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Competncia dos enfermeiros em problematizar a realidade do servio...

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Competncia dos Enfermeiros EM problematizaR a realidade do servio de sade no contexto do SISTEMA NICO DE SADE
NURSING COMPETENCE IN PROBLEMATIZING THE REALITY OF HEALTH SERVICES IN THE CONTEXT OF THE BRAZILIAN NATIONAL HEALTH CARE SYSTEM LA COMPETENCIA DE LOS ENFERMEROS EN PROBLEMATIZAR LA REALIDAD DEL SERVICIO DE SALUD DENTRO DEL CONTEXTO DEL SISTEMA NICO DE SALUD

Vnia Marli Schubert Backes1, Sabrina Telma Martins2, Fabiane Ferraz3, Sandra Marcia Soares Schmidt4, Marta Lenise do Prado5, Mnica Motta Lino2, Silvana Romagna Marcelino6

Doutora em Enfermagem. Professora Adjunto do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Vice-coordenadora do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem (PEN) da UFSC. Lder do Grupo de Pesquisa em Educao em Enfermagem e Sade (EDEN) do PEN/UFSC. Diretora de Educao da Associao Brasileira de Enfermagem Seo Santa Catarina. Pesquisadora do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq). Santa Catarina, Brasil. 2 Enfermeira. Membro do EDEN/PEN/UFSC. Santa Catarina, Brasil. 3 Mestre em Enfermagem. Doutoranda em Enfermagem do PEN/UFSC. Professora Substituta do Departamento de Enfermagem da UFSC. Membro do EDEN/PEN/UFSC. Bolsista CNPq. Santa Catarina, Brasil. 4 Mestre em Educao. Doutoranda em Enfermagem do PEN/UFSC. Enfermeira do Hospital Universitrio de Santa Maria, RS. Membro do EDEN/PEN/UFSC. Bolsista do Programa de Qualificao Profissional da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior. Santa Catarina, Brasil. 5 Doutora em Enfermagem. Professora Adjunto do Departamento de Enfermagem da UFSC. Coordenadora do PEN/UFSC. Vice-lder do EDEN/PEN/UFSC. Pesquisadora do CNPq. Santa Catarina, Brasil. 6 Mestre em Enfermagem. Doutoranda em Enfermagem do PEN/UFSC. Enfermeira da Secretaria Estadual da Sade de Santa Catarina. Professora da Universidade do Sul de Santa Catarina. Membro do EDEN/PEN/UFSC. Santa Catarina, Brasil.
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PALAVRAS-CHAVE: Enfermagem. Educao baseada em competncias. Educao a distncia. Pesquisa em avaliao de enfermagem.

RESUMO: Este estudo objetiva avaliar o impacto gerado no processo de trabalho dos Enfermeiros que participaram do curso de Especializao em Projetos Assistenciais em Enfermagem, referente competncia de problematizar a realidade do servio de sade em que est inserido face ao Sistema nico de Sade. Realizou-se um estudo qualitativo, do tipo ex-post facto, com a amostra proposital de 32 enfermeiros de cinco Instituies Federais de Ensino Superior da Regio Sul do Brasil. Os dados foram coletados por entrevistas, sendo a anlise de contedo o procedimento analtico adotado. Os resultados apontam impacto significativo em relao competncia, visto que a relao entre Sistema nico de Sade e o servio de sade ficaram mais claras, fato possibilitado pelo desenvolvimento dos processos de problematizao e contextualizao necessrios para demarcar uma nova postura e forma de trabalhar coletivamente com profissionais, usurios e gestores, haja vista o desafio de reunir diferentes idias, percepes e prticas.

K E Y WORDS : N u r s i n g . Competency-based education. Distance education. Nursing evaluation research.

ABSTRACT: The objective of this study is to evaluate the impact felt upon the work process of nurses who participate in the Specialization Course for Nursing Care Projects in relation to the competence of problematizing the reality of the health service currently seen in the Brazilian National Health Care System. It is a qualitative, ex-post fact study, carried out with 32 nurses from five Federal Institutions of Higher Learning in the south region of Brazil. Data were collected through interviews, using content analysis as the means adopted for data analysis. The results point to the positive impact in the development of competence, with most participants revealing that the relationship between the Brazilian National Health Care System and the health care services is much clearer as a result of the specialization course, due to the development of the problematization and contextualization processes necessary to demarcate a new posture; a new way of working with professionals, the users, and administrators; since the challenge of working collectively, to reunite different ideas, perceptions and practices has been seen.

Vnia Marli Schubert Backes Endereo: R. Victor Konder, 54, Ap. 303 88.015-400 - Centro, Florianpolis, SC, Brasil. Email: oivania@nfr.ufsc.br
Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2007 Out-Dez; 16(4): 727-36.

Artigo original: Pesquisa Recebido em: 16 de abril de 2007 Aprovao final: 10 de outubro de 2007

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PALABRAS CLAVE: Enfermera. Educacin basada en competencias. Educacin a distancia. Investigacin en evaluacin de enfermera.

RESUMEN: El objetivo de este estudio es evaluar el impacto producido en el proceso de trabajo de los enfermeros que participaron del Curso de Especializacin en Proyectos Asistenciales en Enfermera, con respecto a su competencia para problematizar la realidad del servicio de salud en que se encuentra inserido junto al Sistema nico de Salud. Se trata de un estudio de tipo cualitativo, de carcter ex-post facto, realizado con 32 enfermeros de cinco Instituciones Federales de Enseanza Superior de la Regin Sur del Brasil. Los datos fueron recolectados por medio de entrevistas, siendo el anlisis de contenido el procedimiento analtico adoptado. Los resultados indican un impacto positivo en relacin a la competencia, pues una gran parte de los sujetos revelaron que con la Especializacin, los asuntos que dicen respecto al Sistema nico de Salud y a la relacin con el servicio de salud quedaron ms claros, posibilitado por el desarrollo del proceso de problematizacin y de contextualizacin necesarios para delimitar una nueva postura y una nueva forma de trabajar con los profesionales, los usuario y los gestores, considerando el desafo de trabajar colectivamente, de reunir diferentes ideas, percepciones y prcticas.

INTRODUO
O Departamento de Enfermagem e o Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina atravs da Rede de Promoo da Enfermagem da Regio Sul do Brasil (REPENSUL) concebeu e implementou, em 1996, juntamente com mais quatro Universidades Federais Universidade Federal do Paran (UFPR), Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Universidade Federal de Pelotas (UFPEL) e Fundao Universidade do Rio Grande (FURG) o Projeto de Especializao em Enfermagem da Regio Sul (ESPENSUL). Este projeto de especializao emergiu da necessidade de qualificao da fora de trabalho na rea da sade e da Enfermagem. Nele, a educao distncia foi uma opo que possibilitou manter o profissional estudando e aprendendo dentro da realidade dos servios de sade, e alinhado a metodologia problematizadora, permitiu construir conhecimentos e gerar transformaes a partir das necessidades levantadas nos servios por meio de projetos assistenciais. O presente estudo tem como objetivo, avaliar o impacto gerado no processo de trabalho dos Enfermeiros que participaram do curso de Especializao em Projetos Assistenciais em Enfermagem, referente competncia de problematizar a realidade do servio de sade em que est inserido face ao Sistema nico de Sade (SUS). Compreende-se avaliao de impacto como a anlise sistemtica das mudanas permanentes e/ou significativas positivas ou negativas, planejadas ou no planejadas na vida das pessoas causadas por uma ao ou srie de aes determinadas.1:12 Assim, a pesquisa de avaliao de impacto busca determinar que efeitos (mudanas) foram provocados por um evento, no caso, o curso de Especializao, visto que, este curso pretendeu alterar uma srie de aspectos ao introduzir nos momentos de aprendizagem, conhe-

cimentos e competncias em relao a contedos, forma de trabalho e comportamento pessoal. Evidenciar a competncia de problematizar a realidade do servio da sade em que atua em relao ao SUS, justifica-se por considerar que a prtica da Enfermagem brasileira no pode ser compreendida separadamente do contexto social e poltico do pas, em especial no que diz respeito sade. Para tanto, faz-se necessrio elucidar que a situao da enfermagem requer um entendimento de que ela est inserida em uma sociedade, na qual seus cidados tm enfrentado diferentes e grandes desafios para conquistar e/ou manter a sua cidadania, entendida como promoo de aes que garantam igualdade de oportunidades, assegurando a todos, educao, sade, trabalho, nutrio, entre outros. As polticas de sade apresentam-se como uma maneira da sociedade se organizar para tratar a questo da sade de seus membros, pois estrutura-se como um ato de comunicao, uma vez que independente do local onde o enfermeiro trabalha e, por mais que lhe parea estar longe das questes e das decises polticas, tais polticas fazem parte e interferem na prtica da Enfermagem. Ao perceber a relevncia de tais reflexes e a limitao com que so efetivadas, o curso de Especializao considerou de fundamental importncia o desenvolvimento da competncia do enfermeiro em problematizar a realidade do servio de sade em que est inserido face ao SUS. Como competncia compreende-se a capacidade de agir eficazmente em determinado tipo de situao, apoiado em conhecimentos, mas sem limitar-se a eles.2:07 Igualmente, no Art. 6o do Conselho Nacional de Educao entendese como sendo a capacidade de mobilizar, articular e colocar em ao valores, conhecimentos e habilidades necessrios para o desempenho eficiente e eficaz em atividades requeridas pela natureza do trabalho.3:38
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Logo, para o desenvolvimento de competncias, alm do conhecimento, deve-se articular dois momentos que se relacionam na prxis: a teoria e a ao. Neste texto, encontram-se os resultados deste processo.

METODOLOGIA
O modelo de investigao utilizado se delineia como qualitativo, sendo que a abordagem qualitativa da avaliao de impacto aquela que no se baseia em evidncias fornecidas pelo elemento contrafatual para se chegar a inferncias causais.4:261 Trata-se, neste caso, de buscar estabelecer relao causal entre as aes do curso e os comportamentos, atitudes ou aes das pessoas que o desenvolveram. Dentre os diferentes modelos de avaliao de impacto, a avaliao ex-post facto procura reconstituir os elementos necessrios a uma estimativa do impacto a partir de documentos (registros administrativos, avaliativos, mdulos de aprendizagens) ou de entrevistas com os atores do processo.5 Nesta perspectiva, como procedimentos de investigao, empregaram-se entrevistas estruturadas aprofundadas com base nas competncias requeridas pelo curso e consulta aos cinco Momentos (mdulos) de Aprendizagem do Curso de Especializao.5 A amostra proposital selecionada contemplou 10% do total de alunos de cada turma das cinco Instituies Federais participantes, compreendendo 32 sujeitos. A intencionalidade desta amostragem est na nfase do entendimento em profundidade, visto que delibera quem so os sujeitos que comporo o estudo, contrapondo-se amostragem no-causal e aleatria, cujo propsito a generalizao. Neste critrio de seleo possvel selecionar casos ricos em informaes substanciosas sobre o assunto em pauta.6,7 Com relao ao perfil dos sujeitos que participaram do estudo importante salientar que 90,6% so do sexo feminino, 78% atuam no servio pblico de sade, 85% so da rea de ateno de alta complexidade (hospitalar e clnicas especializadas) e 15% so da ateno bsica (Unidades Locais de Sade, prefeituras e escolas). O procedimento analtico dos dados foi anlise de contedo, que tido como um mtodo de tratamento dos dados obtidos em textos, e como um conjunto de tcnicas de anlise de comunicao. A anlise de contedo compreendida como um conjunto de tcnicas de anlise das comunicaes, que utiliza procedimentos sistemticos e objetivos de descrio do contedo das mensagens.8:38
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Este tipo de anlise prope vrias modalidades tcnicas, sendo que todas buscam compreender os contedos manifestos, ocultos, e suas significaes, ultrapassar o olhar imediato das aparncias, e estudar o problema a partir da prpria expresso dos indivduos. Neste estudo, dentre as tcnicas de anlise de contedo, foi adotada a anlise temtica, que consiste em descobrir os ncleos de sentido que compem uma comunicao cuja presena ou freqncia signifiquem alguma coisa para o objetivo analtico visado.9:209 A sistemtica para anlise dos dados atravs da tcnica de anlise de contedo incluiu a pranlise, representada pela seleo e organizao dos dados; a descrio analtica, na qual os dados foram submetidos a um estudo orientado pelo referencial terico-metodolgico, possibilitando a expresso de concepes relacionadas s categorias j definidas pelo referencial terico ou que emergiram, e culminou com a interpretao inferencial, em que se elucidaram os aspectos mais latentes, tornando-os mais visveis. Neste estudo, so apresentados os resultados obtidos em relao aquisio da competncia dos enfermeiros egressos do Curso de Especializao-ESPENSUL para problematizar a realidade do servio de sade face ao Sistema nico de Sade. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da UFSC, sob o Parecer N 047/05, sendo que as normas ticas foram atendidas de acordo com a Resoluo N 196/96 para a realizao da pesquisa com seres humanos. Para tanto foi apresentado e assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assegurando o anonimato aos respondentes e as instituies. Desse modo, as cinco instituies j mencionadas foram representadas pelos cinco continentes e os sujeitos pelos pases e mar correspondente: Oceania (Austrlia, Nova Zelndia e Mar da Tasmnia), frica (Lbia, Angola, Arglia, Moambique, Nigria, Qunia, Marrocos, Egito, Somlia, Etipia e Congo), Europa (Alemanha, Itlia, Espanha, Grcia, Frana e Polnia), sia (Rssia, China, ndia, Japo e Tailndia) e Amrica (Brasil, Venezuela, Mxico, Canad, Jamaica e Chile).

RESULTADOS E DISCUSSO
A proposta pedaggica do Curso apoiou-se na Educao Distncia - modalidade semi-presencial, que oportunizou o processo de formao continuada no prprio local de trabalho, instituindo

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novas necessidades aos sujeitos como desenvolver a capacidade de olhar para a sua realidade e levantar os problemas. Para tanto, a metodologia problematizadora foi levada a efeito na elaborao do material impresso e como guia orientador dos Momentos de Aprendizagem ao longo do Curso. A idia da Especializao em Projetos Assistenciais teve como propsito, afastar-se do modelo tradicional de especialidades clnicas na rea da sade, pois evidenciava uma nova viso, na qual se contextualizava a realidade vivida e a articulava com estratgias crticas, criativas e coletivas, proporcionando uma efetiva contribuio e alterao da prtica habitual de fazer e produzir sade. Neste campo, entre vrias novidades, era indispensvel a construo de competncias viveis e exeqveis. Desta forma, em acordo com a anlise dos dados, emergiram cinco estruturas de respostas relacionadas categoria central competncia desenvolvida pelos sujeitos, em problematizar (com equipe e clientes) a realidade do servio de sade em que atua face ao SUS: 1) problematiza; 2) problematiza com limitaes; 3) apresenta dificuldade em problematizar na rea de atuao hospitalar; 4) a relao entre servio de sade em que atua com o SUS no percebida; 5) contribuio do ESPENSUL na aquisio desta competncia. A primeira estrutura de resposta foi composta por cinco sujeitos ao demonstrar em suas falas que possuem habilidade em relacionar a realidade do servio de sade em que atuam, face ao SUS, enfatizando aspectos como um maior comprometimento com o SUS a partir do cotidiano e, a incorporao da metodologia problematizadora como ferramenta para reflexes e mudanas na prtica profissional. As falas a seguir ilustram estes aspectos. Eu trabalho numa UTI [Unidade de Terapia Intensiva] essencialmente SUS e passo reforando o SUS. Tambm trabalho numa escola particular onde a clientela principal, tem um grande preconceito contra o SUS, mas eu consigo mostrar a eles, com o exemplo da nossa instituio, que trabalhamos essencialmente SUS e que isso possvel [...] ns fizemos parte disso e temos que estar comprometidos com o sistema (Arglia). O SUS ficou bem mais claro. O que o SUS, como funciona a poltica, porque s vezes a realidade diferente. Foi bem importante para mim, consegui tambm repassar ao grupo, com o tempo, de uma forma natural, para saber as diferenas que existem entre as Unidades Bsicas de Sade [...] ficou o desafio de mostrar o trabalho do SUS [...] ainda no est do jeito que deveria, mas estamos chegando l, estamos defendendo (Mar da Tasmnia).

Um aspecto destacado nas falas foi em relao ao processo problematizador, que ao ser utilizado no curso, foi incorporado por alguns sujeitos a ponto de introduzir a rotina da reflexo e do compartilhar de idias e aes, bem como ampliar consideravelmente o conhecimento acerca do SUS, sua estrutura, diretrizes e princpios.10 Em seu depoimento Arglia ratifica uma viso contextualizada do profissional da sade que acredita na consolidao do SUS, pois mesmo trabalhando em uma unidade de alta complexidade, se compromete e defende os princpios do SUS. O desafio analisar se as informaes que o sujeito busca compartilhar atinge os membros de sua equipe e usurios, uma vez que na maioria dos servios, os profissionais desconhecem os princpios do SUS. Estudo realizado em um hospital universitrio da regio sudeste do Brasil sobre a percepo que os profissionais de sade possuem acerca dos princpios e diretrizes do SUS, corrobora esta realidade. O estudo indica que os profissionais no conhecem a base conceitual e filosfica do SUS, bem como desconhecem as leis e normas operacionais que so referenciais jurdico-administrativos. A preocupao voltada para a alta complexidade, o que dificulta ao profissional enxergar o sistema numa perspectiva de promoo e preveno de sade. Ainda, refere que o princpio da integralidade no apareceu nas falas, demonstrando a fragmentao do pensamento em relao oferta de servios. Outrossim, em relao s diretrizes do SUS, o controle social tambm no apareceu em nenhuma fala, o que talvez se deva a falta de participao do usurio nas instncias deliberativas.11 Conscientes que o SUS tem como objetivo formular e implementar a poltica nacional de sade destinada a promover condies de vida saudvel, prevenir riscos, doenas e agravos sade e assegurar o acesso eqitativo e integral aos servios de assistncia a sade,12 torna-se indispensvel reportar-se ao depoimento de Mar da Tasmnia quando diz que [...] ficou o desafio de mostrar o trabalho do SUS [...] ainda no est do jeito que deveria, mas estamos chegando l, estamos defendendo..., visto que o trabalhador de sade um ponto-chave para a implementao do SUS; ele que d vida ao sistema, por meio dele o projeto passa a ser sentido pela populao. medida que exerce sua funo, o sistema de sade passa do aspecto terico conceitual para a prtica da ateno.11:303 Mas como o trabalhador de sade vai ajudar a implementar o SUS, se muitas vezes no consegue se distanciar da sua rotina na unidade de trabalho, ou
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por acomodao, ou falta de estmulo, ou mesmo por dificuldades frente a problemas que passam os hospitais brasileiros, como por exemplo, a falta de pessoal? Esta realidade reitera a importncia das discusses sobre o SUS, por meio de um processo educativo, como foi o Curso de Especializao em Projetos Assistenciais.13 Experincia que desencadeou reflexes sobre o fazer dos enfermeiros, de modo que cada sujeito tem a oportunidade de ser um multiplicador e defensor do SUS, estimulando-se e com isto, motivando nos membros de sua equipe a vontade de crescer, de participar, de desenvolver sua capacidade de raciocnio, de cultivar a sensibilidade e tenacidade para mudana, de exercer sua cidadania, de comprometer-se com a assistncia prestada e sentir-se autor e ator na consolidao do SUS.10 necessrio conhecimento dos objetivos do sistema de sade, discusso com a equipe e engajamento poltico-profissional, para conseguir contrapor a viso e postura tradicional de neutralidade e distanciamento poltico em que se encontra a maioria dos profissionais. Os depoimentos de sete sujeitos compuseram a segunda estrutura de resposta, ao referirem que realizam com limitaes a problematizao da realidade do servio de sade em que esto inseridos face ao SUS, como explicita a fala a seguir: eu trabalho num hospital pblico s com pacientes do SUS. Eu acho que na atual Poltica Nacional de Sade [...] o paciente recebe o tratamento e os exames gratuitamente no hospital. Todo cidado tem direito sade com cobertura do Estado (Angola). Este depoimento apresenta uma viso mais restrita do SUS no momento em que expressa a gratuidade no atendimento, pois isso denota o desconhecimento do sujeito sobre a base terica que sustenta o sistema. A sustentao do SUS determinada por suas diretrizes organizativas e pelos princpios doutrinrios da universalidade, integralidade e eqidade, que lhe conferem ampla legitimidade. Tambm estes princpios esto incorporados ao texto da Constituio Brasileira por meio da Lei Orgnica do SUS No 8080/90.12 Convm lembrar, que os servios do SUS so responsveis pela ateno integral de mais de 140 milhes de brasileiros e ainda oferecem cerca de 40 milhes de coberturas por planos de sade, em situaes que estes no asseguram a prestao oportuna dos servios como na maioria das situaes de emergncia e urgncia.14:543 Prestar uma assistncia mais humanizada uma das preocupaes orientadoras da poltica de
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sade. Esta questo aparece associada necessidade de flexibilizao do processo assistencial, bem como sua problematizao junto a equipe, como demonstra a fala a seguir: ns comeamos a trabalhar mais com a flexibilizao das rotinas, normas na UTI [...], logo foi montado mais um horrio de visitas, foi quebrado muitas normas rgidas que existiam [...]. Teve situaes crticas em que chamamos os familiares, outras que eles puderam sentar na cadeira, fazer carinho. Eu mostrei ao grupo que isso possvel. [...] qualquer pessoa tenha ou no tenha condio financeira, no interessa para ns. um ser humano que est ali. E ao mesmo tempo essa relao sobre a situao crtica da sade pblica, a situao da nossa sade, a relao da gravidade dos pacientes, a situao que o municpio se encontra. Isso a gente comenta, toda uma situao que realmente tem que mudar (China). O depoimento acima explicitou uma maior preocupao com a flexibilizao e a humanizao da assistncia, o que vem ao encontro da Poltica Humaniza SUS15 e configura-se como uma estratgia positiva ao fortalecimento do SUS. No entanto, foi possvel perceber na fala do sujeito, que a problematizao da realidade do servio face ao SUS, limita-se a poltica de humanizao, pois em relao s demais questes que envolvem o sistema de sade ele relata que at tem conhecimento, porm tal conhecimento fica na instncia de comentrios, sem haver maiores discusses e reflexes com a equipe. Vale ressaltar, que mesmo com a limitao de ter problematizado um nico tema sobre as polticas do SUS, esta iniciativa relevante, visto que a Poltica Nacional de Humanizao (PNH) constitui-se em uma proposta que resulta na mudana dos modelos de ateno e de gesto das prticas de sade, contemplando, assim, os princpios do SUS. Uma das metas da PNH divulgar em todas as instncias do sistema, principalmente entre usurios, suas diretrizes, destacando que todo usurio tem o direito a ter um acompanhante nas internaes e consultas; todo usurio tem direito de saber quais so os profissionais que o atendem; reduo de fila com acolhimento e avaliao de risco; usurios e trabalhadores tm o direito de participar da gesto dos servios.15 O Ministrio da Sade decidiu priorizar o atendimento com qualidade e a participao integrada dos gestores, trabalhadores e usurios na consolidao do SUS. Esta a proposta do Humaniza SUS. Os valores que norteiam esta poltica so a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a co-responsabilidade entre eles, o estabelecimento de vnculos solidrios, a participao coletiva no processo de gesto e a indissociabilidade entre ateno e gesto. A Huma-

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nizao, como poltica, atravessa todas as instncias do SUS busca atuar na descentralizao, isto , na autonomia administrativa da gesto da rede de servios, de maneira a integrar os processos de trabalho e as relaes entre os diferentes profissionais.15 Na terceira estrutura de resposta, onze sujeitos expressaram apresentar dificuldade em problematizar a realidade da rea de atuao hospitalar face ao SUS, como relatam as falas a seguir: essa questo de poltica de sade foi pouco trabalhada aqui dentro do hospital. [...] eu tenho uma certa dificuldade ainda. [...] deu para perceber uma relao maior porque geralmente quando a gente pensa em poltica de sade, pensa em sade pblica. [...] deu para relacionar um pouquinho mais com a sade hospitalar. [...] mas ainda no estou... muito bem politizada (Nova Zelndia). Eu aprendi bastante sobre o SUS, mas acredito que a gente s capta quando parte para a prtica [...] Tudo ocorre em funo do local de trabalho. Notamos que tinham pessoas que trabalhavam na prefeitura, na sade pblica, o que possibilitou entender melhor o SUS. Eu no consegui aplicar no meu local de trabalho, por ser um hospital privado. Hoje, que trabalho em um hospital do SUS compreendo melhor. Noto a diferena naquilo que est ao meu alcance, porque tem muita coisa que no depende de mim, complicado (Congo). O aspecto expresso pelos sujeitos no inusitado, pois historicamente a cultura do modelo tecnoassistencial hegemnico nas prticas em sade no Brasil.10 Devido a isto, ainda comum os profissionais de sade associar as polticas pblicas de sade ao campo da assistncia primria ou ateno bsica, sendo ainda limitada compreenso do SUS como um sistema que envolve todas as esferas de sade. O Brasil ainda apresenta uma rede de servios hospitalares legitimada dentro do modelo hegemnico de sade, com uma realidade concreta deste modelo biomdico, porm sendo operacionalizada dentro de um novo cenrio sanitrio e com diretrizes gerais para as polticas pblicas de sade, em muito, conflitante com a prtica desenvolvida nessas instituies.15:9 Nesse sentido, importante compreender a realidade atual, no que se refere ateno hospitalar como resultante de uma ao de longos anos e que possui vrios determinantes inter-relacionados, que vo desde os referentes evoluo dos modelos de organizao e gesto em sade e redefinio de perfis epidemiolgicos e das prticas assistenciais, passando pelo campo do poder corporativo-institucional, at os valores e representaes sociais dos usurios em relao instituio hospitalar.

Outro fator, pode ser o no envolvimento com os pacientes e familiares, somando-se a uma demanda reprimida, um dficit de material e pessoal, a dificuldade de integrao com o sistema loco-regional de ateno sade associada falta de motivao dos trabalhadores da sade.16 Frente a isso, percebe-se que a ateno hospitalar tem originado uma srie de debates sobre a assistncia no SUS, por sua importncia de suporte na rede de ateno, pela caracterstica dos servios ofertados, na maioria de mdia e alta complexidade. Desse modo, ainda preciso progredir, na direo de uma maior resolutividade dos servios prestados. Para isso necessrio uma melhor organizao do Sistema de Sade como um todo, melhorando o acesso, a descentralizao das aes, facilitando os servios de sade, entre outros. Alm disso, necessrio que haja mudanas significativas dos trabalhadores da sade quanto ateno prestada, deslocando-a do olhar nico da doena para as efetivas necessidades do usurio.15 Para a construo de um novo modelo necessrio que os indivduos tenham maior expresso no processo coletivo de viver. Frente a isso, torna-se indispensvel trs princpios para a transformao do modelo tecno-assistencial: 1) a gesto democrtica, com participao de usurios, trabalhadores e o governo; 2) sade como direito de cidadania; e, 3) servio pblico de sade voltado para a defesa da vida individual e coletiva.17 Porm, para que estes princpios sejam efetivados, indispensvel que os sujeitos (gestores, profissionais da sade e usurios do servio) questionem quais movimentos esto sendo realizados? Como estes movimentos so articulados? E, principalmente como se inserem neste processo, procurando compreender seus efeitos e finalidades como sujeitos ativos e crticos e no simples expectadores passivos.10,18 Nesta estrutura de resposta, a realidade do servio hospitalar, bem como a centralidade dos financiamentos e a falta de recursos materiais so mencionadas pelos sujeitos. Porm, no ocorre uma efetiva problematizao, visto que os sujeitos no consideram estas questes como diretamente relacionadas s polticas de sade, como identificado na seguinte fala: aqui no vai muito alm das discusses. Conseguimos ver o que est errado, o que deveria ser mudado, a questo do emprego do dinheiro pblico, a falta de recursos... Discutimos dificuldades pontuais [...] mas no questes diretamente relacionadas ao SUS enquanto poltica. A interveno que fazemos restrita a encaminhamentos [...]. Quase sempre s pegar o telefone
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e conversar com as outras equipes, onde elas estiverem e o problema resolvido. Mas, no tem discusso em grupo problematizando a realidade da sade em geral e o nosso trabalho. A gente at conversa, mas a gente no v retorno, resultado (Qunia). Percebe-se no depoimento do sujeito, que h uma grande dificuldade de problematizar o contexto do SUS na sua rea de atuao, uma limitao que pode ser devido cultura do modelo hegemnico, que faz com que o profissional no perceba as diferentes instncias que envolvem o SUS enquanto poltica. O sujeito relata que os profissionais conseguem perceber o que est errado, bem como o que deveria ser mudado, porm ser que estas pessoas se percebem como integrantes do SUS, visto que no relato referem que no conseguem discutir as questes diretamente relacionadas ao SUS enquanto poltica. Corroborando com o exposto, o Ministrio da Sade assinala que a ateno hospitalar no mbito nacional apresenta vrias dificuldades, no que se refere aos aspectos financeiros (custeios e investimentos), polticos, organizacionais, assistenciais, de formao profissional13 e social. Essas vrias dificuldades se estruturam, em torno de um eixo central que diz respeito manuteno e reproduo, ou mudana e transformao do atual modelo de ateno sade em um determinado sistema de sade como o caso do SUS.15:13 Um estudo aponta vrias dificuldades na situao atual da ateno hospitalar no SUS, como: carncia relativa e m-distribuio dos leitos hospitalares; escassez de polticas e baixa habilidade de gesto da rede hospitalar por parte das instncias governamentais e baixa habilidade gerencial dos estabelecimentos da rede hospitalar; inconformidade dos mecanismos de alocao de recursos financeiros para a ateno hospitalar no SUS e insuficincia dos mecanismos de auditoria, controle e avaliao do uso de recursos alocados na rede; grau elementar de implementao da poltica de regionalizao e hierarquizao dos servios entre a rede bsica e os servios de mdia e alta complexidade, com reorientao do papel dos hospitais gerais e especializados; grau incipiente de controle sobre produo de servios hospitalares em quantidade e qualidade, que permita a anlise da sua adequao ao perfil de necessidades de sade da populao atendida, bem como avaliao da efetividade dos servios e da satisfao dos usurios.19 Destaca-se que muitas aes precisam ser melhoradas, e esforos tm sido engendrados, no entanto indispensvel que as pessoas que fazem parte do sistema se sintam responsveis e conhecedoTexto Contexto Enferm, Florianpolis, 2007 Out-Dez; 16(4): 727-36.

ras do SUS. As dificuldades pontuais que foram citadas e so resolvidas tornam-se importantes para as polticas do sistema de sade, mas precisam ser consolidadas dentro das aes das polticas pblicas e no acontecer apenas em processos informais ou por amizades. Essa tomada de conscincia indispensvel, para que ocorram avanos com elaborao e desenvolvimento de estratgias efetivas que resultem em melhorias no processo de construo do SUS, sendo que cada sujeito um agente social e co-partcipe desta construo. A quarta estrutura de resposta, emergiu do depoimento de sete sujeitos que revelaram em suas falas que a relao entre a realidade do servio de sade que atuam e o SUS no acontece, sendo que desse modo no ocorre a problematizao. Alguns explicitam a sua dificuldade de entendimento e, conseqentemente, uma grande confuso entre o carter pblico e privado, como apresentado nos depoimentos a seguir: uma coisa que eu encontro bastante dificuldade entender a diferena que existe entre os convnios. Eu acho que at a prpria administrao impe essas diferenas dos pacientes do SUS com os outros pacientes. Para mim, todos deveriam ser tratados da mesma forma. Eu sinceramente fiquei entendendo melhor o SUS na Especializao, especialmente as diretrizes. Talvez porque na faculdade eu no tinha essa viso que tenho hoje por trabalhar numa unidade do SUS, o que facilitou a compreenso da dinmica (Etipia). [...] quando estudei eu no conseguia entender, l no hospital no tem SUS, no tem nada com o SUS [...] por no trabalhar na rea pblica tenho uma viso muito limitada [...] para mim foi difcil [...] relaciono mais ou menos, o trabalho que eu desenvolvo com o SUS, queria saber bem mais, queria entender bem mais [...] hoje eu no problematizo com a equipe [...] so mais pensamentos meus [...] a gente conversou na poca, porque l fora todos tm essa idia que a gente tem tudo maravilhoso, pacientes bem atendidos, ambientes tudo [...] mas triste ver essa disparidade entre o privado e o pblico (Grcia). Com a consagrao do direito a sade na Constituio Brasileira12, buscou-se a implantao de um modelo universalista o SUS. Entretanto, na dcada de 90, instala-se um terceiro modelo segmentado, com dois subsistemas de acesso para a ateno sade, o SUS e a Assistncia Mdica Suplementar, caracterizando a dicotomia entre o pblico e o privado.20 Atualmente a participao do setor privado no SUS, encontra-se mais na ateno hospitalar e na oferta de servios especializados no qual se encontra uma importante proporo de gastos do sistema. Essa necessidade do SUS com relao aos servios pri10,18

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vados ocorre principalmente devido insuficincia de investimentos na rede pblica e a baixa produtividade dos servios pblicos.14 Esta participao do sistema privado gerou uma categorizao do sujeito na rede assistencial: o paciente do SUS (coberto com as verbas pblicas), o paciente com cobertura de Planos de Sade e o paciente privado. Essa situao fortaleceu uma compreenso equivocada do SUS, reforando a idia de que o sistema de sade composto por uma rede pblica e uma rede privada, quando na realidade, o SUS o sistema de sade, nico e pblico, que conta com uma rede complementar (privada). Assim, as instituies de sade podem trabalhar com recursos financeiros de fontes diversas: pblicas e/ou privadas. Nesse sentido, so os prprios hospitais, que recebem verbas pblicas e/ou de outros convnios, que determinam diferentes regras administrativas para a internao dos indivduos. Isto se expressa na fala de Etipia quando diz que todos deveriam ser tratados da mesma forma pois, independente dos convnios, necessrio ter claro que o SUS destinado a todos os cidados, sendo financiado com recursos arrecadados por meio de impostos e contribuies sociais pagos pela populao e compem os recursos do governo federal, estadual e municipal. O SUS tem como meta tornar-se um importante mecanismo de promoo da eqidade no atendimento das necessidades de sade da populao, ofertando servios com qualidade adequados s necessidades, independente do poder aquisitivo do cidado. Prope-se a promover a sade, priorizando as aes preventivas, democratizando as informaes relevantes para que a populao conhea seus direitos e os riscos sua sade. O setor privado participa do SUS de forma complementar, por meio de contratos e convnios de prestao de servio ao Estado, quando as unidades pblicas de assistncia sade no so suficientes para garantir o atendimento a toda populao de uma determinada regio.21 Em relao quinta estrutura de resposta, que refere a contribuio e a importncia do curso ESPENSUL na aquisio da competncia de problematizar a realidade dos servios de sade em que o profissional atua, face ao SUS: quatro sujeitos apontaram no ter havido contribuio direta do curso, pois j possuam certo conhecimento. Os demais sujeitos relataram uma contribuio bem significativa com diferentes enfoques como sinalizam as seguintes falas: [...] na verdade foi um marco [...] a partir da ESPENSUL, eu busquei outra especializao e o

mestrado. Na verdade eu no parei na ESPENSUL, continuei a partir dali [...] as coisas se inter-relacionam, so agregaes de valores, de conhecimento (Austrlia). Deu para perceber uma relao maior porque geralmente quando a gente pensa em poltica de sade, pensa em sade pblica. Mas deu para relacionar um pouquinho mais com a sade hospitalar [...] Mas ainda tenho muito a melhorar sobre a minha viso de sade, ainda no estou... muito bem politizada (Nova Zelndia). Os depoimentos dos sujeitos, reafirmam a finalidade do processo educativo problematizador como a conscientizao que ultrapassa o nvel da tomada de conscincia atravs da anlise crtica, isto , do desvelamento das razes de ser desta situao, para constituir-se em ao transformadora desta realidade.18 Assim, sabedores de sua inconcluso, homens e mulheres procuram, ao longo de suas vidas, saber mais. Essa busca constante caracterstica humana baseada na esperana, sendo que a Educao Permanente a educao fundamentada na conscincia da necessidade do conhecimento.10,18 A contribuio que gera a ampliao de viso e a necessidade de um trabalho interdisciplinar e intersetorial tambm foi manifestada: a ESPENSUL fez com que eu sasse daquela formao s de vir aqui assistir uma aula, estudar em casa, prestar uma prova, correr o mximo para atingir o objetivo da prova. Ela abriu um olhar diferente sobre a equipe multidisciplinar, um leque para eu me relacionar com outros setores, no s aquele no qual trabalho (Marrocos). A intersetorialidade parte da compreenso sistmica dos problemas com seus determinantes e condicionantes interligados e interdependentes. Para isso, no basta a conscincia entre os profissionais da sade sobre a insuficincia do seu saber e sua atuao setorial para alcanar resultados efetivos e transformadores para os complexos problemas.19 H um longo caminho a ser percorrido, tanto no plano do saber, como no plano das prticas, que permita fazer a ruptura do prprio modelo de conhecimento e de formao dos profissionais, sendo que foi nesta direo que o curso investiu. Outras manifestaes apontaram riqueza de literatura trabalhada e discutida, o exerccio da problematizao e a oportunidade de ampliar o conhecimento pelo contedo desenvolvido sobre o SUS. As falas endossam estes aspectos: [...] o ESPENSUL ofereceu muitos textos crticos durante o curso e eu conseguia relacionar bem um com o outro na hora de fazer os exerccios e os trabalhos (Somlia); [...] tinha uma parte que mostrava toda essa questo do SUS, das polticas, como que a gente se insere dentro... Pelo contedo programtico e pelas discusses que sempre tinham (Tailndia).
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Competncia dos enfermeiros em problematizar a realidade do servio...

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Salienta-se a relevncia da postura crtica da subjetividade no processo de conhecimento, no importando tratar-se de compreender o conhecimento j existente ou de buscar a produo do conhecimento que no existe ainda.10,18 Destaca-se que implicado no processo de conhecer, est a tarefa de intervir. Intervir para a libertao, para a transformao das condies injustas, de vida e de sade.10,18,22 A implementao destes conhecimentos sobre o SUS, desenvolvidos no curso, manifestouse como uma releitura de prticas anteriores que foram refletidas a partir de um processo educativo fundamentado no exerccio da problematizao, que tende a desvelar mobilizao cognitiva e atitudinal voltada prtica crtica.

CONSIDERAES FINAIS
Os dados obtidos e as anlises realizadas, sugerem um impacto significativo com o desenvolvimento do curso de Especializao em Enfermagem no desenvolvimento da competncia em problematizar a realidade dos servios de sade em que atua, face ao SUS. A anlise revelou um claro compromisso dos sujeitos com a melhoria da assistncia de enfermagem empreendida e de considerar o curso demarcador de crescimento pessoal, profissional, intelectual e institucional, propalando a continuidade do mesmo, na modalidade semi-presencial e fundamentado na metodologia problematizadora. Grande parte dos sujeitos revelaram que a partir da Especializao, as questes que dizem respeito ao SUS e a relao com o servio de sade ficaram bem mais claras. Foi extremamente importante desenvolver o processo de problematizao e contextualizao, necessrios para demarcar uma nova postura, uma nova forma de trabalhar com os profissionais, os usurios e os gestores, haja vista o desafio de trabalhar coletivamente, de reunir diferentes idias, percepes e prticas. Ainda, alguns sujeitos expressaram que por no se sentirem politizados o suficiente para ampliar sua viso da sade, as dificuldades em abordar as polticas de sade permanecem, contudo explicitaram que o Curso trouxe esta provocao.

REFERNCIAS
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