Revista Baiana de Sade Pblica

ARTIGO ORIGINAL

ESTUDO DA SATISFAO DO USURIO DE PLANOS DE SADE ODONTOLGICOS EM SALVADOR NO ANO DE 2004

Jos Lus Santos Cartaxoa Maria Lgia Rangel Santosb

Resumo Este estudo discute a satisfao e a adeso aos planos de sade odontolgicos entre indivduos de diferentes classes sociais. Preliminarmente, so apresentados alguns elementos conceituais necessrios compreenso do contexto em que se insere o mercado odontolgico supletivo no Brasil e em Salvador. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, para a qual foram entrevistados trinta e seis informantes, que contrataram servios de operadoras de sade suplementar odontolgico em Salvador no ano de 2004. Mediante um roteiro de entrevistas semiestruturadas foram coletados dados sobre as representaes dos planos odontolgicos presentes nos discursos dos entrevistados, objetivando compreender a lgica subjacente s escolhas, em relao contratao de um plano de sade odontolgico. Para a anlise, foram selecionadas trs dimenses abordadas em estudos de satisfao de servios de sade a acessibilidade, a efetividade e a humanizao , alm de categorias tericas relacionadas com a forma de adeso (voluntria ou compulsria) e com a classe social dos entrevistados (proletariado ou burguesia). Algumas categorias empricas que apareceram nos relatos tambm foram valorizadas na anlise. Os resultados encontrados mostram um alto grau de satisfao em todas as categorias pesquisadas, o que pode ser explicado pela deficincia na prestao dos servios pblicos municipais em sade bucal e pelo alto custo do tratamento odontolgico pelo sistema de desembolso direto. Palavras-chave: Planos de sade. Satisfao do usurio. Ateno odontolgica.

Mestre em Sade Coletiva. Instituto de Sade Coletiva. Universidade Federal da Bahia (UFBA). Endereo para correspondncia: Avenida Sete de Setembro, 3043, apto. 202, Ed. Baa do Sol, Ladeira da Barra, Salvador, Bahia - CEP: 40130 000. E-mail: luisctx@hotmail.com Doutora em Sade Coletiva. Instituto de Sade Coletiva. UFBA.

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STUDY ABOUT CUSTOMER SATISFACTION REGARDING DENTAL HEALTH PLANS IN THE CITY OF SALVADOR IN 2004 Abstract This study discusses the satisfaction and adherence to dental health plans among individuals of different social classes. Preliminarily, the study illustrates conceptual elements necessary to understand the context in which the supplementary dental market exists in Salvador and Brazil. This is a qualitative study, with 36 participants who contracted supplementary dental health services in Salvador in 2004. Using the semi-structured interview, data were collected regarding the representations of the dental plans mentioned by the interviewees. The objective was to understand the underlying logic for the choices relating contracting a dental health plan. For the data analysis, three dimensions approached in studies regarding customer satisfaction of health services were selected: accessibility, effectiveness, and humanization. Theoretical categories related to the manner of adherence (voluntary or compulsory), and participants social class (proletariat or upper class) were also used. Empirical categories that appear in the interviews were also respected in the analysis. The results show a high degree of satisfaction in all studied categories. This can be explained by the deficiency in public dental health services and by the high costs of private odontologic treatment. Key words: Private insurance plans. Costumer satisfaction. Dental care.

INTRODUO O sistema de sade do Brasil pode ser caracterizado como segmentado, uma vez que apresenta trs subsistemas na sua formao: um pblico, que o Sistema nico de Sade (SUS); e os outros dois privados o Sistema de Desembolso Direto (SDD) e o Sistema de Ateno Mdica Supletiva (SAMS).1 O Sistema nico de Sade caracteriza-se por ser um segmento estruturado por uma rede de aes e servios, prestados por rgos das trs esferas governamentais. O SUS tem como princpios bsicos a universalidade do acesso, a integralidade e a equidade no atendimento e, segundo a Constituio brasileira de 1988, deve ofertar gratuitamente os servios pblicos de assistncia sade. Vale salientar que a iniciativa privada participa do SUS por meio dos prestadores privados de servios de sade, sejam hospitais, clnicas, laboratrios ou profissionais autnomos. J o Sistema de Desembolso Direto caracteriza-se pela prtica liberal dos profissionais que atendem diretamente aos seus pacientes. Os honorrios e o plano de tratamento so definidos pelo profissional, sem qualquer tipo de interferncia.

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Quanto ao SAMS, distingue-se pela intermediao da assistncia entre prestador e usurio, com a mediao de operadoras de planos de sade. A relao de causalidade entre as dificuldades de acesso, continuidade e cobertura do sistema pblico de sade e o crescimento da adeso ao subsistema de sade suplementar tem sido analisada como uma proposio coerente. Percebe-se, no entanto, uma carncia de investigaes que expliquem os mecanismos pelos quais essa situao se processa. Para ultrapassar o senso comum, faz-se necessrio, antes de tudo, identificar o perfil dos usurios que utilizam os servios das operadoras de planos de sade suplementar e, com base nessas informaes, descrever as diferentes tendncias que levam os sujeitos para essa modalidade de assistncia sade.2 Pode-se constatar que os dentistas afirmam a importncia de se associar a convnios, pois estes os ajudam na aquisio de um mercado consumidor mais amplo, j que o paciente pode se sentir atrado por condies mais viveis, do ponto de vista econmico, oferecidas pelos planos de sade.3 fcil perceber que a produtividade ganha nfase nesse contexto, restando apenas saber se essa caracterstica est ou no articulada com a qualidade dos servios prestados. A precariedade no atendimento sade bucal no setor pblico e os altos custos do tratamento particular permitiram o aparecimento de empresas interessadas em comercializar planos de sade odontolgicos. Nesse contexto, no de se surpreender o ativo crescimento da fatia de mercado correspondente s clnicas e empresas que oferecem planos e seguros de sade bucal. Sem qualquer expresso, at meados dos anos de 1980, esse segmento, segundo dados do Sindicato Nacional de Odontologia de Grupo (SINOG), chega ao final do sculo XX com cerca de 300 empresas e aproximadamente 7 milhes de clientes. Embora planos individuais sejam aceitos, contratos coletivos, envolvendo o conjunto dos trabalhadores e funcionrios de uma empresa, so os mais procurados pelas operadoras de planos de sade. Dados do SINOG permitem estimar que cerca de 80 mil dentistas e clnicas odontolgicas so credenciadas ao sistema supletivo odontolgico em todo o Brasil, representando 45% do total de profissionais do pas. Cabe refletir sobre a adequao desse tipo de oferta de servios odontolgicos, diante das necessidades de sade bucal da populao brasileira. Na Bahia, essas caractersticas apresentam-se em conformidade com o quadro nacional. Todavia no existem dados suficientes para estimar o contingente de dentistas e de usurios que se associam s operadoras de planos de sade (OPS) odontolgicos. Isso porque, de conhecimento, tanto da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) quanto do Conselho Regional de Odontologia (CRO-BA), a existncia de operadoras que atuam de maneira ilegal, o que impossibilita a exatido desses nmeros. Assim, resta ANS divulgar essas informaes com base apenas nas operadoras registradas, as quais se encontram discriminadas no Quadro 1 1.

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Fonte: ANS Cadastro Beneficirios, agosto/2002.

Quadro 1. Nmero de planos e de beneficirios na Bahia e no Brasil

Frente a essas caractersticas, a assistncia sade privatizada tem acumulado uma srie de distores ao longo do tempo, nos lugares em que foi aplicada. Isto especialmente devido aos abusos praticados pelas operadoras de planos de sade em relao aos constantes reajustes praticados, excluso indiscriminada de algumas patologias da totalidade de procedimentos cobertos e s dificuldades de exercer um controle adequado sobre os servios prestados4. Tal fato motivou a criao da ANS, que fiscaliza e regulamenta o setor, a qual, segundo o Sindicato Nacional de Odontologia de Grupo (SINOG), reconhece as seguintes modalidades de assistncia odontolgica supletiva com os seus respectivos conceitos:

Odontologia de Grupo entidades que operam exclusivamente planos odontolgicos. Caracterizam-se pela intermediao do servio odontolgico e pela prestao de servios direta ao paciente, investindo capital na promoo do negcio, com o objetivo de oferecer atendimento odontolgico a uma parcela da populao e, como resultado, auferir lucro. Ex: Associl, Odontoprev, Odontosystem. Autogesto so as empresas que, por meio do seu departamento de recursos humanos, se responsabilizam pelo plano de assistncia odontolgica aos seus funcionrios, aposentados e dependentes. Devem possuir gesto prpria e no tm fins lucrativos. Ex: Cassi, Petrobras. Cooperativas so classificadas na modalidade de cooperativa odontolgica as sociedades de pessoas sem fins lucrativos, constitudas conforme o disposto na lei 5.764 / 71, que operam exclusivamente planos odontolgicos. Nesse sistema, os profissionais se unem, subscrevendo quotas, e montam uma rede para prestar servios aos pacientes por eles prprios captados. Ex: Uniodonto, Coopodonto.

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Seguradoras so empresas que recolhem prmios (mensalidades) de acordo com clculos atuariais de probabilidade de ocorrncia de sinistro (necessidade de usar o plano). Geralmente trabalham apenas com reembolso, conforme tabela prpria. So raras as empresas que atuam nesse segmento, contemplando a assistncia odontolgica. Ex: Bradesco Sade.

Diante da problemtica da assistncia odontolgica no Brasil, destaca-se a questo da satisfao do usurio dos servios prestados pelas operadoras de planos odontolgicos, como tema central deste estudo, cujo objetivo contribuir para a compreenso desse campo, bem como para o debate sobre as alternativas de reorganizao desses servios de sade, que tm se instalado no pas sem informaes suficientes sobre o seu desenvolvimento. Assim, o estudo busca identificar as razes pelas quais os usurios optam pelo atendimento do sistema de odontologia supletiva e analisar o padro de satisfao dos usurios da assistncia odontolgica supletiva em relao efetividade, acessibilidade e humanizao do atendimento. Cabe investigar se essa assistncia supletiva, que se processa na perspectiva de um modelo hegemnico curativo/ restaurador e baseia-se em uma lgica lucrativa, vem sendo realizada de modo satisfatrio para os usurios.

MATERIAL E MTODOS Neste estudo, a segmentao interna da clientela dos planos e seguros de sade foi considerada mediante dois recortes. O primeiro refere-se forma de adeso e distingue duas maneiras pelas quais os indivduos se vinculam aos planos e seguros de sade. As modalidades de adeso foram classificadas em compulsria, referindo-se s situaes em que o vnculo empregatcio do indivduo aparece como um fator de induo adeso, e voluntria, aquelas decorrentes da iniciativa prpria e da ao particular dos sujeitos.2 O segundo recorte utilizado para caracterizar a segmentao da clientela do sistema de sade odontolgica suplementar baseou-se na segmentao de classe social do conjunto dos seus clientes. Assim, seis categorias seriam processadas com base no estudo sobre classes sociais desenvolvido por Solla.5 No entanto, no decorrer das entrevistas, pde-se constatar que o corpus no trazia uma diversidade de discursos dos informantes que justificasse a utilizao de seis categorias de anlise para a classe social. Desta forma, optou-se por considerar apenas duas categorias relacionadas com esse recorte: burguesia, que abrange, alm dela mesma, a nova burguesia e a pequena nova burguesia; e proletariado, que engloba tambm o sub-proletariado e os excludos da populao economicamente ativa (PEA).

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Com relao s dimenses selecionadas para a anlise, nenhuma referncia foi encontrada para a realizao da avaliao da satisfao do usurio em odontologia. Portanto optou-se pelos trs indicadores mais utilizados na rea de avaliao da satisfao do usurio em sade, quais sejam: a acessibilidade, a efetividade e a humanizao. As caractersticas desses indicadores so apresentadas na seqncia.6 A acessibilidade refere-se ao grau de facilidade ou dificuldade com que os indivduos se deparam no momento em que buscam obter a ateno ofertada pelos servios de sade. Tais dificuldades ou facilidades podem ser provenientes de vrios fatores, tais como: a localizao dos servios, o grau de adequao qualitativa entre oferta e demanda, os procedimentos e requisitos necessrios admisso do paciente, o tempo de espera que antecede o atendimento, entre outros. Como se v, as condies de acesso no se limitam relao quantitativa entre a oferta e a demanda, embora esse seja um dos seus aspectos centrais. Fatores geogrficos, organizacionais, financeiros e culturais compem o mosaico que permitir a sua compreenso.7 A efetividade uma dimenso de anlise que se relaciona com o efeito das aes e prticas de sade e ser capaz de identificar as percepes dos usurios em relao continuidade, ao resultado e s conseqncias do tratamento produzidas pela adeso ao plano de sade. A humanizao nos servios de sade no se deve confundir com iniciativas isoladas e espordicas. Ela supe uma poltica administrativa integrada e permanente, centrada no atendimento personalizado do enfermo e um perfeito entendimento das expectativas e necessidades dos pacientes que, para tanto, devem ser consultados por meio de um sistema eficaz de comunicao.8 Neste estudo, optou-se pela abordagem qualitativa da pesquisa, que permite explorar as diferentes representaes sobre o tema focalizado, identificando e, sobretudo, fundamentando os diversos pontos de vista. Alm disto, garante que as vises, crenas, modos de vida e concepes sobre o processo sade/doena do entrevistado sejam contemplados.9 A tcnica de coleta de dados definida foi a entrevista individual em profundidade. A escolha dos participantes foi feita por estratificao, de modo a incluir a diversidade de usurios. Estes foram selecionados nos arquivos das duas maiores operadoras de planos odontolgicos de Salvador, que, juntas, detm 60% dos usurios desse mercado na regio metropolitana de Salvador.3 Foram realizadas trinta e seis entrevistas semi-estruturadas. Utilizou-se um roteiro fundamentado nas dimenses tericas, abrindo-se as entrevistas ao surgimento de dimenses empricas. Assim, foram considerados como indicadores

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de Acessibilidade: a) processo de marcao opes de horrio (alternativos / tradicionais); b) proximidade do trabalho ou da residncia; c) fator motivador da escolha (indicao, referncia da operadora); d) tempo de espera. Como indicadores de Efetividade foram definidos: a) retorno; b) resoluo do problema; c) finalizao do tratamento; d) integralidade do tratamento. Como indicadores de Humanizao, considerou-se: a) relao equipe odontolgica/paciente acolhimento; b) grau de confiana na equipe odontolgica; c) durao da consulta; d) informaes, recomendaes e prescries; e) privacidade. As entrevistas foram gravadas e transcritas, gerando um corpus que foi submetido anlise de contedo, na qual foram consideradas as dimenses terica e emprica. Vale ressaltar que a pesquisa foi submetida ao Comit de tica do Instituto de Sade Coletiva da UFBA e que todos os participantes da pesquisa assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS Foi encontrado um alto grau de satisfao em todas as categorias analisadas. Esse resultado parece estar relacionado ao componente financeiro e possibilidade da incluso de dependentes na lista de usurios dos planos, o que tambm contribui para uma significativa reduo nos custos com a sade bucal. Alm disso, a certeza da realizao do tratamento, que reflete uma percepo de segurana, e a forma integral que esse tratamento disponibilizado pelos planos de sade odontolgicos, tambm so fatores que contribuem para um grau de satisfao elevado. Quando se trata da acessibilidade, pode-se perceber que a satisfao atinge um alto grau tanto na categoria classificada como burguesia, quanto na categoria proletariado. Em relao a essa dimenso de anlise vrios pontos foram destacados pelos entrevistados como positivos, a exemplo da proximidade das clnicas credenciadas e da flexibilidade de horrios por elas oferecidos. O tempo para a marcao da primeira consulta variou entre dois a sete dias e o tempo de espera para realizao do atendimento sofreu uma variao de 15 a 60 minutos. Contudo nenhum entrevistado apontou esses dados de maneira negativa. A necessidade de se realizar a percia mostrou-se como um elemento emprico em torno do qual houve discordncia. Alguns entrevistados a consideram como uma garantia da qualidade do tratamento executado, enquanto outros julgaram-na desnecessria, demorada e burocrtica. Estes baseiam essa opinio no fato do atendimento propriamente dito ser prestado por um profissional associado ao plano, que s por isso j mereceria total confiana por parte da operadora.

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Dentre os entrevistados classificados na categoria proletariado, ocorreu um consenso das informaes em relao s diferenas entre as condies de acesso nas unidades de sade municipais e na assistncia supletiva. As longas filas, onde os usurios tinham que dormir na noite anterior ao atendimento, e principalmente a incerteza sobre a realizao do atendimento so situaes descritas pelos componentes da categoria em anlise. Isto contrasta com o atendimento supletivo sem filas, sem grandes esperas e com a certeza do atendimento, em um ambiente mais confortvel. As entrevistas demonstraram ainda que alguns usurios optaram pelo sistema supletivo porque o profissional que os atendia antes, em servio particular, atende-os tambm pelo plano de sade. O que demonstra a expanso da assistncia supletiva como forma de captao de clientela por parte dos prestadores de servios. Com relao efetividade, independente da categoria analisada, a grande maioria dos pesquisados relata que teve os seus tratamentos concludos e os seus problemas resolvidos, o que influenciou positivamente para que o grau de satisfao fosse tido como elevado. A pesquisa demonstrou que na categoria proletariado a adeso voluntria aos planos se processa no apenas pela insatisfao ou insegurana em relao ao sistema pblico, mas tambm quando a sade bucal ganha importncia na ordem de prioridades dentro de um contexto familiar de escassos recursos financeiros. Essa prioridade geralmente desencadeada pela descoberta de alguma doena bucal. Contudo o material da pesquisa revela que, independente da classe social a que pertencem, alguns usurios voluntrios no renovam os contratos com as operadoras de planos odontolgicos assim que finalizam o tratamento. Esta atitude demonstra uma percepo diferenciada em relao aos planos mdicos, que so mantidos pelos usurios voluntrios, mesmo que momentaneamente no exista a necessidade mdica aparente. Identificou-se que alguns tratamentos no eram cobertos pelo plano e exigia-se uma cobrana alm das mensalidades, para que esses servios fossem executados. Alguns usurios realizavam pelo prprio sistema do plano, outros entravam em acordo diretamente com o prestador. Dentre as dimenses pesquisadas, a questo da humanizao foi a que demonstrou maior divergncia de opinies. Os entrevistados da categoria proletariado admitem que nessa dimenso o atendimento prestado pela assistncia supletiva superior ao atendimento do SUS. J os entrevistados da categoria burguesia no percebem tanto essa diferena, pois realizavam os seus tratamentos odontolgicos em clnicas que prestam servios s operadoras de planos odontolgicos ou oferecem o atendimento pelo sistema de desembolso direto. De uma maneira geral, a despeito de se encontrar algumas discordncias de opinies na dimenso de anlise humanizao, tambm se pode considerar que o grau de satisfao foi elevado nas diferentes categorias analisadas.

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Pde-se perceber em algumas falas que muitos entrevistados comparavam o sistema supletivo odontolgico com o sistema mdico e admitiam que o atendimento odontolgico pelo sistema de desembolso direto estava findando, como aconteceu com o modelo mdico.

[...] no vejo diferena nenhuma em ser paciente de convnio. Alis, com os mdicos assim tambm, n? [...] hoje os mdicos s atendem convnios, no existe mais atendimento particular;

Alguns entrevistados da categoria burguesia, entretanto, relataram insatisfao em relao ao atendimento oferecido pelas clnicas odontolgicas credenciadas s operadoras. As principais queixas diziam respeito rapidez durante as consultas, sendo, inclusive, percebido que os dentistas que os atendiam estavam insatisfeitos em ter se associado ao plano odontolgico.

O dentista fazia tudo muito rpido, era inseguro e ele mesmo reclamava do plano [...] Dizia que recebia muito pouco pelo servio [...] se o dentista no t satisfeito, atende correndo, nem fala com voc direito, claro que a gente fica com uma pulga atrs da orelha. Dito e certo, 3 meses depois comeou a cair tudo;

O contedo das entrevistas mostrou que muitas informaes relacionadas cobertura dos planos contratados eram prestadas aos usurios pelos dentistas e no pelo representante da operadora. Este fato causou descontentamento em alguns usurios, como o responsvel pelo discurso seguinte:

Sim, faltam esclarecimentos sobre as coberturas; pensei que meu plano cobrisse tudo e no bem assim, at o dentista falou nisso, que na hora de vender eles prometem mundos e fundos e acaba sendo o dentista que explica o que pode ou no fazer pelo plano;

A comparao com o atendimento prestado nas unidades de sade pblica no mostrou em nenhum momento uma referncia ao profissional dentista. Ou seja, na percepo do entrevistado, o dentista que atua no servio pblico no tem condies para desempenhar o seu ofcio da mesma maneira que o faz em uma clnica particular. Portanto as maiores crticas no recaem sobre o profissional, mas sim sobre a falta de condies estruturais e financeiras a que ele submetido. A grande demanda de pacientes tida como uma das causas para a falta de um atendimento mais humanizado na rede pblica.

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Pxa... no que o do posto seja ruim [referindo-se ao dentista], que tem muita gente pra atender, mais rpido. L eles tm que atender rpido e acho que s chega gente com muita dor, doido pra ficar livre do dente, a s resta arrancar, no sei se pode fazer outras coisas;

DISCUSSO O estudo da satisfao dos usurios da assistncia odontolgica supletiva permite identificar alguns elementos importantes para explicar o deslocamento destes indivduos, que antes buscavam o atendimento odontolgico pelo SUS ou pelo sistema de desembolso direto. Neste estudo, alguns entrevistados da categoria proletria, por exemplo, admitiram que tinha sido a primeira vez que concluram um tratamento odontolgico e que, anteriormente, s tinham acesso a extraes; como usurios de plano, passaram a ter um atendimento integral. Entrevistados da categoria voluntria, porm, assumiram que, assim que conclussem o tratamento, no iriam renovar o contrato com o plano. Tal situao mostra que os usurios levam em considerao, para manifestar satisfao, o fato de conseguirem finalizar o tratamento. Entretanto, assim que esse concludo, a adeso ao plano deixa de assumir um papel prioritrio na ordem de despesas do indivduo. Depreende-se, ento, que no h adeso devido priorizao da preveno em sade bucal. Isto pode refletir que a viso hegemnica de sade bucal ainda fundamentada em uma perspectiva curativista, enquanto o paradigma da preveno, s mais recente e vagarosamente sai do espao da academia para alcanar a comunidade, transformando-se em uma necessidade e passando a fazer parte das suas expectativas. O mesmo pode ser observado em relao adeso voluntria, quando se tem como motivao a descoberta da doena bucal, por parte do indivduo. Vrios informantes admitiram que somente quando descobriram que estavam com alguma patologia bucal que optaram por se associar a uma operadora de planos odontolgicos. O fato de um indivduo j ter sido beneficirio de um plano de forma compulsria um elemento importante na adeso voluntria, quando este mesmo indivduo, por demisso ou aposentadoria, perde o direito ao plano pela empresa. No que se refere sistemtica do plano, a autorizao dos procedimentos apenas uma vez por semana foi um ponto negativo apontado pelos entrevistados. A falha do representante do plano em relao s informaes, principalmente sobre a cobertura do plano, tambm foi diagnosticada como deficiente, tendo em alguns casos o prprio dentista assumido a responsabilidade de prestar a informao sobre a cobertura. Apesar de aparecer em vrios depoimentos, tal fato no gerou maiores conflitos com as operadoras, ao contrrio do que acontece com os planos mdicos.

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A obrigatoriedade da realizao da Percia um ponto de divergncia de opinies entre os entrevistados. Enquanto uns a consideram como um elemento de segurana, em relao qualidade do servio executado, outros a consideram como desnecessria. A maioria dos entrevistados considerou que o atendimento na sede das operadoras era de qualidade inferior, em todas as categorias de anlise pesquisadas, quando comparado ao atendimento prestado por clnicas particulares credenciadas aos planos. Essa situao mostra que os dentistas, enquanto donos dos seus consultrios, tm condies de se dedicar muito mais aos seus pacientes usurios de planos, quando comparado com o atendimento prestado na prpria sede da operadora. Pode-se concluir que o atendimento nas sedes das operadoras merece uma investigao mais aprofundada. Com base nesta pesquisa, considera-se necessrio ampliar a quantidade de dimenses de anlise, incluindo a dimenso segurana, pois a questo da certeza do atendimento foi mencionada em vrias oportunidades por diferentes informantes, sendo avaliada como decisiva para a adeso ao sistema de odontologia supletiva. No que tange dimenso acessibilidade, pode-se afirmar que, embora as condies de acesso no expliquem por si s o deslocamento de clientela do sistema pblico para os planos de sade, trata-se de uma situao real, que influencia as escolhas e preferncia em relao ao setor privado. Os resultados deste estudo sugerem que a deficincia no atendimento pblico odontolgico em Salvador, em relao continuidade e integralidade da assistncia, est diretamente relacionada ao alto grau de satisfao dos usurios de planos odontolgicos, uma vez que, em vrias entrevistas, h manifestaes de queixas em relao a esses dois aspectos. Ademais, a procura por uma unidade odontolgica pblica somente mencionada em casos de extrema necessidade e no se encontrou em nenhuma das entrevistas que essa procura se deu visando um atendimento integral. No contedo das entrevistas da categoria proletariado, por exemplo, foi percebida uma preferncia pela assistncia supletiva odontolgica, em relao assistncia oferecida pelo SUS, em todas as dimenses pesquisadas, o que pode ser explicado pela deficincia na assistncia odontolgica pblica em Salvador, tanto no acesso, quanto na continuidade e integralidade do atendimento dentrio. Apesar de atriburem uma baixa qualidade ao SUS, os entrevistados no responsabilizam os dentistas da rede pblica. A elevada demanda, que reflete um nmero insuficiente de unidades de sade capazes de oferecer um atendimento odontolgico e a falta de estrutura desses mesmos postos de atendimento pblico so argumentos utilizados pelos informantes como justificativa para descrever condies de trabalho inadequadas.

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Um outro aspecto relevante evidenciado neste estudo que, pacientes atendidos dentro do sistema de reembolso direto migraram para o sistema supletivo motivados pela questo econmica e no por admitirem que teriam acesso a uma odontologia de melhor qualidade. Assim, deste estudo, pode-se supor que a assistncia odontolgica oferecida pelo sistema de desembolso direto tende a se esgotar, e que o sistema supletivo vem assumindo uma condio de prioridade para a realizao do tratamento odontolgico. Esta nova realidade parece ser encarada de maneira natural tanto pelo usurio, j habituado ao sistema dos planos mdicos, quanto pelo profissional dentista, que est se adaptando a essa modalidade de assistncia. A despeito do alto grau de satisfao encontrado, fcil perceber que o deslocamento dos usurios da rede pblica para a rede privada se processa tambm pela deficincia das unidades odontolgicas pblicas municipais, seguindo a lgica de no funcionamento do SUS, que abre espao para o crescimento do setor supletivo na sade. Esse fato vem ocorrendo desde o governo Collor, quando foram barrados os projetos polticos para a operacionalizao da implantao do SUS. O estudo, enfim, explicita uma possvel conseqncia da histrica omisso do Estado brasileiro em relao sade bucal da populao e das deficincias quantitativas e qualitativas dos servios pblicos municipais de ateno odontolgica, dando lugar para o fortalecimento do processo de mercantilizao da sade e de responsabilizao do indivduo para o provimento das condies bsicas de assistncia para si e para a sua famlia, a despeito do que determina a Constituio. Por outro lado, verifica-se tambm a adeso das camadas mdias aos planos de sade odontolgicos, tendo em vista a impossibilidade crescente de manter a opo pelo sistema de desembolso direto.

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