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DADOS DO FUNCIONÁRIO
Nome do Funcionário Função Empresa
INFORMAÇÕES DO ACIDENTE
Local onde ocorreu: Horário do Acidente: Tipo de Acidente
Agente Causador
Como ocorreu
Causas apuradas
A – Tipo de Lesão
B – Sede da Lesão
C – Tipo de Acidente
D – Agente da Lesão
01 – Máquinas – ponto operação, 07 – Motores: elétrico, a explosão, 13 – Ventiladores, ventoinhas, etc 19 – Equipamento de solda e corte
transmissão turbina, outros a quente
02 – Peça – ou material – em 08 – Ferramentas manuais 14 – Radiações – infra-vermelho, 20 – Gases e vapores sob pressão
processo ultra-violeta, etc.
03 – Caldeira ou outro equip. sob 09 – Móveis: mesa, armário, 15 – Piso, escada, plataforma, etc 21 – Ar comprimido
pressão prateleiras, portas, etc.
04 –Produtos químicos: ácido 10 – Inflamáveis 16 – Veículos – passageiros, 22 – Instrumentos Cirúrgicos
cáustco, gás, outros carga, industrial
05 – Poeiras: explosiva, tóxica, 11 –Equipamentos de elevação – 17 – Temperaturas extremas 23 – Outros (descrever)
alerginica, abrasiva inclui-se elevadores
06 – Eletricidade: aparelhos, 12 –Transportes de calha, rolo ou 18 – Ferramentas elétrica e
instalações, outros corrente pneumáticas
E – Ato Inseguro
01 – Operar em máquinas ou outro 07 – Carregar ou dispor materiais de modo 13 – Deixar de usar EPI ou usá-lo
equipamento sem habilitação ou autorização inseguro incorretamente
02 – Trabalhar com excesso de velocidade ou 08 – Distrair-se, brncar, abusar do perigo 14 – Usar roupas inadequadas, pulsieras,
sobrecarga anéis, ec.
03 – Trabalhar com dispositivo de segurança 09 – Mov. Ou manusearmats. E objs. c/ peso 15 – Tentativas de ganhar tempo
neutralizado ou deturpado excessivo ou volumoso.
04 –Usar ferramentas inadequadas, em más 10 – Manipular, misturar prod. Quim. De 16 – Atos inseguros de terceiros
condições, etc maneira imprópria
05 – Usas as mãos como ferramentas 11 – Colocar-se ou parte do corpo – em 17 – Outros (descrever)
posição ou local perigioso
06 – Improvisação ou mau emprego de 12 – Limpar, librificar, ajsutar máquinas em
ferramentas movimento
F – Condição Insegura
G – Fator Pessoal