Materno-Fetal

Ano II n 1/2011

Revista Medicina

ISSn 2177-1588

Diabetes mellitus
Aspectos clnicos e diagnsticos

Diabetes mellitus

Conduta teraputica na gestao

Disfunes tireoideanas
Protocolo clnico

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Ano II n 1/2011

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escolha dos temas desta edio considera, inicialmente, que na maior parte do mundo a incidncia de diabetes est aumentando, decorrente da maior prevalncia de obesidade infantil e em adultos jovens e que a segunda causa de endocrinopatias na gestao so as disfunes da tireoide. A maior incidncia da obesidade entre adultos jovens, em associao com uma maior prevalncia de gestaes em mulheres acima de 30 anos, determinar elevao significativa de novos casos de diabetes gestacional nas prximas dcadas. No Brasil, a atual incidncia de diabetes de 7,6%. No mundo, estima-se que para uma populao de aproximadamente seis bilhes em 2001 - dos quais cinco bilhes nos pases em desenvolvimento - existiam cerca de 65 milhes de diabticos, sendo que deste total teramos 15 milhes de mulheres diabticas em idade reprodutiva. Igualmente, evidncias cientficas demonstram a ntima relao entre fetos grandes para idade gestacional (especialmente os macrossmicos) com a ocorrncia de obesidade, hipertenso, diabetes mellitus e morte por infarto agudo do miocrdio na vida adulta. Alm disso, a exposio intrauterina a um ambiente hiperglicmico parece ser uma causa determinante para a ocorrncia do DM tipo 2 e de obesidade em adolescentes e adultos jovens, associada predisposio gentica existente na prole de mulheres diabticas e pr-diabticas. Desta forma, o diabetes mellitus que complica a gravidez, gestacional ou no, tornou-se um problema de sade pblica. importante no pr-natal o rastreamento, o diagnstico e o tratamento adequado do diabetes mellitus, pois uma oportunidade mpar de preveno das consequncias para o futuro das mes e de seus filhos. J as doenas da tireoide ocorrem em cerca de 2 a 5% das gestaes. O diagnstico e o tratamento das disfunes da tireoide importante, pois estas disfunes resultam em eventos adversos, tanto a curto prazo, tais como infertilidade conjugal, abortamento, restrio de crescimento fetal e descolamento prematuro de placenta, quanto a longo prazo, principalmente em relao ao desenvolvimento neuropsicomotor do recm-nascido. A despeito da real importncia destas entidades nosolgicas, o diagnstico e o tratamento permanecem negligenciados. Parece bvio que os programas de educao e informao devem ser largamente disponibilizados para a equipe multidisciplinar que lida com pr-natal e para mulheres em idade reprodutiva. Prof. Dr. Eduardo Borges da Fonseca
Professor Adjunto da UFPB. Presidente da Comisso de Medicina Fetal FEBRASGO.

Anna Maria Bertini, Wladimir Taborda, Jean Carl Silva

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Disfunes tireoideanas: Protocolo clnico

Rievani Damio, Roberto Magliano de Moraes, Eduardo B. da Fonseca

Agenda Cientfica

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Anna Maria Bertini*, Wladimir Taborda**, Jean Carl Silva***
* Professora Associada Livre-Docente do Departamento de Obstetrcia da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP); Chefe do Setor de Diabetes e Gestao no Centro de Diabetes da UNIFESP. **Doutor em Medicina, Departamento de Obstetrcia da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). ***Doutor em Medicina UNIFESP, Professor Adjunto da Universidade de Joinville, Santa Catarina.

RESUMO Diabetes mellitus uma sndrome clnica caracterizada por hiperglicemia secundria deficincia da efetividade ou reduo da sntese pancretica de insulina que determina distrbios metablicos de carboidratos, lpides, protenas, eletrlitos e gua. Sua incidncia atinge cerca de 7 a 14% de todas as gestaes, sendo uma das principais causas de morbidade e mortalidade perinatal. Os filhos de mes diabticas apresentam risco significativamente maior para abortamento espontneo, malformaes congnitas, macrossomia, problemas respiratrios, hipoglicemia, ictercia grave e bito perinatal. A identificao de gestantes de risco, o diagnstico efetivo e o tratamento adequado so armas importantes para diminuir as suas graves consequncias, que podem atingir o feto at sua fase adulta. Neste artigo revisaremos os principais aspectos clnicos e diagnsticos desta entidade. ABSTRACT Diabetes mellitus is a syndrome characterized by hyperglycemia secondary to reduced

effectiveness or failure of pancreatic insulin synthesis that determines metabolic disorders of carbohydrates, lipids, proteins, electrolytes and water. Its incidence is about 7-14% of all pregnancies and is a major cause of perinatal morbidity and mortality. The children of diabetic mothers have significantly higher risk for spontaneous abortion, congenital malformations, macrosomia, respiratory distress, hypoglycemia, severe jaundice and perinatal death. The identification of women at risk, effective diagnosis and appropriate treatment are important tools to reduce the serious consequences that can reach the fetus until his adulthood. This paper will review the clinical aspects and diagnosis of this disease. A assistncia mdica grvida diabtica persiste como um difcil desafio para obstetras, clnicos e pediatras. Diabetes mellitus complica 7 a 14% de todas as gestaes, sendo uma das principais causas de morbidade e mortalidade perinatais.(1) Os filhos de mes diabticas apresentam risco significativamente maior para abortamento espontneo, malformaes congnitas, macrossomia, problemas respiratrios, hipoglicemia, ictercia grave e bito perinatal. Praticamente toda

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a patologia do feto e do neonato pode ser explicada pela hiperglicemia e pelo hiperinsulinismo fetal consequentes hiperglicemia materna caracterstica do diabetes. (2) Como a insulina materna no atravessa a barreira placentria, os nveis glicmicos fetais devem ser controlados pelos nveis glicmicos da me durante as 24 horas do dia. A passagem da glicose da me para o feto ocorre por difuso facilitada e por meio de carreadores especficos de glicose. Em condies normais a concentrao de glicose materna se mantm estvel ao longo do dia durante toda a gestao (varia somente 0,5 mmol/L ou 10 mg/dL em 24 h), sendo a concentrao de glicose fetal 10 a 20 mg/dL inferior materna. Ao contrrio, quando a gestante diabtica no produz insulina em quantidade suficiente ou apresenta resistncia perifrica sua ao - para metabolizar a glicose ingerida na dieta, estabelece-se a hiperglicemia materna. A resposta fetal de proteo contra a hiperglicemia estimular precocemente o seu prprio pncreas, ainda em formao, a partir de 12 semanas de gestao, gerando um hiperinsulinismo mrbido. As consequncias imediatas so aumento da eritropoiese, organomegalia, macrossomia e retardo da maturidade pulmonar fetal. Ocorrem tambm hiperaminoacidemia e hiperlipidemia fetal. (2) As taxas de mortalidade perinatal alcanavam cifras de 65% antes do desenvolvimento do cuidado materno e neonatal especializado, especialmente antes da introduo da terapia materna com insulina. Avanos relevantes nesta rea nos permitiram conhecer melhor a fisiopatologia dos distrbios metablicos na gestao, particularmente em casos de diabetes. A introduo de critrios objetivos para rastreamento e diagnstico, associados s novas possibilidades teraputicas e aos recursos tecnolgicos presentes nas modernas unidades de terapia intensiva neonatais tm melhorado muito o prognstico para estas gestantes e para os seus recm-nascidos. Atualmente, admite-se que a manuteno de nveis glicmicos maternos normais ao longo da gestao permite obter resultados perinatais similares aos de pacientes no diabticas, com marcante reduo das complicaes neonatais e maternas.(3) DEFINIO Diabetes mellitus sndrome clnica caracterizada por hiperglicemia secundria deficincia da efetividade ou reduo da sntese pancretica de insulina, carreando distrbios metablicos de carboidratos, lpides, protenas, eletrlitos e gua. Esse dismetabolismo determina, em muitos casos, dano celular, especialmente do endotlio vascular do globo ocular, rim e sistema nervoso. Trata-se de doena sistmica crnica e evolutiva. Diabetes mellitus gestacional (DMG) definido como intolerncia a carboidratos de graus variveis de gravidade, com incio ou primeiro reconhecimento na gestao. (4-6) CLASSIFICAO O diabetes mellitus classificado em Tipo 1, Tipo 2 e diabetes gestacional. (1,7) O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) definido por deficincia absoluta na produo pancretica de insulina e representa cerca de 10% dos casos. Do ponto de vista etiolgico, o DM1 subdividido em dois grupos: tipo 1A, consequente leso de clulas beta pancreticas por mecanismo autoimune e tipo 1B, que so consideradas outras formas de diabetes com deficincia grave de insulina, sem evidncia de leso autoimune contra as

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clulas beta pancreticas. O melhor critrio diagnstico para o DM1A a presena de autoanticorpos anti-ilhotas, avaliados por tcnica de radioimunoensaio especfico. Do ponto de vista clnico, 80 a 90% dos casos de DM1 no apresentam um parentesco de primeiro grau com a doena. Os fatores implicados no DM1A so os infecciosos, alimentares e txicos. O vrus associado ao DM1A so o coxsackie, o da rubola, o citomegalovrus, o vrus da caxumba e o Epstein-Barr. Em geral acometem na maioria dos casos crianas e jovens adolescentes. So os casos mais difceis no manejo quando grvidas, alm de frequentemente apresentarem complicaes decorrentes das microangiopatias, destacando-se as da retina e do rim. Cumpre assinalar que possvel diagnosticar DM1 na gestao em percentual pequeno. Esta porcentagem varivel na

literatura e um dos marcadores que podem predizer esta evoluo a presena dos autoanticorpos antidescarboxilase do cido glutmico. A prevalncia destes autoanticorpos pode chegar a 16% entre pacientes com DMG. A maior necessidade de insulina na gestao leva hiperfuno das clulas beta pancreticas que facilita a precipitao de fenmenos autoimunes em pacientes geneticamente predispostas doena. Assim, se h hiperglicemia superior a 200 mg/dL na gestao, o exame laboratorial GAD deve ser realizado. (3) O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) caracteriza-se por deficincia na secreo da insulina e/ou resistncia sua ao e representa a maioria dos casos, estando associado obesidade em 80% dos casos. uma doena gentica, na maior parte dos casos, polignica. Mutaes especficas esto presentes

Quadro 1. Classificao Prognstica de Priscilla White (1978)

Classe Aparecimento Glicemia Jejum Glicemia 2 h Ps-Prandial < 120 mg/dl > 120 mg/dl Tratamento

A1 A2

Gestacional Gestacional

< 105 mg/dl > 105 mg/dl

Dieta/Hipog Hipog/Insulina

DIABETES PRVIO GESTAO Classe B C D F Idade diagnstico Acima de 20 10 a 19 antes 10 Qualquer Qualquer Qualquer Durao (anos) < 10 10 a 19 > 20 Qualquer Qualquer Qualquer Doena Vascular No No Retinopatia Benigna Nefropatia Retinopatia Proliferativa Corao Tratamento Hipog/Insulina Insulina Insulina Insulina Insulina Insulina

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somente em pequenas subpopulaes, como as encontradas em casos de mature onset diabetes of the young (MODY). A doena heterognea, com fatores genticos e ambientais exercendo papis importantes no seu desenvolvimento. A incidncia especialmente alta em determinados grupos tnicos, como hispnicos, latinos, aborgenes da Austrlia e ndios Pima. A histria familiar de diabetes tipo-2 um importante fator de risco para desenvolvimento da doena. Gmeos idnticos apresentam concordncia de 75% de desenvolvimento da doena. O risco gentico devido a interaes entre mltiplos genes. Variaes nas sequncias de aminocidos de determinadas protenas tm sido determinadas. Diabetes mellitus gestacional (DMG) definido por intolerncia a carboidratos de graus variveis, com inicio ou primeiro reconhecimento durante a gestao. A definio aplica-se independentemente da utilizao de insulina para o tratamento durante a gravidez e da persistncia ou no do problema aps o parto. No entendimento deste conceito, que universal, assumimos que DMG entidade heterognea e casos identificados na 1 metade da gestao devem ser classificados como diabetes prvio gestao. (4) O diabetes gestacional pode ser classificado em tipo A1 e tipo A2 de acordo com os nveis plasmticos de glicemia de jejum e das glicemias verificadas duas horas aps as refeies. Para os casos de diagnstico estabelecido antes da gravidez tambm consideramos a poca do diagnstico e o envolvimento de rgos-alvo. A classificao de Priscilla White (1978) foi a mais utilizada nas ltimas dcadas e ainda vlida para prever o risco perinatal e orientar o tratamento de gestantes diabticas, conforme o quadro 1. Sndrome Plurimetablica Em 1988, Reaven descreveu a sndrome X para os indivduos que apresentavam hiperinsulinemia (por resistncia insulina), hipertenso arterial e dislipidemia envolvidas na gnese de graus variveis de ocluso arterial coronariana. Posteriormente, outras caractersticas relacionadas ao desenvolvimento do diabetes mellitus foram acrescentadas a esta sndrome, que passou a ser denominada Sndrome Plurimetablica. Esta condio pode tambm estar associada com diabetes mellitus gestacional, que age como fator de risco independente para microangiopatia, ao lado de uma baixa funo da clula beta, que pode afetar tambm o filho de me diabtica.(8) A Organizao Mundial da Sade prope que o diagnstico de Sndrome Plurimetablica seja estabelecido em indivduos com intolerncia glicose e/ou resistncia insulina e mais dois outros componentes entre os seguintes: hipertenso arterial; elevao de triglicrides (> 250 mg/dL); reduo do HDL-colesterol (< 35 mg/dl no homem e < 40 mg/dL na mulher); obesidade central (relao cintura/ quadril > 0,9 no homem e > 0,85 cm em mulheres ou IMC > 30 kg/m2); microalbuminria (excreo urinria de albumina > 20 ug/min ou relao albumina/creatinina > a 20 mg/g). Em trabalhos anteriores demonstramos que as mes que parturem fetos macrossmicos com glicemias plasmticas ou teste de tolerncia glicose normal e no obesas tm as mesmas alteraes lipdicas encontradas no DM2, quais sejam, hipertrigliceridemia e HDL reduzido, achados tpicos da Sndrome Plurimetablica. (6) Quadro clnico O quadro clnico do DMG relativamente pobre e o diagnstico baseado em sinais e sintomas geralmente tardio. Os sintomas

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clssicos so polifagia, polidipsia e poliria. Ganho exagerado de peso materno e peso fetal estimado superior ao percentil 90 para a idade gestacional devem ser considerados como sinal de alerta que exigem testes diagnsticos especficos. Em funo da magnitude da doena e do importante risco perinatal associado essencial avaliar os fatores de risco para diabetes em todas as gestantes, assim como realizar testes de rastreamento de forma rotineira e universal. Entre os principais fatores avaliados destacam-se a histria familiar (parente de primeiro grau com diabetes), a obesidade (definida por ndice de massa corprea superior a 25 kg/m2), antecedente de recm-nascido com peso superior a 4.000 g e diabetes gestacional no passado. Outros fatores associados so hipertenso arterial (PA maior que 140 x 90 mmHg), HDL colesterol inferior a 35 mg/dL e/ou triglicrides superior a 250 mg/dL. Ademais, mulheres com antecedentes de natimortos, malformaes fetais e sndrome de ovrios policsticos tambm apresentam maior risco para o desenvolvimento de diabetes mellitus. (5) Em nossa experincia, na Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina, os fatores de risco mais identificados foram antecedentes familiares de diabetes, obesidade, recm-nascido macrossmico e bito fetal nas ltimas semanas de gestao.(6) Rastreamento Preconizamos o rastreamento universal exceto em mulheres com diagnstico estabelecido antes da gestao por meio de dosagem da glicemia plasmtica perifrica uma hora aps sobrecarga glicmica com 50 g de glicose por via oral. O teste deve ser realizado j na primeira consulta pr-natal, no havendo necessidade de jejum ou dieta prvia com hidratos de carbono. A sobrecarga

realizada com 50 g de glicose anidra diluda em um copo de gua aromatizada com algumas gotas de limo, ingerida pela gestante. Glicemias superiores a 130 mg/ dL (7 mmol/l) so considerados anormais, caracterizando o teste de rastreamento positivo. O teste denominado teste oral de tolerncia glicose simplificado (OGTT-S) e deve ser repetido entre 26 e 28 semanas de gestao nos casos de resultados negativos prvios. (7,9) Gestantes com rastreamento positivo devem realizar a curva glicmica de 2 h ou de 3 h para confirmao diagnstica. Grvidas com fatores de risco importantes para diabetes, como obesidade e antecedentes de macrossomia, no precisam fazer o OGTT-S de rastreamento e sim a curva glicmica clssica de 3 h para confirmar ou afastar o diagnstico de diabetes com a brevidade possvel.(7) Diagnstico O diagnstico de DM e gestao pode ser feito em vrias possibilidades: Glicemia de jejum: Valores de glicemia de jejum iguais ou superiores a 105 mg/dl (OSullivan e Mahan). A adaptao desse valor alm de sangue total para plasma e reao enzimtica para determinao da glicose feita por Carpenter e Coustan (1988) passou o valor original para 95 mg/dl. Valores de glicemia de jejum iguais ou superiores a 200 mg/dL (OMS). Atualmente (9th World Congress of Perinatal Medicine, Berlim, realizado em outubro de 2009) aps anlise minuciosa do estudo HAPO,(10) os casos de diabetes reconhecidos na gestao com glicemia de jejum anormal no so mais considerados como diabetes mellitus gestacional (DMG) e sim diabetes prvio gestao.

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OGTT-3h A Associao Americana de Diabetes (ADA), revisto recentemente por Jovanovic,(11) ainda preconiza para o diagnstico de DM na gestao o teste de sobrecarga oral com ingesto de 100 g de glicose por via oral (OGTT-3 h).(7) As glicemias so medidas em jejum, uma, duas e trs horas aps a ingesto por via oral de 100 mg de glicose anidra. Valores de glicemia de jejum superiores a 95/105 mg/dL so diagnsticos de diabetes, no havendo necessidade de sobrecarga por via oral. O diagnstico de tolerncia diminuda a glicose (IGT) estabelece-se com um valor alterado da curva glicmica. Dois ou mais valores alterados do OGTT-3 h e glicemia de jejum normal definem o Diabetes Gestacional A1. OGTT-2h A Organizao Mundial da Sade (OMS) prope o OGTT-2h, com sobrecarga de glicose de 75 g por via oral e apenas duas determinaes de glicemia em jejum e duas horas aps a sobrecarga de 75 g de glicose anidra. Pela definio da OMS, a glicemia superior a 140 mg/dL duas horas aps a sobrecarga glicmica diagnstica de Diabetes Gestacional. Nos dias atuais (2010), aps projeto HAPO, tanto a ADA como as sociedades internacionais de diabetes e grupos de estudo na gestao concluem o uso da curva glicmica de 2 horas com glicemia de jejum da ordem de 95 mg/dl; a de 1 hora com valor de 180 mg/dl e 2 horas com valor ao redor de 150 mg/dl. Consideram valor alterado quando 2 pontos dessa curva estiverem acima dos valores determinados. Se olharmos com ateno esses valores verificamos que nada mais so que valores iguais aos valores da curva glicmica de 3 h do Dr. Sullivan, excludo o valor de 3 horas, adaptados a valores plasmticos e dosagem enzimtica da glicose. Nos dois casos (OGTT de 2 h ou 3 h) exige-se jejum mnimo de 8 horas antes do teste. Valores glicmicos de jejum ou ao acaso iguais ou superiores a 200 mg/dL so compatveis com o diagnstico de diabetes declarado. (8) Lembrando que no so mais considerados DMG e sim diabetes prvio gestao, ainda que sejam identificados pela primeira vez na gestao. Muitos pesquisadores consideram muito elevados os valores de corte adotados no teste OGTT-2 h. O estudo HAPO(10) avaliou 25.000 mulheres em 10 pases que realizaram um teste de OGTT-2 h. Muitas gestantes que apresentaram um resultado considerado normal (jejum < 105 mg/dl e duas horas abaixo de 200 mg/dl) apresentaram recm-nascidos com peso maior que o esperado para a idade gestacional. Alm disso, cerca de 400 mulheres que apresentaram uma glicemia de jejum entre 90 e 105 mg/dL deram luz a recmnascidos que evoluram com hipoglicemia e com morbidades tpicas do filho de mes diabticas. Este estudo reforou a hiptese de que os valores atualmente considerados normais para rastreamento e diagnstico de diabetes talvez devam ser revistos, reduzindo o espectro de normalidade.(9) De fato, muitas evidncias cientficas apontam para melhores resultados perinatais em mulheres mantidas sob estrito controle da glicemia, mantendo-se valores de jejum e de duas horas inferiores a 95 mg/dL e 100 mg/dL, respectivamente. (6,12) Em gestantes com diabetes declarado devemos procurar sinais de complicaes de longo prazo, principalmente vasculares, como alteraes do fundo de olho (retinopatia benigna e a proliferativa), provas de funo renal como a dosagem de creatinina e proteinria

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em amostra isolada e em urina de 24 h. A avaliao cardiovascular e neurolgica desta gestante tambm pode ser importante para o diagnstico completo. Em funo da praticidade, consideramos que o teste proposto pela Organizao Mundial da Sade com somente dois pontos glicemia de jejum e glicemia 2 horas aps sobrecarga de 75 g de glicose por via oral deve ser adotado pela maioria dos servios de assistncia pr-natal para rastreamento e diagnstico de diabetes. A sugesto que o teste seja realizado na 1 consulta pr-natal e repetido entre 26 e 28 semanas de gravidez nos casos negativos. REFERNCIAS 1. Ministrio da Sade. Diabetes Mellitus. 1 edio. Braslia, 2006. 2. Pedersen J. Hyperglycaemia-hyperinsulinism theory and birthweight. In: Pedersen J, editor. The pregnant diabetic and her newborn. Williams and Wilkins; 1977. 3. Buchanann T, Xiang A. Gestational diabetes mellitus. J Clin Invest 2005;115(3):48591. 4. Metzger BE, Coustan DR. Summary and recommendations of the Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 21:B161B167, 1998. 5. Reece E, Honko C, Miodovnik M, Langer

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*Professora Associada Livre-Docente do Departamento de Obstetrcia da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP); Chefe do Setor de Diabetes e Gestao no Centro de Diabetes da UNIFESP. **Doutor em Medicina, Departamento de Obstetrcia da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). ***Doutor em Medicina UNIFESP, Professor Adjunto da Universidade de Joinville, Santa Catarina.

RESUMO O aumento da incidncia de diabetes mellitus em todo o mundo est associado com aumento da obesidade infantil e em adultos, sugerindo que a prevalncia na gestao tambm esteja em elevao. Admite-se que a exposio intrauterina a um ambiente hiperglicmico seja uma das causas determinantes para a ocorrncia do DM tipo 2 e de obesidade em adolescentes e adultos jovens, associada predisposio gentica existente na prole de mulheres diabticas e pr-diabticas. Estudos epidemiolgicos demonstram associao entre o maior peso ao nascimento com a ocorrncia de obesidade, hipertenso, diabetes mellitus e morte por doena isqumica coronariana na vida adulta. Desta forma, o diagnstico acurado e o tratamento especfico no negligenciado assumem papel importante no manejo destes casos. Neste artigo, apontamos aspectos relevantes do tratamento da diabetes durante a gestao, enfatizando o papel do envolvimento de uma equipe multiprofissional na da assistncia pr-natal.

ABSTRACT The incidence of diabetes mellitus is increasing worldwide and there is a truly association with increased incidence of obesity among children and adults. This association suggests that the prevalence during pregnancy is also on the rise. It is accepted hyperglycemic environment during the intrauterine life is one of the determinants for the occurrence of type 2 diabetes and obesity in adolescents and adults, coupled with the existing genetic factors in the offspring of pregnant women with both gestational diabetes and pre-gestational diabetes. Epidemiological studies have shown an association between higher birth weight with the occurrence of obesity, hypertension, diabetes mellitus and death from ischemic heart disease in adulthood. Therefore, accurate diagnosis and specific treatment play an important role in management of these cases. The aim of this review is to point out the relevant aspects of diabetes care during pregnancy, emphasizing the importance of the involvement of a multidisciplinary team in the prenatal care.
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A incidncia de diabetes apresenta incremento em todo o mundo. Entre os principais fatores envolvidos destaca-se o aumento da obesidade infantil e em adultos, sugerindo que a prevalncia na gestao tambm esteja em elevao.(1) No Brasil, a prevalncia estimada de diabetes na populao de 7,6%. (2) Estima-se que para uma populao mundial de 6,29 bilhes em 2001 - dos quais 4,97 bilhes nos pases em desenvolvimento - existiam cerca de 65 milhes de diabticos, sendo que deste total teramos 15 milhes de mulheres diabticas em idade reprodutiva, uma verdadeira epidemia global. Evidncias obtidas em estudos epidemiolgicos tm demonstrado a intima relao entre o maior peso ao nascimento, especialmente quando superior a 4.000 g, com a ocorrncia de obesidade, hipertenso, diabetes mellitus e morte por doena isqumica coronariana na vida adulta. Admite-se que a exposio intrauterina a um ambiente hiperglicmico seja uma causa determinante para a ocorrncia do DM tipo 2 e de obesidade em adolescentes e adultos jovens, associada predisposio gentica existente na prole de mulheres diabticas e pr-diabticas. O diabetes mellitus que complica a gravidez, gestacional ou no, representa um modelo tpico de origem fetal das doenas do adulto, a partir da conhecida relao de causa e efeito entre macrossomia, sndrome metablica e doena cardiovascular. Desta forma, importante ressaltar que o rastreamento tarefa importante e deve ser estimulado. Todavia, o tratamento no deve nunca ser negligenciado. Neste artigo, apontamos aspectos relevantes do tratamento do diabetes durante a gestao e enfatizamos o papel de todos os profissionais de sade que participam da assistncia pr-natal.

TRATAMENTO CONDUTA MDICA E OBSTTRICA O trabalho integrado em equipe multiprofissional a chave para a manuteno da glicemia plasmtica e/ou capilar de jejum em nveis inferiores a 95 mg/dL e glicemias de duas horas ps-prandiais inferiores a 100 mg/dL todos os dias de gravidez. Estas so as metas definidas para a equipe assistencial - mdico obstetra, endocrinologista, enfermeiro, nutricionista, psiclogo e o profissional de atividades fsicas que se atingidas determinam prognstico perinatal similar ao de grvidas normais.(3) Dieta O tratamento inicial do DMG consiste na prescrio de dieta adequada ao peso materno e idade gestacional com o objetivo de proporcionar os nutrientes essenciais para a me e para o feto, alm de controlar os nveis de glicose. O grau de obesidade da paciente avaliado pelo clculo do ndice de massa corprea pr-gravdico (peso em kg dividido pela altura em metros ao quadrado), que identifica desnutrio (< 19,8 kg/m 2), eutrofia (19,8 a 26 kg/m 2), sobrepeso (26 a 29 kg/m2) e obesidade (maior que 29 kg/m2). importante considerar duas variveis: o peso pr-gestacional (classificando-as em obesas e no obesas) e o trimestre ou semanas de gestao. Na gestante no obesa, deve-se ter como meta do primeiro trimestre a ingesto de at 30 kcal/kg/24 horas, alcanando 38 kcal/kg/24 horas nos segundo e terceiro trimestres de gestao, j que nesta fase elevam-se muito as demandas fetais por todos os nutrientes. No final do 2 trimestre (de 26 a 28 semanas de gestao) o feto tem em mdia 1 kg e no final de mais um trimestre alcanar em mdia 3 a 3,5 kg. Em

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gestantes obesas, devemos considerar uma restrio de 30%, indicando at 25 kcal/kg/24 horas. A dieta na grvida com diabetes no muito diferente da recomendada para gestantes normais, devendo ser fracionada, com preferncia para carboidratos de absoro lenta, evitando a sobrecarga ps-prandial. Conforme previamente assinalado, em gestaes normais a glicemia plasmtica materna apresenta pouca variao ao longo do dia em funo da importante atividade da insulina de origem pancretica. Aps qualquer sobrecarga de glicose, os nveis de glicose retornam ao basal (mdia de 80 mg/dL com variao de at 20 mg/dL) em duas ou trs horas. Se a gestante ficar trs horas sem alimentao, a glicemia cai para cerca de 70 mg/dL. Assim, recomenda-se ingesto de alimentos a cada 3 horas, divididos em caf da manh, lanche da manh, almoo, lanche da tarde, jantar e lanche noturno. A dieta deve ser composta por 50% de hidratos de carbono; 30% de fibras e gorduras (pelo menos metade poliinsaturada) e 20% de protenas. Exerccios A atividade fsica aumenta o consumo de glicose e reduz a resistncia ao perifrica da insulina. Exerccios regulares de baixo impacto devem fazer parte da estratgia de tratamento do DMG. Evidncias cientficas comprovam que exerccios e dieta adequados so teis para a manuteno da glicemia materna em nveis normais.(4) Dieta e exerccio seriam as nicas medidas teraputicas necessrias nas gestantes com DMG do grupo A1 (com tolerncia diminuda a glicose e glicemia de jejum normal). Na prtica clnica diria, entretanto, constata-se que gestantes so menos aderentes a exerccios fsicos regulares. Desta forma, mesmo grvidas com DMG grupo A1 s vezes necessitam de suplementao de insulina ou utilizao de hipoglicemiantes orais para o controle da glicemia a partir da 28 ou 30 semana de gestao. Os exerccios na gravidez devem ser aerbios, preferencialmente caminhadas e hidroginstica. So particularmente teis em gestantes com sobrepeso ou obesidade. Uma boa prtica seria manter um programa de exerccios fsicos leves cerca de duas horas aps as principais refeies, com intensidade que permita gestante conversar sem sentirse ofegante. O tratamento complementar indicado quando a dieta e a atividade fsica no so suficientes para manter os nveis glicmicos em valores normais. Insulinoterapia A maioria dos mdicos indica a introduo de insulina quando a glicemia de jejum for superior a 95/ 105 mg/dL e/ou a glicemia de duas horas ps-prandial for superior a 120 mg/dL, aps a instituio de dieta e exerccios adequados. (4,5) Se o objetivo for a preveno de macrossomia, deve-se considerar o valor de duas horas ps-prandial de 100 mg/dL como critrio para indicar a insulinoterapia. (6) A primeira aplicao de insulina deve ser realizada no ambulatrio mdico com o auxlio da enfermeira, que dar os primeiros ensinamentos no manuseio da sua aplicao. Alguns servios preferem internar por 24 horas as gestantes para o aprendizado com o manejo da insulina. Existem vrios tipos de insulina disponveis no mercado nacional. Sempre utilizamos insulina humana e monocomponente, de modo a evitar a ativao de anticorpos IgG anti-insulina. Estes anticorpos atravessam a placenta e podem interferir na produo de insulina fetal e comprometer as clulas beta pancreticas do concepto, alm de promover hipoglicemia neonatal e sndrome de descon-

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forto respiratrio. As insulinas mais utilizadas so a insulina rpida e a intermediria NPH. O clculo da dosagem inicial de insulina varia com o trimestre de gestao no qual a gestante se encontra, devendo a dose diria ser dividida em trs ou quatro aplicaes. No 1 trimestre (at 12 semanas) utilizam-se 0,5 U/kg/24 horas para gestantes no obesas e 0,7 U/kg/24 horas se a gestante for obesa. A partir da 26 semana inicia-se com 0,8 U/kg/24 horas com aumento progressivo at 1,2 u/kg/24 horas. Por exemplo: gestante de 60 kg na 30 semana, necessitar de 0,8 U x 60 kg = 48 U em 24 horas, divididas em quatro doses de 12 unidades (antes do caf da manh 12 U de insulina NPH; antes do almoo 12 U de insulina regular; antes do jantar 12 U de insulina regular, ao deitar 12 U de insulina NPH). Os ajustes das doses de insulina sero determinados de acordo com o perfil glicmico obtido nos dias seguintes. Alguns autores estimam que cerca de 15 a 60% das pacientes com diagnstico de DMG necessitam de insulinoterapia. (4,5) A circunferncia abdominal fetal prediz efeitos neonatais imediatos e tardios, podendo ser usada para retardar a utilizao da insulina, quando se apresenta normal, mesmo com perfil glicmico levemente alterado.(6) Muitas estratgias tm sido recomendadas para a administrao de insulina, como a insulinoterapia profiltica, dose mxima de insulina tolerada pela paciente, dose nica diria de insulina e mltiplas doses dirias de insulina, tentando simular as demandas fisiolgicas da paciente com DMG. As mltiplas doses, iniciadas por critrios j estabelecidos, tm ampla aceitao na literatura e tem sido esse o esquema mais recomendado. Gestantes obesas geralmente necessitam do dobro da dose habitual para adequado controle glicmico.

Quadro 1. Dose total de insulina recomendada

1 trimestre: 0,7 ui/kg/dia (Divididas em quatro doses) 2 trimestre: 0,8 ui/kg/dia (Insulina regular pr-prandial) 3 trimestre: 0,9 ui/kg/dia (Insulina NPH ao deitar, se necessrio)

Os anlogos da insulina com ao mais rpida (Lispro e Aspart ) melhoram os resultados ps-prandiais, que mimetizam a primeira fase da secreo de insulina, causando menos hipoglicemia. Como desvantagem, tm custo mais elevado e no so fornecidos pelo sistema pblico de sade. Outras insulinas de longa ao (Glargine e Determir), que no causam picos de insulina, alm de insulinas para uso nasal ou transdrmicas, ainda esto em estudo. Os ajustes na dose de insulina no devem exceder 20% da dose utilizada naquele horrio, conforme o perfil glicmico. Nas gestantes com DM1, a dose pr-gravdica deve ser mantida e o ajuste deve ser mais cuidadoso. Existem diversas recomendaes na literatura quanto indicao, utilizao de insulina em um menor nmero de pacientes, com doses menores e menos frequentes. O uso inadequado da insulina pode ser melhor avaliado pelo resultado perinatal. Parmetros de controle glicmico mais liberais vo aumentar a morbidade perinatal, principalmente com altos ndices de macrossomia. Os principais temores relacionados ao uso da insulina so os possveis efeitos deletrios da hipoglicemia sobre a me e sobre o concepto. As gestantes portadoras de DM1, que so muito sensveis insulina, podem ter convulses e coma aps uma crise hipoglicmica severa. As gestantes com DMG apresentam apenas hipoglicemias

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leves e moderadas, facilmente corrigidas com ingesta de carboidrato de absoro rpida. Os efeitos da hipoglicemia sobre os recmnascidos so amplamente estudados, porm nenhum efeito deletrio foi encontrado. Estudos sobre o desenvolvimento cognitivo em idade escolar no encontraram diferena entre os filhos de gestantes com DM que tiveram ou no hipoglicemia.(8) Hipoglicemiantes orais A insulina uma terapia efetiva para controlar a glicemia materna, porm cara e inconveniente. O uso de insulina necessita de habilidade para manuseio, armazenamento e refrigerao, que podem ser o maior problema nos muitos pases em desenvolvimento como o nosso. A contraindicao para o uso de hipoglicemiantes orais na gestao foi baseada em relatos de casos e estudos com pequenas amostras que sugeriam efeitos adversos no desenvolvimento do feto. Estudos randomizados e controlados, tanto com glibenclamida quanto com a metformina, entretanto, foram realizados com resultados semelhantes aos encontrados com a insulinoterapia. (9-11) A transferncia da glibenclamida, uma sulfonilureia de segunda gerao, atravs da barreira placentria insignificante em funo da alta porcentagem de ligao com as lipoprotenas (99,8%), ficando apenas a frao de 0,2% livre para cruzar a barreira placentria. A meiavida da glibenclamida de cerca de 4 horas, justificando a no deteco no sangue fetal logo aps o parto. Diferentes estudos que empregaram a glibenclamida no tratamento do DMG apresentaram bons resultados quanto ao controle glicmico, sem elevar a morbidade e a mortalidade perinatal, demonstrando que a droga segura para uso durante a gravidez. O baixo custo e a maior aderncia da paciente ao tratamento consolidam a necessidade de ampliar cada vez mais o seu uso pela comunidade mdica. A glibenclamida iniciada na dose de 2,5 mg ou 5 mg fracionada em duas doses, antes das principais refeies, at a dose mxima de 20 mg ao dia. No caso de falha do controle glicmico, a droga deve ser substituda por insulina na dose habitual. Esta falha na teraputica no interfere no resultado perinatal. A metformina tambm emerge como uma nova alternativa teraputica. uma droga da classe das biguanidas, que age diminuindo a glicognese heptica, a absoro da glicose e aumentando a utilizao perifrica da glicose. Embora a metformina cruze a barreira placentria, no apresentou efeitos teratognicos em estudos clnicos controlados durante a gravidez. Controle da glicemia O primeiro controle realizado ao acaso, na chegada ao ambulatrio (glicemia capilar), ao menos a cada 15 dias e mais frequentemente conforme a gravidade de cada caso. A seguir, deve-se realizar a glicemia ps-prandial 2 horas aps o almoo (glicosmetro). A frequncia dessas medidas quinzenal at a 20 semana e semanal a partir de 26 semanas. Nas gestantes diabticas pr-gestacionais do tipo 1 e muitas do tipo 2 necessria a medida da glicemia de jejum para ajuste das doses de insulina. Nos casos de diabetes mais graves, s vezes, necessrio internar a paciente para o ajuste das quantidades dirias de insulina. Prognstico As complicaes maternas mais frequentes em casos no controlados so a bacteriria assintomtica e a pielonefrite, alm da maior associao de pr-eclmpsia. Tambm ocorre maior ganho ponderal e mais infeces, como vulvovaginites e infeco puerperal. As principais complicaes fetais que devem ser

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monitoradas no primeiro trimestre incluem malformaes congnitas (cardacas, tubo neural, regresso caudal) e risco de abortamento espontneo. As malformaes congnitas variam de 2,7% a 11,9%. Ocorrem com maior frequncia quando a hemoglobina glicada for superior a 10% no primeiro trimestre, indicando que houve hiperglicemia no perodo de organognese (at a 8 semana de gestao). So mais frequentes no diabetes mellitus tipo 1 e menos frequentes no gestacional.(14) O exame ultrassonogrfico obsttrico realizado entre 11 e 14 semanas obrigatrio e permite o rastreamento das cromossomopatias por meio da medida da translucncia nucal, do fluxo no ducto venoso e da presena de osso nasal. No segundo trimestre ocorre o estabelecimento de macrossomia, que culmina com recmnascido com peso > 4 kg. O principal exame a ultrassonografia morfolgica fetal, realizada entre a 20 e 24 semanas de gestao, que pode avaliar a presena de malformaes e macrossomia (o melhor elemento a circunferncia abdominal fetal), alm de permitir o rastreamento do risco de prematuridade (por meio da medida do comprimento do colo uterino) e de pr-eclmpsia (Dopplervelocimetria das artrias uterinas). Alm disso, a ecocardiografia fetal rotineira na gestante diabtica entre 19 e 22 semanas de gestao, com o objetivo de diagnstico de cardiopatia fetal, permitindo tambm tratamento e aconselhamento. No terceiro trimestre, as complicaes mais comuns em casos no compensados incluem o trabalho de parto pr-termo, pr-eclmpsia, poliidrmnio, macrossomia, imaturidade pulmonar fetal, a distcia de ombro no perodo expulsivo do parto e o bito fetal. Recomendamos os testes que avaliam o perfil da maturidade pulmonar fetal nas diabticas mal controladas e tambm

em casos de indicao da interrupo eletiva da gestao antes de 37 semanas. Se houver necessidade de interromper a gestao por outras complicaes maternas antes da 34 a semana de gestao, indicamos o uso da betametasona (12 mg IM de betametasona em dose nica diria, por 2 dias consecutivos), para promover a maturidade pulmonar. A acelerao da maturidade pulmonar ocorrer a partir de 48 horas da administrao da primeira dose do corticosteroide, sendo mantida por at sete dias. Embora no exista contraindicao formal ao uso de esteroides (para promover a maturidade fetal) ou betaadrenrgicos (para inibio da contratilidade uterina), necessrio avaliar criteriosamente a glicemia materna e utilizar insulina suplementar se for necessrio, j que as duas classes de drogas apresentam efeito hiperglicemiante transitrio. (15) No perodo neonatal, ocorre maior incidncia de sndrome do desconforto respiratrio (SDR), hipoglicemia, ictercia, policitemia e maior mortalidade neonatal. O parto da diabtica tambm deve ser planejado. Se o controle glicmico materno for adequado, leva-se a gestao ao termo. Frente a hiperglicemia no terceiro trimestre, entretanto, prefere-se internar a gestante diabtica com 38 a 39 semanas para induo do parto em funo do risco de bito fetal nas ltimas semanas.(16) Se o controle glicmico materno no conseguiu prevenir a macrossomia fetal, avalia-se criteriosamente a indicao de parto por via vaginal, tendo como alternativa a cesariana eletiva.(17) Se a paciente est em uso de insulina e fica em jejum, deve-se omitir a dose usual em busca de euglicemia durante o parto, to importante quanto na gestao. Durante o trabalho de parto os nveis glicmicos da me devem ser avaliados a cada 1 hora, at o parto. O controle glicmico durante o trabalho de parto diminui a incidncia de hipoglicemia

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neonatal. A glicemia deve ser controlada e mantida entre 60 e 120 mg/dl. Nas gestantes portadoras de DM1 a dose de insulina deve ser reduzida (quadro 2). de um perfil aterognico, associado a alteraes na coagulao e fibrinlise, o que aumenta o risco de fenmenos tromboemblicos, demonstrado em estudos epidemiolgicos.(19) Por outro lado, o DM2 pode apresentar uma fase pr-clnica com vrios anos de durao. A elevao da glicemia ocorre gradualmente e nos seus estgios iniciais no intensa o bastante para causar os sintomas clssicos da doena. Apesar disso, mesmo em fase inicial (caracterizada por uma tolerncia glicose diminuda) podem ocorrer complicaes vasculares. Essas consideraes ratificam o conceito de que estabelecer o diagnstico de DMG constitui uma importante ferramenta para preveno e diagnstico precoce de DM2 em adultos.(20) O risco de desenvolvimento de DM2 destas pacientes alto. Em 8 anos, mais da metade das gestantes que desenvolveram DMG se tornam diabticas, sendo o grupo de maior risco as multparas, obesas (IMC > 30 kg/A2) e gestantes que necessitaram de insulinoterapia durante a gestao. Estas pacientes devem ser seguidas com rastreamento de DM2 com maior frequncia, de 3 em 3 anos. O planejamento familiar deve ser discutido. Diabticas com leso vascular grave devem ser desaconselhadas a engravidar novamente. Para a anticoncepo temporria indicamos a utilizao de dispositivos intrauterinos hormonais revestidos com progesterona. O uso rotineiro de progestgenos no perodo da amamentao deve ser evitado, em funo de sua associao com elevao da incidncia de DM2.(21) REFERNCIAS BIBLIOgRFICAS 1. Lobstein T, Baur L, Uauy R. Obesity in children and young people: a crisis in public health. Obes Rev 2004;5(1):4-85. 2. Ministrio da Sade. Diabetes Mellitus. 1 edio. Braslia, 2006.

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Quadro 2. Esquema de insulina regular conforme dextro durante o trabalho de parto (DMG)
Dextro < 60 mg/dl 60-120 mg/dl 120-140 mg/dl 141-160 mg/dl 161-180 mg/dl > 180 mg/dl Dose Insulina SG 7,5% 90 ml/hora nada 4U 6U 8U 10U

O controle glicmico deve ser mantido no puerprio. As gestantes que apresentaram DMG, DM1 e DM2 e utilizaram insulina devem manter o controle de glicemia no ps-parto. As gestantes com DM prvio devem retornar ao tratamento utilizado antes da gestao. As glicemias devem ser mantidas a nveis inferiores a 200 mg/dl, se necessrio, insulina regular deve ser associada, com posterior ajuste de dose do tratamento.(18) O prognstico remoto tambm exige ateno. Gestantes que desenvolvem diabetes gestacional comumente evoluem para diabetes do tipo 2 ao longo da vida adulta. Admite-se que cerca de 50% a 60% das mulheres que desenvolvem diabetes na gravidez apresentam hiperglicemia persistente no ps-parto, caracterizada como diabetes mellitus tipo 2.(19) Sabe-se tambm que muitas das caractersticas do DMG so semelhantes s encontradas no DM2, como a resistncia insulina. A gestao tambm um modelo transitrio de hiperlipidemia, elevao da leptina e desenvolvimento

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Disfunes tireoideanas: Protocolo clnico

Rievani Damio*, Roberto Magliano de Moraes**, Eduardo B. da Fonseca*
* Professor Adjunto da Universidade Federal da Paraba. ** Mdico da Enfermaria do Hospital Universitrio Lauro Wanderley.

RESUMO A alterao da funo tireoideana na gravidez abrange tanto o hiper como o hipotireoidismo. A falha na manuteno do estado eutireoideo associa-se com elevado risco de resultados obsttricos e neonatais adversos. As doenas da tireoide ocorrem em cerca de 2 a 5% das gestaes e representam a segunda causa mais frequente de endocrinopatias durante a gravidez. O diagnstico e o tratamento das disfunes da tireoide realizado atravs da dosagem do hormnio estimulador da tireoide (TSH) e tiroxina livre (T4). H um crescente entendimento da associao dos distrbios clnicos e subclnicos e disfunes tiroidianas com resultado reprodutivo adverso. No hipotireoidismo e na tireoidite autoimune tm sido demonstradas complicaes a curto e a longo prazo, tanto para a me como para as crianas. Esta reviso objetiva rever muitas das vises tradicionais sobre doenas da tireoide durante a gravidez. ABSTRACT Changes in thyroid function in pregnancy encompass both hyper- and hypothyroidism. Failure to maintain euthyroidism may place both mother and fetus at higher risk of adverse obstetrical outcomes. The thyroid disorders occur in about 2 to 5% of pregnancies and represent the second most frequent cause of endocrinopathies during pregnancy. The

diagnosis and management of thyroid dysfunction is made by the evaluation of thyroid stimulating hormone (TSH) and free thyroxine (T4). There is increasing understanding of the association between not only overt, but also subclinical, thyroid disorders and dysfunction with adverse reproductive outcome. In particular, hypothyroidism and thyroid autoimmunity disorders have been shown to have both short- and long-term consequences on mother and child. This review is aimed to revise many of the traditional views on thyroid disorders in pregnancy. Na gravidez normal, a produo dos hormnios tireoideanos pode elevar-se discretamente, sendo no terceiro trimestre observado o maior incremento. Na circulao materna, estes hormnios podem encontrar-se na sua forma livre, considerada a forma ativa (tiroxina livre - T4 livre e tironina livre - T3 livre), e representam cerca de 0,5% de todo o hormnio tireoideano circulante. A outra forma circulante est ligada s globulinas. Os hormnios ligados globulina carregadora (TBG), o T3 e T4 totais representam 60 a 70% desses hormnios e so inativos. Durante a gestao h maior produo da TBG, o que faz com que ao longo desta exista um aumento das formas totais dos hormnios tireoideanos. Todavia, as formas ativas ou diminuem levemente ou permanecem inalteradas ao fim da gestao(1-3) (tabela 1). Na prtica obsttrica, essa peculiaridade im-

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Tabela 1. Alterao dos testes de funo tireoideana na gestao normal e patolgica

Gestao Normal Hipotireoidismo Hipotireoidismo Subclnico Hipertireoidismo TSH Inalterado Aumentado Pouco aumentado Diminudo T4 Total Aumentado Diminudo Inalterado Aumentado T3 Total Aumentado Diminudo ou inalterado Inalterado Aumentado T4 Livre Inalterado Diminudo Pouco diminudo ou inalterado Aumentado

sAdaptado de Thyroid Disease in Pregnancy, ACOG, 2002. portante, pois a interpretao dos exames laboratoriais ser diferente: a dosagem dos hormnios ligados (T4 e T3 totais) estar fisiologicamente aumentada, enquanto T3 e T4 livres iguais ou levemente diminudos. O hormnio tireoideano tem papel importante no desenvolvimento do sistema nervoso central do feto. A passagem dos hormnios tireoideanos maternos pequena e notada principalmente at a 16 20 semana, e aps esta data h incremento na produo fetal. A importncia destes hormnios reside no fato de eles contriburem com o desenvolvimento neurolgico fetal. Assim, a presena de anticorpos antitireoideanos, a utilizao de drogas antitireoideanas e a deficincia materna podem afetar essa produo e desencadear problemas no desenvolvimento dessa criana.(1,4) Considerando as evidncias atuais, os testes de tireoide durante a gravidez devem ser realizados em mulheres sintomticas e aqueles com antecedentes pessoais de doena da tireoide ou outras condies mdicas associadas com a doena da tireoide (p. ex., diabetes mellitus e doenas autoimunes). Desta forma, como no h evidncia cientfica robusta de que a identificao e o tratamento das gestantes com hipotireoidismo subclnico melhorem os resultados maternos e/ou fetais, a triagem de rotina para o hipotireoidismo subclnico atualmente no recomendada.(3) HIPOTIREOIDISMO O hipotireoidismo complicando a gravidez
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incomum, pois esta doena associa-se com infertilidade conjugal e tambm por, geralmente, acometer as pacientes com idade mais avanada.(5) As principais causas so: remoo cirrgica da tireoide ou tratamento prvio com iodo radioativo (Iodo 131), tireoidite de Hashimoto e deficincia nutricional de iodo.(5) Quadro Clnico Classicamente constitudo por fadiga, esquecimento, sonolncia, letargia, ressecamento da pele, obstipao, intolerncia ao frio, cimbra e queda de cabelo. Esses sinais e sintomas podem ser confundidos com a prpria gravidez, o que torna o diagnstico, por vezes, difcil. Na gestao, o hipotireoidismo pode associar-se a restrio de crescimento fetal, descolamento prematuro de placenta e doena hipertensiva especfica da gravidez. H evidncia de que o hipotireoidismo pode relacionar-se diminuio do coeficiente de inteligncia de crianas de mes hipotireoideas no tratadas.(2,3,6,7) Diagnstico O diagnstico clnico e a confirmao laboratorial mostra elevao de TSH (TSH > 4,0 mcU/ml) e diminuio do T4 livre (T4 livre < 0,6 ng/dl) nas disfunes primrias da glndula. O anticorpo antirreceptor do hormnio tireoideano (Trab) deve ser dosado em pacientes com hipotireoidismo aps tratamento de doena de Graves, pois estes por cruzarem a placenta podem causar hipertireoidismo fetal.

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Hipotireoidismo subclnico O hipotireoidismo subclnico definido como elevaes dos nveis circulantes de TSH, sem alteraes dos valores absolutos dos hormnios tireoideanos (T4 total, T4 livre, T3) em pacientes assintomticas ou oligossintomticas. H consenso entre as associaes americanas de clnica endocrinolgica de que, idealmente, o rastreamento do hipotireoidismo subclnico na gestao deveria ser feito o mais precocemente possvel, na primeira consulta pr-natal, e que deveriam ser solicitados TSH e anti-TPO, embora outros autores considerem somente o TSH suficiente. O diagnstico se faz quando o TSH > 4,0 mcU/ml e T4 livre normal ou TSH > 2,0 mcU/ml e T4 livre < 0,6 ng/dl. Tratamento O tratamento a reposio hormonal: levotiroxina sdica, via oral, em dose de 25 a 200 mcg, pela manh, em jejum. A eficcia do tratamento se d pela melhora clnica e pela normalizao dos nveis de T4 livre, inicialmente, e do TSH, mais tardiamente. As dosagens de TSH, T4 total e T4 livre devem ser realizadas aps trs a quatro semanas do ajuste da dose de levotiroxina. Atingindo a dose ideal de levotiroxina, monitorizar-se- apenas o TSH mensalmente (manter o TSH < 2,5 mcU/ml). Importante alertar s pacientes para o uso da medicao pela manh em jejum, e no associar com a ingesto de vitaminas contendo ferro, clcio ou produtos derivados da soja em um intervalo inferior a quatro horas, para adequada absoro da levotiroxina. HIPERTIREOIDISMO O hipertireoidismo incide em 1 a cada 500 gestaes, sendo a doena de Graves a causa mais comum (95%). Pode ocorrer tambm em gestantes com molstia trofoblstica gestacional e hiperemese gravdica, bcio multinodular, adenoma txico e tireoidite subaguda.(1,5) Quadro Clnico Os sintomas e sinais encontrados so insnia, tremores, taquicardia, emagrecimento ou manuteno do peso durante a gestao, transpirao excessiva, diarreia, pele oleosa, intolerncia ao calor, bcio difuso, palpitaes, hipertenso, edema pr-tibial e exoftalmia. Na gestao, o hipertireoidismo pode associar-se a abortamento espontneo, prematuridade, restrio de crescimento fetal, mortalidade perinatal e hipertenso arterial. A passagem de anticorpo antirreceptor do hormnio tireoideano pela placenta pode, em alguns casos, estimular a tireoide fetal provocando bcio e hipertireoidismo fetal. Em contrapartida, as drogas utilizadas, principalmente em doses exageradas, podem causar hipotireoidismo neonatal e malformaes fetais. Diagnstico A suspeita clnica deve ser confirmada com exames laboratoriais que mostram a supresso de TSH (TSH < 0,5 mcU/ml) e elevao dos nveis de T4 livre (T4L > 1,5 mcU/ml). Podemos constatar a presena, principalmente, de dois tipos de anticorpos: anticorpo antirreceptor do hormnio tireoideano (Trab), relacionado estimulao da glndula e hiperproduo hormonal, bem como do anticorpo antiperoxidase ligado destruio glandular. Na doena de Graves, esses anticorpos estaro presentes em 80% e 70% dos casos, respectivamente.(1) Tratamento Propiltiouracil (PTU): a droga de eleio na maioria dos servios, pois apresenta menor passagem pela barreira placentria e encontrada em menor concentrao no leite materno. A dose de 100 a 450 mg por dia, administrada em trs ou quatro tomadas dirias. O incio do tratamento demanda doses de 100 a 150 mg a cada oito horas, porm sempre que possvel essa dose dever ser diminuda no decorrer da gestao. Metimazol: pode associar-se, ainda que raro, a ocorrncia de aplasia ctis no feto. A dose varia de 5 a 20 mg por dia em uma ou duas tomadas dirias. O efeito mximo das tiaminas ser observado em

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Damio R, et al. Disfunes tireoideanas: Protocolo clnico

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mdia de quatro a seis semanas aps o incio do tratamento. Na presena de taquicardia materna superior a 100 bpm, os betabloqueadores so a escolha. A dose oral administrada varia de 40 a 120 mg ao dia em duas ou trs tomadas. Apresentam como efeitos adversos a restrio de crescimento fetal e hipoglicemia neonatal. A utilizao dos betabloqueadores deve ser descontinuada o mais precocemente possvel. Iodo radioativo (I 131): o iodo radioativo contraindicado na gravidez. Monitoramos as dosagens de T4 livre e T4 total a cada trs ou quatro semanas. Dosamos os anticorpos no incio da gestao e, entre 26 e 28 semanas, para avaliao do risco de hipertireoidismo fetal e/ou neonatal. Com o decorrer da gestao, a doena de Graves apresenta melhora progressiva e, de maneira geral, conseguimos reduzir a dosagem da medicao, sendo que em vrios casos possvel suspender a terapia no final da gestao. Ndulos da tireoide A ultrassonografia da tireoide deve ser indicada quando do diagnstico de hipertireoidismo ou quando se percebe bcio. A puno aspirativa com agulha fina est indicada quando se observa ndulo de crescimento rpido ou com linfonodo palpvel, quando slido maior que 2 cm ou cstico maior que 4 cm. Recomenda-se seguimento nos coloides, cirurgia no segundo trimestre se maligno e nos casos indeterminados reavaliar ps-parto, pois 80% sero benignos.(5) Tireoidite ps-parto Ocorre em cerca de 5 a 10% das pacientes sem doena tireoideana. causada por uma tireoidite subaguda linfocitria autoimune. Os sintomas so inespecficos e muitas vezes so atribudos fadiga ps-parto. (8) Clinicamente manifesta-se em duas fases: 1. Hipertireoidismo: acontece do primeiro ao quarto ms do perodo ps-parto. Dois

teros tornam-se eutireoideas, e as restantes avanam para a fase seguinte. O tratamento, quando necessrio, transitrio com o emprego de betabloqueadores para alvio dos sintomas. 2. Hipotireoidismo: acontece do quarto ao oitavo ms do ps-parto. O tratamento feito com a reposio de levotiroxina sdica por seis a 12 meses. Cerca de um tero dessas pacientes, principalmente aquelas com nveis elevados de anticorpos antiperoxidase, tornam-se permanentemente hipotireoideas. REFERNCIAS 1. ACOG. ACOG practice bulletin. Thyroid disease in pregnancy. Number 37, August 2002. American College of Obstetrics and Gynecology. Int J Gynaecol Obstet 2002;79:171-80. 2. Burrow GN, Fisher DA, Larsen PR. Maternal and fetal thyroid function. N Engl J Med 1994;331:1072-8. 3. ACOG. ACOG committee opinion. Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy. Number 381, October 2007. American College of Obstetrics and Gynecology. Obstet Gynecol 2007;110:959-60. 4. Glinoer D. Maternal and fetal impact of chronic iodine deficiency. Clin Obstet Gynecol 1997;40:102-16. 5. Trindidade TC. Disfunes tireoideanas. In: Zugaib M, Bittar RE, eds. Protocolos Assistenciais da Clnica Obsttrica da Faculdade de Medicina da USP. So Paulo: Atheneu, 2007. 6. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med 1999;341:549-55. 7. Glinoer D, Delange F. The potential repercussions of maternal, fetal, and neonatal hypothyroxinemia on the progeny. Thyroid 2000;10:871-87. 8. Parisaei M, Shailendra A, Dutta R, Broadbent JAM. Thyroid disorders. In: Obstetric and Gynaecology: London, Mosby, 2008; p, 207.

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Agenda de Eventos 2011

V Congresso Catarinense de Obstetrcia e Ginecologia Local: Blumenau - SC Data: 21 a 23 de abril de 2011 Realizao: SOGISC Tel.: (48) 3231-0318 http://www.acm.org.br/sogisc e-mail: secretaria@sogisc.org.br 18 Congresso Esprito-Santense de Ginecologia e Obstetrcia Local: Vitria - ES Data: 30 de abril a 2 de maio de 2011 Realizao: SOGOES Tels.: (27) 3227-4468/(27) 8806-4468 Fax: (27) 3325-1765 http://www.sogoes.com.br e-mail: eventos@sogoes.com.br 4 Congresso Mineiro de Ginecologistas e Obstetras EXPOMINAS Local: Belo Horizonte - MG Data: 8 a 11 de maio de 2011 Realizao: SOGIMIG Tel.: (31) 3222-6599 http://www.sogimig.org.br 37 Congresso Pernambucano de Ginecologistas e Obstetras Local: Ipojuca - PE Data: 26 a 30 de maio de 2011 Realizao: SOGOPE Tel.: (81) 3222-5112 http://www.sogope.com.br

ABRIL e MAIO

10th World Congress in Fetal Medicine Local: St. Julians - Malta Data: 26 a 30 de junho de 2011 Realizao: Fetal Medicine Foundation Tel: + 44 (0)207 034 3070 Fax: + 44 (0)207 034 3071 http://fetalmedicine.com

14th World Congress of Cervical Pathology and Colposcopy IFCPC Local: Rio de Janeiro - RJ Data: 4 a 7 de julho de 2011 Realizao: ABG http://www.colposcopy2011.com.br e-mail: secretariageral@colposcopy2011.com.br

JULHO

XXVI Congresso de Ginecologia e Obstetrcia do Mato Grosso do Sul Local: Campo Grande - MS Data: 18 a 20 de agosto de 2011 Realizao: SOGOMAT-SUL Tels.: (67) 3321-8209/(67) 3042-2131 http://www.sogomat.org.br e-mails: sogomat@terra.com.br / sogomat@uol.com.br

AgOSTO

44 Congresso de Ginecologia e Obstetrcia do Distrito Federal, 5 Congresso Internacional de Ginecologia e Obstetrcia do DF e 1 Congresso Internacional de Cirurgia em Ginecologia e Obstetrcia do Distrito Federal Local: Braslia - DF Data: 15 a 17 de junho de 2011 Realizao: Secretaria Executiva da SGOB Tels.: (61) 3245-3681/(61) 3245-4530/(61) 9622-2865 http://www.sgob.com.br e-mails: sgob@ambr.com.br / secretaria@sgob.com.br

JUNHO

21st World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology Local: Los Angeles - EUA Data: 18 a 22 de setembro de 2011 Realizao: ISUOG Tel.: +1 310 228 1234 Fax: +1 310 551 3355 http://www.centuryplaza.hyatt.com

SETEMBRO

54 Congresso Brasileiro de Ginecologia e Obstetrcia Local: Curitiba - PR Data: 12 a 15 de novembro de 2011 Realizao: FEBRASGO Tel.: (41) 3022-1247 http://www.febrasgo.org.br/54cbgo
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NOVEMBRO

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24 Rev Med Mat Fetal 2011;2(1):4-10.

506067 - Maro/2011