Gravidez na Adolescncia

Maria Sylvia de Souza Vitalle* Olga Maria Silverio Amancio** *Doutora em Medicina pela Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM); mdica do Laboratrio de Pesquisa da Disciplina de Gastroenterologia do Depto de Pediatria da UNIFESP/EPM. ** Prof . Adjunto Doutora do Depto de Pediatria da UNIFESP/EPM
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RESUMO Reviso da literatura sobre gravidez na adolescncia contendo dados referentes s suas causas, repercusses e epidemiologia. Palavras-chave: Adolescncia, gravidez

Introduo A gravidez na adolescncia tem srias implicaes biolgicas, familiares, emocionais e econmicas, alm das jurdico-sociais, que atingem o indivduo isoladamente e a sociedade como um todo, limitando ou mesmo adiando as possibilidades de desenvolvimento e engajamento dessas jovens na sociedade. Devido s repercusses sobre a me e sobre o concepto considerada gestao de alto risco pela Organizao Mundial da Sade (OMS 1977, 1978), porm, atualmente postula-se que o risco seja mais social do que biolgico. A atividade sexual na adolescncia vem se iniciando cada vez mais precocemente, com conseqncias indesejveis imediatas como o aumento da freqncia de doenas sexualmente transmissveis (DST) nessa faixa etria; e gravidez, muitas vezes tambm indesejvel e que por isso, pode terminar em aborto (Basso et al, 1991; Mimica & Piato, 1991; Taquete, 1992; Oh et al, 1993; Crespin, 1998; Chabon et al., 2000). Quando a atividade sexual tem como resultante a gravidez, gera consequncias tardias e a longo prazo, tanto para a adolescente quanto para o recm-nascido. A adolescente poder apresentar problemas de crescimento e desenvolvimento, emocionais e comportamentais, educacionais e de aprendizado, alm de complicaes da gravidez e problemas de parto. H inclusive quem considere a gravidez na adolescncia como complicao da atividade sexual (Creatsas et al., 1991; Piyasil, 1998; Wilcox & Field, 1998).

Causas A gravidez na adolescncia multicausal e sua etiologia est relacionada a uma srie de aspectos que podem ser agrupados em:

Fatores Biolgicos Que envolvem desde a idade do advento da menarca at o aumento do nmero de adolescentes na populao geral. Sabe-se que as adolescentes engravidam mais e mais a cada dia e em idades cada vez mais precoces. Observa-se que a idade em que ocorre a menarca tem se adiantado em torno de quatro meses por dcada no nosso sculo. De modo geral se admite que a idade de ocorrncia da menarca tenha uma distribuio gaussiana e o desviopadro aproximadamente 1 ano na maioria das populaes, conseqentemente, 95% da sua ocorrncia se encontra nos limites de 11,0 a 15,0 anos de idade (Marshal & Tanner, 1969; Bezerra et al, 1973; Sedenho & Souza Freitas, 1984; Colli, 1988; Chompootaweep et al., 1997). Sendo a menarca, em ltima anlise, a resposta orgnica que reflete a interao dos vrios segmentos do eixo neuroendcrino feminino, quanto mais precocemente ocorrer, mais exposta estar a adolescente gestao. E nas classes econmicas mais desfavorecidas onde h maior abandono e promiscidade, maior desinformao, menor acesso contracepo, est a grande incidncia da gestao na adolescncia (Behle, 1991).

Fatores de Ordem Familiar O contexto familiar tem relao direta com a poca em que se inicia a atividade sexual. Assim sendo, adolescentes que iniciam vida sexual precocemente ou engravidam nesse perodo, geralmente vm de famlias cujas mes tambm iniciaram vida sexual precocemente ou engravidaram durante a adolescncia (Newcomer et al, 1983; Davis, 1989). De qualquer modo, quanto mais jovens e imaturos os pais, maiores as possibilidades de desajustes e desagregao familiar (Baldwin & Cain, 1980; Young et al, 1991; Dadoorian, 1996). O relacionamento entre irmos tambm est associado com a atividade sexual: experincias sexuais mais cedo so observadas naqueles adolescentes em cuja famlia os irmos mais velhos tm vida sexual ativa.

Fatores Sociais As atitudes individuais so condicionadas tanto pela famlia quanto pela sociedade. A sociedade tem passado por profundas mudanas em sua

estrutura, inclusive aceitando melhor a sexualidade na adolescncia, sexo antes do casamento e tambm a gravidez na adolescncia. Portanto tabus, inibies e estigmas esto diminuindo e a atividade sexual e gravidez aumentando (Hechtman, 1989, Block et al., 1981; Lima et al, 1985; Almeida & Fernandes, 1998; McCabe & Cummins, 1998; Medrado & Lyra, 1999 ). Por outro lado, dependendo do contexto social em que est inserida a adolescente, a gravidez pode ser encarada como evento normal, no problemtico, aceito dentro de suas normas e costumes (Necchi, 1998). A identificao com a postura da religio adotada se relaciona com o comportamento sexual. Alguns trabalhos mostram que a religio tem participao importante como preditora de atitudes sexuais. Adolescentes que tm atividade religiosa apresentam um sistema de valores que os encoraja a desenvolverem comportamento sexual responsvel (Glass, 1972; WernerWilson, 1998). No nosso meio, nos ltimos anos as novas religies evanglicas tm florescido, e so , de modo geral, bastante rgidas no que diz respeito prtica sexual pr-marital. Alguns profissionais de sade que trabalham com adolescentes tm a impresso de que as adolescentes que freqentam essas igrejas iniciam a prtica sexual mais tardiamente, porm, no h pesquisas comprovando essas impresses (Guimares, 2001).

Fatores psicolgicos e contracepo A utilizao de mtodos contraceptivos no ocorre de modo eficaz na adolescncia, e isso est vinculado inclusive aos fatores psicolgicos inerentes ao perodo pois a adolescente nega a possibilidade de engravidar e essa negao tanto maior quanto menor a faixa etria; o encontro sexual mantido de forma eventual, no justificando, conforme acreditam, o uso rotineiro da contracepo; no assumem perante a famlia a sua sexualidade e a posse do contraceptivo seria a prova formal de vida sexual ativa (American Academy of Pediatrics, 1979; Zelnick & Kartner, 1979; McAnarney & Hendee, 1989; Stevens-Simon et al., 1996). A gravidez e o risco de engravidar podem estar associados a uma menor auto-estima, ao funcionamento intrafamiliar inadequado ou menor qualidade de atividades do seu tempo livre. A falta de apoio e afeto da famlia, em uma adolescente cuja auto-estima baixa, com mau rendimento escolar, grande permissividade familiar e disponibilidade inadequada do seu tempo livre, poderiam induzi-la a buscar na maternidade precoce o meio para conseguir um afeto incondicional, talvez uma famlia prpria, reafirmando assim o seu papel de mulher, ou sentir-se ainda indispensvel a algum. A facilidade de acesso inforrmao sexual no garante maior proteo contra doenas sexualmente transmissveis e gravidez no desejada (Sumano, 1998; Campos, 2000). Estudo realizado na emergncia obsttrica de hospital em Porto Alegre revelou que das adolescentes com vida sexual ativa que usavam algum mtodo

contraceptivo, 41% o faziam de forma incorreta ou realizavam trocas indadequadas. Apenas 18% relataram o uso de condom. Entre aquelas que no utilizavam nenhum mtodo anticoncepcional, como justificativa argumentavam: o desconhecimento dos mtodos; no quere usar e desejar engravidar; no acreditavam que pudessem engravidar; no ter condies para comprar; ser alrgica; ter medo que os pais decubram; o parceiro no querer usar (Gobbatto et al., 1999).

Repercusses da Gravidez na Adolescncia Sobre a me adolescente Existem relatos de que complicaes obsttricas ocorrem em maior proporo nas adolescentes, principalmente nas de faixa etria mais baixa. H constataes que vo desde anemia, ganho de peso insuficiente, hipertenso, infeco urinria, DST, desproporo cfalo-plvica, at complicaes puerperais (Rubio et al, 1981; Sismondi, et al, 1984; Black & Deblassie, 1985; Stevens-Simon & White, 1991; Zhang & Chan, 1991). Porm, devemos ter o cuidado de nos lembrar que esses achados se relacionam tambm com os cuidados pr-natais e desde que haja adequado acompanhamento pr-natal, no h maior risco de complicaes obsttricas quando se comparam mulheres adultas e adolescentes de mesmo nvel socioeconmico (Felice et al, 1981; McAnarney & Thiede, 1981; Madi et al, 1986). Outro ponto doloroso dessa questo a morte da me decorrente de complicaes da gravidez, parto e puerprio; sendo que na adolescncia, em estudo realizado no nosso meio, verificou-se ser esta a sexta causa de morte (Siqueira & Tanaka, 1986). No tocante educao, a interrupo, temporria ou definitiva, no processo de educao formal, acarretar prejuzo na qualidade de vida e nas oportunidades futuras. E no raro com a conivncia do grupamento familiar e social a adolescente se afasta da escola, frente a gravidez indesejada, quer por vergonha, quer por medo da reao de seus pares (McGoldrich, 1985; Aliaga et al, 1985; Fernadz et al., 1998; Souza, 1999). As repercusses nutricionais sero tanto maiores quanto mais prxima da menarca acontecer a gestao, j que nesse perodo o processo de crescimento ainda est ocorrendo. O crescimento materno pode sofrer interferncias por que h uma demanda extra requisitada para o crescimento fetal (American Dietetic Association, 1989). A inundao hormonal da gestao promover soldadura precoce das epifses naquelas adolescentes que engravidaram antes de ter completado seu crescimento biolgico, podendo ter portanto, prejuzo na estatura final. Lembramos ainda que na adolescncia h necessidades maiores de calorias, vitaminas e minerais e estas necessidades somam-se quelas exigidas para o crescimento do feto e para a lactao.

Dada sua imaturidade e labilidade emocional podem ocorrer importantes alteraes psicolgicas, gerando extrema dificuldade em adaptar-se sua nova condio, exarcebando sentimentos que j estavam presentes antes da gravidez, como ansiedade, depresso e hostilidade (Friedman & Phillips, 1981). As taxas de suicdio nas adolescentes grvidas so mais elevadas em relao s no grvidas (Foster & Miller, 1980; Hechtman, 1989), principalmente nas jovens grvidas solteiras (Cabrera, 1995).

Sobre o pai adolescente De modo geral, o pai costuma ser dois a trs anos mais velho que a me adolescente. A paternidade precoce se associa com maior freqncia ao abandono dos estudos, sujeio a trabalhos aqum da sua qualificao, a prole mais numerosa e a maior incidncia de divrcios (OPAS, 1995).

Sobre o Concepto Existem riscos, tanto fiscos, imediatos, quanto psicossociais, que se manifestam a longo prazo, nos filhos de adolescentes. Devido a dificuldade em adaptar-se sua nova condio a me adolescente pode vir a abandonar o filho, dando-o adoo, e quando o recm-nascido no abandonado, est mais sujeito, em relao populao geral, a maus tratos. A literatura mostra que h maior freqncia de prematuridade, de baixo peso ao nascer, Apgar mais baixo, doenas respiratrias, trauma obsttrico, alm de maior freqncia de doenas perinatais e mortalidade infantil. Deve-se considerar que estes riscos se associam no s a idade materna, mas principalmente a outros fatores, como a baixa escolaridade, pr-natal inadequado ou no realizado, baixa condio socioeconmica, intervalos interpartais curtos (< de 2 anos) e estado nutricional materno comprometido. Estas complicaes biolgicas tendem a ser tanto mais freqentes quanto mais jovem a me (< 15 anos) ou quando a idade ginecolgica for menor de 2 anos (Correa & Coates, 1993).

Epidemiologia da Gravidez na Adolescncia O aumento das taxas de gravidez na adolescncia se deve, principalmente, s custas das faixas etrias mais jovens, em todo mundo. Em 1980 o Brasil possua 27.8 milhes de adolescentes entre 10 e 19 anos de idade, o que representava 23% da populao geral. A taxa de fecundidade entre os 15 e 19 anos era de 11% . Nessa poca, dos partos realizados pela

rede do INAMPS, 13% eram de menores de 19 anos (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, 1980). Conforme dados da Organizao Panamericada da Sade -OPS (1992), no comeo da dcada de 80, 12,5 % dos nascimentos da Amrica Latina eram de mes menores de 20 anos. A populao de 15 a 24 anos (de alto risco para engravidar) chegou a 71 milhes em 1980. Estima-se que chegou a 86 milhes em 1990 e que no ano 2000 estaria em torno de 100 milhes de adolescentes. Isso indica que durante o perodo 1980 - 2000 a populao de adolescentes na Amrica Latina aumentaria aproximadamente 41,6%. A adolescente representaria, no ano 2000, 19% da populao latino-americana. Na Amrica Latina nascem 3.312.000 filhos de mes adolescentes por ano. A nvel mundial, de cada 100 adolescentes entre 15 e 19 anos, 5 se tornam mes anualmente, o que eleva a 22.473.600 nascidos de mes adolescentes. No Brasil, no estrato social mais pobre que se encontram os maiores ndices de fecundidade na populao adolescente. Assim, no estrato de renda familiar menor de um salrio mnimo, cerca de 26% das adolescente entre 15 e 19 anos tiveram filhos, e no estrato de renda mais elevado, somente 2,3% eram mes (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, 1988). Nas regies faveladas do Recife, de cada dez mulheres que so mes uma menor de 15 anos, sendo que 60% das mulheres tm menos de 20 anos de idade (Lima et al., 1990). Em nosso meio, as taxas de gravidez na adolescncia variam de servio para servio, mas estima-se que de 20% a 25% do total de mulheres gestantes sejam adolescentes, apontando que h uma gestante adolescente em cada cinco mulheres (Santos Jnior, 1999). Estudo realizado em 1985, por Nbrega et al. em nosso meio, mostrava que a distribuio de partos entre adolescentes de baixo nvel socioeconmico-BNSE se dava da seguinte forma: 1,4% nas < 15 anos; 18,5% entre 15 e 19 anos, sendo que a populao adolescente representava 14,4% do total e as menores de 15 anos 0,2% do total. Em trabalho retrospectivo realizado no ano de 1991 no Amparo Maternal (SP), entidade filantrpica que assiste basicamente a populao de BNSE encontrou-se: 6.316 partos com recm-nascidos vivos no perodo, sendo que a populao adolescente representava 24,4% do total e as menores de 15 anos 2,6% do total (Vitalle, 1993; Vitalle et al., 1997). H, portanto, aumento da freqncia de gravidez na adolescncia quando comparamos os dois trabalhos. Rocha (1991), no Recife, encontrou 24,5% de partos na adolescncia, em amostra de 5940 recm-nascidos vivos de BNSE, sendo que as menores de 15 anos representavam 0,5% do total e as de 15 a 19 anos 23,9% do total, dados muito semelhantes aos do Amparo Maternal (Vitalle, 1993), exceto pelas mes menores de 15 anos onde se observam percentuais maiores na populao estudada em So Paulo, confirmando assim que a gravidez na adolescncia est aumentando s custas, inclusive, das gestantes mais jovens.

Estudo de fatores de risco para verificar o surgimento de prematuridade e baixo peso, realizado no Municpio de So Paulo, mostrou que a adolescncia no influencia a ocorrncia de baixo peso, porm aumenta em 1,3 vezes o risco de ocorrncia de prematuridade. Pode-se responsabilizar a inadequada condio econmica como o fator de risco mais importante na determinao de prematuridade e baixo peso, pois, controladas as demais variveis (idade materna, tabagismo, cuidado pr-natal) encontrou-se o risco aumentado de 1,8 vezes de prematuridade e 2,1 vezes de baixo peso ao nascimento quando a parturiente provinha do baixo nvel econmico (Vitalle, 2001). A Organizao Panamericana de Sade atribui o aumento do nmero de filhos de mes menores de 20 anos de idade ao fato de que "o conhecimento sobre a relao sexual livre se difunde mais rapidamente entre os adolescentes, que o conhecimento sobre os efeitos biolgicos e psicolgicos adversos da gravidez nessa idade, tanto para a me quanto para o filho".

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