Estudo da metapsicopatologia em Borderline

Julia Bongiovanni Universidade Federal do Rio Grande do Sul- Instituto de Psicologia Psicopatologia II (Prof.: Marta DAgord)

O objetivo deste trabalho estudar como as diferentes linhas tericas vem a patologia borderline. Para isso abordarei a viso psicanalista atravz de Jean Bergeret e a viso cognitiva comportamental atravs de Aaron Beck. A teoria fenomenologia no ser utilizada por essa no trabalhar esse tema. Bergeret no livro Personalidade Normal e Patolgica afirma que existem entidades clnicas ou modo de funcionamento mental que no se encaixaria nas duas estruturas: neurtica e psictica. Ento, Eisentein, em 1949, denominou de borderlines que foi traduzido para casos limtrofes ou estados limtrofes. Contudo, h divergncias quanto a nosologia. Para alguns, trata-se de uma forma menor de psicose, particularmente de uma forma menor de esquizofrenia. Outros acreditam que se trate de uma forma maior de neurose. Tambm h uma terceira teoria que afirma a existncia de formas de passagem entre neurose e psicose. Um quarto grupo de autores defende que os estados limtrofes seriam uma unidade nosolgica independente. Assim como existe uma evoluo da linhagem estrutural da neurose, e uma evoluo da linhagem estrutural da psicose, haveria um tronco comum dos estados limtrofes. O ego teria superado e no se fixado demasiadamente nas relaes iniciais com a me (o que poderia originar uma pr-organizao psictica). Entretanto, no incio do dipo a situao relacional e genital no pode ser abordada em condies normais. Uma situao que em outras estruturas talvez no geraria o mesmo impacto, gera uma grande frustrao no sujeito, onde haveria um risco de perda do objeto que Bergeret denomina de trauma psquico precoce. Esse trauma seria algo afetivo que corresponderia a uma emoo pulsional que surgiu em um estado onde o sujeito ainda seria muito imaturo e mal-organizado para suportar. como se a criana entrasse brutalmente, e precocemente em uma situao edipiana. Ela ainda no capaz de entrar nesta relao triangular e genital. Ainda no possvel assegurar-se no amor do pai para suportar o sentimento de dio pela me, ou em um outro momento, em assegurar-se no amor da me para suportar o dio do pai. Assim como ser difcil recalcar o excesso de tenso sexual ou agressiva. A dificuldade no recalcamento causar a necessidade da utilizao de

mecanismos de defesa mais arcaicos, que so mais utilizados por psicticos, como: negao de representaes sexuais, a clivagem do objeto, identificao projetiva. O trauma precoce ser um desorganizador precoce. Assim, encontra-se uma fixao em uma espcie de pseudolatncia que aconteceria de uma forma mais precoce e duraria mais do que a latncia normal. Essa pseudolatncia encobriria o perodo da latncia e todo o afeto desenvolvido na adolescncia, assim como as transformaes, investimentos afetivos, o incio da genitalidade. A pseudolatncia se prolongar por aquilo que deveria ter sido a adolescncia, ocupando um espao da vida adulta e, s vezes, perdura a vida toda do indivduo. Haveria ento um bloqueio da maturidade efetiva do ego em um momento em que ainda no se tem um sujeito sexualmente diferenciado, constituindo o tronco comum dos estados limtrofes. Contudo esse tronco no pode ser considerado como uma estrutura, pois no tem a fixidez e a solidez das organizaes estruturantes. O tronco seria uma situao ordenada, mas no fixada, algo provisrio. O ego esfora-se para permanecer eqidistante das duas grandes estruturas: a superado (psictica) e a no atingida (neurtica). Existiria uma ambigidade para o ego, a angstia da fragmentao psictica que por um lado proporciona defesas mais slidas. De outro lado a vontade e angstia da genitlia neurtica e os prazeres associados a ela. Desta forma esse tronco vai contorcendo-se entre esses dois lados. Estruturalmente o estado limtrofe apresenta-se como um intermedirio entre psicose e neurose. A neurose encontra-se entre o conflito que ope o id ao superego atravz do ego. Esse conflito concebido como genital e edipiano. J a estruturao psictica um conflito de pulses e realidade, onde o ego excludo. A estruturao limtrofe no est em nenhuma destas dialticas. Trata-se de uma doena narcsica. superada a psicognese psictica, mas no atingida uma psicognese neurtica, sendo que a relao com o objeto fica na dependncia anacltica do outro. Sendo a depresso umas das caractersticas mais marcantes. A definio de ego anacltico dada por Bergeret da seguinte maneira. Alguns autores afirmam que haveria dois setores operacionais do ego no interior da personalidade limtrofe. Um estaria relacionado adaptao aos dados realidade exterior, e outro seria mais autnomo a essa realidade, relacionando-se mais as realidades narcsicas. Entretanto no se trata de uma clivagem do ego, como ocorre em uma psicose, e sim de um mecanismo do ego para se defender e evitar a ameaa de rompimento. Desta forma o ego deforma-se, sem, contudo, atingir seu ncleo, sendo que

algumas de suas funes operariam de duas formas diferentes. A primeira em um registro adaptativo quando no existe ameaa para o sujeito, nem de cunho narcsico nem de cunho genital. A segunda um registro anacltico que se d quando h uma ameaa de perda do objeto oferecendo perigo narcsico e genital. O ego destes indivduos estaria sempre se movendo entre estes dois sistemas o que geraria uma certa segurana, mas no proporciona uma solidez necessria. O sujeito torna-se muito dependente da realidade exterior, das posies dos objetos e da distancia entre estes e ele. Freud em Sobre o narcisismo: Uma introduo descreve a escolha objetal anacltica. Esta acorreria nas fases iniciais da vida, onde as pulses sexuais esto atreladas satisfao dos impulsos do ego, assim o primeiro objeto escolhido pela criana quem o cuida, quem o alimenta e o protege, papel geralmente exercido pela me. Quando Bergeret relata essa relao anacltica com objeto, est se referindo a posio de dependncia que o sujeito se coloca frente a esse, e ao desejo de que esse objeto satisfaa suas necessidades narcsicas. O autor descreve os sujeitos borderlines como pessoas que demonstram necessidade de muito afeto, tambm se demonstram sedutores. Esto sempre lutando conta a depresso. Resistem de forma precria as frustraes, pois essas atuam e desencadeiam a lembrana de frustraes infantis. Muitas utilizam traos de carter paranicos para afastar aqueles que poderiam frustr-los. Esse indivduo possui um narcisismo frgil e mal estabelecido necessita sempre de apoio, afeio e compreenso. Seu objeto tido como persecutrio (menos do que em um paranico) e tem a funo de superego auxiliar e de ego auxiliar, sendo ao mesmo tempo proibidor e protetor. Na organizao limtrofe necessrio sempre um apoio do interlocutor, essa relao anacltica com o objeto marcada pela dependncia. Diferente do psictico e sua relao fusional com a me, esse sujeito amado e ajudado pelo pai e pela me, mas esses pais no estariam situados em uma economia autenticamente genital, trata-se, pois de agredir e dominar analmente a ambos em partes iguais. Ainda no h uma representao de um pai edipiano, mas j foi superada a me esquizofrnica. As frustraes do anacltico no so ligadas escolha sexual, contudo no dependem apenas do plo materno e sim de ambos os pais, pais no sexuados. A organizao limtrofe caracterizada por uma angstia de depresso que est associada a possvel perda do objeto anacltico. Difere-se da depresso do melanclico porque o objeto pode no estar introjetado, mas o luto tambm no acontece. H uma ambigidade, se por um lado o sujeito tem a necessidade de ter algum a seu lado, por

outro ele sente medo da proximidade demasiada. Essa angstia de depresso relacionase com o passado e com o futuro, ela lembra um passado infeliz, mas remete a uma esperana de salvao futura, salvao essa que viria na relao com o outro, na dependncia. Na organizao limtrofe, apesar de uma condio ainda precria da atuao do superego, o ideal do ego serve como um plo no qual organizada a personalidade. Enquanto na psicose tanto o superego quanto o ideal do ego seriam ncleos esparsos. Comparando a estrutura neurtica organizao limtrofe h uma grande diferena. A linhagem neurtica composta por: dipo - superego - conflito genital - culpa - angstia de castrao - sintomas neurticos. A organizao limtrofe seria: narcisismo -ideal do ego ferida narcsica - vergonha angstia de perda do objeto - depresso. O movimento depressivo discreto at o momento onde deveria iniciar o dipo, onde h uma suspenso da evoluo libidinal no que deveria referir-se afixao da fase flica. Pula-se o dipo indo para pseudolatncia. Apesar de que aspectos organizadores do dipo no participarem desta organizao estrutural, ainda assim existem elementos edipianos e superegicos na personalidade limtrofe. Esses indivduos tentaro com esforo conservar o amor e a presena do objeto com muita intensidade. o fracasso de suas ambies que provoca a vergonha. Em relao aos mecanismos de defesa formao limtrofe utiliza os mais arcaicos, portanto menos eficazes. Por outro lado eles requerem menos investimento. Eles so: evitao, forcluso, as reaes projetivas e clivagem do objeto. Bergeret organiza em uma tabela as diferentes formas de se organizar comparando a neurose, psicose e estruturas limtrofes.

Instncia dominante na organizao ESTRUTURA NEURTICA ESTRUTURA PSICTICA ESTRUTURA S LIMTROFES Superego Id

Natureza do conflito Superego com o id Id com a realidade Ideal de ego com id e realidade

Natureza da angstia de castrao de fragmentao de perda do objeto

Principais defesas Recalcamento Negao da realidade Desdobramento Clivagem dos objetos forcluso

Relao de objeto Genital fusional

Ideal de ego

anacltica

Em relao s evolues agudas o autor argumenta que por no se tratar de uma estrutura, o tronco comum limtrofe, no muito slido. Contudo, devido a mecanismos de defesa alguns sujeitos conseguem por toda sua vida obter uma situao administrada. Outros sujeitos, em alguns momentos podem passar por crise. J o rompimento com o tronco comum pode ser gerado por um segundo trauma psquico desorganizador. Esse trauma pode ter diversas origens (casamento, luto, ps-parto) seria revivida uma antiga frustrao narcsica pr-depressiva relacionada ao primeiro trauma desorganizador. Seria como uma crise da adolescncia e para se defender o sujeito recorre a uma das trs vias psicopatolgicas (neurtica, psictica e a via psicossomtica). Bergeret tambm aponta a existncia de ordenamentos espontneos. Em numerosos casos, o tronco comum no levava os sujeitos que iniciaram a pseudolatncia

sob seu registro a brutais descompensaes; existem ordenamentos peculiares que partem do tronco comum, quer em direo a linhagem estrutural neurtica, quer rumo a linhagem estrutural psictica levando a solues muito mais estveis e durveis... Ele divide em ordenamento perverso e ordenamento caracteriais. Acredito que ao entrar nesse aspecto (ordenamento espontneo) o autor est fazendo algo que criticara anteriormente, denominando de estruturas limtrofes tudo que no se encaixa nas estruturas psicticas ou neurticas. Desta forma ele no est se remetendo aos sujeitos borderlines que o intuito deste trabalho. A dvida que me surge : quando Bergeret afirma que estados limtrofes no consiste em uma estrutura, conseqentemente haveria uma possibilidade do sujeito se constituir em uma das outras vias. Contudo no fica claro como um sujeito que se constituiu pulando o dipo poderia estruturar-se neuroticamente, por exemplo. Esse tronco comum, da maneira como o autor descreve, parece apenas possibilitar uma certa aproximao com as outras estruturas, tornando difcil a compreenso de como a partir do rompimento deste o sujeito poderia se estruturar de outra forma. J a viso cognitiva comportamental ir falar em Transtorno Borderline de personalidade (TBP). Segundo Aaron Beck, trata-se de um transtorno comum.O autor relata que independente da linha de terapia o tratamento complicado, sendo a aplicao de tcnicas comportamentais menos eficientes neste tipo de paciente do que em outros. O termo borderline inicialmente foi utilizado por profissionais quando eles no tinham certeza do diagnstico pelo fato do paciente apresentar tanto sintomas psicticos como neurticos. Assim eles estariam em um estado limite. O termo tambm utilizado por pacientes difceis de tratar devido reputao que o transtorno borderline tem. Contudo o autor credita ao DSM o conceito mais correto e pelo qual ele se baseia. Como neste trabalho estaremos utilizando o DSM-IV no acrescentarei a definio do DSM-III trazida pelo autor. Os indivduos borderlines podem apresentar perodos de estabilidade. Tambm pode haver concomitncias a outros transtornos como TOC, transtorno do pnico, transtorno bipolar, depresso maior, transtorno esquizoafetivo entre outros. Considera-se difcil a avaliao e o diagnostico do TBP j que este no tem uma caracterstica ou um padro nico. Apesar de algumas hipteses com base no uso de testagem ainda no foi estabelecido um padro que possibilitasse um perfil borderline, ou seja, os testes no so confiveis para diagnosticar essa patologia. Como possveis caractersticas do TBP so apontadas:

- Relacionamentos intensos e instveis - Falta de um senso claro de identidade - Episdios de raiva intensa e incontrolada - Comportamento impulsivo - Sentimento crnicos e vazio, tdio ou solido - Comportamento de atuao Beck faz uma reviso sobre terapia em TBP. Ele fala da viso comportamental trazida por Linehn, em 1981, chamada de Terapia Comportamental Dialtica onde se acredita na existncia de um ncleo fisiolgico para essa patologia e que a este ncleo estaria relacionado a disfuno na regulao das emoes. Linehn acredita que no decorrer da vida esses sujeitos acabam por conviver com pessoas que no acreditam em seu sofrimento e lhes cobram uma atitude positiva. Assim que sofre de TBP seria condicionado a assumir uma postura depreciativa de suas prprias emoes. Todo seu sofrimento adicionado a essa postura depreciativa e punitiva, as suas respostas emocionais intensas acarretaria em grandes crises e na dependncia dos outros. Mas como so treinados a ter uma atitude positiva, esses pedidos de ajuda tambm no enunciado de uma maneira correta. Posteriormente, Young desenvolveu a terapia cognitiva focalizada no esquema. Trata-se de uma abordagem cognitiva comportamental que visa alterar os esquemas mal-adaptativos (dependncia, desconfiana). Acredita-se que esses esquemas seriam acionados por acontecimentos relevantes, distores do pensamento, fortes respostas emocionais. Beck cria a teoria onde o comportamento de pacientes com TBP estaria relacionado a suposies bsicas que so enfatizadas por esses sujeitos. Essas suposies so: O mundo perigoso e maldoso, Eu sou impotente e vulnervel e Eu sou intrinsecamente inaceitvel. A crena de que o mundo perigoso traz para o sujeito tenso, ansiedade, descontrole das emoes, como se estivessem sempre esperando pelo perigo. Esse perigo eminente faz com que o sujeito sempre esteja cauteloso, diminuindo sua confiana nos outros. Eles se percebem como impotente,s como se no fossem capazes de resolver as exigncias cotidianas, aspecto que desencadeia na dependncia do outro. O autor aponta as distores cognitivas pelas quais esses sujeitos passam. Haveria um pensamento dicotmico, por exemplo, avaliar as coisas como boa ou mal. Assim os acontecimentos sempre so interpretados deforma extrema. Isso tambm facilitava na mudana repentina da viso que se tem do outro. Uma viso positiva sobre

uma pessoa levada ao extremo oposto quando esta o frustra minimamente. Essa viso dicotmica acaba por dificultar a possibilidade de um relacionamento ntimo. Em contra partida vem a dependncia. Ou seja, h uma ambigidade: a dependncia e a evitao. Outro aspecto marcante no TBP o senso de identidade fraco. Esses sujeitos teriam uma confuso com respeito a objetivos e prioridades H uma dificuldade em traar objetivos o que acarreta em um sentimento de ineficcia, a falta de motivao e tambm a dificuldade de tomar uma deciso frente a uma situao ambgua. Como interveno apontado como foco o estabelecimento de um senso de identidade mais claro, a melhora das habilidades de controlar as emoes, ou a modificao de crenas e suposies mal adaptativas. Contudo, para que esses focos sejam trabalhados, deve-se comear abordando a dicotomia o que reduziria a intensidade dos sintomas do paciente. Entretanto, o terapeuta, antes de intervir no pensamento dicotmico, tem de estabelecer uma relao teraputica cooperativa, compreender os problemas do paciente para poder atuar. Segundo Beck, esse relacionamento teraputico no nada fcil visto que, para o sujeito, o terapeuta tambm pertence a esse mundo perigoso. Alm da ambigidade que se d entre a dependncia e a rejeio. possibilita ao terapeuta a observao direta destas relaes. Outro aspecto difcil de se estabelecer a relao cooperativa j que esta se baseia em confiana e intimidade, aspectos que no so constitudos facilmente nos borderlines. Alm de necessitar de um nmero maior de sesses, esses pacientes tendem a no focar tanto nos objetivos comparando a outros clientes de TCC. A dificuldade dos borderlines em confiar nos outros exige do terapeuta um maior cuidado em sua postura, em sua fala. como se houvesse uma necessidade de testar essa confiana. No incio do tratamento comum, por exemplo, telefonarem ou pedirem atendimento especial do terapeuta. Essa demanda deve ser tratada com cautela, pois se no for respondida pode ocasionar no abandono da terapia. Mas se um limite no for estabelecido tambm haver ressonncia na terapia. O autor fala sobre o fenmeno da transferncia, diz que este dificilmente discutido por uma perspectiva cognitivo comportamental, pois com outros tipos de pacientes as reaes emocionais do terapeuta no teriam um papel to importante no tratamento. Na terapia com um borderline isso acontece porque ele responde ao tratamento baseado em suas crenas e expectativa generalizada, no respondendo ao Essa complexidade na relao terapeuta/ cliente reproduziria as suas relaes interpessoais. Isso por um lado

terapeuta como um indivduo.

A diferena dos borderlines, para os demais pacientes,

est no papel de ambigidade que o terapeuta assume para o borderline, isso no seria comum em uma TCC. Assim, quando houver situaes de desentendimentos deve ser abordada e esclarecida para que no haja mal-entendidos. comum que essas pessoas abandonem a terapia. Tambm apontada a dificuldade do terapeuta em lidar com esses pacientes, sendo sentimentos hostis a ele. A dificuldade pode estar relacionada ao comportamento manipulador dos borderlines, assim como a no cooperao nas tarefas. recomendado consultar colegas e manter uma abordagem calma e metdica no decorrer da terapia. Como os borderlines sentem dificuldade em situaes de controle comum que o terapeuta e o cliente travem uma disputa pelo planejamento da sesso. Cabe ao terapeuta no entrar nesta luta, agindo de forma cooperativa deixando que o paciente participe da elaborao das tarefas. Quando no h adeso tarefa o terapeuta no deve atuar de forma incisiva e sim apontar o fato que a realizao destas tarefas podem ajudar no tratamento. O medo de mudana tambm contribui na no adeso do tratamento, por isso as modificaes devem ser feitas por etapas. O trmino da terapia, por exemplo, deve ser feito de forma gradual. Toda a terapia tem d-se de forma cautelosa, para trabalhar o pensamento dicotmico, inicialmente deve ser mostrado ao sujeito que eles produziram esse tipo de pensamento e que seria mais realista e adaptativo pensar de uma forma contnua. Ao trabalhar a diminuio do pensamento dicotmico, conseqentemente h uma alterao nas variaes de humor. A terapia e a relao com o terapeuta para trabalhar a maneira de lidar comas emoes de forma mais adaptada. Outra interveno realizada em relao ao controle de impulsos. Contudo o terapeuta tem de esclarecer que no quer controlar os impulsos dos pacientes, mas ajud-los a elaborar a capacidade de escolher quando seguir os impulsos ou no de modo que no se arrependam depois. Para fortalecer o senso de realidade o autor recomenda ajudar os pacientes a identificar suas caractersticas positivas, ajudando ele a avaliar suas prprias aes. importante que o terapeuta faa essa retro-alimentao positiva com moderao e que seja realista para no perder a credibilidade. Em relao abordagem das suposies deve-se agir de forma diferente do que na depresso, por exemplo. Pois a crena do borderline em suas suposies muito intensa. Portanto necessrio confiar no

desenvolvimento de experimentos comportamentais para testar a validade destas crenas e agir com prudncia no lugar de elimin-las em poucas sesses. na relao do terapeuta com o paciente que isso pode ser trabalhado. difcil associar as falas dos dois autores (Bergeret e Beck), pois eles se propem a trabalhar aspectos diferentes. Contudo a maior semelhana entre eles quando enfatizam a dependncia. Essa parece ser uma das principais caractersticas para o borderline. Enquanto Bergeret busca um melhor entendimento da constituio borderline, Beck atem-se na descrio e tratamento do mesmo. Contudo, o autor cria uma teoria que tem como sustentao a criao de suposies bsicas pelos sujeitos. Ele atribui as crenas que esses indivduos criaram o motivo de seu comportamento, mas no aborda a origem destas suposies. Ao fazer isso, acredito que Beck deixa uma lacuna em sua teoria. Por que os denominados borderlines criam essas crenas? Se esse o diferencial deles para os demais sujeitos, no seria o que levou a fixao nestas idias o motivo de seus conflitos?

Referncias: Beck, A. & Freeman A. (1993).Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade. Porto Alegre: Artes Mdicas. Bergeret, J. (1991). Personalidade normal e patolgica. Porto Alegre: Artes Mdicas. Freud, S. Obras Completas de Sigmund Freud.