VMITOS

um sintoma presente no quadro clnico de diferentes doenas do trato digestivo e fora dele. A conduta implica na realizao de amplo diagnstico diferencial. A anamnese minuciosa o passo inicial: caracterizar o vmito quanto durao, freqncia, ocorrncia prvia ou no de nuseas, presena de sangue, bile, outros materiais e relao com a ingesto de alimentos (imediato ou tardio); investigar: diarria (enteroinfeco), ingesto de alimentos contaminados (intoxicao alimentar) e de corpo estranho, uso de drogas (eritromicina, NSAIDs), dor abdominal em fossa ilaca direita (apendicite), ingesto de txicos, sintomatologia urinria, cefalia e febre (meningite? tumor intracraniano?), traumatismo craniano/abdominal; vmitos na adolescncia (anexite, gravidez, bebidas alcolicas); sangue no material eliminado (se em RN, pensar em fissura do mamilo materno; em crianas maiores, uso de AAS, anti-inflamatrios); antecedentes de enxaqueca. Alm da anamnese, o exame clnico deve ser detalhado: aferir TA, avaliar estado geral, nvel de conscincia, fazer semitica completa do abdome, do sistema nervoso e de todos os outros sistemas. A indicao de exames complementares, se possvel, ser feita pelo mdico assistente. Mas em casos onde h necessidade de aes rpidas como na apendicite, obstruo intestinal, doena neurolgica e outras, o urgentista deve traar a conduta e procurar encaminhar a investigao e/ou atos teraputicos com preciso e presteza. A conduta definitiva depende essencialmente do diagnstico etiolgico. A sintomtica na urgncia ser apresentada para as situaes comuns, agudas, dependentes de doenas menos graves, autolimitadas e para as situaes especiais, mais graves, que necessitam cuidados especiais.

PARA AS SITUAES COMUNS

SERVIO DE SADE SALA DE EMERGNCIA:

Prescreva a hidratao - dieta lquida, em pequenos volumes, dados com maior freqncia. Se est associado diarria moderada ou grave, indique a soluo de hidratao oral, aps cada dejeo (ver a pauta de diarria aguda); Reflita sobre a indicao do anti-emtico e siga a seguinte recomendao:

NO USE:
se os vmitos forem controlados pela hidratao oral (lembre-se que grande nmero de casos cede dentro de 6 a 8h, aps o incio da hidratao); em casos de choque, depresso respiratria ou da conscincia, hipertenso intracraniana, obstruo digestiva.

USE:
quadros moderados ou associados a nuseas intensas (se no h resposta com a hidratao oral); Indique a via parenteral (intramuscular). No prescreva por via oral. A via retal s deve ser usada em pacientes sem diarria. Use metoclopramida 0,3mg/kg/dia em menores de 6 anos; maiores de 6 anos, at 0,5mg/kg/dia, dividida em 3 doses, IM. Dose mxima, 15mg/dia. Verifique se a criana est fazendo uso dessa droga. Evite superdosagem. Mesmo com doses teraputicas, pode haver reao idiossincrtica, caracterizada tambm por fenmenos neurolgicos; Recomende outro frmaco, se houver intolerncia metoclopramida: Bromoprida: 0,5 a 1mg/kg/dia. Intervalo mnimo entre as doses, 6 horas. D alta se h boa resposta, ou se o quadro leve e no precisou medicao na emergncia, ou indique hospitalizao, se houver razo para essa iniciativa.

SERVIO DE SADE HOSPITALIZAO EM UNIDADE SEM UTI

Alguns pacientes necessitam hospitalizao e hidratao venosa quando os vmitos persistem e h sinais de desidratao. Isso ocorre sobretudo quando h diarria associada, mas pode acontecer em outras condies clnicas ou cirrgicas. Prescreva hidratao parenteral, como citado no captulo sobre diarria; Recomende droga antiemtica, como antes indicado; Monitore o paciente como indicado pela condio clnica e emocional da famlia, busque sempre o diagnstico causal e d alta quando oportuno.

DOMICLIO: Prescreva a dieta e a hidratao - dieta lquida, em pequenos volumes, dados com maior freqncia. Logo que haja melhora, inicie dieta branda. No recomende alimentos com osmolaridade alta (refrigerantes, suco de laranja e de ma), ricos em gordura ou condimentados, nem o ch de hortel. Os sucos de frutas podem ser usados diludos em gua (20% do suco e 80% de gua). Se existe diarria e se o paciente est hidratado, aumente a oferta de lquidos. Se a diarria moderada ou grave, indique a soluo de hidratao oral, aps cada dejeo. (ver a pauta de diarria aguda); Explique que um nmero pequeno de episdios de vmitos ao dia no ir levar desidratao; Reflita sobre a prescrio de anti-emtico, que deve ser de exceo. Pode ser feita, com critrio, nas crianas que apresentem quadro importante de naseas (metoclopramida ou bromoprida); Encaminhe para o pediatra assistente ou indique retornos, se houver dvida ou agravamento; Reavalie hipteses diagnsticas, indique hidratao venosa (se necessrio) e comunique ao mdico assistente.

PARA AS SITUAES ESPECIAIS Vmito sanguinolento:

 Passe sonda e lave o estmago com soro fisiolgico (na temperatura ambiente), at retorno limpo. Mantenha a sonda aberta por algum tempo; Comunique ao mdico assistente; Interne, monitore os sinais vitais e acompanhe com hematcrito, se persistir sangramento; Inicie ranitidina (6-9mg/kg/dia, 12/12 h, IV ou VO); Se o sangramento persistir ou tiver repercusso hemodinmica, discuta com o pediatra assistente a indicao de endoscopia. Transfira para unidade de maior complexidade.

Vmito bilioso:
Avalie possibilidade de processo obstrutivo/leo paraltico. H urgncia na investigao; Pense na indicao de S.N.G. aberta; Instale venclise e contate mdico assistente/cirurgio; No use anti-emtico. Discuta transferncia com mdico assistente para uma unidade de maior porte.

Vmito em jato, com ou sem outros dados de envolvimento do sistema nervoso central:
Pense na hiptese de hipertenso intracraniana, hipertenso arterial; Interne, afira TA e instale SG a 5%; Contate o pediatra assistente ou discuta com o colega de planto; Indique as seguinte medidas, dependendo do que o quadro sugere: meningite indicar LCR; outra doena do SNC chame neuropediatra; hipertenso arterial iniciar tratamento (ver pauta de hipertenso arterial).

EXPERINCIA DOS MAIS VIVIDOS:

Dimenidrato no est indicado para os vmitos das doenas peditricas prevalentes. Use nos casos de cinetose.