A NOVA DISPLASIA BRONCOPULMONAR DIAGNSTICO

Llian dos Santos Rodrigues Sadeck (SP) XIX Congresso Brasileiro de Perinatologia, 25 a 28 de novembro de 2007, Fortaleza, Brasil Realizado por Paulo R. Margotto, Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Cincias da Sade (ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br / pmargotto@gmail.com A primeira definio de displasia broncopulmonar (DBP) data de 1967, por Northway et al (Pulmonary disease following respirator therapy of hyalinemembrane disease. Bronchopulmonary dysplasia. N Engl J Med. 1967 Feb16;276(7):357-68). Estes autores classificaram como DBP as alteraes clnicas, radiolgicas e patolgicas do recm-nascido (RN) pr-termo que tinha apresentado quadro de doena da membrana hialina grave com a necessidade de ventilao mecnica (VM) que levava a alteraes no parnquima pulmonar, causando uma doena pulmonar que chamaram de DBP. Dez anos mais tarde, Bancalari et al (Bronchopulmonary dysplasia: clinical presentation. J Pediatr. 1979 Nov;95(5 Pt 2):819-23) definiram a DBP como a dependncia de O2 com 28 dias de vida para manter PaO2>50mmHg ou apresentando alteraes clnicas e radiolgicas caractersticas em RN pr-termos ventilados nas duas primeiras semanas de vida. Em 1988, Shennam et al (Abnormal pulmonary outcomes in premature infants: prediction from oxygen requirement in the neonatal period. Pediatrics 1988; 82: 527532 [Abstract/Free Full Text]) colocaram na definio a idade gestacional ficando como definio DBP a dependncia de O2 na IGPc (idade gestacional ps-concepo) de 36 semanas, com alteraes clnicas e radiolgicas em crianas que necessitaram de VM nos primeiros dias de vida, independente do nmero de dias em VM. Em 2001, Jobe HA e Bancalari E ( Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med. 2001 Jun;163(7):1723-9) publicaram um consenso englobando todas as definies anteriores: dependncia de O2 aos 28 dias de vida para manter a PaO2>50mmHg, com sinais clnicos e caractersticas radiolgicas em RN prematuro em VM nas duas primeiras semanas pelo menos por 3 dias. Tambm deste Consenso saiu a classificao de gravidade da DBP (RN<32 semanas): dependncia de O2 aos 28 dias de vida com sinais radiolgicos e clnicos e ao ser avaliado com IGPc de 36 semanas: - DBP leve: ar ambiente - DBP moderada: FiO2<30% - DBP grave: FiO230% ou com suporte ventilatrio (CPAP/VM) Para os RN com mais de 32 semanas, a avaliao seria com 50 dias de vida ou com IGPc de 40 semanas ou no momento da alta: - DBP leve: ar ambiente - DBP moderada: FiO2<30% - DBP grave: FiO230% ou com suporte ventilatrio (CPAP/VM)

Este o Consenso atual e talvez venhamos ter um novo conceito a ser feito, devido ao surgimento de novas informaes. Assim temos o Conceito da Clssica DBP e da Nova DBP. Tentando englobar estes dois conceitos Baraldi E e Filippone M (Chronic lung disease after premature birth.N Engl J Med. 2007 Nov 8;357(19):1946-55) citam que na verdade estas duas DBP seriam duas expresses clnicas e anatomopatolgicas diferentes de uma complicao desencadeada por fatores capazes de lesar o pulmo em fases distintas da maturidade. Na verdade, estamos trabalhando com RN de diferentes maturidades pulmonares. Na DBP clssica, temos muito mais inflamao, fibrose e rotura de estruturas pulmonares, levando a uma leso heterognea de vias areas e do parnquima pulmonar (prematuros ao redor de 32-34 semanas). Na nova DBP: reduo ou parada de desenvolvimento alveolar com diminuio da superfcie de troca, com discreto processo inflamatrio. -RN com menos de 30 semanas esto numa fase canalicular (imaturidade pulmonar importante) que quando expostos a fatores que interferem neste desenvolvimento pulmonar, vo apresentar a nova DBP. -RN > 32-34 semanas pulmo que j est na fase sacular e estes mesmos agravos podem levar as alteraes pulmonares diferentes (a Clssica DBP). No desencadeamento da displasia broncopulmonar, so de importncia, entre os fatores pr-natais, a corioamnionite e a restrio do crescimento intra-uterino. Entre os fatores ps-natais, a VM, o estresse oxidativo, os processos infecciosos, a presena do canal arterial prvio, a sobrecarga hdrica e dficits nutricionais. Na DBP clssica temos todos estes fatores, mas o processo principal o de lesoreparao: temos que nos preocupar com volutrauma, barotrauma, alto volume corrente e parmetros elevados do respirador. Nos RN com IG>30semanas vamos ter um processo de muito mais metaplasia nas vias areas inferiores com hipertrofia da musculatura lisa levando muitas vezes a reas de obstruo das vias areas, atelectasias e enfisema. Podemos tambm ter um grupo de crianas com hipertenso pulmonar devido a hipertrofia da musculatura lisa e menor nmero de vasos. Podemos ter tambm, consequentemente ao volutrauma, rotura de alvolos, aumento de fibronectina e aumento da elastase com fibrose de parnquima pulmonar. Na Nova DBP, temos um pulmo na fase diferente da maturao. Este RN foram de mes que geralmente receberam corticosteride antenatal e receberam surfactante logo aps o nascimento. Assim, o quadro respiratrio inicial muito mais brando e que est melhorando progressivamente quando no 2 - 3 dia tem uma intercorrncia e comea a deteriorar (apnia, PCA, processo infeccioso). A ao inflamatria nestes RN importante (ativao de neutrfilos, elastase, proteinase). Nas vias areas vamos encontrar colapso das mesmas (disfuno do calibre destas vias) e fibrose discreta peribrnquica. Vamos ter uma parada de desenvolvimento vascular, podendo evoluir para hipertenso pulmonar. Temos uma parada do desenvolvimento alveolar com diminuio da septao e diminuio da superfcie de troca e com isto, eles tero alvolos maiores, mas em menor nmero de capilares. A leso muito menos inflamatria com fibrose do que a DBP Clssica. So RN com IG<30 semanas, <1000g, evoluem inicialmente com necessidades baixas do respirador, mas que deterioram, apresentado infeco, PCA ao redor do 2 - 3 dia. A clnica muito mais de taquipnia e edema pulmonar com discretas reas de atelectasias na radiografia e edema. microscopia: nmeros menores de alvolos, com interrupo do desenvolvimento pulmonar e menor nmero de vasos. A radiografia mais de congesto.

Assim necessrio o conhecimento da fisiopatologia do tipo DBP para que possamos atuar de forma mais especfica para prevenir a DBP. Assim, a grande diferena est na idade gestacional, para melhor abordagem da assistncia ventilatria e assim evitar a ocorrncia da DBP.

NOTA: Dr. Paulo R. Margotto I-Displasia broncopulmonar atpica

REAES INFLAMATRIAS E O DESENVOLVIMENTO PULMONAR NO RECM NASCIDO Autor(es): Alan Jobe

Na classificao da displasia broncopulmonar, deve incluir a Displasia broncopulmonar atpica que se caracteriza por desconforto agudo, perodo assintomtico e depois necessidade de oxignio suplementar at no mnimo 28 dias de vida. Muitos bebes pr-termos no desenvolvem a doena da membrana hialina, no entanto, vo apresentar displasia broncopulmonar. Por qu? Qualquer infeco neonatal uma parte da explicao do que ocorre. O estudo de Charafeddine et al ( Atypical chronic lung disease patterns in neonates. Pediatrics. 1999 Apr;103(4 Pt 1):759-65) teve como objetivo determinar, na era ps-surfactante, a incidncia e caractersticas clnicas dos RN com displasia broncopulmonar atpica, chamada displasia broncopulmonar do desenvolvimento (ocorre sem doenas da membrana hialina prvia ou aps a melhora da doena da membrana hialina) versus os RN com displasia broncopulmonar clssica (o RN requer suplementao de oxignio desde o nascimento at 28 dias de vida), entre 232 RN com peso ao nascer menor que 1251g ao nascer. Entre os 177 RN que sobreviveram aos 28 dias, os autores relataram que 27 RN (15%) apresentaram displasia broncopulmonar do desenvolvimento. Entre estes RN com displasia broncopulmonar atpica, 4% no apresentaram doena da membrana hialina e requereram suplementao de oxignio com 6 ou mais dias de vida e subseqentemente desenvolveram um RX de trax anormal; 11% recuperaram-se da doena da membrana hialina, permaneceram em ar ambiente por 72 horas, mas requereram oxignio at 28 dias de vida e apresentaram um RX de trax anormal.
A epidemiologia da doena pulmonar crnica atpica nos recm-nascidos de extremo baixo peso Autor(es): A H Streubel, P K Donohue and S W Aucott. Apresentao:Hermnio de Paula Ramos Netto, Letcia de Paiva Alcntara Gentil, Paulo R. Margotto

A incidncia da doena pulmonar atpica neste estudo foi cerca de 15% dos casos. Com a sofisticao do suporte ventilatrio e o uso do surfactante exgeno pulmonar, a leso pulmonar aguda devido a doena da membrana hialina tornou-se melhor manusevel. No entanto, recm-nascidos que melhoram da doena pulmonar na primeira semana de vida esto ainda em risco de apresentar as formas atpicas de doena pulmonar crnica .Estes RN podem apresentar complicaes alm da doena pulmonar devido ao suporte respiratrio prolongado. Assim, a patognese divergente dos padres

atpicos de doena pulmonar crnica nos recm-nascidos demanda mais estudos. Os autores especulam que a INFLAMAO SECUNDRIA A INFECO ADQUIRDA PS-NATAL PODE TER IMPORTANTE PAPEL NA PATOGENESE DA DOENA PULMONAR CRONICA ATPICA

Displasia Broncopulmonar: o que h de novo? Autor(es): Congresso Norte Nordeste de Medicina Intensiva, Sociedade Paraibana de Pediatria. Apresentao: Paulo R. Margotto

II - Consultem os seguintes artigos, aqui e agora!

-Shennan AT, Dunn MS, Ohlsson A, Lennox K, Hoskins EM. Abnormal pulmonary outcomes in premature infants: prediction from oxygen requirement in the neonatal period. Pediatrics 1988; 82: 527-532 [Abstract/Free Full Text]. Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med. 2001 Jun;163(7):1723-9. No abstract available
DISPLASIA BRONCOPULMONAR (WORKSHOP SUMMARY) Autor(es): Drs. Carlos Zaconeta, Paulo R. Margotto e Martha G. Vieira

G. S. Cunha, F. Mezzacappa-Filho, and J. D. Ribeiro Risk Factors for Bronchopulmonary Dysplasia in very Low Birth Weight Newborns Treated with Mechanical Ventilation in the First Week of Life J Trop Pediatr, December 1, 2005; 51(6): 334 - 340. [Abstract]

(Artigo integral: s para assinantes) Estudo realizado na UNICAMP: Os mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento da DBP nos RN de muito baixo peso tratados com ventilao mecnica na primeira semana de vida foram: a prematuridade, a persistncia do canal arterial e nveis elevados de presso inspiratria pulmonar. Estes 4 fatores foram responsveis por 96,4% das DBP..

M. Ochs, J. R. Nyengaard, A. Jung, L. Knudsen, M. Voigt, T. Wahlers, J. Richter, and H. J. G. Gundersen The Number of Alveoli in the Human Lung Am. J. Respir. Crit. Care Med., January 1, 2004; 169(1): 120 - 124. [Abstract] [Full Text] [PDF]

Usando o mtodo indicado pelos autores, foi encontrado um nmero mdio de 480 milhes de alvolos com um tamanho mdio de 4.2 x 106 m3 , com um dimetro grosseiramente de 200 m; o nmero de alvolos esteve relacionado com o volume total do pulmo, no ocorrendo o mesmo com o tamanho.

E. Baraldi and M. Filippone Chronic Lung Disease after Premature Birth N. Engl. J. Med., November 8, 2007; 357(19): 1946 - 1955. [Full Text] [PDF]

(Artigo integral: s para assinantes)

Doena pulmonar crnica aps nascimento prematuro Autor(es): Baraldi E, Filippone M. Realizado por Paulo R. Margotto

H 40 anos, Northaway et al descreveram uma nova doena respiratria crnica, a displasia broncopulmonar (DBP) que se desenvolvia em recm-nascidos (RN) prematuros expostos a ventilao mecnica e a suplementao de oxignio. Duas dcadas depois, os mesmos autores relataram que sintomas respiratrios significantes e anormalidades funcionais persistiram na adolescncia e nos adultos jovens, em uma coorte de sobreviventes com DBP, sugerindo que leso pulmonar precoce na vida pode ter conseqncias a longo prazo. A DBP agora a mais comum doena pulmonar crnica da infncia nos Estados Unidos. Hoje, os recm-nascidos sobrevivem nas idades gestacionais entre 23-26 semanas, 8 a 10 semanas mais jovens dos que os RN nos quais a DBP foi descrita. Novos mecanismos da leso pulmonar tm surgidos e a clnica e as caractersticas patolgicas do envolvimento pulmonar tem mudado profundamente, embora no se conhea muito bem a histria natural e o prognstico na vida adulta. Vrios fatores so potencialmente lesivos ao pulmo.Diferentes padres de leso pulmonar podem ocorrer, na dependncia do tempo, da extenso e da durao da exposio.Veja na Figura a seguir.

Figure 1. Estgios do desenvolvimento pulmonar, fatores potencialmente lesivos e tipos de leso pulmonar Em RN prematuros os pulmes so freqentemente expostos a vrios fatores de leso, tanto antes como depois do nascimento.Tais exposies, assim como a susceptibilidade gentica ao desenvolvimento problemtico do pulmo, podem causar leso direta na via area e no parnquima e induz o desvio do desenvolvimento pulmonar do normal. Dependendo do tempo e da extenso da exposio, a leso pulmonar pode variar de um precoce parada do desenvolvimento (nova displasia broncopulmonar) a uma leso estrutural do pulmo relativamente imaturo (velha displasia broncopulmonar). Os recmnascidos que nasceram na idade gestacional entre 23 a 30 semanas (regio sombreada em vermelho)-durante o estgio canalicular e sacular so os que apresentam maior risco de apresentar displasia broncopulmonar. O que agora consideramos velha DBP foi originalmente descrita (em 1967) em prematuros leves com doena da membrana hialina expostos a agressiva ventilao mecnica e altas concentraes de oxignio. Leso difusa da via area, hipertrofia da musculatura lisa, inflamao neutroflica e fibrose parenquimatosa refletiam a extenso da leso de estruturas relativamente imaturas ( veja na igura a seguir).

Figura 2. Leso da via area e parenquimatosa na velha (OLD) e nova (NEW) displasia broncopulmonar A velha (old) e a nova(new) displasia broncopulmonar so dois resultados morfolgicos de combinaes de fatores capazes de lesar os pulmes de diferentes maturidades. Na velha displasia broncopulmonar, a inflamao intensa e o rompimento das estruturas pulmonares normais leva a uma doena no homognea da via area e do parnquima. Em contraste, a principal caracterstica da nova dysplasia broncopulmonar a reduo difusa do desenvolvimento alveolar que associado com significante perda clnica da rea de superfcie de troca gasosa, com leso, inflamao e fibrose geralmente menor do que na velha displasia broncopulmonar

N. R. Payne, M. LaCorte, S. Sun, P. Karna, M. Lewis-Hunstiger, J. P. Goldsmith, and on behalf of the Breathsavers Group Evaluation and Development of Potentially Better Practices to Reduce Bronchopulmonary Dysplasia in Very Low Birth Weight Infants Pediatrics, November 1, 2006; 118(Supplement_2): S65 - S72

A maior evidncia para uma efetiva preveno da DBP parece ser evitar a ventilao mecnica e quando necessria, usar o menor volume corrente, com a menor concentrao de oxignio e menor durao.

R. Turunen, I. Nupponen, S. Siitonen, H. Repo, and S. Andersson Onset of Mechanical Ventilation Is Associated With Rapid Activation of Circulating Phagocytes in Preterm Infants Pediatrics, February 1, 2006; 117(2): 448 - 454. [Abstract] [Full Text] [PDF]

Em recm-nascidos pr-termos com doena da membrana hialina, ocorre significativa ativao de fagcitos dentro de 1-3 horas de incio da ventilao mecnica, independente da administrao de surfactante, indicando que a ventilao mecnica pode ser um indutor desta resposta inflamatria sistmica.

D J Henderson-Smart, J L Hutchinson, D A Donoghue, N J Evans, J M Simpson, I Wright, and for the Australian and New Zealand Neonatal Network Prenatal predictors of chronic lung disease in very preterm infants Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed., January 1, 2006; 91(1): F40 - F45. [Abstract] [Full Text] [PDF]

(requer senha para acessar artigo integral; grtis!Enquanto, use: margotto 555335) A baixa idade gestacional foi o fator dominante,dobrando o risco a cada diminuio de 1 semana entre 31 semanas e abaixo de 25 semanas (p<0,0001).RN prematuros abaixo do percentil 3 de peso para a idade gestacional apresentam Odds ratio de 5,67 para o desenvolvimento da DBP, em relao aos RN prematuros entre o percentis 25 e 75 %p<0,0001); h um significante aumento do risco para DBP entre os RN de sexo masculino (1,51;IC a 95% de 1,36 a 1,68-p<0,0001)

Displasia broncopulmonar: novo conceito Autor(es): Alan H Jobe Displasia broncopulmonar Autor(es): Paulo R. Margotto Desenvolvimento e crescimento pulmonar ps-natal nos prematuros de extremo baixo peso. Autor(es): Alan Jobe (EUA).

O pulmo fetal no comea alveolarizar at por volta de 32 semanas de idade gestacional e a alveolarizao continua at por volta dos 18 meses de idade, quando a criana passa a ter 300 milhes de alvolos. Entre 32 semanas e a termo, aproximadamente 1/3 do nmero de alvolos da fase adulta se forma nesta janela de tempo. Vejam vocs ento que se interferirmos neste processo de rpida formao de alvolos, vamos agravar o desenvolvimento posterior desta alveolarizao (os corticosterides, a ventilao mecnica, o O2, o dficit nutricional e a inflamao podem interferir com a alveolarizao).

http://www.embryology.ch/anglais/rrespiratory/ph asen07.html

Nova Displasia Broncopulmonar

Estgio Alveolar Estgio Sacular Estgio Canalicular Termo

20

25

30

35

40

Idade Gestacional
(Semanas)

Idade Ps -Natal
(Anos)

Entre 32 sem termo: formao de 1/3 do n de alvolos da idade adulta

Jobe AH, 2002

G. A. Agrons, S. E. Courtney, J. T. Stocker, and R. I. Markowitz From the Archives of the AFIP: Lung Disease in Premature Neonates: Radiologic-Pathologic Correlation RadioGraphics, July 1, 2005; 25(4): 1047 - 1073. [Abstract] [Full Text] [PDF]

Desenvolvimento normal das vias areas

Fase pseudoglandular

Fase canalicular (ou acinar)

Fase sacular

Fase alveolar (36 semanas a 18 meses) Paulo R.Margotto AOS 5 Bloco D Apto 205 Braslia,DF 70650-054 0xx6132333614 0xx6199868953 28 de maro de 2008