Cinemtica do Trauma

CAPTULO 4
CINEMTICA DO TRAUMA

1. Introduo Trauma uma leso caracterizada por uma alterao estrutural ou fisiolgica resultante da ao de um agente externo que resulta na exposio a uma energia (mecnica, trmica, eltrica), esta energia pode ter origens bio-fsico-qumicas. As mortes ocasionadas por traumas ocupam entre a segunda ou terceira posio geral na morbidade dos pases, (perdendo apenas para as doenas cardiovasculares e neoplasias). Porm entre os indivduos das faixas etrias inferiores a 40 anos a principal causa de morte. Cada vtima de trauma aparenta ter suas prprias apresentaes de leses, mas na verdade muitos pacientes possuem mtodos similares de traumatismos. O conhecimento destes mecanismos de leses permitiro ao mdico e socorrista um rpido diagnstico ou pelo menos a suspeita das leses atravs de mtodos usuais. No atendimento inicial do traumatizado devemos apreciar criteriosamente os mecanismos que produziram os ferimentos. Entendendo os mecanismos de trauma e mantendo um alto grau de suspeita, o socorrista ganha em aptido para diagnosticar os ferimentos ocultos e um precioso tempo na instituio do tratamento. Todo ferimento potencialmente presente deve ser investigado, tendo em vista o mecanismo de trauma em questo. Saber onde procurar leses e to importante quanto saber o que fazer aps encontra-las Embora existam vrios mecanismos de trauma os mais comuns relacionam-se com o movimento, respondendo pela maioria das mortes por trauma. Cinemtica do Trauma portanto o processo de anlise e avaliao da cena do acidente, com o escopo de se estabelecer um diagnstico o mais precoce possvel das leses resultantes da energia, fora e movimentos envolvidos. Atravs da cinemtica do trauma o socorrista pode informar ao mdico intervencionista e/ou regulador dados de suma importncia para o tratamento mais adequado a ser dispensado na fase hospitalar, e tambm guiar seu prprio atendimento pr-hospitalar. Esta cincia baseada em princpios fundamentais da fsica: - Primeira Lei de Newton -"Todo corpo permanece em seu estado de repouso ou de movimento uniforme em linha reta, a menos que seja obrigado a mudar seu estado por foras impressas a ele." - Princpio da Inrcia. (Mesmo que um carro colida e pare, as

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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR pessoas no seu interior continuam em movimento at colidirem com o painel, direo, pararias etc.) Mas, por que este repentino incio ou parada de movimento resulta em trauma ou leses? Esta questo respondida por um segundo princpio da Fsica: A energia pode ser transformada de uma forma em outra em um sistema isolado, mas no pode ser criada ou destruda; a energia total do sistema sempre permanece constante. Considerando-se o movimento de um carro como uma forma de energia (energia cintica), quando o carro colide, esta forma de energia transformada em outras (mecnica, trmica, eltrica, qumica). Considerando que E = m. V , 2 sendo E = energia cintica (movimento) m = massa (peso) V = velocidade

Conclui-se que quanto maior a velocidade, maior a troca de energia resultando assim em maiores danos aos organismos envolvidos. Para que um objeto em movimento perca velocidade necessrio que sua energia de movimento seja transmitida a outro objeto. Esta transferncia de energia ocorre quando, por exemplo um objeto em movimento colide contra o corpo humano ou quando o corpo humano em movimento lanado contra um objeto parado, os tecidos do corpo humano so deslocados violentamente para longe do local do impacto pela transmisso de energia, criando uma cavidade, este fenmeno chama-se cavitao. A avaliao da extenso da leso tecidual mais difcil quando no existe penetrao cutnea do que quando h uma leso aberta. Por exemplo, um soco desferido no abdome pode deformar

Fig 4.1 Fenmeno da cavitao gerando cavidade temporria e definitiva nos ferimentos por projtil de arma de fogo

profundamente a parede abdominal sem deixar marcas visveis externamente, mas com leso de rgos abdominais internos. Por isso obrigatrio pesquisar a histria do evento traumtico. Uma cavidade com deformao visvel aps um impacto definida como permanente. J uma cavidade (ou deformidade) no visualizada quando o socorrista ou mdico examina a vtima definida como temporria, na qual o tecido retorna para a sua posio normal. A diferena entre as duas est relacionada a elasticidade dos tecidos.

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Cinemtica do Trauma Analisando o mecanismo de trauma possvel ao socorrista estimar o tamanho da cavidade no momento do impacto, assim como as demais leses decorrentes do mesmo. 2. Fases da Cinemtica do Trauma Na avaliao da cinemtica do evento que possa causar traumatismos em um indivduo podemos dividir sua evoluo em 3 fases: Pr-coliso, Coliso e Ps-coliso. (Consideremos a coliso no apenas como acidente automobilstico mas tambm coliso de qualquer objeto, corpo ou forma de energia contra o corpo humano). 2.1. Pr-coliso: A histria do incidente traumatizante comea com a pr-coliso com dados como ingesto de lcool ou drogas, doenas preexistentes, condies climticas e ainda tamanho, peso, idade e sexo da vtima e/ou agressor. 2.2. Coliso: A segunda e talvez a mais importante fase na anamnese do trauma a fase da coliso propriamente dita, fase esta que comea quando um objeto colide com outro e ocorre uma transmisso de energia entre eles. Os objetos podem estar em movimento ou um deles estacionado, e qualquer um dos objetos ou ambos, podem ser um corpo humano. Esta fase comea pelo incio das trocas e transformaes energticas entre os corpos e termina quando a ao energtica se extingue ou deixa de atuar sobre o organismo da vtima. So consideraes importantes para o atendimento:

A direo na qual a variao de energia ocorreu. Quantidade de energia transmitida. Forma com que estas foras afetaram o paciente. (Exemplo: altura da queda, calibre da arma, tamanho da lmina).

2.3. Ps-coliso: As informaes conseguidas nas fases anteriores so usadas para melhor abordagem da vtima na fase ps-coliso, fase esta que inicia to logo a energia se extingua ou deixe de atuar sobre o organismo da vtima.

3. Trauma Contuso x Trauma Penetrante Est diretamente relacionado ao tamanho da superfcie de contato do objeto contra o corpo no momento do impacto. Se toda a energia do objeto est concentrada numa pequena rea de contato com a superfcie do corpo, se espera que a pele se rompa e o objeto penetre no corpo (trauma penetrante). Por outro

Fig 4.2 Trauma contuso - Apenas cavidade temporria

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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR lado, um objeto grande, a energia vai se espalhar por uma grande rea da superfcie corporal e a pele pode no ser rompida (trauma contuso). Da mesma forma podemos concluir que o trauma contuso cria uma cavidade temporria, j no trauma penetrante a cavidade pode ser temporria ou definitiva. Por exemplo: um projtil de arma de fogo, rompe e penetra na pele cavidade definitiva e no seu trajeto pelo corpo pode provocar deslocamento de tecidos no sentido frontal e lateral cavidade temporria. De acordo com o exposto, podemos deduzir que o efeito do conjunto de foras que resulta em leses corporais est diretamente relacionado ao conhecimento da anatomia do corpo humano e das diversas formas de energia. Considerando-se portanto, a relevncia do movimento nos mecanismos de trauma, obrigatria a anlise clnica da vtima focada nos aspectos relacionados a cinemtica dos corpos envolvidos na cena do acidente. O conhecimento da ocorrncia de permuta de energia e de suas variveis pela equipe de resgate, tem grande importncia prtica. Isto pode ser evidenciado quando se compara duas equipes que atendem um motorista que se chocou violentamente contra o volante. A que conhece cinemtica do trauma, mesmo no reconhecendo leses externas, saber que ocorreu uma cavitao temporria e uma grande desacelerao suspeitando de leses de rgos intratorcicos. Com isso, a conduta ser mais agressiva, minimizando a morbi-mortalidade dos pacientes. J a que no tem estes conhecimentos, no suspeitar de leses de rgos intratorcicos, retardando o diagnstico e Fig 4.3 Trauma penetrante conduta das mesmas, influenciando diretamente na sobrevida cavidade temporria e dos pacientes. definitiva

4. Mecanismos de Leso 4.1. Acidente Automobilstico Coliso Frontal

4.1.1. Cabea e Pescoo: Quando a cabea

colide contra o para-brisa geralmente ocorrem ferimentos corto-contusos em crnio e face, com possveis leses nos olhos, o crnio pode ser ainda comprimido e fraturado ocorrendo a penetrao de fragmentos sseos no crebro. A coluna cervical sofre uma violenta compresso podendo ser angulada alm de seus limites anatmicos, podendo sofrer luxaes e/ou rupturas de vrtebras com consequentes leses aos tecidos moles do pescoo e medula espinhal.
Fig 4.4 Coliso frontal em crnio

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Cinemtica do Trauma 4.1.2. Trax e Abdmen: Durante uma coliso, o movimento do corpo suspenso, mas os rgos da cavidade torcica e abdominal tendem a continuar o movimento para frente, estando sujeitos a se romperem no ponto onde esto ligados

Fig 4.5 Aes em crnio e pescoo

parede torcica e abdominal, como no pedculo vascular de rgos (aorta ascendente, rins, bao, intestino delgado e grosso). Outra situao em conseqncia da desacelerao a lacerao do fgado, geralmente pela compresso do abdmen contra o volante. Com o aumento de presso no abdmen, pode haver ruptura do diafragma.

Fig 4.6 Coliso frontal em trax

Fig 4.7 Leses produzidas pelo impacto de trax em coliso frontal

4.1.3. Joelho: Quando o ocupante do veculo continua o movimento para a frente e para baixo depois que o carro para, o impacto do joelho contra o painel do veculo resulta em sua fratura ou luxao, com leso de vasos Fig 4.8 Aes em abdome e membros inferiores - 64 -

Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR que, se no detectada, pode levar at amputao da perna. A energia do impacto do joelho contra o painel, se transmitida, causa fratura de fmur e/ou fratura e luxao de quadril. Esse tipo de fratura costuma provocar forte hemorragia, pondo em risco a vida da vtima. 4.2. Acidente Automobilstico Coliso Traseira

Se o veculo parado ou que se desloca lentamente sofre coliso na parte traseira, a energia do impacto provoca acelerao rpida e o lana frente, assim como tudo o que est em contato com ela. Se no houver apoio para a cabea, pode acontecer a hiperextenso do pescoo e o risco de leso na medula espinhal. Geralmente, aps a acelerao rpida, o veculo obrigado a parar subitamente e seus ocupantes lanados para a frente, como no mecanismo de coliso frontal. Como o veculo sofre dois tipos de impacto (frontal e traseiro), o socorrista ficar atento a essa possibilidade e, na cena do acidente, buscar as leses relacionadas aos dois tipos de Fig 4.9 Coliso traseira - risco de trauma cervical situao.
4.3. Acidente Automobilstico Coliso Lateral O veculo sofre coliso na sua lateral, causando deslocamento no sentido do impacto. Toda a lataria do veculo lanada sobre o lado do ocupante, que sofrer leses por duas maneiras: Pelo movimento do carro - leso bem-discreta se o passageiro estiver com o cinto de segurana. Pela projeo da porta para o interior, comprimindo o passageiro.
Fig 4.10 Coliso lateral

Recebendo o impacto no trax, haveria fratura de costelas pelo lado da coliso, alm de contuso pulmonar, trax instvel, ruptura de fgado ou bao. A compresso

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Cinemtica do Trauma do ombro contra a clavcula causaria fratura desse osso. A fora lateral aplicada pela porta do veculo sobre a cabea do fmur, forando-o medialmente, resultaria em sua fratura e em fratura da pelve. A coluna cervical est sujeita a flexo lateral e rotao pelo impacto lateral, e a combinao desses dois movimentos responsvel por leses graves de coluna cervical. O socorrista tambm deve estar atento possibilidade de coliso dos ocupantes do veculo entre si, principalmente entre cabeas e ombros. 4.4. Acidente Automobilstico Capotamento Num capotamento, o carro sofre uma srie de impactos em diferentes ngulos, assim como os ocupantes do veculo e seus rgos internos. Assim, todos os tipos de ferimentos mencionados anteriormente podem ser esperados, alm da probabilidade de trauma de coluna vertebral. Se as vtimas forem ejetadas do veculo (por estarem sem cinto de segurana), a situao geralmente grave. Fig 4.10 Capotamento 4.5. Cinto de Segurana A maior parte das vtimas com as leses descritas anteriormente no estava utilizando o cinto de segurana. Vinte e sete por cento (27%) das mortes que ocorrem nos acidentes de trnsito se devem ao fato de as vtimas serem ejetadas do veculo. Estas tm seis vezes mais chances de morrer. Entre as vtimas que no vo a bito, grande parte sofre trauma de coluna e fica com seqelas graves. As estatsticas comprovam que o cinto de segurana realmente salva vidas, considerando-se mais adequado aquele que cruza trax e abdmen e atravessa a pelve (cinto de 3 pontos). Nos acidentes automobilsticos cujas vtimas utilizam o cinto de segurana, as leses geralmente so poucas e de menor gravidade.
Fig 4.11 Uso do cinto de 3 pontos

Quando o cinto utilizado apia somente a pelve, a energia do impacto absorvida pelos tecidos moles da cavidade abdominal, em retroperitnio, predispondo a leses de rgos abdominais internos. - 66 -

Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR Ainda assim, seguramente, as leses so menos graves do que as de quem no usa qualquer cinto de segurana. Para crianas at 10 anos de idade obrigatria a permanncia no banco traseiro do veculo, e ainda existem cuidados especiais conforme a tabela abaixo: Tabela 4.1 Tabela de fixao de segurana em veculos para bebs e crianas Peso & Idade Posio Equipamento
Beb conforto

At 13 Kg ou 1 ano Voltada para a traseira do veculo, de idade com leve inclinao das costas

Fig 4.12 Beb conforto

Cadeirinha de segurana

De 13 a 18 Kg ou Voltada para frente na posio at 4 anos de idade. vertical

Fig 4.13 Cadeirinha de segurana

Assento de elevao

De 18 a 36 Kg ou at 10 anos de idade No banco traseiro com cinto de 3 se altura inferior a pontos 1,45 m
Fig 4.14 Assento de elevao Obs: Para garantir a segurana a cadeirinha deve estar corretamente instalada. O cinto de segurana do carro deve passar pelos locais indicados no equipamento, e no deve mover mais que 2 cm para os lados aps a fixao. Leia atentamente as instrues do equipamento e o manual do veculo. S compre cadeirinha que tenha o selo de certificao do INMETRO
Fonte: DETRAN-PR

4.6. "Airbag" Bastante til na coliso frontal, o air bag absorve a energia lentamente, aumentando a distncia de parada do corpo na desacelerao rpida, o que amortece o impacto do corpo contra o interior do veculo.

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Cinemtica do Trauma No registra grande benefcio na coliso lateral, na coliso traseira, no capotamento e tampouco numa segunda coliso, visto que ele desinsufla rapidamente aps o impacto.

Fig 4.15 Ao do Airbag

Fig 4.16 Cinto de trs pontos e Airbag

O air bag deve associar-se ao uso do cinto de segurana. 4.7. Acidente Automobilstico Acidente de Motocicleta Os acidentes de motocicleta so responsveis por grande nmero de mortes todos os anos. O mecanismo de trauma o mesmo da coliso de veculo e segue as leis da Fsica. O uso do capacete previne leses de face e crnio. Numa coliso frontal contra um objeto, a moto inclina-se para a frente e o motociclista jogado contra o guidom, esperando-se trauma de cabea, trax e abdmen. Caso ps e pernas permaneam fixos no pedal e a coxa colida contra o guidom, pode ocorrer fratura bilateral de fmur. Na coliso lateral do motociclista, geralmente h compresso de membros inferiores provocando fraturas de tbia e fbula.

Fig 4.17 Acidentes com motocicletas.

Nos casos de coliso com ejeo do motociclista, o ponto de impacto determina - 68 -

Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR a leso, irradiando-se a energia para o resto do corpo. Como nos automobilsticos, geralmente as leses so muito graves nesse tipo de acidente. 4.8. Acidente Automobilstico Atropelamento Na abordagem de vtima de atropelamento, importante conhecer sua idade, pois existem mecanismos distintos de trauma entre adultos e crianas. Quando o adulto percebe estar prestes a ser atropelado, ele se vira de costas para o veculo, na tentativa de se proteger; logo, as leses se localizam nas regies posterior e lateral do corpo. Por outro lado, as crianas encaram o veculo atropelador de frente. Existem trs fases no atropelamento:

Impacto inicial nas pernas, s vezes atingindo coxa e quadril; Tronco lanado contra o cap do veculo; Vtima cada no asfalto geralmente o primeiro impacto na cabea, com possibilidade de trauma de coluna cervical.

Conclumos que se espera grande nmero de leses em vtima de atropelamento, conforme anlise de cada fase: fraturas de tbia e fbula, de pelve e tero superior de fmur, trauma de trax, abdmen e coluna vertebral, traumatismo craniano. Na avaliao da cena do acidente, o socorrista deve determinar se, aps o atropelamento a vtima no foi atropelada uma segunda vez por veculo que trafegava prximo. Na criana, pelo fato de ser menor em altura, o fmur ou pelve pode sofrer o primeiro impacto e fraturar j na primeira fase. Seguem trauma de trax, cabea e face. Leses intratorcicas em crianas inicialmente seriam assintomticas, devendo o socorrista estar atento a essa possibilidade.
Fig 4.18 Atropelamento.

4.9. Quedas A queda se caracteriza por uma desacelerao vertical rpida. No atendimento s vtimas de queda, o socorrista deve conhecer:

altura da queda; tipo de superfcie com que a vtima colidiu. Exemplos: gramado, concreto etc.; parte do corpo que sofreu o primeiro impacto.

Como a velocidade na queda aumenta com a altura, grandes alturas

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Cinemtica do Trauma predispem a leses mais graves. Como referncia, considera-se grave a queda de altura trs vezes maior que a altura da vtima. Chamamos de "sndrome de Don Juan" a queda de altura com aterrissagem pelos ps. Conforme a altura, acontece fratura bilateral de calcneos. Aps os ps, as pernas so as prximas partes a absorver a energia - fratura de tornozelos, ossos longos e quadril. No terceiro momento, verificar fratura com compresso de coluna torcica e lombar. Se a vtima apia as mos na queda, espera-se fratura de punho. Assim, cabe-nos determinar a parte do corpo que sofreu o primeiro impacto e, conseqentemente, deduzir as leses relacionadas. 4.10. LESES POR EXPLOSO Essas leses, antes relacionadas somente aos perodos de guerra, esto tornando-se cada vez mais comuns no mundo civilizado, visto acontecerem em refinarias, lojas de fogos de artifcio, estaleiros, indstrias, minas e tambm em domiclios, pela exploso de botijes de gs. A exploso tem trs fases:

Causada pela onda de presso proveniente da exploso, atinge particularmente rgos ocos ou contendo ar, como pulmes e aparelho gastrointestinal. Podem ocorrer sangramento pulmonar, pneumotrax, perfurao de rgos do aparelho digestivo. A onda de presso rompe a parede de pequenos vasos sangneos e tambm lesa o sistema nervoso central. A vtima morre sem que se observem leses externas. O socorrista, sempre atento a essas possibilidades, pesquisa sinais de queimadura nas reas descobertas do corpo. Em vtima atingida por estilhaos e outros materiais provenientes da exploso, possvel encontrar lace raes, fraturas, queimaduras e perfuraes. Se a vtima lanada contra um objeto, haver leses no ponto do impacto e a fora da exploso se transfere a rgos do corpo. Elas so aparentes e muito similares quelas das vtimas ejetadas de veculos ou que sofrem queda de grandes alturas.

5. Traumas Penetrantes 5.1. Ferimentos Por Arma Branca A gravidade dos ferimentos por arma branca depende das regies anatmicas atingidas, da extenso da lmina e do ngulo de penetrao, lembrando que o ferimento no abdmen superior pode atingir o trax, e ferimentos abaixo do quarto espao intercostal, podem penetrar o abdmen. - 70 -

Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR fundamental, no atendimento prhospitalar de ferimentos por arma branca, cuja lmina ainda se encontre alojada no corpo, no remover o objeto e, sim, imobilirio junto ao corpo e transportar rapidamente a vtima ao hospital. A lmina pode estar promovendo compresso das extremidades vasculares, o que contm hemorragias, s devendo ser removida em ambiente hospitalar.

Fig 4.19 Leso por arma branca.

5.2. Ferimentos Por Arma de Fogo No atendimento a vtimas de acidentes por arma de fogo, o sococorrista tenta informar-se sobre o tipo da arma, seu calibre e a distncia de onde foi disparada. Calibre - dimetro interno do tambor, que corresponde ao calibre da munio usada por aquela arma em particular. Munio - usualmente projteis construdos em liga de chumbo slido que apresentam ou no uma jaqueta parcial de ao ou cobre; formato arredondado, chato, cnico ou pontiagudo; extremidade anterior do projtil macio ou cncavo para favorecer expanso e fragmentao.
Fig 4.20 Revolver calibre .38.

Armas de alta e de baixa velocidade - as que aceleram os projteis a velocidades mais baixas so menos letais, incluindo-se aqui todas as armas de mo e alguns rifles. Ferimentos com essas armas so menos destrutivos que os produzidos por projteis que alcanam altas velocidades, embora tambm causem ferimentos letais, dependendo da rea de impacto.

Fig 4.21 Rifles altamente letais que disparam projteis em alta velocidade.

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Cinemtica do Trauma

Fatores que contribuem para o dano tecidual. Tamanho do projtil - quanto maior o projtil, maior a resistncia oferecida pelos tecidos e maior a leso produzida por sua penetrao. Deformidade do projtil - projteis de "extremidade anterior macia" achatam-se na ocasio do impacto, resultando no comprometimento de superfcie maior. Projtil com jaqueta - a jaqueta se expande e amplia a superfcie do projtil. Giro - o giro do projtil amplia seu poder de destruio. Desvio - o projtil pode oscilar vertical e horizontalmente ao redor do seu eixo, ampliando a rea de destruio. Distncia do tiro - quanto mais prximo o disparo, maior a leso produzida. Densidade dos tecidos atingidos - o dano produzido proporcional densidade do tecido. rgos altamente densos, como ossos, msculos e fgado, sofrem mais danos do que os menos densos, lembrando que, ao percorrer o corpo, a trajetria da bala nem sempre ser retilnea, sofrendo desvios e atingindo rgos insuspeitados, considerando os orifcios de entrada e sada. Ferida de entrada;

Geralmente bvia, pode no ser identificada se a vtima no for completamente examinada. Ferida de sada; Nem sempre existe (se o projtil no abandonar o corpo) e pode ser mltipla para um nico projtil, ou devido de sua ossos. Fig 4.22 FAF em trax com orifcio de entrada
anterior e orifcio de sada posterior.

despida

fragmentao

Geralmente a ferida de sada mais

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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR larga que a de entrada e apresenta bordos lacerados. Feridas internas; Projteis em baixa velocidade danificam principalmente os tecidos com os quais entram em contato. A alta velocidade produz prejuzos a distncia, lesando tanto os tecidos com que o projtil faz contato, como transferindo energia cintica aos tecidos em redor. Nesse caso, a leso produzida por ondas de choque e pela formao de uma cavidade temporria ao redor da bala, com dimetro trinta a quarenta vezes maior que o dela prpria, criando imensa presso nos tecidos. Com relao ao atendimento de paciente com ferimento por arma de fogo, transport-Io rapidamente ao hospital, principalmente se o ferimento atingir cabea, trax e abdmen. Mesmo pessoas atingidas enquanto usavam coletes prova de bala podem apresentar contuses orgnicas graves, sendo mais srias a miocardaca e a pulmonar.

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