IN: Silva, Antonia; Costa, Iris do Cu; Alves, Maria do Socorro (orgs). Investigao em Sade: mltiplos enfoques.

Natal: EDUFRN, 2011. Entre o cristal e a fumaa: um estudo sobre equipe multiprofissional na psiquiatria
Artur Perrusi
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Introduo
O texto possui como objeto de anlise o trabalho em equipe no campo da psiquiatria. Ele faz parte de um texto mais amplo, cujo objeto foi a identidade profissional do psiquiatra (Perrusi, 2003). Nesse sentido, produto de uma pesquisa qualitativa realizada na cidade brasileira do Recife, capital do Estado de Pernambuco, onde foram efetuadas 50 entrevistas semi-diretas com psiquiatras, alm de observao participante nos servios psiquitricos locais. A anlise ser dividida basicamente em trs partes: uma discusso terica sobre as relaes entre interao e prtica, visando quais tipos de ao social que est em jogo nas prticas profissionais; uma discusso sobre o trabalho em equipe e o papel do consenso, tentando perceber as dinmicas que regem as interaes entre os psiquiatras e os outros profissionais numa equipe multiprofissional; e, enfim, uma anlise concreta de uma situao concreta, em que interpretamos dados empricos da pesquisa relacionados ao trabalho em equipe.

Interao e prtica
Ao analisar o trabalho em equipe, tivemos a necessidade de examinar de que maneira ocorre a relao entre interao e prtica profissional, j que observamos uma situao em que acontecem diversas interaes e atividades envolvendo vrios profissionais diferentes. Tal fato levantou a necessidade de uma anlise mais detalhada das prticas profissionais ora, observar as interaes entre profissionais implica compreend-las tambm enquanto prticas. Tornou-se, assim, indispensvel perceber as inseres das prticas no seu contexto de ao, o que significou analisar tambm a sua delimitao pelas normas e regras do contexto profissional.

Prof. Dr. do Programa de Ps-graduao em Sociologia da Universidade federal da Paraba.

No tivemos, contudo, interesse em examinar todo o espectro de prticas e interaes profissionais, at mesmo porque isso seria impossvel, dada a nossa limitao metodolgica; por isso, focamos nossa ateno no trabalho envolvido nas equipes multiprofissionais, cuja concepo e modo de funcionamento so considerados problemticos pelos psiquiatras, denotando provavelmente desafios identitrios. Ora, o trabalho em equipe necessita de interaes multiprofissionais e prticas especficas que, para produzir algum resultado, exigem competncias cognitivas singulares e todo um jogo de negociao em torno do status e da pertinncia de cada saber profissional. Alm do mais, as discusses e as decises realizadas em grupo geram disputas e conflitos, em relao aos quais a observao pode trazer tona os diversos momentos de afirmao e de insegurana dos psiquiatras quanto legitimidade do saber psiquitrico. Mas, por que a insistncia em relacionar interaes s prticas? Ora, no queremos examinar apenas o tipo convencional de prtica que visa, sobretudo, objetos materiais, correspondendo a um modelo de atividade que podemos chamar de ao material no queremos examinar o que alguns marxismos chamam de prxis (Vasquez, 1977). Na verdade, temos em vista um exemplo de prtica que possui como alvo a comunicao social; afinal, vamos focar o trabalho em equipe, caracterizado pela discusso e tomada de decises em grupo. No seria uma atividade que produziria um objeto alheio aos agentes da ao ou prpria atividade, mas sim que teria seu fim em si mesma a ao moral seria um exemplo desse tipo de prtica. Seria uma atividade criadora, mas produtora e construtora de smbolos, de significados e, no caso que nos interessa, de interao social. Certo, ela no cria toda forma de interao social, mas sim uma especfica, embora bem abrangente no mundo social, relacionada comunicao. De mais a mais, seria uma ao comunicativa (Habermas, 1987) que produziria mediaes criativas a partir das interaes sociais. O leitmotiv dessa prtica a linguagem, sendo uma atividade, portanto, relacionada ao uso da palavra o uso prtico da linguagem visa a comunicao no meio social. E, dependendo to intrinsecamente da comunicao, pode-se dizer que uma ao bem mais imprevisvel do que a atividade material, pois dependeria das vicissitudes das interaes sociais. Como se baseia na interao, no dominada pelo modelo da prtica material ou instrumental, baseada na relao sujeito/objeto (tipo agente/paciente ou meios/fins), e sim fundada na relao sujeito/sujeito. Seria, assim, fundamentalmente intersubjetiva, envolvendo necessariamente a intencionalidade. Sendo

intencional, podemos deduzir que o sujeito da ao, inclusive por apresentar uma capacidade reflexiva, pensa sobre a sua prtica, possuindo uma reflexividade pragmtica (Habermas, 1987; Giddens, 2003). Na realidade, toda prtica uma ao mais ou menos intencional. A ao comunicativa, por exemplo, centra seu foco na interao, razo de sua intensa intersubjetividade, enquanto a ao material fixa sua atuao nas relaes estratgicas entre o sujeito e o objeto, nas quais so utilizados meios que perseguem a maximizao do resultado. Todas as duas modalidades de ao dependem do contexto da ao e da situao do sujeito. E, dependendo de um sujeito socialmente situado, toda prtica estrutura-se caso marcante da atividade comunicativa a partir de papis sociais, existindo assim limites normativos ao, principalmente em situaes institucionalizadas. Tais limites impem tambm restries ao alcance da racionalidade do sujeito e s variaes nos graus de intencionalidade. O desenvolvimento da ao possui uma relao imediata com o modo pelo qual se vincula as capacidades de escolha e de deciso das pessoas s condies estruturais do contexto, principalmente no que diz respeito a recursos e a relaes de poder, que podem favorecer ou no a ativao das competncias dos indivduos pelas suas posies e disposies sociais. Interessa-nos, sobretudo, esse jogo entre a estruturao do contexto e a liberdade do sujeito, pois acreditamos que isso seja fundamental para entender as prticas profissionais, em particular numa situao de trabalho em equipe. A comear que, dependendo da institucionalizao do espao de trabalho, as prticas profissionais diferenciam-se de sobremaneira, seja numa situao em que exista uma forte presso normativa (prtica fechada), enquadrando os indivduos no seguimento e no respeito s regras, seja numa situao onde h uma maior flexibilidade nas normas (prtica aberta), permitindo aos indivduos uma maior espontaneidade e uma negociao mais livre com as "regras do jogo". Ou seja: a iniciativa cognitiva do indivduo, num determinado contexto de ao, reduzida quando o sistema, no qual est inserido, fortemente normatizado e quando os recursos so escassos vale frisar que estamos usando a noo de recurso num sentido bem largo: pode ser desde uma relao de poder, passando pelas condies de trabalho, at um quadro de referncias sociais (pertena a um grupo, por exemplo) que pode fornecer um apoio afetivo-cognitivo ao indivduo. Por isso, dependendo das presses do contexto, a prtica profissional pode variar sua configurao de vrias maneiras: o sujeito possui capacidade de escolha e de deciso (intencionalidade), embora seja limitado e situado

as interaes entre os indivduos, j incertas por definio, podem tornar-se mais ou menos previsveis; a comunicao social pode fluir mais ou menos simetricamente; as tomadas de deciso podem ser mais ou menos negociadas. Pode-se inferir que tais mudanas na configurao vo interferir nas relaes entre as

prticas e os valores do profissional, em particular as representaes profissionais vale dizer que so representaes sociais tpicas do mundo profissional, no caso aqui examinado, da psiquiatria (concepo do objeto profissional a doena mental , tica profissional, vocao...). Geralmente, as representaes so instrumentalizadas pelas prticas ou podem surgir como expresses do exerccio profissional e de sua insero no contexto do trabalho. As representaes, embora no interpelem imediatamente as aes, so referncias que, muitas vezes, podem estruturar as aes e guiar a prtica (Moscovici, 1986; Jodelet, 1989). Como contrapartida, as representaes podem ser transformadas pelo resultado das aes, principalmente no caso em que tais atividades mudam ou relativizam as normas ordenadoras do contexto profissional. Alm disso, as representaes so tambm sensveis s transformaes ocorridas nas interaes entre os indivduos, a comear se tais mudanas re-arranjarem as posies de valor (concepo do objeto profissional, deontologia, campo do saber...) inscritas no espao profissional. Concomitantemente, as representaes profissionais seguem os condicionamentos j discutidos acima, a saber: quando as prticas so fechadas, isso significa que h uma forte presso normativa e, conseqentemente, as influncias das regras bsicas do contexto profissional predominam em relao s representaes do indivduo uma prtica fechada vem acompanhada de um sistema de influncia poderoso. Quando as prticas so abertas, o contrrio acontece, e as interaes sofrem uma influncia das representaes; logo, as influncias so mais flexveis, no se esgotando nas normas do contexto profissional, deixando um maior espao para a ao das representaes. Embora possamos logicamente examinar as duas modalidades de prticas de modo separado, as prticas profissionais nunca so, na verdade, completamente fechadas ou abertas, apresentando ao contrrio uma combinao na qual pode predominar um dos plos ou uma complementaridade entre as duas formas. Podemos explicar melhor essa afirmao utilizando os aportes tericos de Habermas (1987). Segundo esta posio, no se pode dissociar o mundo

sistmico (reino da razo instrumental) do mundo vivido (reino da razo comunicativa). Sendo assim, toda prtica inscreveria no seu movimento tanto sistemas de ao racional visando a um fim, como processos interativos e comunicativos relacionados a sistemas de poder e de legitimidade, como tambm de liberdade e de reciprocidade. A base da socializao estaria, pelo que se infere, localizada na dinmica perptua entre a esfera do trabalho e os processos de interao social. Assim, voltando nossa discusso, quanto mais fechada a prtica, mais semelhante ao instrumental, isto , mais os meios tcnicos e organizativos so fundamentais no contexto profissional; quanto mais aberta a prtica, mais parecida com a ao comunicativa, isto , mais as interaes entre os indivduos e as representaes so importantes. As prticas profissionais, dessa forma, devem ser consideradas a partir dessa dupla modalidade de ao. No entanto, pode-se ainda nuanar tal afirmao: muitas profisses se aliceram na interao com o cliente e/ou necessitam, na realizao do servio, de uma forte integrao com outros profissionais ora, pode-se inferir desses casos que a prtica comunicativa a ao predominante ou que, pelo menos, deveria ter logicamente a predominncia. E, em relao ao produto do trabalho, j que a prtica instrumental produz uma matria tangvel, indagamos at que ponto a realizao de alguns servios profissionais significa a criao de um objeto alheio ao sujeito ou sua atividade. Tais servios, muitas vezes, dependem de mediaes tcnicas que utilizam objetos, mas empregam fundamentalmente a interao e a comunicao sociais como forma de realizao da ao. Um servio como o mdico, por exemplo, utiliza um saber especializado que produz, durante a interao com o cliente, um conhecimento que, alm de poder ser utilizado para produzir novas aes e novas interaes, possui a finalidade de resolver problemas. Aplica-se, nesse caso, um saber a partir da disposio de uma interao social especfica (mdico/paciente), com o resultado do servio dependendo da manuteno da interao. O resultado no significa a criao de um objeto, e sim a mudana na disposio da interao e a soluo ou no de um problema. Contudo, se estamos corretos em dizer que a psiquiatria, por exemplo, envolve uma prtica profissional que no produz um objeto tangvel, como ento se pode inferir sua modulao pela ao instrumental, j que esta, por definio, objetal? Obtm-se a resposta a esta pergunta discriminando as prticas baseadas na interao social. Alm da comunicativa, consideramos a ao regulada por normas os membros de um grupo social, por exemplo, agindo conforme a orientao de normas e regras como uma prtica baseada na interao,

embora tenha tambm uma relao pronunciada com o mundo dos objetos. Nesse caso, o que determinaria a ao seria a obedincia norma estabelecida. A norma, aqui, seria o equivalente da linguagem na ao comunicativa, sendo assim uma mediao entre dois plos de uma relao. Mas no seria o medium, como no caso do agir comunicativo, entre um sujeito e um outro respectivo, e sim, mais exatamente, entre o indivduo e o mundo social. No seria propriamente a mediao de uma relao intersubjetiva, orientada apenas para a compreenso, e sim, mais exatamente, a de uma relao objetiva, orientada para fins. Sendo assim, a relao entre o indivduo e o mundo social, mediada por normas, teria um carter objetivo. Tal relao possui um carter instrumental porque finalizada por um plano de ao, alm de supor uma racionalidade que pode ser objetivada pelo julgamento de um terceiro atravs de critrios normativos. Enfim, por comodidade, chamaremos a ao regulada por normas, daqui por diante, de ao estratgica. A ao estratgica uma prtica baseada na interao que possui um carter instrumental. Entretanto, a ao propriamente instrumental fundada na relao entre o sujeito e o mundo da natureza, em que a criao de objetos seria evidente. O mundo da ao estratgica, porm, no o da natureza e sim o mundo social. Ora, este composto por objetos sociais, que no so naturais nem tcnicos, e tambm por indivduos socializados. Na ao estratgica, tais objetos, atravs das normas, podem ser fundamentais nas interaes entre os indivduos; entretanto, ao contrrio da ao comunicativa, a ao estratgica visa a maximizao do resultado, atravs do agenciamento dos sujeitos enquanto objetos. O agenciamento dos sujeitos seria realizado atravs do controle normativo da ao. Ao visar um objetivo, ao maximizar o resultado, a ao estratgica precisa direcionar e controlar a atividade do sujeito, tornando-o um meio para a realizao de um fim. Se nosso raciocnio tem pertinncia, as atividades profissionais baseadas na interao podem ser definidas pelo jogo entre a ao estratgica e a comunicativa. A instrumentalidade e a intercompreensibilidade da ao vo depender do contexto profissional e de que modo a atividade profissional articula suas prticas, seus objetos e seus objetivos. Assim, tanto a ao estratgica e a comunicativa podem interpelar fortemente o trabalho em equipe como influenciar a atividade propriamente tcnica ou organizativa dos profissionais. Para explicitar melhor tais afirmaes, iremos discutir duas situaes concretas, utilizando-as como forma de ilustrao do problema. Nas nossas observaes, reparamos que o trabalho em equipe, numa situao com forte presso normativa, seguia uma rotina na qual as regras do servio estavam automatizadas, como se o

objetivo fosse uma economia de esforo. O fundamental da rotina era o respeito s regras e a conformidade a determinados preceitos tcnicos, do tipo observar totalmente as ordens mdicas e administrativas. Acreditamos que as interaes aqui so dirigidas prioritariamente por aes estratgicas visando a disciplina e a obedincia s normas do servio. Em outras situaes, por exemplo, numa instituio em que o trabalho em equipe no era to normatizado e o poder no estava to concentrado, a rotina era menos uniformizadora, pululavam improvisaes, bricolagens e havia espao para jogos de afirmao identitria entre os diversos profissionais. Aqui, julgamos que as interaes so guiadas preferencialmente por aes cujo foco so a comunicao, as representaes e a identidade enfim, estamos diante de aes comunicativas, baseadas na interao e em jogos de identidade. Em suma, percebe-se que o trabalho em equipe pode apresentar, dependendo do contexto profissional, vrias situaes nas quais as duas modalidades de prticas aparecem misturadas, neutralizadas ou dominadas, ainda que, seguindo nosso raciocnio, as prticas baseadas na interao sejam logicamente predominantes e, inclusive, pontos de partida para se entender como, em diversas circunstncias, acontece o domnio das aes estratgicas no contexto profissional. Tal fato pode ocorrer em diversas situaes, pois, embora a interao seja dominante, pode estar a tal ponto pautada por preceitos tcnicos e administrativos, que as referncias s representaes e ao jogo identitrio estejam suplantados pelas aes estratgicas. Neste momento, podemos perceber melhor as correspondncias que fizemos entre as prticas fechadas e abertas e as instrumentais e comunicativas. Como vimos, focamos nossa ateno nas interaes e suas vicissitudes. Dependendo do contexto, podem ser mais ou menos normatizadas. Tal afirmao banal, pois geralmente as interaes so regidas por normas e regras; na realidade, quando dizemos que so "normatizadas", significa que so interaes dirigidas para a maximizao dos objetivos do servio. Por isso o peso das interpelaes de ordem tcnica e administrativa na conduo da ao digamos que as interaes so enquadradas pela instituio ou pela organizao do trabalho. J na outra situao, quando estamos diante de prticas abertas e h uma flexibilidade normativa, as interaes so mais independentes da coero institucional ou organizativa, estando mais enquadradas pelas representaes profissionais dos indivduos e pelos jogos identitrios.

Pode-se tentar resumir a discusso no seguinte quadro:

Prticas Prticas fechadas Prticas abertas Normas Tipo de Ao institucionais ou organizativas Presso normativa (+) ao estratgica (-) ao comunicativa Flexibilidade (+) ao comunicativa normativa (-) ao estratgica Insero profissional Heteronomia Autonomia do Tipo de Interpelao tcnica e administrativa Representaes e jogos identitrios

Se estivermos corretos, a autonomia do profissional vai depender das normas que organizam seu servio, dos recursos disposio (condies de trabalho), das regras que regem a sua prtica e do poder heurstico de referncias simblicas tais como representaes, valores de grupo e posies identitrias. Assim, quando as prticas profissionais no entram em contradio com as normas, e no momento em que as atividades so estabelecidas em comum acordo no grupo, correspondendo a crenas mais ou menos partilhadas, a prtica profissional sofre um forte condicionamento afetivo-cognitivo e uma marcante orientao das representaes profissionais. Pode existir, todavia, uma situao em que a interpelao institucional fraca e as orientaes do grupo de trabalho no so consensuais ou no apresentam uma influncia muito forte. Geralmente, tal condio manifesta-se da seguinte forma: em instituies onde a caracterstica do trabalho no implica uma forte institucionalizao das aes, nem uma necessria mobilizao do grupo observamos isso em clnicas privadas e em vrias situaes de trabalho no hospital dia. em instituies nas quais no h controle de parte a parte (anomia institucional) e h poucos recursos materiais e simblicos, inclusive os que poderiam impor normas e crenas. Em tese, o leque de escolhas no diretamente predeterminado pela organizao do trabalho ou pelo consenso do grupo, deixando o indivduo com uma maior liberdade de escolha. Na segunda condio, a situao mais complicada, pois, embora o indivduo no sofra injunes para determinar sua ao, sua margem de liberdade limitada pela falta de recursos e pela ausncia de regras que "otimizem" a atividade o lema "vire-se como puder"... Inclusive, percebemos essa conduta nas condies de trabalho que imperam no hospital pblico. O que

sobra realmente, nas duas condies, so comportamentos individualizados nos quais as referncias s representaes profissionais so onipresentes, embora no sejam partilhadas. Mas, se discutimos acima situaes onde as representaes tm algum papel na prtica, como elas ficariam num contexto onde as normas so imperativas, isto , onde a ao estratgica domina e estrutura todo o espao profissional? Evidentemente, j respondemos em parte a essa questo, mas podemos repetir a argumentao, examinando-a do ponto de vista do profissional. Para tal, imaginamos os seguintes cenrios: quando o profissional considera o sistema normativo reversvel, mesmo quando h uma clara incompatibilidade entre as representaes e as normas, ele adotaria condutas de resistncia ou de luta aberta contra as regras do servio. A prtica sofreria grandes mudanas ou transformaes circunstanciadas. No caso em que as normas permaneam intactas, provavelmente o profissional proteger suas representaes (posio identitria), adaptando-as perifericamente e produzindo mudanas pontuais as protees, contudo, sero possivelmente carcomidas pelo tempo, havendo uma produo de representaes intermedirias mais afinadas com as condies de exerccio do trabalho, e as representaes antigas sofrero um processo de idealizao ou simplesmente se extinguiro; quando o profissional no pode deixar de aceitar de alguma maneira as normas da organizao do trabalho, considerando-as irreversveis, o discurso (sobre a vocao e o objeto profissional, por exemplo) seria racionalizado, e as representaes seriam conformadas situao, podendo apresentar adaptaes notveis ou mesmo mudanas marcantes. provvel que o profissional defenda suas representaes atravs de mecanismos de defesa (justificao, racionalizao, substituio...), cujas produes ideativas acoplar-se-o nas representaes, causando mudanas perifricas ou substanciais no seu contedo. Caso no haja a possibilidade at mesmo de se utilizar mecanismos de defesa, a probabilidade forte de as representaes sofrerem mudanas brutais; existiria, claro, situaes nas quais ocorreria, apesar da presso normativa, uma compatibilidade entre as normas e as representaes profissionais. Neste caso, normas e representaes confundir-se-iam, reforando a significao global da representao. A interao seria determinada por normas e representaes diretamente instrumentais. Tal situao seria ideal no caso da cirurgia, por exemplo, um tipo de medicina que exige uma base tcnica acentuada e interaes que visem expressamente a otimizao do resultado. J quanto s medicinas que exigem a interao, inclusive como garantia do resultado, a completa determinao (representao + norma) instrumental da interao traria provavelmente efeitos contraproducentes. De qualquer forma, mesmo que a prtica seja completamente imposta, ela precisa, pelo menos hipoteticamente, ser de alguma forma apropriada e integrada ao sistema de representaes do profissional, seno estaremos diante de uma crise vocacional ou de identidade completamente paralisante. A integrao o resultado, muitas vezes apenas transitrio, de um processo que

envolve diversas transaes entre as representaes do profissional, as normas do servio e os valores do grupo. Tais transaes podem ser consideradas um jogo identitrio, no qual o profissional projeta sentido sobre sua ao a partir das suas interaes com o meio institucional e com os outros profissionais. Percebe-se com nitidez tal fato na anlise concreta do trabalho das equipes, no qual a interao entre os profissionais fundamental e, por isso mesmo, a necessidade de adaptao e de conformidade entre os indivduos de diversas profisses torna-se to importante. Apesar das diferenas e dos possveis conflitos entre as normas do servio, as identidades e as representaes profissionais, haveria uma busca de consenso a procura de um campo mnimo de ao com o intuito de levar adiante o trabalho.

Prtica, consenso e equipe multiprofissional

Aqui, nosso ponto de partida ser justamente a questo do consenso, apenas assinalada acima. Tentaremos mostrar sua importncia na anlise das relaes entre a prtica e o modo de organizao das equipes multiprofissionais. Pois, enquanto tal, a busca do consenso uma caracterstica marcante de determinadas formas de organizao do trabalho. Sua necessidade surge, fundamentalmente, nas instituies onde o trabalho em equipe valorizado. Busc-lo desejvel, pois o campo institucional mdico, em particular o psiquitrico, envolve competncias profissionais diferentes, cuja interdependncia objetivamente necessria para a realizao das atividades do servio. H uma imperiosa necessidade de entendimento e do estabelecimento de um mnimo campo comum de ao. Claro, a diviso de trabalho e a interdependncia profissional, por si s, no tornaram inevitvel a procura do consenso. O servio pode funcionar simplesmente utilizando uma hierarquia e uma centralizao de poderes, dispensando a necessidade da construo de um consenso, pois as decises no seriam propriamente consensuais e sim impostas de cima para baixo. O consenso desejvel e necessrio, na verdade, quando a organizao do servio orientada por valores que exigem a participao dos profissionais. No campo psiquitrico, tais valores entraram em cena historicamente com a hospitalizao do antigo asilo, imprio da hierarquia e do monoplio de poder do psiquiatra. A hospitalizao correspondeu a uma democratizao na organizao do trabalho, bem como valorizao crescente das outras profisses do campo da sade mental (enfermagem, psicologia...). A concentrao do poder nas

mos dos psiquiatras diminuiu consideravelmente e a hierarquia foi se tornando cada vez mais funcional e horizontal. No trabalho em equipe, pelo menos enquanto iderio, a participao dos profissionais nas tomadas de deciso estimulada e colocada como condio sine qua non do consenso. Logo, para haver consenso preciso participao (Moscovici & Doise, 1992). No o acordo que o caracterizaria, e sim a associao entre os indivduos. Somente desse modo as atitudes e as decises individuais podero tornar-se atitudes e decises sociais, isto , partilhadas e construdas socialmente num grupo de profissionais. Mas, se o consenso depende da participao, infere-se que o tipo de participao fundamental para a qualidade do acordo entre os profissionais. Moscovici e Doise (1992) defendem que, num grupo no qual possvel uma participao livre de presses, o indivduo tende a polarizar o seu discurso. Ocorreria uma polarizao de grupo em que o consenso estabelecido a partir dos extremos, isto , a partir das posies que polarizam as discusses no grupo. Tal tese interessante, porque vai de encontro a posies que afirmam que, nas discusses coletivas, os indivduos procuram o meio-termo ou o compromisso. Contudo, oferece uma certa limitao, pois a construo do consenso geralmente acontece em situaes nas quais a participao ocorre sob uma presso normativa. Tendo conscincia dessa limitao, podemos inferir algumas hipteses sobre a relao entre consenso e participao (1992): h uma relao de reciprocidade entre a participao e as interaes. A qualidade das interaes seria fundamental na estruturao da participao do indivduo, sendo mais importante, na tomada racional das decises, do que a competncia dos indivduos o consenso estabelece-se a partir dos extremos preferidos (polarizao no grupo) quando a participao no coagida por normas e regras que diminuam a liberdade de opinio do indivduo; quanto mais intensa e mais livre a participao, maior a implicao do indivduo nas tomadas de deciso do grupo. A implicao significa que o indivduo est engajado nas discusses e nas decises, e que tomou partido e posio nas deliberaes coletivas. Ao se engajar e ao tomar partido, o indivduo inscreve suas posies de valor (representaes, cultura profissional...) nas discusses e nas decises do grupo. Num grupo estruturado para o trabalho em equipe, a implicao do indivduo leva-o na direo de suas posies e valores; assim, caso a implicao torne-se coletiva, os indivduos so levados na direo das crenas e valores do grupo.

Se tais hipteses tm alguma pertinncia e, ao mesmo tempo, acoplando-as ao debate anterior sobre as prticas fechadas e abertas, pode-se inferir duas formas gerais de participao (Blin, 1997): consensual: envolvem grupos onde as prticas abertas imperam e, portanto, h participao e implicao dos profissionais cada indivduo pode ter acesso s decises coletivas. H engajamento, e a performance dos indivduos a medida de sua participao. Havendo discusso, ocorrem as polarizaes de grupo, produzindo tenses e, ao mesmo tempo, movimentos de reconciliao no sentido de uma ao conjunta. O consenso construdo, assim, a partir do dissenso e da recomposio das posies em torno de valores e representaes partilhadas pelo grupo. O acordo fundado, segundo Moscovici e Doise (1992), a partir dos conflitos scio-cognitivos (choque entre posturas afetivas, representaes e posies de valor) que precederiam as tomadas de deciso; normativa: envolvem grupos onde o peso da hierarquia e a presso normativa influem na tomada de decises. H uma regulao das possibilidades das decises. Estamos no reino das prticas fechadas. H um baixo grau de implicao e a participao, embora muitas vezes obrigatria, passiva, levando os indivduos a buscarem um compromisso nas decises e a procurarem o meio-termo entre as diversas posies existentes no grupo. As aes so enquadradas pelas regras e pela obedincia hierarquia; Podemos resumir a discusso acima atravs do seguinte quadro:
Participao Interao Consensual Conflitos cognitivos Normativa Conformismo Prtica Implicao scio- Prtica aberta Engajada Prtica fechada Consenso Baseado Polarizao Desengajada Baseado compromisso Ao na Performativa no Enquadrada

Pode-se acrescentar ainda que cada tipo de participao vai produzir um efeito diferente nas representaes profissionais. Na participao consensual, o profissional, por causa do engajamento, implica sua representao na sua ao performativa; assim, a representao pode sofrer transformaes e mutaes considerveis, principalmente quando partilhada pelo grupo. J na participao normativa, como no h engajamento, a representao no ativada na ao. Cada um mantm a sua representao e procura o compromisso e o meio-termo no processo decisrio, geralmente regulado pela hierarquia e pelas normas do servio. Conclui-se, dessa forma, que a transformao das representaes profissionais pr-existentes, numa determinada organizao de trabalho, dependente dos modos de participao e da forma como estabelecido o consenso.

As condies empricas do trabalho em equipe

Vamos agora aplicar concretamente todas essas inferncias discutidas acima no nosso material emprico. Antes ser importante caracterizar as organizaes de trabalho. Para fins de comparao, dividimos as observaes segundo as instituies. A primeira seria ente o pblico e o privado. Assim, na esfera pblica, examinamos o trabalho em equipe e as reunies num hospital fechado e num hospital aberto (hospital-dia); na esfera privada, examinamos o trabalho numa clnica privada. No hospital fechado, observamos a mecnica do trabalho, as discusses e as tomadas de decises em todas as enfermarias. No hospital-dia, observamos de forma geral os procedimentos de trabalho e as reunies no servio, aberta a todos os profissionais. J na clnica privada, observamos as atividades profissionais no local de trabalho. No hospital psiquitrico pblico (HPP), estamos diante de uma situao na qual a interpelao institucional fraca e, em tese, o psiquiatra tem uma autonomia profissional relativamente grande. Contudo, os recursos humanos, organizativos e materiais so to escassos (incluindo os baixos salrios) que questionam a margem de manobra do profissional. Na verdade, o psiquiatra mais independente do que autnomo, isto , suas aes no sofrem tanta interferncia externa (normas e regras do servio), mas so limitadas pelas condies de trabalho, impedindo-o de formular de forma autnoma as normas de sua atividade. As regras e as normas do servio existem, evidentemente, mas tm pouca eficcia no enquadramento da conduta profissional. Na forma, at que poderiam, caso fossem completamente aplicadas, produzir uma presso normativa que enquadraria as atividades profissionais. Porm, no o que ocorre. Talvez, para isso acontecer, fosse necessria uma articulao entre uma melhoria geral dos recursos e uma presso vinda da administrao e da hierarquia do servio. O que existe, no fundo, no uma flexibilidade normativa, e sim um relaxamento geral das regras do servio (o que chamamos de anomia institucional) devido falta de recursos, incluindo os recursos de poder que poderiam ser utilizados pela administrao para impor a ordem. Nossa impresso foi a de que no existe legitimidade para a cobrana, por parte da hierarquia funcional e administrativa, de aes profissionais condizentes com as normas existentes. No existe legitimidade na exigncia de compatibilidade entre normas e atividade profissional, pois os baixos recursos no so funcionais a uma articulao ideal entre o desempenho profissional e o trabalho no servio. A maioria das regras torna-se pro forma,

sofrendo na prtica uma adaptao geral s condies dos recursos disponveis. Exigir que se respeitassem as normas do servio poderia paralis-lo, pois no haveria recurso para tanto. O jeito respeitar as regras quando puder, adapt-las quando necessrio e ignor-las de quando a quando. Os profissionais tm mais ou menos conscincia do "jeitinho" a noo de "jeitinho" foi empregada por alguns entrevistados, bem como por membros da enfermagem e da administrao do HPP e muitos justificaram que so obrigados a adot-lo para garantir um mnimo funcionamento do servio. No hospital-dia, os recursos so, proporcionalmente, um pouco maiores do que no hospital fechado, at porque a quantidade de paciente, de profissionais, principalmente de psiquiatras, e a prpria estrutura do servio so menores. No encontramos propriamente uma anomia institucional e sim uma tentativa permanente de combat-la. O "jeitinho" existe, mas no realizado de maneira individualizada ou isolada, e sim coletivamente, tentando adaptar ao mximo as condies de trabalho do servio s normas vigentes. Aparentemente, h uma predisposio dos profissionais em trabalhar de forma coletiva, incentivados talvez pelo lema maior, dito informalmente por uma psicloga, "todos esto mesmo no mesmo barco...". Provavelmente, essa situao seja condicionada pelas prprias caractersticas da populao de pacientes. So pacientes relativamente estveis ("compensados", no jargo) que necessitam de mais ateno psicoterpica do que clnica e de uma preocupao com a sua re-insero social um ambiente de trabalho onde, em tese, os papis do psiclogo e do servio social seriam mais relevantes; enfim, um ambiente "relacional", necessitando de interaes e um certo grau de cooperao coletiva. Acreditamos, desse modo, que no foi uma mera coincidncia encontrar, nesse servio, psiquiatras que ou eram psicanalistas ou profissionais que fizeram uma formao analtica, sendo assim predispostos a um trabalho "relacional". J na clnica privada, o que h um enquadramento dos profissionais pelas normas do servio, e os psiquiatras, apesar de manterem uma certa independncia profissional (controlam as regras da interveno clnica), no tm tanta autonomia profissional (no controlam as regras do servio). O "jeitinho" existe, mas mitigado e, geralmente, apenas no sentido de garantir uma outra jornada de trabalho. No h anomia institucional, mas sim o esforo de se seguir as regras e, da parte da administrao e da hierarquia do servio, de se instituir prticas fechadas. Nas entrevistas, foi-nos revelado que o controle era razovel, com o profissional sentindo-se mais fiscalizado na realizao do seu trabalho. Outra questo importante, encontrada nos discursos, foi

a relao entre conformismo com as regras do servio e a falta de estabilidade no emprego. De fato, tal situao cria objetivamente uma correlao de foras desfavorvel da qual o profissional no pode tirar proveito, deixando-o numa posio de subordinao. Aparentemente, no HPP, o "jeitinho" no se esgota na articulao entre as normas do servio e a atividade profissional, pois repercute, inclusive, na questo da contribuioretribuio, isto , na relao entre a carga horria a ser cumprida pelo profissional e o salrio recebido. Todos os profissionais do HPP afirmam de forma enftica que recebem um pssimo salrio, argumentando que o valor da contribuio (tempo de trabalho) no corresponde ao valor da retribuio (salrio recebido). Como disse um entrevistado: "esse trabalho aqui uma explorao, pois eu ganho uma porcaria"; afirmao que foi dita de vrias formas, inclusive de maneira eufemstica. Por isso, como no h dedicao exclusiva, muitos tm, a comear pelos os psiquiatras, uma dupla ou mesmo uma tripla jornada de trabalho, exercendo a profisso em outras instituies, geralmente clnicas privadas ou consultrios. Ora, principalmente entre os psiquiatras, observamos um comportamento que, nitidamente, redefine a relao entre a contribuio e a retribuio: os psiquiatras, com exceo de um, no assumem toda a carga horria do servio, seja chegando atrasado, seja saindo mais cedo, isto , um psiquiatra que tem uma carga horria de seis horas, trabalhar assim apenas quatro, pra mais ou pra menos. A redefinio da relao contribuio-retribuio, assim, seria a seguinte: diminui-se o tempo de trabalho, compensando aparentemente o baixo valor da retribuio. Porm, na verdade, diminuise a carga horria, ao mesmo tempo em que se aumenta a intensidade do trabalho. Todo o trabalho, de fato, realizado com rapidez (consultas, reunies e atendimentos aos pacientes, por exemplo), permitindo que o profissional possa sair mais cedo, sem prejudicar, em princpio, a realizao do servio. Os psiquiatras so pagos pelo tempo de trabalho (seis horas, por exemplo), contudo, como precisam trabalhar em outro local, justamente para compensar o baixo salrio, saem do HPP antes de se completar toda a carga horria. Para isso, compensam a inobservncia da carga horria realizando todo o trabalho necessrio com o mximo de rapidez. Evidentemente, pode-se argumentar que, elas por elas, a intensidade do trabalho compensa a reduo do tempo de trabalho, o que no evita, sem dvida, a perda da qualidade do servio, mas permite ao profissional manter mais de uma jornada de trabalho, gerando ao mesmo tempo a iluso de que, diminuindo o tempo de atividade, reduz-se o valor da contribuio, nivelando-o ao valor da

retribuio contudo, existiram vrias situaes onde o profissional, inclusive o psiquiatra, no intensificava o trabalho, deixando vrias tarefas por fazer. Observamos, tambm, esse tipo de comportamento no hospital-dia e nas clnicas privadas, embora com maior parcimnia. Aparentemente, a conduta mais velada e sujeita a adaptaes. Mas o objetivo o mesmo: permitir ao psiquiatra a manuteno de vrias jornadas de trabalho, redefinindo a relao contribuio-retribuio. Um comportamento, vale frisar, que no explicitado pelos profissionais, embora seja assumido diante de um questionamento direto. O discurso velado, com toda uma srie de racionalizaes justificando a postura, ainda que, no limite, reconhea-se a contradio evidente dessa conduta com as normas e regras do servio. Portanto, o "jeitinho" tem vrias conseqncias, inclusive em relao s prticas. Certo, o "jeitinho" vai oferecer uma certa liberdade ao psiquiatra e, portanto, um certo poder de deciso, principalmente no hospital-dia. Assim, a abertura ou no das prticas no local de trabalho vai depender essencialmente da postura do profissional ou, em outras palavras, de sua "cultura profissional", principalmente numa situao como a encontrada na organizao de trabalho do HPP, onde o modus faciendi segue a tradio de "todo poder ao mdico" tudo indica que, em tal ambiente, a autonomia dos outros profissionais da sade mental bem mais restrita do que a dos mdicos. No hospital-dia, ao contrrio, o "relacional" condiciona as prticas com um peso semelhante ao das normas institucionais na realidade, o "relacional" funciona como uma norma do servio. Nessa situao, o poder do psiquiatra encontra-se relativamente diminudo em detrimento da enfermagem e, principalmente, da psicologia. O ambiente parece ser mais favorvel ao trabalho em equipe, alicerado em prticas consensuais. J na clnica privada, o psiquiatra tem pouca margem de manobra, logo, pouca iniciativa. Ele est no topo da hierarquia profissional, mas ainda subordinado s regras do servio ou, em outras palavras, ao (s) dono (s) da clnica. H trabalho em equipe, mas sob uma estrita coordenao mdica e com uma ntida presso normativa. No HPP, percebemos melhor a iniciativa dos profissionais, observando os procedimentos de dois psiquiatras que eram os responsveis pelas enfermarias nas quais estvamos alocados. Havia uma diferena na postura dos dois profissionais que provinha fundamentalmente de suas representaes profissionais. Por exemplo: um dos psiquiatras era mais tradicional, admitindo o trabalho em equipe, mas sob estrita coordenao mdica: todo o procedimento era controlado

pelo psiquiatra diagnstico, tratamento, prognstico e alta. No s possua a ltima palavra, mas a iniciativa na tomada de decises. Nessa enfermaria, as prticas podem ser consideradas como um meio-termo entre fechadas e abertas, justamente por combinar o trabalho em equipe com uma alta centralizao das decises nas mos do psiquiatra no caso, a prtica torna-se fechada menos pela presso normativa proveniente das regras do servio do que pela imposio de uma hierarquia profissional. Contudo, quanto ao tipo de participao, percebemos que, por causa do quase monoplio das decises, assemelha-se mais ao tipo descrito como "normativo", em que os membros adotam sem muita discusso as decises do psiquiatra, evitam atos problemticos, assumindo um ntido conformismo com as condies de trabalho. Na outra enfermaria, o profissional tinha como posio de valor o trabalho em equipe, no encarnando uma posio normativa e decisria no ambiente de trabalho. As decises eram produzidas pela dinmica das discusses em grupo. Pode-se dizer que, nessa enfermaria, as prticas eram abertas, j que a participao dos profissionais era consensual, permitindo que os procedimentos do servio fossem controlados, de fato, pelo grupo e no pelo psiquiatra. Apesar das diferenas, as duas situaes tm muito em comum, at porque a iniciativa das mudanas, principalmente a instaurao de fato do trabalho em equipe, partiu dos psiquiatras. Ao mesmo tempo, as duas situaes possuem, no fundo, um carter experimental, preenchendo inclusive um vazio normativo, j que, do ponto de vista formal, as normas do servio no previam nem validavam o trabalho em equipe. Por isso, talvez, a dinmica de grupo fosse construda cautelosamente, com vrios recuos e muitos impasses, embora as atividades, na primeira situao, fossem mais previsveis, at porque a hierarquia e a centralizao das decises preestabeleciam rapidamente as condutas "adequadas" ao servio; enquanto que, na segunda situao, ocorria a necessidade de restabelecer, a todo momento, o consenso diante de cada novo acontecimento. De todo modo, as experincias estavam, nas duas enfermarias, completamente particularizadas e restritas ao local de trabalho no encontramos outras experincias do mesmo tipo no restante das enfermarias do HPP contando com as duas examinadas, o HPP possua seis enfermarias ao todo. Na verdade, nas outras enfermarias, encontramos o que poderamos chamar de participao anmica: as atividades de trabalho eram de praxe e, praticamente, no existiam reunies, havendo um reduzido engajamento por parte dos profissionais seja nas interaes

profissionais, seja na melhoria do servio. Os problemas eram resolvidos caso a caso, na maioria das vezes individualmente, somente ocorrendo a consulta ao psiquiatra quando havia algum impasse. Como disse informalmente uma enfermeira: "nosso mtodo de trabalho 'empurrar com a barriga" o que talvez signifique, se nossa interpretao vlida, uma espcie de repetio mecnica de procedimentos baseados na mera manuteno do cotidiano do servio. Tal mtodo conferia at algum poder e responsabilidade ao psiquiatra, j que, em tese, a tomada de decises ficava sob sua alada; contudo, na prtica, o alcance de seu poder e de sua influncia no ultrapassava a simples reproduo do dia-a-dia do servio, isto , o poder de se continuar, como j foi dito, empurrando tudo com a barriga... como disse um psiquiatra: "voc me pergunta se tenho algum poder... Mas que poder esse se no consigo fazer nada do que quero?!" Se tais inferncias tentam explicar a participao do profissional nos servios psiquitricos, prestaremos a ateno agora a um problema correlacionado: o modo de participao dos profissionais. Como tal, est relacionado s questes discutidas acima, pois o modo de participao pode elucidar alguns problemas concretos da implicao. Observamo-lo em todos os servios; no caso do hospital fechado, examinamos todas as enfermarias, inclusive definindo a participao nas enfermarias, onde no h trabalho em equipe, como "anmica", fazendo assim contraponto s duas outras formas de participao j assinaladas, a consensual e a normativa. De nossas observaes, retiramos seis itens que podem ser definidos como "indicadores de participao". Para cada item, fizemos a descrio do modo de participao. a) Funo das reunies: as reunies so situaes privilegiadas para denotar o modo de participao, pois podemos, atravs da observao, perceber o tipo de enquadramento que sofre o participante. Nas duas enfermarias onde havia trabalho em equipe, as reunies aconteciam diariamente, enquanto nas outras, semanalmente; no hospital-dia, as reunies eram dirias; na clnica privada, semanais. Assim, percebemos as seguintes caractersticas e diferenas: consensual: transmisso das informaes; troca e confronto de opinies; procura de solues, tomada coletiva e respeito s decises no encontramos, de fato, equipe alguma sem coordenao mdica. De qualquer forma, na participao consensual, a gesto do mdico menos hierarquizada do que na participao normativa, principalmente nas condies de trabalho do hospital-dia; normativa: transmisso de informaes; troca de opinies a partir da avaliao do psiquiatra; hierarquia na tomada de decises;

anmica: transmisso dispersa de informes; assentimento da rotina do servio; hierarquia na tomada de decises.

b) Liderana: observamos o modo pelo qual eram tomadas as decises no grupo. A observao da liderana mostra bem como ocorre a circulao das informaes, como se toma as decises e qual o peso da hierarquia: consensual: visivelmente, a liderana era do psiquiatra, embora o entrevistado, no discurso, admitisse um rodzio na coordenao da equipe. De qualquer forma, pode-se dizer que a liderana era do tipo democrtico, baseado fundamentalmente na confiana do grupo. No hospital-dia, apesar da ntida coordenao mdica, durante as discusses na reunio, encontramos vrios lderes informais, a comear pelo psiclogo; normativa: o psiquiatra possui aqui o monoplio da coordenao da equipe. No h a possibilidade de um rodzio entre os profissionais. A liderana firmemente ancorada na hierarquia profissional, em que o psiquiatra tem uma predominncia evidente; anmica: h hierarquia sem liderana. No fundo, o que acontece um "laisseraller" cada um assume a rotina do servio, d continuidade ao trabalho, pouco se importando com o servio do outro.

c) Comunicao social: aqui, demos ateno, digamos assim, forma da comunicao. Observamos as assimetrias no processo comunicativo, a ocorrncia de "rudos e dissonncias": consensual: acesso livre discusso; escuta dos argumentos; criatividade na elaborao das respostas; participao no debate; desacordos sem constrangimentos; expresso dos conflitos; escuta dos argumentos vale dizer que, devido liderana consuetudinria do psiquiatra, raramente percebemos conflitos ou desacordos frontais com o lder, exceto em algumas situaes bastante circunscritas nas reunies do hospital-dia; normativa: passividade (mutismo) na discusso, com exceo do psiquiatra; participao incipiente no debate; esquiva dos conflito e dos desacordos; bloqueio dos argumentos; conformismo e espera da deciso do lder; anmica: ausncia de debate; ausncia de conflito; passividade e espera ansiosa do final da reunio;

d) Tomada das decises: observamos, essencialmente, como era obtida a deciso, entendida como resultado da discusso: consensual: as decises eram tomadas de forma coletiva, embora no devamos subestimar o peso da palavra do lder na argumentao e na influncia no resultado da discusso. Como na discusso ocorrem polarizaes, a tendncia a formao de pequenos grupos, apresentando opinies diferentes, at que um ou

outro grupo apresente uma maior influncia no resultado do debate. Enfim, a deciso era tomada consensualmente, a partir de um leque de solues; normativa: hierrquica, embora em assuntos incontroversos a tomada de deciso pudesse ser coletiva. Nessa situao, como dificilmente h polmica, a influncia ocorre via a percepo de que a maioria est de acordo com determinada posio. A deciso era tomada por compromisso, seguindo a maioria e a hierarquia; anmica: hierrquica. Mesmo em assuntos incontroversos, a expectativa fica toda centrada na tomada de deciso do psiquiatra. H uma conduta passiva, no sentido de seguir de forma acrtica a deciso hierrquica;

e) Engajamento na discusso: observamos aqui a qualidade da implicao dos participantes e a forma do engajamento; consensual: engajamento pblico e implicao dos membros do grupo na discusso; normativa: engajamento mitigado e pouca implicao; anmica: ausncia de engajamento e implicao.

f) Condutas: este item um prolongamento do anterior, pois aqui observamos um tipo de comportamento relacionado ao engajamento e implicao uma espcie de descrio da postura do engajamento no grupo. Seriam diversas variveis que corporificam o engajamento e a implicao: consensual: assiduidade nas reunies; exposio de opinies pessoais; procura do convencimento do colega; sugesto de solues; gesto dos conflitos e desacordos; respeito da deciso e realiz-las na prtica; normativa: moderada assiduidade nas reunies; opinies de compromisso; procura da maioria e do argumento "mdio"; passividade na sugesto de solues; esquiva do conflito; anmica: baixa assiduidade nas reunies; falta de opinies e de argumentao; espera da deciso hierrquica; indiferena s solues apresentadas.

Pode-se facilmente inferir de toda essa discusso que o modo de participao tem uma relao com a implicao. Quanto mais anmica a participao, provavelmente menor ser a implicao; quanto mais consensual, maior a implicao. Como vimos, a implicao do entrevistado possui outras explicaes, mas evidente que, numa situao anmica, o estmulo participao ser menor e, portanto, menor sua implicao. Pode-se deduzir que, em geral, quanto maior a participao, maior a implicao; contudo, tal relao depender do contexto, isto , do modo concreto em que ocorre a participao. E, se existe uma relao entre participao e

implicao, provavelmente h tambm uma relao entre o modo de participao consensual e o trabalho em equipe o tipo consensual favorece as atividades em equipe. Por outro lado, a participao pode ser interpretada em funo da instituio. Assim, analisando a forma predominante de participao e inferindo um modelo ou tipo ideal de participao adequada a cada instituio, podemos inferir o seguinte: a) a participao consensual aparece, em tese, nos servios extra-hospitalares. Aparentemente, tais servios so dominados pelo "iderio psi", cujos valores hegemonizam as interaes profissionais: valores baseados na interao e no "relacional"; quebra da verticalidade hierrquica; apologia do trabalho em grupo; valorizao de todas as competncias profissionais; polivalncia das competncias; diminuio do poder mdico; valorizao da psicoterapia; estmulo participao, polarizao das posies e busca do consenso; viso de equipe com rodzio profissional, isto , sem monoplio mdico.

Do ponto de vista dos psiquiatras, o grande embate identitrio seria contra os psiclogos. Os conflitos so visveis, principalmente quanto s decises sobre o diagnstico e o tratamento. As polarizaes no grupo so reflexos desse embate. b) A participao normativa aparece principalmente na clnica privada. Aqui o "iderio profissional" que impera, podendo ser caracterizado da seguinte forma: respeito s normas e regras do servio; hierarquia; trabalho em grupo com diviso hierrquica e ntida fronteira entre as profisses; discriminao das competncias profissionais ("cada macaco no seu galho"); poder mdico; valorizao do tratamento medicamentoso; participao formal: a busca do consenso realizada atravs do compromisso e da procura de posies que expressem o meio-termo; viso de equipe com coordenao mdica e hierarquia funcional.

Nessa situao, o embate identitrio acontece entre a enfermagem e os mdicos. Os psiclogos apresentam um relativo conformismo e, geralmente, so aliados da enfermagem. As discusses mais comuns centram-se na legitimidade das normas e das regras do servio. c) A participao anmica caracterstica do hospital pblico. O que predomina a falta de recursos e, tambm, uma presso normativa apenas voltil. H pouca integrao profissional e administrativa. Apresenta as seguintes atribuies: valores difusos, dependendo da iniciativa individual, principalmente do psiquiatra. Normalmente, so suas representaes que normatizam predominantemente as atividades no local de trabalho; respeito pela hierarquia; o trabalho em grupo apenas formal, cada profissional cumprindo sua rotina e suas tarefas; poder predominante do mdico; tomada de decises monopolizada pelo mdico. As reunies so vistas como o momento de distribuio de tarefas; tratamento exclusivamente medicamentoso; baixa qualificao profissional e pouca expresso das competncias cognitivas; participao passiva e burocrtica.

Praticamente no existe polarizao identitria. H uma certa resistncia por parte da enfermagem, e na psicologia reina um conformismo acentuado. Mas, se a implicao, o modo de participao, o engajamento e a situao institucional podem condicionar o trabalho em equipe, o que dizer das representaes dos entrevistados? Ora, de toda essa discusso, podemos concluir que a opinio dos entrevistados a respeito do trabalho em equipe teve, na prtica, uma influncia relativamente marginal. Se, de um lado, o trabalho em equipe vai depender prioritariamente de uma deciso institucional; do outro, caso no seja uma norma institucional, tudo vai depender da implicao, do engajamento e do modo de participao no qual est inserido o psiquiatra. Todavia, embora marginal na prtica, as representaes dos entrevistados revelaram importantes questes identitrias. Inclusive, no deixa de ser importante assinalar que houve uma grande polarizao: enquanto 26 entrevistados defenderam uma equipe sem a obrigatoriedade de uma coordenao mdica, havendo, no caso, um rodzio na coordenao, 21 entrevistados sustentaram a necessidade da mesma j trs entrevistados assumiram uma posio sui generis: trabalho em equipe sem funes profissionais, em que todas as diferenciaes e especializaes seriam superadas pela atividade coletiva.

Em relao aos dois primeiros grupos, foi notria a preocupao, quase uma obsesso no segundo grupo, em delimitar as fronteiras profissionais. A inquietao do primeiro grupo seria a seguinte: a equipe pode trabalhar sem coordenao mdica, na base do rodzio, contanto que seja respeitada a competncia de cada profissional. Nesse sentido, todo saber especializado deve ter o seu locus apropriado, desde que isso no traga privilgio algum. A equipe multiprofissional, sendo um espao de igualdade entre as profisses, onde no h propriamente uma hierarquia e sim uma horizontalidade baseada na funo profissional. "Cada macaco no seu galho" como fez aluso um entrevistado. Nessa viso, a autonomia profissional garantida pela independncia de cada funo e pelo respeito que se deve a cada saber. A palavra-chave a complementaridade de competncias, sem misturas, com fronteiras ntidas. J do grupo que defende a equipe com coordenao mdica, pode-se dizer que sua inquietao mais premente, beirando a ansiedade. A coordenao da equipe valorizada, apresentando trs exigncias: responsabilidade, qualificao e saber profissional abrangente. Ora, todas as trs determinaes, segundo os entrevistados, so caractersticas marcantes do mdico. Pelo que interpretamos, basicamente o argumento seria o seguinte: como o saber mdico (no caso, o saber psiquitrico) o mais abrangente, ponto de referncia inclusive das outras profisses de sade, seria inevitvel que o mdico tenha uma maior qualificao e assuma uma maior responsabilidade. Como disse um entrevistado: natural que o mdico seja o lder, pois o mais qualificado a maior qualificao implica um saber mais abrangente do que todos os outros do campo da sade. Noutras entrevistas, a mediao entre o saber e a responsabilidade foi realizada a partir do reconhecimento profissional. O saber mdico mais valorizado, logo, mais reconhecido. Mas, nas argumentaes, a responsabilidade no adviria necessariamente do maior status da medicina, e sim da maior cobrana pela qual submetida. Sendo assim, a medicina no s teria mais status, como tambm seria, por causa disso, mais cobrada e exigida, logo, teria mais responsabilidade. Com efeito, o problema da cobrana foi, vrias vezes, ressaltado pelos entrevistados: Quem responde pelo paciente o mdico, no a enfermagem, nem outro profissional argumentou um entrevistado. Equipe com rodzio uma beleza, mas qualquer bronca quem vai responder o mdico acrescentou ainda outro psiquiatra. De certa maneira, atravs do argumento da cobrana, os entrevistados escapam, principalmente num ambiente onde existe uma sensibilidade igualitria, da percepo de que a maior responsabilidade da medicina viria do seu status ou

privilgio. Enfatizar a relao entre a responsabilidade e a cobrana tem como estratgia legitimadora um raciocnio meritocrtico: a medicina implica um saber mais abrangente e a necessidade de uma vasta qualificao, logo, uma competncia que engloba ou, pelo menos, condiciona o campo inteiro da sade. O reconhecimento profissional, assim, viria mais da competncia de seu saber do que propriamente de seu status o qual seria um subproduto meritocrtico. Saber reconhecimento competncia responsabilidade seria um raciocnio mais legtimo do que privilgio ou status reconhecimento responsabilidade. Os entrevistados, ao defenderem a necessidade da coordenao mdica, estavam preocupados em delimitar as competncias profissionais. Se, no grupo anterior de entrevistados, admitiu-se um rodzio na coordenao, embora fosse sempre ressaltado que isso no devia apagar as fronteiras entre as profisses, neste grupo, a exigncia da delimitao est relacionada manuteno da coordenao nas mos dos mdicos. Seria como se, sem coordenao mdica, ocorreria inevitavelmente a mistura de competncias e, conseqentemente, uma diminuio sensvel da performance da equipe. Por que tanto medo da mistura e tanta preocupao em preservar as diferentes competncias? Inferimos que h, aqui, um medo difuso e velado de que o psiquiatra seja "despossudo" de seu saber e competncia. O psiquiatra pode-se transformar, segundo um entrevistado, num "passador" de medicamentos ou, ainda, tornar-se um profissional igual a qualquer outro da equipe, perdendo sua identidade e especificidade. Acontecendo a "despossesso", o procedimento mdico-psiquitrico ficaria espalhado pelo coletivo e, assim, a trade fundamental da medicina diagnstico/prognstico/tratamento seria realizada coletivamente e no mais atravs da performance individual de um profissional. O medo da despossesso no sintoma apenas desse grupo de entrevistados; na verdade, encontramo-lo entre quase todos os psiquiatras entrevistados, com exceo dos trs j assinalados que defenderam uma equipe sem delimitao de funes profissionais. O medo, entretanto, mais pronunciado entre aqueles que exigem a coordenao mdica. Mas, afinal, o medo tem algum fundamento na realidade ou uma iluso, quase uma parania? Vrios entrevistados afirmaram que o medo baseia-se numa possibilidade que pode tornar-se realidade daqui a algum tempo. Ora, numa equipe de sade mental interdisciplinar, por que a enfermagem ou a psicologia no poderiam emitir diagnsticos? E o tratamento e o prognstico? Por que tais procedimentos seriam monoplio dos psiquiatras? Um entrevistado alegou que, em tese, no h interdito tcnico algum para que um psiclogo, por exemplo, possa dar um diagnstico psiquitrico. E que seu

medo, caso seja permitido o fim das delimitaes das tarefas profissionais, que ocorra uma diminuio considervel da valorizao profissional do psiquiatra. O psiquiatra seria "rebaixado" (sic), tendo o mesmo valor de um enfermeiro ou de um psiclogo. Mesmo a parte clnica j realizada por um clnico... O que iria sobrar pra gente? disse o entrevistado. Iria sobrar apenas a administrao de medicamentos, pois at a psicoterapia teria a concorrncia dos psiclogos. Na realidade, o n da questo seria justamente esta: a possibilidade tcnica ou no da enfermagem ou da psicologia, por exemplo, darem conta de alguns, quando no da totalidade dos procedimentos mdicos. Com exceo de quatro entrevistados (o logo acima descrito e os outros trs j citados), todos os entrevistados colocaram que as tarefas realizadas por um psiquiatra exigiam justamente a qualificao e a especializao de um... psiquiatra. No haveria a necessidade, para o bom funcionamento da equipe, de uma mistura de competncias, j que tecnicamente, para a realizao das tarefas, precisa-se de vrios profissionais especializados, com suas respectivas qualificaes. O que existiria seria uma complementaridade tcnica entre as diversas profisses uma do tipo igualitria, sustentada pelos defensores do rodzio, e uma outra do tipo "complementaridade com predominante", em que a predominncia estaria com o psiquiatra, visto possuir a maior qualificao, exigindo-se, por isso, a coordenao mdica. Neste ltimo caso, pode-se perceber que a defesa da coordenao mdica seria a garantia da permanncia do status profissional do psiquiatra, justamente porque sua qualificao tcnica imprescindvel ao trabalho da equipe sem mdico, no tem trabalho. Tire qualquer outro e o trabalho ainda pode continuar... (entrevistado). O status adviria da exigncia tcnica e no de um privilgio ou do poder. o bom funcionamento da equipe que no pode prescindir do papel do mdico. Com tal argumento, escapa-se do constrangimento em defender o status da medicina via privilgio ou poder. No haveria, como disse um entrevistado, um problema tico. O argumento tcnico torna-se um argumento meritocrtico e, como tal, basta a si mesmo, no infringindo nenhuma sensibilidade igualitria. Pois seria muito mais eficiente defender a coordenao mdica atravs de um argumento baseado no mrito do que utilizando outras fontes de legitimao no geral, fundar o status ou o reconhecimento profissional via um discurso baseado no privilgio ou no poder compromete a legitimidade da profisso numa sociedade de base igualitria. Fechando, enfim, a discusso, podemos inferir que as representaes e as prticas profissionais so dependentes da fora dos sistemas normativos da instituio. A autonomia do

profissional vai depender do efeito que tal coero produz na sua prtica. A presso normativa, caso seja inibidora da autonomia, afasta a prtica da representao, podendo at implicar um antagonismo. Geralmente, a obedincia institucional ou a conformidade ao grupo prescrevem e orientam as prticas atravs das normas do servio. Quando h efetivamente uma maior autonomia, representaes e prticas formam "sistema", possuindo uma circularidade sem contradies.

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