ABORDAGEM DIAGNSTICA DA ICTERCIA Um algoritmo geral para avaliao do paciente com ictercia est representado na figura 20.2.

A abordagem seqencial envolve os seguintes passos: (1) uma cuidadosa obteno da histria clnica, exame fsico meticuloso e estudos laboratoriais de rastreamento; (2) formulao de diagnsticos diferenciais; (3) seleo de testes especializados para limitar as hipteses diagnsticas; e (4) desenvolvimento de uma estratgia de tratamento ou testes adicionais se surgir uma hiptese diagnstica inesperada. HISTRIA E EXAME FSICO A histria do paciente e o exame fsico fornecem importantes informaes com relao a causa da ictercia (Tabela 20-3). Uma histria de cirurgia biliar, febre, especialmente quando acompanhada de calafrios, e dor abdominal, particularmente no quadrante superior direito, sugestiva de obstruo biliar com colangite. Ictercia obstrutiva devido doena calculosa biliar ou neoplasia maligna mais comum em idosos do que em pessoas jovens. Sintomas compatveis com um prdromo viral, tais como anorexia, mal estar, e mialgias, fazem hepatite viral uma forte hiptese diagnstica, como o fazem tambm uma histria de exposio infecciosa conhecida, uso de drogas injetveis, ou transfuso sangunea prvia. Uma cuidadosa obteno da histria pode sugerir que hepatotoxinas ambientais, etanol, ou medicaes formam a base da doena heptica colesttica do paciente. Alm disso, uma histria familiar de ictercia ou doena heptica sugere a possibilidade de hiperbilirrubinemia hereditria ou doena heptica gentica. Todas as informaes devem ser interpretadas com ateno, pois febre e dor abdominal acompanham diversas outras doenas alm de obstruo biliar, e a hepatite viral pode ocorrer coincidentemente em pacientes com uma histria de cirurgia biliar prvia. Inversamente, anorexia e mal estar no so especficas de hepatite viral e clculos biliares freqentemente desenvolvem-se em pacientes com doena heptica crnica. Todavia, quando os dados da histria so avaliados no contexto dos achados do exame fsico e dos testes laboratoriais de rotina, ictercia pode ser caracterizada corretamente como obstrutiva ou no obstrutiva em pelo menos 75% dos casos. Os dados obtidos por meio do exame fsico tambm so importantes no paciente com ictercia. Febre alta ou hipersensibilidade abdominal (particularmente no quadrante superior direito) sugere colangite, e uma massa abdominal palpvel sugere neoplasia como sendo a causa da ictercia obstrutiva. O raro achado de silver stools, resultando de uma combinao de sangue e deficincia de bile, sugere neoplasia ampular. Uma cicatriz abdominal na linha mdia ou o quadrante superior direito pode ser o nico sinal clnico de uma cirurgia biliar prvia. A presena de cirrose pode ser sugerida por sinais de hipertenso portal, como ascite, esplenomegalia, e veias abdominais proeminentes, ou outros achados ao exame fsico de doena heptica, como aranhas vasculares, ginecomastia e asterixis. Certos achados podem sugerir doenas hepticas especficas como a hiperpigmentao na hemocromatose, xantomas na cirrose biliar primria, e anis de Kaiser-Fleischer na Doena de Wilson. ESTUDOS LABORATORIAIS INICIAIS

Estudos laboratoriais iniciais no paciente com ictercia incluem bilirrubina srica total, fosfatase alcalina, nveis de AST e ALT, hemograma, e tempo de protrombina (Ver Captulo 73). Fosfatase alcalina srica reflete um nmero de enzimas relacionadas com sobreposio de substratos especficos. A fosfatase alcalina est associada com predominantemente com o domnio apical da membrana plasmtica dos hepatcitos e colangicitos. Em condies fisiolgicas, esta enzima clivada enzimaticamente a partir de um substrato glicolpide e liberada na bile, e pequenas quantidades tambm so liberadas a partir dos sinusides (membrana basolateral dos hepatcitos) para o plasma. Obstruo das vias biliares e colestase intra-heptica aumentam a sntese e a liberao basolateral de fosfatase alcalina, e assim, aumentam os nveis sricos desta enzima. Este aumento, contudo, pode tambm refletir liberao de isoenzimas de fosfatase alcalina a partir de tecidos extra-hepticos. Portanto, outros marcadores mais especficos como os de atividade srica de enzimas canaliculares gama-glutamil-transpeptidase (Gama GT) ou 5-nucleotidase (ou, alternativamente, isoenzimas de fosfatase alcalina) so mensuradas para confirmar a origem hepatobiliar de uma fosfatase alcalina srica elevada quando outros resultados de testes bioqumicos hepticos (ex. Bilirrubina total, AST, ALT) so normais. Em um paciente ictrico, um aumento predominante da fosfatase alcalina em relao aos nveis de aminotransferases sugere a possibilidade de obstruo da via biliar. A colestase intra-heptica pode produzir um padro bioqumico idntico. As aminotransferases ALT, uma enzima citoslica encontrada predominantemente em hepatcitos, e AST, encontrada tanto no citosol quanto nas mitocndrias de clulas parenquimatosas do fgado e muitos outros tecidos so normalmente detectadas no plasma em baixas concentraes. Leso hepatocelular causada por isquemia, toxinas, ou resposta imuno-mediada a antgenos estranhos tais como protenas virais aumentam bastante os nveis sricos das aminotransferases. Elevao predominante das aminotransferases sricas em comparao com a fosfatase alcalina sugere que a ictercia o resultado de doena hepatocelular intrnseca. Uma AST menor que 10 vezes o limite superior da normalidade e que excede a ALT em pelo menos 2 vezes usualmente sugestivo de doena heptica alcolica (Ver captulo 84), mas existem excees a estas generalizaes. Por exemplo, obstruo biliar transitria devido coledocolitase associada com colangite pode causar breve, mas dramtico aumento (excedendo de 10 a 20 vezes o normal) dos nveis de aminotransferases. Um hemograma completo pode fornecer informaes complementares importantes a respeito da causa da ictercia. Leucocitose pode ser um sinal da presena de obstruo da via biliar ou outra desordem inflamatria que pode estar associada com colestase. A presena de anemia deixa aberta a possibilidade de que uma desordem hemoltica responsvel pela sobrecarga de bilirrubina. Trombocitopenia um achado caracterstico na cirrose e aparece como resultado da reduzida produo de plaquetas como tambm da menor sntese de trombopoetina pelos hepatcitos ou ainda da maior destruio de plaquetas por meio do seqestro esplnico associado hipertenso portal. O tempo de protrombina a medida das atividades plasmticas dos fatores de coagulao I, II, V, VII, e X, cada um dos quais sintetizado pelos hepatcitos. Prolongamento do tempo de

protrombina (e um associado aumento do ndice internacional normalizado, INR) pode resultar de diminuio da sntese heptica destas protenas como de deficincia de vitamina K, que requerida como co-fator para a modificao ps-transcricional essencial dos fatores II, VII, IX, e X. A absoro eficiente de vitamina K pelo intestino delgado requer uma intacta circulao enteroheptica de sais biliares (portanto, uma rvore biliar desobstruda). A administrao exgena de vitamina K geralmente normalizar um tempo de protrombina prolongado em pacientes com ictercia obstrutiva e colestase intra-heptica, mas no em pacientes com doena heptica causada por leso hepatocelular. ABORDAGEM GLOBAL A integrao da histria do paciente, exame fsico resultados dos exames laboratoriais prover uma estimativa da probabilidade de uma ictercia obstrutiva estar presente. Por exemplo, um paciente assintomtico com hiperbilirrubinemia que tem um exame fsico normal, fosfatase alcalina srica e aminotransferases normais, contagem de plaquetas normal, e tempo de protrombina normal tem pouca chance de possuir doena heptica ou obstruo biliar. Neste paciente, testes adicionais para desordens especficas, tais como defeitos isolados no metabolismo das bilirrubinas ou hemlise esto justificados. Alternativamente, se a histria, exame fsico, e estudos laboratoriais sugerem a possibilidade de obstruo biliar. Um estudo de imagem da rvore biliar apropriado. A seleo do estudo de imagem apropriado depende da possibilidade da obstruo do ducto biliar e da acurcia diagnstica, custo, taxa de complicaes, e disponibilidade de cada teste (ver mais tarde), especialmente se uma interveno teraputica no momento do estudo antecipada. ESTUDOS DE IMAGEM Ultrassonografia abdominal A ultrassonografia abdominal usualmente o exame de imagem inicial na avaliao de doena hepatobiliar, pois determina o calibre da rvore biliar extraheptica e revela massas intra ou extrahepticas. A sensibilidade da ultrassonografia abdominal para detectar obstruo biliar em pacientes ictricos varia de 55 a 91%,e a especificidade vai de 82 a 95%. A ultrassonografia tambm pode demonstrar colelitase, embora os clculos do ducto biliar possam no ser bem visualizados, e leses intrahepticas que ocupem mais que 1 cm de dimetro. A ultrassonografia tem as vantagens de ser no invasiva, ter boa portabilidade (de grande valor na avaliao de pacientes criticamente doentes), e relativamente barata (Tabela 20-4). As principais desvantagens so o fato de ser um procedimento operador-dependente e a interpretao pode ser difcil em pacientes obesos ou com interposio de gs intestinal. Uma ressalva adicional que em pacientes com cirrose e outras condies associadas com um parnquima heptico de pobre complacncia, tais como colangite esclerosante primria, os ductos intrahepticos podem no dilatar com a obstruo biliar. Tomografia Computadorizada A tomografia computadorizada do abdome com contraste intravenoso uma forma no invasiva de avaliar a possibilidade de obstruo das vias biliares. A TC abdominal permite a medida acurada do calibre da rvore biliar, com taxas de sensibilidade e especificidade de 63 a

96% e de 93 a 100%, respectivamente, para detectar obstruo biliar; estas taxas so comparveis as da ultrassonografia. A TC abdominal detecta leses que ocupam espaos to pequenos quanto 5 mm, e no um exame operador-dependente e oferece imagens tecnicamente superiores em pessoas obesas e naquelas onde a rvore biliar est escondida por gs intestinal. A ressalva que se aplica a acurcia da ultrassonografia para o diagnstico de obstruo biliar tambm se aplica a TC abdominal. A TC abdominal tambm carece de portabilidade, mais cara que a ultrassonografia, e a necessidade do uso de contraste intravenoso uma contra-indicao potencial no cenrio de uma insuficincia renal. Colangiopancreatografia por ressonncia magntica A colangiopancreatografia por ressonncia magntica (MRCP) um detalhamento (refinement) tcnico da qualidade de imagens no padro de ressonncia magntica que permite rpido delineamento do contorno da rvore biliar sem necessidade de contraste intravenoso. MRCP parece ser superior ao ultrassonografia convencional e a TC para a deteco de obstruo do trato biliar e agora exerce um papel principal como teste diagnstico neste cenrio (ver tabela 20-4). Alm disso, as imagens na qualidade de ressonncia magntica podem ser realizadas no mesmo exame se h discusso de massa hepatobiliar ou pancretica ou se alergia ao contraste intravenoso impede a realizao da TC. Para a deteco de obstruo dos ductos biliares, a sensibilidade da MRCP vai de 82 a 100% e a especificidade de 84 a 98%. Seu custo maior do que aquele da ultrassonografia e da TC e comparvel ao da ERCP. Colangiopancreatografia endoscpica retrgrada A colangiopancreatografia endoscpica retrgrada (ERCP) permite a visualizao direta da rvore biliar. A ERCP mais invasiva que a ultrassonografia e TC (ver Tabela 20-4). O procedimento envolve a passagem de um endoscpio at o duodeno, introduo de um cateter dentro da ampola de Vater, e a injeo de meio de contraste dentro do ducto biliar.