Embolia Pulmonar Aguda

____________________________________________________________________________________ Rudolf K. F. de Oliveira Residente de Pneumologia do HSPE-SP Raphael A. B. da Silva Residente de Clnica Mdica do HSPE-SP Mauri M. Rodrigues Pneumologista do Servio de Doenas Respiratrias do HSPE-SP Maria Raquel Soares Pneumologista do Servio de Doenas Respiratrias do HSPE-SP Carlos AC Pereira Diretor do Servio de Doenas Respiratrias do HSPE-SP ____________________________________________________________________________________ Relato do caso: Masculino, 74 anos, procedente de So Paulo, Ex-tabagista h 3 anos, 60 maos/ano.

QD: Dispnia HMA: Paciente admitido em 02/03/2010 na sala de emergncia com queixa de dispnia sbita h 1 dia, iniciada ao repouso e incapacitante, sem outros sintomas associados. Referia viagem recente de carro com tempo superior a cinco horas e com pouca movimentao durante trajeto. Antecedentes pessoais: Setembro de 2008 Teve fratura de fmur direito (correo cirrgica) evoluindo com dficit funcional importante, permanecendo acamado a maior parte do tempo; Dezembro de 2008 Apresentou dispnia sbita e dor torcica. Realizado diagnstico de embolia pulmonar aguda por angiotomografia. Iniciado terapia anticoagulante com varfarina; Junho de 2009 Aps sete meses de anticoagulao oral, com melhora funcional importante foi retirada a anticoagulao. Exame Fsico: MEG, dispnico, cianose de extremidades PA: 140 x 90 mmHg / FC: 108 bpm / Saturao: 78% em ar ambiente AR: Sons respiratrios normais, sem rudos adventcios ACV: 2BRNF, sem sopros Extremidades: ausncia de edema, varizes de MMII Gasometria alterial: pH 7,43 PaCO2 24,2 PaO2 46,7 HCO3 15,8 BE -8,4 SatO2 82,1% Probabilidade Clnica de TEP - Escores Escore de Wells: 7,5 pontos (alta probabilidade) Sinais e Sintomas de TVP: 3 pontos Diagnstico alternativo menos provvel que TEP: 3 pontos* TVP ou TEP prvios: 1,5 pontos*

FC>100bpm: 1,5 pontos* Imobilizao ou cirurgia nas ltimas quatro semanas: 1,5 pontos* Hemoptise: 1 ponto Cncer em atividade: 1 ponto

Escore de Wells dicotomizado: > 4 pontos (embolia pulmonar provvel) Escore de Genebra Original: 10 pontos (probabilidade intermediria) Idade 60-79 anos: 1 ponto* Idade 80 anos: 2 pontos TVP ou TEP prvio: 2 pontos* Cirurgia Recente: 2 pontos FC > 100bpm: 1 ponto* PaCO2 < 36,2 mmHg: 2 pontos* PaCO2: 36,2 - 38,9 mmHg: 1 ponto PaO2 < 48 mmHg: 4 pontos* PaO2: 48,8 59,9 mmHg: 3 pontos PaO2: 60 - 71,2 mmHg: 2 pontos PaO2: 71,3 - 84,2 mmHg: 1 ponto Radiografia de trax com atelectasia em faixa: 1 ponto Radiografia de trax com elevao da hemicpula diafragmtica: 1 ponto Escore de Genebra revisado: 11 pontos (alta probabilidade) Idade > 65 anos: 1 ponto* TVP ou TEP prvios: 3 pontos* Cirurgia ou imobilizao nos ltimos 30 dias: 2 pontos* Cncer em atividade: 2 pontos Dor no membro inferior unilateral: 3 pontos Dor palpao da perna ou edema de membro inferior: 4 pontos Hemoptise: 2 pontos FC 75 a 94 bpm: 3 pontos FC 95bpm: 5 pontos* ____________________________________________________________________________________ Questo 1: Em relao aos escores de probabilidade de embolia pulmonar, assinale a INCORRETA: A. O escore mais validado o proposto por Wells. B. O maior problema com o escore de Wells refere-se pontuao de diagnstico alternativo menos provvel que TEP C. Sncope, dor torcica e dispnia sbita devem fazer parte da avaliao de probabilidade de TEP. D. Baixa probabilidade pelo escore de Genebra afasta embolia pulmonar sem exames adicionais. Discusso: A embolia pulmonar (EP) uma emergncia cardiovascular relativamente comum. Por levar ocluso do leito arterial pulmonar, pode provocar falncia ventricular direita aguda com risco de vida, mas potencialmente reversvel. O diagnstico de EP difcil e pode falhar devido a uma apresentao clnica inespecfica. Por isso, fundamental o diagnstico precoce, uma vez que o tratamento imediato bastante eficaz. Dependendo da apresentao clnica, a teraputica inicial dirigida primordialmente: quer para a restaurao imediata do fluxo sanguneo nas artrias pulmonares (AP) ocludas, quer para a preveno de recidivas precoces potencialmente fatais. Tanto a teraputica inicial como a anticoagulao a longo prazo, que necessria para a preveno secundria, devem ser justificadas para cada doente pelos resultados de uma estratgia diagnstica devidamente validada. Apesar da limitada sensibilidade e especificidade individual dos sintomas, sinais e testes mais frequentes, a combinao dessas variveis, quer implicitamente pelo clnico ou pelo uso de uma regra de previso, torna possvel separar doentes com suspeita de EP em categorias de probabilidade clnica ou pr-teste correspondendo a uma prevalncia aumentada de EP. Isto se tornou um passo-chave em todos os algoritmos diagnsticos de EP. De fato, a probabilidade ps-teste da EP depende no s das caractersticas do teste utilizado, mas tambm da

probabilidade pr-teste. O valor do julgamento clnico implcito foi demonstrado em vrias grandes sries, uma das quais foi a Prospective Investigation on Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). Este estudo permitiu chegar a trs concluses principais: (i) classificar doentes segundo trs categorias de possibilidade clnica de EP bastante exato, aumentando a prevalncia da EP com o aumento da probabilidade clnica (baixa, 9%; moderada, 30%; alta, 68%); (ii) 90% dos doentes tm uma probabilidade clnica baixa ou moderada (ou seja, no alta); e (iii) para resultados idnticos em cintigrafias pulmonares de ventilao-perfuso (cintigrafia V/Q), a prevalncia da EP varia consideravelmente consoante a probabilidade pr-teste ou clnica. As principais limitaes do juzo clnico implcito so a falta de padronizao e a impossibilidade de o ensinar. Assim, vrias regras de previso clnicas explcitas foram desenvolvidas nos ltimos anos. A regra de previso mais frequentemente utilizada a de Wells et al. Esta regra tem sido validada extensivamente usando esquemas de trs categorias (baixa, intermdia ou alta probabilidade clnica) ou de duas (EP provvel ou improvvel). simples e baseada em informao fcil de recolher. No entanto, a reprodutibilidade interobservador mostrou ser varivel devido ao peso de um item subjetivo da regra (diagnstico alternativo menos provvel que a EP). A regra de Genebra revista tambm utilizada na Europa. simples, baseada inteiramente em variveis clnicas e padronizada. Tambm foi validada interna e externamente, embora menos extensivamente que a regra de Wells. Qualquer que seja a regra utilizada, a proporo de doentes com EP de cerca de 10% na categoria de baixa probabilidade, 30% na categoria de probabilidade intermdia e 65% na categoria de alta probabilidade clnica. Em um estudo multicntrico prospectivo, Courtney M. e cols buscaram relacionar fatores de risco para episdio emblico. As variveis que mais se relacionaram TVP e EP foram: paciente com histria de EP prvia, edema em perna unilateralmente, cirurgia recente, uso de estrognio, saturao de oxignio menor que 95%, cncer ativo ou paciente com histria de trombofilias. Relacionaram tambm alm dos fatores citados e dos relacionados aos escores de Wells e Genebra, outros fatores como: dor torcica pleurtica e histria familiar de TVP. Outros achados como dispnia ou aparecimento sbito dos sintomas, que so relacionados com EP, no tiveram uma boa correlao clnica-diagnstica de EP. Outras variveis, relacionadas previamente com fator de risco, tambm no foram confirmadas como: sexo feminino, tabagismo, histria de neoplasia inativa, obesidade e gestao. Num artigo de reviso, Stein P.D. e cols tambm referem que h evidncias sugestivas de que existe uma enorme dificuldade no diagnstico de EP. Grandes embolias muitas vezes s so diagnosticadas post mortem. Achados clnicos, como dispnia, taquipnia e dor torcica, so teis para selecionar pacientes para suspeita de EP. Muitos autores concordam que se deve avaliar a sensibilidade e especificidade de cada teste, variando de acordo com a probabilidade de EP pr-teste, lembrando a importncia dos escores de probabilidade. Vrios estudos convergem em relacionar que quanto maior a probabilidade clnica pr-teste, pelos escores de probabilidade, maior o evento EP encontrado. Miniati M. e cols propem um modelo de escore com 16 variveis, das quais 10 se relacionam com fator de risco para fenmeno emblico (idade, sexo masculino, imobilizao, trombose venosa profunda prvia, dispnia, dor torcica, desmaio ou sncope, hemoptise, edema unilateral de perna e achado em eletrocardiograma de cor pulmonale agudo) e 6 como fatores no relacionados (doena cardaca ou pulmonar prvia, febre, ortopnia, crepitaes e sibilos em ausculta pulmonar). Os autores concluem que o modelo previsto teve uma boa correlao clnica com o diagnstico de EP; assim, infere que os fatores relacionados com fenmeno emblico (as 10 primeiras variveis) devem fazer parte de todo tipo de escore para identificao de um risco emblico; assim como a presena das 6 ltimas variveis devem levantar a suspeita de outros diagnsticos. Em suma, a avaliao clnica torna possvel a classificao de doentes em categorias de probabilidade correspondendo a um aumento da prevalncia para a EP, quer seja por avaliao por juzo clnico implcito, quer por uma regra de previso validada. Resposta correta: letra D. ____________________________________________________________________________________ Exames Laboratoriais: (02/03/2010) Hb 15,8g/dl Ht 47,8% Leuc 11.360/mm3 Plaq 338.000/mm3 Na 142mg/dl K 5,0 mg/dl Uria 38 mg/dl Creat 1,1 mg/dl D-dmero 20,7mcg/ml Troponina 0,14ng/ml BNP 142,3pg/ml CK-MB 2,1 ng/ml

Clculo do gradiente alvolo-arterial de oxignio: P (A-a) = 60 mmHg

Angiotomografia de trax: (02/03/2010)

Ecocardiograma: (02/03/2010) Ventrculo direito: aumento importante, hipocintico trio direito: aumento importante Ventrculo esquerdo: alterao de relaxamento discreta

trio esquerdo: normal PSAP: 47mmHg (subestimado) Funo sistlica VE: preservada Concluso: Aumento importante de cmaras direitas Disfuno moderada / importante e difusa de VD Hipertenso Pulmonar Importante Alterao de relaxamento de VE Obs: Forame oval patente com mnimo shunt D / E. ____________________________________________________________________________________ Questo 2: Em relao aos marcadores de prognstico na embolia pulmonar (EP) aguda, qual das alternativa abaixo est incorreta: a. Choque e hipotenso arterial so os principais marcadores de alto risco de morte precoce na EP aguda. b. Alm da disfuno de ventrculo direito, o ecocardiograma tambm pode identificar dois marcadores especficos, cada um duplicando o risco de mortalidade na EP: shunt direito esquerdo por forame oval permevel e a presena de trombos no corao direito. c. O gradiente alvolo-arterial de oxignio no contribui em predizer o prognstico de curto prazo de embolia pulmonar aguda. d. Nveis baixos de BNP ou NT-proBNP podem ser usados com confiana na identificao de doentes com bom prognstico no que diz respeito mortalidade precoce ou a uma evoluo clnica complicada. e. A leso do miocrdio em doentes com EP pode ser detectada testando a troponina T ou I.

Discusso: Em relao avaliao do prognstico da embolia pulmonar aguda podemos dividir em cinco partes: avaliao clnica do estado hemodinmico do paciente, marcadores de disfuno ventricular direita, marcadores de leso miocrdica, e marcadores de risco adicionais e o gradiente alvolo-arterial de oxignio. 1-Avaliao clnica do estado hemodinmico: A evidncia existente acerca do significado prognstico do choque e hipotenso na EP aguda foi revista recentemente. , sobretudo, derivada de estudos observacionais como o ICOPER e registro Management and Prognosis in Pulmonary Embolism Trial (MAPPET). Em uma anlise post-hoc dos dados do ICOPER, a taxa de mortalidade por todas as causas aos 90 dias foi de 52,4% (IC 95%, 43,3-62,1%) em doentes com presso arterial sistlica (PAS) < 90 mmHg comparada com 14,7% (IC95%, 13,3-16,2%) em doentes normotensos. De acordo com dados do MAPPET, a hipotenso sistmica (definida como PAS < 90 mmHg ou uma reduo de pelo menos 40 mmHg por pelo menos 15 minutos) parece apresentar um risco ligeiramente inferior comparado com o choque (mortalidade intra-hospitalar por todas as causas 15,2 vs. 24,5%, respectivamente). No entanto, a mortalidade esperada ainda muito elevada e justifica a classificao de EP de alto risco, requerendo tratamento agressivo imediato. Sncope e parada cardaca podem ocorrer na EP. Na maioria dos casos, um episdio destes est relacionado com a hipotenso sistmica persistente e/ou choque, que so marcadores de alto risco. Nos poucos doentes que imediatamente recuperam a conscincia e uma presso arterial estvel, a avaliao do risco deve ser feita caso a caso. Deve ser tomada em conta a gravidade da disfuno ventricular e a presena de embolia iminente devido a um trombo venoso proximal ou flutuante no corao direito. Em resumo, o choque e a hipotenso so os principais marcadores de alto risco de morte precoce na EP aguda. 2- Marcadores de disfuno ventricular direita (DVD): Ecocardiograma: Os achados ecocardiogrficos que sugerem DVD ocorrem em pelo menos 25% dos doentes com EP. Uma meta-anlise encontrou um risco de mortalidade relacionada com a EP mais de duas vezes superior em doentes com sinais ecocardiogrficos de disfuno ventricular direita. Dois dos sete estudos incluram uma estimativa de risco em doentes normotensos com EP. Nestes doentes, a DVD teve uma sensibilidade de 56-61% e estava relacionada com o aumento absoluto na mortalidade precoce relacionada com a EP de 4-5%. Um fato importante: os doentes com achados ecocardiogrficos normais tiveram um excelente resultado clnico, com uma mortalidade intra-hospitalar relacionada com a EP <1% na maioria das sries relatadas. Infelizmente, os critrios ecocardiogrficos para a DVD diferem entre os estudos publicados e incluem dilatao do VD, hipocinesia, aumento do ndice de dimetro VD/VE e velocidade aumentada do jato de regurgitao tricspide. Assim, uma vez que falta uma definio universal da DVD em ecocardiografia, s um

resultado completamente normal pode ser considerado como definindo o baixo risco. Isto particularmente importante porque em alguns ensaios, sinais ecocardiogrficos de sobrecarga ventricular do VD sozinhos (como um aumento do gradiente de pico da insuficincia tricspide e a diminuio do tempo de acelerao de ejeo do VD) foram considerados suficientes para classificar um doente como pertencente ao grupo da DVD. Para alm da DVD, a ecocardiografia tambm pode identificar dois marcadores especficos, cada um duplicando o risco de mortalidade na EP: shunt direito esquerdo por forame oval permevel e a presena de trombos no corao direito. Tomografia computadorizada (TC): A angio-TC helicoidal permite a avaliao do ndice ventricular direito/esquerdo, mas no d nenhuma informao direta sobre a funo do VD. Com a tomografia computadorizada com detector nico (TCDU), a identificao do mais longo dos eixos menores do VD e VE requer inspeo de planos torcicos transversos relevantes. Um ndice VD/VE >1,0 foi encontrado em 58% de 120 doentes inicialmente estveis com EP confirmada e tinha um VPP de 10% no que diz respeito mortalidade relacionada com a EP aos 30 dias (IC 95%, 2,9-17,4%). A combinao de um ndice VD/VE >1,0 e um ndice de obstruo vascular >40% derivado da TC aumentaram o VPP da mortalidade relacionada com a EP aos 3 meses para 18,8%. O valor preditivo de um ndice VD/VE 1,0 para um resultado clnico sem problemas foi de 100% (IC 95%, 94,3-100%). Dois estudos realizados pelo mesmo grupo relataram a experincia com uma TC com 16 detectores. Um estudo piloto encontrou que um ndice VD/VE >0,9, medido numa janela de 4 cmaras, com imagens reformatadas no ativadas por ECG, era ligeiramente superior a medies de imagens axiais para identificar doentes com EP e pior prognstico. Em um estudo de seguimento incluindo 431 doentes, um ndice VD/VE >0,9 estava presente em 64% dos doentes com EP, e os seus VPN e VPP para a mortalidade a 30 dias foram de 92,3% e 15,6%, respectivamente. A razo de probabilidades (OR) do ndice VD/VE>0,9 para predizer a mortalidade aos 30 dias foi de 5,17 (CI 95%, 1,63-16,35; P = 0,005) depois de um ajuste para outros fatores de risco como pneumonia, neoplasia, doena pulmonar crnica obstrutiva e idade. Quando relatos sobre populaes menores de doentes so tambm tomados em considerao, a maioria dos estudos sugere que a TC contribui para a estratificao de risco dos doentes com EP confirmada. O seu maior valor parece ser a identificao de doentes de baixo risco baseada na falta de dilatao VD. Outros ndices derivados da TC, como a forma do septo interventricular ou as dimenses das artrias pulmonares no parecem ser de relevncia prognstica, e a evidncia do ndice de obstruo vascular obtido por TC no conclusiva. Peptdeo Natriurtico tipo B (BNP): A disfuno ventricular est associada com um aumento do estiramento miocrdico que leva libertao do peptdeo natriurtico do tipo B (BNP). H evidncia de que na EP aguda os nveis de BNP ou do terminal N do proBNP (NT-proBNP) refletem a gravidade da DVD e o comprometimento hemodinmico. Relatrios recentes sugerem que o BNP ou o NT-proBNP como marcadores de DVD podem dar informao prognstica adicional quela obtida com a ecocardiografia. Embora concentraes de BNP ou NTproBNP elevadas estejam relacionadas com um pior desfecho, o seu VPP baixo (12-26%). Por outro lado, nveis baixos de BNP ou NT-proBNP podem ser usados com confiana na identificao de doentes com bom prognstico no que diz respeito mortalidade precoce ou a um resultado clnico complicado (VPN 94-100%). Outros marcadores de disfuno do VD: A distenso da veia jugular, quando no causada por tamponamento cardaco ou tumores do mediastino, pode ser um sinal de DVD em doentes com EP. Outros sinais clnicos, como sopro de regurgitao tricspide e galope do VD so mais subjetivos, pelo que podem potencialmente induzir a erro. O aparecimento de novos sinais eletrocardiogrficos de sobrecarga do VD como a inverso das ondas T nas derivaes V1-V4, padro QR em V1, o clssico padro S1Q3T3 e o bloqueio completo ou incompleto de ramo direito so teis, porm de sensibilidade limitada. A cateterizao do corao direito permite a avaliao direta da presso de enchimento do VD e do dbito cardaco, mas a sua utilizao de rotina para estratificao do risco na EP aguda no recomendada. 3- Marcadores de leso do miocrdio: Troponinas cardacas: O enfarte transmural do VD, apesar da permeabilidade das artrias coronrias, foi encontrado em autpsias de doentes que morreram com EP macia.Vrios estudos observacionais j relataram nveis elevados de troponinas cardacas na EP. Embora o miocrdio do VD possa no ser necessariamente a sua nica fonte, nveis elevados de troponinas tm sido repetidamente relatados como estando associados com pior prognstico em doentes com EP. Em um dos primeiros estudos, a prevalncia de um teste de troponina T positivo, definido como >0,1 ng/mL, foi relatado em 0, 35% e 50% dos doentes com EP no macia, submacia e clinicamente macia, respectivamente. A troponina T positiva estava relacionada com uma mortalidade intrahospitalar de 44%, comparada com 3% para troponina T negativa (OR, 15,2; IC 95%, 1,2 -190,4). Em outro estudo, os nveis de troponina I e T so ambos correlacionados com a mortalidade intra-hospitalar e um curso clnico complicado.Um aumento da mortalidade intra-hospitalar tambm foi relatado em doentes normotensos com EP usando valores de excluso para a troponina T to baixos como 0,01ng/mL (OR, 21,0; IC 95%, 1,2389,0).Uma nova amostragem de sangue colhida 6-12h aps a admisso deve ser considerada, porque resultados inicialmente negativos podem converter-se em positivos, com implicaes prognsticas. Ainda outro estudo

derivado de um grande ensaio teraputico analisou os dados de 458 doentes com EP submacia e relatou que 13,5% destes tinham nveis de troponina cardaca I >0,5ng/mL medidos menos de 24 horas aps a apresentao clnica. A elevao das troponinas cardacas estava associada com um risco trs vezes e meia mais elevado de mortalidade por todas as causas aos trs meses de seguimento (IC 95%, 1,0-11,9).201 A prevalncia da TnIc >2,3mg/L, correspondendo aos nveis indicando enfarte agudo do miocrdio, era de 3,5% (IC 95%, 2,0-5,6). A maioria dos ensaios reportou como VPP e VPN da troponina elevada relacionada com a mortalidade precoce da EP entre 12-44%, com VPN bastante elevado (99-100%), independentemente dos vrios mtodos e valores de excluso aplicados. Uma meta-anlise recente confirmou que os nveis elevados de troponina estavam associados com uma mortalidade aumentada no subgrupo dos doentes hemodinamicamente estveis (OR, 5,9; IC 95%, 2,7-12,9). Em resumo, a leso do miocrdio em doentes com EP pode ser detectada testando a troponina T ou I. Os resultados positivos esto relacionados com um risco intermdio na mortalidade precoce da EP aguda. A avaliao prognstica baseada em sinais de leso miocrdica limitada pela falta de critrios aceitos universalmente. 4- Marcadores de risco adicionais: Testes clnicos e laboratoriais de rotina: Vrias variveis coligidas durante a avaliao clnica e laboratorial de rotina tm relevncia prognstica na EP. Muitas delas esto mais relacionadas com condies pr-existentes e comorbidades de um doente especfico do que com a gravidade do episdio de EP. Por exemplo, no registro ICOPER, uma idade >70 anos, neoplasia, insuficincia cardaca congestiva e doena pulmonar crnica obstrutiva foram identificados como fatores de mau prognstico.Vrias outras caractersticas clnicas e diagnsticas foram estudadas e propostas pontuaes de risco para estratificao diagnstica que foram validadas. Estas pontuaes de risco utilizam variveis clnicas e/ou marcadores laboratoriais de prognstico. Alguns deles tm como inteno identificar doentes de baixo risco, que so candidatos potenciais para uma alta rpida e tratamento ambulatorial, enquanto outros modelos procuram detectar doentes de alto risco que poderiam beneficiar de tratamento mais intensivo. A pontuao de prognstico de Genebra utiliza um sistema de classificao de oito pontos e define seis preditores de resultado adverso: neoplasia e hipotenso (<100mmHg), 2 pontos cada; insuficincia cardaca, TVP prvia, hipoxemia arterial (PaO2 <60 mmHg) e TVP diagnosticada por ecografia, 1 ponto cada. O sexo masculino, taquicardia, hipotermia, estado mental alterado e baixa saturao arterial de oxignio tambm foram identificados como marcadores de prognstico clnico e utilizados num modelo clnico de avaliao do risco. Nesta pontuao de risco, 11 variveis clnicas so utilizadas para gerar uma pontuao que divide os doentes em cinco classes de risco para a mortalidade por todas as causas aos 30 dias. Nveis sricos elevados de creatinina tambm foram reportados com tendo uma relevncia prognstica significativa nos doentes com EP aguda.Outro estudo relatou que nveis de D-Dmero abaixo dos 1500 g/L tm um VPN de 99% na predio da mortalidade por todas as causas aos trs meses. Em resumo, mltiplas variveis providenciadas pela avaliao clnica e testes laboratoriais de rotina esto relacionadas com o prognstico na EP aguda e a considerao de fatores pr-existentes relacionados com o doente pode ser til na estratificao de risco final. 5- Gradiente alvolo-arterial de oxignio : Hsu J.T. e cols investigaram tambm a utilidade do gradiente alvolo-arterial de oxignio P(A-a)O2 em predizer o prognstico a curto prazo de embolia pulmonar aguda e concluram que se trata de uma medida muito til e simples para este fim. No estudo foi observado que o gradiente alvolo-arterial tem alto valor preditivo negativo e moderado valor preditivo positivo para morte em 30 dias de todas as causas e morte em 30 dias de complicaes da EP, sugerindo que estratgias agressivas de tratamento tromboltico deve ser considerada para pacientes com P(A-a)O2 53 mmHg. Posteriormente, os mesmos autores, em outro estudo retrospectivo de 202 pacientes com EP confirmada por tomografia computadorizada ou cintilografia pulmonar de alta probabilidade, concluram tambm que o valor de corte da razo a/PAO2<0,49 apresenta estabilidade em valores FiO2 varivel e um preditor prognstico em EP. Resposta correta: letra c.

Evoluo: Ainda na sala de emergncia, sob suporte clnico intensivo, foi realizado tromblise qumica com alteplase 100mg IV em duas horas. O paciente evolui com melhora clnica significativa, sendo ento transferido para a enfermaria da pneumologia, em uso de enoxaparina 60mg SC de 12/12h. Encontrava-se eupneico, aciantico, com saturao de 96% em ar ambiente e FC 86bpm.

Evoluo Laboratorial: (02/03/2010) 20,7mcg/ml 0,14ng/ml 142,3pg/ml (06/03/2010) 2,0mcg/ml 0,01ng/ml 36,7pg/ml

D-dmero: Troponina: BNP:

US doppler de MMII: TVP em segmento poplteo e tibial posterior direito. Angiotomografia de trax de controle: (ps-tromblise) 02/03/2010 07/03/2010

Ecocardiograma de controle: (09/03/2010)

Ventrculo direito: normal trio direito: normal Ventrculo esquerdo: alterao de relaxamento discreta trio esquerdo: normal PSAP: 36mmHg Funo sistlica VE: preservada Concluso: Alterao de relaxamento de VE

Evoluo: O paciente evolui assintomtico, sendo iniciado varfarina 5mg uma vez ao dia. Aps atingir a faixa alvo de anticoagulao (INR 2,0 a 3,0) recebeu alta para seguimento ambulatorial, com programao para manuteno da anticoagulao por tempo indeterminado.

Questo 4: Quais as indicaes para terapia fibrinoltica na embolia pulmonar aguda? a. Hipotenso persistente secundria a EP (PAS < 90 mmHg ou queda de 40 mmHg) b. Todo paciente com disfuno de ventrculo direito ao ecocardiograma c. Dependendo do caso em questo e pesando-se os riscos e benefcios pode-se considerar a terapia fibrinoltica nas seguintes situaes: hipoxemia grave, grande defeito de perfuso na cintilografia V/Q ou embolia pulmonar extensa tomografia computadorizada de trax, disfuno de ventrculo direito, trombo livre em cmaras crdicas direitas ou forame oval patente d. As alternativas a e c esto corretas Discusso: O tratamento da embolia pulmonar aguda baseia-se no suporte respiratrio, suporte hemodinmico, anticoagulao e tromblise. A anticoagulao deve ser iniciada j na suspeita clnica, enquanto so tomadas as medidas para confirmao diagnstica. J a terapia fibrinoltica no tem sua indicao muito bem estabelecida. Atualmente a nica indicao amplamente aceita para tromblise a hipotenso persistente secundria a EP (PAS < 90 mmHg ou queda de 40 mmHg). Porm outras situaes tambm so passveis de terapia fibrinoltica, devendo-se analisar caso a caso, pesando-se o risco-benefcio. So elas: hipoxemia grave, grande defeito de perfuso na cintilografia V/Q, tromboembolismo pulmonar extenso tomografia computadorizada de trax, disfuno de ventrculo direito, trombo livre em trio ou ventrculo direito, e forame oval patente. Os efeitos hemodinmicos da tromblise incluem melhora da hipertenso pulmonar, da funo do ventrculo direito e da perfuso pulmonar, porm seus efeitos a longo prazo e seu impacto na mortalidade ainda no so bem conhecidos. As contra-indicaes absolutas incluem acidente vascular enceflico hemorrgico prvio, neoplasia intracraniana em atividade, cirurgia intracraniana ou traumatismo craniano nos ltimos 2 meses e sangramento interno nos ltimos 6 meses. As contra-indicaes relativas so: ditese hemorrgica, hipertenso grave no controlada (PAS > 200 mmHg ou PAD > 110 mmHg), acidente vascular enceflico no hemorrgico nos ltimos 2 meses, cirurgia nos ltimos 10 dias e trombocitopenia (plaquetas < 100.000/mm3). Importante ressaltar que menstruao no constitui contra-indicao terapia fibrinoltica. Uma vez tomada a deciso pela tromblise e avaliado a ausncia de contra-indicaes, deve-se escolher qual agente fibrinoltico utilizar. As drogas mais estudadas so a estreptoquinase, alteplase e uroquinase. Elas devem ser administradas preferencialmente em acesso venoso perifrico, evitando-se acessos venosos profundos principalmente em veias no compressveis. As doses recomendadas so: Estreptoquinase (STK): 250.000U EV por 30min, seguido de 100.000U/h EV por 24h ou 1.500.000U EV em 2h (preferir administrao em bolus); Alteplase (rt-PA): 100mg EV em 2h (associar heparina); Uroquinase (UK): 4.400U/Kg EV em 10min, seguido de 4.400U/Kg/h EV em 12h. O principal efeito colateral o sangramento. Em pacientes tratados com rt-PA, sua incidncia de 19%. Quarenta e cinco porcento no possuem stio conhecido, 30% so provenientes do trato gastrointestinal, 15% retroperitoneal, 5% cerebral e 5% esplnico. So considerados preditores independentes para sangramento o uso de drogas vasoativas, a presena de neoplasia, diabetes mellitus e INR elevado. Procedimentos invasivos devem ser evitados. Resposta correta: letra d.

Abaixo apresentamos uma sugesto de algoritmo para o tratamento da embolia pulmonar aguda:

Bibliografia: 1. Victor FT, Mandel J, Wilson KC. Fibrinolytic (thrombolytic) therapy in pulmonary embolism and deep vein thrombosis. 2010 UpToDate: http://uptodate.com. Software 17.3; 2010. 2. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Gali N, et al. Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008 ;29(18):2276-315. . 3. Lega JC, Lacasse Y, Lakhal L, Provencher S. Natriuretic peptides and troponins in pulmonary embolism: a meta-analysis. Thorax. 2009; 64(10):869-75. 4. Tardy B, Venet C, Zeni F, Coudrot M, Guyomarc'h S, Mismetti P. Short term efect of recombinant tissue plasminogen activator in patients with hemodynamically stable acute pulmonary embolism: results of a meta-analysis involving 464 patients. Thromb Res. 2009; 124(6):672-7. 5. Jimenez D, Uresandi F, Otero R, Lobo JL, Monreal M, Marti D, Zamora J, Muriel A, Aujesky D, Yusen RD. Troponin-based risk stratification of patients with acute nonmassive pulmonary embolism: systematic review and metaanalysis. Chest. 2009; 136(4):974-82. 6. Todd JL, Tapson VF. Thrombolytic therapy for acute pulmonary embolism: a critical appraisal. Chest. 2009 ; 135(5):1321-9. Review. 7. Konstantinides S. Clinical practice. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2008; 359(26):2804-13. 8. Fengler BT, Brady WJ. Fibrinolytic therapy in pulmonary embolism: an evidence-based treatment algorithm. Am J Emerg Med. 2009; 27(1):84-95. 9. Hamilton-Craig CR, McNeil K, Dunning J, walters DL, Slaughter R, Kermeen F. Treatment options and strategies for acute severe pulmonary embolism. Intern Med J. 2008; 38(8):657-67. 10. Stein PD, Sostman HD, Bounameaux H, Buller HR, Chenevert TL, Dalen JE, et al. Challenges in the diagnosis of acute pulmonary embolism. Am J Med. 2008; 121(7):565-71. 11. Sanchez 0, Trinquart L, Colombet I, Durieux P, Huisman MV, Chatellier G, Meyer G. Prognostic value of right ventricular dysfunction in patients with haemodynamically stable pulmonary embolism: a systematic review. Eur Heart J. 2008 Jun; 29(12):1569-77. 12. Tapson VF. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2008, 58(10):1037-52. 13. Konstantinides SV. Massive pulmonary embolism: what level of aggression? Semin Respir Crit Care Med. 2008; 29(1):47-55. 14. Goldhaber SZ. Assessing the prognosis of acute pulmonary embolism: tricks of the trade. Chest. 2008; 133(2):334-6. 15. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ; American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic isease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008; 133(6 suppl):454S545S.