REVISTAINSPIRAR

Volume 1 Nmero 1 Junho/Julho de 2009

R454

Revista Eletrnica Inspirar [recurso eletrnico] - Curitiba: Centro de Estudos, Pesquisa e Extenso em Sade, 2009Bimestral, v. 1, n. 1, jun/jul. 2009Modo de acesso: www.inspirar.com.br 1. Sade - Peridicos. CDD 610 CDU 614

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A REVISTA
A Revista Eletrnica da Inspirar um peridico de acesso aberto, gratuito e bimestral, destinado divulgao arbitrada da produo cientfica na rea de Cincias da Sade, de autores brasileiros e de outros, contribuindo, desta forma, para o crescimento e desenvolvimento da produo cientfica.

MISSO
Publicao de artigos cientficos que contribuam para a expanso do conhecimento da rea da sade, baseados em princpios ticos.

OBJETIVO
Propiciar meios de socializao do conhecimento construdo, tendo em vista o estimulo investigao cientfica e ao debate acadmico.

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CONSELHO EDITORIAL
Prof. Dr. Alfredo Florencio Cuello - ARG Prof. Alonso Romero Fuentes Filho - SC Prof. MSc. lvaro Luiz Perseke Wolff - PR Prof. MSc. Antnio Carlos Magalhes Duarte - BA Prof. MSc. Csar Antnio Luchesa PR Prof. Cesar Valenzuela - RS Profa. MSc. Cynthia M. Zilli - PR Profa. Denise Dias Xavier - PR Profa. MSc. Elisi Rossi Ribeiro Costa - PR Prof. Francimar Ferrari - PE Prof. Dr. Gustavo Alfredo Cuello - ARG Prof. MSc. Jos Roberto Prado Junior - RJ Prof. MSc. Manoel Luiz de Cerqueira Neto - PR Prof. MSc. Marcelo Zager - SC Prof. Dr. Marcos Antonio Tedeschi - PR Profa. Maria Ayrtes Ximenes Ponte da Silveira - CE Dra. Silvia Valderramas - BA Profa. MSc. Telma Cristina Fontes Cerqueira - PR

EDITORES
Prof. Dr. Esperidio Elias Aquim - PR Prof. MSc. Marcelo Mrcio Xavier - PR

COORDENAO EDITORIAL
Dra Elaine Rossi Ribeiro - revistacientifica@inspirar.com.br

EDITORAO ELETRNICA
Marcos Leandro Cachinski - marketing@inspirar.com.br

ATENDIMENTO
Mariane Mansur Garbuio - contato@inspirar.com.br

Informaes para Publicao de Artigos

Todo o material a ser publicado, deve ser enviado para o seguinte endereo eletrnico, aos cuidados de Dra. Elaine Rossi Ribeiro revistacientifica@inspirar.com.br

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SUMRIO
EDITORIAL ......................................................................................................................... 5 Efeito da Microdermoabraso no Envelhecimento Facial ................................................... 6
Effects of Microdermoabrasion on the Facial skin Ageing Juliane de Barba, Elisi Rossi Ribeiro

Ultra-som no Tratamento do Fibro Edema Gelide ........................................................... 10

Ultra-sound on the Treatment of Cellulites Raphaelle Curtinaz Menezes, Sinara Gonalves da Silva, Elisi Rossi Ribeiro

Anlise do Impacto da Fisioterapia Respiratria em Pacientes Peditricos com os Sinais Clnicos apresentados na Pneumonia ................................................................................. 15
Study of the Impacts of breathing Physicaltherapy in children Patients with Clinical Signs of Pneumonia Anares de Goes Santos, Manoel Luiz de Cerqueira Neto, Ada Carla Santana de Melo Costa

Fatores Estressores para Profissionais de Enfermagem que atuam em uma Unidade de Terapia Intensiva ................................................................................................................ 20
Stressing factors on Nursing Professionals that act on Intensive Therapy Julita Royer Garcia, Salete de Araujo, Elaine Rossi Ribeiro

Princpios Bsicos para Conservao de rgos para Transplante ................................... 25

Basic Principles for Preservation of Organs for Transplant Luisete Aparecida Ramalho Ferro, Elaine Rossi Ribeiro

Comparao entre Tcnicas Osteopticas e Fisioterapia Convencional para o Tratamento das Desordens Temporomandibulares ................................................................................ 29
Comparison between Osteopathic Techniques and Conventional Physiotherapy for Treatment of Temporomandibular Disorders Walkyria Vilas Boas Fernandes, Alexandra Bezerra Michelotto, Srgio Kimura

Benefcios da Fisioterapia na melhoria da qualidade de Vida na Terceira Idade ........................................................................................................ 34

Benefits of the Physiotherapy in the improvement of the quality of Life in the Third Age Francisco Vagner Afonso Dias, Ana Luiza Guerra Medeiros, Emanuel Ayres de Medeiros, Adelyanna Ramalho Palitot, Andressa Vras de Queiroz, Alidiane Morais da Silva

Relao entre a Ausculta Pulmonar e o Aspecto da Secreo Brnquica .......................... 39

Relationship between Pulmonary and Aspect of Headphones Bronchial Secretion Caroline Silvestri Silva, Dayana Cordeiro, Kesya Montanha, Mayana Costa, Alceu Eduardo I. Furtado

Fatores Causais e Sociais relacionados ao bito Materno de Mulheres residentes no Estado da Paraba ...................................................................................................................... 43
Causal and Social factors related to Maternal Obits of Women resident in the State of Paraba Ana Cristina da Nbrega Marinho Torres Leite, Neir Antunes Paes

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EDITORIAL
O desejo de reunir autores em torno de assuntos cientficos de relevncia, sempre foi o desejo da INSPIRAR. Agora nasce a Revista Eletrnica Inspirar, que vem ao encontro do sonho e torna-se impar em sua concretude, embora virtual. Apresentamos aos profissionais da rea da sade, o conhecimento produzido pela comunidade docente e discente, de forma a contribuir para o desenvolvimento das diferentes profisses, no mbito acadmico e profissional. Consonante com a misso que traduz-se na publicao de artigos cientficos que contribuam para a expanso do conhecimento da rea da sade, baseados em princpios ticos, a Revista Inspirar objetiva propiciar meios de socializao do conhecimento construdo, tendo em vista o estimulo investigao cientfica e ao debate acadmico. Como meta, a indexao de qualidade, que coaduna com as perspectivas de longo alcance da Inspirar. Como viso, um nmero crescente de colaboradores e a contnua apresentao sociedade dos frutos de ensino de excelncia e comprometimento com a cincia. Navegue nas pginas da Revista Inspirar, com um convite leitura. Aprecie!

Prof. Dr. Esperidio Elias Aquim - PR Prof. MSc. Marcelo Mrcio Xavier - PR

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Efeito da Microdermoabraso no Envelhecimento Facial

Effects of Microdermoabrasion on the Facial skin Ageing
Juliane de Barba1, Elisi Rossi Ribeiro2

Resumo
O processo de envelhecimento ocorre durante o curso de vida do ser humano, provocando no organismo modificaes biolgicas, psicolgicas e sociais. Tal como acontece com todos os rgos do corpo humano, a estrutura e as funes da pele vo se modificando gradualmente com o passar do tempo. Para isso existem inmeras formas de tratamento com a finalidade de eliminar ou amenizar alteraes presentes no envelhecimento, entre elas, a Microdermoabraso, tambm chamada de Peeling de Cristal. Considerado um mtodo de tratamento cutneo, no qual ocorre um lixamento superficial da pele atravs do uso de um aparelho que lana e ao mesmo tempo aspira microcristais de xido de alumnio, quimicamente inertes, sobre a rea a ser tratada possibilitando regular os nveis de esfoliamento. Este procedimento amplamente utilizado pela sua simplicidade e rpida recuperao, ou seja, a paciente pode retornar imediatamente s suas atividades, mas poucos estudos tem avaliado a eficcia deste procedimento, portanto este trabalho tem como objetivo caracterizar as modificaes presentes no comportamento facial aps tratamento com Microdermoabraso. A pesquisa caracterizou-se como ensaio clnico com delineamento longitudinal, no controlado, experimental e contemporneo, onde participaram 10 voluntrias, com idade entre 40 e 50 anos, que aps serem avaliadas foram submetidas a quatro sesses de Microdermoabraso, com intervalo de uma semana entre elas e posteriormente responderam a um questionrio de auto-avaliao. Das 10 pacientes que completaram o estudo, 50% relataram aps o tratamento estar bastante satisfeita com o resultado final, 30% relatou melhora razovel e 20% melhora mnima, e 50% teve a melhora da aparncia da face observada por terceiros. Do ponto de vista clnico e das participantes, observou-se melhora na qualidade da pele, especialmente no que diz respeito textura, luminosidade e uniformidade de sua cor. Algumas participantes apresentaram atenuao das rugas finas e clareamento das discromias. Com este estudo tornou-se possvel identificar resultados promissores e satisfatrios, sobretudo no tratamento do envelhecimento cutneo, mas carece de maiores conhecimentos e estudos sobre esta tcnica.

Abstract
The ageing process happens during the course of the human beings life, occasioning biological, psychological and social changes in the system. In the same way that it happens to every human body organs, the structure and the functions of the skin modify gradually in the course of time. For this, there are innumerous ways of treatment with the aim of eliminate or temper the alteration involved in the ageing, among them, the Microdermoabrasion, also called Crystal Peeling. Considered a skin treatment method, in which the skin is superficially stripped through the use of a machine that blows and at the same time sucks aluminum oxide micro crystals, chemically motionless, over the area to be treated enabling the regulation of the exfoliation levels. This process is widely used due to its simplicity and fast recovery, in other words, the patient can immediately return to her activities, but only a few studies have been considering the effectiveness of this procedure, therefore, the objective of this project is to characterize the changes in the facial behavior after the treatment with Microdermoabrasion. The research involved an account of many cases, in which 10 volunteers from 40 to 50 years old participated, who after being evaluated, underwent to four sections of Microdermoabrasion, with a week interval between them, and at a later time answered to a self-evaluation questionnaire. After the treatment, 50% of the 10 patients who completed the study showed to be really pleased with the final result, 30% related a reasonable improvement and 20% a small improvement, and 50% had a face look improvement noticed by others. From the clinical view and also the participants view, it was noticed a skin quality improvement, especially related to the texture, lightness and uniformity of its color. Some participants presented a thin wrinkles decreasing and cleaner marks. With this study, it could be possible to identify promising and satisfactory results, especially in the skin ageing treatment, but it is still needed better knowledge and studies about this technique.

Key-words:
Ageing, Microdermoabrasion, skin, treatment.

Palavras-chave:
Envelhecimento, Microdermoabraso, Pele, Tratamento.

1. Acadmica da Ps Graduao Lato Sensu em Fisioterapia Dermato Funcional e Cosmetologia da INSPIRAR Centro de Estudos, Pesquisa e Extenso em Sade. 2. Professora da Ps Graduao Lato Sensu em Fisioterapia Dermato Funcional e Cosmetologia da INSPIRAR Centro de Estudos, Pesquisa e Extenso em Sade.

Recebido: maio de 2009 Aceito: maio de 2009 Autor para correspondncia: Email: julianedebarba@hotmail.com

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Introduo
O envelhecimento da populao um fenmeno novo, observado no s nos pases desenvolvidos como tambm naqueles em desenvolvimento, onde mesmo os pases mais ricos esto tentando se adaptar, sendo assim o que era no passado privilgio de poucos passou a ser uma experincia de um nmero crescente de pessoas em todo o mundo. Segundo Porto (2005) diversas teorias se propem a explicar os fenmenos biolgicos responsveis pelo envelhecimento humano, mas nenhuma completa o bastante para ser universalmente aceita, mesmo aquelas baseadas no determinismo gentico, embora haja fortes evidncias que o tempo de vida das espcies geneticamente determinado. Envelhecer um processo natural que ocorre desde que nascemos, tambm chamado de senilidade, pode ser definido como um conjunto de modificaes fisiolgicas irreversveis, inevitveis e conseqente a uma alterao da homeostasia (CUC ; FESTA, 2007). A pele, o maior rgo do corpo humano, reveste e delimita o organismo correspondendo a 15% do peso corporal e tem por objetivo bsico manter o meio interno em constante equilbrio, protegendo e interagindo com o meio exterior, assim como os demais rgos do corpo humano sofre alteraes que caracterizam o envelhecimento cutneo (AZULAY; AZULAY, 2001). A pele composta de trs grandes camadas de tecidos, subdivididas em camada superior (epiderme), intermediria (derme ou crio) e camada profunda (hipoderme ou tecido celular subcutneo, sendo a epiderme subdividida em cinco camadas: Estrato crneo, Estrato lcido, Estrato granuloso, Estrato espinhoso ou malpighiano, e o Estrato germinativo ou basal (SAMPAIO; RIVITTI, 2000). Para Cuc e Festa (2001) a pele envelhecida classificada em dois tipos: Intrnseco Cronolgico (gentico) ou Patolgico (gentico ou no) e Extrnseco, onde a senescncia cutnea engloba os fenmenos biolgicos naturais e os fatores de agresso ambiental. Embora o envelhecimento cutneo seja um processo orgnico natural, o mesmo influenciado por vrios fatores e pode tanto ser acelerado quanto retardado. De acordo com Sampaio e Rivitti (2000) h na ctis atrofia em grau varivel que se evidencia pelo adelgaamento difuso, secura e pregueamento da pele, com aspecto comparvel a papel de seda, tonalidade ligeiramente amarelada ou cercea, com perda de elasticidade e turgescncia. A degenerao senil ocorre de preferncia sobre regies do tegumento que se acham expostas s intempries (face, pescoo, dorso das mos e antebraos), provocando o agravamento ou exagero dos sulcos e pregas naturais das regies comprometidas (GUIRRO; GUIRRO, 2002). A longevidade reforou o interesse sobre as alteraes que caracterizam gradativamente o envelhecimento, buscando medidas pertinentes relativas preveno e ao tratamento das diversas alteraes, inclusive as inestticas. Portanto a valorizao da face natural, pois a parte do corpo mais representativa e exposta, na qual expressamos nossos sentimentos e emoes. O desejo de conservar a beleza procurado pela grande maioria das pessoas com o objetivo de manter-se jovem, bela e desejada, contribuindo desta forma para qualidade de vida e satisfao pessoal.

Para isso existem, atualmente, inmeras abordagens teraputicas com a finalidade de eliminar ou amenizar essas alteraes, podendo ser realizada atravs de frmacos, cosmticos, aplicaes, reparo cirrgico entre outros. Dentre os tratamentos encontram-se a Microdermoabraso. Segundo Borges (2006) a Microdermoabraso uma tcnica de esfoliao no cirrgica, passvel de controle, podendo ser executada de forma no invasiva, sendo inmeras suas indicaes que tm por base o incremento da mitose celular fisiolgica, suscitando efeitos como atenuao de rugas superficiais, afinamento do tecido epitelial preparando-o para tratamentos de revitalizao e proporcionando uma textura fina e saudvel atravs do incremento de protenas de colgeno, elastina e reticulina, seqelas de acne, clareamento das camadas mais superficiais da epiderme, foliculite e estrias, sendo contra-indicada nas leses tegumentares acompanhadas de processo inflamatrio. A microdermoabraso se tornou uma das mais populares formas de desgaste superficial da pele, esta tcnica foi desenvolvida pela primeira vez na Itlia, em 1985 e posteriormente multiplicou-se, e se tornou disponvel em toda a Europa (GRIMES, 2005). O procedimento de microdermoabraso consiste na aplicao direta sobre a pele, de um equipamento mecnico gerador de presso negativa e presso positiva simultneas, em que so utilizados microgrnulos de xido de alumnio (100 a 140 micras), quimicamente inertes, jateados pela presso positiva sobre a superfcie cutnea numa velocidade passvel de controle, provocando eroso nas camadas da epiderme, sendo ao mesmo tempo sugados pela presso negativa os resqucios dos microcristais e clulas crneas em disjuno (BORGES, 2006). Mdicos e esteticistas utilizam a microdermoabraso nos Estados Unidos para renovar e rejuvenescer peles danificadas, citando que ocorre uma melhora gradual da pele danificada por incentivo da proliferao de fibroblastos e produo de colgeno, levando a nova deposio colgeno na derme. (SHPALL et al, 2004) Para Spencer e Kurtz (2006) a popularidade da microdermoabraso deve-se a simplicidade e segurana da tcnica, sendo o seu mecanismo de ao no compreendido totalmente. Portanto, esta pesquisa tem como objetivo caracterizar as modificaes presentes no comportamento facial aps tratamento com Microdermoabraso.

Metodologia
A pesquisa caracterizou-se como ensaio clnico com delineamento longitudinal, no controlado, experimental e contemporneo, onde participaram 10 voluntrias, com idade entre 40 e 50 anos, na cidade de Joaaba, Santa Catarina, que optaram voluntariamente assinando o termo de consentimento livre e esclarecido. Ressalta-se que mesmo sendo escolhidas aleatoriamente nenhuma das participantes da pesquisa apresentou histrico de cirurgia plstica ou foi submetida a outros mtodos de amenizao e/ou suavizao de rugas na face, ou ainda apresentou alterao de sensibilidade e restries ao mtodo. O Projeto de pesquisa foi submetido avaliao do Comit de tica e Pesquisa (CEP), e aps aprovao foi realizado o inicio dos procedimentos.

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Volume 1 Nmero 1 Junho/julho de 2009 O processo de coleta de dados consistiu de um protocolo de anamnese e avaliao. No protocolo de anamnese foram levantados os dados relacionados identificao, idade e histria facial levando em considerao qualquer tipo de interveno para amenizao do envelhecimento facial, se utilizam filtro solar ou cosmticos rejuvenescedores diariamente. Na avaliao foram observados dados referentes classificao quanto ao tipo de pele (mista, seca, oleosa e normal), quanto ao fototipo (classificao de Fitzpatrick), sensibilidade (normal, sensvel, muito sensvel, pouco sensvel) e envelhecimento, observando textura, colorao, discromias, presena de rugas superficiais e profundas. Todas as participantes foram submetidas a sesses semanais de Microdermoabraso, atravs do aparelho Dermotonus Esthetic, da marca Ibramed, totalizando quatro sesses, com durao de 30 minutos cada uma. Inicialmente ao procedimento foi realizado assepsia de toda a face com gel de limpeza ARL Green Tea (linha profissional da marca Adcos), aps assepsia com a pele seca e totalmente isenta de produtos cosmticos, iniciou-se o procedimento de microdermoabraso, ajustando o equipamento para uma maior ou menor sada dos microcristais determinada pela sensibilidade da paciente. Com a pele da face estirada, eram realizados movimentos precisos e uniformes de varredura sobre a mesma regio, no sentido das linhas de Langer, cessando aps presena de um leve eritema e posterior ao procedimento mscara facial com Beta Glucan, e filtro solar tambm da mesma marca. As participantes foram orientadas a evitar a exposio solar, no utilizar cosmticos rejuvenescedores ou cidos, e utilizar filtro solar diariamente. Aps o protocolo de tratamento, todas as participantes responderam a um questionrio de auto-avaliao, onde foram analisados aspectos da pele como luminosidade, textura, rugas, colorao, diferena na pele observada por elas e por terceiros e melhora do aspecto geral da pele. final, 30% relatou melhora razovel e 20% melhora mnima, e 50% teve a melhora da aparncia da face observada por terceiros. Com relao ao quesito textura da pele, 100% consideraram melhora, relatando que sua pele ficou mais lisa, fina e macia, quanto luminosidade e uniformidade da cor 80% relataram melhora, relatando que sua pele ficou mais revitalizada, com uma colorao mais uniforme e sem o aspecto amarelado que tinham antes. Apenas 20% perceberam diferena nas rugas finas, relatando que se tornaram menos evidentes, 30% melhora razovel nas discromias e 30% que apresentavam pele oleosa relataram que com as sesses a pele se tornou menos oleosa.

Discusso
O conceito de beleza atual e procurado pela maior parte das pessoas o da pele jovem, sem manchas ou rugas, entretanto, com o avano da idade a pele passa a sofrer alteraes que modificam seu aspecto gradativamente caracterizando o envelhecimento cutneo. O motivo de tal transformao so as alteraes decorrentes do envelhecimento intrnseco (desgaste natural do organismo) e extrnseco ou fotoenvelhecimento (efeito da radiao ultra-violeta do sol sobre a pele durante toda a vida). A pele envelhecida tem como caractersticas a perda da elasticidade, discromias, rugas finas e profundas e alteraes como pele spera, ressecada e descamativa. O envelhecimento da pele um processo que preocupa muitos indivduos, que buscam a ajuda especializada para minimizar seus efeitos. Um dos recursos para melhorar a qualidade da pele so os peelings como o Peeling de cristal ou Microdermoabraso que proporcionam esfoliao cutnea, promovendo renovao celular. As grandes vantagens desta tcnica deve-se a sua simplicidade, rpida recuperao, praticamente indolor, no h necessidade de interrupo dos tratamentos estticos do dia-dia e no interfere na vida social e profissional do paciente, ou seja, poder retornar logo aps o procedimento as suas atividades. A eficcia e os benefcios da microdermoabraso permanece um tema intensamente debatido, apesar da sua utilizao, poucos estudos controlados foram publicados no que se refere sua eficcia e segurana, e na sua maioria envolvendo pequenos grupos de pacientes. Independentemente das limitaes e controvrsias relacionadas com a investigao deste procedimento, existe uma percepo de benefcio entre os pacientes submetidos microdermoabraso. Freedman et al tambm investigaram mudanas associadas na epiderme e derme com a microdermoabraso, em 10 pacientes com intervalo de 7 a 10 dias.(GRIMES, 2005) Conforme descrito anteriormente por Shpall et al (2004) a microdermoabraso tem sido utilizada para melhorar rugas, texturas irregulares e pigmentaes causadas pelo fotoenvelhecimento e para melhorar a luminosidade da pele. No estudo em questo, as pacientes envolvidas referiram melhora na textura, relatando afinamento do tecido epitelial, textura fina e saudvel, clareamento das camadas mais superficiais da epiderme e algumas ainda perceberam atenuao das rugas superficiais, conforme descreve Borges (2006) quando cita os efeitos da microdermoabraso em seu livro.

Resultados
A amostra foi constituda por 10 participantes que atenderam aos critrios de incluso e concordaram em participar do estudo, sendo todas do gnero feminino, sendo a mdia de idade 43,5 anos (+/-3,89). Com relao anamnese nenhuma das participantes apresentou histria de cirurgia plstica ou outros mtodos de suavizao de rugas, 100% so usurias de cosmticos antiidade e somente 30% no utilizam filtro solar diariamente. Na avaliao 20% das participantes apresentaram fototipo II, 50% fototipo III e 30% fototipo IV e quanto ao tipo de pele 50% apresentaram pele normal, 30% oleosa, 10% seca e 10% mista. De acordo com a sensibilidade 60% apresentaram sensibilidade normal, 20% pouco sensvel e 20% muito sensvel. Todas as participantes apresentaram rugas superficiais e apenas 50% rugas profundas, 90% apresentaram discromias, 80% pele opaca, colorao amarelada e textura spera em algumas regies. Do ponto de vista clnico e das participantes, observouse melhora na qualidade da pele, especialmente no que diz respeito textura, luminosidade e uniformidade de sua cor. Das 10 pacientes que completaram o estudo, 50% relataram aps o tratamento estar bastante satisfeita com o resultado

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Concluso
Atravs dos resultados obtidos pela presente pesquisa, nas comparaes pr e ps tratamento com Microdermoabraso tornou-se possvel identificar resultados promissores e satisfatrios, sobretudo no tratamento do envelhecimento cutneo. A Microdermoabraso tornou-se um tratamento popular devido simplicidade e a segurana do procedimento, mas o seu mecanismo de ao no bem conhecido, e apenas alguns estudos tm investigado estas mudanas histologicamente. Apesar das vantagens da Microdermoabraso, ela deve ser utilizada de maneira segura, criteriosa e com acompanhamento de um profissional especializado.

Referncias
AZULAY, Rubem David; AZULAY, David Rubem. Dermatologia. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. BORGES, Fbio dos Santos. Dermato-funcional: modalidades teraputicas nas disfunes estticas. So Paulo: Phorte, 2006.

CUC, Luis Carlos; FESTA NETO, Cyro. Manual de dermatologia. 2.ed. So Paulo: Atheneu, 2001. GRIMES, Pearl E.. Microdermabrasion. Dermatologic Surgery. United States, v. 31, set. 2005; p. 1160 - 1165. GUIRRO, Elaine Caldeira de O. ; GUIRRO, Rinaldo RobertoJ.. Fisioterapia dermato-funcional: fundamentos, recursos e patologias. 3. ed. , rev. ampl. So Paulo: Manole, 2002. LITVOC, Jlio; BRITO, Francisco Carlos de. Envelhecimento: preveno e promoo da sade. So Paulo: Atheneu, 2004. PORTO, Celmo Celeno. Semiologia mdica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. SAMPAIO, Sebastio de Almeida Prado; RIVITTI, Evandro A.. Dermatologia. 2.ed. So Paulo: Artes Mdicas, 2000. SHPALL, Rebeca B.S. et al. Microdermabrasion: A Review. Facial Plastic Surgery. New York, v. 20, 2004. p. 4750. SPENCER, James M.; KURTZ, Ellen S.. Approaches to Document the Efficacy and Safety of Microdermabrasion Procedure. Dermatologic Surgery. United States,v.32, nov. 2006. p. 1353 - 1357.

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Ultra-som no Tratamento do Fibro Edema Gelide

Ultra-sound on the Treatment of Cellulites
Raphaelle Curtinaz Menezes1, Sinara Gonalves da Silva1, Elisi Rossi Ribeiro2

Resumo
O Fibro Edema Gelide (FEG) uma infiltrao edematosa do tecido conjuntivo subcutneo, no inflamatrio, seguido de polimerizao da substancia fundamental, que, infiltrando-se nas tramas, produz uma reao fibrtica consecutiva, ou seja, os mucopolissacardeos que a integram sofrem um processo de geleificao. O fibro edema gelide pode ser diagnosticado por diversos exames, porm o mais simples o teste em casca de laranja, que consiste em pressionar o tecido adiposo entre os dedos polegar e indicador ou entre as palmas das mos, a pele se parecer com o aspecto de uma casca de laranja, com aparncia rugosa. Esta pesquisa teve como objetivo avaliar o benefcio e a eficcia do ultra-som para o tratamento do fibro edema gelide. O trabalho utilizou como metodologia um estudo de reviso de literatura de sntese realizado com 10 artigos sobre fibro edema gelide associado ao ultra-som, publicados no perodo de 1992 a 2004, encontrados em bases de dados eletrnicos, alm de livros, monografias e dissertao de mestrado como resultados das pesquisas. Com o estudo realizado chegou-se a concluso que o tratamento do FEG com o ultra-som teraputico muito eficaz.

Abstract
The fibrosis edema geloide (FEG) is an infiltration of the edematous subcutaneous tissue, no inflammation, followed by polymerization of the fundamental substance, which is infiltrating the frame, produces a reaction consecutive fibrosis, or the mucopolysaccharides that have integrated a process of geleificacao. The fibro geloide edema can be diagnosed by several tests, but the simplest is the "testing in orange peel," which is to push the fat tissue between the fingers thumb and forefinger or between the palms, the skin looks like the appearance of orange peel, rough-looking. This research aims to evaluate the benefits and efficacy of ultrasound for the treatment of fibro geloide edema. The work used as a study methodology of literature review or synthesis conducted with 10 articles on fibro geloide edema associated with ultrasound, published in the period 1992 to 2004, found in electronic databases, and books, monographs and dissertation of Masters as results of research.In the study it was concluded that treatment with EGF ultrasound therapy is very effective.After observing the results obtained in various studies discussed in this article, we conclude that EGF treatment with ultrasound therapy is very effective.

Palavras-chave:
Fibro edema gelide, tratamento, ultra-som.

Key words:
Fibrosis edema geloide, treatment, ultra-sound.

Introduo
Atualmente, existe uma constante e incansvel busca pelo corpo perfeito. A influncia da moda, sua imposio de restries, coloca as mulheres numa difcil situao, j que provocada e atrada permanentemente para que se ponha de acordo com os padres de beleza atual. (CORRA, 2005) E, dentro deste parmetro, geralmente a maior preocupao das mulheres est ligada ao fibro edema gelide (FEG), popularmente chamada de celulite e que chega a atingir 85-98% das mulheres de todas as raas, segundo alguns estudos. (AVRAM, 2004; ROSSI, VERGNANINI 2000) O fibro edema gelide (FEG) uma infiltrao edematosa do tecido conjuntivo subcutneo, no inflamatrio, seguido de polimerizao da substncia fundamental, que, infiltrando-se nas tramas, produz uma reao fibrtica consecutiva, ou seja,
1. Acadmica da Ps Graduao Lato Sensu em Fisioterapia Dermato Funcional e Cosmetologia da INSPIRAR Centro de Estudos, Pesquisa e Extenso em Sade. 2. Professora da Ps Graduao Lato Sensu em Fisioterapia Dermato Funcional e Cosmetologia da INSPIRAR Centro de Estudos, Pesquisa e Extenso em Sade.

os mucopolissacardeos que a integram sofrem um processo de geleificao. (CIPORKIN; PASCHOAL, 1992) considerado uma patologia multifatorial por ser determinada por efeitos hormonais, predisposio gentica, inatividade, dietas inadequadas, obesidade, distrbios posturais, bem como o tabagismo. (TOGNI, 2006) Portanto, este problema esttico caracterizado pela presena de pequenas depresses na pele, com aspecto conhecido por casca de laranja, acolchoado ou capiton e est mais presente em coxas, abdmen e ndegas. (BORGES, 2006; KEDE, SABATOVICH, 2004; GUIRRO, GUIRRO, 2004; FERNANDES, 2008; SMALLS, L, 2005) Ocorrendo em 90% das mulheres logo aps a adolescncia e raramente nos homens. (AVRAM, 2004; ROSSI, VERGNANINI, 2000) Sendo a prevalncia maior em pases desenvolvidos onde h um maior consumo de protenas e gorduras nas dietas. (PINTO, 1995)
Recebido: maio de 2009 Aceito: maio de 2009 Autor para correspondncia: Email: elisier22@hotmail.com

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Volume 1 Nmero 1 Junho/Julho de 2009 Podemos classificar o fibro edema gelide em quatro estgios: o primeiro uma fase inicial, onde o processo j est se instalando internamente, mas no pode ser visto ou sentido; no segundo, inicia-se a evoluo do processo, onde as mudanas estruturais vo ficando mais relevantes e os primeiros sintomas passam a ser visveis e podem ser sentidos sob palpao, a pele ganha um aspecto acolchoado e com ondulaes; o terceiro a fase em que aparecem os ndulos, os sinais so bem visveis, no necessitando de palpao para serem percebidos, a pele spera aparenta uma casca de laranja e verificou tambm edema nas pernas e microvarizes, somados a flacidez; no quarto, ela dura e a pele fica lustrosa, cheia de depresses, as pernas ficam inchadas, pesadas, doloridas e a sensao de cansao est presente, mesmo sem esforo fsico. (MIGUEL, 2002) Para avaliao do FEG so utilizadas fichas de avaliao, iniciando com a inspeo, procurando por atrofias a presena de ndulos ou placas hipertrficas, localizao de gordura, estrias, varizes, varicoses. Compe o procedimento ainda verificar se a pele possui um aspecto de casca de laranja, e se a colorao da pele est acetinada, dentre outros. (BARROS, 2001; KELLER, 1998) Ressaltou que durante o exame fsico, a inspeo dever ser realizada com o paciente em posio ortosttica, pois na posio de decbito onde ocorre acomodao dos tecidos o que pode mascarar o grau de acometimento do tecido. (GUIRRO, GUIRRO, 2002; ARIZA, A. R. M. et al., 2005 ) O FEG foi diagnosticado por diversos exames, porm o mais simples o teste em casca de laranja, que consiste em pressionar o tecido adiposo entre os dedos polegar e indicador ou entre as palmas das mos, a pele se parecer com aspecto de uma casca de laranja, com aparncia rugosa. Existem ainda exames complementares como, termografia, xerografia, ecografia bidimensional e exame anatmico patolgico. (GUIRRO, GUIRRO, 2002; PINTO, 1998; ARIZA, A. R. M. et al., 2005) No tratamento dessa afeco foram utilizados vrios recursos, porm nem todos apresentam resultados satisfatrios. Dentre os recursos, o ultra-som associada fonoforese apresenta grande eficcia, pois promovem significativas alteraes fisiolgicas no tecido acometido pela FEG. (PINTO, 2007) E existe uma gama muito ampla de indicaes do ultra-som, sendo que, seu uso em esttica est crescendo pela obteno de excelentes resultados conseguidos em determinadas patologias, tais como, o fibro edema gelide e em tecido cicatricial. (GUIRRO, GUIRRO, 2004) O ultra-som de um mtodo que utiliza de ondas sonoras atravs de um cabeote com transdutor perpendicular rea a ser tratada, em constante movimentao e mantido em contato com o agente de acoplamento para no gerar a formao de cunhas de ar. Sua ao tambm promove efeito antiinflamatrio (combate as dores) e aumento da circulao. A utilizao do ultra-som associado fonoforese gerou efeitos como neovascularizao, aumento da circulao, rearranjo e aumento da extensibilidade das fibras colgenas, e melhorou as propriedades mecnicas do tecido, alm de um aumento na permeabilidade das membranas biolgicas facilitando assim a penetrao de frmacos no organismo atravs da pele (fonoforese). (PATRICK, 1978; CONTI, PEREIRA, 2003) Tendo como agente de acoplamento, o gel que o meio que melhor transmite a onda ultra-snica, sendo, portanto, o mais indicado. (MARDEGAN, GUIRRO, 2005) Nesta tcnica utilizou o gel hidrossolvel ou formulaes farmacolgicas com fins teraputicos. J a fonoforese ou sonoforese um termo que descreve a habilidade do ultra-som em incrementar a penetrao de agentes farmacolgicos ativos atravs da pele. Tratou de uma eficiente alternativa de transporte de substncias. (FILHO, 2004) O ultra-som uma terapia efetiva, ou um risco potencial, dependendo de como aplicada esta modalidade. Existindo listas de contra-indicaes e precaues como: reas isqumicas, tromboflebite e varizes, diretamente sobre endoprteses e implantes metlicos, sobre tero gravdico, tumores cancergenos, sistema nervoso, reas anestesiadas, infeco ativa, gnadas, rea cardaca, olhos, hemoflicos no tratados e placas epifisrias. (YOUNG, 1998; STARKEY, 2001; FUIRINI, LONGO 1996; LOW, REED, 2001; GUIRRO, GUIRRO, 2002) Desta forma, este estudo foi realizado com o objetivo de enfatizar o benefcio e a eficcia do ultra-som no fibro edema gelide observado principalmente nas regies das coxas, abdmen e ndegas, segundo pesquisas que foram utilizadas para a realizao deste trabalho.

Metodologia
O estudo foi realizado a partir de uma reviso de literatura de sntese. Para tanto, foram utilizados artigos cientficos em idiomas portugus, espanhol e ingls publicados. Foram consultadas as bases de dados Scielo, Lilacs, Medline, Pubmed, utilizando-se das seguintes palavras-chave: Fisioterapia Dermato Funcional, ultra-som, celulite, fibro edema gelide, lipodistrofia Ginide, tratamento, fonoforese, dermato functional physiotherapy, ultrasound, cellulite, dermatolunctionary,lipodystrofic, treatment, phonophoresis. Foram utilizados ainda, livros em idioma portugus publicados no perodo de 1992 a 2004. Devido a sua grande importncia, sero referenciadas monografias realizadas na Universidade do Sul de Santa Catarina e da Universidade Estadual do Oeste do Paran em 2002-2006. Como critrios de incluso dos artigos que foram selecionados, foram revisados somente, aqueles com descrio de fibro edema gelide, eficcia do ultra-som no fibro edema gelide, tratamento conservador, estudos comparativos do ultrasom em relao a outras tcnicas utilizadas para a melhora do fibro edema gelide, utilizao do ultra-som associado a fonoforese, a fisioterapia dermato-funcional no tratamento do fibro edema gelide.

Discusso
O fibro edema gelide (FEG), indevidamente chamado de celulite, pode ser definida como uma patologia multifatorial, que resulta na degenerao do tecido adiposo, passando pelas fases de alterao da matriz intersticial, estase microcirculatria e hipertrofia dos adipcitos, ou seja, as clulas de gorduras retm um maior teor de lipdio, diferente e alterado que estimula a reteno de lquidos, gerando assim o aumento de volume da clula que causa a compresso dos vasos e o rompimento das fibras de colgeno e elastina. Evoluindo assim, para fibrose cicatricial, gerando um aspecto de pele em casca de laranja, acolchoado ou capiton e esta mais presente em coxas, abdmen e ndegas. (BORGES, 2006; KEDE, SABATOVICH, 2004; GUIRRO, GUIRRO, 2004; FERNANDES, 2008; SMALLS, L., 2005) No tratamento do FEG utilizou o ultra-som, pois tem como efeitos fisiolgicos a ao tixotrpica sobre gis,
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Volume 1 Nmero 1 Junho/julho de 2009 despolimerizao da substncia fundamental, deslocamento de ons, aumento da permeabilidade das membranas, melhor reabsoro de lquidos, aperfeioamento da irrigao sangunea e linftica, aumenta a produo e melhora a orientao das fibras colgenas do tecido conjuntivo. (PIRES DE CAMPOS, 1992; YOUNG, 1998) Para obter resultados efetivos do ultra-som no FEG sugeriu a aplicao por contato direto, na qual consiste em manter o cabeote emissor do ultra-som em contato direto com a pele que se deseja tratar. A aplicao realizou uma via de agente de acoplamento, sendo que este foi o suficientemente viscoso para agir como lubrificante entre o transdutor e a pele, estril para evitar contaminao e no apresentar bolhas de ar no seu interior, o que favoreceria a atenuao do feixe. (GUIRRO, GUIRRO, 2002) O ultra-som uma modalidade de penetrao profunda, capaz de produzir alteraes nos tecidos, por mecanismos trmicos e no-trmicos. Desta forma, existem dois regimes de pulso comumente empregados na prtica clnica do ultra-som teraputico, o contnuo e o pulsado. (STARKEY, 2001; GUIRRO, GUIRRO, 2002) O modo contnuo se caracteriza por ondas snicas contnuas, sem modulao, com efeitos trmicos, alterao da presso e micromassagem. J o modo pulsado apresenta caractersticas como ondas snicas pulsadas, modulao em amplitude com freqncias de 16 Hz a 100 Hz, efeitos trmicos minimizados e alterao da presso, deste modo, uma ao analgsica, antiinflamatria e anti-edematosa. (FUIRINI, LONGO; 1996) O ultra-som possui tambm duas freqncias, de 1 MHz e de 3 MHz, porm o tratamento com ultra-som de 3,0 MHz indicado para tecidos superficiais, enquanto que o tratamento com ultra-som de 1 MHz indicado para tecidos mais profundos. Como as patologias estticas atingem tecidos superficiais como a pele, predominantemente o tecido conjuntivo (derme), produzindo alteraes circulatrias e mecnicas do tecido, no necessita, portanto de uma penetrao muito grande das ondas mecnicas. Sendo assim, o ultra-som de 3 MHz o mais indicado para o tratamento dessas patologias. (BIOSET, 2001) Desta forma, no tratamento do fibro edema gelide recomendou o uso do ultra-som em emisso continua, exceto se existir alguma circunstncia que contra indique a aplicao de calor. Em geral, para o tratamento da mesma recomendou iniciar com doses baixas e aumentar a intensidade progressivamente. Porm, estas no devem ultrapassar 2 W/cm2, sobretudo quando se trabalha em emisso continua. Caso a aplicao seja em emisso pulsada a intensidade pode variar de 2 a 3 W/cm2. (ROSSI, 2001) Na literatura h divergncias de opinies, entre autores, sobre o tempo de cada sesso, onde Guirro & Guirro (2002), estabelece o tempo de dois minutos para reas prximas de 10 cm2 . J Parienti (2001) cita que a sesso de ultra-som no deve exceder 10 minutos, e que a zona de atuao de 10 x15cm. Porm Longo (2001), no aconselha uma aplicao por mais de 15 a 20 minutos contnuos em uma mesma sesso de tratamento, pois podem ocorrer vertigens, tonturas, estresse, alm de outros efeitos colaterais. A utilizao do ultra-som pode ser includo no tratamento em dias alternados, de 2 a 3 vezes na semana. Deve-se aplicar, no mximo, 20 sesses. E aps o trmino destas deve-se aguardar 1 a 2 meses para ento reiniciar o tratamento. (ROSSI, 2001) Weimann (2004) realizou um estudo com 10 pacientes, aleatoriamente, formando dois grupos, onde o primeiro grupo
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foi submetido terapia com ultra-som, e o segundo grupo no recebeu nenhuma interveno teraputica no perodo. O ultrasom foi utilizado na freqncia de 3 MHz, no modo contnuo, com dose de 1,2 W/cm, e foi aplicado por 7 minutos em cada glteo. O tratamento consistiu de 20 sesses, realizadas 3 vezes por semana, em dias alternados. Todas as voluntrias foram submetidas avaliao inicial, para verificar o tipo e grau do fibro edema gelide apresentado. Com o trmino do tratamento proposto nova avaliao foi realizada e revelou que a utilizao do ultra-som mostrou-se eficaz no tratamento do fibro edema gelide, uma vez que diminuiu o grau de acometimento. J na pesquisa de Oenning et al. (2002), foi estudada uma paciente do sexo feminino, 21 anos de idade, cor branca, 52 quilos, 1,58 metros, com aparecimento do FEG na adolescncia com graus 1 e 2 nas regies gltea e superior da coxa. Foram utilizados ficha de avaliao, registro fotogrfico e uma escala de opinio. A paciente foi submetida a 20 sesses de aplicao do ultra-som, com dose de 0,6 w/cm, freqncia de 3 MHz, modo contnuo, na regio dos glteos e poro superior das coxas. Ao final do tratamento, observou-se reduo do FEG grau 1 e 2 e a paciente referiu estar satisfeita com os resultados. No trabalho de Federico et al. (2006), a metodologia consistiu do emprego da fonoforese com meio de acoplamento base de hera, centella asitica e castanha da ndia em 5 participantes selecionadas aleatoriamente e divididas em dois grupos, onde o primeiro grupo foi submetido terapia com ultra-som de ERA de 8,5 cm com dose de 1,1 watts/cm e o segundo grupo foi submetido terapia com ultra-som de ERA de 4 cm com dose de 1,5 watts/ cm2. O ultra-som foi utilizado na freqncia de 3 MHz, no modo contnuo e o tratamento consistiu de 16 sesses, realizadas 4 vezes por semana. Todas as voluntrias foram submetidas avaliao inicial, para verificar o tipo e o grau de celulite apresentados. Com o trmino do tratamento proposto os resultados revelaram que a fonoforese mostrou-se eficaz no tratamento da celulite somente em uma das 5 voluntrias envolvidas na pesquisa. J no estudo de Nigro (2009) teve como objetivo comparar os resultados encontrados em mulheres tratadas com ultrasom teraputico (UST) associado ao gel com princpios ativos e ao gel hidrossolvel simples para a reverso do fibro edema gelide (FEG), comprovando a eficcia deste tipo de recurso, com ou sem a ao da fonoforese. As voluntrias foram submetidas a 15 sesses de UST com durao de 12 minutos em cada glteo, sendo em um utilizado gel simples e em outro gel com carbopol e princpios ativos. O estudo revelou melhora no FEG, em todas as voluntrias e em ambos os glteos, sendo possvel concluir que o tratamento com UST eficaz, independente da fonoforese. Na pesquisa de Silva (2006), onde a amostra foi composta de dois grupos, com trs indivduos cada, portadoras do fibro edema gelide de graus semelhantes. Um dos grupos (experimental) foi tratado com ultra-som aliado ao gel Bioestimulante da Vita Derm, enquanto que o outro grupo (controle) utilizou o gel condutor Sonic-Plus gel. As pacientes foram submetidas a 10 intervenes de, aproximadamente 1 hora, em regime de trs sesses semanais no perodo de julho a outubro de 2008. Antes e aps o tratamento foram avaliadas alteraes de perimetria e peso. A evoluo do tratamento tambm foi analisada por meio de registro fotogrfico e uma escala de opinio quanto aos resultados obtidos no tratamento. Valores significantes de reduo de permetro corporal foram obtidos aps a conduta teraputica, e foram observadas tambm alteraes cutneas vis-

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Volume 1 Nmero 1 Junho/Julho de 2009 veis, sugerindo que o ultra-som teraputico de 3 MHz contribui para a reduo do fibro edema gelide. Pedro (2007) realizou uma pesquisa na qual selecionou 10 participantes, do sexo feminino, submetidas avaliao para verificar o grau, o tipo do fibro edema gelide, o permetro da coxa, circulao sangunea e anlise fotogrfica, antes e aps a interveno. O tratamento consistiu de 20 sesses, realizadas diariamente, utilizando-se do ultra-som teraputico em uma freqncia de 3 MHz, no modo contnuo, com dose de 1,0 W/cm2, em ambos os membros inferiores. A fonoforese base de cafena foi empregada na regio lateral do membro inferior esquerdo. Os resultados demonstraram diminuio significativa da perimetria entre os membros inferiores, aumento da vascularizao em ambos os membros, porm mais acentuada no esquerdo, demonstrada atravs da placa termossensvel. De acordo com os parmetros utilizados neste estudo, a tcnica da fonoforese associada cafena exerceu mudanas morfolgicas e circulatrias perante a resoluo do fibro edema gelide mais efetivas quando comparadas ao ultra-som no modo convencional. Atribumos o fato ao da cafena por ser um importante agente atuante nos mecanismos metablicos da liplise. Pinto (2007), neste estudo, teve como objetivo comparar os resultados obtidos na terapia por ultra-som com gel convencional e a fonoforese com mucopolissacaridase. Para o estudo foram selecionados 10 indivduos, do sexo feminino, entre 20 e 35 anos, sedentrios, com lipodistrofia ginide na regio gltea, grau II, tipo flcida. Os indivduos foram divididos aleatoriamente em dois grupos, sendo no grupo controle, G1, aplicado ultra-som, e no grupo experimental, G2, a fonoforese. O equipamento utilizado na pesquisa possua freqncia de 3 MHz, modo contnuo e intensidade de 1,5w/cm2. Foram realizadas 10 sesses com cada indivduo de cada grupo. Ao final do experimento, constatou-se, na reavaliao, uma melhora significativa em ambos os grupos, embora os resultados de G2 foram mais evidentes. Mostrando que o ultra-som e a fonoforese so eficazes no tratamento da lipodistrofia ginide, pois promovem significativas alteraes fisiolgicas no tecido acometido pela patologia citada. CIPORKIN, I.;PASCHOAL, L. H. Atualizao teraputica e fisiopatognica da lipodistrofia genide. 5. ed. So Paulo: Santos, 1992. CONTI, B. Z.;PEREIRA, T. D. Ultra-som teraputico na reduo da lipodistrofia ginide. Fisio&terapia. ano 7, n. 37, p. 11-14, fev./mar. 2003. CORRA, M. B. Efeitos obtidos com a aplicao do ultra-som associado fonoforese no tratamento do fibro edema gelide. Trabalho de Concluso do Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina CAMPUS TUBARO, 2005. CUNHA, E. S. et al. Interveno fisioteraputica no tratamento do fibro edema gelide. 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Concluso
Atravs do presente estudo, pelos resultados obtidos, concluiu-se que o tratamento do FEG com o ultra-som teraputico foi eficaz na amenizao e diminuio do quadro de fibro edema gelide nas regies das coxas, abdmen e ndegas.

Referncias
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Volume 1 Nmero 1 Junho/Julho de 2009

Anlise do Impacto da Fisioterapia Respiratria em Pacientes Peditricos com os Sinais Clnicos apresentados na Pneumonia
Study of the Impacts of breathing Physicaltherapy in children Patients with Clinical Signs of Pneumonia
Anares de Goes Santos1, Manoel Luiz de Cerqueira Neto2 , Ada Carla Santana de Melo Costa3

Resumo
A fisioterapia respiratria uma modalidade teraputica relativamente recente dentro das enfermarias peditricas e que est em expanso graas aos seus benefcios. Sua atuao tem papel fundamental na preveno e interveno das complicaes que ocorrem em pacientes com sinais clnicos de pneumonia, alm de ser uma soluo simples, acessvel, de baixo custo e que no exige tecnologia nem recursos teraputicos sofisticados para sua execuo. Sendo assim, o presente estudo tem como objetivo analisar o impacto da fisioterapia respiratria em pacientes peditricos com os sintomas da pneumonia. Para a pesquisa, foram analisados 10 pacientes na faixa etria de 0 a 12 anos, sendo 3 do sexo feminino e 7 do sexo masculino, submetidos ao tratamento fisioteraputico por 30 minutos, 1 vez ao dia,sendo, posteriormente, encontrados dados submetidos a anlise estatstica. Para que as tcnicas fossem aplicadas de maneira correta e eficaz, fez-se necessria uma boa avaliao do paciente, pois cada tcnica tem seus objetivos, suas indicaes e contra indicaes e, acima de tudo, as tcnicas devem ser executadas da maneira correta para que haja resultados significativos. O estudo foi realizado na Fundao Beneficente Hospital Cirurgia (FBHC) da cidade de Aracaju/SE, no perodo de maro a agosto de 2008. Concluiu-se nesta pesquisa que a fisioterapia respiratria mantm a permeabilidade das vias areas superiores e inferiores, melhora a relao ventilao/ perfuso, reduz a necessidade da utilizao de teraputicas ventilatrias agressivas e minimiza as leses pulmonares, contribuindo para a reduo do perodo de hospitalizao e, conseqentemente, reduzindo os custos hospitalares.

Abstract
The respiratory physiotherapy is a relative new therapeutic modality in pediatric infirmaries and that is expanding thanks to its benefits. Its performance has a fundamental role in prevention and intervention of complications that occur in patients with clinical indications of pneumonia, in addition of being a simple, accessible, low cost solution and do not require sophisticated technology nor therapeutic resources for its execution. Thus, this study aims to analyze the impact of respiratory physiotherapy in pediatric patients with symptoms of pneumonia. For the study, 10 patients were analyzed in the age group of 0 to 12 years, being 3 females and 7 males, submitted to physiotherapy treatment for 30 minutes, 1 time a day, being, lately, found data submitted to statistic analyze. For the techniques were applied in correct and effective way, it was necessary a good assessment of the patient, because each technique has its own goals, their indications and contraindications and, above all, the techniques must be implemented in a correct way to attain significant results. The study was conducted at Cirurgia Hospital Beneficent Foundation (FBHC) in the city of Aracaju/SE, from March to August, 2008. It was concluded in this research that respiratory physiotherapy maintains the up and low airways permeability, improves the relation between ventilation and perfusion, reduces the need for using aggressive therapeutic ventilation and minimizes lung lesions, helping to reduce the period of hospitalization and consequently reducing hospital costs.

Key words:
pneumonia; clinical signs; respiratory physiotherapy.

Palavras-chave:
Pneumonia; sinais clnicos, fisioterapia respiratria.

Introduo
A Pneumonia (PNM) um processo geralmente agudo infeccioso que pode atingir bronquolos, alvolos, interstcio pulmonar e, s vezes, o revestimento pleural com distribuio segmentar. A etiologia da PNM pode ser viral (mais freqente), bacteriana, mictica, protozotica, por migrao parasitria e por agentes fsicos e qumicos.
1. Acadmica da Ps Graduao Lato Sensu em Fisioterapia Hospitalar Rio de JaneiroRJ da INSPIRAR Centro de Estudos, Pesquisa e Extenso em Sade; 2. Professor da Ps Graduao Lato Sensu em Fisioterapia Hospitalar INSPIRAR Centro de Estudos, Pesquisa e Extenso em Sade; 3. Professora da Universidade Tiradentes (UNIT)-SE.

Segundo o I Congresso Brasileiro sobre pneumonias, as doenas respiratrias correspondem a, aproximadamente, 50% dos atendimentos ambulatoriais, sendo que 12% destes so pneumonias. Cerca de 10 a 20% das crianas menores de cinco anos, nos pases pobres, apresentam pneumonia a cada ano. Em 1995, das 11,6 milhes de mortes nos menores de cinco anos, 4 milhes ocorreram por PNM. Dessas, 95% ocorreram em pases
Recebido: maio de 2009 Aceito: maio de 2009 Autor para correspondncia: Email: anairesgoes@yahoo.com.br

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Volume 1 Nmero 1 Junho/julho de 2009 pobres e 50 a 75% atingiram crianas com menos de um ano. A histria e o quadro clnico da pneumonia apresentam particularidades dependentes do agente e das condies prprias do paciente, tais como: peso, idade, estado imunitrio e dados epidemiolgicos. Em geral, os sinais e sintomas incluem febre de intensidade varivel, tosse, adinamia, palidez ou cianose, toxemia, agitao, vmitos e desidratao. A pneumonia cursa tambm com desconforto respiratrio, como dispnia, taquipnia, batimentos de aletas nasais (BAN), retraes intercostais, dor torcica, estertorao variada, presena de sopro brnquico, alteraes do murmrio vesicular (MV) e broncofonia aumentada. O tratamento bsico da pneumonia a administrao de agentes farmacoteraputicos especficos, associado fisioterapia. O desenvolvimento contnuo da fisioterapia respiratria, juntamente com a medicina, faz com que os recursos fisioteraputicos sejam otimizados, respeitando-se as peculiaridades da criana e tornando possvel atingir um alto padro de eficcia do tratamento. (I Consenso Brasileiro de Pneumonia) A Fisioterapia uma cincia que utiliza os meios fsicos e naturais com objetivos preventivos e de restaurar, ao mximo, a capacidade funcional e a independncia para o trabalho, no lar e na sociedade, incluindo avaliao das condies do paciente e prognstico como parte essencial de um programa teraputico (AZEREDO, 2002). Dentre as diversas reas de atuao fisioteraputica, temos a Fisioterapia Pneumofuncional que, segundo Slutzky (1997), teve inicio com Hipcrates (460 a 377 a.C), promovendo pela primeira vez exerccios respiratrios em pacientes com asma. Entretanto, somente no ano de 1902, Willian Ewart descreveu o efeito benfico da drenagem postural no tratamento da bronquiectasia (AZEREDO, 2002). A Fisioterapia Pneumofuncional vem destacando-se ao longo dos anos como uma conduta teraputica eficaz no tratamento de enfermidades do sistema respiratrio. Afeces da caixa torcica, condutos respiratrios, parnquima pulmonar e sistema muscular vm respondendo satisfatoriamente ao tratamento empregado com tcnicas de fisioterapia cinesiolgica manuais (ROZOV, 2000). A Fisioterapia Respiratria tem como principais metas: prevenir o acmulo de secrees nas vias areas que interfere na respirao normal; favorecer a eficcia da ventilao; promover a limpeza e a drenagem das secrees; melhorar a resistncia e a tolerncia fadiga, durante os exerccios e nas atividades da vida diria; melhorar a efetividade da tosse; prevenir e corrigir possveis deformidades posturais, associadas ao distrbio respiratrio; promover suporte ventilatrio adequado, bem como sua retirada, em pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva. As crianas que apresentam afeces do aparelho respiratrio so encaminhadas ao fisioterapeuta com a finalidade de melhorar a capacidade funcional pulmonar. Na maioria desses casos, o tratamento tem trs objetivos principais que o da limpeza das vias areas, obstrudas pelo acmulo das secrees ou pelo material aspirado, reexpanso de um segmento pulmonar atelectasiado e aperfeioamento do mecanismo respiratrio e do controle sobre a respirao. Procura-se, com isso, alcanar o objetivo principal, ou seja, assegurar a transmisso adequada dos gases aos rgos de importncia vital, como, por exemplo, o crebro (SHEPHERD, 1996).
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O tratamento fisioteraputico para crianas com disfuno respiratria indispensvel para sua correta e precoce recuperao. Um estudo comprova atravs de dados estatsticos, que o tratamento fisioteraputico no s recupera mais rapidamente a criana, retirando-a do ambiente hospitalar precocemente, como atua no salvamento de suas vidas (IRWIN, 1994). O acompanhamento fisioteraputico fundamental tanto no perodo de internao, quanto aps a alta hospitalar. O fisioterapeuta deve realizar uma abordagem respiratria e neuromotora, alm de promover um posicionamento adequado dos pacientes no leito. Visando conhecer e favorecer a atuao do fisioterapeuta de forma preventiva e atravs de condutas teraputicas apropriadas, o estudo teve como objetivo analisar o impacto da fisioterapia respiratria em pacientes peditricos com os sinais e sintomas da pneumonia, quanto preveno de reincidiva, diminuio da morbimortalidade dos pacientes submetidos a essa terapia e reduo do tempo de internao hospitalar.

Metodologia
O Estudo clnico desenvolvido foi do tipo quantitativo, norandomizado, no-aleatrio, longitudinal, prospectivo, utilizando 10 pacientes da unidade de Enfermaria Peditrica da Fundao Beneficente Hospital Cirurgia (FBHC), na cidade de Aracaju-SE, sendo 3 do sexo feminino e 7 do sexo masculino, na faixa etria de 0 a 12 anos. Todos os pesquisados includos no estudo foram submetidos ao tratamento fisioteraputico por 30 minutos, uma vez ao dia, em agosto de 2008. Somente foram includos aqueles que apresentavam os sinais clnicos da pneumonia. Foi utilizada como critrio de excluso a utilizao da ventilao mecnica invasiva e ventilao mecnica noinvasiva. O trabalho foi submetido ao Comit de tica em pesquisa da FBHC Fundao Beneficente Hospital Cirurgia, acatando a Resoluo 196/96. A partir da seleo dos pacientes, foi aplicado um protocolo de experimento dividido em trs etapas: A primeira etapa foi apresentao e familiarizao, nesta etapa, foram apresentados s mes dos pacientes os objetivos da pesquisa, a rotina do experimento e os comandos verbais a serem atendidos. A segunda etapa foi avaliao, nela foram obtidos dos pronturios e anotados em protocolo especfico para pesquisa os seguintes dados dos pacientes: idade, doena, quadro clnico apresentado, data de incio e sada da internao freqncia cardaca, freqncia respiratria e ausculta pulmonar, como tambm a anlise de imagem de RX nos cinco minutos precedentes da terapia e aps 10 minutos da aplicao das tcnicas. Na terceira etapa foi realizada a conduta fisioteraputica Os pacientes foram submetidos s tcnicas de descolamento e deslocamento de secreo, higiene brnquica e reexpanso pulmonar. Para descolar e deslocar secreo, foram utilizadas as manobras de vibrao e compresso-descompresso associadas s posturas de drenagem. Na vibrao manual torcica, so realizados movimentos rtmicos, rpidos e com uma intensidade capaz de transmitir a vibrao aos brnquios pulmonares. Os movimentos so feitos com as mos espalmadas, acopladas no trax do paciente e no sentido crnio-caudal, com o objetivo de mover as secrees, que j esto soltas, para as vias areas de maior calibre por meio do tixotropismo e pelo aumento do transporte mucociliar que a tcnica pode gerar (PRESTO; PRESTO, 2005, p.199).

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Volume 1 Nmero 1 Junho/Julho de 2009 A vibrao pode ser unilateral ou bilateral, os movimentos vibratrios com as mos so conseguidos a partir de contraes isomtricas dos MMSS do fisioterapeuta na parede torcica do paciente durante a expirao com uma leve presso (COLBY, 1998; GARCIA e NICOLAU, 2000; COSTA, 2002). Segundo Taniguchi e Pinheiro (2000, p. 132), a vibrocompresso indicada a paciente com hipersecreo, como os com fibrose cstica, pneumonias, pacientes com atelectasias, DPOC, asmticos entre outros. Outra manobra realizada foi a compresso-descompresso que consiste em uma compresso realizada na parede torcica durante a fase expiratria do ciclo ventilatrio de forma relativamente brusca, objetivando a formao de fluxo turbulento por acelerao do fluxo expiratrio intrapulmonar. Conseqentemente, mobiliza as secrees, tornando sua eliminao mais rpida e eficiente (COLBY, 1998; COSTA, 2002). Para a eliminao de secrees pulmonares, foram empregadas manobras como o TIC traqueal e a tosse manualmente assistida com o principal objetivo de mobilizar e remover as secrees retidas com o propsito final de melhorar o intercmbio gasoso e reduzir o trabalho respiratrio (DELISA e GANS, 2002). Para que haja a manuteno da limpeza dos pulmes, necessrio um mecanismo de tosse eficaz (reflexo ou voluntrio). Esse mecanismo funciona a partir de uma inspirao profunda, seguida do fechamento da glote, contrao da musculatura abdominal e posterior abertura da glote com uma expirao forte de ar. Alguns fatores como a reduo da capacidade inspiratria ou expiratria forada, a diminuio da ao ciliar, ou um maior espessamento das secrees contribuem para dificultar a tosse (KISNER e COLBY, 1998). O TIC traqueal ou tosse induzida uma manobra de estimulao do reflexo da tosse por ao mecnica, utilizada quando a tosse voluntria est abolida ou em pacientes no colaborativos. A tosse provocada manualmente atravs da excitao dos receptores larngeos, comprimindo abaixo da traquia ou acima da frcula esternal ou ainda induzida a partir da instilao de uma soluo contendo gua ou soro (SARMENTO, 2005). A tosse assistida uma maneira de ajudar o paciente a tossir atravs de um estmulo manual feito sobre o trax do paciente. Esse estmulo consiste em dar uma presso rpida, com a rea palmar de uma das mos do fisioterapeuta, na regio psterosuperior torcica do paciente, estando este sentado. A regio anterior do trax fixada com a outra mo do fisioterapeuta. A tosse como recurso do fisioterapeuta pauta-se em sua capacidade de prover um aumento do fluxo expiratrio, possibilitando a eliminao de secrees pulmonares. um fenmeno protetor e depurador das vias areas e um dos mecanismos defensivos do sistema respiratrio. Essa assistncia tosse tambm pode ser feita dando-se a presso manual na regio abdominal. importante que o estmulo seja sincrnico com a tosse do paciente, e que antes da realizao dessa tcnica o paciente saiba a maneira correta de tossir, usando os msculos abdominais (KISNER e COLBY, 1998; COSTA, 2002). Deve-se orientar o paciente a tossir, fazendo uma inspirao profunda, contraindo a musculatura abdominal e tossindo posteriormente. A tosse efetiva permite a eliminao de secrees devido fora do ar durante a expirao (THOMSON, SKINNER e PIERCY 1994). , Para promover a reexpanso pulmonar,, foi utilizada a tcnica de Drenagem Postural que consiste em adotar posies especficas, dependendo do local do pulmo onde h acmulo de secrees, a fim de facilitar a drenagem dessas para vias areas mais centrais, com a ajuda da fora da gravidade (THOMSON, SKINNER e PIERCY, 1994). Era oferecida, ao finalizar a terapia, uma orientao sobre a importncia do posicionamento correto do paciente no leito. A imobilizao do paciente no leito pode causar alteraes funcionais e incapacidades, enquanto que, durante a mobilizao, ocorre a otimizao do transporte de O2 por realar as relaes ventilao/perfuso (V/Q) atravs de estmulo gravitacional na redistribuio de lquidos corporais, como o sangue responsvel pela perfuso pulmonar (MACKENZIE, 1998; STILLER, 2006). A posio corporal influencia de forma direta a distribuio da ventilao e da perfuso, o tamanho dos alvolos, a oxigenao arterial e na mecnica ventilatria (WEST, 1996). A elevao da cabeceira a 30, freqentemente, utilizada por impedir episdios de broncoaspirao e facilitar a mecnica respiratria (CARAZAN, 2000).

Resultados
Foi realizado um clculo estatstico com os resultados obtidos, os quais demonstraram que a assistncia fisioteraputica respiratria diminui as complicaes da mecnica pulmonar e o perodo de hospitalizao, reduzindo, conseqentemente, os custos hospitalares.

Grfico 1: Representao grfica por idade da incidncia de PNM em crianas.

O total de pacientes internados na pediatria no dado perodo que foi submetido a atendimento fisioteraputico foi de 10 pacientes, sendo que todos apresentaram quadro de PNM. Destes, 70% foram do sexo masculino, enquanto 30% foram do sexo feminino. A maior incidncia foi em crianas de zero a trs anos, com 70%, seguindo para crianas de oito a onze anos, com 20% e, por ltimo, crianas de quatro a sete anos, com 10% (grfico 1), demonstrando que o maior ndice de internao ocorreu em crianas do sexo masculino de at 3 anos de idade.

Grfico 2: Representao grfica por sexo da incidncia de PNM em crianas.

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Volume 1 Nmero 1 Junho/julho de 2009 A mdia do tempo de internao foi de 14,7 dias, e seu tempo mdio de alta aps o incio do tratamento fisioteraputico foi de 4,8 dias, como mostra o Grfico 2. Apesar desse elevado ndice de internao, aps o incio do tratamento de fisioterapia, houve reduo considervel no tempo de internao dos pacientes. Ao tabular os dados referentes aos 10 pacientes estudados, observamos que todos apresentaram reduo dos sinais e sintomas da pneumonia, tais como: aumento do murmrio vesicular; reduo dos rudos adventcios; aumento da expansibilidade torcica; reduo das tiragens intercostais; ausncia dos batimentos de asa de nariz e melhora a higiene brnquica.

Discusso
Segundo os dados obtidos nos pronturios dos pacientes durante o perodo de maro a agosto de 2008, 30 % dos pacientes internados por pneumonia so do sexo feminino e 70 % do sexo masculino. A maior incidncia foi em crianas de zero a trs anos (70%) com um tempo mdio de alta aps o incio do tratamento fisioteraputico de 4,8 dias. Dornelas e Vasconcelos (2003) tambm concluram em seu estudo que dos pacientes que perfazem a PNM, 66,66% foram do sexo masculino e que a maior incidncia foi em lactentes de 0 a 2 anos (63,64%), pela predominncia do vrus Sincicial Respiratrio que atinge cerca de 50% das crianas nessa faixa etria. Segundo Pontes e Souza (2006), foram constatadas em seu trabalho 58 internaes de crianas com Pneumonia de 0 a 5 anos , entre as quais 33 eram menores ou igual a um ano, como afirma o I Consenso Brasileiro de Pneumonia na criana em que h ntida predominncia de Pneumonia em menores de um ano. De acordo com Dornelas e Vasconcelos (2003), em sua pesquisa, a relao do tempo de internao com o incio do tratamento fisioteraputico foi de 2,18 dias, e seu tempo mdio de alta aps o incio do tratamento foi de 3,48 dias. Irwin (1994) relata que o tratamento fisioteraputico para crianas com disfuno respiratria indispensvel, para sua correta e precoce recuperao. Seu estudo comprova, atravs de dados estatsticos, que o tratamento fisioteraputico no s recupera mais rapidamente a criana, retirando-a de o ambiente hospitalar precocemente, como tambm salva suas vidas. Com relao reduo dos sinais e sintomas da PNM, Gaskell e Webber (1984) em sua pesquisa afirmam que a pneumonia lobar aguda, com freqncia, resolvida com antibiticos, porm em alguns casos no so obtidos os resultados esperados, ento requisitado o tratamento fisioteraputico. J Bethlem (1984) e Fishman (1992) comentam apenas o tratamento medicamentoso da pneumonia, no abordando a atuao da fisioterapia em nenhuma das fases da doena. Brunetto (2002) afirma que o tratamento da pneumonia consiste em: fluidificao e mobilizao das secrees atravs de exerccios respiratrios, mudana de decbito, tapotagem cuidadosa e aspirao endotraqueal ou atravs da cnula de traqueostomia, se necessrio. Pontes e Souza (2006) afirmaram que, na prtica de fisioterapeutas pneumofuncionais consultados, foi verificado que h melhora nas crianas que foram encaminhadas e realizaram a Fisioterapia, quando comparadas com aquelas que no foram encaminhadas pelo servio mdico do hospital e por esse motivo no receberam tratamento fisioteraputico. Nicolau (2007) concluiu, a partir dos estudos realizados na faixa peditrica e neonatal, que a fisioterapia respiratria est indicada e tem eficcia comprovada na reduo da incidncia de complicaes, como, por exemplo, a atelectasia e o derrame pleural. Com relao reduo da freqncia cardaca e respiratria Margolis, afirma que a medida da freqncia respiratria (FR) mostra uma relao estreita com a gravidade da PAC e com a hipoxemia. Segundo Slutzky (1997), diminuir o trabalho respiratrio, aliviar a sensao de dispnia, melhorar a eficincia ventilatria alm de combater a hiperinsuflao dinmica ou auto PEEP, so

Grfico 3: Representao grfica da mdia das Freqncias Cardacas inicial e final dos pacientes.

O Grfico 3 demonstra a mdia das Freqncias Cardacas de cada paciente, antes e depois de serem submetidos ao tratamento fisioteraputico, alm de expor a mdia geral destas variveis (FC inicial = 104bpm; FC final = 96bpm). O que comprova uma reduo no valor da FC aps a conduta.

Grfico 4: Representao grfica da mdia das Freqncias Respiratrias inicial e final dos pacientes.

O Grfico 4 evidencia a mdia das Freqncias Respiratrias de cada paciente, antes e depois de serem submetidos conduta fisioteraputica, com mdia geral da FR inicial = 32ipm e da FR final = 24ipm. O que justifica a reduo dos sinais clnicos de esforo respiratrio. Segundo os dados obtidos na reavaliao do paciente aps o atendimento de fisioterapia, constatou-se que entre os pesquisados no houve complicaes associadas ao quadro de pneumonia.
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Volume 1 Nmero 1 Junho/Julho de 2009 objetivos almejados pela medicina e pela fisioterapia durante anos. No entanto no estudo de Antunes (2005) a freqncia cardaca aumentou aps a realizao da fisioterapia respiratria convencional e no houve alterao significativa na freqncia respiratria GARCIA, J. M; NICOLAU, C. M. Assistncia fisioterpica aos recm-nascidos do berrio anexo maternidade do Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo. Revista de Fisioterapia da Universidade de So Paulo, v. 3, n. 1/2, p. 38-46, jan./dez.2000. IRWIN, SCOT; TECKLIN, JAN STEPHEN. Fisioterapia Cardiopulmonar. Editora Manole: So Paulo, 1994. 2 ed. 569 p. JORNAL DE PNEUMOLOGIA (Publicao Oficial da Sociedade Brasileira de Pneumologiae Tisiologia). I Consenso Brasileiro de Pneumonia, v. 24, n.2, mar/abr, 1998. KISNER C. Exerccios teraputicos. So Paulo: Editora Manole; 1998. MACKENZIE CS. Fisioterapia respiratria em unidade de terapia intensiva. So Paulo: Editora Panamericana; 1988. MARGOLIS P, Gadomski A. Does this infant have pneumonia? Jama, 1998. PRESTO B.; PRESTO, L. D. de N. Fisioterapia respiratria: uma nova viso.2 ed.Rio de Janeiro: BP, 2005. PONTES, L.V. SOUZA, L.M.S.Utilizao de uma Manobra Manual de Reexpanso Pulmonar em Crianas Acometidas por Derrame Pleural ps Pneumonia Bacteriana. Belm-Pa, 2006. POSTIAUX, G. Fisioterapia Respiratria Peditrica: o tratamento guiado por ausculta pulmonar. 2 ed., Porto Alegre: Artmed, 2004. ROZOV, T. Doenas Pulmonares em pediatria: diagnostico e tratamento. So Paulo:Atheneu, 2000. SHEPHERD, ROBERTA B. Fisioterapia em pediatria. So Paulo 3. ed. 1996. SLUTZKY, L.C. Fisioterapia Respiratria nas Enfermidades Neuromusculares. Rio de Janeiro: Revinter, 1997. Stiller K - Physiotherapy in intensive care: towards an evidence-based practice. Chest, 2000. TANIGUCHI, L N. T.; PINHEIRO, A. P. A. Particularidades do atendimento ao paciente em ps operatrio de cirurgia cardaca. In: REGENGA, Marisa de Moraes. Fisioterapia em cardiologia: da UTI reabilitao. So Paulo: Roca, 2000. TARANTINO, A. B. Derrames Pleurais. In:TARANTINO, A. B. Doenas Pulmonares, 5ed.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. THOMSON, A., SKINER, A., PIERCY, J. Fisioterapia de Tidy. 2. ed., 1 edio em portugus em 1994. WEST, J. B. - Fisiologia Respiratria Moderna. Editora Manole Ltda., 1996.

Concluso
A partir dos dados coletados e analisados, foi possvel concluir que a fisioterapia respiratria reduziu a freqncia cardaca, a freqncia respiratria e a quantidade de roncos e creptos apresentados na ausculta respiratria, minimizando a necessidade da utilizao de teraputicas ventilatrias agressivas, contribuindo para a reduo do esforo respiratrio.

Referncias
AZEREDO, C.A.C. Fisioterapia Respiratria Moderna. 4 ed. So Paulo: Manole, 2002; ANTUNES LCO; SILVA EG, BOCARDO P, DAHER DR, FAGGIOTTO RD, RUGOLO LMSS. Efeitos da Fisioterapia Respiratria Convencional Versus Aumento Do Fluxo Expiratrio na Saturao de O2, Freqncia Cardaca e Freqncia Respiratria, em Prematuros no Perodo PsExtubao. Botucatu: SP, 2005 BRUNETTO, A.F.; PAULIN, E. ; YAMAGUTTI, W.P.S. Comparao entre a escala de Borg modificada e a escala de Borg modificada anlogo visual aplicadas em pacientes com dispnia. Revista Brasileira de Fisioterapia; 6: 41-45, 2002. CAVINATTO JN, RODRIGUES JC. Pneumonias bacterianas agudas. In: Rozov T, Carvalho CRR (eds). Doenas pulmonares em pediatria. So Paulo,1997;156-189 . C. COLBY, L. KISNER. Exerccios teraputicos: fundamentos e tcnicas. 3. ed. .So Paulo :Manole, 1998 COSTA, Dirceu. Fisioterapia Respiratria Bsica. Editora Atheneu: So Paulo, 1999. 1 ed. 127p. CUELLO AF. Kinesiologia neumo cardiolgica. Editorial Sijka; 1980. CUELLO AF. Patrones respiratrios em distintas afecciones. Revista Corde Ano 3, vol III, setembro 1982. DELISA, J. A.; GANS. B. M. Tratado de Medicina de Reabilitao: princpios de prtica. So Paulo: Manole, ed. 3, 2002. DORNELAS M.; VASCONSELOS F. A. e FERREIRA M. H. O. A Incidncia de Pneumonia no Setor de Pediatria na Santa Casa de Misericrdia de Barbacena-M. G. 2003.

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Volume 1 Nmero 1 Junho/julho de 2009

Fatores Estressores para Profissionais de Enfermagem que atuam em uma Unidade de Terapia Intensiva
Stressing factors on Nursing Professionals that act on Intensive Therapy
Julita Royer Garcia1, Salete de Araujo1, Elaine Rossi Ribeiro2

Resumo
Trata-se de uma investigao bibliogrfica realizada em bases de dados tais como Medline, Lilacs, Scielo, a partir do ano de 2000. Esse estudo levou-nos a compreender o estresse em diferentes ocupaes do profissional de enfermagem, que trabalha em Unidade de Terapia Intensiva, concretizando nosso objetivo em fazer uma anlise dos fatores causadores de estresse nestes profissionais. Pudemos visualizar e confirmar a existncia de inmeras fontes geradoras de estresse, que interagem no trabalho tais como; angstia intensa, originria do confronto dirio com o sofrimento, dor, angstia dos pacientes, familiares e morte. Como tambm tecnologias modernas, rudos constantes, jornadas de trabalho sobrepostas, relacionamento com a equipe multidisciplinar, falta de recursos humanos e materiais, ausncia de autonomia, baixos salrios, freqentes situaes de emergncia.

Abstract
This is a literature research conducted through studies in books and scientific papers,such as Medline, Lilacs and Scielo, published since the year of 2000 .This study has led us to understand the stress in different occupations of professional nursing in Intensive Unit Care,carrying out our aim to make an analysis of the leading factors to stress in these professionals.The end of this study could confirm the existence of many sources of stress that interact in work,such as: intense anguish originated from daily confrontation with suffering, pain and patient anguish,family and death either modern technologies, constant noise, overlapping days of work,relationship with the multidisciplinary team, lack of human and material resources,iack of autonomy, low payment,frequent emergency situations.

Key words:
Stress, nursing, Intensive treatment unit.

Palavras-chave:
Estresse, Enfermagem e UTI.

Introduo
Atualmente a palavra estresse tem sido muito recorrida, associada sensao de desconforto, sendo cada vez maior o nmero de pessoas que se definem como estressadas ou se relacionam com outro indivduo na mesma situao. A preocupao referente ao estresse cada vez mais crescente, hoje se tm multiplicado esforos no desenvolvimento de artigos e pesquisas cientficas no sentido de propor mecanismos que visem elaborar medidas de controle dos aspectos negativos do estresse no trabalho. Pois se sabe que o estresse um dos responsveis por causar alteraes na sade da pessoa podendo levar doena ou em casos mais graves at a morte. A palavra stress derivada do latim e foi Hans Selye que em 1926 introduziu-a na rea da sade para definir uma sndrome produzida por vrios agentes nocivos. J atualmente o estresse pode ser definido como um desgaste geral do organismo, causado pelas alteraes psicofisiolgicas que ocorrem quando este forado a enfrentar um determinado estmulo conhecido como estressor (PARFARO; MARTINO, 2004, p. 153). Fisiologicamente, o estresse o resultado de respostas fsicas e mentais de uma reao do organismo que quando estimulado por fatores esternos desfavorveis, liberam uma des1. Enfermeira Especialista em Unidade de Terapia Intensiva Multiprofissional . 2. Enfermeira, Doutor em Clnica Cirrgica, Diretora do Instituto de Administrao Pblica de Curitiba, Docente do IBPEX.

carga de adrenalina sendo que os rgos que mais sentem so o aparelho circulatrio e o respiratrio. No entanto, segundo Brunner & Suddarth (2005, p. 86) o estresse um estado produzido por uma alterao no meio ambiente que percebida como desafiadora, ameaadora ou lesiva, para o equilbrio dinmico da pessoa. E quando ocorre esse desequilbrio ele pode ser real ou ento percebido na capacidade que a pessoa possui de satisfazer as exigncias da nova situao. A natureza do agressor pode ser variada, porque, o que causa estresse numa pessoa pode ser neutro para outra. Deste modo o objetivo desejado seria a adaptao mudana ou ao agente agressor para a pessoa readquirir o equilbrio e reelaborar suas capacidades s novas exigncias. Esse seria o processo de controle do estresse. De acordo com Balonne (2002, p.5) ao se deparar com o agente estressor, que pode ser interno ou externo, O organismo desenvolve um processo fisiolgico que consiste na somatria de todas as reaes sistmicas. Assim, podemos entender se o estresse a alterao global de nosso organismo para se adaptar a uma situao nova ou s mudanas de um modo geral.

Recebido: maio de 2009 Aceito: maio de 2009 Autor para correspondncia: Email: elaine.rossi@hotmail.com

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Volume 1 Nmero 1 Junho/Julho de 2009 O mesmo autor ainda relata que o estresse um mecanismo normal necessrio e benfico ao organismo, pois faz com que o ser humano fique mais atento e sensvel diante de situaes de perigo ou de dificuldades. Fisiologicamente, sua ausncia total seria o equivalente morte. Sua ocorrncia deveria ser um acontecimento positivo e no um problema ao desempenho pessoal, mesmo em situaes consideradas positivas benfico, como por exemplo, casos de promoes profissionais, casamentos desejados, nascimentos de filhos, dentre outros, podem produzir estresse positivo. O estresse pode ocorrer quando o sujeito se depara com uma situao que de algum modo, cause irritao, medo excitao, ou at mesmo lhe traga uma imensa felicidade. O que determina se o estresse ir ocorrer a capacidade do organismo de atender as exigncias daquela situao, independentemente dessas serem de natureza positiva ou negativa (LIPP, 2003). Em termos cientficos, pode-se afirmar que o estresse a resposta fisiolgica e de comportamento do individuo que se esfora para se adaptar e se ajustar a estmulos internos ou externos. Como a energia necessria a esta adaptao limitada, se houver persistncia do estmulo agressor, mais cedo ou mais tarde o organismo entra numa fase de esgotamento (LIPP 1999, p.145). Estressor ou fonte de estresse tudo o que provoque uma quebra na homeostase interna, que solicite uma adaptao a mudanas necessitando que o indivduo libere energia para lidar com situaes que podem ser originadas por causas estressoras internas ou externas. As externas independem do modo de funcionamento do sujeito e podem estar relacionadas a uma mudana de emprego, acidentes ou qualquer outro evento que ocorra fora do corpo e da mente da pessoa. Os estressores internos so desencadeados pelo prprio sujeito, devido seu modo de ser, ou aspectos pessoais (LIPP, 1999). Sabemos que o ambiente de trabalho se modificou e acompanha hoje os avanos das tecnologias com mais velocidade do que a capacidade de adaptao dos trabalhadores. Os profissionais vivem hoje sob constante tenso, no s no ambiente de trabalho como na vida em geral. E principalmente na UTI existem diversas fontes de estresse tais como: tecnologias modernas, rudos constantes, equipe multiprofissional, familiares estressados diante da gravidade do quadro da doena de seu familiar internado e dentre outras; freqentes situaes de emergncias. Estas condies de trabalho proporcionam uma insatisfao que vem afetar diretamente os profissionais de enfermagem e sua qualidade de vida no trabalho (GONZALES, 1998). Quando se fala em estresse no trabalho mais especificamente na equipe de enfermagem de uma UTI, no se fala de pessoas estressadas, mas de condies e ambientes estressores, tais como: - Envolver o convvio dirio com o sofrimento alheio; - Exigir constante atualizao e habilidades manuais; - Manter bom relacionamento com a clientela e com a equipe multiprofissional. - Submeter-se a polticas que restringem a sua atuao com a falta de recursos humanos e materiais. O estresse ocupacional decorrente das tenses associadas ao trabalho e a vida profissional. Os agentes estressantes ligados ao trabalho tm origens diversas: condies externas (economia, poltica) e exigncias culturais (cobrana social e familiar). J diversos autores citam como estressores do ambiente fsico: rudo, iluminao temperatura, higiene, intoxicao, clima, e disposio do espao fsico para o trabalho (ergonomia); e como principais demandas estressantes: trabalho por turnos, trabalho noturno, sobrecarga de trabalho, exposio a riscos e perigos. De acordo com Abro (2002), o estresse tem acarretado em grande dificuldade na execuo do trabalho, vindo a ocasionar transtornos para empresas acentuando a diminuio da produo, custos de tratamentos mdicos e afastamentos dos profissionais em conseqncias deste distrbio, acarretando em dificuldades scio-econmicas para o profissional afetado que com isso diminui seus lucros e aumenta seus gastos, de maneira geral prejudica a situao econmica de toda a nao. Os tipos de desgastes que os indivduos esto submetidos nos ambientes em geral so fatores determinantes de patologias, os quais podem apresentar alteraes diante dos agentes estressores tanto no operrio com no executivo. Segundo Ballone (2002, p. 5) as normas e regras sociais que a sociedade impe aos indivduos limitando as manifestaes de suas angstias, frustraes e emoes so uns dos agravantes do estresse no trabalho, obrigando o individuo a aparentar um comportamento emocional ou motor incongruente com seus sentimentos de agresso ou medo. Geralmente as condies de trabalho pioram com a desorganizao no ambiente ocupacional, colocando em risco a ordem e a capacidade de rendimento do profissional, pois a falta de clareza nas regras, normas e tarefas que cada profissional deve desempenhar conduzem situao estressante. Estas condies de trabalho proporcionam uma insatisfao, que vem afetar diretamente os profissionais de enfermagem e sua qualidade de vida no trabalho E lidar com o estresse exige inteligncia, no apenas para evitar seus efeitos malficos, como tambm utiliz-los a nosso favor (GONZALES, 1998). Ao final de uma jornada de trabalho segundo Neto e Garbaccio, (2008, p.72) pode observar que muitos profissionais da enfermagem se encontram esgotados tanto fsica quanto emocionalmente, o que coloca em risco a prpria sade. Nesta pesquisa enfocaremos mais especificamente, os fatores causadores de estresse para os profissionais de enfermagem de Unidade de Terapia Intensiva porque existem inmeras fontes geradoras de estresse entre as quais se incluem condies ambientais, culturais scio-econmicas, organizacionais e a prpria assistncia de enfermagem dentre outras. Para tanto, determinou-se como objetivo: Analisar os fatores causadores de estresse nos profissionais de enfermagem de uma Unidade de Terapia Intensiva.

Metodologia
Trata-se de uma pesquisa bibliogrfica no sistematizada para a qual utilizou-se as palavras-chave: estresse, Enfermagem e UTI, em principais bases de dados cientficos, englobando os anos de 2000 a 2008. Dessa forma, os artigos encontrados foram lidos vrias vezes a fim de identificarmos os ncleos de sentido e selecionados atravs dos resumos. Essa coleta de dados foi realizada no perodo de janeiro 2008 a julho 2008. Finalmente, realizamos a leitura interpretativa e apresentamos os resultados a seguir.

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Referencial Terico
Sinais e Sintomas
Os sintomas do estresse variam do tipo de personalidade, pois, o impacto das situaes estressoras diferenciado para cada indivduo. Outra questo no menos importante o aspecto cumulativo dos estmulos estressores, nem sempre a reao desencadeada no momento decorrente exclusivamente do estressor atual. O organismo de todos os seres vivos funciona em sintonia com seus rgos, e estes refletem o ritmo em que o corpo se encontra. O estresse se caracteriza pela quebra desse equilbrio, onde o fgado, pncreas, estomago e outros rgos no esto em mais entrosados entre si. Os rgos passam a trabalhar de forma diferente, descompensada, surgindo ento os sintomas como: ansiedade, taquicardia, insnia, distrbios gstricos entre outros. Dependendo da resposta adaptativa do organismo, estes sintomas, podem desaparecer, mas se o problema que desencadeia o estresse permanece, conseqentemente, os sintomas passam a ser crises de ansiedade, lceras ou at mais graves, como o infarto agudo do miocrdio. Evidentemente que os sintomas isolados no so significativos, mas a somatria dos sintomas e freqncia em que se apresentam (LIPP, 1999). Nesse caso necessrio reconhecer os sinais e sintomas para agir de forma que os danos possam ser reversveis, podendo surgir isoladamente ou em conjunto. O estresse ou tambm chamado Sndrome Geral da Adaptao,( foi dividido em trs fases por Hans Selye em 1936, por causa da sua grande influncia no desenvolvimento cientfico do estudo do esteresse ): Alarme, Fase de Resistncia e Exausto. Alarme: a fase inicial equivalente a uma reao de emergncia, quando o organismo entra em contato com a fonte estressora com suas reaes tpicas, quando o organismo perde o equilbrio e se prepara para enfrentar a situao tentando se adaptar, podendo durar desde dias at semanas. Apresenta os seguintes sintomas: fsicos; mos ou ps frios, boca seca, n no estomago, aumento da sudorese, tenso muscular, aperto da mandbula, ranger dos dentes, diarria passageira, insnia taquicardia, hiperventilao, hipertenso arterial sbita e passageira mudana de apetite. Sintomas psicolgicos: aumento sbito de motivao, entusiasmo sbito, e vontade sbita de iniciar novos projetos. Adaptao ou Resistncia: quando a exposio do indivduo aos fatores causadores do estresse duradoura, adaptando esse indivduo s situaes que o levam ao estresse. Este j pode durar meses ou vrios anos. Nesta etapa, a intermediria quando o organismo busca o retorno ao equilbrio, com caractersticas de desgaste, esquecimento, cansao ou dvidas, pode ocorrer a adaptao ou eliminao dos agentes estressantes e conseqentemente reequilbrio e harmonia ou, ento uma evoluo para a fase seguinte. Apresenta os seguintes sintomas fsicos: mal estar generalizado sem causa especfica, formigamento nas extremidades sensao de desgaste fsico constante, mudana de apetite, problemas dermatolgicos, hipertenso arterial, cansao constante, aparecimento de gastrite prolongada, tontura, sensao de estar flutuando. Sintomas psicolgicos: problemas de memria/esquecimento, sensibilidade emotiva excessiva, dvidas quanto a si prprio pensamento constante sobre um assunto, irritabilidade excessiva, diminuio da libido.
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Exausto ou Esgotamento: caracterizado pela incapacidade dos mecanismos responsveis pela busca da adaptao do organismo aos efeitos dos estressores permanecerem por um tempo prolongado, denota um momento crtico e perigoso podendo ocorrer comprometimentos fsicos demonstrados sob a forma de doenas, podendo conduzir o organismo morte (NETO; GARBACCIO, 2008). Sintomas fsicos: diarrias freqentes, dificuldades sexuais, formigamento das extremidades: insnia, hipertenso arterial mudana de apetite, tonturas, lcera, problemas dermatolgicos, inapto para o trabalho cansao excessivo, taquicardia. Sintomas psicolgicos: vontade de fugir dos problemas, sensao de incompetncia em todas as reas, pesadelos depresso ou raiva prolongada, pensamento insistente sobre o mesmo assunto, tiques nervosos irritao emotiva, perda do senso de humor. (MANGOLIN, M.; NUNES. N.A. 2004). Nessa fase h dificuldades no controle da presso arterial alteraes no ritmo cardaco, no sistema imunolgico e no controle de nveis de alcalose do sangue, levando a um estado de apatia, desinteresse, desnimo e pessimismo em relao vida (BALONNE, 2002).

A Enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva

Westphalen e Carraro (2001, p. 149), nos colocam que a cincia se evidencia mediante a aplicao de conhecimentos sistematizados e instrumentalizados pela arte, que pode se expressar por meio de sensibilidade, da criatividade e da habilidade, como instrumentos para a assistncia de enfermagem. Sabemos que fisiologicamente o estresse o resultado de uma reao que o organismo tem quando estimulado por fatores externos desfavorveis. Quando consultamos Brunner & Suddarth (2005, p.86) podemos deduzir que o estresse um estado produzido por uma alterao no meio ambiente que percebida como desafiadora ameaadora ou lesiva para o equilbrio dinmico da pessoa. E quando ocorre esse desequilbrio ele pode ser real ou ento percebido na capacidade que a pessoa possui de satisfazer as exigncias da nova situao. A natureza do agressor pode ser variada. Portanto, o que causa estresse em uma pessoa pode ser neutro para outro. Deste modo o objetivo desejado seria a adaptao mudana ou ao agente agressor para a pessoa readquirir equilbrio e reelaborar suas capacidades as novas exigncias. Esse seria o processo de controle do estresse. Portanto, pode-se concluir que os estmulos estressores esto no ambiente e assumem vrias formas, como a premncia de tempo, o que nos toca pode desencadear reaes ou respostas de estresse. Como observa Pereira (2000), a nossa sociedade centrada no trabalho, e este visto como forma de realizao pessoal, chance de aprendizado e gerao de desafios, tornando a pessoa responsvel e muitas vezes admirada pela atividade que se desempenha. Desta forma, pode-se concordar com a autora, porque o trabalho visto como fonte de sobrevivncia, marco de tranqilidade e alvo de conquistas. Os profissionais de enfermagem precisam adequar as condies de trabalho sua vida em geral, para que esta seja repleta de realizaes tanto psicolgicas quanto fisiolgicas, satisfaes, sucesso financeiro e espiritual.

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Volume 1 Nmero 1 Junho/Julho de 2009 Para Gonzales (1998) a satisfao no trabalho um dos pilares fundamentais na construo do conceito de qualidade de vida, devido o trabalho ocupar grande parte da vida, estabelecer relaes e dimensionar diferentes possibilidades que emergem da sua maior ou menor valorizao social. A qualidade de vida reflete tambm, o grau de satisfao, encontrado na vida familiar, amorosa, social, ambiental e para a prpria esttica existencial, de indivduo e coletividades. A privao do sono pode trazer conseqncias, tais como alteraes da capacidade funcional, irritao, nervosismo, apatia, ansiedade, cefalia, desnimo, dificuldade se lembrar das coisas e s vezes pequenas dificuldades podem tornar-se grandes problemas. A medicina aponta que necessrio o descanso por 8 horas dirias e nesse perodo que a pessoa repem as energias. A falta de sono priva-as de energia vital e essa perda de energia interfere no desempenho do trabalho, tanto a perda de energia como as interferncias no desempenho produzem stress. Ningum at agora identificou claramente como o sono reenergiza o organismo, mas ele faz isso. O sono importante para a sua capacidade de enfrentar as suas tenses dirias comuns. Sem ele, a pessoa fica totalmente descontrolada, tensa e nervosa. E o ciclo se repete num circulo vicioso. Com relao a UTI, pode-se dizer que um ambiente de elevada tenso, com incertezas no tocante sobrevivncia e ao aparecimento de eventos, o que produz ansiedade, e sentimento sob presso, facilmente traduzido em estresse. Biaggio apud Lipp (1999) salienta que pequenos momentos de ansiedade e estresse so desejveis no dia-a-dia porque podem estimular, mas em demasia prejudicial em qualquer situao. Nos fatores extrnsecos/ambientais; aparecem em comum nos diversos artigos; falta de pessoal e material, o rudo constante das aparelhagens freqentes situaes de emergncia, conflito no relacionamento interpessoal, excesso de trabalho, rapidez de ao, baixo salrio, dupla jornada de trabalho, falta de reconhecimento e autonomia, permanente confronto com o sofrimento e a morte. Ambiente fechado, luminosidade excessiva e contnua, alta temperatura no ambiente, trabalho noturno. Nos fatores intrnsecos/psicolgicos: vrios sintomas foram relatados como: ansiedade, angstia, tenso, insnia, alienao, preocupao excessiva, dificuldade de concentrar-se em outro assunto que no seja relacionado ao estressor dificuldade de relaxar desligar-se do trabalho mesmo estando em casa. Tdio, ira, depresso, hipersensibilidade emotiva. Outra fonte geradora de estresse se refere ao prprio cuidado de enfermagem, que se inicia desde uma simples verificao dos sinais vitais, uma avaliao ou orientao ao paciente, culminando s vezes na atuao da equipe de enfermagem em situaes de emergncia, a qual exige uma capacidade de raciocnio e resoluo rpida, pois a vida do paciente depende disso para que no morra, ou no piore ainda mais seu estado de sade. Este fato produz a gerao de um estresse inteiramente ligada assistncia de enfermagem. O principal fator estressor relacionado equipe de enfermagem que gera estresse o relacionamento interpessoal interligada a uma intensa atividade, aliada a muitos dias de trabalho sem folga, causando grande desgaste fsico e emocional, pois o paciente exige e merece ser bem tratado, encontra-se fragilizado pelo ambiente estranho e pela prpria situao de doena grave, para tanto preciso que o profissional tenha um equilbrio fsico e mental ou emocional, sabedoria e disposio para que possa prestar um atendimento humanizado e com qualidade. Na enfermagem, existe a realidade de trabalho cansativa e com muito desgaste, devido convivncia com a dor e o sofrimento dos clientes. Se o profissional no souber equilibrar bem essa situao, utilizando mecanismos de enfrentamento ou de transferncia, pode acometer-lhe um estado de ansiedade, que quando excede o nvel mnimo leva a diminuio da capacidade de tomar decises, levando-o a cometer erros adicionais, gerando dessa forma um crculo vicioso, e a conseqentes nveis progressivos de estresse. Uma das fontes de estresse para a enfermagem justamente o desequilbrio emocional da equipe, conseqncia de mltiplos fatores especialmente por atuarem em unidades de terapia intensiva. O nmero de funcionrios apontado como um desencadeador de um ritmo de trabalho acelerado, devido ao fato de o mesmo nmero de tarefas serem divididos em um nmero menor de pessoas sobrecarregando todo o servio do setor. Para os enfermeiros, o cumprimento de tarefas burocrticas, apresenta-se como potente estressor, porque a formao acadmica voltada para assistncia e na UTI, onde h pacientes mais graves exigindo a presena desse profissional, imprescindvel em procedimentos de maior complexidade, que exigem maiores conhecimentos cientficos. J as funes administrativas poderiam ser exercidas por um funcionrio especfico da rea, liberando o enfermeiro para a sistematizao da assistncia ao paciente e a coordenao da equipe e do setor, funes estas para o qual se formou.

As Fontes de Estresse
Segundo Brunner&Suddarth (2005) as fontes de estresse podem ser classificadas em: Agressores fisiolgicos: Basicamente podem ser considerados agressores fisiolgicos: agentes fsicos (calor, frio, radiao, eltrico, traumatismos; agentes qumicos (lcool, drogas, venenos); agentes infecciosos (vrus, bactrias e fungos); mecanismos imunolgicos falhos, distrbios genticos, desequilbrio nutricional e hipxia). Agressores psicossociais: Como a lista extensa foi dividida e trs grupos: 1 - Agressores cotidianos ou frustraes de ocorrncia comum. 2 - Ocorrncias complexas importantes que podem envolver grandes grupos: ate naes inteiras. 3 Agressores que ficam entre estes dois ltimos, que ocorrem em menor freqncia e atingem menos pessoas. Resumindo podemos dizer que so os agressores que determinam uma mudana no equilbrio das pessoas. Segundo Brunner, (2005, p;86) o estresse depender portanto do numero de agressores simultneos, da experincia prvia contra o agressor e de sua intensidade e durao.

Discusso dos Resultados

Percebemos a existncia de estresse na equipe de enfermagem de UTI e destacaremos os fatores estressores que podem ser classificados como: extrnsecos e ambientais ou intrnsecos e psicolgicos.

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Consideraes Finais
Podemos considerar o estresse como qualquer evento que demande do ambiente externo ou interno e que taxe ou exceda as fontes de adaptao de um individuo, hoje reconhecemos que a atuao junto ao paciente critico desgastante, e esforos so obtidos para aprimorar cada vez mais essas reas de atuao; Podemos inferir que as atividades englobadas; controle; superviso; treinamentos e avaliao da equipe de enfermagem so difceis e fazem parte da atuao do enfermeiro. Sabe-se que o relacionamento tambm no fcil; fazendo-nos refletir sobre a autonomia e poder de deciso. Sendo essa rea uma relao direta com a tomada de deciso em nveis hierrquicos superiores e de demanda de poder, a equipe de enfermagem deve ser reconhecida e necessita de investimento pelo papel importante que tem cada elemento envolvido nesse contexto, independente de sua atuao. Devemos diferenciar o estresse em diferentes situaes; abordagem, impacto dos estressores, pessoas, ambiente e resposta quando examina e tenso produzida pelos estressores, podendo tambm pontuar que o estresse um processo psicolgico e a compresso dos eventos estressantes afetada por variveis cognitivas; no a situao nem a resposta da pessoa que define o estresse, mas a percepo do individuo sobre a situao. Atravs desse convvio o estresse aparece como resultado de respostas fsicas e mentais a reao do organismo podendo desencadear uma enfermidade orgnica provocando uma disfuno significativa na vida da pessoa que comum na atuao da enfermagem. Como os profissionais de sade lidam com vidas de suma importncia qualidade no servio, portanto indispensvel que os gestores e diretores destas instituies proporcionem condies satisfatrias no trabalho no que compete a eles poderem aliviar os agentes estressores que esto sob sua alada, para propiciarem mudanas favorveis aos seus funcionrios, mas enquanto isso no se torna uma realidade brasileira, compete a cada um individualmente buscar alternativas diversas, como esporte lazer, descontrao, para aliviar as tenses do trabalho dirio, fazendo desta forma um autogerenciamento do estresse com o intuito de proteger sua sade fsica e psicolgica. Entendendo que o assunto traz em seu bojo a prpria importncia, sugerimos que outros estudos sejam desenvolvidos, com o intuito de dar continuidade aprofundada ao debate cientfico sobre o estresse e suas conseqncias.

Referncias
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Princpios Bsicos para Conservao de rgos para Transplante

Basic Principles for Preservation of Organs for Transplant
Luisete Aparecida Ramalho Ferro1, Elaine Rossi Ribeiro2

Resumo
Este estudo tem como objetivo estudar sobre os princpios bsicos para conservao de rgos para transplante, o maior tempo possvel, durante a fase de isquemia fria para rgos de transplante, como corao, fgado, pncreas, rim e pulmo. Tem como suporte metodolgico a pesquisa bibliogrfica, a qual foi realizada para construir conhecimento acerca do assunto a ser estudado.Os resultados demonstram que os rgos tem tempos diferentes de viabilidade no perodo de isquemia fria, e cuidados e tcnicas tanto mdicos como de enfermagem devem ser observados para auxiliar no sucesso do transplante. O estudo pontua as solues de preservao de rgos e as caractersticas que lhe permitam validar todos os princpios apresentados. de extrema importncia que a enfermeira mantenha-se atualizada, sendo indicado novos estudos no s quanto a preservao dos rgos, mas sobre todos os aspectos ticos e legais do transplante e assistncia de enfermagem no trans-operatrio nos diversos tipos de transplantes.

Abstract
This study aims to examine the basic principles for preservation of organs for transplant, as long as possible, during the cold ischemia organs for transplantation, such as heart, liver, pancreas, kidney and lung. Its methodological support the literature search. The literature search was based on building a knowledge about the matter to be estudy. The results show that the bodies have different times of viability in the period of cold ischemia, and both technical and medical care as nursing be followed to assist in success of the transplant. The study showed the preservation solutions, and these bodies will have to provide features that enable it to validate all the principles presented and it is important that the nurse keep an updated, and new studies indicated not only in the preservation of organs, but on all the ethical and legal assistance to transplant and nursing in the trans-operative in different types of transplants.

Key words:
Transplantation of organs, preservation of organs, Relief of Nursing, cold ischemia.

Palavras-chave:
Transplante de rgos, Preservao de rgos, Assistncia de Enfermagem ,isquemia fria.

Introduo
O aumento do nmero de transplantes de rgos e o sucesso do mesmo so devidos a 4 fatores: o aprimoramento das tcnicas cirrgicas, a descoberta de agentes imunopressores capazes de prevenira a rejeio, sem serem particularmente txicos para os pacientes; a generosidade dos doadores ou de seus familiares prximos; a elaborao de mtodos capazes de preservar com sucesso esses rgos, para que nenhum deles seja desperdiado.(BARRY,1994) No Brasil, o primeiro transplante renal com doador vivo e com doador cadver foram realizados em So Paulo, respectivamente, em 1965, no Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo, e em 1967, no Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo. Dessas iniciativas pioneiras at os dias atuais transcorreu um perodo de mais de trinta anos, mas foi apenas a partir de 1997, com a publicao da Lei n. 9.434 que regulamenta a remoo de rgos e tecidos do corpo humano para transplante que o mesmo teve um crescimento significativo no Brasil. Nesse momento, travou-se, na sociedade bra1. Enfermeira, Especialista em Enfermagem em Centro Cirrgico. 2. Enfermeira, Doutor em Clnica Cirrgica pela UFPr.. Diretora do Instituto de Administrao Pblica

sileira, um amplo debate sobre o transplante, iniciando um perodo bastante significativo para a incorporao desta tcnica mdica no Sistema nico de Sade (SUS), com uma maior regulamentao de sua prtica, a criao de uma estrutura institucional nacional para a sua realizao e um aumento da atividade de transplantes (OLIVEIRA et al., 2002). Conforme a Legislao Brasileira (Lei n. 9.434/97), a aquisio de partes do corpo humano, para fins teraputicos ou humanitrios, poder ser feita apenas pela doao gratuita, em vida ou post mortem. No primeiro caso, estabelece-se que a doao em vida para transplante permitida pessoa juridicamente capaz para o cnjuge ou parentes consangneos at o quarto grau ou para qualquer outra pessoa, mediante autorizao judicial, dispensada no caso da medula ssea. A remoo post mortem de rgos e tecidos destinados a transplante dever ser precedida de diagnstico de morte enceflica, conforme resoluo do Conselho Federal de Medicina (COFEN Lei n. 1480/1997), e a doao depender da autorizao do cnjuge ou parente, maior de idade, obedecida a linha sucessria, reta ou colateral, at o segundo grau inclusive.
Recebido: abril de 2009 Aceito: maio de 2009 Autor para correspondncia: Email: elaine.rossi@hotmail.com

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Volume 1 Nmero 1 Junho/julho de 2009 O transplante apenas poder ser feito aps o consentimento expresso do receptor do rgo ou tecido, devidamente inscrito em lista nica de espera, aps aconselhamento sobre os riscos e benefcios do procedimento. As listas nicas so formadas para cada tipo de rgo ou tecido, estabelecendo-se critrios mnimos para a seleo de pacientes para os mesmos. Do ponto de vista institucional, cria-se o Sistema Nacional de Transplante (SNT), com o objetivo de desenvolver nacionalmente o processo de captao e distribuio de rgo e tecidos, sob a responsabilidade das trs esferas de governo nas suas competncias especficas , e formado pelas Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos (CNCDO); os centros de transplantes; e as equipes especializadas credenciadas para a realizao dos transplantes. O programa de transplantes no Brasil se destaca pelo crescimento no nmero de transplantes realizados nos ltimos anos e pelo investimento pblico na especializao das suas equipes com conseqente aumento do nmero de equipes habilitadas, hoje superior a 200. O nmero de transplantes de rgos slidos realizados em 1997 foi de 2.127 e cresceu para 3.916 em 2001, sendo a maioria realizados por equipes lideradas por profissionais que tiveram sua ps-graduao mdica complementada na Europa ou nos Estados Unidos, financiados por agncias governamentais brasileiras (BRASIL, 2003). A existncia de um programa de transplante de rgos, envolvendo a coleta e utilizao de doadores cadavricos, com distribuio dos rgos colhidos para receptores compatveis ou com melhor compatibilidade obriga a certa perda de tempo entre a coleta e o transplante. Para que se tenha sucesso, necessrio que se mantenha a viabilidade do enxerto (MARSHALL, 2001). Atuando como enfermeira de Centro Cirrgico, num hospital de grande porte, percebo que o numero de transplantes vem aumentando, e a enfermeira de centro cirrgico responsvel por separar o material para as equipes mdicas que iro captar os rgos em outros locais para posterior transplante, sendo que por vezes nos deparamos com a falta de determinada soluo de preservao,mesmo sendo de competncia medica decidir qual soluo usar ,acredito que seja importante para a enfermeira o conhecimento das possibilidades ,levando em conta o custo beneficio. Desta forma, justifica-se uma pesquisa que possa trazer novos e profundos conhecimentos sobre o assunto. Estabelecemos como objetivo deste trabalho, estudar os princpios bsicos para conservao de rgos, durante a fase de isquemia fria, relacionando o tempo mximo ideal para cada rgo, com o menor prejuzo possvel para sua funo. Como objetivo especfico determina-se: Conhecer os procedimentos relacionados ao procedimento completo de transplante de rgos. nos possibilita escolher temas, desvendar questes ainda no estudadas ou solucion-los (LAKATOS; MARCONI, 2005).

Critrios para o levantamento bibliogrfico

A pesquisa bibliogrfica foi feita com base em construir conhecimento acerca do assunto a ser estudado A adoo de critrios para seleo dos artigos importante para que haja rigor e uniformizao na escolha destes. Os critrios estabelecidos foram: 1. Artigos que abordem o transplante de rgos. 2. Artigos indexados nos bancos de dados LILACS (Literatura Latino-Americana em Cincias da Sade) ou MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on Line) e Scielo (Scientific eletronic library online). 3. Artigos publicados em peridicos nacionais e internacionais, dentro do perodo de tempo delimitado para esta pesquisa que ser do ano de 1994 a 2008.

Procedimentos para seleo dos artigos

As palavras chave utilizadas para este levantamento bibliogrfico foram: Transplante de rgos, Preservao de rgos, Assistncia de Enfermagem, isquemia fria.

Apresentao dos resultados

Segundo a Associao Brasileira de Transplantes de rgos (2003), atualmente o transplante de rgos e tecidos alternativa teraputica segura e eficaz no tratamento de diversas doenas, determinando melhoria na qualidade e na perspectiva de vida. Sempre que se busca preservar rgos para transplante, h a preocupao em obt-los sob as melhores condies, logo, com a maior chance de imediata funo. A probabilidade da funo precoce dependente do grau do dano celular induzido pela anxia. Este pode ocorrer antes de iniciar a preservao e durante a fase de coleta do enxerto (isquemia quente), sendo a mais importante a viabilidade do rgo (GARCIA, 2006). Para se obter melhores resultados funcionais, a conduta recomendada tenta manter o mais curto tempo de isquemia quente possvel. Tcnicas atuais de remoo de mltiplos rgos permitem por perfuso in situ, resfriar rapidamente os rgos, diminuindo a poucos minutos o tempo de anoxia tissular. Por reduo de temperatura do rgo se diminuem o consumo de oxignio e a atividade metablica de seus tecidos. Porm, segundo Marshall (2001) esse resfriamento vai induzir a ruptura aos processos metablicos entre clulas, da homeostasia entre clula e inibio enzimtica, sendo que algumas enzimas se modificam irreversivelmente, enquanto outros se recuperam com o reaquecimento. De acordo com Gullo Neto (2006), durante o sculo XX, inmeras experincias com preservao ex vivo de rgos foram se acumulando, usando sangue ou componentes do plasma temperatura ambiente ou com hipotermia, por perfuso arterial contnua, como conservadores de rgos para transplante. Em 1966, Belzer iniciou um programa de transplantes renais cadavricos na Universidade da Califrnia, em So Francisco. Sabia-se desde 1959, que o frio diminui o metabolismo

Tipo de Pesquisa
Este estudo teve como suporte metodolgico a pesquisa bibliogrfica. A pesquisa bibliogrfica um levantamento mais abrangente de referncia bibliogrfica sobre o tema escolhido. Os tipos de documentos aqui utilizados podem ser classificados como documentos que incluem resultados de pesquisa, e documentos secundrios, que abrangem listas, revises bibliogrficas. interessante pensarmos que a pesquisa bibliogrfica

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Volume 1 Nmero 1 Junho/Julho de 2009 energtico celular e o consumo de oxignio (84% a 20C e 95% a 10C). Baseado nesse princpio, Belzer iniciou o programa de preservao por perfuso hipotrmica com mquina. Collins, em 1969, descreveu um novo mtodo de perfuso com uma soluo de composio eletroltica semelhante do meio intracelular, seguida de um armazenamento hipotrmico (2 a 4C) antes do transplante, tendo descrito nos seu estudos, a obteno de perodos de isquemia fria de 16, 24 e 30 horas. A perfuso e armazenamento hipotrmico so realizados com uma soluo de hiperosmolaridade relativa, contendo solutos impermeabilizantes, como citrato, sulfato, fosfato, glicose ou manitol, magnsio e quantidades variveis de sdio e potssio (CORREIA, 2002). A preservao, especialmente de rgos de cadveres, permite o tempo necessrio aps a remoo para que se completem os estudos de histocompatibilidade, a seleo dos receptores, o transporte do enxerto e a adequada preparao do receptor (GARCIA, 2006). A preservao confere grandes vantagens a um programa de transplante, sendo elas: tempo para transportar o rgo do hospital doador para o hospital receptor; tempo para permitir que seja realizada a equivalncia tecidual para os rgos nos qual essa equivalncia importante (rim e corao); tempo para preparar adequadamente o receptor e a equipe cirrgica e uma qualidade da funo do rgo que torna a evoluo ps-operatria mais tranqila (BELZER et al., 2004; GULLO NETO, 2006). Para que a preservao dos rgos para transplante tenha resultados positivos, utiliza-se solues de conservao de rgos. Defini-se como soluo de conservao de rgos, como sendo uma soluo estril e apirognica para perfuso de rgos, antes, e/ou imediatamente aps a colheita e para conservao hipotrmica dos mesmos, no tempo que antecede o transplante. De acordo com Gullo Neto(2006),as solues de preservao de rgos devem ter as seguintes caractersticas bsicas : 1. Agir sob hipotermia para diminuir o metabolismo celular. 2. Prover os elementos qumicos para manter integras as estruturas celulares. 3. Incluir substncias que reduzam a leso induzida pela reperfuso. Devem incluir componentes especficos de modo a minimizar o edema intracelular que se desenvolve rapidamente, induzido pela hipotermia, utilizando concentraes adequadas de impermeabilizantes efetivos; solues hiperosmticas, que contribuem para minimizar o edema intracelular; solues ricas em potssio, para controlar os movimentos inicos atravs da membrana semi-permevel da clula (CORREIA, 2002). Deve-se tambm prevenir as leses oxidativas originadas por radicias livres derivados do oxignio com uma soluo de composio qumica adequada Para Muhlbacher (1999), as solues de conservao so classificadas em 2 grupos; sendo eles: a) composio semelhante ao liquido intracelular (pobres em sodio e ricas em ptassio,diminuindo o edema celular)=Euro Collins, soluo com citrato, soluo de Wisconsin (sol . de Belzer) e 2) soluces que mimetizam o liquido extracelular (pobres em potassio e ricas em sdio)=Celsior, sol LDK , St Thomas, Perfadex, sol HTK. Qualquer das solues apresentam vantagens e desvantagens, dependendo do rgo em preservao. No que se refere a soluo conservadora, dentro dos materiais especficos para retirada de rgos, a Associao Brasileira de Transplantes de rgos em reunio de diretrizes de 2003, estabeleceu os seguintes critrios; 1- Iniciar a perfuso pela aorta (2 a 3 litros de soluo UW), em 5 a 10 minutos os rgos abdominais esto perfundidos; 2- Retirada do corao: utilizase frascos de soluo cardioplgica a 4C; 3- Retirada dos pulmes: quatro litros de soluo de Perfadex gelada (10C); 4Retirada do fgado: solues de preservao (a critrio de cada equipe); um litro de soluo de UW (para perfuso na cirurgia de bancada); 5 - Retirada do pncreas: dois frascos de soluo UW; 6 - Retirada do intestino: cinco litros de soluo UW; 7Retirada de rim: dois litros de soluo de Euro-Collins (para armazenamento dos rgos). Segundo Marshall (2001), a tcnica baseada no resfriamento imediato, o orgo imerso em soluo gelada (soro fisiolgico), seu sistema vascular preenchido com soluo preservante, e o rgo mantido na soluo de preservao temperatura entre 0 a 4C. O pulmo temperatura 10C. A seqncia de retirada de mltiplos rgos obedece a seguinte ordem; 1. corao e pulmes 2. fgado 3. pncreas 4. intestino delgado 5. rins 6. enxertos vasculares (artrias e veias) 7. crnea, pele e outros tecidos. As possveis solues usadas na preservao de rgos so:

Soluo de Euro-Collins
Nos princpios dos anos 80 at 1987, o mtodo de conservao usado, era a administrao da soluo de Euro-Collins de forma sistmica. Com ele, foram obtidas boas funes hepticas ps-operatrias, tendo apresentado tempos de isquemia inferiores a 9 horas (CORREIA, 2002). Apesar dos custos desta soluo ser significativamente inferiores aos da soluo de UW, o tempo de armazenamento dos rgos reduzido a metade.

Soluo de Wisconsin (UW)

Esta soluo foi apresentada em 1987 por Belzer na Universidade de Winsconsin (soluo de Belzer,UW) que se utilizou igualmente na preservao de rgos slidos, permitindo tempos prolongados de isquemia fria (CORREIA, 2002). ideal para preservar todos os rgos abdominais nesta soluo. As vantagens da utilizao da soluo UW so: aumento no tempo de armazenamento dos rgos, aumento nas taxas de sobrevida dos enxertos e diminuio do no funcionamento primrio, do enxerto, diminuio das incidncias de tromboses e retransplante. O custo dessa soluo muito elevado, pois para cada doador adulto so necessrios 5 litros desta soluo. De acordo com Netto et al. (2001), dentre as manobras utilizadas para a preservao de rgos, a hipotermia exerce efeito benfico ao diminuir a demanda de oxignio pelas clulas. No entanto, um pouco de energia ainda necessria para manter a integridade celular. Por outro lado, ao mesmo tempo em que a hipotermia causa benefcios como a reduo do consumo de oxignio e do metabolismo, causa tambm bloqueio de inmeras reaes enzimticas, porm de maneira no idntica.

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Volume 1 Nmero 1 Junho/julho de 2009 Aps o transplante temos, invariavelmente, a reperfuso do rgo. A reperfuso muitas vezes pode acelerar os danos ocorridos durante a fase de isquemia, expondo a clula a ambiente desfavorvel recuperao da funo mitocondrial pelas alteraes no metabolismo de fosfolpides da membrana e entrada de clcio no seu interior. Atualmente, e apesar do desenvolvimento de tcnicas e solues de preservao de rgos para transplante, existem ainda dois obstculos importantes que precisam ser vencidos: o primeiro a eliminao dos danos causados pela preservao a frio e o segundo, a preveno dos eventos que levam s leses durante a reperfuso (NETTO et al., 2001). receptor.Perspectivas surgem a cada dia, sobre novas solues de preservao e adio de substancias a essas solues para melhorar a viabilidade e o funcionamendo do rgo aps a reperfuso, auxiliando no sucesso do transplante.Cabe a enfermeira estar atualizada quanto ao processo de preservao e cuidar para que os enxertos sejam mantidos na temperatura adequada (em media 4C), sobre condies de esterelidade, e agilizar o procedimento cirrgico, e o preparo do receptor, de modo adequado, sempre atenta ao tempo de isquemia fria ideal relativo a cada rgo, ciente que quanto menor o tempo de isquemia maior a probabilidade de sucesso.

Soluo Histidina - Triptofano - Cetoglutarato (HTK)

Foi utilizada inicialmente para produzir cardioplegia. Solues contendo Sdio em alta concentrao e pouco Potssio, produzem os melhores resultados na preservao cardaca.O triptofano e histidina so considerados catadores de radicais livres.(Garcia,2006)

Consideraes Finais
Existe interesse em prolongar o tempo de isquemia hipotrmica dos rgos com uso de solues de preservao. O estudo demonstrou as solues de preservao de rgos e essas tero que apresentar caractersticas que lhe permitam validar todos os princpios apresentados.Apos analisar os artigos sobre as solues, percebe-se que h um consenso sobre qual a soluo mais eficaz para conservao de rgos para transplantao. A maioria dos doadores de rgos submetido a perfuso in situ usando-se na maioria das vezes soluo UW como preservante. O fato de ser lista nica de receptores , com nfase na compatibilidade do sistema HLA, aumenta o tempo mdio de isquemia fria, o que obriga as equipes de captao a observarem a manuteno dos rgos viveis. Novas solues de preservao esto em teste. importante que a enfermeira mantenha-se atualizada, sendo indicado novos estudos no s quanto a preservao dos rgos , mas sobre todos os aspectos ticos e legais do transplante e assistncia de enfermagem no trans-operatrio nos diversos tipos de transplantes.

Soluo Celsior
Soluo com baixa viscosidade e baixo contedo em potssio. Tem sido utilizado em transplantes hepticos, renais e pancreticos.Foi testado com bons resultados em transplantes cardacos, pulmonares, renais e intestino delgado.(Faenza A., 2001).

Soluo de Potssio Baixo e Dextran (LDK), Soluo de Perfadex

Tem sido utilizada com sucesso na preservao de pulmo. uma formulao pobre em potssio e inclui uma substancia colide (dextran 40), previne o edema e age contra a trombose.

Referncias
BARRY,D.k. Clinicas cirrgicas da Amrica do Norte. 2000 BELZER, O. et al. Preservao de rgos. In: Clnicas Cirrgicas da Amrica do Norte. 2004. BRASIL. Transplantes de rgos no Brasil. Rev. Assoc. Med. Bras. 2003. CORREIA E. Solues para conservao de rgos: princpios bsicos. Rev.O.F.I.L. 2002. GARCIA VD. Transplantes de rgos e tecidos. 2 ed. So Paulo, Segmento Forma, 2006. GULLO NETO DAS. Preservao de rgos. 2006. GUERRA I. et al. O custo que envolve a retirada de mltiplos rgos. Rev. Assoc. Med. Bras.So Paulo,2002. KUSS RB. An illustrated history or organ transplantation. The great adventure of the century. Laboratories Sandoz, 1992. MARSHALL VC. Renal preservation. In: Morris PJ Kidney transplantation. Principles and practice. Philadelphia Sauders,2002 NETTO J et al. ,Clororpromazina e funo mitocondrial na isqumia reperfuso renal. Acta Cir. Bras. So Paulo, 2000. MUHLBACHER F. MIITTERMAYER C. Preservation solutions for transplantation proc 1999. OLIVEIRA M.B.C.et al.Importncia da preservao do tecido esplnico.Acta Cir. Brs. Vol 17 n 6, So paulo, 2002. PEREIRA WALTER ANTONIO. et al. I Reunio de Diretrizes Bsicas para Captao e Retirada de Mltiplos rgos e Tecidos da ASSOCIAO BRASILEIRA DE TRANSPLANTE DE ORGOS. Campos do Jordo , 2003.

Soluo de ST Thomas
Inicialmente foi utilizada como indutora de cardioplegia , em cirurgia cardaca com circulao extra corprea. Produz proteo, porem por perodos no longos de isquemia fria.(Michel P. 2002)

Tempo de Isquemia Fria, ideal relativo a cada rgo:

A deciso de transplantar o rgo aps determinado perodo de isquemia fria, caber a equipe mdica que far o transplante, que avaliar as condies do rgo e /ou do
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Volume 1 Nmero 1 Junho/Julho de 2009

Comparao entre Tcnicas Osteopticas e Fisioterapia Convencional para o Tratamento das Desordens Temporomandibulares
Comparison between Osteopathic Techniques and Conventional Physiotherapy for Treatment of Temporomandibular Disorders
Walkyria Vilas Boas Fernandes1, Alexandra Bezerra Michelotto2, Srgio Kimura3

Resumo
O objetivo deste trabalho foi realizar uma reviso de literatura para comparar a eficcia das tcnicas osteopticas e fisioterpicas convencional no tratamento das desordens temporomandibulares (DTM). O presente estudo realizou um levantamento bibliogrfico nacional e internacional no perodo de 1981 a 2008. De acordo com a literatura revisada verificouse que vrios so os tratamentos para as desordens temporomanibulares, e que ambos, a osteopatia e a fisioterapia convencional apresentam resultados positivos frente a um paciente portador de DTM. O que podemos concluir que um fisioterapeuta com especializao em osteopatia possui uma grande vantagem para o tratamento das DTMs, pois alm de poder utilizar-se de tcnicas osteopticas, que possuem uma eficcia muito grande e reproduzem um efeito imediato satisfatrio, como ser descrito no decorrer do artigo, podero utilizar-se tambm dos recursos da fisioterapia convencional, como a massoterapia, eletroterapia e cinesioterapia, que tambm vem demonstrando bons resultados com essa disfuno e apresentam uma boa aceitabilidade por parte dos pacientes. No entanto pertinente acreditar, que o fisioterapeuta deve sempre estar buscando novos cursos de formaes e especializaes, porm sem deixar de lado os princpios bsicos da fisioterapia convencional, pois ela sempre ser base para qualquer mtodo de tratamento.

Abstract
The aim of this paper is to review the literature in order to verify effectiveness of the osteopathic techniques and conventional physiotherapy in the treatment of temporomandibular disorders. The present study performed an international and national survey from 1981 to 2008. According to the literature reviewed, it was verified that there is several treatments for the disorders temporomandibulars and the both, the osteopathy and the conventional physiotherapy have positive results to the DTM patients. From this study we can conclude that a physiotherapist with osteopathy specializing has a great advantage for the treat of DTMs, as well as to use the osteopathic techniques, which have a very high efficiency and reproduce an immediate satisfactory, it will be described in course of the article, He also may use the resources the conventional physiotherapy, such as massage, electrotherapy and kinesiotherapy, which also have been showing good results with this disfunction and it has a good acceptability by the patients. However it is appropriate to believe that the physiotherapist should always look for new courses of expertise and specialization, but without forgetting the basic principles of conventional physiotherapy, because it will always be the basic for any treatments method.

Keywords:
Temporomandibular disorders, Physiotherapy, Osteopathy

Palavras-chave:
Desordem temporomandibular, Fisioterapia, Osteopatia.

Introduo
A articulao temporomandibular (ATM) est constantemente em movimento, realizando aproximadamente 2000 movimentos ao dia, sendo assim a articulao mais usada do corpo e com maior probabilidade de sofrer disfunes. Esta articulao no foi feita para suportar carga e parte constituinte do sistema estomatogntico que incluem as bases sseas do crnio, dentes e periodontos, musculatura relacionada, ligamentos, sistema neurolgico e vascular da regio do pescoo. (Arrelano, 2002; Hoppenfeld, 2000). Em relao osteocinemtica, os possveis movimentos
1. Fisioterapeuta, Mestranda em Tecnologia em Sade pela PUC-PR 2. Fisioterapeuta, Ps-graduanda em Fisioterapia Osteoptica pelo CBES 3. Docente do curso de ps-graduao em Fisioterapia Osteoptica.

da ATM so a depresso, elevao, protruso, retrao e desvio lateral da mandbula; em relao aos movimentos intra-articulares, os possveis movimentos so a rotao e a translao do cndilo mandibular sob a fossa ou sob a eminncia articular. Apesar de no poderem funcionar independente uma da outra, raramente elas apresentam movimentos idnticos e conjuntos (Okeson, 1992; Smith et al.,1997; Gould III, 1999). Okeson, (1992) e Smith et al., (1997), definem a rotao como o processo pelo qual o cndilo mandibular gira em torno do seu prprio eixo, sem mudar de lugar. Esse movimento ocorre entre a superfcie superior do cndilo e a superfcie inferior do disco articular.
Recebido: maio de 2009 Aceito: maio de 2009 Autor para correspondncia: Email: walkyria_fernandes@hotmail.com

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Volume 1 Nmero 1 Junho/julho de 2009 A translao ocorre quando a mandbula move-se para frente e para baixo da eminncia articular. Os dentes, cndilos e ramos mandibulares se movem todos na mesma direo e na mesma angulao. A translao ocorre entre a face superior do disco e a face inferior da fossa articular (Okeson, 1992). Qualquer problema que interfira no funcionamento do complexo sistema crnio-mandibular-cervical pode resultar em uma desordem temporomandibular (Gray et al., 1994; Michelotti et al., 2000; Grace et al., 2002). De acordo com o ADA American Dental Association, o termo preferencialmente adotado Desordens Temporomandibulares, incluindo todos os distrbios funcionais do sistema mastigatrio. Ser esta a denominao utilizada neste trabalho. Pacientes com disfuno da ATM apresentam sinais e sintomas nos msculos mastigadores e na articulao temporomandibular, exemplos: dor e/ou rudo nas ATMs, dor de cabea, dor muscular, dor facial, dificuldade para abrir a boca, dor de ouvido, desgaste dental, zumbido de origem muscular, travamento mandibular aberto, dificuldade de mastigar, mudana na postura da cabea (Oliveria, 2002). So muitos os fatores etiolgicos da DTMs. Os mais freqentes so: traumatismos (macro e microtraumas); hbitos parafuncionais; frouxido ligamentar; alteraes sistmicas (por exemplo: artrite reumatide), alteraes morfolgicas congnitas, discrepncias estruturais maxilo-mandibular, stress fsico e psicolgico, alteraes hormonais. (Mongini, 1998) Alteraes da ATM e outras patologias associadas so algumas das causas de desordens crnio-mandibulares, essas apresentam, entre seus tipos, diferentes classes oclusais onde a posio da mandbula tem relao direta com a postura da cabea e ombros, por esta ser um osso livre (Bricot,1999). Segundo Krostad et al., (1997), realizaram uma pesquisa relacionando incidncia de sintomas de DTM com o sexo, as mulheres so quem mais procura tratamento para as desordens temporomandibulares. Sua pesquisa ainda aponta uma conexo entre as queixas somticas e fatores de personalidade, como a ansiedade e a angstia. De acordo com Wright, et al., (2000), a atividade dos msculos cervicais influncia a atividade da musculatura mastigatria. Segundo Ricard (2002), as DTM podem ser classificadas em trs categorias: transtornos musculares, articulares e degenerativos. As causas das DTM so diversas: desequilbrios tnicos musculares; disco articular danificado ou deslocado; transtornos capsulares, transtornos emocionais; fatores nutricionais; traumas; whiplash; bruxismo; m ocluso; lassidez ligamentar; stress e doenas sistmicas. Para Souchard (2004), uma tenso inicial nas cadeias musculares responsvel por uma sucesso de tenses associadas. Cada vez que um msculo se encurta, ele aproxima suas extremidades deslocando os ossos sobre os quais ele se insere, assim, as articulaes se bloqueiam e o corpo se deforma. Portanto, todos os outros msculos que se inserem sobre esse osso, sero alterados pelo deslocamento que se propagar sobre outros ossos e msculos, e assim sucessivamente. Para o sistema estomatogntico, funcionar normal e eficientemente, um alto grau de preciso e harmonia deve existir entre a ao dos msculos mastigatrios e as foras de ocluso. A falta dessa harmonia pode causar um comportamento muscular interrompido e um dano estrutural desta articulao, sendo necessrio, tratamentos que visem o alvio destes sintomas. A fisioterapia e o uso das tcnicas osteopticas tem um papel fundamental na recuperao destas disfunes para melhor reequilbrio muscular, mobilidade articular e alvio da dor (Carvalho, 2007). Revisando a literatura, percebe-se que h escassez de evidncias cientficas que comprovem protocolos teraputicos ou estudos clnicos controlados (Michelotti, et al.; 2000). Desta forma, considerando a etiologia multifatorial das DTMs, vemos a necessidade de uma interveno multidisciplinar com terapias conservadoras que visem um resultado eficiente no alvio da dor e desconforto dos movimentos articulares. O objetivo deste trabalho foi comparar a eficcia do tratamento osteoptico e da fisioterapia convencional, (massagem, cinesioterapia e eletroterapia).

Mtodo
O presente estudo foi realizado atravs de uma ampla pesquisa bibliogrfica no perodo 1981 a 2008. A pesquisa foi realizada atravs de livros e artigos cientficos nacionais e internacionais, que se fez atravs da busca em banco de dados como Scielo , PubMed e Science Direct. As palavras-chave utilizadas na pesquisa foram as seguintes: ATM, DTM, osteopatia, manipulao e fisioterapia. A pesquisa tambm se expandiu para revistas cientficas nas reas de Fisioterapia e Odontologia. Aps a anlise dos dados coletados, os contedos foram separados qualitativamente, tendo em vista o objetivo de reunir informaes atualizadas no presente estudo.

Desenvolvimento
Conforme Biasotto, (2002), a fisioterapia pode proporcionar no s um alvio das condies sintomatolgicas do paciente, como tambm restabelecer a funo normal do aparelho mastigatrio, promovendo a desprogramao muscular e reduo de cargas articulares. Em geral, a fisioterapia consiste de: cinesioterapia; modalidades analgsicas (eletroterapia); reeducao postural; massoterapia localizada; repouso controlado; e modalidades alternativas como o biofeedback. Stiesch-Scholz, (2002) afirmam que, para aumentar a amplitude de movimento mandibular, manobras de mobilizao passiva do cndilo, nas direes caudal, cranial, ventral e dorsal devem ser realizadas. Os resultados teraputicos alcanados com o uso de cinesioterapia, relatados por Nicolakis et al., (2002) e Zarb et al., (2002) so satisfatrios, mesmo a curto prazo. Os pacientes tratados com exerccios mandibulares apresentaram significativa reduo da dor e melhora da mobilidade funcional. Os exerccios foram importantes na reeducao do paciente, ajudandoo a prevenir sobrecargas, mal uso ou abuso da articulao, fortalecendo e alongando a musculatura afetada. Nos doentes em que o exame clnico confuso e o diagnstico difcil, a imaginologia da ATM, em especial a RMN, pode ser realizada, como meio auxiliar de diagnstico, que se torna especialmente importante quando essencial um diagnstico diferencial preciso com vista ao estabelecimento de uma estratgia teraputica complexa (Yatani et al., 1998). Stiesch-Scholz e Fink (2002) afirmam que a mobilizao articular a espcie de tratamento fisioteraputico mais utilizada e eficaz nos casos de desarranjo interno da ATM. Os autores

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Volume 1 Nmero 1 Junho/Julho de 2009 indicam tambm a trao cervical associada a exerccios de relaxamento da musculatura mastigatria. Wright et al., (2000) relatam que, alm dos exerccios realizados durante a sesso de tratamento, os pacientes devem ser instrudos a tentar manter a postura correta durante a maior parte do tempo; relaxar seus msculos mastigatrios quando possvel e eliminar hbitos parafuncionais. importante que os pacientes sejam informados do tipo de estresse e microtrauma que a postura incorreta pode desencadear. A eletroterapia um recurso que utiliza de tcnicas eletromagnticas com a finalidade de melhorar as condies circulatrias e inflamatrias, favorecendo, assim, a execuo de exerccios musculares. (Mongini, 1998). A utilizao de tcnicas eletroterpicas associada com a massoterapia e cinesioterapia podem trazer grande benefcio para os pacientes afetados, desde que aplicado de maneira correta e segura. (Francesquini, 1998). A osteopatia ser eficaz nos casos em que os pacientes apresentarem restrio de mobilidade de um ou vrios parmetros fisiolgicos de movimento da articulao temporomandabilar. Estas leses so mantidas por elementos periarticulares, ou por tenso fascial a distncia ou muscular (Ricard, 2002 e Kalamir et al. 2007). A osteopatia na articulao temporomandibular visa um melhor reposicionamento articular e relaxamento muscular reflexo atravs do uso de tcnicas manuais e tcnicas estruturais. As tcnicas funcionais atuam no sentido da disfuno at obter a liberao total dos elementos periarticulares como a tcnica de Jones, tcnica de Hoover e Sutherland (Ricard e Sall, 2002; Peas et a., 2005). As tcnicas estruturais agem no sentido da restrio de mobilidade para regular o tnus muscular e a funo articular fisiolgica, destacam-se as tcnicas rtmicas: stretching e mobilizao passiva (que atuam ao nvel dos mecanorreceptores proprioceptivos que respondem as variaes de tenso no msculo, nos tendes e nos elementos cpsulo-ligamentares, o movimento passivo cria estmulos seletivos a nvel central e cortical); tcnicas de msculo energia, que o princpio colocar o msculo em posio de estiramento e pedir uma contrao isomtrica, o que se chama na fisioterapia de contraorelaxamento, A contrao isomtrica do msculo estirado provoca um estiramento dos fusos neuromusculares e dos receptores tendinosos de Golgi, assim a medida que estirado, ocorre relaxamento, e tcnicas de thrust, na qual aplicado uma manipulao de alta velocidade e baixa amplitude para promover uma separao articular com um estiramento da cpsula e dos msculos monoarticulares (Ricard e Sall, 2002; Knutson e Owens, 2003 e Chaitow, 2001). As disfunes somticas que podem ser diagnosticadas nos pacientes com DTM so as seguintes: Leso anterior do cndilo mandibular, leso anterior do cndilo mandibular com subluxao posterior do menisco, leso posterior do cndilo mandibular, e leso posterior do cndilo mandibular com subluxao anterior do menisco (Ricard, 2002). Em vista lateral, ao analisarmos a relao crnio-coluna cervical percebemos que o centro de gravidade do crnio, descansa na regio anterior da coluna cervical e nas articulaes temporomandibulares. Sendo assim, sua posio ortosttica mantida por um complexo mecanismo muscular envolvendo msculos da cabea, pescoo e cintura escapular. Devido a estas ntimas relaes, qualquer alterao em uma destas estruturas poder levar a um desequilbrio postural, no somente nestes locais, como tambm nas demais cadeias musculares do organismo (Rocabado, 1983). O que diferencia uma manipulao osteoptica de uma manipulao ortopdica so os parmetros. O osteopata deve realizar a manipulao com thrust dentro dos limites fisiolgicos da amplitude de movimento do paciente. Uns dos objetivos de utilizar um tcnica de thrust a surpresa que causa nas defesas fisiolgicas articulares e a separao brusca das superfcies articulares que surpreende o sistema nervoso central e provoca um black out sensorial local, o circulo vicioso irritativo se rompe e o tnus muscular se normaliza (Ricard e Sall, 2002 e Knutson e Owens, 2003).

Discusses e Concluses
Darling et al. (1984), realizaram um estudo com 7 indivduos para verificar a posio de descanso da mandbula, seus resultados tambm concordaram com outros achados de que a mandbula influencia consideravelmente na posio da cabea e que a posio de descanso da mandbula o resultado de uma coordenao entre os msculos posteriores e anteriores da coluna cervical, logo a posio de descanso da mandbula depender deste equilbrio muscular, Em um estudo realizado por Monaco et al., (2008) foram avaliados os efeitos do tratamento osteoptico na cinemtica da mandbula em pacientes com DTM. O estudo envolveu 28 crianas com qualquer sintoma nas ATMs, limitao de amplitude de movimento para abertura e histria de trauma. Os pacientes foram randomizados e dividos em 2 grupos. A reavaliao foi realizada aps 2 meses no grupo estudados e a 6 meses no grupo controle. Diante dos resultados, os autores concluram que no houve diferena significante estatstica. Monaco, et al., (2008) atravs de seu estudo cinesiogrfico, encontraram resultados que sugerem que o tratamento osteoptico pode induzir mudanas na dinmica do sistema estomatogntico, e oferece suporte vlido na clnica das DTM. Minagi et al., (2001) com uma amostra de 35 pacientes, testaram a capacidade mxima voluntria da abertura vertical da boca dos pacientes, atravs da medida pelos interincisivos antes e aps a manipulao do disco. Em 14 dos 17 pacientes que eram mais novos que 30 anos, houve aumento para 40mm na abertura vertical da boca aps a manipulao, em relao aos mais velhos de 30 anos, apenas 5 dos 18 apresentam aumentos maiores de 40mm. Foster et al., (2000) tambm realizaram um estudo para verificar o aumento da abertura vertical da boca. Com uma amostra total de 55 pacientes, ele realizou a manipulao da articulao temporomanibular com deslocamento do disco sem reduo no grupo estudo. Antes da manipulao a abertura mxima da boca dos pacientes era 20mm. Aps a manipulao a mdia chegou a 38mm, constatando que a manipulao pode ser muito eficaz para auxiliar o tratamento das DTM. Bassanta et al., (1997), realizaram um estudo para verificar a eficcia do TENS para o tratamento das DTMs. Para este estudo, foram selecionados 26 pacientes, com caractersticas de disfuno miofascial, abertura limitada, dor ou sensibilidade nos msculos temporal e masseteres, bilateralmente. Em seguida, foi feita a aplicao da Estimulao Eltrica Neural Transcutnea (TENS) em baixa freqncia, por 43 minutos,

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Volume 1 Nmero 1 Junho/julho de 2009 e realizada uma aplicao do EMG comparativa. Observou-se uma reduo nos valores eletromiogrficos registrados previamente aplicao do TENS nas fibras anteriores do temporal e masseter. O efeito disso nas relaes maxilomandibulares foi um aprecivel aumento do espao funcional livre. Uma variedade de terapias para tratamento das disfunes miofasciais destaca o TENS como um mtodo que visa o relaxamento da musculatura mastigatria. (Weisberg et al. 1981) No estudo realizado por Doneg et al., (1997). foi analisado a sintomatologia em pacientes com disfunes intra-articulares da articulao temporomandibular. A queixa mais citada foi de dor na regio pr-auricular 40,7%. Sintomatologia dolorosa articular 63,2% e rudos articulares 83,3% foram os achados mais comuns ao exame clnico. Os rudos articulares mais freqentes foram os estalos 66,6%). Dor muscular ocorreu, em especial, nos msculos pterigideo medial e lateral e na insero do temporal. Houve decrscimo na amplitude para a protruso dentre os movimentos mandibulares mximos. Procpio, (1992), em estudo das relaes de amplitudes mximas dos movimentos mandibulares, numa amostra de pacientes com disfunes da ATM, verificou que 32,6% apresentavam abertura mxima de 39mm, 40% apresentavam protruso mxima de 4mm, 20%, lateralidade direita mxima de 4mm, e 14,5%, lateralidade esquerda mxima de 4mm. Os msculos com maior comprometimento foram o masseter, o temporal e o pterigideo medial. Doneg et al., (1997) apud Uono et al., (1993) avaliaram os movimentos mandibulares em pacientes com disfuno dolorosa da ATM, encontrando os seguintes valores em milmetros: abertura mxima, 47,56; protruso mxima, 3,95; lateralidade direita, 7,19 e lateralidade esquerda, 8,00. Tanto na aplicao de alta quanto de baixa freqncia, produzem-se efeitos analgsicos em mais de 50% da dor; o uso da alta freqncia produz efeitos miorrelaxantes e analgsicos mais rpidos, tornando menos perceptvel a sensao desagradvel do estmulo de baixa freqncia. (Manns et al., 1985) Aps a pesquisa, conclui-se ento que existem poucos artigos que estudaro a respeito das diversas modalidades de tratamento tanto as tcnicas osteoptica como a fisioterapia convencional. e Dor Orofacial, v.2, n.6, p.155-164, 2002. BASSANTA, A. D. et al. Estimulao eltrica neural transcutnea (TENS): sua aplicao nas disfunes temporomandibulares. Rev Odontol Univ So Paulo, v.11, n.2, p.109-116, abr./jun. 1997. BIASOTTO, D. A. Fisioterapia Aplicada s Desordens da Articulao Temporomandibular. Disponvel em <www.mjlivros.com> Acesso em 22 out. 2008. BIENFAIT, MARCEL. Bases elementares tcnicas de terapia manual e osteopatia 2. ed. So Paulo: Summus, 1997. BRICOT, BERNARD. Posturologia. So Paulo, cone, 1999. CARVALHO, G. 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Consideraes Finais
Segundo Jull et al., (1994) apud Krause, (2007), o fisioterapeuta manipulativo capaz de determinar o segmento da disfuno somtica sem o conhecimento prvio do quadro lgico deste paciente. Podemos concluir ento, que um fisioterapeuta com especializao em osteopatia possui uma grande vantagem para o tratamento das DTMs, pois alm de poder utilizar-se de tcnicas osteopticas, que possuem uma eficcia muito grande e reproduzem um efeito imediato satisfatrio, como descrito no decorrer do artigo, podero utilizar-se tambm dos recursos da fisioterapia convencional, como a massoterapia, eletroterapia e cinesioterapia, que tambm vem demonstrando bons resultados com essa patologia e apresentam uma boa aceitabilidade por parte dos pacientes.

Referncias
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Volume 1 Nmero 1 Junho/julho de 2009

Benefcios da Fisioterapia na Melhoria da Qualidade de Vida na Terceira Idade

Benefits of the Physiotherapy in the improvement of the quality of Life in the Third Age
Francisco Vagner Afonso Dias1, Ana Luiza Guerra Medeiros1, Emanuel Ayres de Medeiros1, Adelyanna Ramalho Palitot1, Andressa Vras de Queiroz1, Alidiane Morais da Silva1

Resumo
Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), a faixa etria de sessenta anos ou mais a que mais cresce em termos proporcionais no Brasil. O aumento da populao de idosos implica em ampliaes das demandas sociais e representa um grande desafio poltico, social e econmico. Uma preocupao importante dos profissionais que se dedicam aos idosos o declnio da aptido funcional, que envolve no somente a capacidade aerbica, mas tambm a fora e resistncia musculares, a flexibilidade, a coordenao e o equilbrio, fatores esses que contribuem significativamente para uma menor independncia e qualidade de vida. O presente trabalho consiste num relato de experincia baseado na vivncia dos acadmicos de fisioterapia do UNIP presentes na USB Monte Castelo (Cabedelo) com um grupo de idosos do IPSEMC (Instituto de Previdncia dos Servidores Municipais de Cabedelo). O grupo composto de 20 idosos, onde so realizadas atividades educativas como palestras sobre temas variados e atividades em grupos, visando uma melhor socializao bem como uma melhor qualidade de vida. O presente trabalho tem como objetivo expor um programa teraputico em um grupo de idosos, enfatizando a prtica fisioteraputica com a finalidade de atingir o mbito social, psicolgico e motor do paciente. Baseado nisso, percebe-se a importncia da insero e interveno do fisioterapeuta nas redes de servios pblicos, a fim de atuarem desde a promoo, preveno da sade at a recuperao e reabilitao destes indivduos, buscando uma melhor qualidade de vida para todos.

Abstract
According to the World Organization of the Health (OMS), the sixty year-old age group or more is what more grows in proportional terms in Brazil. The increase of the seniors' population implicates in enlargements of the social demands and it represents a great challenge political, social and economical. An important concern of the professionals that you/ they are devoted to the seniors is the decline of the functional aptitude, that it involves not only the capacity aerobics, but also the force and muscular resistance, the flexibility, the coordination and the balance, factors those that contribute significantly to a smaller independence and life quality. The present work consists of a report of experience based on the academics' of physiotherapy of present UNIP existence in USB Monte Castelo (Cabedelo) with a group of seniors of IPSEMC (Institute of Precaution of the Municipal Servants of Cabedelo). The group is composed of 20 senior, where educational activities are accomplished as lectures about varied themes and activities in groups, seeking a better socialization as well as a better life quality. The present work has as objective to expose a therapeutic program in a group of seniors, emphasizing the practice physiotherapeutic with the purpose of reaching the extent social, psychological and the patient's motor. Based on that, it is noticed the importance of the insert and the physiotherapist's intervention in the nets of public services, in order to they act from the promotion, prevention of the health to the recovery and these individuals' rehabilitation, looking for a better life quality for all.

Palavras-chave:
Qualidade de vida, Idosos, Atividades em grupos, Fisioterapia.

Key words:
Quality, Senior, Activities in groups, Physiotherapy. sio com a fase precedente, dada inexistncia de um marcador biofisiolgico eficaz e confivel do fenmeno. Os exerccios e atividade fsica podem contribuir para compensar determinada deficincia, aumentar a capacidade funcional ou simplesmente proporcionar prazer. A atividade fsica capaz de beneficiar pessoas de todos os grupos etrios, mas ela especialmente importante para a sade das pessoas da terceira idade.

Introduo
O envelhecimento, por sua vez, aquele perodo de vida que, segundo alguns autores, sucede a fase de maturidade e caracterizado por declnio das funes orgnicas, e, em decorrncia acarreta maior susceptibilidade ecloso as doenas, que terminam por levar o idoso morte. Essa diminuio da capacidade funcional caracteristicamente linear em funo do tempo. Por outro lado, no possvel evidenciar um ponto de tran1. Graduando do Centro Universitrio de Joo Pessoa UNIP (Bacharelado em Fisioterapia).

Recebido: maio de 2009 Aceito: maio de 2009 Autor para correspondncia: Email: fvagner_dias@hotmail.com

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Volume 1 Nmero 1 Junho/Julho de 2009 O envelhecimento populacional atinge vrios pases. A cada dez indivduos no mundo, um tem mais de 60 anos, sendo que o Brasil no ano de 2030 ser a sexta populao mundial em nmero absoluto de idosos.

Conceito
Qualidade de vida um senso de total bem-estar, que inclui tanto aspectos fsicos como psicossociais da vida do indivduo. O termo Qualidade de Vida tem recebido uma variedade de definies ao longo dos anos. A QV pode se basear em trs princpios fundamentais: capacidade funcional, nvel scioeconmico e satisfao. A QV tambm pode estar relacionada com os seguintes componentes: capacidade fsica, estado emocional, interao social, atividade intelectual, situao econmica e autoproteo de sade. Na realidade, o conceito de QV varia de acordo com a viso de cada indivduo. Para alguns, ela considerada como unidimensional, enquanto, para outros, conceituada como multidimensional. Muitos acreditam que, inevitavelmente, os idosos apresentam uma diminuio do seu bem-estar geral, do prazer de viver e da qualidade de vida. Ao se observar as diferenas entre envelhecimento normal, envelhecimento patolgico e envelhecimento bem sucedido fica claro o engano desta crena. Muitos dos declnios observados no envelhecimento so frutos de um estilo de vida e de hbitos inadequados e nocivos a sade. Portanto, estabelecer mudanas e adaptaes do estilo de vida do adulto pode reduzir o risco de doenas e incapacidades funcionais, marcando assim um envelhecimento bem sucedido. Os fatores psicolgicos que influenciam no senso de equilbrio e de autonomia, alm de um efetivo suporte social tem um papel importante na promoo do bem-estar geral na velhice. Este ento, um produto do processo de adaptao entre o nvel de habilidade e competncia individual e as demandas ou presses do meio ambiente. O bem-estar, elemento fundamental para qualidade de vida, um critrio subjetivo e medido por fatores diferentes dos que so usados para avali-lo em outras faixas etrias. Os critrios devem ser compatveis com a idade, lembrando que o que importante na juventude pode no ser relevante na velhice. Aceitar mudanas, prevenir doenas, modificar estilo de vida prejudicial a sade, estabelecer relaes sociais e familiares positivas e consistentes e manter um senso de humor elevado contribuem sobremaneira para um aumento da qualidade de vida fator indispensvel ao envelhecimento bem sucedido.

Referencial Terico
O aumento das pesquisas direcionadas ao tema envelhecimento esto associadas a um aumento gradativo das pessoas com mais de 60 anos de idade. De acordo com Lorda (1990), em 1950, havia 200 milhes de pessoas com mais de 60 anos. Em 1975, o nmero aumentou para 350 milhes. Atualmente, os brasileiros com mais de 60 anos chegam a ocupar 7,3% da populao, e as previses apontam que, em 25 anos, chegaro a 15% e o quantitativo mundial para o ano de 2025 ser em torno de 16 milhes de pessoas com mais de 65 anos , correspondendo a 7,64% da populao estimada em 212 milhes de pessoas. O crescimento da populao idosa gera importantes repercusses sociais, econmicas e culturais, chamando a ateno da populao para este fenmeno. Verifica-se que o municpio de Jata no foge realidade nacional, contado, de acordo com o IBGE, com uma populao de 75.890 habitantes, dos quais, cerca de 4,69% se encontram na terceira idade (RODRIGUES, 2003). A sade definida como um estado de completo bem estar fsico, mental, social e espiritual, e no somente a ausncia de doenas ou enfermidades. A aptido fsica uma condio na qual o indivduo possui energia e vitalidade suficientes para realizar as tarefas dirias e participar de atividades recreativas sem fadiga (NIEMAN, 1999). O aumento da populao de idosos implica em ampliaes das demandas sociais e representa um grande desafio poltico, social e econmico. Uma preocupao importante dos profissionais que se dedicam aos idosos o declnio da aptido funcional, que envolve no somente a capacidade aerbica, mas tambm a fora e resistncia musculares, a flexibilidade, a coordenao e o equilbrio, fatores esses que contribuem significativamente para uma menor independncia e qualidade de vida. (IORIS, 2000). O processo de envelhecimento recebe influncia de vrios fatores a que o ser humano se sujeita no decorrer da sua vida, como os fatores intrnsecos (hereditariedade), e os fatores extrnsecos (fatores ambientais, hbitos de vida, alimentao e atividade fsica) (IORIS,2000). A sade e a qualidade de vida dos idosos, mais que em outros grupos etrios, sofrem a influncia de mltiplos fatores fsicos, psicolgicos, sociais e culturais. Assim, avaliar e promover a sade do idoso significa considerar variveis de distintos campos do saber, numa atuao interdisciplinar e multidimensional (ANDERSON, 1998). O idoso tem perda de at 5% da capacidade fsica a cada 10 anos e pode recuperar 10% atravs de atividades fsicas adequadas. Estas atividades tambm atuam como antidepressivos, sendo benficos para todas as idades e sexos. A recreao uma alternativa para adaptar-se melhor a esta fase, a participao coletiva, estimula a solidariedade, atravs do jogo e da dana que o idoso diminui as tenses, angstias, faz amigos e se diverte. uma atividade alegre que o faz esquecer do dia a dia, buscar a socializao e gostar de estar com pessoas da mesma idade. (SALVADOR, 1995)

Aspectos Biolgicos do Envelhecimento

O envelhecimento, por sua vez, aquele perodo de vida que, segundo alguns autores, sucede a fase de maturidade e caracterizado por declnio das funes orgnicas, e, em decorrncia acarreta maior susceptibilidade ecloso as doenas, que terminam por levar o idoso morte. Essa diminuio da capacidade funcional caracteristicamente linear em funo do tempo. Por outro lado, no possvel evidenciar um ponto de transio com a fase precedente, dada inexistncia de um marcador biofisiolgico eficaz e confivel do fenmeno. O envelhecimento biolgico normal leva a diminuio das reservas funcionais do organismo. Este efeito pode ser observado em todos os aparelhos e sistemas: muscular, sseo, nervoso, circulatrio, pulmonar, endcrino e imunolgico. Todavia, a velocidade e a extenso desse declnio variam muito entre os diversos tecidos e funes, como variam tambm de um indivduo para o outro.
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Volume 1 Nmero 1 Junho/julho de 2009 A questo a ser levantada sobre o tempo que tais alteraes eugricas podem ser mantidas sem que ocorram as primeiras manifestaes de doena associada, sabendo-se que esta mais freqente e mais grave em idosos e que modificaes fisiolgicas do envelhecimento podem agir como fator precipitante. A hiptise fisiolgica do envelhecimento e seu trmino pela morte eugrica que o declnio da funo vai ocorrendo at o ponto no qual o meio interno compatvel com a vida da clula no pode ser mantido por mais tempo. Vistas as caractersticas da velhice normal, sem doenas, e a velhice patolgica, deduzimos que para conseguir a primeira necessria adotar um enfoque preventivo antes que surja a agresso. O organismo constitui um aparelho complexo em equilbrio dinmico, cujos processos vitais so resultados de aes anteriores que tardam, s vezes, anos para se manifestar. Para que o organismo envelhecido resista s agresses vitais, necessrio que haja preveno vrios anos antes. O ideal seria que o projeto de sade vital se iniciasse com o nascimento. A gerontologia social trata dos fenmenos humanos associados ao fato de envelhecer, processo inerente a todo ser humano. Entretanto, a velhice, resultado do envelhecimento, vulgarmente considerada como uma realidade que afeta somente uma parte da populao. Os velhos se configuram como uma categoria independente do resto da sociedade, separados como grupo com caractersticas prprias. bvia que partilhem de caractersticas comuns, mas o fato curioso que esta diferenciao supe maior separao do resto da sociedade do que a experimentada por outros grupos sociais: crianas, adultos, operrios, funcionrios pblicos etc. A velhice separa mais os idosos do resto dos concidados do que outros atributos cronolgicos ou sociais. Suscita reaes negativas e no somente uma varivel descritiva da condio pessoal da pessoa, como a aparncia fsica, o estado de sade, o sexo etc. interessante observar que muitas das alteraes que ocorrem com o envelhecimento so similares s que ocorrem durante o repouso prolongado no leito e na ausncia de gravidade. O soma, corpo ou organismo fsico constitui o ponto de partida de qualquer fenmeno vital. A vida social no pode existir sem a vida orgnica. O que certo historicamente para o indivduo, tambm o no desenvolvimento das cincias do envelhecimento. As cincias do corpo humano so as que trataram, antes do envelhecimento e de suas conseqncias. morbidade e incapacidade da populao tambm acompanha esse aumento. Isto equivale dizer que, aps os 70 anos, um percentual considervel desse grupo ter uma doena crnica e que deste, a metade ter uma limitao fsica ou uma incapacidade. A tendncia termos um nmero crescente de idosos que muito embora destinados a viver por muito mais tempo viveram com alguma dependncia funcional e com a sade precria, demandando cuidados institucionais. Aproximadamente 85% das pessoas idosas apresentam uma ou mais doenas ou problemas de sade, dentre os quais podemos destacar a artrite, hipertenso arterial, doenas cardacas, comprometimento da audio, comprometimento ortopdico, catarata, diabetes e comprometimento visual. Este fato revela que o Brasil, ao se tornar um pas com habitantes velhos em nmero cada vez maior, deve adotar medidas que contribuam para a efetivao de polticas pblicas e campanhas educativas de ateno ao idoso, no sentido de proporcionar ao mesmo a melhoria de sua qualidade de vida, assim como tambm sua integrao a comunidade e a sociedade de um modo geral. Nos ltimos anos o Brasil vem sofrendo um fenmeno denominado de transio demogrfica, o qual se caracteriza pela passagem de uma situao de alta fecundidade, tendo uma populao predominantemente jovem em continua expanso, para uma situao de baixa fecundidade com constante aumento expressivo da faixa etria idosa. Esse fenmeno pode ser verificado nos dados publicados pelo Censo realizado no ano de 2000, onde a populao de idosos atingiu o valor de 14 milhes, o que corresponde a 8,3% da populao total (167 milhes), sendo tambm constatado que as estimativas para 2020 apontam que os idosos sero em torno de 11,99%, ou seja, 25,20 milhes de pessoas.

Atividade Fsica na Terceira Idade

A atividade fsica regular na terceira idade permeia a criao de condies para melhor aproveitar o tempo livre com atividades integradas sob o aspecto da sade do indivduo, visando o equilbrio fsico e psquico. A fora muscular bem preservada at aproximadamente 45 anos de idade, mas, posteriormente, deteriora cerca de 5 a 10 por cento por dcada. Pessoas idosas respondem bem ao treinamento com pesos, melhorando sua capacidade de exercer suas atividades rotineiras comuns. De acordo com muitos gerontologistas o ingrediente fundamental para um envelhecimento saudvel. De todos os grupos etrios as pessoas idosas so as mais beneficiadas pela atividade fsica. Os riscos de muitas doenas e problemas de sade comuns na velhice, por exemplo, as doenas cardio-vasculares, depresso, cncer, hipertenso arterial, osteoporose, fraturas sseas e diabetes diminuem com a atividade fsica regular. A atividade fsica regular pode contribuir muito para evitar as incapacidades associadas ao envelhecimento. Seu enfoque principal deve ser na promoo de sade, mas em indivduos com patologias j instaladas a prtica de exerccios orientados pode ser muito importante para controlar a doena, evitar sua progresso e/ou reabilitar o paciente. Saber qual o tipo e a intensidade da atividade fsica capazes de proporcionar o benefcio desejado apenas metade da tarefa; a outra metade consiste em ajudar a pessoa da terceira idade a adotar e a manter a sua participao na atividade que lhe apropriada.

Epidemiologia
A proporo de pessoas idosas em relao ao total da populao atinge, atualmente nveis superiores ao de qualquer outra poca da histria. Nos pases desenvolvidos, situam-se ao redor de 15% e com tendncia a um crescimento superior ao de qualquer outro setor da populao. Esta tendncia nica em nossa poca, e os peritos concordam que o nmero de pessoas idosas sobre o total da populao crescer em todos os pases do mundo, considerando-se as melhorias no nvel de vida e a reduo na taxa de natalidade. Os aumentos sero maiores nos pases desenvolvidos, e em decorrncia disso surgiro novas condies de vida, que j so previstas e causam preocupao. Segundo dados demogrficos, sabe-se que a sobrevida da populao vem aumentando. No entanto, o nvel de

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Volume 1 Nmero 1 Junho/Julho de 2009 Saber o que melhor no garantia de se estar fazendo o melhor. Podemos classificar a participao na atividade fsica em duas partes: fase de adoo e de manuteno. A participao constante nas atividades fsicas ainda depende de outros fatores, tais como sade do cliente, comportamento, disponibilidade de tempo e acesso as instalaes. mais provvel a pessoa desistir se estiver deprimida ou ansiosa, se o curso for caro ou montono e se o orientador do exerccio no souber inspirar os participantes. Evidncias crescentes apiam a afirmao de que uma proporo significativa da deteriorizao atribuda a idade pode ser explicada pela tendncia das pessoas a se exercitar menos medida que envelhecem . Em qualquer idade, indivduos que se exercitam de forma vigorosa podem ser mais bem treinados que os sedentrios, mas, por causa do processo de envelhecimento, menos treinados do que pessoas jovens que se exercitam. Os benefcios da atividade fsica para a sade e longevidade so intuitivamente conhecidos desde o princpio dos tempos. Existem benefcios bem demonstrados sobre vrios parmetros que afetam a sade e longevidade. Segundo Lorda (1995), hoje 70% das pessoas acima de 60 anos no Brasil so sedentrias. Esta estatstica assustadora se considerar as conseqncias deste sedentarismo, que variam desde o risco de infracto do miocrdio at acidentes vasculares e o cncer. Esta problema se agrava nas pessoas de terceira idade. Pois nesta fase de o organismo j no mais como antes. Seus corpos no so mais to flexveis e seus movimentos no so mais geis. As articulaes perdem mobilidade e elasticidade, as leses degenerativas como a osteoporose transforma o osso de um estado consistente para esponjoso deformado-o s vezes. No aparelho bronco-pulmonar a deteriorao progressiva e irreversvel, todo sistema respiratrio sofre alterao, inclusive os pulmes que tem seu peso reduzido. No aparelho cardiovascular a capacidade do corao diminui, a presso se eleva, diminuindo a circulao sangunea, a pele se enruga, perde a maciez e se resseca. A velhice traz consigo a reduo das aptides fsicas, declnio das capacidades funcionais, diminuio da massa ssea e muscular, elasticidade, circulao e movimentos das articulaes; aumento de peso, maior lentido e doenas crnicas. Apesar da associao entre atividade fsica e sade esta bem documentada, a maior parte da populao inativa completa ou parcialmente. Nas ltimas dcadas foi ntido o fenmeno da urbanizao na nossa sociedade, a qual acompanhada naturalmente por um estilo de vida menos ativo. Alm disso, podem existir riscos e barreiras individuais relacionados aos exerccios. opinio unnime que os exerccios fazem bem as pessoas da terceira idade. Dentre algumas vantagens, temos: melhora do humor, diminuio da ansiedade, aumento do vigor; melhora da cognio; aumento da capacidade aerbica e do enduro cardio respiratrio; melhora do perfil dos lpides sanguneos; aumento da flexibilidade e da amplitude dos movimentos; aumento da densidade dos ossos; aumento da fora e do enduro da musculatura; aumento da massa muscular e diminuio da massa de tecido adiposo. A aptido fsica relacionada com a sade tipicamente por uma capacidade de realizar as atividades dirias com vigor e est relacionada a um menor risco de doena crnica. A resistncia cardiorrespiratria, a aptido msculo-esqueltico (fora e resistncia muscular, flexibilidade) e uma composio corprea ideal so os componentes mensurveis da aptido fsica relacionados com a sade. Por outro lado, a aptido relacionada com a habilidade tem mais a ver com agilidade, equilbrio e coordenao, potncia e tempo de reao (habilidades esportivas) e apresenta pouca relao com a sade e com a preveno de doenas.

Relato de Experincia
O presente trabalho consiste num relato de experincia baseado na vivncia dos acadmicos de fisioterapia do UNIP presentes na USB Monte Castelo (Cabedelo) com um grupo de idosos do IPSEMC (Instituto de Previdncia dos Servidores Municipais de Cabedelo), em parceria com a educadora fsica desta instituio, a professora Andrea Pereira, com o objetivo de proporcionar uma melhoria na qualidade de vida tanto no mbito fsico e no mental. O grupo formado por 20 idosos, composto aproximadamente de 95% de mulheres e o restante, 5% de homens, cuja faixa etria varia entre 60 a 75 anos, onde so realizadas atividades uma vez por semana (quintas - feiras), com durao de uma hora, nas quais so desenvolvidas atividades educativas como palestras sobre temas variados e atividades em grupos, visando uma melhor socializao bem como uma melhor qualidade de vida. Neste grupo so desenvolvidas dinmicas, alongamentos, exerccios respiratrios e exerccios metablicos no geral, talassoterapia, como tambm o relaxamento global. Dentre as atividades realizadas, inicialmente feito dinmicas de grupo para melhorar a integrao, em seguida so apresentadas as palestras educativas, podendo ser desempenhadas na Unidade Bsica de Sade de Monte Castelo ou na praia, atravs de cartazes ilustrativos sobre os variados temas, alm de entregas de panfletos para que os idosos possam fazer um acompanhamento mais didtico do tema, e atravs destes levar um pouco de conhecimento para casa. Aps ser dada a palestra h uma interao do grupo com os acadmicos onde so tiradas dvidas e narrados alguns casos que so vivenciados e acometidos por estes idosos. Em seguida, feita a aferio da presso arterial de cada idoso para observar se este se encontra em condio de participar das atividades fsicas programadas,e posteriormente, so desenvolvidas atividades de grupo, na qual as tcnicas utilizadas so: alongamento global (coluna cervical, MMSS, tronco e MMII) sendo feito com eles sentado ou em p, caminhadas na praia associadas com a respirao, mobilizao ativa de MMSS com uso de bastes ou toalha, mobilizao ativa de MMII, fortalecimento de MMSS e MMII com uso de elsticos, dissociaes de cinturas (escapular e plvica) com uso da bola ou basto, talassoterapia, movimentos realizados na gua do mar como meio natural de resistncia ao exerccio e orientaes posturais gerais para a vida diria, e por fim um relaxamento com todos sentados fazendo o padro ventilatrio diafragmtico, visando uma diminuio do trabalho respiratrio e conseqentemente, para que a musculatura volte gradativamente ao normal. Segue quadro com o cronograma dos acadmicos de fisioterapia com as palestras e atividades cumpridas e a serem executadas:

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Volume 1 Nmero 1 Junho/julho de 2009 COSTA, Allan Jos Silva da. Revista Virtual e Artigos. A prtica de atividades fsicas direcionadas a populao idosa: cuidados prescries e benefcios. Disponvel em:<www.efartigos.atapace.org.fitnes/artigo37> Acesso em 19/ 10/2007. FREITAS, E.V. de; PY, L; NERI, A. L.; CANADO, F.A.X.; GORZONI, M. L.; ROCHA, S. M. Tratado de Geriatria e de Gerontologia. Rio de Janeiro: Gaunabara Koogan, 2002. FUNDAO IBGE. Brasil em nmeros: 2000. Rio de Janeiro, 2000. IORIS, Mairele Nicolodi. Fisioterapia no Abrigo Bezerra de Menezes: Uma Abordagem da Fisioterapia na Terceira Idade . So Paulo, 2000 LORDA, Ral C. Recreao na terceira idade. Rio de Janeiro: Sprint, 1995, MORAGAS, Ricardo Moragas. Gerontologia Social. Envelhecimento e Qualidade de Vida. So Paulo: Paulinas, 1997. NIEMAN, D. C.; Exerccios e Sade. Como se prevenir de doenas usando o exerccio como seu medicamento. So Paulo: Manole, 1999. VIEIRA, Eliane Brando. Manual de Gerontologia. Um Guia Terico-Prtico para Profissionais, Cuidadores e Familiares. Rio de Janeiro: Revinter, 1996. PAPALO NETTO, M.; BRITO, F. C. de; Urgncias em Geriatria. So Paulo: Atheneu, 2001. PICKLES, C. Fisioterapia na Terceira Idade. 2 ed. So Paulo: Santos, 2000. RODRIGUES, M. C.; LEAL, C.A R. A. A.; GARCIA, P. C. O. - A extenso buscando contribuir na melhoria da qualidade de vida dos idosos. Revista da UFG, Vol. 5, No. 2, dez 2003 on line (www.proec.ufg.br) SANTOS, S.R; SANTOS, I.B.C; FERNANDES,M.G- Qualidade de vida do idoso na comunidade: Aplicao da escala de flanagan. Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.10 no.6 Ribeiro Preto Nov./Dec. 2002 . SULLIVAN, S. B. O. SCHIMITZ, T.J. Fisioterapia: avaliao e tratamento. 4 ed. Rio de Janeiro: Manole, 2004.

Consideraes Finais
O presente trabalho teve como objetivo expor um programa teraputico em um grupo de idosos, enfatizando a prtica fisioteraputica com a finalidade de atingir o mbito social, psicolgico e motor do paciente. O trabalho com as pessoas de terceira idade confronta o fisioterapeuta com uma srie de desafios, os casos variam muito: afeces osteomusculares, cardiovasculares entre outros sistemas, que podem estar representados num grupo de pessoas ou at num mesmo paciente. Baseado nisso, percebe-se a importncia da insero e interveno do fisioterapeuta nas redes de servios pblicos, a fim de atuarem desde a promoo, preveno da sade at a recuperao e reabilitao destes indivduos, buscando uma melhor qualidade de vida para todos.

Referncias
ANDERSON, M.I.P/ ASSIS, M; PACHECO, L.C. Sade e qualidade de vida na terceira idade. Revista da UERJ, Vol 1, n.1.Rio de Janeiro, nov. 1998 on line (www.unati.uerj.br).

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Volume 1 Nmero 1 Junho/Julho de 2009

Relao entre a Ausculta Pulmonar e o Aspecto da Secreo Brnquica

Relationship between Pulmonary and Aspect of Headphones Bronchial Secretion
Caroline Silvestri Silva1, Dayana Cordeiro1, Kesya Montanha1, Mayana Costa1, Alceu Eduardo I. Furtado2

Resumo
Este estudo teve como objetivo realizar uma reviso de literatura referente a relao entre a ausculta pulmonar e o aspecto da secreo brnquica. Sabe-se que a secreo o aumento da produo do muco pulmonar, caracterizando patologia, que associado com clulas e resqucios do prprio pulmo ir provocar sons pulmonares patolgicos. Estes sons podero nortear o examinador quanto s particularidades da secreo e suas patologias. Sendo assim, pode-se observar que nem sempre a literatura entra em consenso quanto ao aspecto da secreo expectorada e aquela observada durante a ausculta pulmonar.

Abstract
This study aimed to conduct a review of literature concerning the relationship between pulmonary auscultation and appearance of the bronchial secretion. It is known that the secretion is the increased production of pulmonary mucus, characterizing pathology that associated with cells and remnants of the lung sounds will cause lung disease. These sounds can guide the examiner about the features of secretion and its disorders. Thus, one can observe that the literature does not always enter into agreement on the issue of expectorate secretions and those observed during lung auscultation.

Keywords:
Mucus, pulmonary auscultation, bronchial secretion.

Palavras-chave:
Muco; Ausculta Pulmonar; Secreo brnquica.

Introduo
A mucosa brnquica contm clulas que tem a funo de produzir o muco, composto por 95% de gua, 5% de glicoprotenas, carboidratos, lipdios, cidos desoxirribonucleicos, alguns fragmentos celulares e partculas estranhas. Este tem como principal mecanismo a limpeza das vias areas servindo como uma capa protetora e lubrificante (FRASER e PAR, 1981; PRYOR e WEBBER, 2002). Diante de substncias irritativas ou patologias diversas ocorrem o aumento exagerado do muco que em contato com material celular principalmente clulas epiteliais descamadas, macrfagos alveolares e leuccitos iro formar a secreo brnquica. A intensidade desta ir variar de acordo com a natureza e a forma da natureza irritante. Esta situao gerar nas vias pulmonares sons patolgicos que sero reconhecidos atravs da ausculta pulmonar (FRASE e PAR, 1981). Este estudo tem como principal objetivo realizar uma reviso literria destacando a relao entre a ausculta pulmonar e o aspecto da secreo brnquica.

Reviso de Literatura
O Muco um lquido viscoso produzido pelas glndulas mucosas sendo constitudo de gua, mucina, sais inorgnicos,
1. Acadmicas da Prtica sob Forma de Estgio Supervisionado em UTI Curso de Fisioterapia/UNIVALI. 2. Professor Supervisor da Prtica sob Forma de Estgio Supervisionado em UTI Curso de Fisioterapia/UNIVALI.

clulas epiteliais, leuccitos e etc (BLAKISTON e colaboradores, 1987). A produo do muco brnquico que conduzido das vias areas perifricas para as centrais, tem o intuito de manter a integridade das vias areas inferiores. Desta forma pode-se dizer que o sistema mucociliar um dos principais mecanismos de defesa do pulmo haja vista a adaptao ocorrida pelo trato respiratrio quando exposto a microorganismos e substncias txicas inaladas (GODOY ET AL, 2008). Em mdia so eliminados 100 ml/dia de muco respiratrio, sendo que fisiologicamente esta quantidade pode chegar a 150 ml/dia sem que se perceba o fenmeno (SILVA, 1997). Doenas das vias areas podem fazer com que as glndulas mucosas produzam uma quantidade elevada de muco gerando assim a secreo brnquica que estimular a tosse (SCALAN, 2000). Esta secreo brnquica pode ser classificada de acordo com a constituio e o aspecto do material em seroso, mucide, purulento e hemoptise. Secreo Serosa: comumente encontrada na insuficincia cardaca e na asma brnquica. Sua expectorao pode apresentar secreo cor de tijolo, achocolatada e sangunea, sendo que a primeira menos freqente devido administrao de antibiticos. constituda de gua, eletrlitos, mucoprotenas e clulas(SCANLAN et al, 2000; SILVA, 1997; BETHLEM, 1984). Secreo Mucide: de colorao translcida, semelhante clara de ovo, esbranquiada e espessa, predomina nos
Recebido: maio de 2009 Aceito: maio de 2009 Autor para correspondncia: Email: carolsfisio@yahoo.com.br

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Volume 1 Nmero 1 Junho/julho de 2009 processos virticos, com conseqncia de irritao pelo fumo, poluio atmosfrica e distrbios alrgicos como asma brnquica e bronquite crnica. Normalmente encontrada em pacientes com doenas das vias areas (SCALAN, 2000 e SILVA e BETHLEN). Secreo Purulenta: devido contaminao bacteriana ou eventualmente pela presena de grande numero de eosinfilos e picitos sua colorao torna-se esverdeada ou amarelada. Nestes processos ocorre aumento do volume e da viscosidade das secrees. espessa, colorida e grudenta (SCANLAN et al, 2000; SILVA, 1997; BETHLEM, 1984). Hemoptise: caracteriza-se por expectorao de sangue proveniente dos pulmes acompanhado ou no de secreo, podendo ser classificada em macia (mais de 300ml de sangue em 24hs) ou no-macia. Esta ltima mais comum nas infeces de vias areas, porm pode ser observada no cncer pulmonar, na tuberculose, em traumatismos e na embolia pulmonar. Quando associada infeco usualmente observado um escarro purulento com estrias de sangue. A hemoptise macia tem como causa bronquiectasia, abcesso pulmonar e tuberculose aguda ou crnica (SCALAN e colaboradores, 2000). Segundo Tarantino (2002), o termo hemoptise no define quantidade, porm na prtica geralmente denomina-se escarro sanguneo ou hemoptico quando h eliminao de pequena quantidade de sangue junto a secreo. O odor outra caracterstica marcante da secreo brnquica podendo estar presente ou no. Na presena de processos de putrefao nas cavidades intrapulmonares ou brnquicas a secreo adquire um cheiro especialmente desagradvel. A fetidez deve ser interpretada como indicao de flora anaerbica como, por exemplo, abcesso pulmonar, empiemas com fstulas broncopleural e em alguns tipos de pneumonias necrosantes. Sendo que as bronquiectasias e as supuraes pulmonares so as causas mais comuns de expectoraes ftidas (AZEREDO, 2000). A Ausculta Pulmonar (AP) o mtodo semiolgico, bsico no exame fsico dos pulmes, funcional por excelncia, puramente esttica, permitindo melhor anlise do funcionamento pulmonar (TARANTINO, 2000). considerada por alguns autores como uma avaliao subjetiva, muitas vezes dificultada pela terminologia imprecisa e, no obstante, confusa, contribuindo para a desvalorizao da semiologia pulmonar (AUANA ET AL, 1998). Contudo, um meio de fcil acesso, no invasivo, de baixo custo devendo, portanto, ser valorizada ao lado de outras tcnicas diagnsticas. atravs da AP que distingue-se os sons pulmonares, tanto o fisiolgico quanto o patolgico. Divide-se em laringo-traqueal (respirao brnquica ou sopro gltico) e Murmrio Vesicular (passagem de ar pelos bronquolos e estrutura acinar), os sons fisiolgicos. J os sons patolgicos podem ser diferenciados em contnuos (roncos e sibilos) e descontnuos (estertores crepitantes, estertores bolhosos, atrito pleural). Freqentemente monofnico. Podem ser ouvidos, s vezes, mesmos sem estetoscpio.

Causa
Vibrao de grandes vias areas no ponto de fechamento;

Fase do ciclo respiratrio

Quase sempre inspiratrio ocasionalmente expiratrio;

Efeito da tosse
Desaparece temporariamente;

Doenas
Bronquite aguda, Doena pulmonar obstrutiva crnica; Compresso extrnseca das vias areas; Obstruo das vias areas por corpo estranho; Tumor ou secreo.

Aspecto da Secreo
Secreo fluidificada, esbranquiada, viscoelstica. Caracterstica da secreo mucide. (OSULLIVAN e SCHIMITZ, 2004; TARANTINO, 2000; SCANLAN ET AL, 2000).

Sibilos
Iro ocorrer quando o ar flui em alta velocidade atravs do estreitamente de uma via area, indicando assim comprometimento da luz do bronquolo por secreo e edema como nos processos inflamatrios, ou espasmo da musculatura.

Som
So contnuos porm mais agudos Som musical de alta freqncia Geralmente polifnico (vrias vias areas obstrudas, ouvido somente na fase expiratria) podendo sem monofnico (uma nica via area obstruda).

Causa
Vibrao de pequenas vias areas no ponto de fechamento;

Fase do ciclo respiratrio

Quase sempre inspiratrio (secreo) ocasionalmente expiratrio (Broncoespamo); Efeito da tosse Pode mudar com a tosse melhorando quando secreo e piorando na presena de bronco espasmo;

Doenas

Roncos
Presena de secreo pulmonar, espasmo, edema ou leso de parede.

Som
So contnuos (+250msec); Som gemente de baixa freqncia;

Asma: Compresso extrnseca das vias areas; Obstruo das vias areas por corpo estranho; Tumor ou secreo. Fibrose cstica Carcinoma Broncognico.

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Aspecto da secreo pulmonar

Espessa, menos fluida que a secreo encontrada no ronco, mais aderida, viscosa. (OSULLIVAN e SCHIMITZ, 2004; TARANTINO, 2000; SCANLAN ET AL, 2000; PARSONS e HEFFNER, 2000).

Causa
Abertura sbita de brnquios e grandes vias areas previamente colapsadas; Ar que borbulha atravs de secrees;

Fase do ciclo respiratrio

Incio da inspirao; muitas vezes na expirao.

Estertores Crepitantes
Efeito da tosse
So formandos na estrutura acinar e ocorre no final da inspirao. Colapso dos alvolos comumente devido infiltrao de lquido no espao intra-alveolar. Tende a desaparecer ou diminuir com a tosse.

Doenas
Bronquite Aguda e crnica; Edema pulmonar grave; Bronquiectasias; Pneumonias; Tuberculoses; (OSULLIVAN e SCHIMITZ, 2004; TARANTINO, 2000; SCANLAN ET AL, 2000; PARSONS e HEFFNER, 2000)

Som
Sons explosivos, interrompidos (menor 250ms); De tom mais alto; Simulados pelo enchimento (ar) de um saco plstico amassado; Podem ser auscultados na base pulmonar.

Causa
Abertura sbita de alvolos e de pequenas vias areas durante a inspirao e previamente colapsadas durante a expirao;

Estridor ou Cornagem
Consiste na dificuldade inspiratria por reduo do calibre das vias areas respiratrias superiores na altura da laringe e se manifesta por rudo e tiragem.

Fase do ciclo respiratrio

Final da Inspirao;

Som
Som spero. Tonalidade aguda Mais audvel nas faces laterais do trax e sobre a traquia.

Efeito da tosse
No desaparece;

Doenas
Fibrose pulmonar; Pneumonia; Insuficincia Cardaca Congestiva. DPOC Bronquite Crnica Enfisema

Causa
Edema de glote; Presena de corpo estranho; Laringite; Difteria.

Fase do ciclo respiratrio Aspecto da Secreo

Devido ao possvel lquido intra-alveolar poder caracterizar-se em uma secreo serosa. (OSULLIVAN e SCHIMITZ, 2004; TARANTINO, 2000; SCANLAN ET AL, 2000). Tanto na Inspirao quanto na expirao.

Efeito da tosse
No desaparece ou piora.

Doenas

Estertores Bolhosos
Resultante da mobilizao de qualquer contedo presente na rvore brnquica na luz dos alvolos ou em cavidades pr-existentes. Ocorre devido a modificao da tenso superficial ou do aumento da quantidade do contedo presente nos alvolos e brnquios. O volume de ar corrente provoca um turbilhonamento acompanhado de rudos cuja caracterstica depender dos bronquolos e alvolos (TARANTINO, 2002).

Inflamaes; Neoplasias Infarto. (OSULLIVAN e SCHIMITZ, 2004; TARANTINO, 2000; SCANLAN ET AL, 2000; PARSONS e HEFFNER, 2000). A seguir, atravs de tabela, esto relacionadas s principais patologias pulmonares com respectivos sons e aspecto da secreo pulmonar.

Som
Sons explosivos, interrompidos (menor 250ms); De tom mais baixo; Simulados por lquido borbulhante;

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Referncias Bibliogrficas
GODOY, F.O. et al. Anlise das propriedades reolgicas do muco brnquico humano atravs do transporte em palato de r. IX Encontro Latino Americano de Iniciao Cientfica e V Encontro Latino Americano de Ps-Graduao Universidade do Vale do Paraba. Disponvel em: < w w w. i n i c e p g . u n i v a p . b r / I N I C _ 2 0 0 6 / i n i c / i n i c / 0 3 / INIC0000564>. BLAKISTON e colaboradores. Dicionrio Mdico. 2 ed. Organizao Andrei Editora: So Paulo, 1987. SILVA, L.C.C. Compndio de Pneumologia. 2 ed. BYK: So Paulo, 1997. BETHLEM, N. Pneumologia. 3 ed. Atheneu: Rio de Janeiro, 1984. AUADA, M.P. et al. A confusa nomenclatura da ausculta pulmonar brasileira. Jornal de Pneumologia, n.23, v.3, maiojun, 1998. PARSONS, P.E.; HEFFNER, J.E. Segredos em Pneumologia. Artmed: Porto Alegre, 2000. OSULLIVAN, S. B.; SCHIMITZ, T.J. Fisioterapia: avaliao e tratamento. 4 ed. Manole: So Paulo, 2004. AZEREDO, C.A.C. Fisioterapia Respiratria no hospital geral. 1 ed. Manole: So Paulo, 2000. SCANLAN, G.L. et al. Fundamentos da terapia respiratria de Egan. 7 ed, 1 ed brasileira. Manole: So Paulo, 2000. TARANTINO, A.B. Doenas Pulmonares. 5 ed. Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, 2002. ROTHSTEIN, J.M. ET AL. Manoel do Especialista em Reabilitao. 1 ed. Manole: So Paulo, 1997. FRASER, R.G; PER, J.A.P. Diagnstico das doenas do Trax. 2 ed, v1. Manole: So Paulo, 1981.

(TARANTINO, 2002, ROTHSTEIN ET AL, 1997, AZEREDO, 2000)

Concluso
A partir dos achados literrios apresentados neste estudo, observou-se que h contradio entre os termos tcnicos e os usados na prtica e ainda da diferena entre o muco e a secreo brnquica. Os autores consultados referenciam os sons patolgicos de maneira generalizada esquecendo-se que cada patologia ir apresentar uma secreo especfica gerando com som pulmonar diferenciado. Sugere-se a elaborao de um estudo, na vivencia prtica, com observao da expectorao e dos sons pulmonares relacionando estes a patologia apresentada. Bem como um consenso entre os autores com relao terminologia utilizada. Outro ponto importante a utilizao de um diferencial entre o muco que fisiolgico da secreo brnquica, visto que esta caracterstica patolgica do pulmo.

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Fatores Causais e Sociais Relacionados ao bito Materno de Mulheres Residentes no Estado da Paraba
Causal and Social factors related to Maternal Obits of Women resident in the State of Paraba
Ana Cristina da Nbrega Marinho Torres Leite1, Neir Antunes Paes2

Resumo
Este estudo objetivou identificar os fatores causais e sociais associados aos bitos maternos de mulheres residentes no estado da Paraba, nos anos de 2000 a 2004. Trata-se de estudo longitudinal, com abordagem quantitativa, cuja populao foi constituda por todas as declaraes de bitos maternos existentes no setor de vigilncia epidemiolgica da secretaria estadual de sade entre os anos de 2000 a 2004. Verificou-se que as mulheres que foram a bito por morte materna estavam no auge da vida reprodutiva, no brancas e tinham pouca escolaridade. A mortes se deram por causas obsttricas diretas. Porm, o comportamento do coeficiente de mortalidade materna, nos cinco anos, no mostra efetiva melhora nos servios de sade materna. Conclui-se que houve predomnio dos bitos maternos evitveis, evidenciando assistncia inadequada ao pr-natal, parto e puerprio.

Abstract
The presented study had as objective to identify causal and social factors related to maternal obits of women resident in the state of Paraba, from 2000 to 2004. It is a longitudinal study, with quantitative approach, which population was formed by all the obituaries from the epidemiology surveillance sector at the state health department between 2000 and 2004. It was verified that women who died by maternal causes were in the peak of their reproductive life, not Caucasian, and had little education. The deaths were due to direct obstetric causes. However the behavior of the maternal mortality coefficient, in the last five years, does not show improvement in the maternal health care services. It is possible to conclude that there was a predominance of avoidable maternal obits, pointing inadequate assistance in prenatal, delivery and puerperium.

Keywords:
Mortality; Maternal Mortality; Maternal Health.

Palavras-chave:
Mortalidade; Mortalidade Materna; Sade Materna.

Introduo
A morte de uma mulher durante o perodo gravdico puerperal tem sido alvo de discusses por parte dos gestores pblicos e profissionais de sade, visto ser uma problemtica que representa um dos episdios que mais altera as relaes com o ser humano no seu cotidiano. Quando uma mulher vai bito por morte materna dever-se-ia interrogar onde comeou a se construir esta morte? Qual a faixa etria, raa e escolaridade das mulheres? e quais as causas que levaram morte? Sem dvida, a resposta para cada varivel muito importante, tendo em vista que conhecendo a realidade destas mulheres ser mais fcil impedir que a maioria possa ter uma morte no-antecipada, interrompendo suas vidas antes da hora, em plena capacidade reprodutiva e produtiva (WHO/UNICEF, 1996). Entretanto, uma abordagem como esta da morte materna no tarefa fcil, considerando que no Brasil, e em especial no nordeste brasileiro, mais especificamente no estado da Paraba a situao da sade materna continua precria e as mulheres
1. Dr.a em Cincias da Sade pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Professora do Departamento de Fisioterapia da Unio de Ensino Superior de Campina Grande-PB. 2. Doutor em Demografia. Departamento de Estatstica, Universidade Federal da Paraba, Joo Pessoa-PB.

continuam morrendo por causas que poderiam ser evitada. Diante disso, este estudo tem por objetivo identificar os fatores causais e sociais associados aos bitos maternos de mulheres residentes no estado da Paraba, nos anos de 2000 a 2004.

Referencial Terico
Os estudos sobre a populao feminina no pas assumem importncia quando se verifica a crescente participao da mulher na fora de trabalho e o importante contingente numrico do grupo em idade frtil, aliados a nveis de sade insatisfatrios. Esta situao revela que aps vrios anos de reconhecimento da declarao dos direitos humanos as populaes com necessidades diferenciadas continuam sofrendo com o caos na sade, principalmente quando esta se refere a sade materna, tendo em vista que a morte de uma mulher no perodo gravdico puerperal uma tragdia para toda famlia e sociedade. Em uma publicao da OMS e UNICEF h o seguinte comentrio: a mortalidade materna representa um indicador do status da mulher, seu acesso assistncia sade e a adequao do sistema de assistncia sade em responder s suas
Recebido: maio de 2009 Aceito: maio de 2009 Autor para correspondncia: Email: anacrnm@hotmail.com

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Volume 1 Nmero 1 Junho/julho de 2009 necessidades. preciso, portanto, ter informaes sobre nveis e tendncias da mortalidade materna, no somente pelo que ela estima sobre os riscos na gravidez e no parto mas tambm pelo que significa sobre a sade, em geral, da mulher e, por extenso, seu status social e econmico (WHO/UNICEF, 1996). A Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO), aprovou, em seu congresso mundial realizado na Austrlia em 1967, a classificao e o conceito de morte materna preconizados pelo Comit Internacional de Mortalidade Materna, sendo incorporados pela Organizao Mundial de Sade (OMS) em 1975 por ocasio da 9a Reviso do Manual de Classificao Internacional de Doenas (CID 9) e mantidos na 10a Reviso (CID 10) (THEME-FILHA; SILVA, 1999). Segundo Albuquerque et al (1997), desde 1975 que a OMS conceitua morte materna como sendo a morte da mulher durante a gestao em um perodo de at 42 dias aps seu trmino, independente da durao ou localizao da gravidez, e por qualquer causa relacionada ou agravada pela gestao. Com vistas a melhorar a qualidade dos dados de mortalidade materna e fornecer mtodos alternativos de coleta das mortes durante a gravidez ou relacionadas com ela a Quadragsima terceira Assemblia Mundial de Sade adotou, em 1990, a recomendao de que os pases considerassem a incluso, nos atestados de bitos, questes que dissessem respeito gravidez atual e gravidez durante o ano que precedeu a morte, encorajando, dessa forma, o registro das mortes por causas obsttricas ocorridos no perodo alm dos 42 dias aps o trmino da gravidez. A essa morte que ocorre aps o puerprio deu-se o nome de Morte Materna Tardia (WHO, 1989). Praticamente, todos os pases adotaram essa sugesto e incluram, nos seus formulrios de bito, um item especfico para mortes de mulheres em idade frtil, indagando nesses casos, se a mulher estava grvida no momento da morte ou se esteve grvida no perodo de 12 meses anteriores ao evento fatal. No Brasil, o Ministrio da Sade, gestor do Sistema de Informao de Mortalidade, passou desde 1995, a considerar essa varivel na declarao de bito (LAURENTI, 2001). A morte materna ainda pode ser classificada em dois grupos, os bitos por causas obsttricas diretas e causas indiretas. As mortes diretas resultam de complicaes obsttricas relacionadas gravidez, parto e puerprio, devidas a intervenes, omisses, tratamento incorreto ou de uma seqncia de eventos resultantes de qualquer uma dessas situaes (ex.: hemorragia, infeco puerperal, hipertenso, tromboembolismo, acidente anestsico). Representam ainda a principal causa de morte materna nos pases em desenvolvimento. As mortes indiretas decorrem de doenas preexistentes ou que se desenvolvem durante a gestao (intercorrentes) e que no se devem a causas obsttricas diretas, mas que foram agravadas pelos efeitos fisiolgicos da gestao (ex.: cardiopatias, colagenoses e outras doenas crnicas) (COSTA et al, 2002). Em termos gerais, as causas diretas de morte materna correspondem a aproximadamente 80% do total de eventos e, portanto, so consideradas como passveis de serem evitadas (Global Forum for Health Research, 2002). As principais causas diretas so a hemorragia, com aproximadamente 25% do total de casos, seguida pela infeco com 15%, as complicaes de aborto inseguro com 13% e a eclmpsia com 12% (WHO, 1999). Estas propores variam de pas a pas e entre regies, com uma tendncia de diminuio de causas hemorrgicas e aumento de causas por hipertenso medida que aumenta o desenvolvimento. Sobre este aspecto, Costa et al (2002) ressaltam que a hipertenso ocorre em mulheres com mais de 30 anos, multparas e hipertensas crnicas, condies que podem ser facilmente identificadas no pr-natal, adotando-se a teraputica adequada para minimizar as repercusses sobre o binmio me-feto, inclusive o internamento precoce e o parto prematuro teraputico em centros de referncia, alm, claro, do bvio papel do planejamento familiar, uma vez que parcela considervel dessas gestaes nunca deveriam ter ocorrido. A gravidade dessa situao reside no fato de as mortes maternas obsttricas diretas serem, em quase sua totalidade, evitveis, caso fosse oferecida, gestante, esforos no sentido de desenvolver medidas de sade pblica para melhorar a qualidade de assistncia pr-natal, ao parto e puerprio e, em uma viso holstica, promover a sade reprodutiva como direito de cidadania (SOUSA, 2003). importante tambm levar em considerao a Morte Materna No-Obsttrica, a qual inclui os bitos durante a gravidez, parto ou puerprio, porm por causas incidentais ou acidentais (AGUIAR, 1997). A morte materna pode ser classificada ainda, mediante a sua informao na declarao de bito (D.O). Assim, Morte Materna Declarada todo o bito no qual as informaes registradas na D.O permitem classific-lo como materno. Em contrapartida, Morte Materna No Declarada toda aquela em que as informaes contidas na D.O no permitem classificar o bito materno, s podendo ser descoberta a partir de uma investigao (MS, 1994). H tambm uma parcela de mortes conhecidas como Mortes maternas Presumveis ou Mascaradas que englobam os casos de preenchimento incorreto da declarao de bito tem sido um fator importante para a pouca visibilidade do bito materno. Isto ocorre com freqncia por falta de conhecimento do mdico ou vcios de preenchimento, o que leva a falhas na seleo de causa bsica e afeta a comparabilidade dos dados, alm de resultar num quadro epidemiolgico falso. , portanto, imprescindvel que as entidades formadoras de recursos humanos desenvolvam aes de capacitao dos estudantes de medicina e dos mdicos para que possam compreender a necessidade de proceder ao registro adequado dos dados na D.O, contribuindo assim para o fortalecimento dos sistemas de informao em sade (BRASIL, 2002). Morte Relacionada Gravidez relaciona-se com a morte de uma mulher enquanto grvida ou at 42 dias aps o trmino da gravidez, qualquer que tenha sido a causa da morte.Correspondem, desta forma, soma das mortes obsttricas e as no obsttricas (LAURENTI, MELLO-JORGE, GOTLIEB, 2000) . A Mulher em Idade Frtil compreende a faixa etria entre 15 e 49 anos de idade. Gestaes podem ocorrer antes ou depois desses limites, apresentando riscos especiais para a mulher e o filho, ainda que sejam diferentes para cada grupo de idade (VITORELLO, 2001; GRAHAM;AIREY, 1987). Com base nestes conceitos, importante ressaltar que o indicador de mortalidade materna mais utilizado atualmente o Coeficiente de Mortalidade Materna (CMM), obtida pela relao entre o nmero de bitos maternos e o nmero de nascidos vivos (NV), para uma mesma rea num mesmo perodo, multiplicado por 100.000. Este Coeficiente no um valor habitualmente utilizado, pois, para tanto, o denominador deveria

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Volume 1 Nmero 1 Junho/Julho de 2009 apresentar o nmero de mulheres que engravidaram, ou seja, o nmero exposto ao risco de morrer por causas associadas gestao (TANAKA, 2000). Este Coeficiente estima a freqncia de bitos femininos atribudos a causas ligadas gravidez, ao parto e ao puerprio, em relao ao total de nascidos vivos. O nmero de nascidos vivos adotado como uma aproximao do total de mulheres grvidas. Reflete a qualidade da assistncia sade da mulher (CALZA, 2006). A estimativa do nmero de mortes maternas no Brasil tema controverso, tendo em vista que a subnotificao das causas maternas de morte so elementos que dificultam a contabilizao de boa parte dos casos de bito materno (SOUZA; CECATTI; PARPINELLI, 2005). Segundo dados do FUNS os nmeros oscilam entre 56, 160 e 260 mortes maternas para cada 100.000 nascidos vivos (FANS, 2005). A mais recente estimativa de CMM divulgada pela OMS para o Brasil de 110 mortes maternas por 100.000 NV para 2005 e baseou-se em dados de pesquisa com representatividade nacional (HILK et al, 2007). Os ltimos dados nacionais baseiam-se em estudo da mortalidade materna realizado nas capitais22. Os autores destacam que a anlise correspondeu a 26,6% do total de bitos femininos em idade frtil ocorridos no primeiro semestre de 2002. Levando em considerao que os dados relacionados a mortes maternas so mal informados, os pesquisadores geralmente fazem uso do fator de correo como uma forma de se corrigir as estatsticas de mortalidade, aproximando o CMM para seu valor estimado, caso os bitos femininos em idade frtil no tenham sido investigados em sua totalidade. Este fator foi proposto a partir de estudos realizados em todas as regies do pas, aps intensiva anlise das informaes contidas nas D.O, nos pronturios hospitalares e em entrevistas domiciliares (TANAKA, 2000). Quanto ao fator de ajuste ou de correo, cumpre ressaltar que um grande desafio, portanto, entender como so produzidas as estatsticas de mortalidade materna no nosso pas e avaliar se as mesmas so confiveis. Estudos locais e estaduais, sobretudo nas capitais, onde os registros vitais so de melhor qualidade, tm sido realizados a fim de dimensionar a magnitude da mortalidade materna no Brasil. Esses estudos so os que tm sido utilizados para estimar a razo de mortalidade materna no pas e por regio, aplicando-se fatores de correo para diminuir o impacto da subinformao desses bitos. Atualmente, o fator de correo para o Brasil como um todo de 1,4 (LAURENTI; MELLO-JORGE; GOTLIEB, 2004). Com base na investigao realizada por Laurenti, MelloJorge e Gotlieb (2004) com outros pesquisadores os dados do SIM corrigidos pelo fator 1,4, foi equivalente a 63,8 por 100.000 nascidos vivos (OPAS, 2004). Trata-se de uma razo alta, no h dvida, mas no exageradamente alta, sendo necessrio ampliar a investigao para os municpios e avanar no conhecimento das causas com a finalidade de subsidiar o planejamento de aes que possam ser mais efetivas no controle das causas mais prevalentes para a regio e contribuir para uma destinao mais adequada de recursos pblicos. constituda por todas as declaraes de bitos maternos ocorridos em mulheres residentes no estado da Paraba no perodo de 2000 a 2004. As fontes de dados de bitos maternos e de nascidos vivos foram obtidos junto diviso de informtica da Secretria Estadual de Sade da Paraba. Utilizou-se como informao bsica, as Declaraes de bito (DO) existentes no Setor de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria Estadual de Sade (SES). As variveis do estudo foram classificadas em sociais (faixa etria, escolaridade e raa) e relacionadas ao tipo de bito materno. Para a faixa etria, as mes foram classificadas em :<15;15-24; 25-34; 35-44; 35-44; 45;54 anos, quanto a escolaridade as categorias foram classificadas por anos de estudo: Sem instruo; 1-3 anos; 4-7; 8-11; mais de 12 anos. A raa foi classificada em dois tipos: branca e no branca. Na raa no branca foram consideradas as pardas e pretas. Quanto ao tipo de bito as causas de bito foram classificadas em: Obsttrica direta; Obsttrica indireta; Obsttrica Tardia; Obsttrica no especificada, segundo a definio da Classificao Internacional de Doenas- CID 10 (CID, 1997). O Coeficiente de mortalidade materna (CMM) (GRAHAM, 1987) foi calculado a partir dos dados do nmero de nascidos vivos referentes a cada ano estudado para toda o estado da Paraba (disponibilizados pela secretaria de sade), obedecendo-se frmula padro:

O presente estudo respeitou as normas da resoluo 196/ 96 do Conselho Nacional de Sade para pesquisa em seres humanos, tendo sido autorizado pela Coordenadora do Servio de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria de Sade do Estado da Paraba aps ser aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual da Paraba cujo nmero de protocolo : 1099.0.133.752-05.

Resultados
De acordo com os dados pesquisados, foram identificados 109 bitos maternos no perodo de 2000 a 2004, conferindo uma taxa mdia de 35,7 p/100.0000 nascidos vivos. A Taxa mais alta foi encontrada no ano de 2003 (49,5 p/100.0000 n.v) e a mais baixa em 2000 (24,9 p/100.0000 n.v).

Mtodos
Este trabalho trata-se de um estudo transversal, de carter exploratrio com abordagem quantitativa. A populao foi

Estudando-se a mortalidade materna em relao faixa etria e escolaridade observa-se na Tabela 2 que o maior percentual de mortes maternas ocorreu na poca de maior atividade reprodutiva (25-34 anos) enquanto que 2,9% dos bitos ocorreram em mulheres com idade abaixo dos 15 anos. 31,1% das pacientes no tinham nenhuma escolaridade e 3,7% das pacientes tinham mais que 12 anos de estudo. No que diz respeito a raa, 68,7% eram no brancas.

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Volume 1 Nmero 1 Junho/julho de 2009 Com relao a varivel escolaridade diversos trabalhos realizados por Massachs (1996) e Andrada (2001) vm evidenciando riscos inversamente proporcionais quantidade de anos de estudos, colocando a baixa escolaridade da me e condio scio-econmica como importante fator de risco para morte materna. De acordo com o Censo do IBGE (2000) o estado da Paraba com 3.542.167 habitantes possua 29,7% de analfabetos da populao com idade de 15 anos. No Nordeste este ndice chegava a 26,3% e o Brasil a 13,6%. O analfabetismo continua latente, longe de ser erradicado e certamente esta situao no traz implicaes apenas para as oportunidade de trabalho, emprego e renda, mas tambm para o setor sade. A populao de mulheres negras brasileiras de 36 milhes, e vive, na sua maioria, na zona urbana. Na Paraba, embora se registre que em 100 mulheres, h mais ou menos 3 negras, umas 53 pardas e, em mdia, 43 brancas, se considerarmos que as pardas so as que no assumem a sua negritude, isto , morena, cor-de-canela, e outras, a populao de mulheres negras aumenta de 3 para 56 em 100 mulheres. Desse modo, o contingente de mulheres negras se torna maior do que o de brancas (IBGE, 2000) . Em estudo realizado em 1997 no Rio Grande do Norte, Mato Grosso e Par, incluindo 15 cidades foram estudados 981.847 mulheres e localizados 440 casos de morte feminina. Desse total, 35 foram de mulheres no ciclo gravdico puerperal, e nelas observou-se uma prevalncia de bitos maternos nas mulheres de cor branca de 28,5%, porm, ao somar as pardas e morenas (claras e escuras) essa soma resultou em 51,5% e no houve nenhum bito onde a cor negra fosse declarada (TANAKA, 1999). Em relao ao tipo de bito a toxemia ou doena hipertensiva especfica da gravidez (DHEG) foi a principal causa de morte materna obsttrica direta (REZENDE; MORELI e REZENDE, 2000), concordando com outro trabalho (COSTA ET AL, 2002) cujo resultado mostrou que grande parte dos bitos por causas obsttricas diretas ocorre em mulheres com mais de 30 anos, multparas e hipertensas crnicas condies que podem ser facilmente identificadas no pr-natal, adotando-se a teraputica adequada para minimizar as repercusses sobre o binmio me-feto, inclusive o internamento precoce e o parto prematuro teraputico em centros de referncia, alm, claro, do bvio papel do planejamento familiar, uma vez que parcela considervel dessas gestaes nunca deveriam ter ocorrido.

Na Tabela 3, so apresentados os tipos de bitos maternos ocorridos em mulheres residentes na Paraba que foram a bito por morte materna no perodo de 2000 a 2004, onde verifica-se que o maior (79,9%) nmero de bitos foram por causas obsttricas diretas.

Discusso
Neste trabalho pode-se evidenciar taxas bastante elevadas nos cinco anos analisados. O CMM sem fator de correo foi de 35,7%, utilizando o fator de correo (este dado sobe para 78,5%. Apesar dos avanos do Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher ao longo dos anos, o Brasil continua apresentando ndices altos de mortalidade materna. No ano de 1990 o CMM foi de 141 por 100 000 nascidos vivos (MS, 1994)(5), o CMM estimada para o ano 2000 foi de 64,3 ( MS, 1994). Em relao s caractersticas maternas, pode-se verificar que a faixa etria mais atingida foi entre 25-34 anos. Esta uma varivel materna que tem sido apontada como importante fator de avaliao do bito materno. Pesquisador apresentou resultados semelhantes. Tambm essa idade parece ser a mais prevalente na ocorrncia das gestaes, visto ser perodo de atividade reprodutiva. As mulheres muito jovens tambm podem complicar pela imaturidade fisiolgica e por uma srie de patologias que so mais comuns nessa faixa etria (HAIDAR;OLIVEIRA, 2001) .
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Concluses
A partir dos dados deste estudo, conclui-se que a taxa de mortalidade materna foi considerada alta nos cinco anos analisados. Foram identificados 109 bitos maternos no perodo de 2000 a 2004, na sua maioria atingindo mulheres com idade entre 25-34 anos, baixa escolaridade, no brancas e que foram a bito por causas obsttricas diretas.

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