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Ateno humanizada ao recm-nascido de baixo peso Mtodo Canguru: a proposta brasileira Humanization in low weight newborn intensive care Kangaroo Mother Care: the Brazilian propose

Zeni Carvalho Lamy 1 Maria Auxiliadora de S. Mendes Gomes 2 Nicole Oliveira Mota Gianini 2 Mrcia de Abreu e S. Hennig 3

Abstract This work describes the start of Kangaroo Care utilization in Colombia, his spread in other countries and how it is applied in Brazil, contextualizing the Brazilian experience in the Humanized Care of Low Weight Newborn Kangaroo Care (AHRNPB-MC). Our primary source to systemize the experience was the analysis of documents, including official papers produced by the Brazilian health department. The study provided a reflection on the AHRNPB-MC and his use as tool for improvement the Brazilian neonatal care. Key words Humanized care, Neonatal assistance, Public health, Kangaroo Care

Resumo Este estudo contextualiza a experincia brasileira na Ateno Humanizada ao RecmNascido de Baixo Peso-Mtodo Canguru, resgatando aspectos ligados origem do Mtodo Canguru na Colmbia e sua utilizao em diferentes pases. Para sistematizar a experincia partiu-se da leitura de fontes diversas que incluram artigos, dissertaes, teses e textos oficiais produzidos pelo Ministrio da Sade. A anlise do processo de implantao da Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso Mtodo Canguru pelo Ministrio da Sade nos permitiu mapear uma experincia distinta da encontrada em pases que adotaram ou discutem o Mtodo Canguru como estratgia de substituio de tecnologia. Por outro lado, a experincia brasileira tambm mais ampla do que aquela encontrada nos pases desenvolvidos e se configura como estratgia de qualificao do cuidado neonatal. Palavras-chave Humanizao, Assistncia neonatal, Poltica pblica de sade, Mtodo Canguru

1 Hospital Universitrio, UFMA. Rua 11 Quadra-E Casa-13, Jardim Coelho Neto, Calhau, 65071-430, So Lus MA. lamy@elo.com.br 2 IFF/Fiocruz e Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro. 3 Hospital Central da Polcia Militar do Rio de Janeiro.

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Introduo
O Mtodo Canguru um tipo de assistncia neonatal voltada para o atendimento do recmnascido prematuro que implica colocar o beb em contato pele a pele com sua me (OMS, 2004). A sua criao, em Bogot, na Colmbia, surgiu da busca de uma soluo imediata para a superlotao das unidades neonatais nas quais muitas vezes se encontravam dois ou mais recm-nascidos em uma mesma incubadora (Charpak, 1999). A partir dessa experincia, no entanto, estudos subseqentes apontaram que a presena contnua da me junto do beb, alm de garantir calor e leite materno, trazia inmeras outras vantagens dentre as quais a promoo do vnculo me-beb, condio indispensvel para a qualidade de vida e sobrevivncia do recmnascido aps a alta da Unidade Neonatal. Ao longo das trs ltimas dcadas o Mtodo Canguru vem despertando grande interesse dentre os profissionais envolvidos na assistncia neonatal em todo o mundo, sendo cada vez mais utilizado, sem que exista, entretanto, uma diretriz nica. So diversas as formas utilizadas em sua aplicao no que diz respeito abrangncia, ao tempo de incio e ao tempo de permanncia na posio canguru. Essa disseminao tem tomado dois caminhos. O mtodo continua sendo recomendado como alternativa para pases muito pobres que no dispem de uma boa organizao neonatal (Charpak, 2001; OMS, 2004). Mas vem sendo muito utilizado, tambm, por pases desenvolvidos, que contam com todos os recursos necessrios para a assistncia neonatal (Browne, 2005). No Brasil, hoje, mesmo aqueles profissionais que no utilizam o mtodo em seus servios e at os que fazem restries a ele tm buscado compreender melhor a proposta nacional de utilizao que foge da perspectiva de substituio de incubadora, utilizando o Mtodo Canguru como mais uma tecnologia disponvel para o cuidado do beb internado em terapia intensiva neonatal. Desta forma o Mtodo Canguru abrange questes como os cuidados tcnicos com o beb (manuseio, ateno s necessidades individuais, cuidados com luz, som, dor); o acolhimento famlia; a promoo do vnculo me/ beb e do aleitamento materno; e o acompanhamento ambulatorial aps a alta. Foi sob essa perspectiva de minimizar os efeitos negativos da internao neonatal sobre

os bebs e suas famlias que a rea da Criana do Ministrio da Sade adotou o Mtodo Canguru como uma Poltica Nacional de Sade, inserido no contexto da humanizao da assistncia neonatal. A Norma de Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso Mtodo Canguru foi lanada em dezembro de 1999. Para compreendermos a trajetria do Mtodo Canguru como Poltica Nacional de Sade, no Brasil, necessrio destacar que a humanizao no ambiente da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) uma questo de importncia crescente na qualidade da ateno ao recm-nascido. Portanto, humanizao e qualidade da assistncia no podem ser vistas como fenmenos dissociados. Essa ampliao do olhar sobre o mtodo foi de fundamental importncia para a sua disseminao no Brasil. Entretanto, outros dois fenmenos tambm esto inseridos nesse contexto. Primeiro, o crescente reconhecimento, por parte das equipes de neonatologia, da importncia dos cuidados maternos para a recuperao dos bebs e, em segundo lugar, o momento atual no qual a humanizao da assistncia tem sido apresentada como poltica nacional do Ministrio da Sade. Todos os anos nascem no mundo 20 milhes de recm-nascidos de baixo peso, muitos em conseqncia de um parto prematuro. Isso contribui de maneira substancial para a elevada taxa de mortalidade neonatal ainda existente em vrias regies, principalmente nos pases pobres (OMS, 2004). No Brasil, desde o incio da dcada de 1990, a Mortalidade Neonatal passou a ser o principal componente da Mortalidade Infantil, em funo, principalmente, da reduo proporcional de bitos ps-neonatais e da manuteno do componente neonatal precoce (Lansky et al., 2002). Essa maior visibilidade dos bitos neonatais em nosso meio, decorrente at mesmo da melhoria dos sistemas de informao, condicionou a incluso da assistncia obsttrica e neonatal, em seus diferentes nveis de complexidade, na agenda de prioridades das polticas de sade nos trs mbitos de gesto do nosso sistema de sade (Gomes, 2004). Embora a reduo da morbimortalidade neonatal esteja atrelada a uma srie de intervenes que buscam a melhoria das condies do pr-natal e da ateno ao parto e nascimento, uma interveno que se mostrou relevante nos ltimos anos foi a implantao de leitos neonatais capazes de atender recm-natos de

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baixo peso, prematuros e/ou gravemente enfermos (Gomes, 2002). A necessidade de ampliao de leitos para atendimento de recm-nascidos de risco torna indispensvel uma maior compreenso do ambiente de internao neonatal. Nesse contexto, temos observado a crescente produo de estudos sobre as especificidades desse perodo e do impacto do ambiente da terapia intensiva sobre o desenvolvimento infantil nas mltiplas dimenses da vida futura do beb e sua famlia (Lamy, 2000; Santoro & Santoro, 2002). Os trabalhos pioneiros de Klaus & Kennell (2000), destacando a importncia dos cuidados maternos para o melhor desenvolvimento do beb, chamam a ateno para os efeitos que a separao precoce e prolongada entre me e beb podem trazer como fator de risco para atraso no desenvolvimento e seqelas neurolgicas. Neste artigo discutimos a experincia brasileira com o Mtodo Canguru no contexto da humanizao da assistncia neonatal, visando apresentar as diferenas de concepo em relao a outros pases.

Estratgia metodolgica
Para alcanar o objetivo de discutir a proposta brasileira, partiu-se de uma anlise documental com fontes que incluem textos oficiais produzidos pelo Ministrio da Sade, publicaes de autores que discutem o Mtodo Canguru e a humanizao, bem como resultados de dissertaes e teses acadmicas nessas reas. Foram pesquisadas as bases de dados Medline, Lilacs e SciELO, na busca de artigos que descrevessem ou analisassem estratgias de humanizao da assistncia neonatal e modelos de utilizao do Mtodo Canguru em diferentes contextos, tendo sido encontrados 96 artigos. O conhecimento sobre o panorama do Mtodo Canguru em outros pases foi tambm obtido atravs dos relatos de experincias por ocasio dos encontros mundiais voltados para a discusso dessa temtica (International Workshop on Kangaroo Mother Care).

entre os seios maternos, em contato pele a pele, na posio supina (postura preventiva para refluxo gastroesofgico e aspirao pulmonar). Desta forma, mantendo-se aquecidos com o calor do corpo de sua me, os bebs poderiam sair mais cedo da incubadora e, conseqentemente, ir mais cedo para casa, minimizando um grave problema da poca: superlotao e infeco. Alm dessas vantagens, observou-se, desde o incio, que o contato pele a pele precoce e duradouro entre a me e o seu filho tambm favorecia a formao de vnculos afetivos e um melhor desenvolvimento do beb, o que despertou interesse do Unicef por pesquisas e observaes desta nova prtica. O trabalho inicial teve continuidade com o dr. Hector Martinez Gmez e, posteriormente, com o dr. Luis Navarrete Prez, mdicos pediatras da mesma instituio colombiana (Charpak et al., 1999). Em 1993 as pediatras dra. Nathalie Charpak e dra. Zita Figueroa implantaram o Programa Me-Canguru na Clnica del Nio do Instituto de la Seguridad Social (ISS) da Colmbia, com a colaborao de um grupo multiprofissional. Reunido na Fundao Canguru, que conta com o apoio de uma ONG sua (World Laboratory) e da Unin Europea (EED), o grupo difundiu a tcnica, realizando tambm muitas pesquisas para estudo do Mtodo. Na Colmbia, o programa predominantemente ambulatorial, com especial nfase em um rigoroso acompanhamento do crescimento e desenvolvimento do beb (Botero, 2000). O Mtodo Canguru praticado no domiclio materno, inicialmente com acompanhamento dirio no ambulatrio de seguimento Casita Canguro. Na Colmbia no existe uma Unidade Canguru hospitalar onde mes e bebs possam permanecer juntos diuturnamente. A fase hospitalar do mtodo tem como objetivo principal preparar a dade para a prtica domiciliar. Nesse perodo, denominado de apego, dada nfase especial ao aleitamento materno, ao reconhecimento de sinais de alerta do beb e alta precoce.

Panorama em outros pases Histrico do Mtodo Canguru

O Mtodo Me-Canguru (MMC) foi criado em 1978 pelo dr. Edgar Rey Sanabria, no Instituto Materno-Infantil (IMI) de Bogot, na Colmbia. O mtodo consistia em colocar o beb A partir da experincia da Colmbia e de sua divulgao, promovida pelo Unicef, vrios pases do mundo passaram a utilizar o Mtodo, internacionalmente conhecido como Kangaroo Mother Care (KMC). No Brasil adotamos a ter-

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minologia Mtodo Canguru, considerando que uma experincia na qual o pai tem participao ativa e fundamental. A forma de aplic-lo e os objetivos buscados so, ainda hoje, muito divergentes e dependem do grau de desenvolvimento do pas, da organizao da assistncia neonatal, de seus valores culturais e de suas crenas e at mesmo da localizao geogrfica. O panorama do KMC nos outros pases apresentado a partir dos trabalhos publicados e da troca de experincias nos encontros mundiais (International Workshop on Kangaroo Mother Care) que acontecem a cada dois anos desde 1996. O primeiro foi em Trieste, na Itlia, e os seguintes na Colmbia, Indonsia, frica do Sul e no Brasil, no Rio de Janeiro, o mais recente desses encontros, em novembro de 2004. Durante o evento, especialistas e pesquisadores de diversas partes do mundo participam de discusses temticas em grupos e apresentao de trabalhos. Os trabalhos publicados, em sua grande maioria, fazem referncia, posio canguru e s suas repercusses para a me e para o beb a partir de experincias individuais de servios de sade. Poucas experincias e ou pesquisas publicadas discutem o Mtodo Canguru como uma forma de ateno que ultrapassa a posio canguru. Na experincia de Israel os bebs ficam em pele a pele com suas mes durante uma hora por dia, no mnimo. Os estudos publicados apontaram o cuidado canguru como uma interveno que facilita o desenvolvimento sensorial do recm-nascido promovendo o vnculo com a me (Feldman et al., 2002). Na ndia, em estudos relacionando ganho de peso, aleitamento materno, tempo de internao e cuidado canguru, o tempo de permanncia em posio canguru de cerca de quatro horas, e os resultados demonstram que o aleitamento e o ganho ponderal so melhores nos bebs que permanecem em posio canguru (Ramanathan et al., 2001). Uma experincia publicada na frica destaca, alm dos benefcios na amamentao, vantagens tambm quanto estabilidade fisiolgica, diminuio da infeco e aumento do vnculo nas crianas que esto sob o cuidado canguru (Kirsten et al., 2001). Pases como a Itlia, Alemanha, Frana, Reino Unido, Espanha, Dinamarca, Noruega e Sucia, sem dificuldades para alocao de recursos na ateno sade perinatal, o que os diferen-

cia em muito da experincia dos pases menos favorecidos, apresentaram experincias visando, sobretudo, aumentar o vnculo me-filho, desenvolver maior segurana da famlia no manuseio do seu beb prematuro e estimular o aleitamento materno (Wallin et al., 2004; Tallandini et al., 2004). Na Alemanha, onde o KMC foi introduzido em 1982, com rpida disseminao at 1996, dos 175 servios de Neonatologia investigados, 91% j o utilizam (Silva, 2003). Na Inglaterra e na Alemanha, estudos voltados para as repercusses da posio canguru em aspectos fisiolgicos como temperatura e oxigenao concluem que a estratgia segura e deve ser implementada nas unidades neonatais (Bauer et al., 1997; Acolet et al., 1989). Outra possvel forma de utilizao do Mtodo Canguru o transporte neonatal. Sontheimer et al. (2004) dizem que o transporte entre hospitais pode ser seguro quando feito com o recm-nascido em posio canguru no havendo efeitos fisiolgicos deletrios e apontando vantagens em relao ao transporte em incubadora. Diferentemente da experincia da Colmbia, na Europa o cuidado canguru est centrado nas unidades neonatais e no so encontradas descries de prticas domiciliares. Estudos realizados na Itlia e na Espanha reforam o valor para o desenvolvimento do beb, para o aleitamento e para a formao de vnculo. Os relatos so de tempo curto em contato pele a pele, variando em mdia de 30 a 90 minutos por dia (Monasterolo et al., 1998). Na Escandinvia, onde o ndice de desenvolvimento humano alto, o cuidado canguru tambm utilizado nas unidades neonatais, com durao de uma hora por dia. As publicaes analisam parmetros fisiolgicos temperatura e alteraes metablicas (Christensson et al., 1992). Vrios estudos realizados nos Estados Unidos em unidades neonatais comparam o Mtodo Canguru com o cuidado tradicional (incubadoras) em relao a parmetros fisiolgicos e concluem que o mtodo seguro para os bebs e permite maior contato com os pais. Tm sido tambm estudadas temticas como benefcio da posio canguru em bebs entubados, efeitos no sono, amamentao e desenvolvimento (Legault et al., 1995; Ludington-Hoe et al., 2000). Os trabalhos apresentados no 5o Workshop Mundial do Mtodo Canguru discutiram as estratgias de difuso e avaliao do mtodo nos

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diferentes pases, as dificuldades geogrficas, as barreiras culturais e, fundamentalmente, a falta de recursos financeiros dedicados aos cuidados com a sade nos pases em desenvolvimento. Nga et al. (2004) em um estudo realizado no Vietn descreveram a estratgia de treinamento das equipes de sade e da difuso da ateno mdica, utilizando-se do Cuidado Canguru em todo o pas, como uma ao para diminuir a morbimortalidade neonatal.

do na Poltica Governamental de Sade Pblica, no Brasil, como um procedimento de assistncia mdica, com incluso na tabela de procedimentos do SUS.

Estratgias de disseminao
O Programa de Disseminao, desenvolvido e coordenado pelo Ministrio da Sade em parceria com o BNDES e com a Fundao ORSA, incluiu a sensibilizao de gestores estaduais e municipais atravs de cinco seminrios em diferentes regies do Pas. Como etapa central no processo de disseminao desta poltica pblica, encontramos um amplo programa de capacitao dos profissionais das diferentes especialidades que lidam com o recm-nascido, sua me e sua famlia. O programa de treinamento terico-prtico foi dirigido aos profissionais de nvel superior, inseridos na assistncia dade me-beb: mdicos, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudilogos, psiclogos, terapeutas ocupacionais, nutricionistas e assistentes sociais. Para a realizao dos cursos de capacitao foi elaborado e publicado um manual tcnico. Este manual apresenta e discute a norma, alm de trazer uma ampla fundamentao terica acerca das especificidades e necessidades especiais do recm-nascido de baixo peso (RNBP), de sua famlia e de toda a equipe responsvel pelo atendimento. Foram tambm selecionados Centros Nacionais de Referncia para a Ateno Humanizada ao Recm-Nascido dentre unidades hospitalares com caractersticas organizacionais e estruturais compatveis com a proposta de treinamento estabelecida, elegendo, como prioridade de implantao da metodologia, as maternidades pertencentes ao Sistema de Referncia de Gestao de Alto Risco do Ministrio da Sade. Os primeiros centros de capacitao foram o Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP), em Recife; o Hospital Universitrio da Universidade Federal do Maranho, em So Lus; a Maternidade Escola Assis Chateaubriand da Universidade Federal do Cear, em parceria com a Maternidade Csar Calls, em Fortaleza; a Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro; o Hospital Universitrio da Universidade Federal de Santa Catarina, em Florianpolis. Visando atender crescente demanda, no segundo ano do treinamento foram

Mtodo Canguru no Brasil

O Hospital Guilherme lvaro, em Santos, So Paulo, foi o primeiro a utilizar o cuidado canguru, no Brasil, em 1992; no ano seguinte a metodologia foi adotada pelo Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP), na cidade de Recife, em Pernambuco (Prochnik & Carvalho, 2001). A partir dessas experincias, vrios outros hospitais brasileiros comearam a utilizar a posio canguru, porm nem sempre com metodologia e critrios adequados (Oliveira, 2004). Em maro de 1999, por iniciativa do BNDES, foi organizada uma Conferncia Nacional sobre o Mtodo Canguru, no Rio de Janeiro, na qual foram apresentadas as mais diversas experincias sobre a utilizao do mtodo nos diferentes estados brasileiros. Com a inteno de padronizar esse tipo de cuidado, melhorando a eficincia e a eficcia do Mtodo Canguru, a rea Tcnica de Sade da Criana do Ministrio da Sade constituiu uma equipe multiprofissional, formada por consultores com experincia profissional e acadmica nos diferentes aspectos que compem o complexo universo da Terapia Intensiva Neonatal, desde o atendimento em sala de parto at o seguimento dos egressos (MS, 2002). O trabalho inicial de discusso conceitual sobre o Mtodo Canguru origem, definio, vantagens e dificuldades levou ao entendimento da sua importncia para a assistncia neonatal e ao amadurecimento de uma proposta nacional de utilizao, que no deveria ser considerada uma tcnica a mais, porm numa iniciativa contextualizada em uma proposta mais ampla de humanizao. Foi ento elaborada a Norma de Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso Mtodo Canguru, lanada em dezembro de 1999 e publicada atravs da Portaria Ministerial n o . 693 de 5/7/2000. O Mtodo Canguru foi assim inclu-

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definidos dois novos centros de referncias: o Hospital Regional de Taguatinga, no Distrito Federal, e o Hospital Geral de Itapecerica da Serra, em So Paulo. O processo de capacitao ofereceu aos profissionais a possibilidade de reflexo acerca de sua prtica diria e de construo de uma prtica assistencial pautada no cuidado. Segundo Boff (1999), cuidado representa uma atitude de ocupao, de envolvimento e de responsabilizao com o outro. A partir desta tica, a humanizao proposta abrange ateno individualizada ao beb e sua famlia, adequao do ambiente, cuidados com o cuidador. Tcnicas de manuseio, vigilncia quanto aos sinais de risco, estimulao sensorial positiva atravs do contato pele a pele e o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento dessas crianas so abordadas nesse curso. A metodologia calcada em aulas expositivas, leituras de textos, dinmica de grupo, dramatizaes, debates e exerccios prticos. No perodo de agosto de 2000 a dezembro de 2002, foram realizados 59 cursos com um total de 1.850 profissionais, de 269 maternidades, capacitados no mtodo (MS, 2003).

A aplicao da norma
A Norma brasileira deixa bem estabelecida a diferena entre Mtodo Canguru e Posio Canguru. Segundo o Ministrio da Sade (2002), Mtodo Canguru um tipo de assistncia neonatal que implica contato pele a pele precoce entre a me e o recm-nascido de baixo peso, de forma crescente e pelo tempo que ambos entenderem ser prazeroso e suficiente, permitindo uma maior participao dos pais no cuidado a seu recmnascido e o envolvimento da famlia. A Posio Canguru consiste em manter o RN de baixo peso, ligeiramente vestido, em decbito prono, na posio vertical, contra o peito de um adulto. O Mtodo Canguru mais abrangente e ultrapassa a Posio Canguru. Muitas vezes o beb ainda no tem estabilidade clnica para poder ser colocado em posio canguru, mas as aes que envolvem o mtodo j foram iniciadas atravs do acolhimento famlia, da construo de rede social e da ateno individualizada ao beb. O Programa, no Brasil, no tem como objetivo a substituio de incubadora ou de qualquer outra tecnologia ou recursos humanos e sim a promoo de uma mudana institucional

na busca de ateno sade, centrada na humanizao da assistncia e no princpio de cidadania da famlia (MS, 2002). Venncio & Almeida (2004), em seu trabalho de reviso, citam que a associao de medidas protetoras como adequao postural, atenuao de rudo e luminosidade, o contato pele a pele e a participao dos pais no cuidado trazem novas perspectivas para o desenvolvimento neurocomportamental de bebs egressos de UTI Neonatal. A mudana na forma do cuidado neonatal proposta pelo Mtodo Canguru est baseada em quatro fundamentos bsicos: acolhimento do beb e sua famlia; respeito s individualidades; promoo do contato pele a pele o mais precoce possvel; envolvimento da me nos cuidados do beb (Lamy, 2003). Com sua aplicao dividida em trs etapas, a primeira destas est focada nos aspectos psico-afetivos que cercam o nascimento de um recm-nascido prematuro ou gravemente enfermo, envolvendo o atendimento de uma equipe multiprofissional atravs de interveno interdisciplinar. Neste momento, aos cuidados tcnicos relativos ao atendimento do RN inclui-se o cuidado me e famlia, no sentido no s de orientar quanto s condies de sade da criana, mas tambm de estimular o livre acesso dos pais UTI favorecendo o contato ttil com o RN, assim como a co-participao da me nos cuidados com o beb, promovendo um processo contnuo na formao da ligao afetiva entre bebs e seus pais. O conhecimento sobre estes aspectos vem despertando interesse de vrios pesquisadores, como Klaus et al. (2000), que, na reviso de 17 estudos sobre o assunto, demonstraram que as primeiras horas e dias aps o parto so um perodo facilitador da vinculao me-beb. Winnicott (1990) considera que o holding (relao direta entre os pais e o beb, no sentido de reter, conter, sustentar, segurar) indispensvel para o desenvolvimento inicial do potencial do beb, abrangendo tudo aquilo que uma me faz por seu beb. No caso dos RN prematuros, na UTI, poderamos dizer: tudo aquilo que possvel para esta me fazer por seu beb. Esta etapa exige da equipe neonatal instrumentos que permitam reflexo sobre suas prticas junto do RN e a sua famlia, no s quanto aos aspectos psicossociais, mas tambm aos cuidados com o ambiente fsico da UTI, questo contempornea na discusso sobre a boa prtica neonatal.

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Tem sido muito estudado o impacto do ambiente de terapia intensiva, repleto de estmulos estressantes e de procedimentos invasivos, que, embora essenciais para a sobrevivncia do RN, tm impacto negativo no seu desenvolvimento (Hoath, 2001; Bhutta & Anand, 2002). Importantes estratgias visando minimizar os efeitos do excesso de som, luminosidade e estmulos tteis vm sendo utilizadas. No Brasil, a proposta de humanizao no cuidado neonatal recebeu influncia da Pediatria do Desenvolvimento e do Newborn Development Care and Assessment Program (NIDCAP), que propem uma abordagem de cuidados individualizados, por meio da atuao interdisciplinar, favorecendo o desenvolvimento do RN e agindo como facilitador do vnculo me-beb (MS, 2002). Os estudos de Als et al. (2004) mostram que os prematuros que receberam cuidados individualizados, isto , modificao e adaptao dos cuidados fornecidos em resposta ao reconhecimento individual de suas necessidades, apresentaram melhor desempenho no desenvolvimento cortical, observado atravs de uma maior auto-regulao e comportamento calmo ao longo de intervenes. O Mtodo Canguru, conforme apresentado em suas diretrizes operacionais, tem perspectiva interdisciplinar revelando (...) um momento de amadurecimento da assistncia neonatal em que se compreende que o tratamento do RN envolve muito mais do que apenas a utilizao de procedimentos e tcnicas (MS, 2002). A segunda etapa acontece aps a estabilidade clnica do beb e se caracteriza pelo acompanhamento contnuo da me na enfermaria canguru. O enfoque desta etapa para a efetiva participao da me nos cuidados do beb e no seu desenvolvimento psicoafetivo, base das interaes entre a criana e seus pais. A formao do vnculo no um acontecimento imediato, ocorre por meio de interaes sucessivas. Quanto mais oportunidades de interao entre me e beb mais forte ser o vnculo e, conseqentemente, melhor a resposta materna s necessidades do filho e menor a probabilidade de negligncia, maus-tratos e abandono. Os trabalhos de Charpak (2001) e os de Anderson et al. (2004) tambm mostraram que o contato pele a pele precoce entre a me e o RN favorece o senso de controle (domnio) e autoconhecimento, resultando numa maior confiana e melhor vnculo me-beb, fator preditivo para uma amamentao duradoura e cuidados adequados.

A terceira etapa objetiva a continuidade da assistncia atravs do acompanhamento ambulatorial, individualizado, buscando observar o desenvolvimento global do beb, atravs de um programa de acompanhamento (follow up). A importncia da identificao precoce de fatores de risco para alteraes no desenvolvimento largamente descrita na literatura, atravs de protocolos, screenings e testes avaliativos especficos para o acompanhamento de bebs de risco. Vrios estudos confirmam a importncia de programas interdisciplinares preventivos de follow up de prematuros, especialmente no primeiro ano de vida, com o intuito de promover o desenvolvimento da criana e minimizar as possveis seqelas de sade do perodo neonatal (Brofenbrenner, 1996; Charpak, 2001; Nobre et al., 2004; Oliveira, 2002).

O Mtodo Canguru como estratgia de humanizao em sade

importante registrar que, ao final da dcada de 1990, quando ficou mais evidente o processo de implantao da poltica pblica direcionada ao atendimento de recm-nascidos de baixo peso, j encontrvamos, na pauta dos movimentos feministas, as propostas de humanizao em relao ao parto e aos direitos reprodutivos das mulheres (Gomes, 2004). Este conjunto de propostas estava, entretanto, mais voltado para as questes referentes ao parto e nascimento. A proposta da Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso Mtodo Canguru, por sua vez, amplia seu foco para a internao do beb e para as situaes de risco que dificultam o desenvolvimento e a relao me-beb. Na leitura dos documentos do Ministrio da Sade possvel perceber um cuidado para que esta diretriz no seja uma proposta de substituio de tecnologia e sim uma nova abordagem, muito mais ampla, (...) que requer dos profissionais conhecimentos acerca das particularidades fsicas e biolgicas e das necessidades especiais de cuidados tcnicos e psicolgicos da gestante, da me, do recm-nascido de baixo peso e de toda a famlia. Abrange tambm a equipe de profissionais responsvel por esse atendimento, buscando motiv-la para mudanas importantes em suas aes como cuidadores (MS, 2002). A Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso Mtodo Canguru , portanto, uma estratgia de qualificao do cuidado pau-

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tada na atitude dos profissionais de sade diante do beb e de sua famlia a partir de um conceito de assistncia que no se limita ao conhecimento tcnico especfico. Sob essa perspectiva, ao proporcionar mais contato entre o beb e sua me, seu pai, irmos e avs, busca construir uma rede social de apoio para a me e contribuir para a diminuio dos efeitos negativos da internao neonatal. Para Deslandes (2004) o termo humanizao vem sendo utilizado com freqncia no mbito da sade, para qualificar as formas de assistncia que valorizem a qualidade do cuidado do ponto de vista tcnico, associadas ao reconhecimento dos direitos do paciente, de sua subjetividade e referncias culturais, implicando ainda a valorizao do profissional. No , portanto, uma mudana fcil. Concordamos com Deslandes (2004) que no se muda uma cultura de assistncia unicamente com capacitaes dirigidas aos profissionais, que se faz necessrio investimento srio na formao dos profissionais de sade, para que seja possvel fortalecer idias outrora consideradas utpicas ou fora do papel da assistncia. A Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso Mtodo Canguru caminha em direo superao da clssica fragmentao entre aes de humanizao e aes assistenciais. Com freqncia a humanizao em sade nos apresentada como um desafio que parece ser de responsabilidade exclusiva da ao do profissional dirigida aos usurios dos servios de sade. Contudo no podemos e no devemos esquecer que a humanizao tambm deve ser estendida ao profissional atravs de aes que envolvam seu processo de trabalho.

Consideraes finais
O Mtodo Canguru se encontra hoje em plena expanso no mundo. A cada dois anos, durante o encontro mundial, maior o nmero de pases que trazem suas experincias. As diferenas socioculturais, econmicas e geogrficas tm levado a diferentes objetivos e aplicaes. Dessa forma, o mtodo descrito tanto como o nico cuidado possvel, a exemplo de algumas comunidades africanas que no tm acesso aos servios de sade, quanto como uma importante ferramenta para a humanizao quando toda a tecnologia disponvel. A anlise do processo de implantao da Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de

Baixo Peso Mtodo Canguru pelo Ministrio da Sade nos permite mapear uma experincia consideravelmente mais ampla do que a dos pases que adotaram ou discutem o Mtodo Canguru em pases de extrema dificuldade de acesso assistncia neonatal. Nessas regies, o Mtodo Canguru apontado como estratgia de substituio de tecnologia (pela ausncia ou insuficincia quantitativa de leitos levando a uma imperiosa necessidade de reduo do tempo de internao neonatal) e de incentivo ao Aleitamento Materno. Por outro lado, a experincia brasileira tambm mais ampla do que aquela encontrada nos pases desenvolvidos, nos quais tambm encontramos os elementos ligados s intervenes no ambiente e na forma do cuidado neonatal, incluindo aqui o incentivo ao contato pele a pele o mais prolongado possvel como uma das prticas envolvidas. Vale ressaltar que o tempo de realizao da posio canguru diverge muito nas diferentes experincias. Na Europa, Estados Unidos e Canad existe uma tendncia de determinao do perodo ideal, em geral poucas horas em um turno do dia. Na Colmbia, onde o cuidado predominantemente domiciliar, as mes so orientadas a permanecer com o beb 24 horas em posio canguru. No Brasil a recomendao incentivar e encorajar os pais a praticarem o mtodo pelo maior tempo possvel, sem que seja determinado nmero de horas ou um turno especfico para essa prtica. Entretanto, os desafios ainda so muitos. Entendemos que a plena incorporao do Mtodo Canguru pelas maternidades brasileiras requer estratgias comprometidas com educao permanente de toda equipe envolvida, da mesma forma como ocorre em outros aspectos do cuidado neonatal. Alm disso, reiteramos a importncia de estudos que avaliem a implantao da Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso e seu impacto nos resultados neonatais em nosso pas. Por fim, ressaltamos que esses desafios no podem ser descontextualizados da situao atual do atendimento perinatal no setor pblico brasileiro, especialmente dos aspectos ligados assistncia obsttrica e neonatal de risco. Dificuldades de acesso, fragmentao entre a assistncia pr-natal e a ateno ao parto, prticas assistenciais inadequadas e superlotao nas maternidades esto bem documentadas em diferentes regies brasileiras e esse o cenrio no qual as estratgias de humanizao esto colocadas.

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Nesse sentido, encontramos apoio na Poltica Nacional de Humanizao do MS proposta a partir de 2003 (MS, 2004). Assumir que, muito mais que um mero programa, a humanizao deve ser eixo articulador de todas as prticas em sade tarefa imprescindvel para ges-

tores e trabalhadores nas diferentes esferas do sistema de sade. As reflexes e experincias dos profissionais que esto aplicando o Mtodo Canguru a partir de uma perspectiva ampliada de humanizao podem e devem ser aproveitadas para essa tarefa.

Colaboradores
O trabalho de elaborao do artigo foi desenvolvido de forma conjunta pelos autores.

Referncias bibliogrficas
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