio,
elevadores da escápula
 Cada 2-3 meses, enquanto outros
tratamentos,inclusive fisioterápicos, fazem
efeito
Simplicidade
: injete o
trapézio
TB – Usos terapêuticos específicos em
Fisioterapia
 Pós AVC – podem ocorrer disfunções
motoras e espasticidade em
aproximadamente 90% das pessoas.
 Tratamento – farmacológico e
fisioterápico.
 Botox – paralisia dos músculos
envolvidos na deformidade espástica.
TB – Usos terapêuticos específicos em
Fisioterapia
 Tremor essencial – geralmente de
mãos e braços, não associado a uso
de medicamentos, etc.
 Síndromes de tremor distônicas –
genéticas ou não.
 TRATAMENTO DE ESCOLHA – TBA.
TB – Usos terapêuticos específicos em
Fisioterapia
 TBA – tratamento de 1a. escolha no
torcicolo espasmódico,
blefaroespasmo e espasmo
hemifacial.
 TBA – usada no tratamento da dor
crônica da pelve associada à
hipertonicidade dos músculos
pélvicos.
TB – Usos terapêuticos específicos em
Fisioterapia
 Tratamento do pé inclinado em
pacientes adultos (Voller , 2001)
– Tratamento através de fisioterapia,
fármacos de uso local ou sistêmico e
procedimentos cirúrgicos.
– TBA – Redução da resistência a
movimentos passivos e aumento da
mobilidade, com melhora na função e na
dor. Necessidade de equipe
multidisciplinar.
TB – Usos terapêuticos específicos em
Fisioterapia
 Usono tratamento da espasticidade
na esclerose múltipla (Wissel, 2001)
– Espasticidade dos membros inferiores e
adutor do quadril, levando a perda de
movimento, dor, espasmos e
dificuldades de posicionamento e
higiene.
– O uso de TBA mais fisioterapia e órteses
melhora o quadro
TB – Usos terapêuticos específicos em
Fisioterapia
 TBAna espasticidade de membros
superiores (Wissel, 2001)

– Usada na espasticidade associada à dor

ou espasmos musculares dolorosos.
– Melhora a higiene, facilita os cuidados,
prevenção de úlceras de pressão e
melhora de posicionamento.
TB – Usos terapêuticos específicos em
Fisioterapia – Paralisia Cerebral
 Uso na Paralisia Cerebral

– Espasticidade devida à falta de controle

neural causa piora no funcionamento,
mecanismos compensatórios, atraso no
desenvolvimento motor, deformidades
secundárias dos músculos e tecidos
moles, subluxações e deslocamento das
articulações, osteoartrite precoce e dor.
TB – Usos terapêuticos específicos em
Fisioterapia – Paralisia Cerebral
 McGough (2005) conclui, após a revisão,
que a TBA deve ser utilizada em crianças
com PC diplégica espástica que
apresentem desenvolvimento precoce de
deformidades fixas.
 Afirma ainda que o uso indiscriminado não
leva em consideração a fraqueza muscular
e a tendência à fadiga decorrentes do
tratamento com TBA.
TB – Usos terapêuticos específicos em
Fisioterapia – Paralisia Cerebral
 Ackman (2005) estudando o uso da
TBA em crianças com PC espástica e
pé eqüino, num estudo utilizando
somente TBA, placebo + fisioterapia
e TBA + fisioterapia encontrou que
os grupos que realizaram
intervenções fisioterápicas tiveram
um melhor resultado, indicando que
a TBA sozinha não surte efeito a
longo prazo.
TB – Utilizações na criança portadora
de PC
 Bertrand(2005) revisa a literatura
sobre os usos da TBA na criança.
– Comparação entre ratos espásticos –
músculos espásticos injetados são
somente 2% mais curtos que os
normais enquanto os não injetados são
16% mais curtos.
– Utilização somente na ausência de
rigidez articular.
TB – Utilizações na criança portadora
de PC
 Usos testados:
– Hipersialorréia na criança com PC – redução do
fluxo em 51 a 63%.
– Acalasia ( hipertonia do esfíncter inferior do
esôfago) – uso para postergar cirurgia.
– Paralisia obstétrica do plexo braquial – TBA
permite paralisar um músculo aguardando a
recuperação de seu antagonista, evitando
assim a rigidez articular.
– Pé eqüino – melhora na mobilidade e na flexão
dorsal.
TB – Utilizações na criança portadora
de PC
 Usos testados:

– Espasticidade dos membros inferiores - No

caso da necessidade de gesso, a TBA deve ser
usada previamente, otimizando assim o efeito
do gesso.

– Espasticidade dos membros superiores– toxina

é eficaz, mas acarreta perda temporária das
funções finas e perda da força muscular.
TB – Utilizações na criança portadora de PC
Recomendações
 Bertrand (2005) conclui que, tendo
avaliado o resultado de mais de 100
crianças tratadas com TBA, as
seguintes recomendações devem ser
feitas:
– Uso precoce da TBA – obtendo resposta
máxima e efeito prolongado, diminuindo
as contraturas e retardando a
necessidade de cirurgia.
– Melhor idade – 1 a 5 anos
TB – Utilizações na criança portadora de PC
Recomendações
 Melhor eficácia quando existe um
controle motor satisfatório.
 Dose 3-6 UI/kg no membro inferior,
2-3 UI/k acima do cotovelo e 0,5-2
UI/kg abaixo do cotovelo.
 Dose máxima de 50 UI em cada
ponto e de 300 UI em cada sessão
 Intervalo de pelo menos 3 meses
entre as injeções.
TB – Utilizações na criança portadora de PC
Recomendações
 Uso de anestésico local do tipo Emla
1 hora antes associado à sedação.
 Anestesia geral se injeção em
diversos pontos ou se eletromiografia
necessária.
 Eletromiografia em músculos mal
delimitados.
 Uso do gesso de marcha após a
injeção.
TB – Utilizações na criança portadora de PC
Recomendações
 A fraqueza muscular é uma contra
indicação.
 Drogas antiespásticas em geral devem ser
usadas com cuidado nos pacientes com
mobilidade, porque a perda do tônus
muscular pode reduzir significativamente a
capacidade de movimento. Os pacientes
totalmente dependentes devido a uma
seria espasticidade tem uma melhor
indicação para esse tipo de terapia, à
despeito das possibilidades de fraqueza
muscular.
TB – Utilizações na criança portadora de PC
Objetivos
 Melhorar a função motora através do
reequilíbrio das forças musculares nas
articulações.
 Melhorar a qualidade de vida pela redução da
espasticidade e/ou cuidados.
 Diminuir dor causada pela espasticidade.
 Aumentar a auto-estima pela redução das
respostas motoras inapropriadas.
 Fornecer uma ferramenta de diagnóstico pré-
cirúrgico – PARA OBSERVAR-SE .QUAL SERÁ O
RESULTADO CASO HAJA INTERFERENCIA NAQUELE
GRUPO MUSCULAR.
TB – Utilizações na criança portadora de PC
Objetivos
A PATOLOGIA MAIS COMUMENTE
TRATADA É PÉ EQUINO.

 OSRESULTADOS A CURTO PRAZO

REDUZEM A ESPASTICIDADE EM 70
-82% DAS CRIANÇAS; OS
RESULTADOS DE DURAÇÃO
INTERMEDIÁRIA ATINGE 50% DAS
CRIANÇAS.
TOXINA BOTULÍNICA
CONCLUSÃO